LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN “ MELENA”
Oleh : Nama
: Putu Eka Trisnanda Trisnanda Oktapiani Oktapiani
Tingkat
: 1.1 Reguler
Nim
: p07120013004
Politeknik Kesehatan Denasa! "#!#san Kee!a$atan %&'(
1
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN “ MELENA”
I) KONSEP KONSEP DASAR DASAR PEN* PEN*AKIT A) Pen+ Pen+e! e!ti tian an Melena adalah pengeluaran pengeluaran eses atau tin!a "ang #er$arna hitam seperti
ter "ang dise#a#kan %leh adan"a perdarahan saluran makan #agian atas. Melena adalah keluarn"a tin!a "ang lengket dan hitam seperti aspal& dan lengket "ang menun!ukkan perdarahan saluran pen'ernaan #agian atas serta di'ernan"a darah pada usus halus. (a (arna rna merah gelap atau hitam #erasal dari k%n)ersi *# men!adi men!adi hematin hematin %leh #akteri setelah 14 !am. +um#er perdarahann"a perdarahann"a #iasan"a !uga #erasal dari saluran 'erna atas. , +"l)ia& - pri'e. 200. Pat%isi%l%gi k%nsep k%nsep klinis klinis pr%ses/pr pr%ses/pr%se %sess kepera$ kepera$ata atan. n. Edisi Edisi . akart akartaa : E . 5-5 darah atau #iasa dise#ut hemat%'he6ia ditandai dengan keluarn"a darah #er$arna merah terang dari anus& dapat #er#entuk gumpalan atau telah #er'ampur dengan tin!a. +e#agian +e#agian #esar 5-5 darah #erasal dari luka di usus #esar& rektum& rektum& atau anus. (arna darah pada tin!a tergantung dari l%kasi perdarahan. mumn"a& semakin dekat sum#er perdarahan dengan anus& semakin terang darah "ang keluar. keluar. Oleh Oleh karena itu& perdarahan di anus& rektum dan k%l%n sigm%id 'enderung #er$arna merah terang di#anding di#andingkan kan dengan dengan perdarahan perdarahan di k%l%n k%l%n trans)ersal trans)ersal dan k%l%n kanan ,le#ih !auh dari anus "ang #er$arna merah gelap atau merah tua. ,) Pen-e en-e.a .a. . Terdapat #e#erapa pen"e#a# perdarahan saluran 'erna #agian atas adalah : 1. 8ela 8elain inan an es% es%a agu guss a. 9arise risess es%p es%pha hagu guss Penderita dengan melena "ang dise#a#kan pe'ahn"a )arises es%phagus&
tida tidak k pern pernah ah meng mengelu eluh h rasa rasa n"eri n"eri atau atau pedi pedih h di epig epigast astriu rium. m. Pada Pada umumn umumn"a "a siat siat perdara perdarahan han tim#ul tim#ul sp%nta sp%ntan n dan massi. massi. arah arah "ang "ang dike dikelu luark arkan an melal melalui ui eses eses #er$ #er$ar arna na kehit kehitam am/hi /hitam taman an dan dan
tida tidak k
mem#eku karena sudah #er'ampur dengan asam asa m lam#ung.
2
#. 8arsin%ma es%phagus 8arsin 8arsin%ma %ma es%pha es%phagus gus sering sering mem#eri mem#erikan kan keluha keluhan n pada pada pender penderita ita melena. isamping mengeluh disagia& #adan mengurus dan anemis& han"a sesekali penderita muntah darah dan itupun tidak massi. '. Es%ag Es%agitis itis dan tukak tukak es%pha es%phagus gus Es%phagus #ila sampai menim#ulkan perdarahan le#ih sering intermitten atau kr%nis dan #iasan"a ringan& sehingga le#ih tim#ul melena. Tukak di es%phagus es%phagus !arang sekali mengaki#atka mengaki#atkan n perdarahan perdarahan !ika di#andingk di#andingkaa dengan tukak lam#ung dan du%denum. 2. 8ela 8elain inan an di di lam# lam#un ung g a. ast astrit ritis is eris% eris%)a )a hem% hem%ra ragik gikaa *ematemesis #ersiat tidak masi dan tim#ul setelah penderita minum %#at/% %#at/%#ata #atan n "ang "ang men"e#a men"e#a#ka #kan n iritasi iritasi lam#un lam#ung. g. +e#elu +e#elum m muntah muntah penderita mengeluh n"eri ulu hati. #. Tukak lam#ung Penderita mengalami dispepsi #erupa mual& muntah & n"eri ulu hati dan se#elum hematemesis didahului rasa n"eri atau pedih di epigastrium "ang #erhu#ungan dengan makanan. 3. 8elain 8elainan an darah : p%liset p%lisetimi imiaa )era& )era& lim%ma& lim%ma& leukemia leukemia&& anemia& anemia& hem%ili& hem%ili& r%m#%sit%penia purpura. 4. Pema Pemaka kaia ian n %#at %#at/% /%#a #ata tan n "ang ang ulse ulser% r%ge geni nik k sepe sepert rtii g%l% g%l%ng ngan an sali salisi sila lat& t& k%rtik%ster%id& alk%h%l. C) E Ei/ i/ee0olo 0olo+i +i i negara negara 5arat 5arat inside insiden n perdar perdaraha ahan n akut akut +alura +aluran n erna erna 5agian 5agian -tas
men'apai 100 per 100.000 penduduk;tahun& dan laki/laki le#ih #an"ak dari $anita.
& pasien "ang dira$at karena perdar ahan saluran 'erna #agian atas se#esar 2&?/3&? dari seluruh pasien "ang dira$at di #agian pen"akit dalam. M%rtalitas se'ara keseluruhan masih tinggi "aitu sekitar 2?& kemarin pada penderita ruptur )arises #isa men'apai 0?& sedangkan kematian pada perdarahan n%n/)arises sekitar =/12?. +e#agian #esar penderita perdarahan saluran 'erna #agian atas meninggal #ukan karena perdarahann"a itu sendiri&
3
melainkan karena pen"akit lain "ang ada se'ara #ersamaan seperti pen"akit gagal gin!al& str%ke& pen"akit !antung& pen"akit hati kr%niis& pneun%mia dan sepsis. D) Pato Pato1i 1isi siol olo+ o+ii Pada gagal hepar sir%sis kr%nis& kematian sel dalam hepar mengaki#atkan peningkatan tekanan )ena p%rta. +e#agai aki#atn"a ter#entuk saluran k%lateral dalam su#muk%sa es%phagus& lam#ung dan re'tum serta pada dinding a#d%men anteri%r "ang le#ih ke'il dan le#ih mudah pe'ah untuk mengalihkan darah dari sirkulasi splenik men!auhi hepar. engan meningkatn"a tekanan dalam )ena ini& maka )ena terse#ut men!adi mengem#ang dan mem#esar ,dilatasi %leh dara darah h dise# dise#ut ut )ari )arises ses.. 9arises rises dapat dapat pe'a pe'ah& h& meng mengaki aki#a #atk tkan an perd perdara araha han n gastr%intestinal masi. +elan!utn"a dapat mengaki#atkan kehilangan darah ti#a/ ti#a& penurunan arus #alik )ena ke !antung& dan penurunan perusi !aringan. alam alam #ere #eresp sp%n %n terh terhad adap ap penu penuru runa nan n 'ura 'urah h !antu !antung ng&& tu#u tu#uh h melak melakuk ukan an mekanisme k%mpensasi untuk men'%#a mempertahankan perusi. Mekanisme ini merangsang tanda/tanda dan ge!ala/ ge!ala utama "ang terlihat pada saat pengka!ian a$al. ika )%lume darah tidak digantikan& penurunan perusi !aringan mengaki#atkan disungsi selular. Penurunan aliran darah akan mem#erikan eek pada seluruh s"stem tu#uh& dan tanpa suplai %ksigen "ang men'ukupi s"stem terse#ut akan mengalami kegagalan. Pada melena dalam per!alanann"a melalui usus& darah men!adi #er$arna merah gelap #ahkan hitam. Peru#ahan $arna dise#a#kan %leh *@ lam#ung& pepsin& dan $arna hitam ini diduga karena adan"a pigmen p%ririn. 8adang/ kadang pada perdarahan saluran 'erna #agian #a$ah dari usus halus atau k%l%n asenden& eses dapat #er$arna merah terang ; gelap. iperk iperkirak irakan an darah darah "ang "ang mun'u mun'ull dari dari du%den du%denum um dan !e!unum !e!unum akan akan tertahan pada saluran 'erna sekitar /> !am untuk meru#ah $arna eses men!adi hitam. Paling sedikit perdarahan se#an"ak 0 /100'' #aru di!umpai keadaan melena. Aeses tetap #er$arna hitam seperti ter selama 4> B 72 !am setelah perdarahan #erhenti.
4
Path$a" :
+el hati k%laps se'ara ekstensi
ist%rsi pem#uluh darah hati
Meluasn"a !aringan i#r%sis
*ipertensi p%rtal
Ostr%#si )ena p%rtal
+ir%sis hepatitis
Ter#entukn"a Ter#entukn"a )arises eks%agus&lam#ung& pem#esaran lime dan angguan rasa n"aman
Pem#uluh luptur N*ERI AKUT
Perdarahan dilam#ung
DE2ISIT 3OLUME CAIRAN
5
Muntah darah dan #erak darah
*# menurun
anemis
Mual& muntah dan nasu makan menurun
GANGGUAN PEMENUHAN KE,UTUHAN NUTRISI KURANG DARI KE,UTUHAN TU,UH
Plasma darah menurun
RISIKO S*OK 6HIPO3OLEMIK7
8urangn"a in%rmasi "ang didapat
ANSIETAS
DE2ISIENSI 5 KURANG PENGETAHUAN
E) Ge4a Ge4ala la Kli Klini niss e!ala/ge!ala "ang ditim#ulkan pada pasien melena ada lah se#agai #erikut: 1. elisah 2. ema emam m Rin Ringa gan n ,3> ,3>/3 /3= = 3. Nas Nasu u maka makan n #erk #erkur uran ang g 4. 5erak "ang #er'ampur #er'ampur darah& darah& lendir& lendir& lemak lemak dan dan #er#uih #er#uih . N"e N"eri perut rut . Rasa kem kem#ung 7. T%nus %nus %t%t %t%t dan dan turg turg%r %r kulit kulit #erk #erkura urang ng >. +elapu +elaputt lendi lendirr dan dan #i#ir #i#ir keri kering ng =. *ipe *iperp rper eris ista talt ltik ik 10. Penurunan *# dan *mt "ang terlihat setelah #e#erapa !am 11. 11. Peningkata Peningkatan n kadar urea darah setelah 24/4> 24/4> !am karena karena peme'ahan pr%tein
darah %leh #akteri usus. -dapun k%mplikasi "ang dapat ditim#ulkan seperti : 1. +"%k +"%k hip% hip%)% )%le lemi mik k +"%k hip%)%lemik hip%)%lemik dise#ut !uga dengan dengan s"%k prel%ad "ang ditandai ditandai dengan dengan menurunn" menurunn"aa )%lume )%lume intra)askule intra)askulerr %leh karena perdarahan. perdarahan. dapat ter!adi ter!adi kare karena na
kehil ehilan ang gan
'air 'airan an
tu# tu#uh
"ang ang
lain lain..
Menu enurun runn"a n"a
)%lu )%lum me
intra)askule intra)askulerr men"e#a#ka men"e#a#kan n penurunan penurunan )%lume )%lume intra)entrik intra)entrikel. el. Pada klien dengan dengan s"%k s "%k #erat& )%lume plasma dapat #erkurang sampai le#ih dari 30? dan #erlangsung selama 24/2> !am. 2. aga agall in in!a !all -ku -kutt
6
Ter!adi se#agai aki#at dari s"%'k "ang tidak teratasi dengan #aik. ntuk men'egah gagal gin!al maka setelah s"%'k& di%#ati dengan menggantikan )%lume intra)askuler. 3. Penu Penuru runa nan n kesad kesadar aran an Ter!adi Ter!adi penurunan penurunan transp%rtasi transp%rtasi O2 ke %tak& %tak& sehing sehingga ga ter!adi ter!adi penuruna penurunan n kesadaran 4. Ense nseal al%p %pat atii Ter!adi aki#at kersakan ungsi hati di dalam men"aring t%ksin di dalam darah. Ra'un/ra'un Ra'un/ra'un tidak di#uang di#uang karena karena ungsi ungsi hati terganggu. terganggu. an suatu kelainan dimana ungsi %tak mengalami kemunduran aki#at 6at/6at ra'un di dalam darah& "ang dalam keadaan n%rmal di#uang %leh hati.
2) Pe0e Pe0e!i !iks ksaa aan n 1. Penun!ang a. Peme Pemeri riks ksaa aan n tin! tin!aa Makr%s Makr%sk%p k%pis is dan mikr%s mikr%sk%p k%pis& is& ph dan kadar kadar gula gula !ika !ika didug didugaa ada
int%leransi int%leransi gula& #iakan kuman untuk untuk men'ari kuman pen"e#a# pen"e#a# dan u!i resistensi terhadap #er#agai anti#i%tika ,pada diare persisten. #. u%denal intu#ati%n& untuk mengetahui kuman pen"e#a# se'ara kuantitati dan kualitati terutama pada diare kr%nik. 2. iagn agn%sti stik a. @a#% a#%rat%riu rium 1 arah arah peri perie err leng lengka kap& p& anal analis isis is gas gas dara darah h ,pen ,penur urun unan an *#& *#& *mt& *mt& peningkatan leuk%sit 2 Elektr%lit Elektr%lit : penuruna penurunan n kalium serum& pening peningkatan katan natrium& natrium& gluk%s gluk%saa serum dan laktat. 3 Pemeriksaan Pemeriksaan kadar kadar ureum ureum dan kreatinin kreatinin darah untuk untuk mengeta mengetahui hui aal gin!al. #. Pemeriksaan radi%l%gi' Pemeriksaan Pemeriksaan radi%l%gi' radi%l%gi' dilakukan dilakukan dengan dengan pemeriksaan pemeriksaan es%ag%gram es%ag%gram untuk untuk daerah daerah es%pha es%phagus gus dan diteru diteruska skan n dengan dengan pemerik pemeriksaan saan d%u#le d%u#le '%ntrast pada lam#ung dan du%denum. Pemeriksaan terse#ut dilakukan pada #er#agai p%sisi terutama pada daerah 1;3 distal distal es%phagus& kardia dan undus lam#ung untuk men'ari ada atau tidakn"a )arises. '. Peme Pemeri riks ksaa aan n end% end%sk sk%p %pik ik engan engan adan"a adan"a #er#agai #er#agai ma'am tipe i#erend%k i#erend%k%p& %p& maka pemeriksaan se'ara end%sk%pik men!adi sangat penting untuk menentukan dengan
7
tepat tepat tempat tempat asal dan sum#er sum#er perdara perdarahan han.. keuntu keuntunga ngan n lain dari dari dari dari pemeriksaan end%sk%pik adalah dapat dilakukan pengam#ilan %t% untuk untuk d%kument d%kumentasi& asi&
aspiras aspirasii 'airan 'airan&& dan inuse inuse untuk untuk pemeriksa pemeriksaan an
sit%pat%l%g sit%pat%l%gik. ik. Pada perdarahan perdarahan saluran makan #agian #agian atas "ang sedang #erlangsung& pemeriksaan end%sk%pik dapat dilakukan se'ara darurat atau sendiri mungkin setelah hematemesis #erhenti. d. %l% %l%n n%s'% %s'%p" p" Pemerik Pemeriksaan saan ini dian!u dian!urka rkan n pada pada pasien pasien "ang "ang menderi menderita ta peradan peradangan gan k%l%n e. Pemerik Pemeriksaan saan ultr ultras% as%n%g n%grai rai dan dan s'anni s'anning ng hati hati Pemeriksaan dengan ultras%n%grai atau s'anning hati dapat mendeteksi pen"akit hati kr%nik s eperti sir%sis hati "ang mungkin se#agai pen"e#a# perdarahan saluran makan #agian atas. Pemeriksaan ini memerlukan peralatan dan tenaga khusus "ang sampai sekarang han"a terdapat dik%ta #esar sa!a.
G) Penata Penatalak laksan sanaan aan Peng%#atan penderita perdarahan saluran makan #agian atas harus sedini
mungkin dan se#aikn"a dira$at di rumah sakit untuk mendapatkan penga$asan "ang diteliti dan pert%l%ngan "ang le#ih #aik. Peng%#atan penderita perdarahan saluran makan #agian atas meliputi : 1. Tirah rah #ar #arin ing. g. 2. iit iit maka makana nan n lun lunak ak 3. Pemeriksaan Pemeriksaan *#& *t setiap setiap !am pem#erian pem#erian transusi transusi darah darah 4. Pem#erian Pem#erian tranusi tranusi darah darah #ila #ila ter!adi ter!adi perdarahan perdarahan "ang luas . . Tranusi Tranusi darah diperlukan diperlukan untuk untuk mengg mengganti anti darah darah "ang "ang hilang hilang =. Memper Mempertaha tahanka nkan n kadar kadar *# 0/70? 0/70? harg hargaa n%rmal n%rmal 10. 10. Pem# Pem#eri erian an %#at/ %#at/%# %#at atan an hem%s hem%sta tati tik k seper seperti ti )ita )itami min n 8& 4D10 4D10mg mg;h ;hari ari&& kar#%s%kr% kar#%s%kr%m m ,ad%na ,ad%na -& -& antasida antasida dan g%l%ngan *2 resept%r resept%r antag%nis antag%nis #erguna untuk menanggulangi perdarahan. 11. ilakukan klisma dengan air #iasa disertai pem#erian anti#i%tika "ang "ang tidak diserap %leh usus& se#agai timdakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan
8
untuk untuk men'eg men'egah ah ter!adi ter!adin" n"aa pening peningkat katan an pr%duk pr%duksi si am%nia am%niak k %leh %leh #akteri #akteri usus& dan ini dapat menim#ulkan enseal%pati hepati'.
II) KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAW KE PERAWA ATAN -suhan kepera$atan adalah suatu met%de "ang sistematik dan ter%rganisir "ang
di%kuskan pada reaksi atau resp%n manusia "ang unik pada suatu kel%mp%k atau per%rangan terhadap gangguan kesehatan "ang dialami #aik a'tual maupun p%tensial.Tahap/tahap p%tensial.Tahap/tahap melakukan asuhan kepera$atan antara lain pengka!ian& diagn%sa kepera$atan& peren'anaan& implementasi& dan e)aluasi A) Pen+ Pen+ka ka4i 4ian an Pada Pada tahap tahap ini dilaku dilakukan kan pengu pengumpu mpulan lan data melalu melaluii $a$an' $a$an'ara ara&& %#ser) %#ser)asi& asi& pemeriksaan isik pada sasaran "ang ditu!u. +elain itu pengumpulan data dapat diper%leh dari klien& keluarga& tenaga kesehatan& 'atatan medis& medi'al re'%rd& dan literature. *al/hal "ang dika!i pada klien antara lain : -dapun pengka!ian pada pasien melena antara lain : Ri$a-at Kesehatan 1. Ri$a Ri$a" "at men mengi gida dap p: Pen"akit *epatitis kr%nis& 'irr%'his hepatis& hepat%ma& ulkus peptikum 2. 8anker 8anker salu saluran ran pen'e pen'erna rnaan an #agia #agian n atas atas 3. Ri$a"a Ri$a"att pen"ak pen"akit it darah darah&& misaln misaln"a "a < < 4. Ri$a"a Ri$a"att penggun penggunaan aan %#at/% %#at/%#at #at ulser% ulser%gen genik ik . 8e#iasaan;ga" 8e#iasaan;ga"aa hidup seperti -lk%h%lisme -lk%h%lisme&& ke#iasaan ke#iasaan makan
Pen+ka4ian U0#0
1.
pekat& !umlahn"a 5-8 : $arna $arna gelap& gelap& k%ns k%nsist istensi ensi pekat pekat Neur%sens%ri Neur%sens%ri : adan" adan"aa penurunan penurunan kesadaran kesadaran ,#ingun ,#ingung& g& halusinasi& halusinasi& k%ma. k%ma. Respiras Respirasii : sesak& sesak& d"sp d"spn%e n%e&& h"p%D h"p%Dia ia -ktiitas -ktiitas :lemah& :lemah& lelah& letargi& letargi& penurun penurunan an t%nus t%nus %t%t
Pen+ka4ian 2isik
1. 8esadaran& 8esadaran& tekanan tekanan darah& nadi& temperatur temperatur&& respirasi 2.
9
Mata : '%n!ungti)a ,ada tidakn"a anemis Mulut : adan"a isi lam#ung "ang #er'ampur darah Ekstremitas : u!ung/u!ung !ari pu'at 8ulit : dingin 3. -usku skultasi asi : Paru antung : irama 'epat atau lam#at sus : peristaltik menurun 4. Perkusi : -#d%men : terdengar s%n%r& kem#ung atau tidak Relek patela : menurun -dapun pengka!ian pengka!ian pasien melena menurut %enges adalah : 1. -kti -kti)i )ita tass ; .
pu'at pada kulit dan mem#ran muk%sa& muk%sa& pengisian kapiler melam#at. Eliminasi e!ala : hematemesis& eses dengan darah segar& melena& distensi a#d%men. Maka Makana nan n ; 'ai 'aira ran n e!ala : an%reksia& mual. Neur% eur%se sen ns%ri s%ri e!ala : penurunan kesadaran& sakit kepala. N"eri e!ala : n"eri a#d%men& sakit kepala. Perna rnaasa asan e!ala : pernaasan pendek pada istirahat dan akti)itas.
,) Dia+no Dia+nosa sa Ke Kee!a e!a$at $atan an iagn%sa kepera$atan adalah menguraikan k%m#inasi dari tanda dan ge!ala
"ang memperlihatkan masalah kesehatan a'tual maupun p%tensial dan pera$at #erdasarkan pendidikan dan pengalaman"a mampu diakui& dii6inkan dan #ertanggung gugat untuk untuk mengatasin"a. Menurut Maril"nn E. %enges terdapat diagn%sa kepera$atan pada pasien melena antara lain : 1. eisit )%lume )%lume 'airan #erhu#ung #erhu#ungan an dengan dengan kehilang kehilangan an darah darah akut. akut.
10
2. ang anggu guan an peme pemenu nuhan han ke#u ke#utu tuha han n nutri nutrisi si kuran kurang g dari dari ke#u ke#utu tuhan han tu#u tu#uh h #erhu#ungan dengan intake intake "ang tidak adekuat. 3. angguan angguan rasa n"aman n"aman n"eri #erhu# #erhu#ungan ungan dengan dengan iritan muk%sa muk%sa gaster gaster.. 4. 8e'emasan 8e'emasan #erhu# #erhu#ungan ungan dengan dengan peru#ah peru#ahan an status status kesehata kesehatan. n. . Resi Resik% k% ting tinggi gi terha terhada dap p keru kerusak sakan an peru perusi si !arin !aringa gan n #erh #erhu# u#un unga gan n deng dengan an hip%)%lemia. . 8urang 8urang pengetahua pengetahuan n #erhu#un #erhu#ungan gan dengan dengan kurang kurangn"a n"a in%rmas in%rmasi. i. C) Ren8a Ren8ana na Kee Kee!a !a$at $atan an -dapun peren'anaaan "ang di#uat pada klien dengan melena adalah se#agai
#erikut : 1. Defisit Defisit volume volume cairan cairan berhubu berhubungan ngan denga dengan n kehilanga kehilangan n darah darah akut Tu!uan : +etelah dilakukan tindakan kepera$atan selama ...D ...D24 24 !am& !am& diha diharap rapka kan& n& kesei keseim# m#an anga gan n 'aira 'airan n dapa dapatt terpenuhi. 8riteria *asil : mem#rane muk%sa lem#a#& turg%r kulit elasti'& intake dan %utput #alan'e& #a# n%rmal. Ren'ana tindakan a. M%nit%r M%nit%r hasil hasil la# dan %#ser)asi %#ser)asi tanda/tanda tanda/tanda perdarahan. perdarahan. Rasi%nal : mendeteksi h%me%stasis atau ketidakseim#angan dan mem#antu menentukan ke#utuhan penggantian. #. -$asi -$asi masukan haluaran. Rasi%n Rasi%nal al : mem#eri mem#erikan kan in%rm in%rmasi asi tentan tentang g keseim keseim#an #angan gan 'airan& 'airan& ungsi ungsi gin! gin!al al&& dan dan '%nt '%ntr% r%ll pen" pen"ak akit it usus usus !uga !uga meru merupa paka kan n ped% ped%ma man n untu untuk k penggantian 'airan. '. Pertah Pertahank ankan an tirah #aring& #aring& !ad$alkan !ad$alkan akti)it akti)itas as untuk mem#eri mem#erikan kan peri%de peri%de istirahat tanpa gangguan. Rasi%nal : akti)itas ; muntah dapat meningkatkan terkanan intra a#d%minal dan dapat men'etuskan perdarahan lan!ut. d. O#ser)asi O#ser)asi kulit kulit kering& kering& mem#rane mem#rane muk%sa& muk%sa& penurun penurunan an turg%r turg%r kulit. kulit. Rasi%nal : menun!ukkan kehilangan 'airan #erle#ihan. e. ata atatt tin tingk gkat at kesa kesada dara ran. n. Rasi%nal : peru#ahan dapat menun!ukkan penurunan perusi !aringan inuse sekunder terhadap hip%)%lemia. . O#ser O#ser)a )asi si tan tanda da/ta /tand ndaa s"%' s"%'k. k. Rasi%nal : untuk men'egah ter!adin"a perdarahan "ang #erle#ihan. g. -n!urk -n!urkan an klien klien minum minum #an"a #an"ak k 2/3 liter;h liter;hari. ari. Rasi%nal : mengatasi kehilangan 'airan #erle#ihan dan mengatasi ter!adin"a dehidrasi.
11
h. 8%la# 8%la#%r %rasi asika kan n deng dengan an d%kt d%kter er dalam dalam pem# pem#er erian ian tera terapi pi 'airan 'airan dan dan anti anti perdarahan. Rasi%nal : untuk mengatasi kehilangan 'airan #erle#ih. i. 8%la#% 8%la#%rasi rasikan kan denga dengan n tim dalam pem#e pem#eria rian n darah lengka lengkap p segar ; kemasan kemasan sel daraha merah. Rasi%nal : darah lengkap segar diindikasikan untuk perdarahan akut& karena darah simpanan dapat kekurangan akt%r pem#ekuan. 2. Gangguan Gangguan pemenuh pemenuhan an kebutuha kebutuhan n nutrisi nutrisi kurang kurang dari kebutuha kebutuhan n tubuh berhubungan berhubungan dengan intake yang tidak adekuat. Tu!uan : +etelah dilakukan tindakan kepera$atan selama ...D24 !am& diharapkan& ke#utuhan nutrisi dapat diatasi. 8rit 8riter eria ia has hasil il : mua muall hila hilang ng&& mun munta tah h tida tidak k ada& ada& nas nasu u mak makan an meningkat& peningkatan 55 meningkat. Ren'ana Tindakan Tindakan a. Tim# Tim#an ang g 55 seti setiap ap hari. hari. Rasi%n Rasi%nal al : mem#eri mem#erikan kan in%rm in%rmasi asi tentan tentang g ke#utu ke#utuhan han diet diet ; keeek keeektia tian n
therap". #. 5erikan makanan dalm p%rsi ke'il tapi sering. Rasi Rasi%n %nal al : #uru #urukn kn" "a t%le t%lera rans nsii terh terhad adap ap maka makana nan n #an" #an"ak ak mung mungki kin n #erhu#ungna dengan peningkatan peningkatan tekanan intra a#d%men '. 5antu 5antu pasien pasien dan dan d%r%n d%r%ng g pasien pasien untuk untuk maka makan. n. Rasi%nal : diet "ang tepat untuk pen"em#uhan& mungkin le#ih #aik keluarga terli#at ketika pasien makan. d. -$asi pemasu pemasuka kan n diet. diet. Rasi%nal : mem#erikan in%rmasi tentang ke#utuhan pemasukan deisiensi. e. 8%la#%rasik 8%la#%rasikan an dengan dengan ahli ahli gi6i dan d%kter d%kter mengenai mengenai %#at antieme antiemeti'. ti'. Rasi%nal : mem#antu mengka!i ke#utuhan nutrisi pasien dalam peru#ahan pen'ernaaan dan ungi usus& anti emeti' mengatasi mual. 3. Gangguan Gangguan rasa rasa nyaman nyaman nyeri nyeri berhubung berhubungan an dengan dengan iritan iritan mukosa mukosa gaster. gaster. Tu!uan : +etelah dilakukan tindakan kepera$atan selama ...D24 !am& diharapkan n"eri dapat #erkurang ; hilang. 8rite 8riteri riaa hasi hasill :kli :klien en menu menun!u n!ukk kkan an p%stu p%sturr tu# tu#uh uh rilek rileks& s& dan dan mamp mampu u tid tidur ur
atau istirahat dengan tepat. Ren'ana Tindakan Tindakan a. atat keluha keluhan n n"eri& n"eri& termasuk termasuk l%kasi& l%kasi& laman" laman"a& a& intensitas intensitas ,skala ,skala 0/10. 0/10. Rasi%nal Rasi%nal : n"eri tidak selalu ada tetapi #ila ada harus di#andingk di#andingkan an dengan ge!ala ge!ala n"eri n"eri pasien pasien se#elum se#elumn" n"aa dimana dimana dapat dapat mem#an mem#antu tu mendia mendiagn% gn%sa sa eti%l%gi perdarahan dan ter!adin"a k%mplikasi.
12
#. 8a!i ulang akt%r "ang meningkatkan atau menurunkan n"eri. Rasi%nal : mem#antu dalam mem#uat diagn%sa dan ke#utuhan therap" therap ". '. 5antu 5antu latih latihan an renta rentang ng gerak gerak akti akti ; pasi. pasi. Rasi Rasi%n %nal al : menu menuru runk nkan an keka kekaku kuan an send sendi& i& memin eminim imal alka kan n n"er n"erii atau atau ketidakn"amanan. d. 8%la# 8%la#%r %rasi asika kan n deng dengan an tim dalam dalam pem# pem#er erian ian %#at sesuai sesuai indi indika kasi si&& mis mis : antasida. Rasi%n Rasi%nal al : menuru menurunka nkan n keasama keasaman n gaster gaster dengan dengan a#s%rp a#s%rpsi si atau dengan dengan menetralisir kimia. 4. Kecemasan Kecemasan berhub berhubungan ungan dengan dengan peruba perubahan han proses proses kesehat kesehatan. an. Tu!uan : +etelah dilakukan tindakan kepera$atan selama
3D24 !am& diharapkan ke'emasan dapat tertasi , pasien tenang. 8rit 8riteri eriaa *asi *asill
: 8li 8lien en dapa dapatt men" men"ata ataka kan n ren rentan tang g pera perasaa saan n "an "ang g tepat& menun!ukkan rileks dan lap%ran ansietas menurun.
Ren'ana tindakan a. -$asi resp%ns resp%ns isi%l%gi isi%l%gis& s& misal misal : takipn takipneu& eu& palpitas palpitasi& i& pusing& pusing& sakit kepala& kepala& sensasi kesemutan. Rasi%nal : dapat men!adi indikati dera!at takut "ang dialami pasien tetapi dapat !uga #erhu#ungan dengan k%ndisi issik;status s"%k. #. atat petun!uk prilaku atau at au gelisah& mudah terangsang& te rangsang& kurang k%ntak mata& perilaku mela$an. Rasi%nal : indi'at%r dera!at takut "ang dialami pasien& mis : pasien akan merasa tak terk%ntr%l terhadap situasi atau men'apai status pani'. '. %r%ng %r%ng pern"ata pern"ataan an takut takut dan dan ansietas& ansietas& #erikan #erikan umpan umpan #alik. Rasi%n Rasi%nal al : mem#ua mem#uatt hu#un hu#ungan gan terape terapeuti utik. k. Mem#an Mem#antu tu pasien pasien menerim menerimaa perasaan dan mem#erikan kesempatan untuk memper!elas kesalahan k%nsep. d. Tun!uk n!ukka kan n tekn teknik ik rela relaks ksas asi& i& '%nt '%nt%h %h lati latiha han n naa naass dala dalam& m& #im# #im#in inga gan n ima!inasi. Rasi%nal : #ela!ar 'ara "ang rileks dapat mem#antu menurunkan takut dan ansietas. 5. esiko esiko tinggi tinggi terhadap terhadap kerusakan kerusakan perfus perfusii !aringan !aringan berhubung berhubungan an dengan dengan hipovolemia. Tu!uan
: +etelah dilakukan tindakan kepera$atan selama
13
...D ...D24 24 !am& !am& diha diharap rapka kan& n& klie klien n menu menun! n!uk ukka kan n per perus usii 8rite 8riteri riaa *asil *asil
!aringan "ang adekuat. : Eks Ekstr tremi emita tass hang hangat at&& tand tanda/t a/tan anda da )ita )itall sta# sta#il il&& pengisian kapiler #aik& mem#rane muk%sa merah muda& lemas , / .
Ren'ana Tindakan Tindakan a. -$asi tanda/ta tanda/tanda nda )ital& )ital& ka!i pengisian pengisian kapiler kapiler&& $arna kulit kulit ; mem#rane mem#rane muk%sa. #. Rasi%nal : mem#erikan in%rmasi tentang dera!at ; keadekuatan perusi !aringan dan mem#antu menentukan ke#utuhan ke#utuhan inter)ensi. '. Tingg Tinggika ikan n kepala kepala tempat tempat tidur sesuai sesuai t%leransi t%leransi.. Rasi%n Rasi%nal al : mening meningkat katkan kan ekspansi paru dan memaksimalkan %ksigenasi untuk ke#utuhan seluler. d. 8a!i untuk untuk resp%ns resp%ns )er#al )er#al melam#at& melam#at& mudah mudah terangsang terangsang&& agitasi& agitasi& gangguan gangguan mem%ri& #ingung. e. Rasi Rasi%n %nal al : dapa dapatt meng mengin indi dika kasi sika kan n gang ganggu guan an ung ungsi si sere sere#r #ral al kare karena na hip%ksia atau deisiensi )itamin 512. . atat keluhan keluhan rasa dingin dingin&& pertahanka pertahankan n suhu lingkunga lingkungan n dan tu#uh tu#uh hangat hangat hangat sesuai indikasi. g. Rasi%n Rasi%nal al : )as%k%n )as%k%ntri triksi ksi ,ke %rgan %rgan )ital )ital menuru menurunka nkan n sirkula sirkulasi si perie perier. r. 8en"am 8en"amana anan n pasien pasien ; ke#utu ke#utuhan han rasa hangat hangat harus harus seim#an seim#ang g dengan dengan ke#utu ke#utuhan han untuk untuk menghi menghinda ndari ri panas panas #erle# #erle#ihan ihan pen'etu pen'etuss )as%dil )as%dilatas atasii ,penurunan perusi %rgan h. 8%la#% 8%la#%rasi rasikan kan dalam pemeri pemeriksaa ksaan n la#%rat%r la#%rat%rium ium.. i. Rasi%nal Rasi%nal : mengide mengidentiik ntiikasi asi deisien deisiensi si dan ke#utuhan ke#utuhan peng%#atan peng%#atan ; resp%ns resp%ns terhadap alergi. ". Kurang Kurang pengetah pengetahuan uan berhubun berhubungan gan dengan dengan kurang kurangnya nya informas informasi. i. Tu!uan : +etelah dilakukan tindakan kepera$atan selama ...menit& diharapkan& pengetahuan klien #ertam#ah. 8rite 8riteri riaa *asi *asill : 8li 8lien en meng mengert ertii dan dan mema memaha hami mi pen" pen"ak akit itn" n"a. a. Ren'ana Tindakan Tindakan a. 8a!i 8a!i ting tingkat kat penget pengetahu ahuan an klien. klien. #. Rasi%nal: untuk mengetahui se!auh mana klien mengerti tentang
pen"akitn"a. '. 5erikan 5erikan in%rmas in%rmasii dalam dalam #entuk #entuk tertulis tertulis maupun maupun )er#al. )er#al. d. Rasi%nal Rasi%nal : mempermu mempermudah dah klien klien menerima menerima in%rmasi in%rmasi tentang tentang pen"akitn" pen"akitn"a. a. e. Tin!a Tin!au u ulang ulang pen!ela pen!elasan san "ang "ang telah telah di#erik di#erikan. an.
14
. Rasi Rasi%n %nal al : meng mengeta etahu huii se!au se!auh h mana mana klie klien n dapa dapatt mener menerim imaa dan dan meng mengert ertii pen!elasan tentang pen"akitn"a. g. iskusikan iskusikan pentingn" pentingn"aa menghentika menghentikan n mer%k%k. mer%k%k. h. Rasi%nal Rasi%nal : pen"em#uha pen"em#uhan n ulkus ulkus dapat melam#at melam#at pada %rang %rang "ang "ang mer%k%k& mer%k%k& khususn" khususn"aa "ang diterapi diterapi dengan dengan Tagamet. agamet. Mer%k%k Mer%k%k !uga #erhu#ung #erhu#ungan an dengan peningkatan resik% ter!adin"a; #erulangn"a ulkus peptikum.
D) I0le0entasi I0le0entasi Kee!a$atan Kee!a$atan
ren'ana "ang telah di #aut. enis tindakan kepera$atan terse#ut antara lain independen independent& t& deendent& deendent& dan interdepende interdependent. nt.
E) E9al#a E9al#asi si Ke Kee! e!a$a a$atan tan Pada Pada taha tahap p akhi akhirr "ang "ang dila dilaku kuka kan n dalam dalam pr%s pr%ses es kepe kepera$ ra$at atan an "aitu "aitu
e)alua e)aluasi& si& e)alua e)aluasi si dilaku dilakukan kan dengan dengan mengid mengidenti entiik ikasi asi se!auh se!auh mana mana tu!uan tu!uan ter'a ter'apa pai. i. an an kesim kesimpu pula lan n dari dari e)al e)aluas uasii mene menent ntuk ukan an apak apakah ah inter inter)e )ens nsii kepera$ kepera$atan atan dihent dihentika ikan n atau atau dim%di dim%diik ikasi. asi. E)alua E)aluasi si menggu menggunak nakan an %rmat %rmat +O-P "aitu su#"ekti& %#"ekti& analisa& planning.
15
Mengetahui
enpasar& 2 N%)em#er 2014
Pem#im#ing Praktik
Mahasis$a
Ns. 8%mang Fustiti Fustitia.9. a.9.&& +.8ep
Pt Eka Trisnanda Oktapiani Oktapia ni
N< N
N
Mengetahui Pem#im#ing akademik
DA2TAR PUSTAKA
Mans!% Mans!%er er -rie. rie.20 2000 00.. 8api 8apita ta selek selekta ta ked% ked%kt kter eran an.a .aka kart rtaa : Aaku Aakult ltas as 8ed% 8ed%kt ktera eran n ni)ersitas
arpenit%& @"nda uall.2013.5uku +aku iagn%sis 8epera$atan Edisi 13.akarta E
16
%enges&M.2000.Ren'ana -suhan -suhan 8epera$atan.akarta : E
Tanasale&9ian..2013.*ematemesis
Melena.,Online&
a)aila#le
http:;;$$$.li#rar". http:;;$$$. li#rar".upn)!.a'.id;pd;2d3kepera$atan;203 upn)!.a'.id;pd;2d3kepera$atan;2030102;#a#2.pd 0102;#a#2.pd . iakses pada tanggal 2 N%)em#er 2014 pukul 20.00 $ita
*er"&+et"a.2012.Epidemi%l%gi
Melena.,Online&
a)aila#le
http:;;$$$.d%kter#edahherr""udha.'%m;2012;07;diagn%sa/dan/mana!emen/ perdarahan.html.. iakses pada tanggal 2 N%)em#er 2014 pukul 20.30 $ita perdarahan.html
17
