SEMINAR
HEMATEMESIS MELENA
IGD RS ROEMANI SEMARANG
Disusun untuk memenuhi tugas praktik klinik Keperawatan Gawat Darurat
Disusun oleh :
ANANG AFDILLAH
DWITA NURMUMPUNI
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXIV
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP
SEMARANG
2014
BAB I
PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
Otak merupakan pusat dari koordinasi tubuh manusia. Pusat dari koordinasi tubuh yang mengalami kerusakan maka akan membawa dampak yang fatal bagi fungsi lainnya Misalnya jika gangguan terjadi pada otak sebelah kiri yang merupakan pusat pengaturan bahasa maka orang yang terkena akan mengalami gangguan berbicara. Kerusakan yang terjadi pada otak dapat mengakibatkan gangguan pada persepsi dan sensori.
Kerusakan otak dapat terjadi karena berbagai hal salah satunya adalah SOL (Space Occupying Lesion). SOL (Space Occupying Lesion) merupakan generalisasi masalah tentang adanya lesi pada ruang intracranial khususnya yang mengenai otak. Banyak etiologi yang dapat menimbulkan lesi pada otak seperti kuntusio serebri, hematoma, infark, abses otak dan tumor intra kranial. ( Long, C 1996 ; 130 ) Tanda dan gejala yang muncul adalah adanya peningkatan tekanan intracranial sehingga penderitanya akan mengalami sakit kepala yang sangat hebat. Selain itu gejala dari Space Occupying Lesion ini terlokalisasi yaitu spesifik sesuai dengan daerah otak yang terkena.
Space Occupying Lesion sendiri dapat mengakibatkan komplikasi yang serius diantaranya edema serebral, herniasi otak, hidrosephalus, epilepsy, dan bahkan dapat mengalami metastase ketempat lain. Oleh karena itu diperlukan penanganan dan perawatan yang baik agar penderita SOL tidak mengalami komplikasi ini.
TUJUAN
Tujuan Umum
Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan gawat darurat dengan kasus Space Occupying Lession (SOL)
Tujuan khusus
Mahasiswa mampu melakukan pengkajian secara komprehensif pada kasus Space Occupying Lession (SOL)
Mahasiswa mampu menegakkan diagnosa keperawatan.
Mahasiswa mampu membuat rencana keperawatan untuk menyelesaikan masalah keperawatan.
Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawatan mandiri maupun kolaborasi dengan tenaga medis lain serta keluarga klien
Mahasiswa mampu melakukan evaluasi tindakan keperawatan yang telah dilakukan.
Mahasiswa mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan yang diberikan.
BAB II
TINJAUAN TEORI
PENGERTIAN
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal.
Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal jejunun dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit.
PATOFISIOLOGI/ PATHWAY
Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral dalam submukosa esofagus dan rektum serta pada dinding abdomen anterior untuk mengalihkan darah dari sirkulasi splenik menjauhi hepar. Dengan meningkatnya tekanan dalam vena ini, maka vena tersebut menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah (disebut varises). Varises dapat pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal masif. Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena ke jantung, dan penurunan curah jantung. Jika perdarahan menjadi berlebihan, maka akan mengakibatkan penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda-tanda dan gejala-gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika volume darah tidak digantikan, penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi seluler. Sel-sel akan berubah menjadi metabolisme anaerob, dan terbentuk asam laktat. Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh sistem tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi sistem tersebut akan mengalami kegagalan.
TANDA DAN GEJALA (MANIFESTASI KLINIS)
Gejala yang ada yaitu:
Muntah darah (hematemesis)
Mengeluarkan tinja yang kehitaman (Melena)
Mengeluarkan darah dari rectum (Hematoskezia)
Denyut nadi yang cepat, disertai tekanan darah renadah.
Akral teraba dingin dan basah
Nyeri perut
Nafsu makan menurun.
Jika terjadi perdarahan yang berkepanjangan dapat menyebabkan terjadinya anemia, seperti mudah lelah, pucat, nyeri dada dan pusing.
Beberapa penyebab timbulnya hematemisis dan melena adalah:
Kelainan esofagus: varises, esofagitis, keganasan.
Kelainan lambung dan duodenum: tukak, keganasan.
Penyakit darah: leukemia
Pemakaian obat-obatan yang ulsertgenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan radiologik dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk daerah esofagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada lambung dan duodenum.
Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada daerah 1/3 distal esofagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari ada/tidaknya varises. Untuk mendapatkan hasil yang diharapkan, dianjurkan pemeriksaan radiologik ini sedini mungkin, dan sebaiknya segera setelah hematemesis berhenti.
Pemeriksaan endoskopik
Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendoskop, maka pemeriksaan secara endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat tempat asal dan sumber perdarahan. Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi cairan, dan biopsi untuk pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung, pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan secara darurat atau sedini mungkin setelah hematemesis berhenti.
Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati
Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab perdarahan saluran makan bagian atas.
PENGKAJIAN PRIMER
Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk.
Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi.
Circulation
TD dapat normal atau meningkat, hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.
Disability
Kaji tingkat kesadaran GCS, Kaji ukuran dan reaksi pupil terhadap cahaya, kaji kekuatan otot motorik
Exposure
Kaji ada tidaknya tanda-tanda hipotermia, kaji suhu tubuh
PENGKAJIAN SEKUNDER
Riwayat mengidap: penyakit hepatitis kronis, cirrochis hepatis, hepatoma, ulkus peptikum
Kanker saluran pencernaan bagian atas
Riwayat penyakit darah, misalnya DIC
Riwayat penggunaan obat-obat ulserogenik
Kebiasaan/gaya hidup : alkoholisme, kebiasaan makan
Kesadaran, tekanan darah, nadi, temperatur, respirasi
Inspeksi :
Mata : conjungtiva (ada tidaknya anemis)
Mulut : adanya isi lambung yang bercampur darah
Ekstremitas : ujung-ujung jari pucat
Kulit : dingin
Auskultasi :
Paru
Jantung : irama cepat atau lambat
Usus : peristaltik menurun
Perkusi :
Abdomen : terdengar sonor, kembung atau tidak
Reflek patela : menurun
Intake : anorexia, mual, muntah, penurunan berat badan.
Eliminasi :
BAB : konstipasi atau diare, adakah melena (warna darah hitam, konsistensi pekat, jumlahnya)
BAK : warna gelap, konsistensi pekat
Neurosensori : adanya penurunan kesadaran (bingung, halusinasi, koma).
Respirasi :sesak, dyspnoe, hipoxia
Aktifitas :lemah, lelah, letargi, penurunan tonus otot
Studi diagnostik:
Pemeriksaan darah : Hb, Ht, RBC, Protrombin, Fibrinogen, BUN, serum, amonoiak, albumin.
Pemeriksaan urin : BJ, warna, kepekatan
Pemeriksaan penunjang : esophagoscopy, endoscopy, USG, CT Scan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan output cairan yang berlebihan.
Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake asupan yang tidak adekuat.
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen.
Ansietas berhubungan dengan sakit kritis.
INTERVENSI
Diagnosa 1
Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan output cairan yang berlebihan.
Tujuan dan kriteria hasil:
Devisit cairan dan elektrolit teratasi.Tanda-tanda dehidrasi tidak ada, mukosa mulut dan bibir lembab, balance cairan seimbang.
Rencana Tindakan :
Observasi tanda-tanda vital.
Observasi tanda-tanda dehidrasi.
Hitung input dan output cairan (balance cairan).
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi cairan, pemeriksaan lababoratorium elektrolit.
Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian cairan rendah garam.
Diagnosa 2.
Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake asupan yang tidak kuat.
Tujuan dan kriteria hasil:
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi teratasi. Intake nutrisi klien meningkat, diet habis 1 porsi yang disediakan, mual, muntah tidak ada.
Rencana Tindakan :
Kaji pola nutrisi klien dan perubahan yang terjadi.
Timbang berat badan klien.
Kaji faktor penyebab gangguan pemenuhan nutrisi.
Lakukan pemeriksaan fisik abdomen (palpasi, perkusi, dan auskultasi).
Berikan diet dalam kondisi hangat dan porsi kecil tapi sering.
Kolaborasi dengan tim gizi dalam penentuan diet klien.
Diagnosa 3
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen.
Tujuan dan Kriteria hasil :
Nyeri dapat teratasi. Nyeri dapat berkurang / hilang, ekspresi wajah tenang.
Rencana Tindakan :
Observasi tanda-tanda vital.
Kaji tingkat rasa nyeri.
Atur posisi yang nyaman bagi klien.
Beri kompres hangat pada daerah abdomen.
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi analgetik sesuai indikasi.
Diagnosa 4
Ansietas berhubungan dengan sakit kritis.
Tujuan dan kriteria hasil :
Rasa cemas pasien teratasi. Pasien tampak rileks.
Rencana tindakan :
Kaji rasa cemas pasien.
Berikan motivasi pada pasien untuk semangat sembuh.
Berikan penjelasan mengenai sakit yang diderita pasien.
Ciptakan suasana yang menyenangkan bagi pasien
Implementasi Keperawatan
Gunakan deskripsi tindakan untuk menentukan apa yang telah dikerjakan.
Identifikasi alat yang digunakan.
Be ikan kenyamanan, keamanan, dan perhatikan lingkungan selama melalukan tindakan keperawatan.
Catat waktu dan orang yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan tindakan.
Catat semua respoinformasi tentang pasien.
Evaluasi
Volume cairan dan elektrolit kembali normal sesuai kebutuhan.
Kebutuhan nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan tubuh.
Rasa nyaman terpenuhi.
Rasa cemas pasien teratasi.
DAFTAR PUSTAKA
Doenges M.E. at al. (1992). Nursing Care Plans, F.A. Davis Company, Philadelphia
Hernomo O.K. (1997). Hematemisis dan Melena dalam Penanggulangan Gawat Darurat, RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.
Soeparman. (1987). Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.
Hudak C.M. (1994). Critical Care Nursing, Lippincort Company, Philadelphia.
PATHWAYS
Esofagitis, Keganasan, Tukak, Obat-obatan yang mengandung ulsergenik, Nekrosis perenkim hati,Proses regenerasi sel hati dalam bentukyang terganggu
Esofagitis, Keganasan, Tukak, Obat-obatan yang mengandung ulsergenik, Nekrosis perenkim hati,
Proses regenerasi sel hati dalam bentuk
yang terganggu
AscitesEnsefalopatiHipertensi portalKegagalan parenkim
Ascites
Ensefalopati
Hipertensi portal
Kegagalan parenkim
PenekanandiafragmaVarisesesofagusNafsu makan,Muntah-muntah,Perut tak enak,Kelemahan,Cepat lelah
Penekanan
diafragma
Varises
esofagus
Nafsu makan,
Muntah-muntah,
Perut tak enak,
Kelemahan,
Cepat lelah
Tekanan meningkat
Tekanan meningkat
Ruang parumenyempit
Ruang paru
menyempit
Perubahan nutrisi
Perubahan nutrisi
Sesak nafasPembuluh darah pecah
Sesak nafas
Pembuluh darah pecah
Gangguan pola nafas
Gangguan pola nafas
MelenaHematemesis
Melena
Hematemesis
Gangguan keseimbangan cairan
Gangguan keseimbangan cairan
BAB III
TINJAUAN KASUS
PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 17 November 2014 pukul WIB
Tanggal pengkajian : 17 November 2014 pukul WIB
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. L
Usia : 15 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Demak
Diagnosa medis : Hematemesis melena
Nomor Register : 376326
PENGKAJIAN PRIMER
Airway
Klien tidak sesak nafas. Tidak ada bunyi wheezing dan gurgling. Jalan napas klien terbebas dari sumbatan benda padat.
Breathing
Inspeksi : RR 24 kali/ menit; reguler; tidak ada retraksi intercostalis; tidak ada gerakan otot bantu pernapasan saat klien bernapas; pengembangan dada simetris antara dada kanan dan kiri.
Palpasi : taktil fremitus antara paru kanan dan paru kiri sama
Perkusi : terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan
Circulation
TD: 100/70 mmHg, N: 72 kali/menit, lemah, capillary refill < 2 detik, akral hangat, sianosis (-), konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.
Disability
GCS klien: 15 (E4V5M6)
Klien mengatakan perut terasa nyeri:
P: Klien mengatakan nyeri bertambah ketika perut ditekan dan berkurang dengan posisi tidur setengah duduk
Q: Klien mengatakan nyeri seperti terbakar
R: Klien mengatakan nyeri di area ulu hati
S: Klien mengatakan nyeri dengan skala 5
T: Klien mengatakan nyeri hilang timbul, sekali nyeri ± 10-15 detik.
Exposure
Suhu tubuh klien 36,5oC
Tidak terdapat jejas pada seluruh tubuh klien.
STATUS RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada bagian perut.
Riwayat Penyakit Sekarang
Klien dibawa ke Rumah Sakit Roemani pukul WIB dengan keluhan nyeri perut, lemas, dan muntah darah 1-2 kali ± setengah gelas belimbing, warna kehitaman disertai rasa pahit, berbuih (-), nyeri ulu hati (+), lambung terasa "sebah", mual (+). Frekuensi BAK klien normal. BAB terakhir tanggal November 2014, 2 kali berwarna seperti ketan ± ¼ - ½ gelas.
Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan bahwa memiliki riwayat gastritis sejak 2 tahun yang lalu. Klien mengatakan bahwa beliau tidak memiliki riwayat penyakit asma, hipertensi, diabetes mellitus, maupun ginjal. Sekitar 1 bulan yang lalu klien mengalami gejala yang sama dan sempat muntah sebanyak 3 kali.
PENGKAJIAN SEKUNDER
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Frekuensi nadi : 72 kali/menit
Frekuensi napas : 24 kali/menit
Suhu tubuh : 36,5oC
Pemeriksaan Fisik
Kepala
Inspeksi : Kepala mesochepal; kulit kepala bersih, tidak berketombe, berwarna hitam; tidak terdapat lesi pada kulit kepala dan wajah; kulit wajah berwarna sawo matang (tidak pucat)
Palpasi : Tidak ada benjolan di area kepala dan tidak ada laporan nyeri tekan saat dilakukan palpasi pada kepala.
Mata
Inspeksi : Konjungtiva anemis; sclera tidak ikterik; pupil isokor; tidak ada lesi pada kulit sekitar mata.
Palpasi : Tidak ada benjolan pada area mata dan tidak ada laporan nyeri tekan saat dilakukan palpasi pada area mata.
Telinga
Inspeksi : Telinga bersih; tidak ada lesi pada kulit area telinga; tidak ada pembengkakan pada area telinga; kedua telinga klien dapat mendengar dengan baik.
Palpasi : Tidak ada benjolan dan laporan nyeri tekan saat dilakukan palpasi pada area telinga.
Hidung
Inspeksi : Tidak ada lesi pada kulit area hidung; warna kulit hidung sawo matang; tidak ada pembengkakan pada area hidung; tidak ada napas cuping hidung.
Palpasi : Tidak ada benjolan pada area hidung; tidak ada laporan nyeri tekan saat dilakukan palpasi pada area hidung.
Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir lembab; mukosa bibir berwarna merah muda; mulut simetris; tidak ada lesi pada area mulut.
Palpasi : Tidak ada benjolan dan laporan nyeri tekan saat dilakukan palpasi pada area mulut.
Leher
Inspeksi : Tidak ada lesi pada kulit leher; tidak ada pembengkakan pada area leher; warna kulit leher sawo matang; tidak ada deviasi trachea.
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe; tidak ada pembesaran kelenjar tiroid; tidak ada benjolan pada area leher; tidak ada laporan nyeri tekan saat dilakukan palpasi; kelenjar istmus naik ketika klien menelan.
Dada
Pulmo
Inspeksi : RR: 24 kali/ menit; reguler; tidak ada retraksi intercostalis; tidak ada gerakan otot bantu pernapasan saat klien bernapas; pengembangan dada simetris antara dada kanan dan kiri.
Palpasi : taktil fremitus antara paru kanan dan paru kiri sama
Perkusi : terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada rongga intercostal kelima kiri pada garis medio-klavikularis (LMCS)
Perkusi : Terdengar bunyi redup yang memanjang dari garis medio-klavikularis di ruang intercostals ketiga sampai kelima.
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I dan II murni tanpa adanya bunyi murmur.
Abdomen
Inspeksi : Perut datar; tidak ada jaringan parut pada kulit perut; tidak ada spider nevi.
Auskultasi: Peristaltik usus 10 kali/5menit.
Perkusi : Terdengar bunyi timpani pada area lambung dan usus pada kuadran kiri atas dan kuadran kanan serta kiri bawah; terdengar bunyi dullness atau pekak pada kuadran kanan atas.
Palpasi : tidak ada massa; tidak ada pembesaran jaringan hati; ada laporan nyeri tekan pada area ulu hati.
Ekstremitas
Kekuatan otot 55/5525
Ekstremitas atas
Tidak ada lesi/fraktur, capillary refill < 2 detik, turgor kulit elastic, akral hangat.
Ekstremitas bawah
Tidak ada lesi/fraktur, capillary refill < 2 detik, turgor kulit elastic, akral hangat.
Genitalia
Tidak dilakukan pengkajian
Cairan dan Nutrisi
Klien mengatakan bahwa beliau tidak mengalami penurunan nafsu makan, sebelum masuk RS terakhir kali klien makan mie instan.
Eliminasi
Klien mengatakan bahwa frekuensi BAK normal. Klien BAB sebanyak 2 kali pada tanggal 25 Januari 2011, berwarna seperti ketan ± ¼ - ½ gelas.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
-
TERAPI MEDIS
Oksigen 2 liter/menit
Injeksi Kalnek 1 ampul
Injeksi 1 gr
Injeksi ranitidine 1 ampul
Terapi Medis
Nama Obat
Dosis
Cara Pemberian
Indikasi
Kontra indikasi
Efek samping
Ranitidine
50 mg/ 8 jam
Intravena
Pengobatan jangka pendek tukak usus 12 jari aktif, tukak lambung aktif, mengurangi gejala refluks esofagitis.
Terapi pemeliharaan setelah penyembuhan tukak usus 12 jari, tukak lambung.
Pengobatan keadaan hipersekresi patologis (misal : sindroma Zollinger Ellison dan mastositosis sistemik).
Ranitidine injeksi diindikasikan untuk pasien rawat inap di rumah sakit dengan keadaan hipersekresi patologis atau ulkus 12 jari yang sulit diatasi atau sebagai pengobatan alternatif jangka pendek pemberian oral pada pasien yang tidak bisa diberi Ranitidine oral.
Penderita yang hipersensitif terhadap Ranitidine.
Sakit kepala
Susunan saraf pusat, jarang terjadi : malaise, pusing, mengantuk, insomnia, vertigo, agitasi, depresi, halusinasi.
Kardiovaskular, jarang dilaporkan : aritmia seperti takikardia, bradikardia, atrioventricular block, premature ventricular beats.
Gastrointestinal : konstipasi, diare, mual, muntah, nyeri perut. Jarang dilaporkan : pankreatitis.
Muskuloskeletal, jarang dilaporkan : artralgia dan mialgia.
Hematologik : leukopenia, granulositopenia, pansitopenia, trombositopenia (pada beberapa penderita). Kasus jarang terjadi seperti agranulositopenia, trombositopenia, anemia aplastik pernah dilaporkan.
Lain-lain, kasus hipersensitivitas yang jarang (contoh : bronkospasme, demam, eosinofilia), anafilaksis, edema angioneurotik, sedikit peningkatan kadar dalam kreatinin serum.
ANALISA DATA
No.
Data Fokus
Masalah
Etiologi
TTD
1.
DS:
Klien mengatakan pusing, lemas dan muntah darah 1-2 kali ± 1 gelas belimbing, warna kehitaman disertai rasa pahit, berbuih (-), lambung terasa "sebah", mual (+).
Klien mengatakan frekuensi, warna, bau saat BAK normal.
Klien mengatakan BAB terakhir tanggal 25 Januari 2011, 2 kali berwarna seperti ketan ± ¼ - ½ gelas.
DO:
TD: 100/70 mmHg
HR : 72 x/menit
RR : 24 x/menit
Turgor kulit baik, mukosa mulut lembab
Risiko kekurangan volume cairan dan elektrolit
perdarahan aktif, muntah darah
Kel.6
2.
DS :
Klien mengatakan memiliki riwayat gastritis sejak 3 tahun yang lalu
Klien mengatakan perut terasa nyeri, lambung terasa "sebah"
P: Klien mengatakan nyeri bertambah ketika perut ditekan dan berkurang dengan posisi tidur setengah duduk
Q: Klien mengatakan nyeri seperti terbakar
R: Klien mengatakan nyeri di area ulu hati
S: Klien mengatakan nyeri dengan skala 5
T: Klien mengatakan nyeri hilang timbul, sekali nyeri ± 10-15 detik
DO:
Wajah klien meringis ketika perut di palpasi
TD: 100/70 mmHg
HR : 72 x/menit
RR : 24 x/menit
Gangguan rasa nyaman: nyeri akut
cedera mukosa lambung
Kel.6
3.
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko kekurangan volume cairan dan elektrolit b.d perdarahan aktif, muntah darah
Gangguan rasa nyaman: nyeri akut b.d cedera mukosa lambung
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
No.
Dx. Kep.
Tujuan
Intervensi
TTD
1.
Risiko kekurangan volume cairan dan elektrolit b.d perdarahan aktif, muntah darah
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, selama 1 jam, kebutuhan cairan terpenuhi dengan kriteria hasil:
Tanda vital stabil
Akral hangat, turgor baik, mukosa lembab
Muntah darah dan berak darah berhenti
Mandiri
Catat karakteristik muntah/ drainase.
Awasi tanda-tanda vital.
Catat respon fisiologis klien terhadap perdarahan (gelisah, pucat, berkeringat, takipnea, takikardia).
Monitor keadaan kulit dan mukosa: turgor baik, mukosa agak kering.
Awasi masukan dan haluaran casiran.
Pertahankan tirah baring dan tinggikan kepala tempat tidur.
Kolaborasi:
Berikan cairan RL 20 tetes
Berikan obat-obatan sesuai indikasi (analgetik, antiemetik)
Monitor hasil laboratorium
2.
Gangguan rasa nyaman: nyeri akut b.d cedera mukosa lambung
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, selama 1 jam klien nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria hasil:
Skala nyeri turun menjadi 5
Wajah klien nampak rileks
TTV dalam rentang normal
Klien dapat mempraktikkan relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri yang dirasakan
Mandiri
Kaji keluhan nyeri, catat intensitas karakteristik, lokasi, lama, faktor yang meringankan dan memperburuk nyeri
Observasi adanya tanda nyeri nonverbal (ekspresi wajah, postur tubuh, merintih, menangis, perubahan nadi tekanan darah)
Pantau tanda-tanda vital
Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam dengan menarik nafas lewat hidung ± 3 hitungan dan dihembuskan 3 hitungan lewat mulut
Kolaborasi
Pantau dan catat respon pasien/efek dari terapi obat analgetik
3.
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Waktu
Dx. Kep.
Implementasi
Respon
TTD
1,2
1. Memantau tanda-tanda vital
2. Memonitor keadaan kulit dan mukosa
3. Mencatat karakteristik muntah/ drainase.
4. Memantau masukan dan keluaran cairan
5. Mempertahankan tirah baring dan tinggikan kepala tempat tidur.
6. Mengkaji keluhan nyeri, catat intensitas karakteristik, lokasi, lama, faktor yang meringankan dan memperburuk nyeri
7. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dengan menarik nafas lewat hidung ± 3 hitungan dan dihembuskan 3 hitungan lewat mulut
8. Memberikan terapi obat injeksi kalnek ranitidine.
9. Mengkaji keluhan nyeri
S: Klien mengatakan kepalanya terasa pusing
O: TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,5o C
S: -
O: Turgor kulit klien baik, mukosa mulut lembab, sianosis (-), konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
S: Klien mengatakan di rumah mengalami muntah darah 2 kali sebanyak ± 1 gelas belimbing, warna kehitaman, berbuih dan disertai rasa pahit
O: Klien tidak muntah darah selama di IGD
S: Klien mengatakan sebelum dibawa ke rumah sakit, BAB 2 kali berwarna seperti ketan (kemerahan) sebanyak ± ¼ - ½ gelas belimbing. Frekuensi BAK normal (3-4 kali), urine berwarna kuning.
O: -
S: Klien mengatakan merasa pusing
O: Posisi kepala klien ditinggikan 30o
S: Klien mengatakan perut terasa nyeri, lambung terasa "sebah"
P: Klien mengatakan nyeri bertambah ketika perut ditekan dan berkurang dengan posisi tidur setengah duduk
Q: Klien mengatakan nyeri seperti terbakar
R: Klien mengatakan nyeri di area ulu hati
S: Klien mengatakan nyeri dengan skala 5
T: Klien mengatakan nyeri hilang timbul, sekali nyeri ± 10-15 detik
O: Wajah klien meringis ketika perut di palpasi
S: -
O: Klien mengikuti teknik relaksasi nafas dalam yang diajarkan perawat
S: -
O: Obat telah diberikan melalui iv dan peroral
S: Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang dengan skala 4
O: Klien mampu mempraktikkan teknik relaksasi nafas dalam dan wajah klien nampak lebih rileks
