LAPORAN PENDAHULUAN MELENA RS. PELAMONIA RUANG PERAWATAN TERATAI
NAMA NIM
: WAHYUNI HARSUL H : 70300110115
CI LAHAN
(
CI INSTITUSI
)
(
FAKULTAS KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN UIN ALAUDDIN MAKASSAR 2013
)
A. KONSEP DASAR MEDIK 1. Pengertian
Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. BAB darah atau biasa disebut hematochezia hematochezia ditandai dengan keluarnya darah berwarna merah terang dari anus, dapat berbentuk gumpalan atau telah bercampur dengan tinja. Sebagian besar BAB darah berasal dari luka di usus besar, rektum, atau anus. Warna darah pada tinja tergantung dari lokasi perdarahan. Umumnya, semakin dekat sumber perdarahan dengan anus, semakin terang darah yang keluar. Oleh karena itu, perdarahan di anus, rektum dan kolon sigmoid cenderung berwarna merah terang dibandingkan dengan perdarahan di kolon transversa dan kolon kanan (lebih ( lebih jauh ja uh dari anus) yang berwarna merah gelap atau merah tua. 2. Etiologi
a. Kelainan di esophagus.
Varises Esofagus Penderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya varises esofagus, tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrum. Pada umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan masif. Darah yang dimuntahkan berwarna kehitam-hitaman dan tidak membeku karena sudah bercampur dengan asam lambung.
Karsinoma Esofagus Karsinoma esofagus sering memberikan keluhan melena daripada hematemesis. Disamping mengeluh disfagia, badan mengurus dan anemis, hanya sesekali penderita muntah darah dan itupun tidak masif. Pada pemeriksaan endoskopi jelas terlihat gmabaran karsinoma yang hampir menutup esofagus dan mudah berdarah yang terletak di sepertiga bawah esofagus.
Sindroma Mallory Weiss Sebelum timbul hematemesis didahului muntah – muntah hebat yang pada akhirnya baru timbul perdarahan, misalnya pada peminum alkohol atau pada hamil muda. Biasanya disebabkan oleh karena terlalu sering muntah-muntah hebat dan terus menerus. Bila penderita mengalami disfagia kemungkinan disebabkan oleh karsinoma esofagus.
Esofagitis dan tukak Esofagus. Esofagitis bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering bersifat intermittem atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena daripada hematemesis. Tukak di esofagus
jarang
sekali
mengakibatkan
perdarahan
jika
dibandingkan dengan tukak lambung dan duodenum. b. Kelainan di Lambung
Gastritis Erisova Hemoragika
Hematemesis bersifat tidak masif dan timbul setelah penderita minum obat-obatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah penderita mengeluh nyeri ulu hati. Perlu ditanyakan
juga
apakah
penderita
sedang
atau
sering
menggunakan obat rematik (NSAID + steroid) ataukah sering minum alkohol atau jamu-jamuan.
Tukak Lambung.
Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah, nyeri ulu hati dan sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrum yang berhubungan dengan makanan. Sesaat sebelum timbul hematemesis karena rasa nyeri dan pedih dirasakan semakin hebat. Setelah muntah darah rasa nyeri dan pedih berkurang. Sifat hematemesis tidak begitu masif dan melena lebih dominan dari hematemesis.
Karsinoma Lambung.
Insidensi karsinoma lambung di negara kita tergolong sangat jarang dan pada umumnya datang berobat sudah dalam fase
lanjut, dan sering mengeluh rasa pedih, nyeri di daerah ulu hati sering mengeluh merasa lekas kenyang dan badan menjadi lemah. Lebih sering mengeluh karena melena.
Ulkus peptikum
Tumor lambung jinak dan ganas
Pecahnya pembuluh darah yang sklerotik, TBC, divertikulum sifilis, jaringan pankreas heterotropik, hernia hiatus esophagus, benda asing, ulkus duodenum, tukak stress akut.
c. Penyakit usus halus
Tumor jinak dan ganas
Syndrome Peutz- Jegher
Divertikulum Meckel
d. penyakit kolon proksimal
Tumor jinak dan ganas
Divertikulosis
Ulserasi dan kolitis granulomatosa
Tuberkulosis
Disentri amuba
Lain-lain ( Telangiektasis, Aneurisma sirsoid )
e. Kelainan darah : polisitemia vera, limfoma, leukemia, anemia pernisiosa, hemofilia, hipoprotrombinemia, multiple mieloma, penyakit Christmas trombositopenia purpura, non-trombositopenia purpura dan lain-lain. f. Penyakit pembuluh darah a. Telangiektasis hemoragik herediter b. Hemangioma kavernosum g. Penyakit sistemik : amiloidosis, sarkoidosis, penyakit jaringan ikat, uremia dan lain-lain. h. Penyakit infeksi : DHF, Leptospirosis. i.
Obat-obat ulserogenik : salisilat, kortikosteroid, alkohol, NSAID (indometasin, fenilbutazon, ibuprofen, nalproksen), sulfonamid, steroid, digitalis.
j.
Kafein, alkohol, dll.
3. patofisiologi
Ulkus peptikum : Ulkus peptikum terjadi terutama pada mukosa gastroduodenal karena jaringan ini tidak dapat menahan kerja asam lambung pencernaan (asam hidroklorida) dan pepsin. Erosi yang terjadi berkaitan dengan peningkatan konsentrasi dan kerja asam pepsin, atau berkenaan dengan penurunan pertahanan normal dari mukosa. Mukosa yang rusak tidak dapat mensekresi mucus yang cukup bertindak sebagai barier terhadap asam klorida. Sekresi lambung : Sekresi lambung terjadi pada tiga fase yang serupa, yaitu: fase sefalik, fase yang dimulai dengan rangsangan seperti pandangan, bau, atau rasa makanan yang bekerja pada reseptor kortikal serebral yang pada gilirannya merangsang saraf vagal, fase lambung, yaitu : pada fase lambung dilepaskan asam lambung dilepaskan sebagai akibat dari rangsangan kimiawi dan mekanis terhadap resptor di dinding lambung, dan fase usus, yaitu makanan pada usus halus menyebabkan pelepasan hormon (dianggap sebagai gastrin) yang pada waktunya akan merangsang sekresi asam lambung. Barier mukosa lambung : Merupakan pertahanan utama lambung terhadap pencernaan yang dilakukan lambung itu sendiri. Faktor lain yang mempengaruhi pertahanan mukosa adalah suplai darah , keseimbangan asam basa, integritas sel mukosa dan regenersi sel epitel. Seseorang mungkin akan mengalami ulkus peptikum karena satu dari dua faktor ini , yaitu; hipersekresi asam lambung, kelemahan barier mukosa lambung. Apapun yang menurunkan produksi mucus lambung atau merusak mukosa lambung adalah ulserogenik ; salisilat, obat anti inflamasi non steroid, alcohol dan obat antiinflamasi.
Sindrom Zollinger-Ellison : Sindrom ini diidentifikasi melalui temuan ; hipersekresi getah lambung, ulkus duodenal, dan gastrinoma dalam pancreas. Ulkus Stres : Merupakan istilah yang diberikan pada ulserasi mukosal akut dari duodenal atau area lambung yang terjadi setelah kejadian penuh stress secara fisiologis. Kejadian stress misalnya ; luka bakar, syok, sepsis berat dan trauma organ multipel.
4. Gambaran Klinik
a. Nyeri, pasien dengan ulkus mengeluh nyeri tumpul, seperti tertusuk atau sensasi terbakar di epigastrium tengah atau di punggung. Nyeri biasanya hilang dengan makan, karena makanan menetralisir asam b. Pirosis (nyeri ulu hati), beberapa pasien mengalami sensasi luka bakar pada esofagus dan lambung c. Muntah, dapat terjadi karena obstruksi jalan keluar lambung d. Konstipasi dan perdarahan, sebagian kecil pasien yang mengalami akibat ulkus akut sebelumnya tidak mengalami keluhan, tetapi mereka menunjukan gejala setelahnya.
5. Pemeriksaan Diagnostik a. Pipa NGT dimasukan kedalam lambung untuk mengosongkan lambung, menentukan perdarahan terdapat pada SCBA, untuk memastikan tidak adanya obstruksi pylorus. b. Tes fluorosein mungkin digunakan untuk menentukan letak perdarahan. c. Setelah keadaan penderita stabil secepatnya dilakukan pemeriksaan sinar X, endoskopi atau kedua-duanya. d. Varises esophagus dapat dilihat dengan esofagoskopi atau barium kontras esophagus atau dapat juga dengan venografi splenoportal perkutan.
e. Arteriografi abdomen kadang-kadang dapat membantu menentukan letak perdarahan, terutama pada perdarahan aktif. Juga dapat mendeteksi lesi yang menyebabkan perdarahan. Pemer ik saan Penun j ang
Pemeriksaan fisik dapat menunjukan adanya nyeri, nyeri tekan epigastrik atau distensi abdominal. Bising usus mungkin tidak ada. Pemeriksaan dengan barium terhadap saluran GI atas dapat menunjukan adanya ulkus. Endoskopi GI atas digunakan untuk mengidentifikasi perubahan inflamasi, ulkus dan lesi. Mukosa dapat secara langsung dilihat dan biopsy didapatkan. Adanya H. pylori dapat ditentukan dengan biopsy dan histology melalui kultur.
6. Komplikasi
a. Intraktibilitas , yaitu ulkus yang membandel, yang berarti bahwa terapi medik telah gagal mengatasi gejala – gejala secara adekuat. Penderita dapat terganggu tidurnya oleh nyeri, kehilangan waktu untuk bekerja, sering memerlukan perawatan di RS atau hanya tidak mampu mengikuti cara pengobatan b. Perdarahan, feses dapat positif akan darah samar atau mungkin hitam
dan
seperti
ter
(melena).
Perdarahan
massif
dapat
mengakibatkan hematemesis (muntah darah), menimbulkan syok dan memerlukan transfusi darah dan pembedahan darurat. c. Perforasi, d. Obstruksi, terjadi pada pintu keluar lambung akibat peradangan dan edema. e. Syok hipovolemik, aspirasi pneumonia, gagal ginjal akut,sindrom hepatorenal koma hepatikum, anemia karena perdarahan.
7. Penatalaksanaan
Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas meliputi :
a. Pengawasan dan pengobatan umum
Penderita
harus
diistirahatkan
mutlak,
obat-obat
yang
menimbulkan efek sedatif morfin, meperidin dan paraldehid sebaiknya dihindarkan.
Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair.
Infus cairan langsung dipasang dan diberilan larutan garam fisiologis selama belum tersedia darah.
Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu dipasang CVP monitor.
Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan.
Transfusi darah diperlukan untuk menggati darah yang hilang dan mempertahankan kadar hemoglobin 50-70 % harga normal.
Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4 x 10 mg/hari, karbasokrom (Adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis (simetidin atau ranitidin) berguna untuk menanggulangi perdarahan.
Dilakukan klisma atau lavemen dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak diserap oleh usus, sebagai tindadakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatik.
b. Pemasangan pipa naso gastrik Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan lambung, lavage (kumbah lambung) dengan air , dan pemberian obat-obatan. Pemberian air pada kumbah lambung akan menyebabkan vasokontriksi lokal sehingga diharapkan terjadi penurunan aliran darah di mukosa lambung, dengan demikian
perdarahan akan berhenti. Kumbah lambung ini akan dilakukan berulang kali memakai air sebanyak 100- 150 ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan bila perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam. Pemeriksaan endoskopi dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih.
c. Pemberian pitresin (vasopressin) Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per infus akan mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga menurunkan tekanan vena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan varises dapat berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin dapat menrangsang otot polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi koroner, karena itu harus berhati-hati dengan pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung iskemik. Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik.
d. Pemasangan balon SB Tube Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan akibat pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah penderita tenang dan kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan makna pemakaian alat tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan kerja ikutan yang dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan.Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian SB tube ini dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas akibat pecahnya varises esofagus. Komplikasi pemasangan SB tube yang berat seperti laserasi dan ruptur esofagus, obstruksi jalan napas tidak pernah dijumpai.
e. Pemakaian bahan sklerotik Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 % sebanyak 3 ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB tube. Tindakan ini tidak memerlukan narkose umum dan dapat diulang beberapa kali. Cara pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah satu pengobatan yang baru dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus.
f. Tindakan operasi Bila
usaha-usaha
penanggulangan
perdarahan
diatas
mengalami kegagalan dan perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi.
Tindakan operasi yang basa
dilakukan adalah: ligasi varises esofagus, transeksi esofagus, pintasan porto-kaval. Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan fungsi hari membaik.
B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN Data D asar Pengkaji an
1. Pengkajian Keperawatan Riwayat Kesehatan
a. Riwayat mengidap: Penyakit Hepatitis kronis, cirrochis hepatis, hepatoma, ulkus peptikum b. Kanker saluran pencernaan bagian atas c. Riwayat penyakit darah, misalnya DIC d. Riwayat penggunaan obat-obat ulserogenik e. Kebiasaan/gaya hidup: Alkoholisme, kebiasaan makan Pengkajian Umum
a. Intake : anorexia, mual, muntah, penurunan berat badan. b. Eliminasi :
BAB: konstipasi atau diare, adakah melena (warna darah hitam, konsistensi pekat, jumlahnya)
BAK: warna gelap, konsistensi pekat
c. Neurosensori:
adanya
penurunan
kesadaran
halusinasi, koma). d. Respirasi: sesak, dyspnoe, hipoxia e. Aktifitas: lemah, lelah, letargi, penurunan tonus otot Pengkajian Fisik
a. Kesadaran, tekanan darah, nadi, temperatur, respirasi b. Inspeksi : Mata : conjungtiva (ada tidaknya anemis) Mulut : adanya isi lambung yang bercampur darah Ekstremitas : ujung-ujung jari pucat Kulit : dingin c. Auskultasi :
(bingung,
Paru Jantung : irama cepat atau lambat Usus : peristaltik menurun d. Perkusi : Abdomen : terdengar sonor, kembung atau tidak Reflek patela : menurun e. Studi diagnostik Pemeriksaan darah : Hb, Ht, RBC, Protrombin, Fibrinogen, BUN, serum, amonoiak, albumin. Pemeriksaan urin : BJ, warna, kepekatan Pemeriksaan penunjang : esophagoscopy, endoscopy, USG, CT Scan. 2. Pengkajian Khusus
Pengkajian Kebutuhan Fisiologis a. Oksigen
Yang dikaji adalah :
Jumlah serta warna darah hematemesis.
Warna kecoklatan : darah dari lambung kemungkinan masih tertinggal, potensial aspirasi.
Posisi tidur klien : untuk mencegah adanya muntah masuk ke jalan nafas, mencegah renjatan.
Tanda-tanda renjatan : bisa terjadi apabila jumlah darah > 500 cc dan terjadi secara kontinyu.
Jumlah perdarahan : observasi tanda-tanda hemodinamik yaitu tekanan darah, nadi, pernapasan, temperatur. Biasanya tekanan darah (sistolik) 110 mmHg, pernafasan cepat, nadi 110 x/menit,
suhu antara 38 - 39 derajat Celcius, kulit dingin pucat atau cyanosis pada bibir, ujung-ujung ekstremitas, sirkulasi darah ke ginjal berkurang, menyebabkan urine berkurang. b. Cairan
Keadaan yang perlu dikaji pada klien dengan hematemesis melena yang berhubungan dengan kebutuhan cairan yaitu jumlah
perdarahan
yang
terjadi.
Jumlah
darah
akan
menentukan cairan pengganti.
Dikaji: macam perdarahan/cara pengeluaran darah untuk menentukan lokasi perdarahan serta jenis pembuluh darah yang pecah. Perdarahan yang terjadi secara tiba-tiba, warna darah
merah
menggambarkan
segar,
serta
perdarahan
keluarnya yang
secara
terjadi
pada
kontinyu saluran
pencernaan bagian atas dan terjadi pecahnya pembuluh darah arteri. Jika fase emergency sudah berlalu, pada fase berikutnya lakukan pengkajian terhadap :
Keseimbangan intake output. Pengkajian ini dilakukan pada klien hematemesis melena yang disebabkan oleh pecahnya varices esofagus sebagai akibat dari cirrochis hepatis yang sering mengalami asites dan edema.
Pemberian cairan infus yang diberikan pada klien.
Output urine dan catat jumlahnya per 24 jam.
Tanda-tanda dehidrasi seperti turgor kulit yang menurun, mata cekung, jumlah urin yang sedikit. Untuk klien dengan hemetemesis melena sering mengalami gangguan fungsi ginjal.
c. Nutrisi
Dikaji :
Kemampuan klien untuk beradaptasi dengan diit : 3 hari I cair selanjutnya makanan lunak.
Pola makan klien
BB sebelum terjadi perdarahan
Kebersihan mulut : karena hemetemesis dan melena, sisa-sisa perdarahan
dapat
menjadi
sumber
infeksi
yang
menimbulkan
ketidaknyamanan.
d. Temperatur
Klien
dengan
hematemesis
melena
pada
umumnya
mengalami kenaikan temperatur sekitar 38 - 39 derajat Celcius. Pada keadaan pre renjatan temperatur kulit menjadi dingin sebagai akibat
gangguan
sirkulasi.
Penumpukan
sisa
perdarahan
merupakan sumber infeksi pada saluran cerna sehingga suhu tubuh klien dapat meningkat. Selain itu pemberian infus yang lama juga dapat menjadi sumber infeksi yang menyebabkan suhu tubuh klien meningkat.
e. Eliminasi Pada klien hematemesis melena pada umumnya mengalami gangguan eliminasi. Yang perlu dikaji adalah :
Jumlah serta cara pengeluaran akibat fungsi ginjal terganggu. Urine berkurang dan biasanya dilakukan perawatan tirah baring.
f.
Defikasi, perlu dicatat jumlah, warna dan konsistensinya.
Perlindungan
Latar belakang sosio ekonomi klien, karena pada hematemesis melena perlu dilakukan beberapa tindakan sebagai penegakan diagnosa dan terapi bagi klien.
3. Kebutuhan Fisik dan Psiologis
Perlindungan terhadap bahaya infeksi. Perlu dikaji : kebersihan diri,
kebersihan
lingkungan
klien,
kebersihan
alat-alat
tenun,
mempersiapkan dan melakukan pembilasan lambung, cara pemasangan dan perawatan pipa lambung, cara persiapan dan pemberian injeksi IV atau IM. Perlindungan terhadap bahaya komplikasi :
Kaji persiapan pemeriksaan endoscopy (informed concern).
Persiapan yang berhubungan dengan pengambilan/pemeriksaan darah.
Diagnosa Keper awatan
1. Resiko tinggi gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan perdarahan esofagus dan intake tidak adekuat. 2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin akibat perdarahan. 3. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan oleh karena perdarahan dan penurunan kondisi tubuh. 4. Resiko gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan status puasa, mual-mual dan penurunan nafsu makan.
I ntervensi Keperawatan
DIAGNOSA
NO
1
Resiko gangguan keseimbangan cairan b.d. perdarahan aktif dan intake tak adekuat. Tujuan: setelah diberi perawatan selama 2 jam, kebutuhan cairan terpenuhi: Kriteria hasil: -
Tanda vital stabil
-
Akral hangat
-
Turgor baik
-
Mukosa lembab
TINDAKAN 1. Catat
RASIONAL
karakteristik
muntah/ 1. Membantu
drainase.
respon
terhadap pucat,
membedakan
distres
gaster.
2. Awasi tanda-tanda vital. 3. Catat
dalam
2. Sebagai indikasi perkembangan kebutuhan
fisiologis
klien
cairan.
perdarahan.(gelisah, 3. Mengukur berkeringat,
takipnea,
takikardia).
berat/lamamya
episode
perdarahan. 4. Memberikan pedoman penggantian cairan.
4. Awasi masukan dan haluaran 5. Mengurangi tekanan intra abdominal dan casiran.
mencegah refluks gaster.
5. Pertahankan tirah baring dan tinggikan kepala tempat tidur. 6. Kolaborasi:
Berikan cairan RL 20 tetes
GC tiap 6 jam
Berikan
obat-obatan:
Transamin 3 x 1 amp,
Vitamin K 3 x 1 amp. Gangguan perfusi jaringan b.d. hipovolemia dan penurunan
1. Observasi
keluhan
pusing, 1. Perubahan
kesadaran.
24 jam perfusi jaringan adekuat. Krietria hasil:
2. Menunjukan 2. Lakukan pengukuran tanda vital tiap 2 jam 3. Kaji
keadaan
sianosis,
kulit:
keringat,
-
tanda vital stabil
-
Akral hangat
4. Catat haluaran urine
-
GDA normal
5. Kolaborasi:
-
Haluaran urine adekuat.
Cemas berhubungan berhubungan dengan perubahan status kesehatan dan ancaman terhadap perdarahan Tujuan: setelah diberi tindakan
dingin, pengisian
kapiler.
-
Berikan oksigen
-
Berikasn cairan IV
-
Siapkan transfusi
1. Awasi
respon
perubahan
indikasi
adekuatnyan
keseimbangan cairan. 3. Vasokontriksi
adalah
respon
sinpatis
terhadap penurunan vuloma sirkulasi. 4. Penurunan perfusi dapat menyebabkan gagal ginjal.
fisiologis: 1. Mengidentifikasi tingakt kecemasan.
takipnea, palipitasi, pusing. 2. Catat
ketidakadekuatan
perfusi cerebral.
kadar hemoglobin Tujuan: Setelah perawatan 1 x
menunjukan
2. Mengidentifikasi penyimpangan perilaku.
perilaku: 3. Memudahkan
gelisah, menolak, depresi.
dalam
memecahklan masalah.
3. Dorong untuk mengungkapkan 4. meningkatkan pemahaman klien.
membantu
Vitamin K 3 x 1 amp. Gangguan perfusi jaringan b.d. hipovolemia dan penurunan
1. Observasi
keluhan
pusing, 1. Perubahan
kesadaran.
24 jam perfusi jaringan adekuat. Krietria hasil:
2. Menunjukan 2. Lakukan pengukuran tanda vital tiap 2 jam 3. Kaji
keadaan
sianosis,
kulit:
keringat,
-
tanda vital stabil
-
Akral hangat
4. Catat haluaran urine
-
GDA normal
5. Kolaborasi:
-
Haluaran urine adekuat.
Cemas berhubungan berhubungan dengan perubahan status kesehatan dan ancaman terhadap perdarahan Tujuan: setelah diberi tindakan
Berikan oksigen
-
Berikasn cairan IV
-
Siapkan transfusi
1. Awasi
respon
perubahan
keseimbangan cairan. 3. Vasokontriksi
adalah
respon
sinpatis
terhadap penurunan vuloma sirkulasi. 4. Penurunan perfusi dapat menyebabkan gagal ginjal.
perilaku: 3. Memudahkan
dalam
membantu
memecahklan masalah.
3. Dorong untuk mengungkapkan 4. meningkatkan pemahaman klien.
ketakutan.
kecemasan
dan 5. Dapat memberikan dorongan moril terhadap lien.
4. Jelaskan
tentang
penyakitnya,
mampu mengungkapkan
pengobatan
perasaan .
tindakan.
Menunjukan rileks.
adekuatnyan
2. Mengidentifikasi penyimpangan perilaku.
gelisah, menolak, depresi.
kecemasan
-
indikasi
fisiologis: 1. Mengidentifikasi tingakt kecemasan.
takipnea, palipitasi, pusing.
tentang
-
pengisian
-
selama 2 jam, klien bebas dari
Kriteria hasil:
dingin,
kapiler.
2. Catat
ketidakadekuatan
perfusi cerebral.
kadar hemoglobin Tujuan: Setelah perawatan 1 x
menunjukan
program dan
5. Libatkan
proses 6. Mengurangi
ketegangan
dan
membantu
koping klien
rencana
keluarga
dalam
membantu perawatan. 6. Motivasi
melakukan
relaksasi
dengan nafas dalam. Resiko perubahan nutrisi kurang
1. Kaji karakteristik cairan NG
dari kebutuhan b.d. penurunan
2. Selama
puasa,
nafsu makan, mual dan masukan
cairan
tidak adekuat.
tetesan 20 tetes.
Tujuan: setelah diberi perawatan 2 x 24 jam, kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria hasil: -
BB stabil.
Intra
pertahankan 2. Pengganti intake nutrisi dan cairan. vena
dengan 3. Pemberian bubur halus mencegah distensi
3. Apabila cairan NG jernih 4x, berikan makanan bubur halus secara bertahap 4. Jadwalkan diet tinggi kalori dan protein 5. Kolaborasi
1. Identifikasi perdarahan.
lambung. 4. Memenuhi
kebutuhan
tubuh
dan
meningkatkan daya tahan tubuh. 5. Perlu perencanaan diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
selama 2 jam, klien bebas dari
tentang
kecemasan
ketakutan.
Kriteria hasil: -
-
kecemasan
lien.
4. Jelaskan
tentang
penyakitnya,
mampu mengungkapkan
pengobatan
perasaan .
tindakan.
Menunjukan rileks.
dan 5. Dapat memberikan dorongan moril terhadap
program dan
5. Libatkan
proses 6. Mengurangi
ketegangan
dan
membantu
koping klien
rencana
keluarga
dalam
membantu perawatan. 6. Motivasi
melakukan
relaksasi
dengan nafas dalam. Resiko perubahan nutrisi kurang
1. Kaji karakteristik cairan NG
dari kebutuhan b.d. penurunan
2. Selama
puasa,
nafsu makan, mual dan masukan
cairan
tidak adekuat.
tetesan 20 tetes.
Tujuan: setelah diberi perawatan 2 x 24 jam, kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria hasil: -
BB stabil.
-
Menunjukan peningkatan nafsu makan.
Intra
pertahankan 2. Pengganti intake nutrisi dan cairan. vena
dengan 3. Pemberian bubur halus mencegah distensi
3. Apabila cairan NG jernih 4x, berikan makanan bubur halus secara bertahap 4. Jadwalkan diet tinggi kalori dan protein 5. Kolaborasi
- Rujuk ke ahli gizi.
1. Identifikasi perdarahan.
lambung. 4. Memenuhi
kebutuhan
tubuh
dan
meningkatkan daya tahan tubuh. 5. Perlu perencanaan diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
-
Menunjukan peningkatan
- Rujuk ke ahli gizi.
nafsu makan.
Penyimpangan KDM
Pembentukan aktif jaringan ikat Proses regenerasi sel hati dalam bentuk yang tergagnggu
Kegagalan parenkim hati
Hipertensi portal
Nafsu makan berkurang
Varises esofagus
Enselfalopati
Ascites
Penekanan diafragma
Mual-muntah Perut tak enak
Tekanan meningkat
Ruang paru menyempit
Pembuluh darah pecah
Sesak nafas
Kelemahan Cepat lelah
Penyimpangan KDM
Pembentukan aktif jaringan ikat Proses regenerasi sel hati dalam bentuk yang tergagnggu
Kegagalan parenkim hati
Hipertensi portal
Nafsu makan berkurang
Varises esofagus
Enselfalopati
Ascites
Penekanan diafragma
Mual-muntah Perut tak enak
Tekanan meningkat
Ruang paru menyempit
Pembuluh darah pecah
Sesak nafas
Kelemahan Cepat lelah
Prubahan nutrisi
Sakit perut
Hematemisis
Melena
Keseimbangan cairan Gangguan perfusi jaringan Cemas
Gangguan pola nafas
DAFTAR PUSTAKA
Doenges, Marilyn E. 2000. Rencana asuhan keperawatan. Jakarta: EGC Saydam, Gouzali. 2011. Memahami Berbagai Penyakit. Bandung: Alfabeta Smeltzer,S.C.2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal BedahVol. 2.Jakarta: EGC Dwi Sukma. 2009. Hematemesis Melena. http://id.scribd.com/doc/22589909/ Melena#download diakses pada tanggal 26 feb 2013 pukul 13.09
