A. Defi efinisi nisi Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran tinja yang berwarna
hitam seperti teh yang mengandung mengandung darah dari pencernaan. pencernaan. Warna Warna hematemesis hematemesis tergantung tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antar darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpalgumpal (Nurarif, 2!"#. Hematesis melena merupakan suatu perdarahan saluran cerna bagian atas ($%&'# yang termasuk dalam keadaan gawat darurat yang dapat terjadi karena pecahnya arises esofagus, gastritis erosif, atau ulkus peptikum. ('rief, 2)#. B. Etio tiologi logi *enyebab terjadinya hematemesis melena, antara lain + !. elainan esofagus+ arise, esofagitis, keganasan. 2. elainan lambung dan duodenum+ tukak lambung dan duodenum, keganasan dan lain-lain. ". *enyaki *enyakitt darah+ darah+ leukem leukemia, ia, % (disse (dissemin minate ated d intraa intraascu scular lar coagula coagulatio tion#, n#, purpur purpuraa
trombositopenia /. *enyakit sistemik lainnya+ uremik, dan lain-lain. 0. *emakaian obat-obatan yang ulserogenik+ golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan lai-lain. *enting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas. *enyebab perdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di ndonesia adalah pecahnya arises esofagus dengan rata-rata /0-0 1 seluruh perdarahan saluran makan bagian atas. a# elainan di esophagus !# arises esophagus *enderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya arises esophagus, tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrium. *ada umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan masif. arah yang dimuntahkan berwarna kehitam-hitaman dan tidak membeku karena sudah bercampur dengan asam lambung. 2# arsinoma esophagus
arsinoma esophagus sering memberikan keluhan melena daripada hematemesis. isamping mengeluh disfagia, badan mengurus dan anemis, hanya sesekali penderita muntah darah dan itupun tidak masif. "# $indroma 3allory 4 Weiss $ebelum timbul hematemesis didahului muntah-muntah hebat yang pada akhirnya baru timbul perdarahan.misalnya pada peminum alkohol atau pada hamil muda. &iasanya disebabkan oleh karena terlalu sering muntah - muntah hebat dan terus - menerus. /# 5sofagitis dan tukak esophagus 5sophagus bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering intermiten atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena daripada hematemesis.6ukak di esophagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan jika dibandingka dengan tukak lambung dan duodenum. b# elainan di lambung !# 7astritis erisoa hemoragika Hematemesis bersifat tidak masif dan timbul setelah penderita minum obat-obatan yang menyebabkan iritasi lambung.$ebelum muntah penderita mengeluh nyeri ulu hati. 2# 6ukak lambung *enderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah , nyeri ulu hati dan sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrium yang berhubungan dengan makanan. $ifat hematemesis tidak begitu masif dan melena lebih dominan dari hematemesis. c# elainan darah + polisetimia era, limfoma, leukemia, anemia, hemofili, trombositopenia purpura. C. Patofisiologi 8saha mencari penyebab perdarahan saluran makanan dapat dikembalikan kepada factor-
faktor penyebab perdarahan, antara lain + factor pembuluh darah (asculopathy# seperti pada tukak peptic, pecahnya arises esophagus9 factor trobosit (thrombopathy# seperti pada 6*, factor kekurangan :at-:at pembentuk darah (coagulopathy# seperti pada hemophilia, sirosis hati dan lain-lain. 3alahan pada serosis hati dapat terjadi ketiganya + asculopathy, pecahnya arises esophagus, thrombopathy, terjadinya pengurangan trombosit di sirkulasi perifer
akibat hipersplenisme, dan terdapat pula coagulophaty akibat kegagalan sel-sel hati. husus pada pecahnya arises esophagus ada 2 teori, yaitu teori erosi yaitu pecahnya pembuluh darah karena erosi dari makanan yang kasar (berserat tinngi dan kasar#, atau minum ;'N$ (N$'#, dan teori erupsi karena tekanan ena porta yang terlalu tinggi, yang dapat pula dicetuskan oleh peningkatan tekanan intra abdomen yang tiba-tiba seperti pada mengejan, mengangkat barang berat, dan lain-lain. *erdarahan saluran makan dapat pula dibagi menjadi perdarahan primer, seperti pada + hemophilia, 6*, hereditary haemorrhagic telangiectasi, dan lain-lain. apat pula secara sekunder, seperti pada kegagalan hati, uremia, %, dan iatrigenic seperti penderita dengan terapi antikoagulan, terapi fibrinolitik, drug-induce thrombocytopenia, pemberian transfuse darah yang massif, dan lain-lain. 'danya riwayat dyspepsia memperberat dugaan ulkus peptikum. &egitu juga riwayat muntah-muntah berulang yang awalnya tidak berdarah, konsumsi alkohol yang berlebihan mengarahkan ke dugaan gastritis serta penyakit ulkus peptikum. 'danya riwayat muntahmuntah berulang yang awalnya tidak berdarah lebih kearah 3allory-Weiss. onsumsi alkohol berlebihan mengarahkan dugaan ke gastritis ("-/1#, penyakit ulkus peptikum ("/1#, atau kadang-kadang arises. *enurunan berat badan mengarahkan dugaan ke keganasan. *erdarahan yang berat disertai adanya bekuan dan pengobatan syok refrakter meningkatkan kemungkinan arises. 'danya riwayat pembedahan aorta abdominalis sebelumnya meningkatkan kemungkinan fistula aortoenterik. *ada pasien usia muda dengan riwayat perdarahan saluran cerna bagian atas singkat berulang (sering disertai kolaps hemodinamik# dan endoskopi yang normal, harus dipertimbangkan lesi ieulafoy (adanya arteri submukosa, biasanya dekat jantung, yang dapat menyebabkan perdarahan saluran pencernaan intermitten yang banyak#. D. Manifestasi Klinis
*erdarahan yang lebih banyak dan cepat akan menyebabkan penurunan enous return ke jantung, penurunan cardiac out put dan meningkatkan tahanan perifer yang merangsang refle< asokonstriksi. 6erjadinya hipotensi ortostatik lebih dari ! mmHg (6ill 6est#, menandakan perdarahan minimal 21 dari olume total darah. 7ejala yang sering menyertai antara lain adalah + sincop, kepala terasa ringan, mual, berkeringat dan haus. &ila darah yang keluar sekitar /1 akan terjadi renjatan (syok# dengan segala manifestasinya. 3anifestasi linis yang dapat di temukan pada pasien hematemesis melena adalah syok (frekuensi denyut jantung,suhu tubuh#, penyakit hati kronis (sirosis hepatis#, dan koagulopati purpura serta memar, demam ringan antara ")=%-">=%, nyeri pada lambung, hiperperistaltik, penurunan Hb dan Ht yang tampak setelah beberapa jam, leukositosis dan trombositosis pada 2-0 jam setelah perdarahan, dan peningkatan kadar ureum darah setelah 2/-/) jam akibat pemecahan protein darah oleh bakteri usus. F. Penatalaksanaan *engobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin dan
sebaiknya diraat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan pertolongan yang lebih baik. *engobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas meliputi + !. *engawasan dan pengobatan umum a. *enderita harus diistirahatkan mutlak, obat-obat yang menimbulkan efek sedatif morfin, meperidin dan paraldehid sebaiknya dihindarkan. b. *enderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair. c. nfus cairan langsung dipasang ? diberilan larutan garam fisiologis slama belum ada darah. d. *engawasan tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu dipasang %* monitor. e. *emeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan. f. 6ransfusi darah diperlukan untuk menggati darah yang hilang dan mempertahankan kadar hemoglobin 0-@ 1 harga normal. g. *emberian obat hemostatik seperti itamin , / < ! mgAhari, karbasokrom ('dona '%#,
antasida dan golongan H2 reseptor antagonis (simetidin atau ranitidin# berguna untuk menanggulangi perdarahan. h. ilakukan klisma atau laemen dgn air biasa disertai pemberian antibiotika yg tidak diserap oleh usus, sebagai tindakan sterilisasi usus. 6indakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan dapat menimbulkan ensefalopati hepatik. 2. *emasangan pipa naso-gastrik 6ujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan lambung, laage (kumbah lambung# dengan air, dan pemberian obat-obatan. *emberian air pada kumbah lambung akan menyebabkan asokontriksi lokal sehingga diharapkan terjadi penurunan aliran darah di mukosa lambung, dengan demikian perdarahan akan berhenti. umbah lambung ini akan dilakukan berulang kali memakai air sebanyak !- !0 ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan bila perlu tindakan ini dapat diulang setiap !-2 jam. *emeriksaan endoskopi dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih. ". *emberian pitresin (asopresin# *itresin mempunyai efek asokoktriksi, pada pemberian pitresin per infus akan mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga menurunkan tekanan ena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan arises dapat berhenti. *erlu diingat bahwa pitresin dapat menrangsang otot polos sehingga dapat terjadi asokontriksi koroner, karena itu harus berhati-hati dengan pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung iskemik. arena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung koronerAiskemik. /. *emasangan balon $& 6ube ilakukan pemasangan balon $& tube untuk penderita perdarahan akibat pecahnya arises. $ebaiknya pemasangan $& tube dilakukan sesudah penderita tenang dan kooperatif, sehingga penderita
dapat
diberitahu
dan
dijelaskan
makna
pemakaian
alat
tersebut,
cara
pemasangannya dan kemungkinan kerja ikutan yang dapat timbul pada waktu dan selama
pemasangan. &eberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian $& tube ini dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas akibat pecahnya arises esofagus. omplikasi pemasangan $& tube yang berat seperti laserasi dan ruptur esofagus, obstruksi jalan napas tidak pernah dijumpai. 0. *emakaian bahan sklerotik &ahan sklerotik sodium morrhuate 0 1 sebanyak 0 ml atau sotrdecol " 1 sebanyak " ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan dipermukaan arises kemudian ditekan dengan balon $& tube. 6indakan ini tidak memerlukan narkose umum dan dapat diulang beberapa kali. %ara pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah satu pengobatan yang baru dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya arises esofagus. B. 6indakan operasi &ila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan dan perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi . 6indakan operasi yang basa dilakukan adalah + ligasi arises esofagus, transeksi esofagus, pintasan porto-kaal. ;perasi efektif dianjurkan setelah B minggu perdarahan berhenti dan fungsi hari membaik. $elain cara-cara tersebut diatas, adapula metode lain untuk menghentikan perdarahan arises esophagus, antara lain + a. %yanoacrylate glue injection, memakai semacam lem jaringan (His-toacryl C# yang langsung disuntikkan intraena. b. 5ndoscopic band ligator $edangkan pada perdarahan non ariceal, dapat dilakukan tindakan-tindakan sebagai berikut+ a. Daser photo coagulation b. iathermy coagulation c. 'drenalin injection d. $clerotheraphy injection. G. Komplikasi omplikasi yang bisa terjadi pada pasien Hematemesis 3elena adalah koma hepatik (suatu
sindrom neuropsikiatrik yang ditandai dengan perubahan kesadaran, penurunan intelektual, dan kelainan neurologis yang menyertai kelainan parenkim hati#, syok hipoolemik
(kehilangan olume darah sirkulasi sehingga curah jantung dan tekanan darah menurun#, aspirasi pneumoni (infeksi paru yang terjadi akibat cairan yang masuk saluran napas#, anemi posthemoragik (kehilangan darah yang mendadak dan tidak disadari#. H. Pemeriksaan Penunjang !. *emeriksaan Cadiologik *emeriksaan radiologik dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk daerah esofagus
dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada lambung dan duodenum. *emeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada daerah !A" distal esofagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari adaAtidaknya arises. 8ntuk mendapatkan hasil yang diharapkan, dianjurkan pemeriksaan radiologik ini sedini mungkin, dan sebaiknya segera setelah hematemesis berhenti. 2. *emeriksaan endoskopik engan adanya berbagai macam tipe fiberendoskop, maka pemeriksaan secara endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat tempat asal dan sumber perdarahan. euntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi cairan, dan biopsi untuk pemeriksaan sitopatologik. *ada perdarahan saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung, pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan secara darurat atau sedini mungkin setelah hematemesis berhenti. ". *emeriksaan ultrasonografi dan scanning hati *emeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab perdarahan saluran makan bagian atas. *emeriksaan ini memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang sampai sekarang hanya terdapat dikota besar saja.
ASUHA KEPE!A"A#A HEMA#EMES$S ME%EA Pengkajian &'
!i(a)at Kese*atan
!.
Ciwayat mengidap + *enyakit Hepatitis kronis, cirrochis hepatis, hepatoma, ulkus peptikum
2.
anker saluran pencernaan bagian atas
".
Ciwayat penyakit darah, misalnya %
/.
Ciwayat penggunaan obat-obat ulserogenik
0.
ebiasaanAgaya hidup +'lkoholisme, kebiasaan makan
+'
Pengkajian Umum
!.
ntake + anore
2.
5liminasi +
a#
&'& + konstipasi atau diare, adakah melena (warna darah hitam, konsistensi pekat, jumlahnya#
b# &' + warna gelap, konsistensi pekat ".
Neurosensori + adanya penurunan kesadaran (bingung, halusinasi, koma#.
/.
Cespirasi + sesak, dyspnoe, hipo
0.
'ktifitas + lemah, lelah, letargi, penurunan tonus otot
,'
Pengkajian Fisik
!. esadaran, tekanan darah, nadi, temperatur, respirasi
2. nspeksi + 3ata + conjungtia (ada tidaknya anemis# 3ulut + adanya isi lambung yang bercampur darah 5kstremitas + ujung-ujung jari pucat ulit + dingin ". 'uskultasi + *aru + suara paru abnormal Eantung + irama cepat atau lambat 8sus + peristaltik menurun /. *erkusi +
'bdomen + terdengar sonor, kembung atau tidak
Ceflek patela + menurun
0. $tudi diagnostik *emeriksaan darah + Hb, Ht, C&%, *rotrombin, Fibrinogen, &8N, serum, amonoiak, albumin. *emeriksaan urin + &E, warna, kepekatan *emeriksaan penunjang + esophagoscopy, endoscopy, 8$7, %6 $can.
Diagnosa kepera(atan
iagnosa ! + ekurangan olume cairan yang berhubungan dengan kehilangan cairan abnormal !#
6ujuan *asien menunjukkan status hidrasi yang baik selama perawatan
2#
riteria Hasil
•
6anda ital yang stabil Hidrasi adekuat seperti yang ditunjukkan dengan turgor kulit yang normal dan
•
membran mukosa lembab. 3asukan dan keluaran seimbang
•
"#
nterensi
!.
aji status hidrasi. Casional+ 3engetahui status cairan yang dibutuhkan pasien.
2.
*ertahankan cairan parenteral dengan elektrolit dan itamin Casional+ 3emenuhi kebutuhan cairan selama cairan oral tidak memungkinkan
".
8kur masukan dan haluaran setiap ) jam Casional+ 3emantau keseimbangan masukan dan pengeluaran cairan
/.
*antau elektrolit Casional+ 5lektrolit seperti natrium dan kalium banyak hilang saat diare
0.
6imbang klien setiap hari karena pada waktu yang sama dengan pakaian dan alat penimbang sama Casional+ *enimbangan berat badan tiap hari dapat mendeteksi kehilangan cairan
/#
5aluasi+
!.
*asien menunjukkan status hidrasi yang baik selama perawatan
2.
6anda ital yang stabil
".
Hidrasi adekuat seperti yang ditunjukkan dengan turgor kulit yang normal dan membran mukosa lembab.
/.
3asukan dan keluaran seimbang
iagnosa 2 + *erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan perubahan absorpsi !#
6ujuan Nutrisi terpenuhi selama perawatan sesuai dengan kebutuhan.
2#
riteria hasil • •
"# !.
*asien dapat mempertahankan berat badan sesuai umur Hasil pemeriksaan laborat dalam batas normal nterensi aji status nutrisi dan kaji klien dengan mengidentifikasikan makanan yang mengiritasi Casional+ 3akanan yang mengandung sarbitol dapat menyebabkan atau memperberat diare,dan mengkonsumsi gula akan menyebarkan gelembung udara untuk mengurangi distensi lambung.
2.
&erikan diet tinggi kalori, protein, dan mineral9 rendah :at sisa, lemak dan serat. Casional+ 3akanana tinggi serat dan tinggi lemak akan menyebabkan iritasi saluran usus.
".
&erikan dorongan klien untuk mengikuti waktu makan yang telah direncanakan. Casional+ Eadwal makan tepat waktu akan membantu proses pengosongan usus
/.
*ertahankan catatan masukan dan hindari makanan yang telah di rencanakan. Casional+ 3untah dan diare dapat dengan cepat menyebabkan dehidrasi.
0.
&erikan dorongan pada klien untuk makan dengan perlahan, menyunyah dengan baik, dan menggigit dalam jumlah sedikit Casional+ 3akan terlalu cepat dapat meningkatkan resiko iritasi lambung
B.
$ajikan makanan dengan menarik di ruangan yang berentilasi baik Casional+ 3enambah nafsu makan
/#
5aluasi+
!.
Nutrisi terpenuhi selama perawatan sesuai dengan kebutuhan.
2.
*asien dapat mempertahankan berat badan sesuai umur
".
Hasil pemeriksaan laborat dalam batas normal
< " + Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi dan iritasi !#
6ujuan Nyeri dapat diturunkan sampai skala yang dapat ditolerir pasien antara skala nyeri !-2
2#
riteria hasil • •
*asien menunjukkan perilaku yang lebih rileks *asien mengatakan nyeri sudah berkurang
"#
nterensi
!.
aji karakter, intensitas, dan letak nyeri Casional+ 3engetahui derajat nyeri dan membantu dalam perencanaan interensi
2.
aji ketidakefektifanAefek samping sedatif, analgesik, dan supositoria rektal dan salep Casional+ $edatif dan analgetik dapat menurunkan nyeri
".
8bah posisi pasien secara teratur dan gosok punggung untuk mengurangi rasa tidak nyaman Casional+ *osisi yang sama dalam waktu lama dapat menambah nyeri pada area yang menonjol
/.
&erikan aktiitas yang bersifat hiburan dan istirahat yang teratur pada klien Casional+ 3embantu mengalihkan perhatian terhadap keluhan nyeri
0.
'mbulasikan klien dengan bantuan sesuai toleransi &erikan dorongan dan dan ajarkan metode alternatif penatalaksanaan nyeri Casional+ *asien dapat menentukan sendiri teknik alternatif bila nyeri dirasakan berat
/#
5aluasi+
!.
Nyeri dapat diturunkan sampai skala yang dapat ditolerir pasien antara skala nyeri !-2
2.
*asien menunjukkan perilaku yang lebih rileks
".
*asien mengatakan nyeri sudah berkurang
DAF#A! PUS#AKA
aey, *atrick (20#. 't a 7lance 3edicine ("B-"@#. Eakarta+ 5rlangga. 3ansjoer, 'rif (2#. apita $elekta edokteran Eilid !("rd ed.#. Eakarta+ 3edia. 'esculapius. 3ubin (2B#. *anduan *raktis lmu *enyakit alam+ iagnosis an 6erapi (2nd5d.#. Eakarta+ 57%. Nettina, $andra 3. (2!#. *edoman *raktik eperawatan. 5disi /.Eakarta + 57%
$ylia, ' *rice. 20. *atofisiologi onsep linis *roses-*roses eperawatan.5disi B.Eakarta + 57% H. 3. $yaifoellah Noer. *rof. dr, dkk., Ilmu Penyakit Dalam, F8, Eakarta, 2B 3arlyn 5. oenges dkk, Rencana Asuhan Keperawatan, 5disi ", 57%, Eakarta. 2. Dynda Euall %arpenito, Diagnosa Keperawatan, 5disi ), 57%, Eakarta, 2@
