CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI POKJA ASESMEN PASIEN (AP)
NO
MATERI
Elemen Penilaian AP.1 Pelaksanaan asesmen informasi dan informasi yang harus 1 2
3
tersedia untuk pasien rawat inap Pelaksanaan asesmen informasi dan informasi yang harus tersedia untuk pasien rawat alan
Ketentuan "$ tentang informasi yang didokumentasikan untuk asesmen
Elemen Penilaian AP.1.1 Penetapan asesmen oleh se'ap disiplin klinis Penetapan tenaga kesehatan yang dapat melakukan asesmen 5 Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat inap " Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat alan # $
Elemen Penilaian AP.1.2 Pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap dan rawat alan % termasuk+ "iwayat kesehatan Pemeriksaan ,sik
DOKUMEN
NILAI
PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Kebiakan/ tentang !sesmen Informasi Pasien "awat #alan dan "awat Inap Pedoman/ tentang !sesmen Informasi Pasien "awat #alan dan "awat Inap Panduan/ !sesmen informasi Pasien "awat #alan dan "awat In ap $P% !sesmen Informasi Pasien "awat #alan $P% !sesmen Informasi Pasien "awat Inap Kebiakan tentang penulisan informasi ke dalam rekam medis &asil asesmen pada rekam medis
5
PMK 269/Menkes/Per/III/2008 KMK tentang standar profesi Kebiakan/ tentang Pelayanan Pelayanan "ekam Medis (isi asesmen rawat inap dan rawat alan) Pedoman/ tentang Pelayanan "ekam Medis (isi asesmen rawat inap dan rawat alan) Panduan/ !sesmen Pasien "awat #alan Panduan/ !sesmen Pasien "awat Inap $P% tentang Pelayanan "ekam Medis (isi asesmen rawat inap dan rawat alan) *orm !sesmen pasien rawat inap *orm !sesmen pasien rawat alan
1! 1! ! !
PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Kebiakan/ tentang Pelayanan Pelayanan "ekam Medis (isi asesmen rawat inap dan rawat alan) Kebiakan/ !sesmen Pasien (asesmen awal rawat inap dan rawat alan) Pedoman/ tentang Pelayanan "ekam Medis (asesmen awal rawat inap dan rawat alan) Panduan/ !sesmen Pasien "awat #alan (asesmen awal) Panduan/ !sesmen Pasien "awat Inap (asesmen awal) $P% asesmen awal rawat alan $P% asesmen awal rawat inap
5
5
5
KET
1!
Pelaksanaan asesmen psikologis
11
Pelaksanaan asesmen sosial ekonimi
Penetapan diagnosis berdasarkan asesmen 12 Elemen Penilaian AP.1.3 Pelaksanaan asesmen awal melipu' riwayat kesehatan 13 pemeriksaan ,sik dan asesmen lain yang terdokumentasi untuk menetapkan kebutuhan medis pasien
1
Pelaksanaan asesmen keperawatan yang terdokumentasi untuk menetapkan kebutuhan keperawatan pasien serta asesmen lain sesuai kebutuhan pasien
Pen3atatan kebutuhan medis dalam rekam medis 15 Pen3atatan kebutuhan keperawatan dalam rekam medis 1" "egulasi terkait semua uraian di atas 1# Elemen Penilaian AP.1.3.1 Pelaksanaan asesmen medis untuk pasien gawat darurat 1$
1%
Pelaksanaan asesmen keperawatan untuk pasien gawat darurat
-uk' rekam medis rawat alan dan rawat inap (form asesmen awal rawat alan dan rawat inap) Panduan !sesmen (Psikologis) $P% !sesmen Psikologis -uk' rekam medis Panduan !sesmen (sosio.ekonomi) $P% !sesmen $osio.ekonomi -uk' rekam medis $P% Penetapan iagnosis 11 o 29 tentang Prak'k Kedokteran PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Kebiakan/ tentang Pelayanan "ekam Medis (asesmen rawat inap dan rawat alan) Kebiakan/ !sesmen Pasien (asesmen awal rawat inap dan rawat alan) Pedoman/ tentang Pelayanan "ekam Medis (asesmen awal rawat inap dan rawat alan) Panduan/ !sesmen Pasien "awat #alan (asesmen awal) Panduan/ !sesmen Pasien "awat Inap (asesmen awal) $P% asesmen awal rawat alan $P% asesmen awal rawat inap -uk' rekam medis rawat alan dan rawat inap (form asesmen awal rawat alan dan rawat inap) Kebiakan/ !sesmen pasien (keperawatan)
Panduan asesmen keperawatan $P% !sesmen (awal) Keperawatan -uk' rekam medis (form asesmen awal medis) -uk' rekam medis (form asesmen awal keperawatan)
PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Kebiakan/ tentang Pelayanan "ekam Medis (asesmen gawat darurat) Kebiakan/ !sesmen Pasien (asesmen gawat darurat) Pedoman/ tentang Pelayanan "ekam Medis (asesmen gawat darurat) Panduan/ !sesmen Pasien 4awat arurat $P% asesmen pasien gawat darurat -uk' "ekam Medis Panduan/ !sesmen Keperawatan 4awat arurat
!
!
! 5
!
1! ! ! 5
!
2!
1ntuk pasien yang operasi ada 3atatan ringkas dan diagnosis pra.operasi
Elemen Penilaian AP.1. Penetapan kerangka waktu pelaksanaan asesmen pada semua 21 22 23
pelayanan Pelaksanaan asesmen sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit Pelaksanaan asesmen ulang untuk pasien rawat inap
Elemen Penilaian AP.1..1 Pelaksanaan asesmen medis awal dilaksanakan dalam 27 am 2 pertama seak rawat inap atau lebih 3epat
25
Pelaksanaan asesmen keperawatan awal dilaksanakan dalam 27 am pertama seak rawat inap atau lebih 3epat
2"
Pelaksanaan asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap atau sebelum 'ndakan pada rawat alan di rumah sakit yang 'dak boleh lebih dari 0 hari atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan ,sik telah diulangi Pelaksanaan pen3atatan perubahan kondisi pasien yang signi,kan untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 0 hari pada saat pasien masuk rawat inap
2#
Elemen Penilaian AP.1.5 Pelaksanaan pen3atatan temuan dari asesmen pada rekam 2$ medis
2%
3!
31
Kemudahan dalam menemukan kembali hasil asesmen di rekam medis oleh mereka yang memberikan pelayanan kepada pasien Pelaksanaan asesmen medis yang di3atat dalam rekam medis dalam waktu 27 am setelah pasien di rawat inap Pelaksanaan asesmen keperawatan yang di3atat dalam rekam medis dalam waktu 27 am setelah pasien di rawat inap
$P% asesmen keperawatan gawat darurat -uk' rekam medis $P% asesmen pasien operasi 5I%
!
Kebiakan !sesmen Pasien $P% asesmen awal rawat inap (harus ter3antum waktu)
!
-uk' rekam medis
!
Panduan !sesmen ulang pasien ruukan $P% !sesmen 1lang Pasien ruukan
!
Kebiakan asesmen pasien $P% !sesmen Medis awal -uk' "ekam medis Indikator Mutu Kebiakan asesmen pasien $P% !sesmen Keperawatan awal -uk' "ekam medis Kebiakan asesmen pasien
5
!
!
$P% !sesmen 1lang Pasien ruukan -uk' "ekam medis Kebiakan asesmen pasien -uk' "ekam medis
!
Kebiakan asesmen pasien $P% Pen3atatan informasi asesmen -uk' "ekam medis
!
aar formulir rekam medis
1!
Kebiakan asesmen pasien $P% !sesmen awal (harus ada kerangka waktu) -uk' "ekam medis Kebiakan asesmen pasien $P% !sesmen Keperawatan (harus ada kerangka waktu)
!
!
-uk' "ekam medis
Elemen Penilaian AP.15.1 Pelaksanaan asesmen medis sebelum operasi bagi pasien yang 32 diren3anakan operasi
33
&asil asesmen medis di 3atat dalam rekam medis sebelum operasi dimulai
Elemen Penilaian AP.1." Pelaksanaan asesmen nutrisi 3
35
Penetapan risiko nutrisional sebagai hasil asesmen nutrisi
3"
Pelaksanaan asesmen gi:i untuk pasien dengan risiko nutrisional Pelaksanaan asesmen fungsional lebih lanut oleh staf yang kompeten
3#
3$ 3%
Proses skrining untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanut sebagai bagian dari asesmen awal Pelaksanaan konsultasi untuk pasien yang memerlukan pelaksanaan asesmen fungsional sesuai kriteria
Elemen Penilaian AP.1.# Pelaksanaan asesmen nyeri !
1
indak lanut atas hasil asesmen nyeri
2
&asil asesmen nyeri di3atat dalam rekam medis beserta 'ndak lanutnya
Panduan !sesmen medis (!sesmen pra.bedah) $P% !sesmen pra.bedah -uk' "ekam medis (form !sesmen p ra bedah)
5
-uk' "ekam Medis (form !sesmen pra bedah)
1!
Kebiakan/ tentang asesmen nutrisi Pedoman/ tentang asesmen nutrisi Panduan asesmen nutrisi $P% asesmen nutrisi -uk' rekam medis (form asesmen nutrisi) Kebiakan/ tentang asesmen nutrisi $P% asesmen nutrisi (hasil asesmen) $P% Konsultasi antar disiplin/pemberi asuhan -uk' konsultasi rekam medis (form asesmen awal keperawatan form konsultasi) Kebiakan/ tentang asesmen fungsional/atuh Pedoman/ tentang asesmen fungsional/atuh Panduan asesmen fungsional/atuh $P% asesmen fungsional/atuh (disertai petugas yang berkompeten) $er',kat kompetensi/kewenangan klinis -uk' rekam medis (form asesmen awal.asesmen fungsional risiko atuh)
5
! ! 1!
-uk' rekam medis (asesmen awal.asesmen fungsional)
1!
$P% Konsultasi -uk' rekam medis
!
Kebiakan/ tentang asesmen nyeri Pedoman/ tentang asesmen nyeri Panduan asesmen nyeri $P% asesmen nyeri -uk' rekam medis (form asesmen nyeri) Panduan manaemen nyeri $P% Manaemen nyeri &asil asesmen dan 'ndak lanutnya di rekam medis ( form;;<) Kebiakan/ tentang asesmen nyeri -uk' rekam medis
1!
5
5
-uk' konsultasi
Elemen Penilaian AP.1.$ Penetapan dan pelaksanaan asesmen tambahan 3
Pelaksanaan modi,kasi asesmen untuk pasien dengan kebutuhan khusus sesuai dengan kebutuhan pasien
Elemen Penilaian AP.1.% Pelaksanaan asesmen bagi pasien yang akan meninggal 5
"
Pelayanan yang diberikan sesuai dengan hasil asesmen
&asil asesmen di3atat dalam rekam medis # Elemen Penilaian AP.1.1! Pelaksanaan ruukan bila teriden',kasi adanya kebutuhan $ tambahan asesmen khusus
Pen3atatan hasil asesmen khusus di dalam rekam medis % Elemen Penilaian AP.1.11 Pelaksanaan iden',kasi pasien yang saat pemulangannya 5! dalam kondisi kri's
51
-uk' ren3ana pemulangan yang dimulai seak penerimaan pasien rawat inap
Elemen Penilaian AP.2 Pelaksanaan asesmen ulang untuk menentukan respons pasien 52
Kebiakan/ tentang asesmen pasien/populasi dengan kebutuhan khusus Pedoman/ tentang asesmen pasien/populasi dengan kebutuhan khusus Panduan asesmen pasien/populasi dengan kebutuhan khusus $P% asesmen masing2 pasien/populasi -uk' rekam medis &asil asesmen dan 'ndak lanutnya di rekam medis
!
Kebiakan/ tentang asesmen pasien terminal Pedoman/ tentang asesmen pasien terminal Panduan asesmen pasien terminal $P% asesmen awal pasien terminal $P% asesmen ulang pasien terminal -uk' rekam medis (form asesmen p= terminal) $P% Pelayanan P= ahap erminal &asil asesmen dan 'ndak lanutnya di rekam medis
5
-uk' rekam medis (form asesmen p= terminal)
1!
Kebiakan/ tentang asesmen kebutuhan khusus Panduan asesmen kebutuhan khusus $P% asesmen pasien kebutuhan khusus $P% ruuk pasien dengan kebutuhan khusus -uk' rekam medis (form;;<) &asil asesmen khusus dan 'ndak lanutnya di rekam medis
!
Kebiakan/ tentang dis3harge planning P= kri's Pedoman/ tentang dis3harge planning P= kri's Panduan asesmen p= (dis3harge planning.p= kri's) $P% tentang ren3ana pemulangan pasien $P% iden',kasi p= dgn ren3ana pemulangan dlm keadaan kri's -uk' rekam medis &asil iden',kasi dan ren3ana pemulangan di rekam medis
!
Panduan asesmen ulang
!
!
5
!
!
terhadap pengobatan
53
Pelaksanaan asesmen ulang untuk peren3anaan pengobatan lanutan atau pemulangan pasien
5
Pelaksanaan asesmen ulang dalam inter>al sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana teradi perubahan yang signi,kan pada kondisi mereka ren3ana asuhan kebutuhan indi>idual atau sesuai kebiakan dan prosedur rumah sakit Pelaksanaan asesmen ulang oeh dokter sekurang.kurangnya se'ap hari termasuk akhir minggu selama fase akut dari perawatan dan p engobatannya; "egulasi rumah sakit bahwa untuk pasien nonakut ditetapkan bahwa keadaan 'pe pasien atau populasi pasien asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan inter>al minimum untuk adwal asesmen ulang bagi kasus seper' ini -uk' pelaksanaan asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien
55
5"
5#
Elemen Penilaian AP.3 Penetapan rumah sakit tentang petugas yang kompeten untuk 5$ melakukan asesmen pasien dan asesmen ulang
5%
Penetapan bahwa hanya mereka yang dii:inkan dengan lisensi sesuai undang.undang dan peraturan yang berlaku atau ser',kasi yang dapat melakukan asesmen;
"!
Pelaksanaan asesmen gawat darurat oleh petugas yang kompeten
"1
Pelaksanaan asesmen keperawatan oleh mereka yang kompeten
"2
Pelaksanaan bahwa mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien dan tanggung awabnya ditetapkan se3ara tertulis
$P% !sesmen ulang (respon pengobatan) -uk' rekam medis Panduan asesmen ulang $P% !sesmen ulang (ren3ana pengobatan dan pemulangan p=) -uk' rekam medis Kebiakan/ tentang inter>al waktu asesmen ulang Panduan asesmen ulang $P% !sesmen ulang (inter>al waktu) -uk' rekam medis Panduan asesmen ulang $P% !sesmen ulang (oleh dokter) -uk' rekam medis Kebiakan/ tentang asesmen ulang pasien non akut Panduan asesmen ulang $P% !sesmen ulang (p= non akut) -uk' rekam medis
!
!
!
!
-uk' rekam medis
1!
Kebiakan/ tentang petugas yang melakukan asesmen p= dan ulang Kebiakan/ tentang kredensialing Pedoman/ tentang asesmen p= Pedoman/ tentang kredensialing Panduan asesmen pasien dan asesmen ulang Panduan kredensialing staf medis keperawatan tenaga medis lainnya $P% !sesmen pasien (petugas) $P% !sesmen ulang (petugas) Kebiakan/ tentang petugas yang melakukan asesmen p= dan ulang Kebiakan/ tentang kredensialing
5
Kewenangan klinis $P% !sesmen gawat darurat (petugas) -uk' rekam medis $P% !sesmen keperawatan awal/ulg (petugas) -uk' rekam medis Kewenangan klinis
5
! ! 1!
Elemen Penilaian AP. Pelaksanaan bahwa data dan informasi asesmen pasien "3 dianalisis dan diintegrasikan
"
Mereka yang bertanggung awab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses
Elemen Penilaian AP..1 Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil "5 asesmen
""
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan se'ap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan
"#
Pelaksanaan pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya tentang ren3ana pelayanan dan pengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi
Elemen Penilaian AP.5 Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar nasional "$ "%
#!
undang.undang dan peraturan; ersedia pelayanan laboratorium yang adekuat teratur dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan
Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia selama 27 am
#1
#2
Pemilihan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi undang. undang dan peraturan; Pemberitahuan kepada pasien bahwa ada hubungan antara dokter yang meruuk dengan pelayanan laboratorium diluar
PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Kebiakan/ tentang Pelayanan "ekam Medis (asesmen terintegrasi) Kebiakan/ !sesmen Pasien (asesmen terintegrasi) Pedoman/ tentang Pelayanan "ekam Medis (asesmen terintegrasi) Panduan "ekam Medis terintegrasi $P% 3atatan terintegrasi -uk' rekam medis rawat alan dan rawat inap
5
otulen dan !bsensi sosialisasi telaah rekam medis
!
Kebiakan/ tentang prioritas kebutuhan dari hasil asesmen $P% prioritas kebutuhan dari hasil asesmen Kebiakan/ tentang pemberian informasi.edukasi Pedoman/ tentang pemberian informasi.edukasi Panduan pemberian informasi.edukasi $P% terkait;; -uk' rekam medis (form edukasi pasien.keluarga)
!
Pedoman Prak'k ?aboratorium Kesehatan @ang -enar epkes 2008 Pedoman pelayanan laboratorium Kebiakan/ pelayanan laboratorium Pedoman/ pelayanan laboratorium Program Kera $P% pelayanan laboratorium aar in>entaris laboratorium (sesuai standar nasional) #adwal maintenan3e alat laboratorium Kebiakan Pelayanan ?aboratorium #adwal shi aga Kebiakan Pelayanan ?aboratorium Kriteria pemilihan laborat luar Panduan pelayanan laborat luar Mo1 dengan laborat $P% informasi hubungan dokter dengan laboratorium luar -uk' edukasi
1!
!
!
5
! 5
!
rumah sakit (sebagai pemilik)
Elemen Penilaian AP.5.1 #3
Pelaksanaan program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium
#
Program keselamatan/keamanan laboratorium merupakan bagian dari program manaemen keselamatan / keamanan rumah sakit dan dilaporkan sekurang.kurangnya setahun sekali atau bila teradi insiden keselamatan
#5
!da regulasidan pelaksanaan tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya (-)
#"
## #$
Pelaksanaan iden',kasi risiko keselamatan yang diabarkan melalui proses yang spesi,k dan atau adanya peralatan untuk mengurangi risiko keselamatan Pelaksanaan orientasi untuk staf laboratorium tentang prosedur dan prak'k keselamatan/keamanan kera Pelaksanaan pela'han untuk staf laboratorium tentang prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya (-) yang baru
#% Elemen Penilaian AP.5.2 Penetapan petugas yang melaksanakan pemeriksaan $!
KMK 72/Menkes/$K/IA/200B tentang Pedoman Manaemen Kesehatan dan Keselamatan Kera (K) di "umah $akit KMK C08B/Menkes/$K/AIII/20C0 tentang $tandar Kesehatan dan Keselamatan Kera di "umah $akit Pedoman Prak'k ?aboratorium Kesehatan @ang -enar epkes 2008 Program Kera K"$ Program Kera laboratorium "egister "isiko -uk' pelaksanaan program KMK 72/Menkes/$K/IA/200B tentang Pedoman Manaemen Kesehatan dan Keselamatan Kera (K) di "umah $akit KMK C08B/Menkes/$K/AIII/20C0 tentang $tandar Kesehatan dan Keselamatan Kera di "umah $akit Program Kera KP"$ Program Kera laboratorium -uk' pelaksanaan program ?aporan Insiden Internal KP"$ Pedoman Prak'k ?aboratorium Kesehatan @ang -enar epkes 2008
5
!
!
Kebiakan K"$ terkait - Pedoman K"$ Panduan penanganan - Panduan pembuangan - $P% terkait - $P% iden',kasi risiko !lur proses penanganan risiko yang teriden',kasi Panduan !P $P% terkait !P aar In>entaris !P -uk' orientasi K"$ (!bsensi Materi okumentasi)
!
Program kera laboratorium -uk' Pelaksanaan Pela'han -
!
!
Pelaksanaan pela'han KMK B0 tahun 200B tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium
5
laboratorium dan staf yang mengarahkan atau mensuper>isi pelaksanaan pemeriksaan laboratorium
$1 $taf yang melaksanakan pemeriksaan laboratorium memiliki kompetensi dan 3ukup berpengalaman
$2
$3
!da staf yang kompeten dan 3ukup berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes (lihat uga KP$;7 DP C); ersedia umlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien;
$ $taf yang ditunuk sebagai super>isor memiliki kompetensi(qualifed) dan 3ukup berpengalaman;
kesehatan Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) $er',kat kompetensi Kewenangan klinis $K irektur terkait penetapan petugas laboratorium Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) $er',kat kompetensi Kewenangan klinis KMK B0 tahun 200B tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) $er',kat kompetensi Kewenangan klinis $K irektur terkait penetapan Kepala Instalasi ?ab
$#
!
Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) $er',kat kompetensi Kewenangan klinis
!
Program mutu pelayanan laboratorium Kebiakan tentang Pelayanan ?aboratorium Panduan manaemen interpretasi hasil ?aboratorium Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan; $P% interpretasi hasil pm= lab (dengan kerangka waktu) Pemantauan ketepatan waktu laporan hasil pemeriksaan yang $P% interpretasi hasil pm= lab 5I% (dengan kerangka waktu) urgen / gawat darurat ?aporan indikator mutu Program mutu pelayanan laboratorium Kebiakan tentang Pelayanan ?aboratorium Panduan manaemen interpretasi hasil ?aboratorium &asil laboratorium selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan $P% interpretasi hasil pm= lab (dengan kerangka waktu) untuk memenuhi kebutuhan pasien -uk' laporan indikator mutu
Elemen Penilaian AP.5.3.1 $$
%$Pelaksanaan metode kolabora'f terhadap pemberian hasil yang kri's dari pemeriksaan diagnos'k Penetapan nilai ambang kri's (normal) untuk se'ap pemeriksaan laboratorium
!
Pola Ketenagaan Intalasi ?aboratorium
Elemen Penilaian AP.5.3 $5
$"
5
Panduan Pelaporan hasil kri's $P% Pelaporan hasil yang kri's aar hasil yang kri's Kebiakan pelayanan laboratorium Panduan Pelaporan hasil kri's $P% Pelaporan hasil yang kri's
5
1! !
5
1!
aar hasil yang kri's
%!
Pelaksanaan pelaporan hasil yang kri's dari pemeriksaan diagnos'k sebelum diserahkan
-uk' rekam medis
!
%1
Ketentuan tentang hal.hal yang di3atat didalam rekam medis pasien
!
%2
Pelaksanaan monitoring terhadap implementasi ketentuan yang ada dan adanya re>isi prosedur berdasarkan hasil e>aluasi
$P% Pen3atatan temuan hasil lab -uk' "ekam medis ?aporan Instalasi $P% yang telah dire>isi Pedoman %perasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan epkes 200C Program kera laboratorium Pedoman Pelayanan ?aboratorium Panduan pengelolaan peralatan laboratorium $P% terkait pengelolaan laboratorium aar in>entaris aar maintenan3e peralatan laborat Program Kera Program Kera Program Kera Program Kera Program Kera aar maintenan3e dan kalibrasi alat #adwal pelaksanaan
!
Elemen Penilaian AP.5. %3
Pelaksanaan program pengelolaan peralatan laboratorium dan buk' pelaksanaannya
% %5 %" %# %$ %%
Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat; Program termasuk proses in>entarisasi alat Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan Program termasuk kalibrasi dan p emeliharaan alat Program termasuk monitoring dan 'ndak lanut $emua tes pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi se3ara adekuat
Elemen Penilaian AP.5.5 Penetapan reagensia esensial dan bahan lain 1!!
! ! ! ! ! 1!
!
"eagensia esensial dan bahan lain tersedia dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen 'dak tersedia;
Kebiakan;;; Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan reagensia) aar reagensia essensial aar reagensia $P% ;;; !lur proses
Panduan;; $P%;;; -uk' implementasi;; Kebiakan Panduan;;;
!
Penyimpanan dan distribusi semua reagensia sesuai pedoman dari distribusi atau instruksi pada kemasannya !danya regulasi dan pelaksanaannya serta e>aluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi
1!1
1!2
1!3
!
!
!
1!
$emua reagensia dan larutan diberi label se3ara lengkap dan akurat
Elemen Penilaian AP.5." !danya prosedur permintaan pemeriksaan; 1!5
1!"
!danya prosedurpengambilan dan iden',kasi spesimen;
1!#
!danya prosedur pengiriman penyimpanan dan pengawetan spesimen;
1!$
!danya prosedur penerimaan dan tracking spesimen;
1!%
$emua prosedur dilaksanakan;
11!
Prosedur diperha'kan untuk pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit;
Elemen Penilaian AP.5.# Penetapan nilai/rentang nilai ruukan untuk se'ap pemeriksaan 111 yang dilaksanakan;
112
"entang.nilai ruukan ini harus disertakan dalam 3atatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan;
113
"entang.nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar;
11
"entang.nilai sesuai dengan geogra, dan demogra, rumah sakit; "entang.nilai die>aluasi dan dire>isi berkala seperlunya;
115
$P% e>aluasi -uk' e>aluasi $P% Pelabelan -uk' pelabelan
1!
Kebiakan/ pelayanan laboratorium Pedoman/ pelayanan laboratorium Panduan pelayanan laboratorium $P% permintaan pemerikaan
5
$P% pengambilan spesimen $P% iden',kasi spesimen $P% pengiriman spesimen $P% penyimpanan spesimen $P% pengawetan spesimen $P% penerimaan spesimen $P% tra3king spesimen -uk' pelaksanaan ?aporan instalasi ?aporan Insiden ?aporan mutu laborat luar aar $P% laborat luar
5 1!
! 1!
!
Kebiakan pelayanan laboratorium Pedoman pelayanan laboratorium Panduan pelayanan laboratorium $P% terkait;; msg pm= &asil pemeriksaan laboratorium
5
$P% terkait ter3antum di 3atatan klinis -uk' rekam medis $P% pemeriksaan luar -uk' rekam medis $tandar hasil pm= lab nasional
1!
$P% e>aluasi rentang nilai $P% re>isi rentang nilai
!
1! !
Elemen Penilaian AP.5.$ Penunukan staf rumah sakit yang kompeten yang 11"
11# 11$
melaksanakan pengarahan dan pengawasan pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit Pelaksanaan pemeliharaan dan pengembangan ketentuan dan prosedur Penetapan dan pelaksanaan tanggung awab pengawasan administrasi
11%
Penetapan dan pelaksanaan tanggung awab untuk menaga terlaksananya program kontrol mutu
12!
Penetapan dan pelaksanaan tanggung awab untuk merekomendasi laboratorium ruukan
121
Penetapan dan pelaksanaan tanggung awab untuk memonitor dan mere>iew semua pelayanan laboratorium di dalam d an diluar laboratorium
Elemen Penilaian AP.5.% !da program kontrol mutu untuk laboratorium klinis 122
123
Program termasuk >alidasi metode tes
12
Program termasuk sur>eilens harian atas hasil tes
125
Program termasuk koreksi 3epat untuk kekurangan
$K Penunukan Pedoman organisasi (1E)
!
!
Pedoman organisasi (1E) ?aporan instalasi Pedoman organisasi (1E) ?aporan mutu Pedoman organisasi (1E) -uk' rekomendasi -uk' rapat Pedoman organisasi (1E) ?aporan instalasi
!
Program Kera laboratorium Program mutu laboratorium Pedoman pengendalian mutu laboratorium -uk' pelaksanaan ?aporan indikator mutu Program Kera laboratorium Program mutu laboratorium Panduan >alidasi $P% Aalidasi -uk' pelaksanaan Program Kera laboratorium Program mutu laboratorium Panduan sur>eilans $P% $ur>eilan -uk' pelaksanaan Program Kera laboratorium Program mutu laboratorium Pedoman pengendalian mutu laboratorium Panduan mutu laboratorium $P% Koreksi
!
! !
!
!
!
!
12"
Program termasuk dokumentasi hasil dan 'ndakan koreksi
12#
Dlemen.elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud dan uuan dan d ilaksanakan;
Elemen Penilaian AP.5.%.1 ?aboratorium ikut serta dalam program pemeliharaan mutu 12$
-uk' pelaksanaan Program Kera laboratorium Program mutu laboratorium Pedoman pengendalian mutu laboratorium Panduan mutu laboratorium $P% dokumentasi hasil dan 'ndakan koreksi -uk' pelaksanaan
!
-uk' pelaksanaan
!
-uk' PMD laboratorium
5
-uk' PMD laboratorium
!
$K penetapan laboratorium luar Mo1 dengan laboratorium luar/lain ?aporan tentang pelaksanaan kontrol mutu $K penetapan staf Pedoman organisasi lab Kewenangan klinis $er',kat kompetensi $K penetapan staf Pedoman organisasi lab Kewenangan klinis $er',kat kompetensi
!
?aporan tahunan mutu laboratorium
!
$K penetapan staf Pedoman organisasi lab Kewenangan klinis $er',kat kompetensi
!
$P% terkait;; -uk' pelaksanaan
!
eksternal untuk semua pelayanan dan tes laboratorium spesialis'k;
12% 5atatan kumula'f dari keikutsertaan dipelihara; Elemen Penilaian AP.5.1! !da penetapan frekuensi dan 'pe data kontrol mutu dari 13! laboratorium luar oleh rumah sakit
131
Penunukan staf yang kompeten yang bertanggungawab atas kontrol mutu laboratorium atau untuk mere>iew hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit
132
Penunukan staf yang bertanggungawab atau orang kompeten yang melakukan 'ndak lanut atas dasar hasil kontrol mutu
133
?aporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manaemen kontrak dan pembaharuan kontrak;
Elemen Penilaian AP.5.11 Penetapan nama ahli untuk diagnos'k spesialis'k 13
135
!hli dalam bidang diagnos'k spesialis'k dihubungi bila diperlukan;
Elemen Penilaian AP."
!
!
13" 13#
13$
Pelayanan radiologi dan diagnos'k imaing memenuhi standar nasional undang.undang dan peraturan yang berlaku; Pelaksanaan pelayanan radiologi dan diagnos'k imaing yang adekuat teratur dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien; Pelaksanaan pelayanan radiologi dan diagnos'k imaing untuk gawat darurat 27 am
Elemen Penilaian AP.".1 Penetapan pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan 13%
1!
KMK C0C2/Menkes/$K/FII/2008 tentang $tandar Pelayanan "adiologi iagnos'k di $arana Pelayanan Kesehatan Kebiakan/Pedoman/$P% pelayanan radiologi
13 1 15
1" 1#
Mo1 dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit
rekomendasi direktur dan memiliki rekam eak kinera yang baik tentang tepat.waktu dan memenuhi undang.undang dan peraturan yang berlaku; Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang meruuk dan pelayanan diluar rumah sakit yang dimiliki dokter untuk pelayanan radiologi dan diagnos'k imaing
1%
dan imaing atau yang mengarahkan atau yang mensuper>isi; !danya staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanaka pemeriksaan diagnos'k dan imaing
5
!
(1!)
dan an'sipasi bahaya yang bisa teradi di dalam atau di luar unit kera Program keamanan merupakan bagian dari program K rumah sakit dan dilaporkan sekurang.kurangnya sekali setahun dan bila ada keadian/insiden !danya regulasi "$ yang mengatur dan memenuhi standar terkait undang.undang dan p eraturan yang berlaku !danya regulasi "$ yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (-) Pelaksanaan pengamanan radiasi yang dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seper' apron 'mah badge radiasi dan yang seenis) $taf radiologi dan diagnos'k imaing telah diberi orientasi dan pela'han tentang prosedur dan prak'k keselamatan $taf radiologi dan diagnos'k imaing mendapat pela'han untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
Elemen Penilaian AP.".3 !da penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnos'k 1$
(1!)
(1!)
Elemen Penilaian AP.".2 !da program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan 11
12
(1!)
(1!)
(1!) (1!) (1!)
(1!) (1!)
Pedoman pengorganisasian
(1!)
$K penunukan
(1!)
15! 151 152
153
!danya staf medis yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan !danya staf yang kompeten yang memadai mem>eri,kasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan ersedia staf dalam umlah yang adekuat (sesuai pola ketenagaan) untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien
(1!)
!danya penunukan staf sebagai super>isor yang kompeten dan berpengalaman yang memadai;
(1!)
Elemen Penilaian AP.". Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan 15 D>aluasi ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / 155 15"
dan diagnos'k imaing Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan
1"# 1"$
&asil pemeriksaan radiologi D>aluasi ketepatan waktu
Program unit radiologi
(1!)
&asil monitoring dan e>aluasi
(1!) (1!) (1!) (1!) (1!) (1!)
aar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi
(1!)
&asil monitoring dan e>aluasi
(1!) (1!)
Program termasuk inspeksi dan tes'ng peralatan Program termasuk kalibrasi dan p erawatan peralatan Program termasuk monitoring dan 'ndak lanut !da dokumentasi yang adekuat untuk semua tes'ng perawatan dan kalibrasi peralatan
pen'ng Ketersediaan F.ray ,lm reagensia dan perbekalan pen'ng lain Pelaksanaan penyimpanan dan distribusi semua perbekalan sesuai dengan regulasi rumah sakit Pelaksanaan e>aluasi se3ara periodik semua perbekalan untuk menilai akurasi dan hasilnya Pelaksanaan pemberian label untuk semua perbekalan se3ara lengkap dan akurat
Elemen Penilaian AP.".#
(1!) (1!) (1!)
Program termasuk in>entarisasi peralatan
Elemen Penilaian AP."." !danya penetapan F.ray ,lm reagensia dan semua perbekalan 1" 1"5 1""
(1!)
3ito &asil pemeriksaan radiologi dan diagnos'k imaing dilaporkan sesuai waktu yang ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien
Elemen Penilaian AP.".5 !da program dan pelaksanaan pengelolaan peralatan radiologi 15# 15$ 15% 1"! 1"1 1"2 1"3
(1!)
(1!) (1!)
1"% 1#! 1#1 1#2 1#3
1#
!danya pimpinan unit pelayanan radiologi dan diagnos'k Imaing yang kompeten !da ketentuan tertulis yang dilaksanakan untuk mengembangkan melaksanakan mempertahankan pelayanan Kepala unit bertanggung awab untuk pengawasan administrasi dan dilaksanakan dengan baik Kepala unit bertanggung awab untuk mempertahankan program kontrol mutu dan dilaksanakan dengan baik Kepala unit bertanggung awab untuk memberikan rekomendasi dan menetapkan pelayanan radiologi dan diagnos'k imaing diluar dan dilaksanakan dengan baik Kepala unit bertanggung awab untuk memantau dan mere>iew semua pelayanan radiologi dan pelayanan diagnos'k imaing
Elemen Penilaian AP.".$ !da program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan 1#5 1#" 1## 1#$ 1#% 1$!
1$3 1$
(1!)
$K penanggung awab administrasi pelayanan radiologi
(1!)
Pedoman/$P% pelayanan radiologi
(1!)
Program unit radiologi termasuk kegiatan mutu
(1!)
&asil e>aluasi
(1!)
(1!)
-uk' pelaksanaan kegiatan mutu
diagnos'k imaing dan dilaksanakan Program kontrol mutu termasuk >alidasi metode tes;
pemeriksaan radiologidi luar rumah sakit oleh rumah sakit Penunukan staf yang kompeten yang bertanggungawab atas kontrol mutu hasil pemeriksaan radiologi atau untuk mere>iew hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit Penunukan staf yang bertanggungawab atau orang kompeten yang melakukan 'ndak lanut atas dasar hasil kontrol mutu ?aporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manaemen kontrak dan pembaharuan kontrak;
Elemen Penilaian AP.".1!
(1!) (1!) (1!)
Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan imaing; Program kontrol mutu termasuk perbaikan 3epat bila ditemukan kekurangan; Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan; Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah.langkah perbaikan;
Elemen Penilaian AP.".% !da penetapan frekuensi dan 'pe data kontrol mutu dari hasil 1$1 1$2
$K Kepala unit radiologi
(1!) (1!) (1!)
$K penunukan beserta uraian tugasnya
!
?aporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
(1!)
Mo1 dengan unit radiologi luar/lain
(1!) !
1$5 1$"
!da daar dokter spesialis dalam bidang diagnos'k spesialis'k Prosedur untuk menghubungi dokter spesialis tersebut bila diperlukan
$K penugasan klinis
(1!) (1!)
