Asuhan Keperawatan Hematemesis Melena
1. KONSEP DASAR
A. Pengertian
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti teh yang disebabkan oleh o leh adanya adan ya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna Wa rna hematemesis hematemesis tergantung tergantung pada lamanya lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerahmerahan dan bergumpal-gumpal, (Nettina, Sandra . !"" #$. elena elena adalah adalah keluar keluarnya nya tinja tinja yang yang lengket lengket dan hitam hitam sepert sepertii aspal, aspal, lengke lengkett yang menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas serta dicernanya darah pada usus halus. Warna merah gelap atau hitam berasal dari kon%ersi Hb menjadi hematin oleh bakteri setelah #& jam. Sumber perdarahannya biasanya juga berasal dari saluran cerna atas, (Syl%ia, ' rice. !"")$. *iasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal jejunum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. aling sedikit terjadi perdarahan sebanyak )"-#"" ml, baru dijumpai keadaan melena. *anyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit.
B. Etiologi 1) Kelainan i Esophagus o +arises sophagus enderita enderita dengan hematemesi hematemesiss melena yang disebabkan disebabkan pecahnya %arises %arises esophagus, esophagus,
tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrium. ada umumnya sifat perdarahan timbul timbul sponta spontan n dan massif massif.. arah arah yang yang dimunt dimuntahka ahkan n berwar berwarna na kehita kehitam-h m-hita itaman man dan tidak tidak o
membeku karena sudah bercampur dengan asam lambung. arsinoma sophagus
arsinoma esophagus sering memberikan keluhan melena daripada hematemesis. isamping mengeluh disfagia, badan mengurus dan anemis, hanya sesekali penderita muntah o
darah dan itupun tidak massif. Sindroma allory-Weiss Sebelum timbul hematemesis didahului muntah-muntah hebat yang pada akhirnya baru timbul perdarahan. isalnya pada peminum alcohol atau pada hamil muda. *iasanya disebabkan
o
oleh karena terlalu sering muntah-muntah hebat dan seterusnya. sofagitis dan /ukak sophagus sophagus bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering intermitten atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena daripada hematemis. /ukak di esophagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan jika dibandingkan dengan tukak lambung dan
duodenum. !) Kelainan i "am#ung 0astritis riso%a Hemoragika Hematemesis bersifat tidak massif dan timbul setelah penderita minum obat-obatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah penderita mengeluh nyeri ulu hati. /ukak 1ambung enderita mengalami dyspepsia berupa mual, muntah, nyeri ulu hati dan sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrium yang berhubungan dengan makanan. Sifat hematemesis tidak begitu massif dan melena lebih dominan d ari hematemesis. $) Kelainan Darah olisetimia %era, limfoma, leukemia, anemia, hemofili, trombositopenia purpura.
%. Pato&isiologi
ada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan peningkatan tekanan %ena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral dalam submukosa esophagus, lambung dan rectum serta pada dinding abdomen anterior yang lebih kecil dan lebih mudah pecah untuk mengalihkan darah dari sirkulasi splenik menjauhi hepar. engan meningkatnya tekanan dalam %ena ini, maka %ena tersebut menjadi mengembang dan membesar (dilatasi$ oleh darah disebut %arises. +arises dapat pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal massif. Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus balik %ena ke jantung, dan penurunan perfusi jaringan. alam berespon terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba mempertahankan perfusi. ekanisme ini merangsang tanda-tanda
dan gejala-gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. 2ika %olume darah tidak digantikan, penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi selular. enurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh system tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi system tersebut akan mengalami kegagalan. ada melena dalam perjalanannya melalui usus, darah menjadi berwarna merah gelap bahkan hitam. erubahan warna disebabkan oleh H31 lambung, pepsin, dan warna hitam ini diduga karena adanya pigmen porfirin. adang-kadang pada perdarahan saluran cerna bagian bawah dari usus halus atau kolon asenden, feses dapat berwarna merah terang4gelap. iperkirakan darah yang muncul dari duodenum dan jejunum akan tertahan pada saluran cerna sekitar 5-6 jam untuk merubah warna feses menjadi hitam. aling sedikit perdarahan sebanyak )"-#"" cc baru dijumpai keadaan melena. 7eses tetap berwarna hitam seperti teh selama &6-8! jam setelah perdarahan berhenti. 9ni bukan berarti keluarnya feses yang berwarna hitam tersebut menandakan perdarahan masih berlangsung. arah yang tersembunyi terdapat pada feses selama 8-#" hari setelah episode perdarahan tunggal.
D. Mani&estasi Klinis
0ejala yang ada yaitu : a. b. c. d. e. f. g. h.
untah darah (hematemesis$ engeluarkan tinja yang kehitaman (melena$ engeluarkan darah dari rectum (hematoske;ia$ enyut nadi yang cepat, / rendah 'kral teraba dingin dan basah Nyeri perut Nafsu makan menurun 2ika terjadi perdarahan yang berkepanjangan dapat menyebabkan terjadinya anemia, seperti mudah lelah, pucat, nyeri dada dan pusing.
E. Kompli'asi 1) S(o' hipoolemi' isebut juga dengan syok preload yang ditandai dengan menurunnya %olume
intra%askuler oleh karena perdarahan. apat terjadi karena kehilangan cairan tubuh yang lain. nurunnya %olume intra%askuler menyebabkan penurunan %olume intra%entrikel. ada klien dengan syok berat, %olume plasma dapat berkurang sampai lebih dari <"= dan belangsung selama !&-!6 jam. !) *agal gin+al a'ut
/erjadi sebagai akibat dari syok yang tidak teratasi dengan baik. >ntuk mencegah gagal ginjal maka setelah syok, diobati dengan menggantikan %olume intra%askuler. $) Penurunan 'esaaran /erjadi penurunan transportasi ?! ke otak, sehingga terjadi penurunan kesadaran. ,) Ense&alopati /erjadi akibat kerusakan fungsi hati di dalam menyaring toksin di dalam darah. @acunracun tidak dibuang karena fungsi hati terganggu. an suatu kelainan dimana fungsi otak mengalami kemunduran akibat ;at-;at racun di dalam darah, yang dalam keadaan normal dibuang oleh hati.
-.
Penatala'sanaan Meis
engobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang diteliti dan pertolongan yang lebih baik. engobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas meliputi : 1) Pengawasan an pengo#atan umum a. /irah baring b. iet makanan lunak c. emeriksaan Hb, Ht setiap 5 jam pemberian transfusi darah d. emberian transfusi darah bila terjadi perdarahan yang luas (hematemesis melena$. e. 9nfus cairan langsung dipasang untuk mencegah terjadinya dehidrasi. f. engawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu 3+ monitor. g. emeriksaan kadar Hb dan Ht perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan. h. /ransfusi darah diperlukan untuk mengganti darah yang hilang dan mempertahankan kadar Hb
)"-8"= harga normal. i. emberian obat-obatan hemostatik seperti %itamin , &A#" mg4hari, karbosokrom (adona '3$, antasida dan golongan H! reseptor antagonis berguna untuk menanggulangi perdarahan. j. ilakukan klisma dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak diserap oleh usus, sebagai tindakan sterilisasi usus. /indakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatic. !) Pemeri'saan penun+ang a. Pemeri'saan Raiologi emeriksaan radiologic dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk daerah esophagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada lambung dan duodenum. emeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada daerah #4< distal esophagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari ada atau tidaknya %arises. #. Pemeri'saan Enos'opi'
engan adanya berbagai macam tipe fiberendokop, maka pemeriksaan secara endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat tempat asal dan sumber perdarahan. euntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi cairan dan infuse untuk pemeriksaan sitopatologik. ada perdarahan saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung, pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan secara darurat atau sendiri mungkin setelah hematemesis berhenti. . Pemeri'saan /ltrasonogra&i an Sanning Hati emeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab perdarahan saluran makan bagian atas. emeriksaan ini memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang sampai sekarang hanya terdapat dikota besar saja. 00. KONSEP AS/HAN KEPERAA2AN
A. Peng'a+ian 1) 0entitas Pasien o Nama o >mur o 2enis kelamin o Suku bangsa o ekerjaan o endidikan o 'lamat o /anggal @S o iagnosa medis !) 0entitas Penanggung 3awa# Nama • >mur • 2enis kelamin • Suku bangsa • ekerjaan • endidikan • 'lamat • Hubungan dengan pasien • $) Keluhan /tama
*iasanya keluhan utama klien adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tiba-tiba.
,) Riwa(at Kesehatan
a. @iwayat esehatan Sekarang eluhan utama klien adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tiba-tiba.
b. @iwayat esehatan ahulu *iasanya klien mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis, sirosis hepatitis, hepatoma, ulkus peptikum, kanker saluran pencernaan bagian atas, riwayat penyakit darah (misal : $, riwayat
penggunaan
obat
ulserorgenik,
kebiasaan4gaya
hidup
(alkoholisme,
gaya
hidup4kebiasaan makan$. c. @iwayat esehatan eluarga *iasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai kebiasaan makan yang dapat memicu terjadinya hematemesis melena, maka dapat mempengaruhi anggota keluarga yang lain. 4) Peng'a+ian -ungsi Kesehatan
engkajian pada klien Hematemesis elena yang merujuk pada kasus erdarahan 0astrointestinal atas menurut oenges (!"""$ : A'tiitas5istirahat
0ejala : elemahan elelahan /anda : /akikardia /akipnea4hiper%entilasi (respon terhadap akti%itas$ Sir'ulasi 0ejala : Hipotensi (termasuk postural$ /akikardia, disritmia (hipo%olemia4hipoksemia$ elemahan4nadi perifer lemah engisian kapiler lambat4perlahan (%asokonstriksi$ Warna kulit pucat, sianosis (tergantung pada jumlah kehilangan darah$ elembaban kulit4membrane mukosa : berkeringat (menunjukkan status syok, nyeri akut, respon
psikologik$ 0ntegritas ego - 0ejala : 7aktor stress akut atau kronis (keuangan, hubungan, kerja$ erasaan tak berdaya.
-
/anda : /anda ansietas (gelisah, pucat, berkeringat, perhatian menyempit, gemetar, suara
gemetar$. Eliminasi - 0ejala : @iwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya karena perdarahan 09 atau masalah yang berhubungan dengan 09, misalnya luka peptic atau gaster, gastritis, bedah gaster, iradiasi area gaster. erubahan pola defekasi4karakteristik feses. - /anda : Nyeri tekan abdomen, distensi *unyi usus : sering hiperaktif selama perdarahan, hipoaktif setelah perdarahan. arakter feses : diare, darah warna gelap, kecoklatan atau kadang-kadang merah cerah, berbusa, bau busuk
(steatorea$. onstipasi dapat terjadi (perubahan diet, penggunaan antasida$. eluaran urin : menurun, pekat. Ma'anan5airan 0ejala : 'noreksia, mual, muntah (muntah yang memanjang diduga obstruksi pilorik bagian luar
sehubungan dengan luka duodenal$. asalah menelan : cegukan Nyeri ulu hati, sendawa bau asam, mual4muntah. /idak toleran terhadap makanan, contoh makanan pedas, coklat : diet khusus untuk penyakit
ulkus sebelumnya. enurunan berat badan /anda : untah : warna kopi gelap atau merah cerah, dengan atau tanpa bekuan darah. embrane mukosa kering, penurunan produksi mukosa, turgor kulit buruk (perdarahan kronis$. *erat jenis urin meningkat Neurosensori 0ejala : @asa berdenyut, pusing4sakit kepala karena sinar, kelemahan. Status mental : tingkat kesadaran dapat terganggu, rentang dari agak cenderung tidur,
disorientasi4bingung, sampai pingsan dan koma (tergantung pada %olume sirkulasi4oksigenasi$. N(eri5'en(amanan - 0ejala : Nyeri, digambarkan sebagai tajam, dangkal, rasa terbakar, perih : nyeri hebat tiba-tiba dapat disertai perforasi. @asa ketidaknyamanan4distress samar-samar setelah makan banyak dan hilang dengan makan (gastritis akut$. Nyeri epigastrium kiri sampai tengah4menyebar ke punggung terjadi #-! jam setelah makan dan hilang dengan antasida (ulkus gaster$.
Nyeri epigastrium terlokalisir di kanan terjadi kurang lebih & jam setelah makan bila lambung
kosong dan hilang dengan makanan atau antasida (ulkus duodenal$. /ak ada nyeri (%arises esophageal atau gastritis$. 7actor pencetus : makanan, rokok, alcohol, penggunaan obat-obat tertentu (salisilat, reserpin, antibiotic, ibuprofen$, stressor psikologis. - /anda : Wajah berkerut, berhati-hati pada area yang sakit, pucat, berkeringat, perhatian menyempit. Keamanan - 0ejala : 'lergi terhadap obat4sensiti%e, misalnya 'S'. - /anda : eningkatan suhu. Spider angioma, eritema palmar (menunjukkan sirosis4hipertensi portal$. Pen(uluhan5pem#ela+aran - 0ejala : 'danya penggunaan obat resep4dijual bebas yang mengandung 'S', alcohol, steroid. NS'9 menyebabkan perdarahan 09 eluhan saat ini dapat diterima karena (misal : anemia$ atau diagnose yang tak berhubungan (misal : trauma kepala$, flu usus, atau episode muntah berat. asalah kesehatan yang lama misalnya sirosis, alkoholisme, hepatitis, gangguan makan. 6) Pemeri'saan -isi' a. eadaan >mum eadaan umum klien Hematomesis elena akan terjadi ketidakseimbangan nutrisi akibat anoreksia, intoleran terhadap makanan 4 tidak dapat mencerna, mual, muntah, kembung. b. Sistem @espirasi 'kan terjadi sesak, takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas tambahan hipoksia, ascites. c. Sistem ardio%askuler @iwayat perikarditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi hati menimbulkan gagal hati$, distritnya, bunyi jantung (S<, S&$. d. Sistem 0astrointestinal Nyeri tekan abdomen 4 nyeri kuadran kanan atas, pruritus, neuritus perifer. e. Sistem ersyarafan enurunan kesadaran, perubahan mental, bingung halusinasi, koma, bicara lambat tak jelas. f. Sistem 0eniturianaria4liminasi /erjadi flatus, distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali. asites$, penurunan 4 tak adanya bising usus, feses warna tanah liat, melena, urin gelap pekat, diare 4 konstipasi.
B. Diagnosa Keperawatan
enurut arilynn . oenges, terdapat 5 diagnosa keperawatan pada pasien hematemesis melena, antara lain : #$ efisit %olume cairan berhubungan dengan kehilangan darah akut.
!$ <$ &$ )$ 5$
0angguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat. 0angguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iritan mukosa gaster. ecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan. @esiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan berhubungan dengan hipo%olemia. urang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi.
%. 0nterensi Keperawatan
#. efisit %olume cairan berhubungan dengan kehilangan darah akut. 2u+uan 7 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
@'S9?N'1 endeteksi homeostasis atau ketidakseimbangan dan
membantu
menentukan
kebutuhan
penggantian. !. emberikan informasi tentang keseimbangan cairan, fungsi ginjal, dan control penyakit usus juga merupakan pedoman untuk penggantian cairan.
<. 'kti%itas4muntah dapat meningkatkan tekanan <. ertahankan tirah baring, jadwalkan intra abdominal dan dapat mencetuskan akti%itas untuk memberikan periode perdarahan lanjut. istirahat tanpa gangguan. &. ?bser%asi kulit kering, membrane &. enunjukkan kehilangan cairan berlebihan. mukosa, penurunan turgor kulit. ). 3atat tingkat kesadaran. ). erubahan dapat menunjukkan penurunan perfusi 5. ?bser%asi tanda-tanda syok.
jaringan infuse sekunder terhadap hipo%olemia.
8. 'njurkan klien minum banyak !-< 5. >ntuk mencegah terjadinya perdarahan yang liter4hari. berlebihan. 6. olaborasikan dengan dokter dalam 8. engatasi kehilangan cairan berlebihan dan pemberian terapi cairan dan anti mengatasi terjadinya dehidrasi.
perdarahan. B. olaborasikan
dengan
tim
6. >ntuk mengatasi kehilangan cairan berlebih. dalam
pemberian darah lengkap segar4kemasan sel darah merah.
B.
arah
lengkap
segar
diindikasikan
untuk
perdarahan akut, karena darah simpanan dapat kekurangan factor pembekuan.
!. 0angguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat. 2u+uan 7 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
nutrisi dapat diatasi. Kriteria hasil 7 ual hilang, muntah tidak ada, nafsu makan meningkat, ** meningkat.
9N/@+NS9 #. /imbang ** setiap hari.
@'S9?N'1 #. emberikan informasi tentang kebutuhan
!. *erikan makanan dalam porsi kecil tapi
diet4keefektifan terapi. !. *uruknya toleransi terhadap makanan banyak
sering. <. *antu pasien dan dorong pasien untuk makan.
mungkin berhubungan dengan peningkatan tekanan intra abdomen. <. iet yang tepat untuk penyembuhan, mungkin lebih baik keluarga terlibat ketika pasien makan.
&. 'wasi pemasukan diet. ). olaborasikan dengan ahli gi;i dan dokter mengenai obat antiemetic.
&. emberikan informasi tentang kebutuhan pemasukan defisiensi. ). embantu mengkaji kebutuhan nutrisi pasien dalam perubahan pencernaan dan fungsi usus, antiemetic mengatasi mual.
<. 0angguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iritan mukosa gaster. 2u+uan 7 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
9N/@+NS9 #. 3atat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, intensitas (skala "-#"$.
@'S9?N'1 #. Nyeri tidak selalu ada, tetapi bila ada harus dibandingkan dengan gejala nyeri pasien sebelumnya dimana dapat membantu mendiagnosa etiologi perdarahan dan
!. aji ulang factor yang menungkatkan atau menurunkan nyeri. <. *antu latihan rentang gerak aktif4pasif. &. olaborasikan dengan tim dalam pemberian obat sesuai indikasi, misal : antasida.
terjadinya komplikasi. !. embantu dalam membuat diagnose dan kebutuhan terapi. <. enurunkan kekakuan sendi, meminimalkan nyeri atau ketidaknyamanan. &. enurunkan keasaman gaster dengan absorpsi atau dengan menetralisir kimia.
&. ecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan. 2u+uan 7 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
dialami pasien tetapi dapat juga berhubungan dengan kondisi fisik4status syok. !. 9ndicator derajat takut yang dialami pasien,
mudah terangsang, kurang kontak mata,
misal : pasien akan merasa tak terkontrol
perilaku melawan.
terhadap situasi atau mencapai atatus panik.
<. orong pernyataan takut dan ansietas, berikan umpan balik.
<. embuat hubungan terapeutik, membantu pasien menerima perasaan dan memberikan kesempatan untuk memperjelas kesalahan
&. /unjukkan teknik relaksasi, contoh : latihan nafas dalam, bimbingan imajinasi.
konsep. &. *elajar cara yang rileks dapat membantu menurunkan takut dan ansietas.
). @esiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan berhubungan dengan hipo%olemia. 2u+uan 7 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
@'S9?N'1 #. emberikan informasi tentang derajat4keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menentukan kebutuhan inter%ensi. !. eningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan
seluler. <. aji untuk respon %erbal melambat, mudah <. apat mengindikasikan gangguan fungsi terangsang, agitasi, gangguan memori, serebral karena hipoksia atau defisiensi bingung. %itamin *#!. &. 3atat keluhan rasa dingin, pertahankan &. +asokontriksi (ke organ %ital$ menurunkan suhu lingkungan dan tubuh hangat sesuai sirkulasi perifer. enyamanan indikasi. pasien4kebutuhan rasa hangat harus seimbang ). olaborasikan dalam pemeriksaan laboratorium.
dengan kebutuhan untuk menghindari panas berlebihan pencetus %asodilatasi (penurunan perfusi organ$. ). engidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan4respon terhadap alergi.
5. urang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi. 2u+uan 7 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama <" menit, diharapkan pengetahuan klien bertambah. Kriteria hasil 7 lien mengerti dan memahami penyakitnya. 9N/@+NS9 #. aji tingkat pengetahuan klien.
@'S9?N'1 #. >ntuk mengetahui sejauh mana klien mengerti
!. *erikan informasi dalam bentuk tertulis
tentang penyakitnya. !. empermudah klien menerima informasi
maupun %erbal. <. /injau ulang penjelasan yang telah diberikan. &. iskusikan pentingnya menghentikan merokok.
tentang penyakitnya. <. engetahui sejauh mana klien dapat menerima dan mengerti penjelasan tentang penyakitnya. &. enyembuhan ulkus dapat melambat pada orang yang merokok, khususnya yang diterapi dengan /agamet. erokok juga berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya4berulangnya ulkus peptikum.
