LAPORAN PENDAHULUAN HEMATEMESIS MELENA DI RUANGAN RUANGAN TANJUNG TANJUNG (PDP) RUMAH SAKIT UMUM UMUM DAERAH DAERAH ULIN BANJARMASIN
Oleh Hengki Hanggara NOM 011016 D3KI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUAMMADIYAH BANJARMASIN PROGRAM STUDY D3 KEPERAWATAN KELAS INTERNASIONAL 2013-2014
ANATOMI DAN FISIOLOGI LAMBUNG
lambung dalam bahasa medisnya yaitu gaster, lambung merupakan salah satu organ Pencernaan yang terdapat dalam tubuh manusia. untuk lebih jelasnnya apa itu lambun lambung g atau atau gaster, gaster, aku akan akan membah membahas as anatom anatomii lambun lambung g terlebi terlebih h dahulu. tidak hanya anatomi lambung, disini aku juga akan membahas fisiologi lambu lambung ng atau lebih lebih kompl komplitn itnya ya aku akan akan membah membahas as Anatom Anatomii dan Fisiol Fisiologi ogi Lambung. anatomi dan fisiologi lambung yang aku bahas di sini meliputi: lapisan lambung, persarafan dan aliran darah pada lambung, fungsi motorik dari lambung, fungsi pencernaan dari lambung, fungsi sekresi dari lambung, Proses pencernaan makanan di lambung, serta enzim dan hormon yang berperan dalam pencernaan di lambung. lanjung aja yah anda baca di bawah ini mengenai anatomi fisiologi lambung. Anatomi Lambung (Gaster)
Gaster terletak di bagian atas abdomen, terbentang dari permukaan bawah arcus costalis sinistra sampai regio epigastrica an umbilicalis. Sebagian besar gaster terletak di bawah costae bagian bawah. Secara kasar gaster berbentuk huruf J dan mempunyai dua lubang, ostium cardiacum dan ostium pyloricum; dua curvatura,
curvatura major dan curvatura minor; dan dua dinding, paries anterior dan paries posterior. Secara umum lambung di bagi menjadi 3 bagian:
1. kardia/kelenjar jantung ditemukan di regia mulut jantung. Ini hanya mensekresi mukus 2. fundus/gastric terletak hampir di seluruh corpus, yang mana kelenjar ini memiliki tiga tipe utama sel, yaitu : •
Sel zigmogenik/chief cell, mesekresi pepsinogen. Pepsinogen ini diubah menjadi pepsin dalam suasana asam. Kelenjar ini mensekresi lipase dan renin lambung yang kurang penting.
•
Sel parietal, mensekresi asam hidroklorida dan factor intrinsic. Faktor intrinsic diperlukan untuk absorbsi vitamin B12 dalam usus halus.
•
Sel leher mukosa ditemukan pada bagian leher semua kelenjar lambung. Sel ini mensekresi barier mukus setebal 1 mm dan melindungi lapisan lambung terhadap kerusakan oleh HCL atau autodigesti.
3. pilorus terletak pada regia antrum pilorus. Kelenajr ini mensekresi gastrin dan mukus, suatu hormon peptida yang berpengaruh besar dalam proses sekresi lambung.
Lapisan Lapisan Lambung
Lambung terdiri atas empat lapisan : 1. Lapisan peritoneal luar atau lapisan serosa yang merupakan bagian dari peritoneum viseralis. Dua lapisan peritoneum visceral menyatu pada kurvatura minor lambung dan duodenum, memanjang kearah hati membentuk omentum minus. Lipatan peritoneum yang kelaur dari organ satu menuju organ lain disebut ligamentum. Pada kurvatura mayor peritoneum terus kebawah membentuk omentum mayus.
2. Lapisan berotot yang terdiri atas tiga lapis: •
serabut longitudinal, yang tidak dalam dan bersambung dengan otot esofagus,
•
serabut sirkuler yang paling tebal dan terletak di pilorus serta membentuk otot sfingter; dan berada di bawah lapisan pertama, dan
•
serabut oblik yang terutama dijumpai pada fundus lambung dan berjalan dari orifisium kardiak, kemudian membelok ke bawah melalui kurvatura minor (lengkung kecil).
3. Lapisan submukosa yang terdiri atas jaringan areolar berisi pembuluh darah dan saluran limfe. Lapisan mukosa yang terletak di sebelah dalam, tebal, dan terdiri atas banyak kerutan atau rugue, yang hilang bila organ itu mengembang karena berisi makanan. 4. Membran mukosa dilapisi epitelium silindris dan berisi banyak saluran limfe. Semua sel-sel itu mengeluarkan sekret mukus. Permukaan mukosa ini dilintasi saluran-saluran kecil dari kelenjar-kelenjar lambung. Semua ini berjalan dari kelenjar lambung tubuler yang bercabang-cabang dan lubang-lubang salurannya dilapisi oleh epithelium silinder. Epithelium ini bersambung dengan permukaan mukosa dari lambung. Epithelium dari bagian kelejar yang mengeluarkan sekret berubah-ubah dan berbeda-beda di beberapa daerah lambung. Persarafan dan Aliran Darah Pada Lambung
Persarafan pada lambung umumnya bersifat otonom. Suplay saraf parasimpatis untuk lambung di hantarkan ke dan dari abdomen melalui saraf vagus. Trunkus vagus mencabangkan ramus gastric, pilorik, hepatic dan seliaka. Persarafan simpatis melalui saraf splangnikus mayor dan ganglia seliakum. Serabut-serabut afferent simpatis menghambat pergerakan dan sekresi lambung. Pleksus auerbach dan submukosa ( meissner ) membentuk persarafan intrinsic
dinding lambung dan mengkoordinasi aktivitas motorik dan sekresi mukosa lambung. Suplai darah dilambung berasal dari arteri seliaka. Dua cabang arteri yang penting dalam
klinis
adalah
arteri
duodenalis
dan
pankreas
tikoduodenalis
(retroduodenalis) yang berjalan sepanjang bulbus posterior duodenum. Tukak dinding posterior duodenum dapat mengerosi arteri itu menyebabkan perdarahan. Darah vena dari lambung dan duodenum serta berasal dari pankreas, limpa dan bagian lain saluran cerna berjalan ke hati melalui vena porta. Fisiologi Lambung
Secara umum gaster memiliki fungsi motorik dan fungsi pencernaan & sekresi, berikut fungsi Lambung: 1. Fungsi motorik •
Fungsi reservoir
Menyimpan makanan sampai makanan tersebut sedikit demi sedikit dicernakan dan bergerak ke saluran pencernaan. Menyesuaikan peningkatan volume tanpa menambah tekanan dengan relaksasi reseptif otot polos yang diperantarai oleh saraf vagus dan dirangsang oelh gastrin. •
Fungsi mencampur
Memecahkan makanan menjadi partikel-partikel kecil dan mencampurnya dengan getah lambung melalui kontraksi otot yang mengelilingi lambung. •
Fungsi pengosongan lambung
Diatur oleh pembukaan sfingter pylorus yang dipengaruhi oleh viskositas, volume, keasaman, aktivitas osmotis, keadaan fisisk, emosi, obat-obatan dan kerja. Pengosongan lambung di atur oleh saraf dan hormonal 2. Fungsi pencernaan dan sekresi
•
Pencernaan protein oleh pepsin dan HCL
•
Sintesis dan pelepasan gastrin. Dipengaruhi oleh protein yang di makan, peregangan antrum, rangsangan vagus
•
Sekresi factor intrinsik. Memungkinkan absorpsi vitamin B12 dari usus halus bagian distal.
•
Sekresi mucus. Membentuk selubung yang melindungi lambung serta berfungsi sebagai pelumas sehingga makanan lebih mudah untuk diangkut.
Proses Pencernaan Makanan Di Lambung
1. MEKANIK Beberapa menit setelah makanan memasuki perut, gerakan peristaltik yang lembut dan berriak yang disebut gelombang pencampuran (mixing wave) terjadi di perut setiap 15-25 detik. Gelombang ini merendam makanan dan mencampurnya dengan hasil sekresi kelenjar lambung dan menguranginya menjadi cairan yang encer yang disebut chyme. Beberapa mixing wave terjadi di fundus, yang merupakan tempat penyimpanan utama. Makanan berada di fundus selama satu jam atau lebih tanpa tercampur dengan getah lambung. Selama ini berlangsung, pencernaan dengan air liur tetap berlanjut. Selama pencernaan berlangsung di perut, lebih banyak mixing wave yang hebat dimulai dari tubuh dan makin intensif saat mencapai pilorus. Pyloric spinchter hampir selalu ada tetapi tidak seluruhnya tertutup. Saat makanan mencapai pilorus, setiap mixing wave menekan sejumlah kecil kandungan lambung ke duodenum melalui pyloric spinchter. Hampir semua makanan ditekan kembali ke perut. Gelombang berikutnya mendorong terus dan menekan sedikit lagi menuju duodenum. Pergerakan ke depan atau belakang (maju/mundur) dari kandungan lambung bertanggung jawab pada hampir semua pencampuran yang terjadi di perut.
2. KIMIAWI Prinsip dari aktivitas di perut adalah memulai pencernaan protein. Bagi orang dewasa, pencernaan terutama dilakukan melalui enzim pepsin. Pepsin memecah ikatan peptide antara asam amino yang membentuk protein. Rantai protein yang terdiri dari asam amino dipecah menjadi fragmen yang lebih kecil yang disebut peptide. Pepsin paling efektif di lingkungan yang sangat asam di perut (pH=2) dan menjadi inaktif di lingkungan yang basa. Pepsin disekresikan menjadi bentuk inaktif yang disebut pepsinogen, sehingga tidak dapat mencerna protein di sel-sel zymogenic yang memproduksinya. Pepsinogen tidak akan diubah menjadi pepsin aktif sampai ia melakukan kontak dengan asam hidroklorik yang disekresikan oleh sel parietal. Kedua, sel-sel lambung dilindungi oleh mukus basa, khususnya setelah pepsin diaktivasi. Mukus menutupi mukosa untuk membentuk hambatan antara mukus dengan getah lambung. Enzim lain dari lambung adalah lipase lambung. Lipase lambung memecah trigliserida rantai pendek menjadi molekul lemak yang ditemukan dalam susu. Enzim ini beroperasi dengan baik pada pH 5-6 dan memiliki peranan terbatas pada lambung orang dewasa. Orang dewasa sangat bergantung pada enzim yang disekresikan oleh pankreas (lipase pankreas) ke dalam usus halus untuk mencerna lemak. Lambung juga mensekresikan renin yang penting dalam mencerna susu. Renin dan Ca bereaksi pada susu untuk memproduksi curd. Penggumpalan mencegah terlalu seringnya lewatnya susu dari lambung menuju ke duodenum (bagian pertama dari usus halus). Rennin tidak terdapat pada sekresi lambung pada orang dewasa.
Enzim dan Hormon yang Berperan dalam Pencernaan di Lambung
1. Hormon Gastrin Kerja
Makna
fisiologis
1. merangsang
sekresi
asam
dan
pepsin
1.
mempermudah pencernaan 2. merangsang sekresi factor intrinsic
2.
mempermudah absorpsi dalam usus 3. merangsang
sekresi
enzim
pancreas
3.
mempermudah pencernaan 4. merangsang peningkatan aliran empedu hati
4. mempermudah
pencernaan 5. merangsang
pengeluaran
insulin
5.
mempermudah metabolisme glukosa 6. merangsang pergerakan lambung & usus
6.mempermudah
pencampuran 7. mempermudah relaksasi reseptif lambung dengan mudah
7.lambung dapat
meningkatkan volume, tanpa meningkatkan tekanan
8. meningkatkan tonus istirahat SEB
8. mencegah
refluks lambung waktu pencampuran dan pangadukan 9. menghambat
pengosongan
lambung
9.
memungkinkan pencampuran seluruh isi lambung sebelum diteruskan ke usus 2. Enzim pepsin: mengubah protein menjadi pepton 3. Enzim rennin: mengendapkan kasein dalam susu 4. Enzim lipase: memecah lemak menjadi asam lemak 5. HCl: mmbunuh kuman dan mengasamkan makanan
I. Definisi
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran faeses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran pencernaan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal. Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal jejunum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit.
III. Etiologi Penyebab hematemesis melena:
1.
Kelainan di esofagus •
Varises esofagus Penderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya varises esofagus, tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrum. Pada umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan masif. Darah yang dimuntahkan berwarna kehitam-hitaman dan tidak membeku karena sudah bercampur dengan asam lambung.
•
Karsinoma esofagus Karsinoma esofagus sering memberikan keluhan melena daripada hematemesis. Disamping mengeluh disfagia,badan mengurus dan anemis, hanya seseklai penderita muntah darah dan itupun tidak masif. Pada endoskopi jelas terlihat gambaran karsinoma yang hampir
menutup esofagus dan mudah berdarah yang terletak di sepertiga bawah esofagus. •
Sindroma Mallory-WeissSebelum timbul hematemesis didahului muntah–muntah hebat yang pada akhirnya baru timbul perdarahan, misalnya pada peminum alkohol atau pada hamil muda. Biasanya disebabkan oleh karena terlalu sering muntah-muntah hebat dan terus menerus. Bila penderita mengalami disfagia kemungkinan disebabkan oleh karsinoma esofagus.
•
Esofagitis korosiva Pada sebuah penelitian ditemukan seorang penderita wanita dan seorang pria muntah darah setelah minum air keras untuk patri. Dari hasil analisis air keras tersebut ternyata mengandung asam sitrat dan asam HCl, yang bersifat korosif untuk mukosa mulut, esofagus dan lambung. Disamping muntah darah penderita juga mengeluh rasa nyeri dan panas seperti terbakar di mulut. Dada dan epigastrum.
•
Esofagitis dan tukak esofagus Esofagitis bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering bersifat intermittem atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena daripada hematemsis. Tukak di esofagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan jika dibandingkan dengan tukak lambung dan duodenum.
2.
Kelainan di lambung •
Gastritis erisova hemoragika Hematemesis bersifat tidak masif dan timbul setelah penderita minum obat-obatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah penderita mengeluh nyeri ulu hati. Perlu ditanyakan juga apakah penderita sedang atau sering menggunakan obat rematik (NSAID + steroid) ataukah sering minum alkohol atau jamu-jamuan.
•
Tukak lambung Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah, nyeri ulu hatidan sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrum yang
berhubungan
dengan
makanan.
Sesaat
sebelum
timbul
hematemesis karena rasa nyeri dan pedih dirasakan semakin hebat. Setelah muntah darah rasa nyeri dan pedih berkurang. Sifat hematemesis tidak begitu masif dan melene lebih dominan dari hematemesis. •
Karsinoma lambung Insidensi karsinoma lambung di negara kita tergolong sangat jarang dan pada umumnya datang berobat sudah dalam fase lanjut, dan sering mengeluh rasa pedih, nyeri di daerah ulu hati sering mengeluh merasa lekas kenyang dan badan menjadi lemah. Lebih sering mengeluh karena melena.
3.
Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura trombositopenia dan lain-lain.
4.
Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
5.
Pemakaian
obat-obatan
yang
ulserogenik:
golongan
salisilat,
kortikosteroid, alkohol, dan lain-lain.
IV. Insidensi
Perdarahan dari varises esofagus terjadi pada kurang lebih sepertiga penderita sirosis hepatis dan varises. Angka mortalitas yang terjadi akibat episode perdarahan pertama adalah 40% hingga 50%. Perdarahan ini merupakan salah satu penyebab kematian yang utama pada penderita sirosis hepatis. Perdarahan juga merupakan komplikasi paling umum dari ulkus peptikum dan terjadi kira-kira pada 20% pasien dengan ulkus.
V. Prognosis
Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus mempunyai faal hati yang buruk/terganggu sehingga setiap perdarahan baik besar maupun kecil mengakibatkan kegagalan hati yang berat. Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis penderita seperti faktor umur, kadar Hb, tekanan darah selama perawatan, dan lain-lain. Angka kematian penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas dipengaruhi oleh faktor kadar Hb waktu dirawat,
terjadi/tidaknya perdarahan ulang, keadaan hati, seperti ikterus, encefalopati dan golongan menurut kriteria Child. Mengingat menanggulangi
tingginya perdarahan
angka sakuran
kematian makan
dan
bagian
sukarnya atas
maka
dalam perlu
dipertimbangkan tindakan yang bersifat preventif terutama untuk mencegah terjadinya sirosis hati.
VI. Patofisiologi
Sirosis hepatis
Gastritis
Obstruksi sirkulasi vena porta
Ulkus peptikum
Hipertensi portal
Perforasi lambung/ duodenum
Pembentukan sirkulasi kolateral
Varises esofagus Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
tekanan
vaskuler Perdarahan (hematemesis, melena)
Anemia
Kelemahan
Gangguan pemenuhan ADL
Kecemasan
Syok hipovolemik
beban nitrogen, amonia serum
perfusi serebral, hepatic, ginjal
ensefalopati
Potensial gangguan perfusi jaringan
Defisit volume cairan
TANDA DAN GEJALA 1.
Gejala-gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual, muntah dan diare.
2.
Demam, berat badan turun, lekas lelah.
3.
Ascites, hidratonaks dan edemo.
4.
Ikterus, kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan.
5.
Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecilkarena fibrosis. Bila secara klinis didapati adanya demam, ikterus dan asites, dimana demam bukan oleh sebab-sebab lain, ditambahkan sirosis dalam keadaan aktif. Hati-hati akan kemungkinan timbulnya prekoma dan koma hepatikum.
6.
Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral didinding, koput medusa, wasir dan varises esofagus.
7.
Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme yaitu:
-
Impotensi, atrosi testis, ginekomastia, hilangnya rambut axila dan pubis.
-
Amenore, hiperpigmentasi areola mamae
-
Spider nevi dan eritema
-
Hiperpigmentasi
8.
Jari tabuh
VI. Pemeriksaan Penunjang
Komplikasi:
•
Syok hipovolemik
•
Anemia
Penatalaksanaan
Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin dan sebaiknya diraat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas meliputi : 1. Pengawasan dan pengobatan umum •
Penderita harus diistirahatkan mutlak, obat-obat yang menimbulkan efek sedatif morfin, meperidin dan paraldehid sebaiknya dihindarkan.
•
Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair.
•
Infus cairan langsung dipasang dan diberilan larutan garam fisiologis selama belum tersedia darah.
•
Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu dipasang CVP monitor.
•
Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan.
•
Transfusi darah diperlukan untuk menggati darah yang hilang dan mempertahankan kadar hemoglobin 50-70 % harga normal.
•
Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4 x 10 mg/hari, karbasokrom (Adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis (simetidin atau ranitidin) berguna untuk menanggulangi perdarahan.
•
Dilakukan klisma atau lavemen dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak diserap oleh usus, sebagai tindadakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatik.
2. Pemasangan pipa naso-gastrik
Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan lambung, lavage (kumbah lambung) dengan air , dan pemberian obat-obatan. Pemberian air
pada kumbah lambung akan menyebabkan vasokontriksi lokal
sehingga diharapkan terjadi penurunan aliran darah di mukosa lambung, dengan demikian perdarahan akan berhenti. Kumbah lambung ini akan dilakukan berulang kali memakai air sebanyak 100- 150 ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan bila perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam. Pemeriksaan endoskopi dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih. 3. Pemberian pitresin (vasopresin) Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per infus akan mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga menurunkan tekanan vena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan varises dapat berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin dapat menrangsang otot polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi koroner, karena itu harus berhati-hati dengan pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung iskemik. Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik.
4. Pemasangan balon SB Tube Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan akibat pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah penderita tenang dan kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan makna pemakaian alat tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan kerja ikutan yang dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan. Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian SB tube ini dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas akibat pecahnya varises esofagus. Komplikasi pemasangan SB tube yang berat seperti laserasi dan ruptur esofagus, obstruksi jalan napas tidak pernah dijumpai. 5. Pemakaian bahan sklerotik Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 % sebanyak 3 ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB tube. Tindakan ini tidak
memerlukan narkose umum dan dapat diulang beberapa kali. Cara pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah satu pengobatan yang baru dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus. 6. Tindakan operasi Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan dan perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi . Tindakan operasi yang basa dilakukan adalah : ligasi varises esofagus, transeksi esofagus, pintasan porto-kaval. Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan fungsi hari membaik.
VII. Diagnosa Keperawatan
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan perdarahan (kehilangan secara aktif) 2. Potensial gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemik karena perdarahan. 3. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kelemahan akibat anemia. 4. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kehilangan nafsu makan akibat mual muntah 5. Kecemasan berhubungan dengan ancaman terhadap kesejahteraan diri.
VIII. Intervensi Keperawatan No 1
Diagnosa Keperawatan Defisit volume cairan
Tujuan & Kriteria hasil Tujuan: Kebutuhan cairan
Intervensi Ukur dan catat pemasukkan dan
Rasional Dokumentasi yang akurat
berhubungan dengan
terpenuhi setelah dilakukan
pengeluaran.
membantu meng-identifikasi
perdarahan (kehilangan
perawatan.
kehilangan cairan atau
secara aktif)
memenuhi kebutuhan cairan Kriteria hasil : ∗
dan mempengaruhi tindakan selanjutnya.
Tanda vital dalam batas normal.
∗
Turgor kulit normal.
∗
Membran mukosa lembab.
∗
Produksi urine output
Hipotensi, tachikardi, Monitor vital sign
merupakan indikasi kekurangan cairan.
seimbang ∗
Muntah darah dan berak darah berhenti
peningkatan respirasi
Monitor cairan parentral
Penurunan volume cairan petensial untuk terjadinya dehidrasi, kolaps kardiovaskuler tidak seimbangnya cairan dan
elektrolit. Monitor laboratorium ; Hb, Hct Anemia, Hct rendah terjadi akibat kehilangan cairan pada saat muntah darah dan berak darah 2
Potensial gangguan
Tujuan: Setelah dilakukan
perfusi jaringan
perawatan perfusi jaringan
berhubungan dengan
adekuat
a. Auskultasi frekuensi dan irama jantung
jantung yang abnormal menunjukkan perfusi
hipovolemik karena perdarahan
a. Frekuensi dan irama
jaringan yang tidak adekuat Kriteria hasil : -
TD : 120 /80 mmHg
-
Nadi : 60-100x /menit
-
Akral hangat
-
Sianosis (-)
-
CRT< 2 s
-
Turgor
b. Observasi warna dan suhu kulit, membrane mukosa
b. Kulit pucat dan sianosis, suhu dingin merupakan tanda fase konstriksi perifer c. Menandakan
c. Ukur keluaran urin
keseimbanagan intake output cairan d. Nadi lemah menandakan
d. Cek kualitas nadi
gangguan perfusi jaringan
elektrolit. Monitor laboratorium ; Hb, Hct Anemia, Hct rendah terjadi akibat kehilangan cairan pada saat muntah darah dan berak darah 2
Potensial gangguan
Tujuan: Setelah dilakukan
perfusi jaringan
perawatan perfusi jaringan
berhubungan dengan
adekuat
a. Auskultasi frekuensi dan irama jantung
jantung yang abnormal menunjukkan perfusi
hipovolemik karena perdarahan
a. Frekuensi dan irama
jaringan yang tidak adekuat Kriteria hasil : -
TD : 120 /80 mmHg
-
Nadi : 60-100x /menit
-
Akral hangat
-
Sianosis (-)
-
CRT< 2 s
-
Turgor
b. Observasi warna dan suhu kulit, membrane mukosa
b. Kulit pucat dan sianosis, suhu dingin merupakan tanda fase konstriksi perifer c. Menandakan
c. Ukur keluaran urin
keseimbanagan intake output cairan d. Nadi lemah menandakan
d. Cek kualitas nadi
gangguan perfusi jaringan
perifer e. Edema menandakan e. Observasi adanya edema
adanya gangguan perfusi jaringan f. Peningkatan cairan untuk
f. Kolaborasi pemberian IV line 3
Gangguan pemenuhan
Tujuan: Pasien mampu
ADL berhubungan
melakukan akvitas hariannya
dengan kelemahan akibat
dengan bantuan orang lain.
anemia
1. Observasi respon terhadap aktivitas
mendukung perfusi jaringan. Melihat kemampuan beraktivitas klien
2. Identifikasi faktor yang mempengaruhi Kriteria Hasil:
pemenuhan ADL seperti stres, efek
a. Tingkat kemandirian
samping obat, pemasangan WSD
Intevensi dilaksanakan sesuai faktor yang mempengaruhi
klien meningkat dari kemandirian total ke
3. Rencanakan periode istirahat
parsial.
Mengurangi kelelahan melalui isitirahat yang cukup
b. Klien memperoleh bantuan untuk memenuhi 4. Bantu pasien memenuhi kebutuhan
Membantu pasien untuk
kebutuhan ADL secara
memenhi kebutuhannya tanpa
ADL
perifer e. Edema menandakan e. Observasi adanya edema
adanya gangguan perfusi jaringan f. Peningkatan cairan untuk
f. Kolaborasi pemberian IV line 3
Gangguan pemenuhan
Tujuan: Pasien mampu
ADL berhubungan
melakukan akvitas hariannya
dengan kelemahan akibat
dengan bantuan orang lain.
anemia
1. Observasi respon terhadap aktivitas
mendukung perfusi jaringan. Melihat kemampuan beraktivitas klien
2. Identifikasi faktor yang mempengaruhi Kriteria Hasil:
pemenuhan ADL seperti stres, efek
a. Tingkat kemandirian
samping obat, pemasangan WSD
Intevensi dilaksanakan sesuai faktor yang mempengaruhi
klien meningkat dari kemandirian total ke
3. Rencanakan periode istirahat
parsial.
Mengurangi kelelahan melalui isitirahat yang cukup
b. Klien memperoleh bantuan untuk memenuhi 4. Bantu pasien memenuhi kebutuhan
Membantu pasien untuk
kebutuhan ADL secara
memenhi kebutuhannya tanpa
ADL
parsial.
menyebabkan kelelahan
c. Kebutuhan makan, minum, BAB, BAK, mandi, dan ganti baju terpenuhi.
4
Perubahan nutrisi: kurang
Tujuan: Kebutuhan nutrisi
dari kebutuhan tubuh
pasien terpenuhi setelah
berhubungan dengan
dilakukan perawatan
kehilangan nafsu makan akibat mual muntah
1. Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
mengetahui sejauh mana bantuan akan diberikan
2. Ketahui makanan kesukaan pasien
menambah nafsu makan pasien
3. pantau kandungan nutrisi dan kalori
memastikan pasien
Kriteria Hasil: •
Mempertahankan massa tubuh dan berat badan
pada catatan asupan
mendapatkan nutrisi adekuat
dalam batas normal •
Nilai laboratorium dalam batas normal
4. pantau nilai laboratorium, khususnya transferin, albumin, dan elektrolit
mengetahui status nutrisi pasien
5. pertahankan oral hygiene
menambah nafsu makan pasien
6. kolaborasi dengan ahli gizi mengenai
memberikan nutrisi yang tepat
parsial.
menyebabkan kelelahan
c. Kebutuhan makan, minum, BAB, BAK, mandi, dan ganti baju terpenuhi.
4
Perubahan nutrisi: kurang
Tujuan: Kebutuhan nutrisi
dari kebutuhan tubuh
pasien terpenuhi setelah
berhubungan dengan
dilakukan perawatan
kehilangan nafsu makan akibat mual muntah
1. Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
mengetahui sejauh mana bantuan akan diberikan
2. Ketahui makanan kesukaan pasien
menambah nafsu makan pasien
3. pantau kandungan nutrisi dan kalori
memastikan pasien
Kriteria Hasil: •
Mempertahankan massa tubuh dan berat badan
pada catatan asupan
mendapatkan nutrisi adekuat
dalam batas normal •
Nilai laboratorium dalam batas normal
4. pantau nilai laboratorium, khususnya transferin, albumin, dan elektrolit
menambah nafsu makan pasien
6. kolaborasi dengan ahli gizi mengenai
memberikan nutrisi yang tepat
Kecemasan berhubungan
Tujuan : ansietas teratasi
dengan ancaman terhadap
setelah dilakukan asuhan
anjurkan penggunaan ketrampilan yang
kesejahteraan diri
keperawatan
berhasil pada waktu lalu.
a. Kaji perilaku koping baru dan
b. Dorong dan sediakan waktu untuk Kriteria hasil : pasien
mengungkapkan ansietas dan rasa
mampu mendemonstrasikan
takut; berikan penenangan.
koping positif, TTV normal.
pasien
5. pertahankan oral hygiene
diet yang tepat
5
mengetahui status nutrisi
c. Jelaskan prosedur dan tindakan dan
bagi pasien
mengajarkan koping positif kepada pasien
membantu pasien mengurangi stres
mengurangi kecemasan pasien
beri penguatan penjelasan mengenai penyakit, tindakan dan prognosis. d. Pertahankan lingkungan yang tenang dan tanpa stres.
mengurangi kecemasan pasien
diet yang tepat
5
Kecemasan berhubungan
Tujuan : ansietas teratasi
a. Kaji perilaku koping baru dan
dengan ancaman terhadap
setelah dilakukan asuhan
anjurkan penggunaan ketrampilan yang
kesejahteraan diri
keperawatan
berhasil pada waktu lalu. b. Dorong dan sediakan waktu untuk
Kriteria hasil : pasien
mengungkapkan ansietas dan rasa
mampu mendemonstrasikan
takut; berikan penenangan.
koping positif, TTV normal.
c. Jelaskan prosedur dan tindakan dan
bagi pasien
mengajarkan koping positif kepada pasien
membantu pasien mengurangi stres
mengurangi kecemasan pasien
beri penguatan penjelasan mengenai penyakit, tindakan dan prognosis. d. Pertahankan lingkungan yang tenang
mengurangi kecemasan pasien
dan tanpa stres.
Daftar Pustaka
Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth volume 2. Jakarta: EGC.
Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC. . M. Syaifoellah Noer. Prof. dr, dkk., Ilmu Penyakit Dalam, FKUI, Jakarta, 1996.
Marlyn E. Doenges dkk, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta. 2000. Lynda Juall Carpenito, Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta, 1999.
Daftar Pustaka
Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth volume 2. Jakarta: EGC.
Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC. . M. Syaifoellah Noer. Prof. dr, dkk., Ilmu Penyakit Dalam, FKUI, Jakarta, 1996.
Marlyn E. Doenges dkk, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta. 2000. Lynda Juall Carpenito, Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta, 1999.
