UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE ENFERMERÍA POSTGRADO ESPECIALIZACIÓN ENFERMERÍA ONCOLÓGICA
PROSTATECTOMÍA PROSTATECTOMÍA RADICAL R ADICAL CASO CLÍNICO
REALIZADO POR: Lcda. Yohana Vald!!a"a
Ca!aca#$ %& d Ma'o ()%&
INTRODUCCIÓN El cáncer de próstata constituye una de las causas más frecuentes de muerte por enfermedad neoplásica de la población masculina, ubicándose por detrás del cáncer de estómago y del pulmonar. Se estima que dos de cada tres varones mayores de 40 años sufren de dolencias prostáticas y el número aumenta a medida que avana la edad. !a "rganiación #undial de la Salud $"#S%, señala que el cáncer de próstata ocupa el se&to lugar dentro de las neoplasias del mundo y el tercero en importancia importancia en los 'ombres, representa el ((,(( ) de de los cánceres en el se&o masculino. !a detección temprana del cáncer de próstata en !atinoam*rica es muy ba+a, ba+a, ya que los pacien pacientes tes por lo general general llegan llegan con enfermeda enfermedad d avana avanada. da. En eneuel eneuela a el -áncer de róstata ocupa el tercer lugar como causa de muerte muerte en el varón y es más frecuente en 'ombres de /0 años. !a mortalidad es de (. &000 &000 'omb 'ombres res.. !a mayor1 mayor1a a de estu estudi dios os epid epidem emio ioló lógi gicos cos sugi sugiere eren n que que la incidencia en el -áncer de róstata se 'a incrementado en los últimos años pero esto puede darse en parte al perfeccionamiento de la detención y comunicación comunicación de de los casos de cáncer de róstata. El 2() de los pacientes con diagnóstico de -áncer de róstata sobreviven al menos 3 años y el /) sobreviven por lo menos 0 años. !a sobrevida global del paciente viene dado gracias al tratamiento oportuno de la enfermedad, un alto porcenta+e de los pacientes que debutan con cáncer de próst próstat ata a el trat tratam amie ient nto o de elecc elecció ión n es el quir quirúr úrgi gico, co, optand optando o por por la ciru cirug1 g1a a rostatectomia suprapubica o abierta con el fin de lograr la curación del paciente. El profe profesi siona onall de enfe enferm rmer er1a 1a del del área área quir quirúrg úrgic ica a inte interv rvien iene e en todo todo el proceso perioperatorio del paciente que será intervenido para la resolución de la enfermedad oncológica, es por esto que en la evolución del siguiente traba+o se describirán las etapas del proceso quirúrgico de un paciente con cáncer de próstata con los cuidados de enfermer1a respectivos en cada una.
INTRODUCCIÓN El cáncer de próstata constituye una de las causas más frecuentes de muerte por enfermedad neoplásica de la población masculina, ubicándose por detrás del cáncer de estómago y del pulmonar. Se estima que dos de cada tres varones mayores de 40 años sufren de dolencias prostáticas y el número aumenta a medida que avana la edad. !a "rganiación #undial de la Salud $"#S%, señala que el cáncer de próstata ocupa el se&to lugar dentro de las neoplasias del mundo y el tercero en importancia importancia en los 'ombres, representa el ((,(( ) de de los cánceres en el se&o masculino. !a detección temprana del cáncer de próstata en !atinoam*rica es muy ba+a, ba+a, ya que los pacien pacientes tes por lo general general llegan llegan con enfermeda enfermedad d avana avanada. da. En eneuel eneuela a el -áncer de róstata ocupa el tercer lugar como causa de muerte muerte en el varón y es más frecuente en 'ombres de /0 años. !a mortalidad es de (. &000 &000 'omb 'ombres res.. !a mayor1 mayor1a a de estu estudi dios os epid epidem emio ioló lógi gicos cos sugi sugiere eren n que que la incidencia en el -áncer de róstata se 'a incrementado en los últimos años pero esto puede darse en parte al perfeccionamiento de la detención y comunicación comunicación de de los casos de cáncer de róstata. El 2() de los pacientes con diagnóstico de -áncer de róstata sobreviven al menos 3 años y el /) sobreviven por lo menos 0 años. !a sobrevida global del paciente viene dado gracias al tratamiento oportuno de la enfermedad, un alto porcenta+e de los pacientes que debutan con cáncer de próst próstat ata a el trat tratam amie ient nto o de elecc elecció ión n es el quir quirúr úrgi gico, co, optand optando o por por la ciru cirug1 g1a a rostatectomia suprapubica o abierta con el fin de lograr la curación del paciente. El profe profesi siona onall de enfe enferm rmer er1a 1a del del área área quir quirúrg úrgic ica a inte interv rvien iene e en todo todo el proceso perioperatorio del paciente que será intervenido para la resolución de la enfermedad oncológica, es por esto que en la evolución del siguiente traba+o se describirán las etapas del proceso quirúrgico de un paciente con cáncer de próstata con los cuidados de enfermer1a respectivos en cada una.
O*+ETIVO GENERAL 5escribir las etapas del tratamiento quirúrgico de un paciente con cáncer de próstata en el área quirúrgica del 6nstituto "ncológico !uis 7aetti.
O*+ETIVOS ESPECIFICOS .8 5esarrollar la etapa reoperatoria de un paciente con cáncer de próstata en el área quirúrgica del 6nstituto "ncológico !uis 7aetti. (.8 5esarrollar la etapa 6ntraoperatoria de un paciente con cáncer de próstata en el área quirúrgica del 6nstituto "ncológico !uis 7aetti. 9.8 5esarrollar la etapa ostoperatoria de un paciente con cáncer de próstata en el área quirúrgica del 6nstituto "ncológico !uis 7aetti.
MARCO TEORICO D#c!,-c,n Ana/",ca$ 0,#,ol1,ca ' 0,#,o-a/ol1,ca !a próstata es una glándula $con+unto de c*lulas cuya finalidad es producir y liberar sustancias qu1micas utiliadas por el organismo% que e&iste únicamente en el varón.
Es un órgano interno que se encuentra en la pelvis situado detrás del pubis, delante del recto e inmediatamente por deba+o de la ve+iga de la orina. Envuelve y rodea la primera porción de la uretra $conducto que transporta la orin orina a desd desde e la ve+i ve+iga ga al e&te e&terio rior%, r%, atra atrave vesán sándo dola la en toda toda su long longititud ud $uret $uretra ra prostática%.
Estas caracter1sticas anatómicas 'acen fácilmente entendible que todos aquellos cambios y procesos patológicos tanto benignos como malignos que se producan en esta glándula van a provocar alteraciones más o menos notables en la forma de evacuar la orina $micción%. :unque el tamaño de la próstata var1a con la edad, se aceptan como normales normales unas dimensiones de 4 cm. de largo por 9 cm. de anc'o. -lásicament -lásicamente e se 'a dic'o que tiene forma de castaña. osee una fina envoltura que se conoce como cápsula prostática que define su l1mite. !a próstata se relaciona 1ntimamente con otras estructuras del aparato reproductor como son los conductos deferentes y las ves1culas seminales. !os conductos deferentes son unos tubos finos que van desde cada uno de los test test1c 1cul ulos os 'ast 'asta a la uret uretra ra pros prostá tátitica ca.. Se enca encarg rgan an del del tran transp spor orte te de los los espermatooides. !as ves1culas seminales son unas estructuras con forma de saco que están por encima de la próstata y detrás de la ve+iga. :mbas estructuras vac1an sus secreciones $l1quido seminal y espermatooides% en la uretra prostática mediante un conducto común, llamado conducto eyaculador que atraviesa la próstata. 5e aqu1 saldrán al e&terior +unto con la secreción de la misma $l1quido prostático%, constituyendo el semen.
Canc! d P!o#/a/a Ca!c,no1n#,# ;uestro organismo está constituido por te+idos y *stos a su ve por un con+unto de c*lulas, que se dividen de forma regular con el fin de reemplaar a las ya enve+ecidas o muerta rtas y mantener ner as1 la inte ntegri gridad y el corre rrecto cto funcionamiento. Este proceso está regulado por una serie de mecanismos que indican a la c*lula cuándo comenar a dividirse y cuándo permanecer estable. -uando estos mecanismos se alteran en una c*lula, *sta y sus descendientes inician una división incontrolada que con el tiempo dará lugar a un tumor o nódulo. Si estas c*lulas, además de crecer sin control adquieren la facultad de invadir te+idos y órganos de alrededor $infiltración% y de trasladarse y proliferar en otras partes del organismo $metástasis% se denomina tumor maligno, que es a lo que llamamos cáncer.
-uando las c*lulas tumorales, con capacidad de invadir los te+idos sanos de alrededor y de alcanar órganos ale+ados e implantarse en ellos, están ubicadas en la próstata, 'ablamos de c2nc! d -!#/a/a. Este tumor maligno, puede crecer de tres maneras< •
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C!c,",n/o local< se produce por crecimiento tumoral e invasión de la cápsula prostática. #ás tard1amente el tumor puede romper la misma y crecer invadiendo los te+idos y órganos periprostáticos. !a invasión de la ve+iga o el recto es tard1a en el tiempo. D,#",nac,n l,n02/,ca< e&iste una clara relación entre el tamaño del tumor primitivo y la probabilidad de afectación ganglionar. D,#",nac,n h"a/1na< esta diseminación se realia a trav*s de los vasos sangu1neos, preferentemente 'acia el 'ueso.
Fac/o!# d R,#1o Se conocen factores que parece que poseen una relación con el cáncer de próstata, entre ellos destacan<
Ra3a: el cáncer de próstata presenta grandes variaciones de incidencia según la ona del mundo. En Europa son los escandinavos escandinavos los que mayor incidencia presentan. En los paises del sur como España, =recia o 6talia presentan una tasa de cáncer de próstata más ba+a. El cáncer de próstata es más frecuente $apro $apro&i &ima mada dame ment nte e un /0)% /0)% en varon varones es afro afroam amer eric ican anos os que que en varon varones es blancos americanos. !os 'ombres de ascendencia asiática o los 'abitantes de las islas del ac1fico tienen las tasas más ba+as de incidencia y mortalidad. •
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4!nc,a< se estima que un 0) de los casos de cáncer de próstata pued pueden en pres present entar ar un comp compon onent ente e 'ered 'eredititar ario io.. 5ive 5ivers rsos os estud estudio ioss 'an 'an demostrado que aquellos varones con antecedentes familiares de primer grado $padre, 'ermanos% de cáncer de próstata presentan un riesgo dos veces superior de padecer esta enfermedad. Edad Edad:: el cáncer de próstata es una enfermedad que, fundamentalmente, afecta a varones con edad avanada. El /3) de los casos son personas mayores de 3 años. nicio o y la prog progre ressión ión del del cánc cáncer er de prós prósta tatta est están 4o!"ona#< el inici infl influe uenci nciad ados os por por los los andró andróge geno noss $test $testos oste tero rona% na%.. Se sabe sabe que que estos estos
tumores disminuyen o desaparecen cuando lo 'acen los niveles de dic'a 'ormona. •
D,/a< 'ay evidencia de que las dietas con alto contenido en grasas podr1an aumentar el riesgo de cáncer de próstata.
En algunas ocasiones, se 'an asociado determinadas situaciones con el cáncer de próstata, pero, actualmente, no e&iste evidencia de dic'a relación< vasectom1a, actividad se&ual o con la >iperplasia benigna de próstata.
D,a1no#/,co P!co3 -ada ve es mayor la evidencia cient1fica que relaciona el sobrediagnóstico y sobretratamiento del cáncer de próstata con la realiación sistemática del S:. Es decir, se realian tratamientos agresivos que de+an secuelas importantes, como la incontinencia urinaria y la impotencia, en pacientes que nunca desarrollarán s1ntomas de cáncer de próstata. 7ecientemente se 'an publicado los datos de ( estudios randomiados diseñados espec1ficamente para evaluar la eficacia y el impacto del S: en la mortalidad por cáncer de próstata. •
E#/5d,o PLCO 6Th P!o#/a/$ L5n1$ Colo!!c/al and O7a!,an canc! #c!n,n1 /!,al8. ?n total /.29 varones con edades comprendidas entre los 33 y /4 años se sometieron a screening anual con S: durante años. ?n S: @ de 4 ngAml se consideró positivo. Se comparó la incidencia y mortalidad de cáncer de próstata con un brao control al que no se le sometió a screening. Bras 9 años de seguimiento, los resultados refle+aron una mayor incidencia de cáncer de próstata en el grupo de varones que realiaron screening, sin embargo, no 'ab1a diferencias significativas en mortalidad por cáncer de próstata entre ambos grupos y el número de su+etos con cáncer de próstata avanado era similar en ambos grupos.
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E#/5d,o ERSPC 6Th E5!o-an Rando",3d S/5d' o0 Sc!n,n1 0o! P!o#/a/ Canc!8. ?n total de C(.0 varones se randomiaron en dos braos, el control sin screening de S: y un brao al que se le realió screening. En este estudio
la periodicidad de screening variaba de un pa1s a otro y oscilaba entre 4 y / años, tampoco e&ist1a una 'omogeneidad en los valores de corte de S:, as1 como en el número de biopsias que se realiaban tras un valor positivo de S:. Bras años de seguimiento se observó que no e&ist1an diferencias significativas entre la totalidad de la población estudiada, sin embargo s1 se apreciaba una reducción del (0) de la mortalidad en el grupo de varones con edades comprendidas entre los 33 y 2 años
or ello no #/2 ,nd,cado su realiación de forma generaliada en la población de posible riesgo. Sin embargo, la determinación a t1tulo personal del PSA 6An/91no P!o#/2/,co E#-c90,co8 +unto con la realiación de un tacto rectal puede facilitar el diagnóstico preco de dic'o tumor. Signos y s1ntomas El cáncer de próstata, como una gran parte de los tumores malignos, no va a causar ninguna alteración perceptible por el paciente en las fases iniciales de la enfermedad. Son tumores que evolucionan lentamente y normalmente la sintomatolog1a va a presentarse en etapas más avanadas del proceso. !os #9n/o"a# local# que pueden presentarse en el cáncer de próstata son los siguientes< •
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?rgencia miccional< imperiosidad miccional o incluso p*rdida involuntaria de la orina. :umento de la frecuencia de orinar, tanto por el d1a como por la noc'e $nicturia%. 5isuria< dolor y escoor durante la micción $micción dolorosa%. 7etardo en el inicio de la micción y disminución de la fuera del c'orro miccional o intermitencia del mismo.
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En ocasiones la uretra se obstruye por el tumor y aparece retención urinaria $obstrucción%.
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=oteo posmiccional.
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Sensación de vaciamiento incompleto de la ve+iga.
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-recimiento o dolor mamario.
:unque poco frecuente, los tumores de c*lulas germinales pueden causar aumento de las mamas $ginecomastia% o dolor en las mamas. Esto es debido a que este tipo de tumor puede segregar altas cantidades de una 'ormona llamada >-= $=onadotropina -oriónica >umana% que favorece el crecimiento de las mamas. ?n subtipo de tumor denominado tumor de c*lulas de !eydig puede producir estrógenos $'ormonas se&uales femeninas%, lo que puede causar crecimiento de las mamas y p*rdida de deseo se&ual. Este último, en niños pueden causar signos de pubertad a una edad anormalmente temprana, como vo más profunda y crecimiento del vello facial y corporal. E&isten algunos s1ntomas generales que suelen aparecer en las fases más avanadas de la enfermedad, como son la p*rdida de peso o apetito, dolor óseo localiado, anemia, edemas en los miembros inferiores e insuficiencia renal que suelen aparecer en los estadios avanados de la enfermedad.
E#/5d,o# D,a1n#/,co# Tac/o !c/al 5ebido a la pro&imidad anatómica de la próstata con el recto 'ace que sea fácilmente accesible a trav*s del orificio anal. Es una e&ploración simple y sencilla de realiar para la que no se necesita ningún tipo de tecnolog1a espec1fica. Se lleva a cabo en la misma consulta del m*dico. -onsiste en la introducción de un dedo del e&plorador, protegido por un guante y lubricado, a trav*s del ano. ermite palpar la superficie de la próstata situada en la parte anterior del recto. Se trata de una maniobra que puede resultarte algo desagradable o incómoda, pero en absoluto dolorosa. Es una prueba de corta duración, que permite obtener una valiosa información cl1nica al urólogo.
!as alteraciones que se pueden detectar mediante un tacto rectal y que nos pueden 'acer sospec'ar la presencia de un cáncer de próstata son< •
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;ódulos o irregularidades en la superficie. :umento de la consistencia en una porción de la próstata o de manera difusa. :lteración en los bordes de la glándula. alpación e&cesivamente dolorosa.
:unque la palpación de la próstata sea normal no e&cluye la presencia de un posible foco de cáncer, tan sólo e&presa que no es palpable. E&isten cánceres que bien por su pequeño tamaño o bien porque se 'allan situados en onas internas no palpables resultan indetectables mediante una e&ploración digital.
An/91no -!o#/2/,co #-c90,co 6PSA8 El S: es una prote1na producida, casi e&clusivamente, en la próstata que se segrega +unto con el semen en altas concentraciones. ?na pequeña cantidad de esta prote1na pasa a la sangre. :ctualmente, con una pequeña muestra de sangre el analista va a poder determinar los niveles de S: mediante un sencillo test de laboratorio. !a determinación del S: es la prueba diagnóstica ob+etiva de mayor ayuda para establecer la sospec'a de cáncer de próstata, siendo la que posee el mayor valor predictivo de la enfermedad por s1 misma. !os valores normales del S: pueden variar en ausencia de cáncer, simplemente, por raones de edad y volumen prostático. : más edad y mayor volumen prostático pueden aparecer niveles de S: elevados sin que 'aya presencia de un cáncer de próstata. :lgunas circunstancias pueden alterar, discretamente, los valores normales de S: en la sangre y crear situaciones de falsa alarma. Estas circunstancias son las siguientes< •
Bacto rectal previo a la e&tracción de la muestra anal1tica, ya que se puede producir liberación de S: a la sangre.
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#asa+e prostático.
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Ecograf1a transrectal previa.
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rocesos infecciosos e inflamatorios de la próstata.
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7etención urinaria.
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Diopsias de próstata, despu*s de las cuales puede llegar a tardar 'asta un mes en regresar el S: a sus valores basales.
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>iperplasia benigna de próstata de gran volumen.
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-olocación de sonda vesical y procedimientos endoscópicos.
?na determinación de S: en la sangre que presenta un resultado normal no e&cluye totalmente la posibilidad de que e&ista un cáncer, ya que e&iste un porcenta+e de cánceres de próstata que no producen elevación del S: por encima de los valores considerados normales. Si el resultado es normal, el urólogo te recomendará que vuelvas a una nueva revisión en un per1odo de tiempo, que con frecuencia suele ser de un año. En el caso de e&istir anomal1as en el tacto rectal o en el resultado del S:, es muy probable que le recomiende someterse a una ecograf1a transrectal +unto con la realiación de unas biopsias de próstata para llegar a un diagnóstico que e&cluya o confirme la presencia de cáncer.
Eco1!a09a /!an#!c/al Es una prueba que permite visualiar la próstata y las ves1culas seminales mediante el empleo de sonidos de alta frecuencia $ultrasonidos% 'abitualmente la realia el radiólogo o el urólogo. Se lleva a cabo introduciendo una sonda emisora de ultrasonidos a trav*s del ano. Esta sonda es redonda y alargada con un diámetro apro&imado de ,38( cm. 7ecoge los ecos $ondas de ultrasonido rebotadas al llegar a los te+idos% y mediante la transformación de estos en señales el*ctricas son convertidos en imágenes que se visualian en un monitor. ermite detectar algunos tumores situados en el interior de la próstata, que ser1an inaccesibles al tacto rectal, as1 como e&aminar el estado de las ves1culas seminales y su posible afectación en el proceso canceroso.
Es una e&ploración que va a producir una sensación incómoda y algo molesta, no siendo dolorosa. >abitualmente, su realiación no lleva más de 0 minutos. ;o todas las lesiones sospec'osas que se identifican se corresponden con un cáncer, ni todos los cánceres son visibles con la ecograf1a transrectal. or esta raón, actualmente no es empleada, de manera rutinaria, en el diagnóstico del cáncer de próstata. !a mayor utilidad, en estos momentos, es la de servir como gu1a para la realiación de biopsias de próstata, permitiendo elegir las áreas de dónde se quieren obtener las muestras de te+ido para su estudio, bien sean de lesiones sospec'osas o bien sean de te+ido ecográficamente normal.
*,o-#,a d -!#/a/a -onstituye la prueba determinante en el diagnóstico del cáncer de próstata. -onsiste en la obtención de muestras de te+ido prostático con la ayuda de un ecógrafo transrectal. : la sonda de ecograf1a se le incorpora un dispositivo a trav*s del cual se introduce una agu+a larga y fina con la que vamos a realiar la punción y biopsia. !as muestras de la próstata serán enviadas al anatomopatólogo $especialista que analia y estudia los te+idos%, quien tras analiarlas con el microscopio, emite el diagnóstico, confirmando si están o no afectadas por cáncer. 7equiere una preparación previa que consiste en la administración de antibióticos de amplio espectro para evitar infecciones. Es una prueba relativamente sencilla y corta. !a duración del procedimiento oscila entre 3 y 90 minutos, y generalmente, es bien tolerada por el paciente. ;o necesita ingreso 'ospitalario ni empleo de anestesia general, salvo en personas que tengan problemas anorrectales que pueden requerir anestesia. -on frecuencia, se puede realiar una actividad normal despu*s de someterse a ella. !a realiación de biopsias de próstata puede provocar algunas complicaciones, que en la mayor1a de las ocasiones, se superan sin de+ar secuelas. !as más frecuentes son< •
>emorragia< pudiendo presentar sangre con la emisión de semen, orina o 'eces.
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6nfección urinaria o prostática.
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7etención urinaria.
?na ve que se 'a diagnosticado la lesión en la próstata, es preciso determinar la e&tensión tanto local como a distancia de la enfermedad. ara ello, el m*dico solicitará una serie de pruebas para realiar dic'o estudio<
TC 6To"o1!a09a Co"-5/!,3ada8 o #c2n! Es una prueba radiológica que mediante el empleo de 7ayos8 y un sofisticado aparata+e que permite la obtención de imágenes bastante precisas de la ona del cuerpo e&plorada. En el caso de la próstata, la utilidad fundamental es determinar si el cáncer 'a sobrepasado los l1mites de la glándula prostática, afectando a las ves1culas seminales o si 'a invadido los ganglios linfáticos relacionados con la próstata. Es una e&ploración absolutamente indolora, que con cierta frecuencia precisa una inyección intravenosa de contraste.
Ga""a1!a09a #a Es una e&ploración muy sensible para determinar la e&istencia de metástasis óseas, es decir, implantación de te+ido tumoral en los 'uesos, por los que el cáncer de próstata tiene particular afinidad. Se lleva a cabo mediante la inyección intravenosa de una sustancia radioactiva $radiotraador o isótopo% que se va a fi+ar en los 'uesos. osteriormente, con un lector de radiactividad se pueden reconocer y localiar la presencia de focos de metástasis. :l igual que las anteriores, no supone ninguna e&periencia dolorosa.
T,-o# d C2nc! d P!#/a/a :unque la próstata está formada por muc'os tipos de c*lulas diferentes, más del 22) de los cánceres de próstata se desarrollan sobre c*lulas de una glándula. El tipo de cáncer que se origina en las c*lulas glandulares se denomina adnoca!c,no"a. 5ebido a que los otros tipos de cáncer de próstata son muy raros, cuando se 'abla de cáncer de próstata, lo más probable es que se refiera a un adenocarcinoma. Es raro encontrar sarcomas, carcinoma de c*lulas transicionales, de c*lulas pequeñas, epidermoides o escamosos. !a próstata puede ser asiento de metástasis, de cáncer de ve+iga, colon, pulmón, melanoma, linfoma u otras neoplasias.
E#/ad,0,cac,n dl C2nc! d P!#/a/a
ara poder determinar el tratamiento más adecuado para el cáncer de próstata, es importante clasificar el tumor, es decir, determinar en qu* fase se encuentra. El sistema que con mayor frecuencia se emplea para su clasificación es el TNM. Estas siglas 'acen referencia a 9 aspectos del cáncer< la T se refiere al tamaño del mismo, la N a la afectación de los ganglios linfáticos y la M a la afectación o no de otros órganos. En función de estos aspectos, el cáncer de próstata se agrupa en las siguientes etapas o estadios.
E#/ad,o I: el cáncer no es palpable ni visible por medios diagnósticos. Su diagnóstico es accidental $cuando el paciente acude por otros motivos al urólogo%. E#/ad,o II< tumor palpable o visible que no sobrepasa la próstata. El tumor no se 'a diseminado fuera de la próstata. E#/ad,o III< el cáncer sobrepasa la cápsula y afecta a te+idos que rodean la próstata como las ves1culas seminales. E#/ad,o IV< el tumor se 'a diseminado a los ganglios linfáticos o a otras partes del organismo, como los 'uesos. !a agresividad de las c*lulas tumorales se clasifica mediante un sistema denominado Gla#on que determina distintas categor1as de agresividad de las c*lulas. Este nombre corresponde a la del patólogo norteamericano que propuso los distintos grados.
S,#/"a d Gla#on Este sistema valora el aspecto y distribución que las glándulas tumorales presentan al microscopio. 5istingue varios tipos $grados o patrones de =leason% clasificándolos en 3 categor1as diferentes de menor a mayor agresividad. Fstas se e&presan con números del uno al cinco, correspondiendo el a los tumores menos agresivos y el 3 para los más agresivos. 5ebido a que las c*lulas dentro del mismo cáncer de próstata no siempre son del mismo grado, actualmente se identifican los dos patrones más predominantes y se suman, obteniendo lo que se conoce como suma de =leason o GscoreG de =leason.
Este oscila entre ( $H% el m1nimo y 0 $3H3% el más agresivo. >asta el grado se consideran los tumores menos agresivos, del C 'asta el 0 se incluyen los más agresivos y el tumor de grado / se considera intermedio.
Fac/o!# P!on#/,co# !lamamos factores pronósticos o de riesgo de progresión a ciertas caracter1sticas de las enfermedades que se relacionan con una mayor probabilidad de que, a lo largo del tiempo, se produca progresión de la enfermedad. ara el cáncer de próstata, son factores de riesgo individuales el estadio cl1nico, el grado de =leason de la biopsia prostática y los niveles de S: previos tratamiento. !a combinación de dic'os factores formando grupos de riesgo permite obtener información pronóstica más e&acta que con cada uno de ellos de modo individual. !a apro&imación al pronóstico mediante la formación de grupos de riesgo goa de popularidad por su simplicidad y facilidad de uso, no obstante, la 'omogeneidad, del riesgo dentro de un mismo grupo no está garantiada, dado que se asigna el mismo IpesoJ a cada variable $estadio, =leason y S:%. ara cuantificar el riesgo de un tumor en concreto 'emos de construir nomogramas o tablas predictivas, que tengan en cuenta los efectos interactivos de todos y cada uno de los factores pronósticos independientes.
Elcc,n dl T!a/a",n/o ?na ve que se 'a confirmado el diagnóstico de cáncer de próstata y se 'an realiado las pruebas necesarias para conocer en qu* fase está la enfermedad, se debe determinar cuál es el tratamiento más adecuado para curarla. El tratamiento del cáncer de próstata, como ocurre en la mayor1a de los tumores, es un tratamiento multidisciplinar. 5istintas especialidades traba+an +untas para combinar terapias y ofrecer al paciente las mayores posibilidades de curación. En el tratamiento del cáncer de próstata se sigue un -!o/ocolo, es decir un con+unto de normas y pautas $plan de tratamiento% que se establecen, basándose en la e&periencia cient1fica, para el tratamiento de dic'o tumor. Estos protocolos, que se emplean de forma generaliada en todos los 'ospitales, recogen las indicaciones o limitaciones de tratamiento en función de una serie de factores<
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Estadio de la enfermedad. :gresividad de las c*lulas cancerosas $suma o GscoreG de =leason%. ;iveles de S: en el momento del diagnóstico. Edad y esperana de vida estad1stica independientemente del cáncer de próstata. referencias del paciente.
robablemente, se tendrá en cuenta si además del cáncer de próstata, e&isten otras enfermedades importantes, que puedan dificultar la realiación de algún tratamiento espec1fico. El tratamiento propuesto por el especialista no va a ser el mismo en todos los pacientes. !os tratamientos más frecuentemente empleados en el cáncer de próstata son la observación y vigilancia, la cirug1a, la radioterapia y la 'ormonoterapia.
O#!7ac,n ' 7,1,lanc,a ?n C0) de los pacientes con cánceres de próstata de ba+a agresividad y muy localiados sobreviven, apro&imadamente, más de die años sin que sea necesario aplicar tratamiento. Esto es debido al lento crecimiento y progresión de la enfermedad cuando tiene estas caracter1sticas. El cáncer de próstata es una enfermedad que frecuentemente aparece en edad avanada o en pacientes con otras enfermedades graves intercurrentes por lo que se puede llegar a plantear, en algunas ocasiones, que la actitud más beneficiosa sea la de abstenerse de realiar ningún tratamiento activo. En algunos casos la enfermedad progresará lentamente sin que produca s1ntomas 'asta que llegue a fases avanadas, pudiendo tardar años en 'acerlo. En otros casos el cáncer de próstata nunca provocará s1ntomas. :ceptar psicológicamente la observación y vigilancia no es fácil, puesto que supone tener una enfermedad importante y decidir no 'acer nada contra ella. !a observación y vigilancia no constituye una actitud pasiva definitiva cuando se decide aceptar como tratamiento en un primer momento.
Según la evolución de la enfermedad, en cada caso puede reconsiderarse llevar a cabo cualquiera de los tratamientos posibles, siempre y cuando estos vayan a ser eficaces.
T!a/a",n/o ;5,!
!a cirug1a a nivel de la próstata es una intervención quirúrgica mayor, por lo que es necesario un ingreso 'ospitalario durante un tiempo que puede variar de un enfermo a otro, pero por lo general suele oscilar entre una y dos semanas. :simismo, es necesario una anestesia, que siempre será de tipo general. :ntes de la intervención, es preciso realiar un estudio denominado estudio preoperatorio que consiste, generalmente, en un análisis de sangre y de coagulación, un electrocardiograma y una radiograf1a de tóra&. El resultado de estas pruebas son valoradas por el anestesista que determinará el riesgo del paciente en la anestesia. reviamente a la cirug1a, debes preguntar o recibir toda la información sobre la t*cnica quirúrgica mediante la cual vas a ser intervenido, qu* riesgos y complicaciones conlleva ese tipo de intervención, qu* secuelas pueden permanecer y qu* recomendaciones son las adecuadas para minimiar dic'as complicaciones. En la actualidad, es 'abitual que tu m*dico te pida que leas y firmes un documento, llamado consentimiento informado, donde consta refle+ada toda esta información. En *l reconoces 'aber recibido y comprendido la información e&puesta y aceptas dic'o tratamiento. Es conveniente que est*s seguro antes de firmar dic'o documento y recibir el tratamiento.
T=cn,ca "-lada Se lleva a cabo mediante una intervención denominada -!o#/a/c/o"9a !ad,cal. Se realia como tratamiento definitivo y su ob+etivo es conseguir la curación del cáncer.
=eneralmente, su indicación es, e&clusivamente, para aquellos pacientes con enfermedad limitada a la glándula prostática. -onsiste en la e&tirpación de la glándula prostática por completo. :demás, se e&tirpan tambi*n las ves1culas seminales con las que se encuentra 1ntimamente relacionada, y en determinadas ocasiones, se 'ará una e&tirpación de los ganglios linfáticos regionales que sirven de drena+e a la próstata. ?na ve completada la e&tirpación, la ve+iga de la orina y la uretra quedan desconectadas, ya que tambi*n se e&tirpa la porción de uretra que atraviesa la próstata. : continuación, el ciru+ano procederá a unir estas estructuras mediante puntos de sutura, colocando además una sonda urinaria que deberá llevar durante unos d1as. Bras la intervención, siempre y cuando todo discurra sin complicaciones, permanecerá 'ospitaliado durante unos d1as, generalmente una semana, al cabo de los cuales será dado de alta. !o 'abitual es que se vaya a su casa con la sonda urinaria y los puntos de sutura de la 'erida quirúrgica. 5espu*s de una prostatectom1a radical desaparecerá la emisión de semen debido a que las estructuras e&tirpadas son las que lo producen, prácticamente, en su totalidad. :ctualmente, las t*cnicas quirúrgicas para practicar una prostatectom1a radical son< •
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P!o#/a/c/o"9a !ad,cal !/!o-<,ca: se llega a la próstata a trav*s del abdomen, realiando una incisión desde el ombligo 'asta el pubis. Bras la intervención quedará una cicatri en dic'a ona. Su práctica es la más e&tendida actualmente. P!o#/a/c/o"9a !ad,cal -!,nal: en este caso la e&tirpación de la próstata se 'ace mediante una incisión practicada en el perin* $área e&istente entre el ano y la bolsa escrotal que alberga los test1culos%. Esta t*cnica se emplea con muy poca frecuencia. P!o#/a/c/o"9a !ad,cal la-a!o#c-,ca: consiste en practicar varias punciones en la cavidad abdominal que permiten colocar unos tubos $trocares% a trav*s de los cuales el ciru+ano opera mirando las imágenes recogidas por una cámara en un monitor de televisión. Esta t*cnica permite e&traer la próstata y ves1culas seminales sin de+ar 'erida quirúrgica. Ban
sólo quedan unas pequeñas cicatrices correspondientes a las incisiones realiadas para situar los trocares. -uando el ciru+ano te recomiende alguna de estas t*cnicas, seguramente te e&plicará con profundidad los detalles de la misma. Este es un buen momento para que preguntes y e&preses todas tus dudas. 5isponer de la suficiente información evita la aparición de temores infundados.
E0c/o# #c5nda!,o# ' !co"ndac,on# !a prostatectom1a radical, como ocurre en la mayor1a de las intervenciones quirúrgicas, no está e&enta de complicaciones y de efectos adversos, los cuales pueden presentarse con mayor o menor frecuencia tras la práctica de la misma. >abitualmente, estos efectos secundarios no son graves, pero pueden alterar tu calidad de vida. -uando te despiertes de la anestesia, es normal que sientas dolor en la ona de la intervención. =eneralmente, el urólogo 'abrá de+ado pautado fármacos que te aliviarán. Si el dolor no cede es importante que lo comentes con el personal de enfermer1a o con el m*dico cuando te visite unas 'oras despu*s de la cirug1a. El dolor, en este caso, no indica problemas de recuperación sino simplemente que 'ay una 'erida. Esta requerirá una serie de cuidados que son similares a los de cualquier cicatri producida por otra causa. #ientras no se 'ayan retirado los puntos, el cuidado y limpiea de la misma, correrá a cargo del personal sanitario del 'ospital o del centro de salud. ?na ve retirados, es aconse+able mantener una 'igiene similar a la del resto del cuerpo< lavado con agua y +abón. "tras consecuencias más importantes y que pueden aparecer son las siguientes< •
6mpotencia o disfunción er*ctil.
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6ncontinencia urinaria.
Rad,o/!a-,a
!a radioterapia es el empleo de radiaciones ioniantes para el tratamiento local o locorregional de determinados tumores que emplea rayos con altas dosis de irradiación.
!as radiaciones ioniantes poseen la capacidad de destruir las c*lulas tumorales en la ona donde son aplicadas. !a radioterapia constituye un tratamiento muy efica para esta enfermedad. Es un tratamiento local cuyo ob+etivo es, al igual que la cirug1a, conseguir la curación del cáncer. =eneralmente, como tratamiento e&clusivo está indicado en pacientes con tumores localiados en la próstata o que 'ayan sobrepasado la cápsula de la misma. -uando el tumor está localmente avanado $tumores que infiltran el recto o la ve+iga% se consigue el control tumoral y la me+or1a de la calidad de vida. Bambi*n se administra tras el tratamiento quirúrgico cuando el tumor 'a alcanado la cápsula de la próstata o las ves1culas, los márgenes de la cirug1a están afectos por tumor o no descienden lo suficiente los niveles de S:. E&isten dos modalidades de aplicación de la radioterapia< •
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Rad,o/!a-,a >/!na< consiste en la administración de las radiaciones desde el e&terior mediante unos equipos generadores de radiación $aceleradores lineales%, que no contactan con el paciente y emiten y proyectan estas sobre la próstata. *!a?5,/!a-,a< la radiación se administra mediante fuentes de material radiactivo colocadas en el interior de la próstata. E&isten dos tipos de braquiterapia en la próstata< implantes permanentes y temporales.
El tratamiento con radioterapia siempre es individualiado, es decir, cada enfermo tendrá su tratamiento espec1fico y distinto al de otro paciente. Según la finalidad con que se emplee, la radioterapia puede ser curativa o paliativa para aliviar s1ntomas provocados por el cáncer de próstata tales como el dolor óseo. En los últimos años los avances de la tecnolog1a 'an permitido me+orar la eficacia de este tratamiento disminuyendo, notablemente, sus efectos secundarios. En la actualidad se recomienda la realiación de tratamiento con radioterapia empleando t*cnicas altamente conformadas $6#7B% y con control de
imagen diario en tiempo real que permite una gran precisión. -on estas t*cnicas es posible incrementar la dosis de radiación que recibe la próstata $con lo que aumenta la probabilidad de curación% minimiando la dosis que reciben los te+idos sanos de alrededor de la próstata $con lo que aumenta la probabilidad de curación%, minimiando la dosis que reciben los te+idos sanos de alrededor de la próstata. :ntes de empear con el tratamiento propiamente dic'o, es preciso realiar una planificación o simulación del mismo. Su finalidad es determinar una serie de parámetros que variarán dependiendo del tipo, de la localiación y de la e&tensión del tumor, as1 como de las caracter1sticas anatómicas de cada enfermo. 5urante la simulación se imitan las condiciones en las que se realiará posteriormente el tratamiento y se determina la dosis, la postura más correcta y el volumen de la ona a tratar. >abitualmente, para realiar el cálculo de la dosis que va a recibir tanto el tumor como los te+idos sanos de alrededor, es necesario realiar un B- o escáner, cuyas imágenes se introducen en el ordenador. :unque la simulación puede resultar larga y pesada, no incluye ningún procedimiento o maniobra que pueda resultarte dolorosa. Knicamente es necesario que permanecas inmóvil y rela+ado el tiempo que dura la planificación, que aunque es variable de un enfermo a otro, oscila entorno a la media 'ora. ?na ve realiado el planteamiento del tratamiento, es necesario reproducirlo e&actamente igual todos los d1as. ara ello, se realian tatua+es o marcas en la piel del abdomen que ayudan al personal de radioterapia a situar con mayor precisión el área dónde se administrará el tratamiento. :s1 mismo, se emplea material de su+eción que facilita la colocación en la misma posición cada d1a. !a realiación diaria del control de imagen permite valorar no sólo la posición del enfermo, sino tambi*n la situación de la próstata en relación al recto y la ve+iga, ya que puede variar de un d1a a otro. !a duración total del tratamiento de cáncer de próstata es variable dependiendo del grupo de riesgo. -on t*cnicas como -yberLnife es posible realiar tratamiento de 3 d1as en tumores de ba+o riesgo. !os tumores de intermedio y alto riesgo el tratamiento puede durar (C d1as con alta tecnolog1a, mientras que con t*cnicas estándar el tratamiento es de 93 d1as.
;5,",o/!a-,a !a quimioterapia es una de las modalidades terap*uticas más empleada en el tratamiento del cáncer. Su ob+etivo es destruir, empleando una gran variedad de fármacos, las c*lulas que componen el tumor con el fin de lograr la reducción o desaparición de la enfermedad. !a quimioterapia es uno de las modalidades terap*uticas más empleadas en el cáncer, aunque en el tratamiento del cáncer de próstata no +uegue un papel importante. : los fármacos utiliados en este tipo de tratamiento se les denomina 02!"aco# an/,no-l2#,co# o ?5,",o/!2-,co#. Estos fármacos llegan a prácticamente todos los te+idos del organismo y a'1 es dónde e+ercen su acción tanto sobre las c*lulas malignas como sobre las sanas. 5ebido a la acción de los medicamentos sobre *stas últimas, pueden aparecer una serie de s1ntomas más o menos intensos y generalmente transitorios, denominados efectos secundarios. :lgunas veces se recurre a la quimioterapia si el cáncer de próstata está e&tendido fuera de la glándula prostática y el tratamiento 'ormonal no 'ace efecto $'ormonorresistencia%. En la I?5,",o/!a-,a #,#/=",caJ se administran fármacos por v1a intravenosa o por v1a oral, los cuales entran en el torrente sangu1neo y alcanan todas las partes del cuerpo, 'aciendo que este tratamiento sea potencialmente efica en los cánceres que 'an metastatiado $que se 'an e&tendido 'acia órganos distantes de la próstata%. El ob+etivo de este tratamiento no es eliminar todas las c*lulas cancerosas, pero puede disminuir el crecimiento del cáncer y reducir el dolor. Se obtiene respuesta parcial ob+etiva entre el 0 y el 40) de los casos. !a quimioterapia no está indicada como tratamiento en caso de cáncer de próstata preco . Se 'an testado numerosos fármacos en el tratamiento del cáncer de próstata. :ctualmente las combinaciones con doceta&el constituyen el esquema de quimioterapia más utiliado. "tros fármacos activos son la mito&antrona, el paclita&el, la vinorelbina, etc. En el caso de cáncer de próstata metastásico o avanzado
?no de los temas de controversia en cáncer de próstata resistente a castración es el momento idóneo de inicio de quimioterapia. =eneralmente los oncólogos usan parámetros cl1nicos y biológicos para seleccionar al paciente,
teniendo en cuenta que la quimioterapia debe ofrecerse en el seno de un equipo multidisciplinario y debe discutirse individualmente con cada paciente su beneficio potencial frente a sus efectos secundarios. El único fármaco que 'asta (0 ten1a la indicación aprobada en pacientes con -7- metastásico es el doceta&el, un agente de quimioterapia clásica que se administra de forma intravenosa cada 9 semanas. >asta la fec'a, los pacientes diagnosticados de cáncer de próstata diseminado que progresan al tratamiento 'ormonal con castración son tratados con una combinación de ta&otere +unto con prednisona, demostrando un aumento en la supervivencia, aumento de las respuestas y una me+or1a sintomática y de la calidad de vida. Sin embargo, no se dispon1a de un tratamiento que pudi*ramos considerar estándar para los pacientes que progresan durante o tras el tratamiento con doceta&el. Esta situación cl1nica 'a cambiado con la llegada de nuevos fármacos $cabaita&el, abiraterona, radium8((9 y enalutamida% capaces de modificar la 'istoria natural de esta enfermedad en este conte&to cl1nico. En el momento actual, además, ya se dispone de información sobre la actividad de estos nuevos fármacos en etapas más precoces. or un lado, entre las opciones de tratamiento para los pacientes con cáncer de próstata metastásico que 'an progresado a la terapia de deprivación androg*nica $castración quirúrgica o qu1mica con análogos de !>7> y antiandrógenos% clásicamente se utiliaban una gran variedad de manipulaciones 'ormonales clásicas de segunda l1nea< retirada del antiandrógeno, altas dosis de antiandrógeno, in'ibición adrenal $Letoconaol% o uso de corticoesteroides. En el momento actual dos fármacos 'an sido capaces de cambiar este escenario en pacientes con tumores metástasicos que no necesitaban la administración de quimioterapia previamente $doceta&el% como son acetato de abiraterona y enalutamida.
4o!"ono/!a-,a 5esde 'ace años se sabe que el cáncer de próstata es un tumor, en la mayor1a de los casos, dependiente de las 'ormonas y, particularmente, de los andrógenos.
Estos son producidos en su mayor parte $20823)% en los test1culos en forma de testosterona y el resto $380)% en las glándulas suprarrenales, que se encuentran situadas encima de ambos riñones. !os andrógenos actúan sobre la próstata estimulando la proliferación de las c*lulas tumorales. !os tratamientos 'ormonales se utilian, sobre todo, cuando la enfermedad está diseminada o bien como complemento de
alguno de los tratamientos locales o en las reca1das que pueden presentarse tras dic'os tratamientos. !a eficacia del tratamiento 'ormonal se basa en suprimir la testosterona de la sangre, y por tanto el efecto que *sta tiene sobre el cáncer de próstata, lo que ocurre en el C0) de los casos. !a supresión de los andrógenos se va a conseguir mediante tratamiento farmacológico $medicamentos% o mediante tratamiento quirúrgico, e&tirpando los test1culos o su te+ido productor de testosterona $orquidectom1a%.
O!?5,dc/o"9a< generalmente se efectúa una e&tirpación de la parte interior del test1culo donde está el te+ido productor de testosterona. Es una intervención sencilla que requiere anestesia y una breve 'ospitaliación que, generalmente, no supera (4 'oras. !os efectos 'ormonales derivados de la orquidectom1a son inmediatos produci*ndose un descenso efica sobre el cáncer de próstata en menos de (4 'oras. Este tratamiento no es reversible y genera una deprivación de testosterona definitiva. Bratamiento farmacológico< consiste en obtener la supresión de la testosterona mediante medicamentos $análogos de la !>7>% que actúan sobre la 'ipófisis consiguiendo que los test1culos de+en de producir esta 'ormona. Esto se logra mediante unas inyecciones que permiten que el efecto dure entre tres y seis meses, con la consiguiente comodidad, ya que sólo serán necesarias cuatro o dos inyecciones al año. ara evitar la acción de los andrógenos procedentes de la glándula suprarrenal se utilian los antiandrógenos. En ocasiones, se usan con+untamente con los análogos de la !>7> conoci*ndose esta modalidad de tratamiento como bloqueo 'ormonal completo. El tratamiento con medicamentos tiene la venta+a de ser reversible, de manera que si aparecen efectos secundarios, se puede suspender volviendo a una situación 'ormonal igual a la e&istente antes del tratamiento. !os inconvenientes son que tiene que preocuparse de tomar la medicación con la periodicidad prescrita por el especialista, y que tardan unas semanas en alcanar su eficacia.
-on el tiempo, el tratamiento 'ormonal puede fracasar al proliferar c*lulas que presentan la caracter1stica de ser resistentes a las 'ormonas, produci*ndose entonces la progresión de la enfermedad, situación que se conoce como 'ormonoresistencia. Efectos secundarios Bras la deprivación de andrógenos en la sangre aparecen ciertos efectos secundarios que pueden disminuir la calidad de vida. Entre los más importantes destacan la aparición de impotencia, disminución de la l1bido $deseo se&ual%, aumento de peso, desarrollo discreto de las mamas, debilidad muscular, anemia, osteoporosis y sofocos. !os tratamientos del cáncer de próstata pueden producir efectos secundarios y secuelas. ero ten en cuenta que su aparición depende de muc'os factores y no necesariamente tienen que aparecer.
El problema de los tumores prostáticos es que resulta dif1cil valorar de antemano qu* pacientes se beneficiarán realmente de los aborda+es terap*uticos. Es decir, no es e&traño que algunos varones sobrevivan años y años con su cáncer sin que *ste se manifieste ni ocasione problemas, mientras en otros casos, en cambio, la evolución de tumores aparentemente indolentes de inicio da un giro brusco y los convierte en agresivos en poco tiempo. !as complicaciones potenciales de una prostatectom1a radical incluyen los riesgos de la anestesia, de sangrado que precise transfusiones, de impotencia $p*rdida de la función se&ual% en la mayor1a de los pacientes e incontinencia urinaria grave en 980) de los pacientes. Bambi*n e&iste riesgo de embolias y problemas postoperatorios, e incluso riesgo de muerte. !a impotencia postoperatoria se puede tratar con medicamentos, inyecciones intracavernosas, bombas de vac1o o la colocación de una prótesis de pene. !a incontinencia tambi*n puede tratarse con re'abilitación y medicamentos que ayudan a controlar me+or la orina, sin embargo en ocasiones es preciso implantar un esf1nter urinario artificial alrededor de la uretra, con muy buenos resultados. !os efectos secundarios tard1os de la radioterapia e&terna con las t*cnicas modernas son menos frecuentes que 'ace años. ueden aparecer a nivel urinario, digestivo o se&ual.
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:unque es poco frecuente, a nivel urinario, el paciente puede e&perimentar un deseo frecuente de orinar o presentar dificultades para la micción. #ás raramente, la sangre puede estar presente en la orina, y la incontinencia es e&cepcional. En caso de aparecer, el paciente debe consultar a su m*dico. : nivel digestivo, el paciente puede padecer estreñimiento y, ocasionalmente, sufrir episodios de 'emorragias como consecuencia de la irritación del recto por la radioterapia. : nivel se&ual, la impotencia puede aparecer meses despu*s, o incluso algunos años, 'asta en el 30 al 0) de los pacientes. : nivel genital, las secuelas de la radioterapia son bastante raras 'oy con las nuevas t*cnicas.
ara determinar los efectos a largo plao de las terapias, algunos traba+os 'an comparado la evolución urinaria, se&ual e intestinal a los dos y a los cinco años de .00 varones tratados bien con radioterapia o bien quirúrgicamente por un tumor en la glándula prostática. !os resultados al cabo de cinco años demostraron que los problemas urinarios y de disfunción er*ctil eran más frecuentes en el grupo de 'ombres operados, mientras que en el subgrupo de la radioterapia los más 'abituales eran de tipo intestinal, as1 como 'emorroides dolorosas. En cuanto a los niveles de funcionalidad se&ual $definida en t*rminos de deseo, inter*s y frecuencia% se equilibraron bastante entre ambos debido, fundamentalmente, al incremento del número de pacientes radiados que e&perimentaron impotencia en el último per1odo del seguimiento. :s1, si al cabo de dos años el porcenta+e de varones impotentes era de C() en el grupo operado quirúrgicamente y sólo el 30) en el otro, a los cinco años estas cifras se situaban en el /2) y el 9) respectivamente. !os autores coinciden en la importancia de conocer estos efectos secundarios a largo plao a la 'ora de decidir el tratamiento para este tipo de cáncer.
MARCO OPERACIONAL Idn/,0,cac,n dl -ac,n/ No"!: Mngel illarroel Se&o< #asculino. C.I. 9./0.22. Edad: años. 4.C.: .4.39 F.N.: 0(A0A4C. P!ocdn/: Darcelona, Edo. :noátegui. "riundo< #onagas. E#/ado C,7,l: Soltero. P!o0#,n 5 O0,c,o: 5ocente $?niversidad de "riente%. Mo/,7o d Con#5l/a
7eferido por Especialista de consulta privada. $Nalta de 7ecursos Económicos%
In,c,o d En0!"dad Ac/5al (002, cuando presenta dificultad para miccionar concomitante con dolor. :siste a consulta de ?rolog1a en su localidad, donde es diagnosticado de >iperplasia Denigna e indica tratamiento terap*utico $Secote&% para el control de la enfermedad. : trav*s del tiempo persiste cuadro cl1nico y en control con urolog1a $#aro (04% evidencian un aumento del S: $:nt1geno rostático% 7ealian Diopsia rostática $"ctubre (04% que resulta< :denocarcinoma de róstata. Nec'a de era -onsulta< 2 de ;oviembre (04.
An/cdn/# P!#onal# ;iega >B:, 5#, :sma y alergias. $;unca 'a estado 'ospitaliado por enfermedad%
An/cdn/# Fa",l,a!# #adre< Nallecida $E-% adre< Nallecido $6#% >ermano< Nallecido -a de ulmón
An/cdn/# ;5,!
42,/o# P#,co@,ol1,co# #iccionales< 9 vecesAd1a $5isminución de la cantidad de orina al miccionar acompañado por dolor% =oteo postmicción 6ntestinales< veAd1a. ;iega molestia y alteraciones. sicosocial< #anifiesta ser una persona alegre, optimista, positiva. Se relaciona con muc'as personas en su traba+o. En el presente le causa temor la intervención, ya que no 'a pasado por esta e&periencia antes. ;iega Babaquismo, drogas. :lco'ol< "casional
E>a"n F9#,co
P.A.: 0AC mmm>g N.-.< / pulsaciones por minuto. N.7. C respiraciones por minuto. eso< /C Lgs. Balla< , /0 mts. 5escripción por Sistema ;eurologico< aciente consciente, orientado en tiempo persona y espacio, con amplio conocimiento de su enfermedad. Sin alteración en la evaluación de los pares craneales. 7espiratorio< Bora& sim*trico, normoe&pansible, fr*mito táctil presente, se ausculta sim*trica y comparativamente y se evidencia presencia de murmullo vesicular. :usencia de ruidos agregados. -ardiovascular< :usencia de petequias, :uscultación de focos cardiacos con ruidos normales presentes. ulsos perif*ricos presentes. !lenado capilar menos de 9 segundos. =enitourinario< =enitales sin alteración. Bacto rectal con 'allagos de róstata aumentada de tamaño, no dolorosa a la palpación. acientes en -ondiciones =enerales estables, sin alteración al e&amen f1sico en los sistemas ;eurológico, respiratorio, cardiovascular. El sistema =enitourinario presenta alteración en el aumento de tamaño de la prostata que produce dificultad para en el 'ábito miccional.
DIAGNOSTICO MEDICO PRESUNTIVO :denocarcinoma de róstata
E>2"n# Pa!acl9n,co# d In1!#o Lao!a/o!,o#
E#/5d,o# E#-c,al#
DIAGNOSTICO MEDICO PREOPERATORIO :denocarcinoma de próstata moderadamente diferenciado
ENFERMERIA DURANTE EL PRE@OPERATORIO CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PRE OPERATORI) MEDIATO !os cuidados de enfermer1a en el pre operatorio mediato son los que se proporcional al paciente desde el ingreso a la institución 'ospitalaria, 'asta ( 'oras antes de la cirug1a. !os primeros cuidados ofrecidos fueron< 8 7ecibir al paciente e ingresar a la unidad de 'ospitaliación. 8 -ambiar la ropa que porta. 8 #edición de signos vitales, peso y talla. 8 -ateteriación de v1a perif*rica con un yelco de buen calibre. 8 :dministrar 'idratación parenteral para mantener permeabilidad de v1a perif*rica y mantener 'idratado al paciente.
8 erificar que se encuentren completos laboratorios y estudios preoperatorios necesarios. :l realiar el primer contacto con el paciente, en la valoración se identificaron necesidades interferidas y problemas.
Nc#,dad#
P!ol"a#
atrón de Eliminación
5isuria
atrón de :frontamiento
:nsiedad
atrón ercepciónA#antenimiento de 7iesgo de 6nfección la salud.
Plan d C5,dado# D,a1n#/,co# d En0!"!9a An#,dad Cd,1o NANDA: ))%B. 5efinición< aga sensación de malestar o amenaa acompañada de una respuesta automática $cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo%O sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.
%.@ An#,dad RC In/!7nc,n ;5,!
NIC
El -ac,n/ d,#",n5,!2 l /"o! ' 5isminución de la ansiedad -od!2 con/!ola!lo l51o d la# PE&plicar todos los procedimientos, ,n/!7nc,on# d n0!"!9a incluyendo las posibles sensaciones que se 'an de e&perimentar durante el procedimiento. Proporcionar
información
ob+etiva
respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico. P :yudar al paciente a realiar una descripción realista del suceso. P :nimar a la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos. Escuc'ar con atención. P :dministrar medicamentos que reducan la ansiedad, si están prescritos.
En#an3a -!@?5,!
P 5escribir las rutinasAequipos postoperatorios $medicamentos, tratamientos respiratorios, cat*teres, máquinas, venda+es quirúrgicos, deambulación, dieta y visita de familiares% y e&plicar su ob+eto.
R,#1o d In0cc,n Cd,1o NANDA: )))). D0,n,c,n: A5"n/o dl !,#1o d #! ,n7ad,do -o! ",c!oo!1an,#"o# -a/1no#. (.@ R,#1o d In0cc,n RC In/!7nc,n ;5,!
NIC 8"bservar las precauciones El paciente no estará e&puesto a universales y, en su caso, las t*cnicas riesgos de infección durante el de aislamiento. 8 #antener la temperatura de la sala procedimiento quirúrgico. entre (0 Q-8(4Q- y la 'umedad relativa entre el 4080). 8 #onitoriar y mantener el flu+o de aire laminar 8erificar que se 'an administrado los antibióticos profilácticos. 8:segurarse de que el personal de cirug1a viste el equipo apropiado y se siguen las normas de lavado de manos. 85isponer los sitios de precaución de aislamiento designados. 8erificar la integridad del embala+e est*ril y los indicadores de esteriliación 8Separar los suministros est*riles de los no est*riles. 8#antener t*cnicas que aseguren la esterilidad de la intervención y las rupturas correctas en el campo est*ril,
y la integridad de los cat*teres y de las l1neas intravenosas. 8:plicar solución antimicrobiana al sitio quirúrgico, según las normas del centro 8:plicar y fi+ar los venda+es quirúrgicos, con las normas de asepsia y antisepsia.
El -ac,n/ no !c,, n,n15na "odal,dad d /!a/a",n/o oncol1,co -!7,o al ?5,!
P!-a!ac,n P!o-!a/o!,a .8 reparación sicológica< 6ntervenciones descritas en el lan de -uidados con el 5iagnóstico de :nsiedad. (.8 reparación de la piel< reparación f1sica del área operatoria, que abarca desde aba+o de la l1nea media pectoral 'asta la parte superior de los muslos, incluyendo genitales e&ternos. 5ic'a ona se debe depilar o rasurar en dirección del crecimiento del vello para evitar lesiones a la piel. 6gualmente se debe realiar un aseo e&'austivo de la ona a intervenir con solución +abonosa, sin aplicar crema 'umectante ni otros elementos a la piel. 9.8 reparación =astrointestinal< El paciente debe 6niciar la 5ieta absoluta ( 'rs antes del acto operatorio, resaltando que es recomendable previamente la ingesta de alimentos de fácil digestión, preferiblemente dieta blanda. :l iniciar la dieta absoluta el paciente debe realiar una limpiea del tracto gastrointestinal por lo que debe ingerir Solución de Enema por v1a oral y evacuador por v1a rectal $esto durante el preoperatorio mediato%. 4.8 reparación 6nfecciosa< 5escrita en las intervenciones del lan de cuidado con diagnóstico de prevención de riesgos de infección.
CUIDADOS PRE@OPERATORIOS INMEDIATOS
!os cuidados pre8operatorios son aquellos cuidados que se proporcionan ( 'oras antes de ser enviado a quirfano. 8 erificar el ayuno del paciente 8 erificar preparación f1sica 8#edir signos vitales 8 erificar permeabilidad de v1a perif*rica y mantener infusión de 'idratación parenteral. 8 erificar que la solicitud de cirug1a este debida mente firmada por la persona legalmente responsable y del paciente para evitar confusiones posteriores. $-onsentimiento informado%. erificar de nuevo que se encuentre en la 'istoria cl1nica laboratorios y estudios preoperatorios necesarios. 8 7etirar prótesis dentales. 8 -olocar pulsera de identificación. $-on el nombre completo del paciente, numero de 'istoria y cedula de identidad% 8 Brasladar a paciente al quirófano a la 'ora indicada con el e&pediente cl1nico y entregarlo a la enfermera del servicio.
ENFERMERÍA DURANTE EL INTRAOPERATORIO CUIDADOS DE ENFERMERIA EN TRANSOPERATORIO 8 !a enfermera circulante -orroborra que el paciente est* preparado oportunamente. erifica el buen funcionamiento del mobiliario y equipo en general, sobre todo lo que se usara en esta cirug1a 8erificar la e&istencia de bultos de material est*ril. 8 Solicitar el instrumental que se utiliara en la cirug1a. 8 Brasladar al paciente a la sala de cirug1a. 8 5ar posición al paciente en la cama operatoria. 8 :sistir al anestesiólogo.
8 :yudar al equipo m*dico a vestirse. 8 5escubrir ampliamente la región preoperatoria. -olocar en su sitio mesa de mayo, mesa circular, banco de altura, conectar el aparato de succión y colocar en lugares estrat*gicos las papeleras para el descarte de los desec'os. reparar todo el material adicional que se ocupara, solución para irrigación, sonda de foley del ;o. C o (0, bolsa recolectora. 8 ?na ve que empiece el acto quirúrgico, el profesional de enfermer1a no debe ausentarse de la sala. 8 Se debe efectuar cuenta de gasas y compresas que se 'an utiliado y confrontar con el número de gasas que se 'an proporcionado a la enfermera instrumentista, antes de que se inicie el cierre de cavidad. 8 reparar oportunamente telas ad'esivas, apósitos y gasa para cubrir la 'erida. 8 5esconectar los aparatos de monitoriación del paciente, cubrirlo perfectamente y asegurar la sonda de Noley y las v1as perif*ricas. 8 Brasladar al paciente a la sala de recuperación.
INTRAOPERATORIO: CASO CLÍNICO 8Braslado a quirófano< Cam del d1a 0A04A3 en camilla.
@T,-o d An#/#,a: Gn!al. or anestesiólog1a< Se administró Nentanyl 00 mgs E !idocaina () 00 mgs E ropofol 00 mgs E Esmeron 30 mgs E 6n'alatoria< Sevaflorane con colocación de BEB R C.0 :sepsia y :ntisepsia de sitio operatorio con odo povidona
8Po#,c,n ?5,!arrinton alva Suprapubica separador trivalvo 4 -angre+os 4 5oyen de -ampo 9 -apsulas
@In#/!5"n/al #-c90,co:
?rolog1a< 5ilatador uretral r1gido< D*niques, diseñados para adaptarse a las incurvaciones de la ?retra masculina. 8D!na# 5/,l,3ado#: Bipo DlaLe< Sistema de d!na de silicona con sieño e&lusivo que disminuya la posibilidad de obstruccion y aumentan el flu+o de drenado. 8Ma/!,al M=d,co ?5,!
@D#c!,-c,n dl P!ocd,",n/o ?5,!
ENFERMERÍA EN EL POSTOPERATORIO
CUIDADOS POSTOPERATORIOS INMEDIATOS !os cuidados de enfermer1a en el postoperatorio inmediato son los cuidados que se proporcionan al paciente desde que finalia la cirug1a y se instala el apósito en la 'erida quirúrgica, 'asta la recuperación post anestesica. 8 igilar el estado de conciencia. 8 -'ecar signos vitales cada A( 'ora, 'asta que las cifras se normalicen, avisar al m*dico de las anormalidades .8encontradas. 8 igilar drena+e de la cistotomia y lavado de la sonda para evitar la obstruccion del drena+e con la formacion de U coagulos. 8 igilar irrigacion. 8 igilar venoclisis y canaliaciones. 8 :plicacion de analggsico 7.7.;. 8 osicion semi foVler para favorecer la respiracion. -uidados de Enfermer1a en pacientes post operados inmediatos de cirug1a prostática< El cuidado de Enfermer1a es inminentemente importante en estos pacientes intervenidos de cirug1a prostática la cuál implica administrar cuidados adecuados a la ve observar y evaluar las posibles complicaciones inmediatas y mediatas. El cuidado es asistir al individuo a interpretar su propia realidad< cuidar es la esencia de la enfermer1a, es participar con el otro en la determinación del sentido único que tiene la salud, la enfermedad y la muerteO además el cuidado es rec1proco, reconoce el saber del otro, y el potencial para compartir una e&periencia de relación inter8sub+etiva. =rupo cuidadoO $22C%. El tratamiento de enfermer1a incluye estrategias para detener el sangrado y prevenir o revertir el c'oque 'emorrágico< -ontrolar las funciones vitales $ pulso, presión arterial, respiración % para descartar 'emorragia significativa, ya que este riesgo se incrementa debido a que la próstata 'iperplásica es muy vascular y tiende a sangrar lo cual altera las constantes vitales del paciente mostrando signos sist*micos de 'emorragia intensa $pulso rápido con disminución de la presión arterial%. -ontrolar el sistema de drena+e para asegurar que se mantiene una suave tracción sobre la uretra prostática, ya que el sangrado puede ocurrir a partir del lec'o prostático. :dministrar tratamiento con l1quidos intravenosos y tratamiento con 'emoderivados prescritos, cuando la p*rdida de sangre es e&cesiva debemos
incluir estrategias para detener el sangrado y prevenir o revertir el c'oque 'emorrágico. igilar cuidadosamente el drena+e para asegurar un flu+o urinario adecuado y la permeabilidad del sistema de drena+e, debido que el sangrado tambi*n ocurre como resultado de la formación de coágulos, los cuales entonces obstruyen el flu+o de la orina. -ontrolar cada 'ora la permeabilidad de la sonda. orque si 'ubiese coágulos en el drena+e de la sonda, se aplica una irrigación suave con suero fisiológico y una +eringa conectada a la sonda, o bien irrigación continua. -ontrolar cuidadosamente la salida y entrada de l1quidos y registrarlos en la 'istoria cl1nica. -ontrolar la aparición de coágulos ro+os en la bolsa de drena+e urinario debido que el sangrado color ro+o brillante con viscosidad incrementada y numerosos coágulos suele indicar sangrado arterialO la sangre venosa es más oscura y menos viscosa. -omparar los niveles de 'ematocrito y 'emoglobina descartar 'emorragia significativa.
post8operatorios para
El equilibrio correcto de l1quidos y electrólitos es esencial para prevenir las irregularidades cardiacas y favorecer la curación. or lo tanto tener en cuenta< #onitoriar la ingestión y la e&creción con frecuencia para detectar los desequilibrios y se controlara cada 'ora la permeabilidad del sistema de irrigación para evitar la sobre distensión o la rotura de la ve+iga. -ontrolar cada 'ora las funciones vitales $pulso, presión arterial, respiración%. Evaluar al paciente en busca de signos de 'iponatremia por dilución $-ambios en la conducta, estado mental, fibrilaciones musculares, náuseas, vómitos, disnea, resión arterial elevada, disminución de sodio s*rico% y comunicar al m*dico. 7egistrar la cantidad de agente irrigante y la eliminación de este. !os pacientes sometidos a prostatectom1a tienen una incidencia elevada de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar tener en cuenta<
alorar al paciente con frecuencia despu*s de la operación para detectar manifestaciones de trombosis venosa profunda, debido a que los pacientes sometidos a prostatectom1a tienen la incidencia elevada de Brombosis venosa profunda y embolia pulmonar. Elevar (0 P 90 Q los pies de la cama y se indicara al paciente que realice e+ercicios con la piernas para estimular la circulación en los miembros inferiores y disminuir los riesgos de Brombosis venosa profunda. :segura una 'idratación adecuada con l1quidos orales y intravenosos en el post operatorio inmediato, debido al riesgo elevado de trombosis venosa profunda tras la cirug1a transuretral. Bratamiento anticoagulante, intravenoso, intramuscular o por v1a oral. Si se sospec'a trombosis. -ontrolar el dolor, 'inc'aón y *&tasis venoso con la aplicación de un venda+e elástico desde los dedos del pie 'asta el muslo. $#edias antiembolicas%
COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO: .8 >emorragia, con formación de coágulos que obstruyen las 8sondas. (.8 Salida accidental de sondas por mala fi+ación de las mismas 9.8 7uptura de globo de sonda, con salida de sonda. 4.8 7uptura de suturas por sobre distención de ve+iga al quedar se almacenada la orina, por obstrucción de sondas por coágulos. -"#!6-:-6";ES E; E! "SB"E7:B"76" B:756"< .8 6nfecciones. (.8 Normación de litos alrededor de sonda.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA D,a1n#/,co# d En0!"!9a: 5olor agudo relacionado con la incisión quirúrgica colocación del cat*ter y espasmos vesicales. :frontamiento inefica rAc d*ficit de conocimientos sobre la atención y el tratamiento postoperatorio.
7iesgo de 'emorragia y c'oque rAc irrigación del cat*ter vesical. 7iesgo de sepsis rAc procedimientos invasivos y complicaciones propias de la cirug1a. 7iesgo de B rAc reposo postquirúrgico 7iesgo de obstrucción del cat*ter rAc mala manipulación y presencia de coágulos. 7iesgo de disfunción se&ual rAc cambios emocionales atrón de sueño inefica rAc ansiedad.
D> d F5nda"n/ac,n n0!"!9a v 5olor agudo relacionado con la incisión quirúrgica colocación del cat*ter y espasmos vesicales.
-uando una persona sufre un dolor f1sico importante, se pone en marc'a una serie de mecanismos fisiológicos que pueden poner en riesgo su vidaO sobre todo si son pacientes con disminución significativa de sus reservas fisiológicas. .
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R#5l/ado# #-!ado#
S,#/"a a-o'o d5ca/,7o -a!c,al ' /o/al"n/ co"-n#a/o!,o:
El paciente manifestará una disminución o alivio del dolor tras la aplicación de medidas preventivas y administración de
7ealiar una valoración e&'austiva del dolor que incluya la localiación, caracter1sticas, apariciónAduración, frecuencia, calidad, :nalg*sicos. intensidad y factores desencadenantes. :yudarse de escalas si procede y es posible. 6nformar a la paciente
del origen y el porqu* de su dolor. alorar las caracter1sticas del dolor, su duración, su intensidad y su presencia. igilar episiotom1a y realiar los cuidados necesarios. 6nstruir y enseñar posturas antiálgicas. -ontrolar los factores ambientales que puedan influir en el dolor $ruido, temperatura%, si es posible. 5isminuir los factores que precipiten o aumenten la e&periencia del dolor $miedo, fatiga%. Seleccionar aquellas medidas farmacológicas y no farmacológicas que faciliten el alivio del dolor. roporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analg*sicos prescritos. ?tiliar medidas de control l del dolor antes de que el dolor
sea severo. Nomentar los periodos de descansoAsueño adecuados, que faciliten el alivio del dolor. ;otificar al m*dico si las medidas no tiene *&ito o, si la que+a actual constituye un cambio significativo en las e&periencias pasadas del dolor del paciente. 6nformar a otros cuidadoresAfamilia sobre las estrategias no farmacológicas utiliadas por el paciente para fomentar actitudes preventivas en el mane+o del dolor.
7iesgo de sepsis rAc procedimiento s invasivos y complicacione s propias de la cirug1a.
!as manifestaciones de infección de 'erida operatoria aparecen generalmente entre el tercero y d*cimo d1as del postoperatorio, aunque con menos frecuencia pueden aparecer antes o despu*s. El te+ido celular subcutáneo es el más
alorar los indicadores de infección urinaria $aumento de la temperatura, escalofr1os, dolor en flanco supra púbico, orina turbia o maloliente, etc.%, y si 'ay sospec'a.
aciente no desarrolla infección, apósitos limpios y secos durante su estancia 'ospitalaria
frecuentemente comprometido. !a manifestación más frecuente es la fiebre, puede 'aber aumento de dolor en la 'erida as1 como edema y eritema. revenir la infección de la 'erida operatoria es uno de los aspectos más importantes en el cuidado del paciente, esto puede conseguirse reduciendo la contaminación, con t*cnica quirúrgica limpia y suave, sost*n de las defensas del paciente y a veces antibióticos.
6nstruir al paciente y familia acerca de signos y s1ntomas de infección y -uando deben informar de ello. Enseñar al paciente y familia pautas posibles de prevención de infección. :nte la sospec'a de fiebre, antes de tomar cualquier antipir*tico. Bomar la temperatura. Si fiebre superior a 9CQ- o presencia de escalofr1os recomendar contactos con el 'ospital. Nomentar la 'igiene general y en especial la del acceso vascular. Nomentar una ingesta nutricional suficiente. -uando el paciente tome antibióticos, enseñarle a tomarlos correctamente.
7i 7iesgo de obstrucción del cat*ter rAc mala manipulació n y presencia de coágulos.
!a vigilancia del cat*ter Con !#-c/o a la 5rena+e vesical deberá de ser de /=cn,ca: optimo del suma importancia con la cat*ter y de finalidad de mantener la #antener las otros tubos permeabilidad y, eliminar de drena+e má&imas una obstrucción que este condiciones de interrumpiendo el flu+o de asepsia en la ;ivel la orina a trav*s de su realiación de la adecuado lu, o bien de la irrigación t*cnica y en de dado que es muy eliminación toda frecuente la presencia de manipulación de urinaria coágulos y fragmentos de la sonda. mucosidad y restos en la orina tras la intervención Evitar y en el cat*ter de descone&iones irrigación. innecesarias de la sonda siempre que se puedan utiliar sistemas cerrados de drena+e. •
•
•
-ontrol frecuente y observación estrec'a de la permeabilidad de la sonda.
Con !#-c/o l9?5,do d n/!ada: 8 El l1quido de irrigación, para cualquier tipo de lavado vesical, debe estar a temperatura ambiente y ser est*ril.
Con !#-c/o a la #onda: •
igilar torsiones y acodamientos
de la sonda. •
•
a atrón de sueño inefica rAc ansieda d.
El sueño puede verse alterado y aparecer dificultades en la conciliación o mantenimiento del mismo. 5el mismo modo, los pacientes que además sufren trastorno por estr*s postraumático presentan patrones de sueño más alterados.
Evitar pinamientos y manipulaciones innecesarias de la sonda. -uando 'aya que clampar la sonda, procurar 'acerlo en el tubo del sistema de drena+e urinario, no en la sonda misma.
roporcionar al paciente un ambiente co'erente y rutinario, para ayudar a funcionar con sus limitadas capacidades . . alorar al paciente en busca de signos y s1ntomas de depresión. ara evitar la agitación e intranquilidad del paciente debemos de mantener el ambiente estructurado, co'erente y establecer
El paciente recuperará el patrón 'abitual de sueño reparador.
