LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASKEP HEMATEMESIS HEMATEMESIS MELENA (HM) LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HEMATEMESIS MELENA (HM)
I. KONSEP DASAR A. Pengertian Hemat Hemateme emesis sis adala adalah h muntah muntah darah darah dan melena melena adala adalah h pengel pengeluar uaran an feses feses atau atau tinja tinja yang yang berwarna hitam seperti teh yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan b agian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar besar kecil kecilnya nya perdar perdaraha ahan, n, sehing sehingga ga dapat dapat berwar berwarna na sepert sepertii kopi kopi atau atau kemera kemerah-m h-mera erahan han dan bergumpal-gumpal. (jaifoellah (jaifoellah !oer, dkk, "##$% &.
'tiologi Hematemesis elena terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal jejenum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak )*-"** ml, baru dijumpai keadaan melena. &anyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipaka dipakaii sebaga sebagaii patoka patokan n untuk untuk mendug menduga a besar besar keciln kecilnya ya perdar perdaraha ahan n salura saluran n makan makan bagian bagian atas. atas.
".
Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit. (jaifoellah !oer, dkk, "##$% 'tiologi dari Hematemesis melena adalah + elainan esofagus + arise, esofagitis, keganasan.
. /.
elainan lambung dan duodenum+ tukak lambung dan duodenum, keganasan dan lain-lain. Penyakit darah+ leukemia, 012 (disseminated intraascular coagulation%, purpura trombositopenia dan
3.
lain-lain. Penyakit sistemik lainnya+ uremik, dan lain-lain.
).
Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik+ golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan lain-lain. Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian atas, karena terdapat terdapat perbedaan perbedaan usaha penanggulangan penanggulangan setiap macam perdarahan perdarahan saluran saluran makan bagian atas. Penye Penyebab bab perdar perdaraha ahan n salura saluran n makan makan bagian bagian atas atas yang yang terban terbanyak yak dijump dijumpai ai di 1ndone 1ndonesia sia adala adalah h pecahnya pecahnya arises arises esofagus esofagus dengan dengan rata-rata rata-rata 3)-)* 4 seluruh seluruh perdarahan perdarahan saluran makan bagian bagian atas (Hilmy "#5"+ )6 4%
2. Patofisiologi
0. 7ejala linis 7ejala terjadi akibat perubahan morfologi dan lebih menggambarkan beratnya kerusakan yang terjadi dari pada etiologinya. 0idapatkan gejala dan tanda sebagai berikut + ". 7ejala-gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual, muntah dan diare. . 0emam, berat badan turun, lekas lelah. /. Ascites, hidratonaks dan edemo. 3. 1kterus, kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan. ). Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecilkarena fibrosis. &ila secara klinis didapati adanya demam, ikterus dan asites, dimana demam bukan oleh sebab-sebab lain, ditambahkan sirosis dalam keadaan aktif. Hati-hati akan kemungkinan timbulnya prekoma dan koma hepatikum.
$. 5. -
elainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral didinding, koput medusa, wasir dan arises esofagus. elainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme yaitu+ 1mpotensi, atrosi testis, ginekomastia, hilangnya rambut a8ila dan pubis. Amenore, hiperpigmentasi areola mamae
6.
pider nei dan eritema Hiperpigmentasi 9ari tabuh
'. ".
Pemeriksaan penunjang :aboratorium
a. 0arah + Hb menurun ; rendah b. 7<=, 7P= yang meningkat merupakan petunjuk kebocoran dari sel yang mengalami kerusakan. c. Albumin, kadar albumin yang merendah merupakan cerminan kemampuan sel hati yang kurang. d. Pemeriksaan 2H' (kolineterase% penting dalam menilai kemampuan sel hati. &ila terjadi kerusakan e. f. g. .
kadar 2H' akan turun. Pemeriksaan kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretik dan pembatasan garam dalam diet. Peninggian kadar gula darah. Pemeriksaan marker serologi pertanda ureus seperti H& Ag;H& A&, H&e Ag, dll >adiologi
a. ?7 untuk melihat gambaran pembesaran hati, permukaan splenomegali, acites b. 'sofogus untuk melihat perdarahan esofogus c. Angiografi untuk pengukuran ena portal @. Penatalaksanaa ". 1stirahat cukup ditempat tidur . 0iet rendah protein, rendah garam, diit tinggi kalori /. Antibiotik 3. emperbaiki keadaan gii, bila perlu dengan pemberian asam amino esensial berantai cabang dan glukosa. ).
>obansia itamin & kompleks
11. AWA=A! A. Pengkajian ". 1dentitas pasien, meliputi +
/. a.
!ama, ?mur (biasanya bisa usia muda maupun tua%, 9enis kelamin (bisa laki-laki maupun perempuan%, uku bangsa, Pekerjaan, Pendidikan, Alamat, =anggal >, dan 0iagnosa medis eluhan utama biasanya keluhan utama k8 adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tiba-tiba. >iwayat kesehatan >iwayat kesehatan sekarang
b.
keluhan utama k8 adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tiba-tiba . >iwayat kesehatan dahulu
.
&iasanya k8 mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis, sirosis hepatitis, hepatoma, ulkus peptikum, kanker saluran pencernaan bagian atas, riwayat penyakit darah (misal + 0%, riwayat penggunaan obatulserorgenik, kebiasaan ; gaya hidup (alkoholisme, gaya hidup ; kebiasaan makan%.
c.
3.
>iwayat kesehatan keluarga &iasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai kebiasaan makan yang dapat memicu terjadinya hematemesis melena, maka dapat mempengaruhi anggota keluarga yang lain Pola-pola fungsi kesehatan a. Pola perspsi dan tata laksana hidup sehat &iasanya klien mempunyai kebiasaan alkoholisme, pengunaan obat-obat ulserogenik b. Pola nutrisi dan metabolisme =erjadi perubahan karena adanya keluhan pasien berupa mual, muntah, kembung, dan nafsu makan menurun, dan intake nutrisi harus daam bentuk makanan yang lunak yang mudah dicerna c. Pola aktiitas dan latihan 7angguan aktiitas atau kebutuhan istirahat, kekurangan protein (hydroprotein% yang dapat menyebabkan keluhan subjektif pada pasien berupa kelemahan otot dan kelelahan, sehingga aktiitas sehari-hari termasuk pekerjaan harus dibatasi atau harus berhenti bekerja d. Pola eliminasi Pola eliminasi mengalami gangguan,baik &A maupun &A&. Pda &A& terjadi konstipasi atau diare. Perubahan warna feses menjadi hitam seperti petis, konsistensi pekat. edangkan pada &A, warna gelap dan konsistensi pekat. e. Pola tidur dan istirahat =erjadi perubahan tentang gambaran dirinya seperti badan menjadi kurus, perut membesar karena ascites dan kulit mengering, bersisik agak kehitaman. f. Pola hubungan peran 0engan adanya perawatan yang lama makan akan terjadi hambatan dalam menjalankan perannya seperti semula. g. Pola reproduksi seksual Akan terjadi perbahan karena ketidakseimbangan hormon, androgen dan estrogen, bila terjadi pada lelaki (suami% dapat menyebabkan penurunan libido dan impoten, bila terjadi pada wanita (istri% menyebabkan gangguan pada siklus haid atau dapat terjadi aminore dan hal ini tentu saja mempengaruhi pasien sebagai pasangan suami dan istri. h. Pola penaggulangan stres &iasanya k8 dengan koping stres yang baik, maka dapat mengatasi masalahnya namun sebaliknya bagi k8 yang tidak bagus kopingnya maka k8 dapat destruktif lingkungan sekitarnya. i. Pola tata nilai dan kepercayaan Pada pola ini tidak terjadi gangguan pada klien.
".Pemeriksaan @isik a. eadaan umum eadaan umum klien Hematomesis melena akan terjadi ketidak seimbangan nutrisi akibat anoreksia, intoleran terhadap makanan ; tidak dapat mencerna, mual, muntah, kembung. b. istem respirasi Akan terjadi sesak, takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas tambahan hipoksia, ascites.
c.
d. e. f.
istem kardioaskuler >iwayat perikarditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi hati menimbulkan gagal hati%, distritnya, bunyi jantung ( /, 3%. istem gastrointestinal. !yeri tekan abdomen ; nyeri kuadran kanan atas, pruritus, neuritus perifer. istem persyaratan Penurunan kesadaran, perubahan mental, bingung halusinasi, koma, bicara lambat tak jelas. istem geniturianaria ; eliminasi =erjadi flatus, distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali. asites%, penurunan ; tak adanya bising usus, feses warna tanah liat, melena, urin gelap pekat, diare ; konstipasi.
&. ".
0iagnosa eperawatan (:ynda 9uall 2arpenito% >esiko terjadi syok hipoolemik berhubungan dengan perdarahan dilambung
. /.
Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru. Perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan% berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memproses (mencerna% makanan. 2emas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang perawatan pennyakitnya. 1ntoleransi aktiitas berhubugnan dengan kelemahan
3. ).
2. Perencanaan ; 1nterensi nosa ep. 1 + >esiko terjadi syok hipoolemik berhubungan dengan perdarahan dilambung =ujuan + =idak terjadi syok hipoolemik
riteria Hasil + - Perdrahan berkurang ; berhenti
- !adi teratur dan pengisian kuat ($* B "** 8;mnt% - =ekanan darah menurun (""*;5* B "*;6* mmHg% - Akral hangat >encana =indakan a.
b. c. d. e.
nosa ep 11 +
; 0eteksi dini terhadap perubahan kondisi pasien sehingga dapat menentukan tindakan yang lebih tepat. &ila ada tanda-tanda syok hipoolemik beri posisi kepala lebih rendah dari kaki.. > ; encegah terjadinya hipoksia ; enjaga kebutuhan keseimbangan cairan tetap adekuat ; 0eteksi dini terhadap perubahan kondisi pasien olaborasi dengan tim medis dalam pemberian plasma e8pander > ; engganti plasma yang keluar akibat muntah dan &A& darah Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru. =ujuan + esak nafas berkurang riteria Hasil + - @rekuensi pernafasan normal (>> "$ B * 8;menit%.
- =idak terdapat bunyi nafas tambahan. - 8 tidak hipoksia. >encana =indakan a.
>%. > ; engetahui tk skala sesak 8.
b. Auskultasi bunyi nafas 8. > ; engetahui ada tidaknya bunyi nafas tambahan. c. &erikan posisiyang nyaman pada 8 seperti semi fowler. > ; engurangi rasa nyeri. d.
olaborasi dengan tim dokter dalam memberikan teraepi obat. > ; elaksanakan fungsi independent.
ep. 111 + Perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan% berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memproses (mencerna% makanan. =ujuan + ebutuhan pasien terpenuhi riteria Hasil + - =idak ada nyeri tekan abdomen - ual ; muntah berkurang - && meningkat - !afsu makan bertambah >encana =indakan a.
=imbang && 8 setiap hari.
c.
> ; ebagai indikator ; status nutrisi 8 tercukupi atau belum. 'rikan H' pada 8 dan keluarga tentang pentingnya makanan ; nutrisi bagi diri 8. > ; 8 dapatkooperatif dan mau makan. otiasi 8 agar mau makan.
d.
> ; eningkatkan nafsu makan. olaborasi dengan tim ahli gii dalam pemberian nutrisi.
b.
> ; elaksanakan fungsi independent
DAFTAR PUSTAKA
H. . yaifoellah !oer. Prof. dr, dkk., Ilmu Penyakit Dalam, @?1, 9akarta, "##$. arlyn '. 0oenges dkk, Rencana Asuhan Keperawatan, 'disi /, '72, 9akarta. ***. :ynda 9uall 2arpenito, Diagnosa Keperawatan, 'disi 6, '72, 9akarta, "###.
2ontoh A'P Analisa 0ata DATA
+ 0ikeluhkan muntah darah 8 D " cangkir, berak darah 3 8, mual-mual dan nafsu makan menurun. <+ Akral dingin, tekanan darah "**;5* mmhg, nadi #$8, suhu /5.
PENYEBAB
untah dan berak darah 1ntake cairan menurun
MASALAH
>esiko kekurangan oluma cairan.
Columa cairan menurun eringat dingin Perdarahan esofagus
+ engeluh pusing, dan lemah <+ H&E$gr4, konjungtia
H& menurun
pucat, keringat dingin, akral dingin.
7angguan perfusi jaringan
2emas + lien dan keluarga sering menanyakan keadaan penyakitnya. <+ lien nampak cemas, nadi
Ancaman
Perdarahan esofagus
#38, Penumpukan darah dilambung + engeluh mual <+ =erpasang !7=, status
>esiko gangguan pemenuhan nutrisi.
>angsangan H2:
puasa ual 01A7!<A 'P'>AWA=A! ". .
7angguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin akibat perdarahan. >esiko tinggi gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan perdarahan esofagus dan intake
/.
tidak adekuat. 2emas berhubungan dengan perubahan status kesehatan oleh karena perdarahan dan penurunan
3.
kondisi tubuh. >esiko gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan status puasa, mual-mual dan penurunan nafsu makan.
RENCANA KEPERAWATAN !< "
01A7!<A >esiko gangguan keseimbangan cairan b.d. perdarahan aktif dan intake tak adekuat. =ujuan+ setelah diberi perawatan selama jam, kebutuhan cairan terpenuhi+ riteria hasil+ =anda ital stabil Akral hangat =urgor baik ukosa lembab
=1!0AA! ".2atat karakteristik muntah; drainase. .Awasi tanda-tanda ital.
/.2atat respon fisiologis klien terhadap perdarahan.(gelisah, pucat, berkeringat, takipnea, takikardia%. 3.Awasi masukan dan haluaran casiran. ).Pertahankan tirah baring dan tinggikan kepala tempat tidur. $.olaborasi+ -&erikan cairan >: * tetes -asukan selang !7 dan lakukan laase dengan air dingin tiap $ jam
>A1
-&erikan obat-obatan+ =ransamin / 8 " amp, Citamin / 8 " amp.
7angguan perfusi jaringan b.d. hipoolemia dan penurunan kadar hemoglobin
".
=ujuan+ setelah perawatan " 8 3 jam perfusi jaringan /.aji keadaan kulit+ dingin, adekuat. sianosis, keringat, pengisian rietria hasil+ kapiler. 3.2atat haluaran urine tanda ital stabil ).olaborasi+ Akral hangat &erikan oksigen 70A normal Haluaran adekuat.
urine
&erikasn cairan 1C iapkan transfusi
/
3.
2emas berhubungan berhubungan dengan perubahan status kesehatan dan ancaman terhadap perdarahan =ujuan+ setelah diberi tindakan selama jam, klien bebas dari kecemasan riteria hasil+ mampu mengungkapkan perasaan . enunjukan rileks. >esiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. penurunan nafsu makan, mual dan masukan tidak adekuat.
".Perubahan menunjukan ketidakadekuatan perfusi cerebral. .enunjukan indikasi adekuatnyan keseimbangan cairan. /.Casokontriksi adalah respon sinpatis terhadap penurunan uloma sirkulasi. 3.Penurunan perfusi dapat menyebabkan gagal ginjal.
".Awasi respon fisiologis+ takipnea, palipitasi, pusing. .2atat perubahan perilaku+ gelisah, menolak, depresi. /.0orong untuk mengungkapkan tentang kecemasan dan ketakutan. 3.9elaskan tentang proses penyakitnya, program pengobatan dan rencana tindakan. ).:ibatkan keluarga dalam membantu perawatan. $.otiasi melakukan relaksasi dengan nafas dalam.
".aji karakteristik cairan !7 .elama puasa, pertahankan cairan 1ntra ena dengan tetesan * tetes. /.Apabila cairan !7 jernih 3 8, berikan makanan bubur halus secara bertahap =ujuan+ setelah diberi perawatan 8 3 jam, 3.9adwalkan diet tinggi kalori dan protein kebutuhan nutrisi terpenuhi
".engidentifikasi tingakt kecemasan. .engidentifikasi penyimpangan perilaku. /.emudahkan dalam membantu memecahklan masalah. 3.meningkatkan pemahaman klien. ).0apat memberikan dorongan moril terhadap klien. $.engurangi ketegangan dan membantu koping klien.
".1dentifikasi perdarahan. .Pengganti intake nutrisi dan cairan. /.Pemberian bubur halus mencegah distensi lambung. 3.emenuhi kebutuhan tubuh dan meningkatkan daya tahan tubuh. ).Perlu perencanaan diet untuk memenuhi kebutuhan
riteria hasil+ && stabil. enunjukan peningkatan
).kolaborasi - >ujuk ke ahli gii.
nutrisi.
nafsu
makan.
=1!0AA! 0A! 'CA:?A1 P'>AWA=A! TGL
DIAGNOSA
TINDAKAN
EVALUASI
5;""
".>esiko gangguan keseimbangan cairan beruhubungan dengan perdarahan
".omonitor perdarahan+ lewat !7 dan melena. Hasil+ !7 F sisa, dan melena F ( 5G%. .engobserasi ital sign+ =
dan intake yang tidak adekuat.
"**;5*, nadi #38, suhu /5. /.engawasi tetesan infus. 1nfus >: netes * tetes. 3.emonitor perubahan fisiologis+ akral dingin, berkeringat dingin F. ).emonitor keadaan kulit dan
.7angguan
". perfusi
mukosa+ turgor baik, mukosa agak kering. enobserasi tingkat kesadaran+ kesadaran compos mentis,
jaringan berhubungan dengan keurangan oluma cairan dan penurunan kadar
orientasi baik. .enobserasi keadaan kulit+ akral dingin, keringat dingin, sianosis-. /.emberikan transfusi P>2
hemoglobin.
kolf. 0arah 1 reaksi F, 11 . 3.engecek hemoblobin, H& $.
/.2emas berhubungan dengan perubahan
status
".enjelaskan tentang proses terjadinya perdarahan. .memotiasi keluarga agar tetap
=anggal 5;"", pukul "#.** + menyatakan pemahaman terhadap keadaan penyakitnya. <+ klien nampak rileks.
kesehatan dengan adanya perdarahan.
mendampingi dan mendoakan A+ ecemasan berkurang agar klien cepat sembuh. P+ onitor perkembangan /.memotiasi klien untuk tidur, istirahat dan ekspresi menyampaikan perasaannya. klien. 3.engealuasi keadaan tidur dan istirahat.
3.>esiko perubahan
".enjelaskan
tujuan
dan
6;""
nutrisi+ kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status puasa, mual dan penurunan nafsu
lamanya puasa. .engobserasi keadaan mual dan keluhan perut. ualF, nyeri perut F. /.empertahankan cairan lewat
makan.
infus 3.memotiasi agar bed rest .
=anggal 6;"", pukul "/.** + <+ perdarahan berkurang, =
".>esiko gangguan keseimbangan cairan beruhubungan dengan perdarahan dan intake yang tidak adekuat.
".omonitor perdarahan+ lewat !7 dan melena. Hasil+ !7 B /8, dan melena F sedikit.. .engobserasi ital sign+ = "*;6*, nadi 668, suhu /5. /.engawasi tetesan infus. 1nfus
"*;6*, nadi 66, suhu /5, akral hangat, keringat dingin -, mukosa agak kering A+ asalah sebagian teratasi.
>: netes * tetes. 3.emonitor perubahan fisiologis+ akral hangat, keringat dingin ).emonitor keadaan kulit dan
P+ pertahankan cairan 1C, monitor perkembangan perdarahan.
mukosa+ turgor baik, mukosa agak kering
=anggal 6;"", pukul "/.**
jaringan berhubungan dengan
"..enobserasi keadaan kulit+ akral hangat, sianosis-.
+ eluluhan pusing berkurang
keurangan cairan
.emberikan transfusi P>2 kolf.
<+ Akral hangat, keringat dingin-, sianosis -,
.7angguan
penurunan hemoglobin.
perfusi
oluma dan kadar
>eaksi -. /.engecek hemoblobin, H& $,/. 3.enyiapkan transfusi
kesadaran 2. H& $,/ A+ asalah sebagian teratasi. P+ onitor H&, perdarahan dan siapkan transfusi.
3.>esiko perubahan nutrisi+ kurang dari
".enjelaskan
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
lamanya puasa. .engobserasi keadaan mual
status puasa, mual dan penurunan nafsu
dan keluhan perut. ualF, nyeri perut F. A+
makan.
/.empertahankan cairan lewat infus
tujuan
3.memotiasi agar bed rest .
dan
=anggal #;"", + <+
P+
