askep fornier gangren

Analisa data  No 1.

Data DS : -

-

-

-

-

DO : -

2.

Etiologi Klien mengatakan nyeri akibat Post op debridemen Klien mengataka nyeri seperti tertusuk-tusuk Klien mengatakan nyerinya hilang timbul Klien mengatakan nyeri menjalar ke  pangkal paha Klien mengatakan durasi nyeri 10-15 menit Klien tampak meringis TD : 130/90 mmHg  N : 90x/menit Skala nyeri : 6 Klien tampak melindungi area nyeri

DS : -

Resiko infeksi

Klien mengatakan di  bagian luka Post op terasa gatal - Klien mengatakan luka operasi jarang dibersihkan - Klien mengatakan  pada area a rea luka terasa t erasa nyeri

DO : -

Problem  Nyeri akut

S : 38,5 Terdapat luka Post op Luka Post op terlihat kemerahan luka sedikit bau

- Ukuran luka 5 cm - Leukosit : 24.54/ul -  Nutrisi klien tidak adekuat

 No Dx Keperawatan 1. Nyeri akut  berhubungan dengan Post op debridemen

 Noc Setelah dilakukan tindakan keperawanan dalam waktu 2x24jam diharapkan nyeri dapat teratasi dibuktikan dengan kriteria hasil :  Kontrol nyeri - Klien mampu melakukan tindakan  pencegahan nyeri - Klien dapat melaporkan  perubahan terhadap gejala nyeri - Klien melaporka nyerinya berkurang - Klien mampu Mengenal onset nyeri - Klien mampu melakukan

Nic 

Manajemen nyeri - Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas dan beratnya nyeri - Observasi respons ketidaknyamanan secara verbal dan non verbal - Pastikan klien menerima  perawatan analgetik dengan tepat - Gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk mengetahui

 pertolongan nun farmakologi - Menunjukan tingkat nyeri dengan indikator : - Melaporkan nyeri - Frekuensi nyeri - Lamanya episode nyeri - Ekspresi Eri wajah - Perubahan respirasion rate

2.

Resiko infeksi  berhubungan dengan luka Post op debridemen

Setelah dilakukan tindakan keperawanan dalam waktu 2x24 jam diharapkan resiko infeksi dapat teratasi dibuktikan dengan kriteria hasil :  Kontrol infeksi - Tidak ada faktor resiko infeksi luka operasi - Tidak ada faktor risiko infeksi dilingkungan - Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi infeksi  Pemulihan pembedahan



respons  penerimaan klien terhadap nyeri - Evaluasi keefektifan  penggunaan kontrol nyeri - Sediakan lingkungan yang nyaman - Kurangi faktorfaktor yang dapat menambah ungkapan nyeri - Ajarkan  penggunaan tehnik relaksasi sebelum atau sesudah nyeri  berlangsung - Kolaborasi dengan tim kesehatan lain selain obat untuk meringankan Eri - Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk meringankan nyeri Kontrol infeksi - Ajarkan keluarga klien untuk mencuci tangan  pada saat memasuki dan meninggalkan ruangan klien - Kaji tehnik  perawatan luka yang tepat - Berikan intake nutrisi yang tepat - Berikan intake cairan yang sesuai - Ajarkan keluarga dan klien tanda dan gejala infeksi dan kapan harus

-

Suhu dalam batas normal Penyembuhan luka  baik Tidak ada nyeri Tidak ada tanda infeksi TD dalam batas normal Penyembuhan luka insisi normal Klien merasa nyaman Asupan dan cairan  baik

melaporkannya kepada tim kesehatan - Ajarkan keluarga dan klien  bagaimana cara menghindari infeksi - Monitor TTV - Inspeksi kondisi insisi dan balutan luka operasi

Implementasi Dan Evaluasi  No 1.

Dx keperawatan Nyeri akut b/d Post op debridemen

Hari/tanggal/jam -

-

Implementasi Melakukan ttv S: Hasil : Td : 130/80 mmHg  N : 80x/menit Rr : 19x/menit Mengkaji keluhan nyeri, seperti lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas dan beratnya nyeri Hasil : Klien mengatakan nyerinya seperti tertusuk-tusuk, O:

Kli ny  ber  Kli du  ber  Kli su me de rel dia

-

-

-

-

-

nyerinya menjalar ke  pangkal paha, nyerinya hilang timbul, durasi nyeri kurang dari 10 menit, dan nyerinya karena Post op debridemen Memastikan klien menerima perawatan analgetik dengan A : tepat Hasil : klien telah dapat teraphy obat P : analgetik Mengajarkan tehnik relaksasi sebelum atau sesudah nyeri  berlangsung Hasil : klien tampak memperhatikan serta mempraktekan tehnik relaksasi untuk mengurangi rasa nyerinya Menganjurkan klien untuk meningkatkan istirahat yang adekuat untuk meringankan nyeri Hasil: klien tampak meningkatkan istirahatnya untuk mengurangi  pergerakan dan mengurangi rasa nyerinya Memberikan therapy obat analgetik Hasil : nyeri klien tampak berkurang setelah di berikan obat analgetik untuk mengurangi nyeri Mengevaluasi keefektifan

 N : Td Rr W me Kli me teh de M seb La int

S: -

Kli su

O:

-

Td  N : R 

-

-

2.

Resiko infeksi b/d luka Post op debridemen

-

-

-

-

 penggunaan kontrol nyeri Hasil : penggunaan kontrol nyeri klien tampak baik dan efektif karna dapat mngurangi nyeri Menyediakan lingkungan yang nyaman Hasil : lingkungan klien sudah cukup nyaman, klien mengatakan tidak merasa terganggu Melakukan ttv Hasil : Td : 120/80 mmHg  N : 80x/menit RR : 18 x/menit Mengajarkan keluarga klien untuk mencuci tangan pada saat memasuki dan meninggalkan ruangan perawatan klien Hasil : keluarga klien tampak melakukannya Mengkaji luka klien Hasil : luka klien tampak kemerahan Agak kotor Ukurannya 5 cm Memberikan intake cairan yang sesuai Hasil : klien terpasang infus RL 500cc/8jam dengan 20tpm Mengajarka keluarga klien tentang tanda dan gejala infeksi Hasil : keluarga klien tampak mengerti

-

W me - Sk  me - Kli ny A : masala P : hentik 

S: -

Ke me me tan  pa me me rua kli

-

Ha 13  N : Rr Int ad Ke ta da tan inf  dia Kli me

O:

-

-

-

-

-

-

-

-

Memonitir ttv klien Hasil : Td : 130/80 mmHg  N : 85x/menit Rr : 19x/menit Melakukan  perawatan luka Hasil : luka klien sudah tampak bersih, nyeri luka berkurang, kemerahan  berkurang Luka tidak bau Memberikan intake nutrisi yang adekuat Hasil : nutrisi klien tampak sudah adekuat Memonitor ttv klien Hasil: Td : 130/80 mmHg  N : 85x/menit RR : 19 x/menit Menginspeksi kondisi luka insisi dan balutan luka operasi Hasil : luka klien sudah membaik dan sudah bersih Mengajarkan klien untuk selalu menjaga kebersihan diri dan lingkungan Hasil : klien tampak melkakukan yang di ajarkan

hid me m

A : teratasi P : lanjut

S: -

Kli me kli tid kli luk  ke

O: -

Td  N : R  - Ti inf  - as da - M me hid me A : masala P : hentik