LAPORAN PENDAHULUAN HEMATEMESIS MELENA 1.
DEFINISI MELENA
Hematemesis adalah muntah darah atau darah kehitaman (coffe grounds) menunjukkan perdarahan proksimal dari ligament treitz, dan Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. BAB darah atau biasa disebut hematochezia ditandai dengan keluarnya darah berwarna merah terang dari anus, dapat berbentuk gumpalan atau telah bercampur dengan tinja. Sebagian besar BAB darah berasal dari luka di usus besar, rektum, atau anus. Warna darah pada tinja tergantung dari lokasi perdarahan. Umumnya, semakin dekat sumber perdarahan dengan anus, semakin terang darah yang keluar. Oleh karena itu, perdarahan di anus, rektum dan kolon sigmoid cenderung berwarna merah terang dibandingkan dengan perdarahan di kolon transversa dan kolon kanan (lebih jauh dari anus) yang berwarna merah gelap atau merah tua. 2.
MANIFESTASI KLINIS a.
Gejala-gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual, muntah dan diare.
b.
Demam, berat badan turun, lekas lelah
c.
Ascites, hidratonaks dan edema
d.
Ikterus, kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan.
e. Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecil karena fibrosis. Bila secara klinis didapati adanya demam, ikterus dan asites, dimana demam bukan oleh sebab-sebab lain, ditambahkan sirosis dalam keadaan aktif. f. Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral di dinding,koput, medusa, wasir dan varises esofagus. 3.
PEMERIKSAAN PENUNJANG a.
Pemeriksaan radiologi
b.
Pemeriksaan laboratorium
c.
Pemeriksaan USG dan scanning hati
.
Pemeriksaan endoskopik
4.
PATOFISIOLOGI
Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral dalam submukosa esopagus dan rektum serta pada dinding abdomen anterior untuk mengalihkan darah dari sirkulasi splenik menjauhi hepar. Dengan meningkatnya teklanan dalam vena ini, maka vena tsb menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah (disebut varises). Varises dapat pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal masif. Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena ke jantung, dan penurunan curah jantung. Jika perdarahan menjadi berlebihan, maka akan mengakibatkan penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda-tanda dan gejala-gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika volume darah tidak digantikan , penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi seluler. Sel-sel akan berubah menjadi metabolsime anaerob, dan terbentuk asam laktat. Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh system tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi system tersebut akan mengalami kegagalan.
5.
PATHWAY
Pembentukan aktif jaringan ikat Proses regenerasi sel hati dalam bentuk yang tergagnggu
Kegagalan parenkim hati
Hipertensi portal
Nafsu makan
Varises esofagus
Enselfalopati
Ascites
Penekanan diafragma
Mual-muntah Perut tak enak
Tekanan meningkat
Ruang paru menyempit
Kelemahan Cepat lelah
1. Prubahan nutrisi
Pembuluh darah pecah
Sakit perut
Hematemisis
Melena
2. Keseimbangan cairan 3. Gangguan perfusi jaringan 4.Cemas.
Sesak nafas
5.Gangguan pola nafas
6.
PENATALAKSANAAN a.
Tirah baring
b.
Diit makanan lunak
c.
Pemeriksaan hb, ht setiap 6 jam pemberian transfusi darah
d.
Pemberian transfusi darah bila terjadi perdarahan yang luas
e.
Infus cairan langsung dipasang untuk mencegah terjadinya dehidrasi
f.
Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu CVP monitor
g.
Pemeriksaan Hb dan Ht perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan
h. Transfusi darah diperlukan untuk mengganti darah yang hilang dan mempertahankan kadar Hb 50-70% nilai normal i. Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4x10 mg/hari, karbosokrom (adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis berguna untuk menanggulangi perdarahan j. Dilakukan klisma dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak diserap oleh usus, sebagai tindakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatik.. 7.
PENGKAJIAN FOKUS a.
Riwayat Kesehatan
·
Riwayat mengidap : Penyakit Hepatitis kronis, cirrochis hepatis, hepatoma, ulkus peptikum
·
Kanker saluran pencernaan bagian atas
·
Riwayat penyakit darah, misalnya DIC
·
Riwayat penggunaan obat-obat ulserogenik
·
Kebiasaan/gaya hidup :Alkoholisme, kebiasaan makan
b.
Pengkajian Umum
·
Intake : anorexia, mual, muntah, penurunan berat badan.
·
Eliminasi :
BAB : konstipasi atau diare, adakah melena (warna darah hitam, konsistensi pekat, jumlahnya)
-
BAK : warna gelap, konsistensi pekat
·
Neurosensori : adanya penurunan kesadaran (bingung, halusinasi, koma).
·
Re
spirasi : sesak, dyspnoe, hypoxia
· Aktifitas : lemah, lelah, letargi, penurunan tonus otot Pengkajian Fisik Kesadaran, tekanan darah, nadi, temperatur, respirasi
·
Inspeksi,
Mata : conjungtiva (ada tidaknya anemis) Mulut : adanya isi lambung yang bercampur darah Ekstremitas : ujung-ujung jari pucat Kulit : dingin ·
Auskultasi
Jantung : irama cepat atau lambat Usus : peristaltik menurun ·
Perkusi
Abdomen : terdengar sonor, kembung atau tidak Reflek patela : menurun C. Pengkajian Khusus
Pengkajian Kebutuhan Fisiologis 1. Oksigen Yang dikaji adalah :
Jumlah serta warna darah hematemesis.
Warna kecoklatan : darah dari lambung kemungkinan masih tertinggal, potensial aspirasi.
Posisi tidur klien : untuk mencegah adanya muntah masuk ke jalan nafas, mencegah renjatan.
Tanda-tanda renjatan : bisa terjadi apabila jumlah darah > 500 cc dan terjadi secara kontinyu.
Jumlah perdarahan : observasi tanda-tanda hemodinamik yaitu tekanan darah, nadi, pernapasan, temperatur. Biasanya tekanan darah (sistolik) 110 mmHg, pernafasan cepat, nadi 110 x/menit, suhu antara 38 - 39 derajat Celcius, kulit dingin pucat atau cyanosis pada bibir, ujung-ujung ekstremitas, sirkulasi darah ke ginjal berkurang, menyebabkan urine berkurang. 2. Cairan Keadaan yang perlu dikaji pada klien dengan hematemesis melena yang berhubungan dengan kebutuhan cairan yaitu jumlah perdarahan yang terjadi. Jumlah darah akan menentukan cairan pengganti. Dikaji : macam perdarahan/cara pengeluaran darah untuk menentukan lokasi perdarahan serta jenis pembuluh darah yang pecah. Perdarahan yang terjadi secara tiba-tiba, warna darah merah segar, serta keluarnya secara kontinyu menggambarkan perdarahan yang terjadi pada saluran pencernaan bagian atas dan terjadi pecahnya pembuluh darah arteri. Jika fase emergency sudah berlalu, pada fase berikutnya lakukan pengkajian terhadap :
Keseimbangan intake output. Pengkajian ini dilakukan pada klien hematemesis melena yang disebabkan oleh pecahnya varices esofagus sebagai akibat dari cirrochis hepatis yang sering mengalami asites dan edema.
Pemberian cairan infus yang diberikan pada klien.
Output urine dan catat jumlahnya per 24 jam.
Tanda-tanda dehidrasi seperti turgor kulit yang menurun, mata cekung, jumlah urin yang sedikit. Untuk klien dengan hemetemesis melena sering mengalami gangguan fungsi ginjal.
3. Nutrisi
Dikaji :
Kemampuan klien untuk beradaptasi dengan diit : 3 hari I cair selanjutnya makanan lunak.
Pola makan klien
BB sebelum terjadi perdarahan
Kebersihan mulut : karena hemetemesis dan melena, sisa-sisa perdarahan
\dapat menjadi sumber infeksi yang menimbulkan ketidaknyamanan.\
4. Temperatur Klien dengan hematemesis melena pada umumnya mengalami kenaikan temperatur sekitar 38 - 39 derajat Celcius. Pada keadaan pre renjatan temperatur kulit menjadi dingin sebagai akibat gangguan sirkulasi. Penumpukan sisa perdarahan merupakan sumber infeksi pada saluran cerna sehingga suhu tubuh klien dapat meningkat. Selain itu pemberian infus yang lama juga dapat menjadi sumber infeksi yang menyebabkan suhu tubuh klien meningkat. 5. Eliminasi Pada klien hematemesis melena pada umumnya mengalami gangguan eliminasi. Yang perlu dikaji adalah :
Jumlah serta cara pengeluaran akibat fungsi ginjal terganggu. Urine berkurang dan biasanya dilakukan perawatan tirah baring.
Defikasi, perlu dicatat jumlah, warna dan konsistensinya.
6. Perlindungan Latar belakang sosio ekonomi klien, karena pada hematemesis melena perlu dilakukan beberapa tindakan sebagai penegakan diagnosa dan terapi bagi klien. 7. Kebutuhan Fisik dan Psiologis
Perlindungan terhadap bahaya infeksi. Perlu dikaji : kebersihan diri, kebersihan lingkungan klien, kebersihan alat-alat tenun, mempersiapkan dan melakukan pembilasan lambung, cara pemasangan dan perawatan pipa lambung, cara persiapan dan pemberian injeksi IV atau IM. Perlindungan terhadap bahaya komplikasi :
8.
Kaji persiapan pemeriksaan endoscopy (informed concern).
Persiapan yang berhubungan dengan pengambilan/pemeriksaan darah.
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL 1.
Ketidakefektifan pola nafas b/d penurunan ekspansi paru
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memproses/mencerna makanan
9. NO 1.
3.
Intoleransi aktivitas b/d kelemahan
4.
Resiko syok (hipovolemik) b/d perdarahan dilambung
5.
Ansietas b/d kurang pengetahuan tentang perawatan penyakitnya
6.
Difisiensi pengetahuan
RENCANA DAN TUJUAN KEPERAWATAN NOC NIC DIAGNOSA Ketidakefektifan pola nafas b/d penurunan ekspansi paru
NOC · Respiratori status: ventilation, airway patency ·
Vital sign status
Kriteria hasil: 1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosi dan dypsnea 2. Menjukkan jalan nafas yang paten
NIC Airway management 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Lakukan fisioterapi dada 4. Keluarkan secret dengan batuk atau suction 5. Auskultasi suara nafas,
3. TTV dalam rentang normal
catat adanya suara nafas tambahan 6. Berikan bronkodilator jika perlu 7. Monitor respirasi dan status O2
2.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memproses/mencerna makanan
Nutritional status
Nutritional management
Kriteria hasil:
1. Kaji adanya alergi makanan
1. Adanya peningkatan BB sesuai dengan tujuan 2. BB sesuai dengan TB 3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 4. Tidak terjadi penurunan BB yang berarti
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetukan jumlah kalori an nutrisi yang dibutukan pasien 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan asupan Fe 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan konsumsi protein dan Vit.C 5. Berikan substansi gula 6. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori 7. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
3.
Intoleransi aktivitas b/d kelemahan
Energy conservation Activity tolerance
Activity therapy
Self care :ADLs
1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
1. Berpartisifasi dala, aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan TD,RR dan
2. Bantu untuk
nadi 2. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri 3. TTV normal 4. Energy psikomotor 5. Level kelemahan 6. Mampu berpindah : dengan atau tanpa bantuan alat 7. Status kardiopulmunary adekuat
4.
Resiko syok (hipovolemik) b/d perdarahan dilambung
mengidentifikasikan dan mendapatkan sumber yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikolog dan social 3. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas 4. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan 5. Monitor respon fisik,emosi, sosial dan spiritual
Syok prevention
Syok prevention
1. Nadi dalam batas yang diharapan
1. Monitor status sirkulasi BP, warna kulit, suhu kulit, dan TTV
2. Irama jantung dalam batas yang diharapkan 3. Frekuensi nafas dalam batas normal 4. Natrium serum, kalium serum, klorida serum, kalsium serum, magnesium serum, PH darah serum dbn.
2. Monitor tanda inadekuat oksigenasi jaringan 3. Monitor suhu dan pernafasan 4. Pantau nilai labor 5. Monitor tanda dan gejala asites 6. Monitor tanda awal syok 7. Berikan vasodilator yang tepat 8. Ajarkan keluarga dan pasien tentang tanda dan
gejalany adatangnya syok 5.
Ansietas b/d kurang pengetahuan tentang perawatan penyakitnya
Anxiety self control
Anxiety reduction
Anxiety level
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
Coping Kriteria hasil: 1. Klien mampu mengidentifikasikan dan mengungkapkan gejala cemas 2. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas 3. TTV dalam batas normal
6.
Difisiensi pengetahuan
Knowledge :desease process Knowledge : health behaviour 1. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan 2. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar 3. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang
2. Dengarkan dengan penu perhatian 3. Identifikasi tingkat kecemasan 4. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan 5. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi 6. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
Teaching : 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit 3. Jelaskan tanda dan gejala yang muncul dari penyakit 4. Gambarkan proses penyakit dengan cara yang tepat 5. Sediakan informasi pada
dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
DAFTAR PUSTAKA
pasien tentang kondisi dengan cara yang tepat
Arief.2000. Kapita selekta kedokteran.Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;Jakarta Carpenito Linda Juall. 1999 .Rencana asuhan keperawatan dan dokumentasi keperawatan. Penerbit Buku Kedokteran EGC ; Jakarta Inayah.2004.Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan system pencernaan. SelembaMedika;Jakarta. Nurarif, Amin Huda& Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Dagnosa Medis & NANDA NIC-NOC jilid 2. Yogyakarta: Medi Action
