CEKLIST SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Ruangan
: Pendaftaran.
Bulan
:
Sasaran Keselamatan Pasien 1. Melakukan identifikasi pasien dengan benar. 2. Rekam medik sudah ditempatkan pada tempat yang sesuai. 3. Tidak terjadi kesalahan dalam pemberian label pada rekam medik. 4. Isi rekam medik yang lengkap. 5. Mengurangi resiko cedera akibat pasien jatuh. 6. Menggunakan APD.
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mengetahui, Penanggung jawab ruangan
_______________________ ________________________ _
CEKLIST SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Ruangan
: Poli Umum
Bulan
:
Sasaran Keselamatan Pasien 1. Melakukan identifikasi pasien dengan benar. 2. Pelaksanaan informed consent yang benar. 3. Penulisan resep sudah baik. 4. Dokter mendiagnosis sesuai SOP. 5. Tersedia perintah secara lengkap, dibacakan kembali oleh penerima perintah, dan dikonfirmasi ulang, oleh pemberi perintah. 6. Tidak memakai singkatan yang tidak dimengerti. 7. Tidak terdapat bahan berbahaya pada unit pelayanan (jika terdapat bahan berbahaya ditempatkan pada tempat yang benar). 8. Mengadaptasi hand hygiene. 9. Memakai APD. 10.Mengurangi resiko cedera akibat pasien jatuh. 11.Pembuangan bahan berbahaya benar.
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mengetahui Penanggung jawab ruangan
_______________________
CEKLIST SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Ruangan
: Poli Gigi
Bulan
:
Sasaran Keselamatan Pasien 1. Melakukan identifikasi pasien
dengan benar. 2. Pelaksanaan informed consent yang benar. 3. Penulisan resep sudah baik. 4. Dokter mendiagnosis sesuai SOP. 5. Tepat prosedur, tepat lokasi, tepat pasien. 6. Odontogram sudah tersedia sebelum melakukan tindakan. 7. Tersedia perintah secara lengkap, dibacakan kembali oleh penerima perintah, dan dikonfirmasi ulang pemberi perintah. 8. Tidak memakai singkatan yang tidak dimengerti. 9. Tidak terdapat bahan berbahaya pada unit pelayanan (jika terdapat bahan berbahaya ditempatkan pada tempat yang benar). 10.Mengadaptasi hand hygiene. 11.Peralatan steril.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
12.Memakai APD. 13.Mengurangi resiko cedera pada pasien. 14.Pembuangan bahan berbahahya dan limbah berbahaya.
Mengetahui Penanggung jawab ruangan
_______________________
CEKLIST SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Ruangan
: Ruang Tindakan
Bulan
:
Sasaran Keselamatan Pasien 1. Melakukan identifikasi
pasien dengan benar. 2. Pelaksanaan informed consent yang benar. 3. Tersedia perintah secara lengkap, dibacakan kembali oleh penerima perintah, dan dikonfirmasi ulang oleh pemberi perintah. 4. Tidak terdapat bahan berbahaya pada unit pelayanan (jika terdapat bahan berbahaya ditempatkan pada tempat yang benar). 5. Pemberian obat sudah benar sesuai instruksi dokter(benar orang, benar dosis, benar cara, benar obat). 6. Tepat prosedur, tepat lokasi, tepat pasien pada saat melakukan tindakan. 7. Mengadaptasi hand hygiene. 8. Peralatan steril.
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
9. Memakai APD. 10. Mengurangi resiko cedera akibat pasien jatuh. 11. Pembuangan bahan dan limbah berbahaya benar.
Mengetahui Penanggung jawab ruangan
______________________
CEKLIST SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Ruangan
: Farmasi
Bulan
:
Sasaran Keselamatan Pasien 1. Melakukan identifikasi pasien dengan benar. 2. Tersedia perintah secara lengkap, dibacakan kembali oleh penerima perintah, dan dan dikonfirmasi ulang oleh pemberi perintah. 3. Tidak memakai singkatan yang tidak dimengerti. 4. Tidak terdapat bahan berbahaya pada unit pelayanan (jika terdapat bahan berbahaya ditempatkan pada tempat yang benar. 5. Pemberian obat sudah benar (benar orang, benar dosis, benar cara, benar waktu, benar obat). 6. Terdapat daftar obat yang perlu diwaspadai/high alert. 7. Pembuatan daftar obat “LASA’ 8. Pembuatan check list pemberian obat. 9. Mengadaptasi hand hygiene. 10. Mengurangi resiko cedera akibat pasien jatuh.
1
2
3
4
5
6
7
8
9 1 0 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mengetahui Penanggung jawab ruangan
CEKLIST SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Ruangan
: Laboratorium
Bulan
:
Sasaran Keselamatan Pasien 1. Melakukan identifikasi pasien dengan benar. 2. Tersedia perintah secara lengkap, dibacakan kembali oleh penerima perintah, dan dikonfirmasi ulang oleh pemberi perintah. 3. Tidak terdapat bahan berbahaya pada unit pelayanan (jika terdapat bahan berbahaya ditempatkan pada tempat yang benar). 4. Penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium yang mempunyai nilai kritis. 5. Mengadaptasi hand hygiene. 6. Menggunakan APD 7. Mengurangi resiko cedera akibat pasien jatuh. 8. Peralatan steril. 9. Pembuangan limbah dan bahan berbahaya benar.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mengetahui Penanggung jawab ruangan
CEKLIST SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Ruangan Bulan
: KIA :
Sasaran Keselamatan Pasien 1. Melakukan identifikasi pasien
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dengan benar. 2. Pelaksanaan informed consent yang benar. 3. Tepat prosdur,tepat lokasi, tepat pasien setiap tindakan. 4. Tersedia perintah secara lengkap, dibacakan kembali oleh penerima perintah, dan dikonfirmasi ulang oleh pemberi perintah. 5. Tidak terdapat bahan berbahaya pada unit pelayanan (jika terdapat bahan berbahaya ditempatkan pada tempat yang benar). 6. Mengadaptasi hand hygiene. 7. Memakai APD. 8. Peralatan steril. 9. Mengurangi resiko cedera akibat pasien jatuh. 10.Pembuangan bahan dan limbah berbahaya. Mengetahui Penanggung jawab ruangan
CEKLIST SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Ruangan
: Rawat Inap
Bulan
:
Sasaran Keselamatan Pasien 1. Melakukan identifikasi
pasien dengan benar (menggunakan 2 identitas). 2. Pemakaian gelang pasien rawat inap. 3. Pelaksanaan informed consent yang benar. 4. Tersedia perintah secara lengkap, dibacakan kembali oleh penerima perintah, dan dikonfirmasi ulang, dan dikonfirmasi ulang oleh pemberi perintah. 5. Tidak terdapat bahan berbahaya pada unit pelayanan (jika terdapat bahan berbahaya ditempatkan pada tempat yang benar). 6. Terdapat prosedur serah terima pasien rawat inap. 7. Mengadaptasi hand hygiene. 8. Peralatan steril. 9. Pembuangan bahan dan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
limbah berbahaya benar. 10. Memakai APD. 11. Mengurangi resiko cedera akibat pasien jatuh.
Mengetahui Penanggung jawab ruangan
______________________
CEKLIST SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Ruangan
: Poli Lansia
Bulan
: Sasaran Keselamatan Pasien 1. Melakukan identifikasi pasien dengan benar. 2. Pelaksanaan informed consent yang benar. 3. Penulisan resep sudah baik. 4. Dokter mendiagnosis sesuai SOP. 5.Tersedia perintah secara lengkap, dibacakan kembali oleh penerima perintah, dan dikonfirmasi ulang, oleh pemberi perintah. 6. Tidak memakai singkatan yang tidak dimengerti. 7. Tidak terdapat bahan berbahaya pada unit pelayanan (jika terdapat bahan berbahaya ditempatkan pada tempat yang benar). 8. Mengadaptasi hand hygiene. Memakai APD. 9.Mengurangi resiko cedera akibat pasien jatuh. 10.Pembuangan bahan berbahaya benar.
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mengetahui Penanggung jawab ruangan