UNA - PUNO
CLINICA DE PROTESIS REMOVIBLE PARCIAL Y TOTAL
H.Cl.N°:___________ FECHA: ___/___/___
HISTORIA CLINICA I.
ANAMNESIS
FICHA DE IDENTIFICACION. 1. DATOS PERSONALES. Nombre: Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) ________________________ ______________ _______________________ __________________________ _________________Edad:___ ____Edad:____Años:____M _Años:____Meses:____ eses:____ Sexo: Masculino Femenino Fecha de nacimiento: _______________________Lugar de (Día) (Mes) (Año) nacimiento:__________ nacimiento:________________/_______ ______/______________ _______
Departamento Departamento
Ciudad
Raza: ______________________ __________ _______________________ ______________ ___ Religión: ________________________ _____________________________________ ______________ _ Grado de instrucción: Analfabeto ( ) Primaria ( ) Secundaria Secundaria ( ) Técnico ( ) Superior ( ) Estado civil: Soltero ( ) Casado ( ) Viudo ( ) Divorciado Divorciado ( ) Conviviente ( ) Profesión: ________________________ _____________________________________O _____________Ocupacion cupacion:_____________ :__________________________ _____________________ ________ Centro de trabajo:________________ trabajo:_______________________________ __________________________ _________________________ ___________________________ __________________ _____ Domicilio: Calle N° Barrio Distrito ________________________ _____________________________________ __________________________ __________________________ _________________________ ________________ ____ Teléfono: ______________________________ Fecha de ingreso a la clínica de diagnóstico _____/____/____ _____/____/____ En caso de urgencia comunicar a: ________________________ ______________________________________ _________________Teléfono ___Teléfono:____________ :____________ Nombre el el médico tratante: ________________________ _____________________________________ __________________________ __________________________ ________________ ___ Observaciones: ________________________ _____________________________________ __________________________ __________________________ __________________________ _____________
2. MOTIVO DE CONSULTA: ___________________________ _________________________________________ ___________________________ _________________ ____ ____________________________ __________________________________________ _________________________ ________________________ _________________ ____
COORDINADORA: Dra LUZ MAMANI CAHUATA
1
CLINICA DE PROTESIS REMOVIBLE PARCIAL Y TOTAL
UNA - PUNO
3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de la enfermedad:_____________________________________________________ Fecha de inicio de la enfermedad:_______________________________________________ Signos y síntomas principales__________________________________________________ Evolución: _________________________________________________________________ Algún tratamiento anterior: ____________________________________________________ Esta usted bajo tratamiento médico / odontológico actualmente: SI ( ) NO ( ) Ultimo examen médico Motivo: ________________________________________________ Ultimo examen odontológico Motivo: ____________________________________________ Ha tenido un problema asociado a tratamientos dentales: ______________________________ Ampliación: _________________________________________________________________
4. ANTECEDENTES: A. GENERALES : - Servicios luz( ) agua( ) desagüe ( ) - Vivienda material noble ( ) rustico ( ) - Higiene adecuada ( ) inadecuada ( ) - Situación económica alta( ) media( ) baja( ) - sueño horas por dia ____________ - Trabajo horas por día ___________ B. PERSONALES : - Fisiológicos Funciones biológicas: *Apetito: Normal ( ) Alterado ( ) *Parto en su nacimiento: Normal ( ) Alterado ( ) *Sueño: Normal ( ) Alterado ( ) *Sed: Normal ( ) Alterado ( ) *Deposiciones: Normal ( ) Alterado ( ) * Orina: Normal ( ) Alterado ( ) *Menarquia: Normal ( ) Alterado ( ) -
Patológicos:
¿Tiene hipertensión arterial ? ¿Ha tenido convulsiones? ¿Es alérgico a algún medicamento ? ¿Ha tenido hemorragias? ¿Ha tenido ETS? …………………… ¿Tiene diabetes ? ¿Tiene o ha tenido anemia ?
SI SI SI SI SI SI SI
NO NO NO NO NO NO NO
¿Ha tenido transfusiones sanguíneas?
SI
NO
¿Sufre de alguna enfermedad ?.................
SI
NO
¿Sufre del corazón? ¿Ha tenido hepatitis ? ¿Es asmático? ¿Ha tenido o sufre de TBC ? ¿Ha sido operado? ¿Ha tenido insuficiencia renal ? ¿Ha tenido enfermedad de la tiroides? ¿Sufre de alguna enfermedad mental? ¿Ha sido hospitalizado?
SI SI SI SI SI SI SI
NO NO NO NO NO NO NO
SI
NO
SI
NO
Ampliación: __________________________________________________________________________
COORDINADORA: Dra LUZ MAMANI CAHUATA
2
UNA - PUNO
CLINICA DE PROTESIS REMOVIBLE PARCIAL Y TOTAL
C. FAMILIARES : -
Padre: edad ( ) sano ( ) enfermedades ( ) Madre: edad ( ) sano ( ) enfermedades ( ) Hermanos: edad ( ) sano ( ) enfermedades ( ) Hijos: Cuantos: ____________ Edades:__________________ Sanos(
)
D. ANTECEDENTES ESTOMATOLÓGICOS : ¿Visita al odontólogo periódicamente ? ¿Ha recibido tratamiento de su boca antes de esta consulta ? ¿Ha sufrido dolores intensos de sus
SI NO SI NO SI NO
dientes? ¿Le sangran las encías cuando se cepilla ? ¿Usa dentadura postiza ?
SI NO SI NO
¿Se cepilla los dientes después de las
SI NO
comidas? SI NO ¿Usan hilo dental? ¿Fuma? Cuantos al día …………………. SI NO SI NO ¿Ingiere bebidas alcohólicas ? Tipo……………………………………… Frecuencia………………………………..
¿Toma café, té?
SI NO
Frecuencia……………………………….. ¿Consume algún tipo de droga ? (cocaína, marihuana ,éxtasis , otros) ¿Mastica coca frecuentemente ?
SI NO SI NO
¿Rechina los dientes por la noche ? ¿Se muerde los labios, lengua , carrillos con frecuencia? ¿Le gusta morder objetos?
SI NO SI NO
Aprieta los dientes cuando está nervioso ? ¿Respira por la boca ? ¿Otros? Especifique………………………...
SI NO SI NO SI NO
SI NO
5. REVISION ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS (RASA) ¿Tiene moretones o hematomas con frecuencia ? ¿Sufre de dolores en el pecho ? ¿Ha tenido reacciones anormales a la anestesia ? ¿Padece de problemas estomacales ?
SI NO SI NO SI NO SI NO
Cual…………………………………….
¿Sufre de dolores de cabeza ?
SI NO
Frecuencia……………………………… Medicación……………………………… SI NO ¿Escucha zumbidos y/o ruidos? SI NO ¿Tiene mucha hambre ?
¿Tiene mucha sed ?
SI
NO
¿Toma algún medicamento actualmente ?
SI
NO
¿Vive o ha vivido con personas con TBC? ¿Está embarazada? ¿Ha recibido radioterapia o quimioterapia? ¿Ha sido tratado alguna vez por tumores? ¿Cuál?............................
SI NO SI NO SI NO SI NO
Tratamien to………………………..……. ¿Orina muchas veces al día ?
¿Sus heridas tardan en cicatrizar ? ¿En caso de ser mujer está embarazada, de cuantos meses ?.................................... ¿En caso de ser madre está dando de lactar ?
Cual……………………………………..
COORDINADORA: Dra LUZ MAMANI CAHUATA
3
SI NO
SI NO SI NO SI
NO
SI
NO
CLINICA DE PROTESIS REMOVIBLE PARCIAL Y TOTAL
UNA - PUNO
Ampliación:_________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ______________________
El paciente: ______________________________________________________ deja constancia que toda la Información vertida en el cuestionario anterior corresponde a la realidad y a la verdad.
____________________________ Firma
6. RESUMEN E INTERPRETACION DE LOS ANTECEDENTES. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _________________________________ 7. ESTIMACION DEL RIESGO MEDICO EN LA CLINICA ESTOMATOLOGICA MEDIANTE EL SISTEMA A.S.A.(American Society of Anesthesiologists )
RIESGO: _________________________________
II.
EXAMEN CLINICO GENERAL 1. Ectoscopica: (ABEG, PAS , PAE , PABEN):__________________________________________ 2. Funciones vitales: Temperatura :______°C Pulso:______puls/min P/A:________/_______mmHg
3. 4. 5. 6.
FR:________resp/min Peso: _____________________ Kg. Tipo constitucional : Pícnico ( ) Leptosmico ( ) Atlético ( ) Comportamiento: Receptivo ( ) Escéptico ( ) Histérico ( ) Pasivo( ) Personalidad: : Introvertido ( ) Extrovertido ( )
COORDINADORA: Dra LUZ MAMANI CAHUATA
4
UNA - PUNO
CLINICA DE PROTESIS REMOVIBLE PARCIAL Y TOTAL
7. Piel y anexos : Pigmentaciones (
) Lesiones (
) Anexos alterados (
)
_________________
8. Tejido celular subcutáneo:________________________________________________________ 9. Tejido óseo:_________________________________________________________________ Ampliación: _____________________________________________________________
PSIQUICO ELEMENTAL: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Aspecto general: Normal ( ) Deprimido ( ) Optimista ( ) Comportamiento: Receptivo ( ) Escéptico ( ) Histérico ( ) Pasivo ( ) Actitud : Miedo ( ) Simpatía ( ) Evitación ( ) Hostilidad ( ) Modo de expresarse: Sencillo ( ) Lento ( ) Veloz ( ) Jerga ( ) Personalidad : Introvertido ( ) Extrovertido ( ) Orientación : Normal ( ) Alterada ( ) Inteligencia : Superior ( ) Normal ( ) Promedio ( ) Baja ( )
Ampliación:______________________________________________________________
III.
EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO
A. EXTRAORAL : 1. Cabeza 1.1. Cráneo : Normocefalo , braquicéfalo, dolicocéfalo__________________________________________ 1.2. Cara: Simétrica , Asimétrica Forma : Mesofacial , Dolicofacial , Braquifacial Facies: Característica, No característica Perfil: Convexo, Cóncavo, Recto Lesiones cutáneas : Eritemas , Manchas , Nevos , Placas , Erosiones , Pápulas , Nódulos , Ampollas , Ulceraciones , Escamas , Vegetaciones , Papilomas , Liquenificaciones , Tumoraciones.
Otros: ________________________________________________________________ 2. Cuello : Corto , Largo – Grueso , Delgado – Tiroides , Ganglios , Glándulas salivales (parótida , submaxilar , sublingual)__________________________________________________________________ 3. ATM : Ruidos (Chasquido , Crepitación) Dolor , Luxaciones , Desviaciones (Derecha , Izquierda )
_________________________________________________________________ B. INTRAORAL : 1. Labios:_____________________________________________________________________ 2. Vestíbulos:__________________________________________________________________ 3. Carrillos:___________________________________________________________________
COORDINADORA: Dra LUZ MAMANI CAHUATA
5
CLINICA DE PROTESIS REMOVIBLE PARCIAL Y TOTAL
UNA - PUNO
4. Paladar Duro:______________________________________________________________________ 5. Paladar Blando:______________________________________________________________ 6. Istmo de las Fauces: __________________________________________________________ 7. Orofaringe:_________________________________________________________________ 8. Lengua:____________________________________________________________________ Piso de Boca:_____________________________________________________________________ 9. Saliva:____________________________________________________________________
COORDINADORA: Dra LUZ MAMANI CAHUATA
6
CLINICA DE PROTESIS REMOVIBLE PARCIAL Y TOTAL
UNA - PUNO
C. ODONTOGRAMA:
ODONTOGRAMA
ESPECIFICACIONES:__________________________________________________________ OBSERVACIONES:____________________________________________________________
COORDINADORA: Dra LUZ MAMANI CAHUATA
7
UNA - PUNO
CLINICA DE PROTESIS REMOVIBLE PARCIAL Y TOTAL
D. OCLUSION: Relación Molar D.
Relación Molar Iz.
Relación Canina D.
Relación Canina Iz.
Relación Dentaria Relación Intermaxilar Otros
HIGIENE BUCAL: Indice Cualitativo: B ( ) Indice Cuantitativo: (Greene y Vermillon) Superior Diente M I M M IPB IPD
IV.
R Inferior I
(
) Indice
M
(
IHOS
)
Valoración
M B ( R ( M(
) ) )
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
1. Del estado de salud general del paciente: 1.1. _____________________________________ 1.2.____________________________________ 1.3._____________________________________ 1.4.____________________________________ 2. Del estado de salud estomatológico: 2.1._____________________________________ 2.2.____________________________________ 2.3._____________________________________ 2.4.____________________________________ V. EXAMENES AUXILIARES SUGERIDOS 1. Análisis Complementarios: Hemograma Hemoglobina Hematocrito
SI NO SI NO SI NO
Grupo sanguíneo y RH
SI
Glucosa en sangre Cultivo y Antibiograma
SI SI
Urea y Creatinina Examen Histopatologico
SI NO SI NO
NO NO
NO
Tiempo de sangría Tiempo de coagulación Tiempo de protombina Tiempo de tromboplastina Análisis de orina Diascopia Vitalidad pulpar Modelos de estudio Fotografias
SI SI SI SI
NO NO NO NO
SI SI SI SI SI
NO NO NO NO NO
Otros:
COORDINADORA: Dra LUZ MAMANI CAHUATA
8
CLINICA DE PROTESIS REMOVIBLE PARCIAL Y TOTAL
UNA - PUNO
Resultado de Exámenes Complementarios: _______________________________________________________ 2. Examen Imagenologico: (Seriada , Periapical , Bitewing , Panorámica , Cefalometrica , Tomografía) N°
Técnica
Pieza, Zona, Corte.
Diagnósticos Imagenológicos: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
V° B° Docente de RX Dr.____________________ Firma.____________________ Fecha.____________ 3. Interconsultas médicas y/o estomatológicas: 3.1._____________________________________ 3.2.____________________________________ 3.3._____________________________________ 3.4.____________________________________
COORDINADORA: Dra LUZ MAMANI CAHUATA
9
CLINICA DE PROTESIS REMOVIBLE PARCIAL Y TOTAL
UNA - PUNO
E T N E R F E D
COORDINADORA: Dra LUZ MAMANI CAHUATA
10
CLINICA DE PROTESIS REMOVIBLE PARCIAL Y TOTAL
UNA - PUNO
O D R E I U Q Z I L I F R E P
O H C E R E D L I F R E P
COORDINADORA: Dra LUZ MAMANI CAHUATA
11
CLINICA DE PROTESIS REMOVIBLE PARCIAL Y TOTAL
UNA - PUNO
R O I R E F N I R A L I X A M
R O I R E P U S R A L I X A M
COORDINADORA: Dra LUZ MAMANI CAHUATA
12
CLINICA DE PROTESIS REMOVIBLE PARCIAL Y TOTAL
UNA - PUNO
OCLUSAL SUPERIOR
INTERPRETACION RADIOGRAFICA:
COORDINADORA: Dra LUZ MAMANI CAHUATA
13
CLINICA DE PROTESIS REMOVIBLE PARCIAL Y TOTAL
UNA - PUNO
OCLUSAL SUPERIOR
INTERPRETACION RADIOGRAFICA:
COORDINADORA: Dra LUZ MAMANI CAHUATA
14
CLINICA DE PROTESIS REMOVIBLE PARCIAL Y TOTAL
UNA - PUNO
MODELO DEL MAXILAR SUPERIOR
Forma de Arco Tamaño de arco Forma de reborde residual Dimensiones Frenillos COORDINADORA: Dra LUZ MAMANI CAHUATA
15
CLINICA DE PROTESIS REMOVIBLE PARCIAL Y TOTAL
UNA - PUNO
MODELO DEL MAXILAR INFERIOR
Forma de Arco Tamaño de arco Forma de reborde residual Dimensiones Frenillos
COORDINADORA: Dra LUZ MAMANI CAHUATA
16
