BAB I PENDAHULUAN
Latar belakang
Menua adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri/mengganti diri dan mempertahankan struktur dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat betahan terhadap jejas (termasuk infeksi) dan memperbaiki kerusakan yang diderita. 1 Dengan perbaikan pelayanan kesehatan baik dalam segi pencegahan maupun pengobatan, harapan hidup manusia menjadi semakin panjang, sehingga jumlah manusia berusia lanjut (manula) akan bertambah besar. Di Indonesia, persentase orang yang berumur >50 tahun adalah 9,64% dari jumlah penduduk. Para manula ini mempunyai kekhususan yang perlu diperhatikan dalam anestesia dan pembedahan, karena terdapat kemunduran sistem fisiologis dan farmakologi sejalan dengan penambahan usia. Kemunduran ini mulai jelas terlihat setelah usia 40 tahun. Dalam suatu penelitian di Amerika, diduga, setelah usia 70 tahun, mortalitas akibat tindakan bedah menjadi 3 kali lipat (dibandingkan dengan usia 18-40 tahun) dan 2% dari mortalitas ini disebabkan oleh anestesia. Batas usia seseorang disebut manula tidak pasti, karena kecepatan proses menjadi tua setiap individu tidak sama. Akan tetapi biasanya kita sudah harus waspada terhadap kelainan akibat proses ketuaan pada pasien yang berumur 50-60 tahun. Di atas usia 65 tahun biasanya sudah mulai jelas kelainan fisiologi akibat proses ketuaan.1 Tujuan
Tujuan dari pembuatan referat ini adalah agar mahasiswa kedokteran memahami mengenai pemilihan obat dan dosis obat anestesi pada geriatri.
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi Geriatri
Geriatri atau Lanjut Usia adalah ilmu yang mempelajari tentang aspek-aspek klinis dan penyakit yang berakitan dengan orang tua. Dikatakan pasien geriatri apabila : o
Keterbatasan fungsi tubuh yang berhubungan dengan makin meningkatnya usia
o
Adanya akumulasi dari penyakit-penyakit degeneratif
o
Lanjut usia secara psikososial yang dinyatakan krisis bila : a) Ketergantungan pada orang lain b) Mengisolasi diri atau menarik diri dari kegiatan kemasyarakatan karena berbagai sebab
o
Hal-hal yang dapat menimbulkan gangguan keseimbangan (homeostasis) yang progresif. Batasan lanjut usia menurut WHO 1. Middle age (45-59 th) 2. Elderly (60-70 th) 3. Old/lansia (75-90 th) 4. Very Old/sangat tua (>90 th) (1)
2. Perubahan Fisiologis
Menua adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri/mengganti diri dan mempertahankan struktur dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat betahan terhadap jejas (termasuk infeksi) dan memperbaiki kerusakan yang diderita. Dengan begitu manusia secara progresif akan kehilangan daya tahan terhadap infeksi dan akan menumpuk makin banyak distorsi metabolik dan struktural yang disebut penyakit degeneratif (hipertensi, aterosklerosis, DM, dan kanker). Perubahan fisiologis penuaan dapat mempengaruhi hasil operasi tetapi pe-nyakit penyerta lebih berperan sebagai faktor risiko. Secara umum pada usila terjadi penurunan cairan tubuh total dan lean body mass dan juga menurunnya respons regulasi termal, dengan akibat mudah terjadi intoksikasi obat dan juga mudah terjadi hipotermia.1
2
gambar 1 : Fungsi organ berdasarkan umur Sistem Kardiovaskuler
Tabel 1. Perubahan morfologi dan fungsi jantung yang berkaitan dengan
pertambahan umur 7 Morfologi: penurunan jumlah miosit, , penurunan jumlah matris dalam jaringan
ikat, peningkatan ketebalan dinding ventrikel kiri, penurunan kepadatan serat konduksi, penurunan jumlah sel sinus node Fungsi: penurunan
kontraktilitas
intrinsik,
pemanjangan
waktu
kontraksi
miokard, , peningkatan kekakuan miokard, peningkatan tekanan pengisian ventrikel, peningkatan tekanan / ukuran atrium kiri, , penurunan β -adrenoceptordimediasi modulasi inotropik dan chronotropic
Penting untuk membedakan antara perubahan pada fisiologi yang normalnya menyertai proses penuaan dan patofisiologi dari penyakit yang umum pada populasi geriatri. Penurunan dari elastisitas arterial yang disebabkan oleh fibriosis adalah bagian dari proses penuaan yang normal. Penurunan komplians arterial menghasilkan peningkatan afterload,
3
peningkatan tekanan darah sistolik, dan hipertropi ventrikel kiri. Myokardial fibrosis dan kalsifikasi dari katup jantung juga umum terjadi.
1
Kemampuan cadangan kardiovaskular menurun, sejalan dengan pertambahan usia di atas 40 tahun. Penurunan kemampuan cadangan ini sering baru diketahui pada saat terjadi stres anestesia dan pembedahan. Akibat proses penuaan pada sistem kardiovaskular, yang tersering adalah hipertensi. Pada pasien manula hipertensi harus diturunkan secara perlahan lahan sampai tekanan darah 140/90 mmHg. Pada manula, tekanan sistolik sama pentingnya dengan tekanan diastolik. Tahanan pembuluh darah perifer biasanya meningkat akibat penebalan serat elastis dan peningkatan kolagen serta kalsium di arteri-arteri besar. Kedua hal
tersebut sering
menurunkan
isi cairan intra-vaskuler.
Waktu
sirkulasi
memanjang dari aktivitas baroreseptor menurun. 1 Disfungsi distolik yang jelas dapat terlihat pada hipertensi sistemik, penyakit arteri koroner, cardiomiopati, dan penyakit katup jantung, umumnya stenosis aorta. Pasien dapat asimptomatis, atau dapat mengeluhkan ketidak mampuan untuk berolahraga, dispneu, batuk atau pingsan. Disfungsi diastolik mengakibatkan peningkatan ventricular-end diastolik pressure yang relatif besar dengan volume ventrikel kiri yang sedikit berkurang. Pelebaran atrial adalah predisposisi terjadinya atrial fibrilasi dan atrial flutter. Pasien beresiko terjadinya congestif heart failure. 1
4
gambar 2 : aktivitas jantung
Terdapat peningkatan tonus vagal dan penurunan sensitivitas reseptor adrenergic yang memicu penurunan laju jantung. Fibrosis dari sistem konduksi dan berkurangnya sel sinoatrial node meningkatkan insidensi disritmia, artrial fibrilasi dan artrial flutter. 1 Terjadi penurunan respon terhadap rangsangan simpatis, dan kemampuan adaptasi serta autoregulasi menurun. Perubahan pembuluh darah seperti di atas juga terjadi pada pembuluh koroner dengan derajat yang bervariasi, disertai penebalan dinding ventrikel. sistem konduksi jantung juga dipengar uhi oleh proses penuaan, sehingga sering terjadi LBBB,
perlambatan
konduksi
intraventikular,
perubahan-perubahan segmen ST dan
gelombang T serta fibrilasi atrium. Semua hal di atas mengakibatkan penurunan kemampuan respon sistem kardiovaskuler dalam menghadapi stres. Pemulihan anestesi juga memanjang.1 Sistem Respirasi
5
Pada pasien usia lanjut, elastisitas paru-paru, pengembangan paru-paru dan dinding dada, total lung capacity / kapasitas paru total (TLC), forced vital capacity / kapasitas vital paksa (FVC), forced expiratory volume in one second / volume ekspirasi paksa dalam satu detik (FEV1),vital capacity / kapasitas vital (VC) dan inspiratory reserve volume / volume cadangan inspirasi (IRV) semuanya mengalami penurunan yang disertai dengan peningkatan volume residu. Meskipun functional residual capacity / kapasitas residual fungsional (FRC) tidak berubah. PaO2 juga menurun seiring dengan pertambahan usia (PaO 2 = 13.3-umur/30 kPa, atau Pao2 = 100-umur/4mmHg) meskipun PaCO 2 tetap konstan.8 Tabel 2 :
Penurunan elastisitas paru-paru diakibatkan oleh penurunan sebesar 15% dari fungsi alveolar pada usia 70 tahun, sehingga keadaan ini tampak seperti pada emfisema. Kehilangan fungsi alveoli pada daerah lapangan paru tertentu menyebabkan peningkatan volume dead space yang meningkatkan ketidaksesuaian ventilasi-perfusi (V / Q ).Hal ini meningkatkan gradien O2 alveoli-arterial dan mengurangi PaO2 istirahat. meningkatnya ketidakserasian antara ventilasi dan perfusi, mengganggu mekanisme ventilasi, dengan akibat menurunnya kapasitas
vital
dan
cadangan paru,
meningkatnya pernafasan
diafragma, jalan nafas menyempit dan terjadilah hipoksemia. Menurunnya respons terhadap hiperkapnia, sehingga dapat terjadi gagal nafas.
6.8
Penurunan pengembangan dinding dada meningkatkan kerja pernapasan dan mengurangi ventilasi maksimal permenit. Kehilangan massa otot skelet dinding dada lebih memperburuk proses ini. Karena penurunan recoil elastis paru-paru, volume akhir respirasi meningkat sedemikian rupa sehingga melebihi kapasitas residual fungsional pada usia > 65 tahun.6,8 Proteksi jalan nafas yaitu batuk,
pembersihan mucociliary,
refleks laring
dan
faring pada geriatri juga menurun sehingga berisiko terjadi infeksi dan kemungkinan aspirasi isi lambung lebih besar . 6
Tabel 3. Konsekuensi fungsional akibat perubahan intrinsik dan ekstrinsik yang
mempengaruhi sistem respirasi akibat proses penuaan
9
Penurunan elastisitas recoil paru-paru Penurunan kapasitas difusi oksigen Ketidaksesuaian V / Q dan meningkatkan gradien oksigen alveolar terhadap arteri Penurunan laju aktivitas ekspirasi
Pencegahan terjadinya hipoksia perioperatif meliputi, periode preoksigenasi yang lebih panjang, pemberian konsentrasi oksigen inspirasi yang lebih tinggi selama anastesi, kenaikan kecil pada tekanan positive end expiratory dan toilet pulmoner yang agresif. Aspirasi pneumonia adalah komplikasi yang umum dan berpotensial untuk membahayakan nyawa. Predisposisi dari terjadi nya aspirasi pneumonia adalah adanya penurunan protektic laryngeal reflek yang terjadi seiring dengan penuaan.
1
Sistem Metabolik dan Endokrin
Konsumsi oksigen basal dan maksimal menurun seiring dengan usia. Setelah mencapai be rat maksimal pada usia 60 tahun, kebanyakan pria dan wanita akan mulai mengalami penurunan berat badan, umumnya hingga mencapai berat kurang dari berat orang-orang usia muda kebanyakan. Produksi panas menurun, kehilangan panas meningkat, dan pusat pengaturan suhu di hipotalamus menjadi lebih rendah dari sebelumnya. Peningkatan resistensi insulin memicu penurunan progresif kemampuan tubuh untuk mengatur beban glukosa. Respon neuroendokrin terhadap stres cenderung stabil atau sedikit menurun pada kebanyakan pasien tua yang sehat. Penuaan berkaitan dengan penurunan respon terhadap agen β -adrenergic (endogenous β-blockade). Level norepinefrin yang bersirkulasi dalam darah mengalami peningkatan pada pasien tua.
Sistem Renalis
Pada ginjal
jumlah nefron
berkurang, sehingga
laju filtrasi
glomerulus ( LFG)
menurun, dengan akibat mudah terjadi intoksikasi obat. Hal ini disebabkan karena glomerulus dan tubular di ginjal di gantikan oleh lemak dan jaringan fibrotik. Respon terhadap hormon diuretik dan hormon aldosteron berkurang Respons terhadap kekurangan Na juga menurun, sehingga berisiko
terjadi
dehidrasi. Kemampuan mengeluar kan
garam dan air berkurang, dapat terjadi over load cairan dan juga menyebabkan kadar 7
hiponatremia.
Ambang rangsang glukosuria meninggi, sehingga glukosa urin tidak dapat
dipercaya. Produksi kreatinin menurun karena berkurangnya massa otot, sehingga meskipun kreatinin serum normal, tetapi LFG telah
menurun.
Perubahan-perubahan
di
atas
menuurunkan kemampuan cadangan ginjal, sehingga manula tidak dapat mentoleransi kekurangan cairan dan kelebihan beban zat terlarut. Pasien-pasien ini lebih mudah mengalami peningkatan kadar kalium dalam dar ahnya, apalagi bila diberikan larutan garam kalium secara intravena. Kemampuan untuk mengekskresi obat menurun dan pasien manula ini lebih mudah jatuh ke dalam asidosis metabolik. Kemungkinan trerjadi gagal ginjal juga meningkat.
Tabel 4. Perubahan fungsi ginjal akibat penuaan
Penurunan jumlah nefron korteks Penurunan massa ginjal Penurunan laju filtrasi glomerulus (kreatinin serum tidak berubah karena penurunan massa otot rangka) Penurunan aliran darah ginjal
Sistem hepatobilier dan gastrointestinal
Massa hepar berkurang seiring dengan penuaan, dengan diikuti oleh penurunan hepatic blood flow. Fungsi hepar menurun sesuai dengan berkurang nya massa hepar. Dengan demikian laju biotransformasi dan produksi albumin berkurang. Level plasma colinesterasi pada pria tua juga berkurang. Pasien
manula mungkin sekali lebih mudah mengalami
cedera hati akibat obat-obat, hipoksia dan transfusi darah. Terjadi pemanjangan waktu paruh obat-obat yang diekskresi melalui hati. Tabel 5. Perubahan pada hepar yang terkait dengan proses penuaan
Penurunan massa dan aliran darah hepar ( penurunan metabolisme first pass) Fungsi preservasi hepatoseluler Kemungkinan penurunan produksi albumin (yang berkaitan dengan nutrisi) Peningkatan konsentrasi asam α-1-glikoprotein Kemungkinan penurunan produksi kolinesterase plasma
8
Tingkat keasaman lambung cenderung meningkat, meski masa pengosongan lambung diperpanjang. Akibat menurunnya fungsi persarafan sistem gastrointestinal, sfingter gastroesofageal
tidak
begitu
baik
lagi,
disamping
waktu
pengosongan lambung yang
memanjang sehingga mudah terjadi regurgitasi.1
Sistem Saraf Pusat
Pada sistem saraf pusat, terjadi perubahan-perubahan fungsi kognitif, sensoris, motoris, dan otonom. Kecepatan konduksi saraf sensoris berangsur menurun. Perfusi otak dan konsumsi oksigen otak menurun sampai 10%-20%. Berat otak menurun karena berkurangnya jumlah sel neuron, terutama di korteks otak maupun otak kecil. Berat otak pada orang dewasa muda rata-rata 1400 g, akan menurun menjadi 1150 g pada usia 80 tahun. Dikatakan, terdapat korelasi positif antara berat otak dan harapan hidup. Ukuran neuron berkurang, dan neuron kehilangan kompleksitas pohon dendrit, dan jumlah sinaps juga berkurang. Terdapat juga penurunan fungsi neurotransmiter. Sintesis dari beberapa neurotransmiter seperti domapin, dan jumlah dari reseptor mereka berkurang. Serotonic, adrenergic, dan
γ-aminobutyric acid (GABA) binding site juga berkurang.
Sedangkan jumlah astrosit dan sel microglial bertambah. Degenerasi sel saraf perifer mengakibatkan kecepatan konduksi yang memanjang dan atropi otot skeletal. Konsentrasi alveolar minimum dari anestetika juga menurun dengan bertambahnya usia.1 Perubahan-perubahan tersebut mengakibatkan manula lebih mudah dipengaruhi oleh efek samping obat terhadap sistem saraf. Pasien tua sering memerlukan lebih banyak waktu untuk sembuh total dari efek CNS yang diakibatkan oleh anastesi umum. Umumnya mereka mengalami kebingungan atau disorientasi preoperatif. Banyak pasien tua mengalami berbagai derajat dari acute confusional state, delirium atau cognitive disfungsi postoperatif. Etiologi dari cognitif disfungsi postoperatif (POCD) biasanya multifaktorial, termasuk efek samping obat, nyeri, demensia, hipotermia dan gangguan metabolik. Pasien tua juga biasanya sensitif terhadap agen kolinergic yang bekerja sentral, seperti scopolamin dan atropin. 1
Sistem Musculoskeletal
Massa otot berkurang, neuromuscular junction juga menipis. Kulit mengalami atropi seiring dengan usia, dan mudah mengalami trauma akibat pemasangan selotape, electrocautery pad, dan electrocardiography electroda. Vena rapuh dan mudah pecah akibat pada pemasangan infus intravena. Sendi artritis mudah terganggu oleh perubahan posisi. Penyakit degeneratif 9
servikal tulang belakang dapat membatasi ekstensi leher sehingga membuat intubasi menjadi sulit.1 3. Farmakologi Klinis pada geriatri
Faktor-faktor yang mempengaruhi respons farmakologi pasien berusia lanjut meliputi : 1. Ikatan protein plasma. Protein pengikat plasma yang utama untuk obat-obat yang bersifat asam adalah albumin dan untuk obat-obat dasar adalah α1-acid glikoprotein. menurun
sejalan
dengan
usia,
sedangkan
kadar
Kadar sirkulasi albumin akan
α1 -acid
glikoprotein meningkat.
Dampak gangguan protein pengikat plasma terhadap efek obat tergantung pada protein tempat obat itu terikat, dan menyebabkan perubahan fraksi obat yang tidak terikat. Hubungan ini kompleks, dan umumnya perubahan kadar
protein
pengikat
plasma
bukanlah faktor redominan yang menentukan bagaimana farmakokinetik akan mengalami perubahan sesuai dengan usia.5 2. Perubahan komposisi tubuh Perubahan
komposisi
tubuh
terlihat
dengan
peningkatan lemak tubuh, dan penurunan air
adanya
penurunan
massa tubuh,
tubuh total. Penurunan air tubuh total
dapat menyebabkan mengecilnya kompartemen pusat dan peningkatan konsentrasi serum setelah pemberian obat secara bolus. Selanjutnya, peningkatan lemak
tubuh
dapat
menyebabkan membesarnya volume distribusi, dengan potensial memanjangnya efek klinis obat yang diberikan.
5
3. Metabolisme obat Seperti yang telah didiskusikan sebelumnya, gangguan hepar dan klirens ginjal dapat terjadi sesuai dengan penambahan usia. Tergantung pada jalur degradasi, penurunan reversi hepar dan ginjal dapat mempengaruhi profil farmakokinetik obat.5 4. Farmakodinamik. Respons klinis terhadap obat anestesi pada pasien usia lanjut mungkin disebabkan karena adanya gangguan sensitivitas pada target organ ( farmakodinamik). Bentuk sediaan obat yang diberikan
dan gangguan
jumlah reseptor atau sensitvitas
menentukan
pengaruh gangguan farmakodinamik efek anestesi pada pasien usia lanjut. Umumnya, pasien
berusia
lanjut
akan
lebih sensitif terhadap obat anestesi. Jumlah obat yang
diperlukan lebih sedikit dan efek obat yang diberikan bisa lebih lama.
5
Respons hemodinamik terhadap anestesi intravena bisa menjadi berat karena adanya interaksi dengan jantung dan vaskuler
yang telah mengalami penuaan. Kompensasi
yang diharapkan sering tidak terjadi karena perubahan fisiologis berhubungan dengan 10
proses penuaan normal dan penyakit yang berhubungan dengan usia. Apapun penyebab efek farmakologik yang terganggu, pasien berusia lanjut biasanya memerlukan penurunan dosis pengobatan yang secukupnya. 5
Anestesi Inhalasi
Konsentrasi alveolar minimum ( minimum alveolar
concentration =
MAC)
mengalami penurunan kurang lebih 4% per dekade pada mayoritas anestesi inhalasi. Mekanisme kerja anestesi inhalasi berhubungan dengan gangguan pada aktivitas kanal ion neuronal terhadap nikotinik, asetilkolin, GABA dan reseptor glutamat. Mungkin adanya gangguan karena penuaan pada kanal ion, aktivitas sinaptik, atau sensitivitas reseptor ikut bertanggung jawab terhadap perubahan farmakodinamik tersebut.
3
Konsentrasi minimum alveolar (MAC) dari semua obat-obatan inhalasi berkurang sekitar 4-5% per dekade di atas usia 40 tahun. Oleh karena itu pasien usia lanjut membutuhkan volume anestesi inhalasi yang lebih rendah untuk mencapai efek yang sama dengan pasien yang lebih muda. Isoflurane adalah mungkin yang paling sesuai, karena relatif stabil dalam sistem kardiovaskuler, memiliki onset dan durasi kerja yang singkat dan hanya 0,2% dari dosis diberikan yang dimetabolisme. Terdapat efek depresi miokard dari anestesi volatile yang berlebihan pada pasien usia lanjut, sedangkan isoflurane dan desflurane jarang menimbulkan efek takikardi. Dengan demikian isoflurane dapat mengurangi curah jantung dan denyut jantung pada pasien usia lanjut. Obat-obatan inhalasi yang kurang larut seperti sevofluran dan desflurane mengalami metabolisme yang minimal dan sebagian besar diekskresikan oleh paru-paru. Halotan memiliki keuntungan dengan kurang menimbulkan iritasi pada saluran pernapasan, meskipun obat ini meningkatkan sensitifitas miokardium terhadap katekolamin dan mungkin dapat memicu takiaritmia. Eter telah digunakan dengan baik selama bertahun-tahun, dan pada pasien usia lanjut sebaiknya diberikan pada konsentrasi rendah dengan dukungan ventilasi. Hal ini memungkinkan pasien untuk bangun lebih cepat daripada anestesi dengan konsentrasi eter yang lebih tinggi.1,8 Pemulihan
dari
anestesi
dengan
obat-obatan
anestesi volatile mungkin
dapat
memanjang karena adanya peningkatan volume distribusi (lemak tubuh meningkat), penurunan fungsi hepar (penurunan metabolisme halotan), dan penurunan pertukaran gas
11
paru. Eliminasi cepat dari desflurane dapat menjadi alasan sebagai anestesi yang dipilih untuk pasien usia lanjut.2
Anastesi Intravena dan Benzodiazepine
Tidak ada perubahan sensitivitas otak terhadap tiopental yang berhubungan dengan usia. Namun, dosis tiopental yang diperlukan untuk mencapai anestesia menurun sejalan dengan pertambahan usia. Penurunan dosis tiopental sehubungan dengan usia disebabkan karena penurunan volume distribusi inisial obat tersebut. Penurunan volume distribusi inisial terjadi pada kadar obat dalam serum yang lebih tinggi setelah pemberian tiopental dalam dosis tertentu pada pasien
berusia lanjut.
Sama seperti pada kasus
etomidate, perubahan farmakokinetik sesuai usia (disebabkan karena penurunan klirens dan
volume
distribusi
inisial),
bukan gangguan responsif
bertanggung jawab terhadap penurunan dosis etomidate
otak yang terganggu,
yang diperlukan pada pasien
berusia lanjut. Otak menjadi lebih sensitif ter hadap efek propofol, pada usia lanjut. Selain itu, klirens propofol juga mengalami penurunan. Efek penambahan ini berhubungan dengan peningkatan sensitivitas terhadap propofol sebesar 30-50% pada pasien dengan usia lanjut. Dosis yang diperlukan midazolam untuk menghasilkan efek sedasi selama endoskopi gastrointestinal atas mengalami penur unan sebesar 75%
pada pasien berusia lanjut.
Perubahan ini berhubungan dengan peningkatan sensitivitas otak dan penurunan klirens obat.3
Opiat
Usia merupakan prediktor penting perlu tidaknya penggunaan morfin post operatif, pasien berusia lanjut hanya memer lukan sedikit obat untuk menghilangkan rasa nyeri. Morfin dan metabolitnya
morphine-6- glucuronide mempunyai sifat analgetik. Klirens
morfin akan menurun pada pasien berusia lanjut.
Morphine-6-glucuronide tergantung
pada eksresi renal. Pasien dengan insufisiensi ginjal mungkin menderita gangguan eliminasi morfin glucuronides, dan hal ini bertanggung jawab terhadap peningkatan analgesia dari dosis morfin yang diberikan pada pasien berusia lanjut.3 Sufentanil, alfentanil, dan fentanil kurang lebih dua kali lebih poten pada pasien berusia lanjut. Penemuan ini berhubungan dengan peningkatan sensitivitas otak terhadap opioid sejalan dengan usia, bukan karena gangguan farmakokinetik. Penambahan
usia 12
berhubungan dengan perubahan farmakokinetik dan farmakodinamik dari remifentanil. Pada usia lanjut terjadi peningkatan sensitivitas otak terhadap remifentanil.
Remifentanil
kurang lebih dua kali lebih poten pada pasien usia lanjut, dan dosis yang diperlukan adalah
satu
setengah
kali
bolus. Akibat
volume kompar temen
pusat,
VI,
dan
penurunan klirens pada usia lanjut, maka diperlukan kurang lebih sepertiga jumlah infus.3,7 Pelumpuh Otot
Umumnya, usia tidak mempengaruhi farmakodinamik pelumpuh otot. Durasi kerja mungkin akan memanjang, bila obat tersebut tergantung pada metabolisme ginjal atau hati. Diperkirakan terjadi penurunan pancuronium pada pasien berusia lanjut,
karena
ketergantungan pancuronium terhadap eksresi ginjal. Perubahan klirens pancuronium pada usia lanjut masih kontroversial. Atracurium bergantung pada sebagian kecil metabolisme hati dan ekskresi, dan waktu paruh eliminasinya akan memanjang pada pasien usia lanjut. Tidak terjadi perubahan klirens dengan bertambahnya usia, yang menunjukkan adanya jalur eliminasi alternatif (hidrolisis eter dan eliminasi Hoffmann) penting pada pasien berusia lanjut. Klirens vecuronium plasma lebih rendah pada pasien berusia lanjut. Durasi memanjang yang berhubungan dengan usia terhadap kerja vecuronium menggambarkan penurunan reversi ginjal atau hepar. 3,7
Anastesi neuraksial dan blok saraf perifer
Persentase obat anestesia tidak berdampak terhadap durasi blokade motorik dengan pemberian
anestesi
bupivacaine.
Waktu
onset
akan
menurun, bagaimanapun juga
penyebaran anestesi akan lebih baik dengan pemberian cairan bupivacaine
hiperbarik.
Dampak
pemberian
usia
terhadap
bupivacaine 0,5% .
durasi
anestesia
epidural
tidak terlihat
pada
Waktu onset akan memendek, dan kedalaman blok anestesia akan
bertambah besar. Terlihat klirens plasma lokal anestesi yang menurun pada pasien berusia lanjut. Hal ini dapat menjadi faktor yang mengurangi penambahan dosis dan jumlah infus selama pemberian dosis berulang dan teknik infus berkesinambungan.
Keuntungan Obat-obat Spesifik pada Pasien Usia Lanjut
Penyakit penyerta komplikasi
preoperatif
post operatif
merupakan determinan yang lebih
dibandingkan
dengan penatalaksanaan
besar
anestesi.
terhadap Beberapa
pendapat menitikberatkan pada penatalaksanaan farmakologi dan fisiologi terhadap usia lanjut. Metode titrasi opioid mungkin lebih baik menggunakan opioid dngan kerja singkat seperti remifentanil. Dengan menambahkan dosis bolus dan infus, variabilitas 13
farmakokinetik remifentanil akan lebih rendah bila dibandingkan dengan opioid intrvena lainnya. Sama halnya dengan pilihan menggunakan pelumpuh otot dengan kerja yang lebih
singkat.
Beberapa
komplikasi pulmoner pancuronium bila
penelitian
menunjukkan
adanya peningkatan
insidens
dan blok residual postoperatif pada pasien yang diberikan
dibandingkan dengan
atracurium
atau vecuronium.
Penggunaan
sugammadex sebagai obat reversal untuk rocuronium akan meningkatkan penggunaan pelumpuh otot pada pasien berusia lanjut. Bila dibandingkan dengan anestesi inhalasi, tidak ditemukan perbedaan yang bermakna pada pemulihan profil fungsi kognitif. 3
4. Evaluasi dan Manajemen Preoperatif
Terdapat dua prinsip yang harus diingat pada saat melakukan evaluasi pre-operatif pasien geriatri : 1. Pasien harus selalu dianggap mempunyai risiko tinggi menderita penyakit yang berhubungan dengan penuaan. Penyakit- penyakit biasa pada pasien dengan usia lanjut mempunyai pengaruh yang besar terhadap penanganan anestesi dan memerlukan perawatan khusus serta diagnosis. Penyakit kardiovaskuler dan diabetes umumnya sering ditemukan pada populasi ini. Komplikasi pulmoner mempunyai insidens sebesar 5,5% dan merupakan
penyebab morbiditas ketiga tertinggi pada pasien usia lanjut yang akan
menjalani pembedahan non cardiac.4 2. Harus dilakukan pemeriksaan derajat fungsional sistem organ yang spesifik dan pasien secara keseluruhan sebelum pembedahan. Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik, riwayat, pemeriksaan fisik, dan determinasi kapasitas fungsional harus dilakukan untuk mengevaluasi
fisiologis
pasien. Pemeriksaan laboratorium harus disesuaikan dengan
riwayat pasien, pemeriksaan fisik, dan prosedur pembedahan yang akan dilakukan, dan bukan hanya berdasarkan atas usia pasien saja.4 4.1 Evaluasi Praoperatif
Penilaian pra operasi memainkan bagian penting dalam mengurangi komplikasi pasca operasi. Pemahaman tentang status fisik pasien akan memberikan panduan terhadap penilaian jenis penyakit komorbid dan tingkat keparahannya, jenis monitoring yang diperlukan, optimasi pra operasi dan prediksi akan timbulnya komplikasi pasca operasi. Pemahaman riwayat penyakit yang mendetail, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan penilaian risiko tindakan pembedahan harus difokuskan selama evaluasi pra operasi. 6 a)
I nf ormed Consent
14
Pasien, anggota keluarga atau wali pasien harus diberitahu tentang intervensi bedah dan kemungkinan komplikasi yang dapat timbul. Kapasitas putusan merupakan prasyarat untuk suatu informed consent yang sesuai dengan hukum dan moral. Pasien usia lanjut mungkin tidak sepenuhnya memahami intervensi yang direncanakan, sehingga kerabat terdekat harus terlibat untuk memperoleh informed consent yang terperinci. Status mental dan kognitif pasien harus dipertimbangkan dan didokumentasikan.
6
b) Riwayat Penyakit dan Status Gizi Riwayat kondisi medis lengkap dan operasi sebelumnya harus dicatat karena pasien usia lanjut biasanya sedang menjalani banyak terapi obat-obatan. Defisiensi nutrisi yang sering dialami oleh pada usia lanjut harus dinilai secara akurat. Hitung darah lengkap yang menunjukkan anemia, kadar albumin serum yang kurang dari 3.2g/dl dan kolesterol kurang dari 160mg/dl telah terbukti sebagai penanda risiko outcome pasca operasi yang merugikan. Indeks massa tubuh yang kurang dari 20 kg/m2 pada pasien usia lanjut mungkin mengarahkan peningkatan morbiditas karena penyembuhan luka yang tertunda, sehingga suplemen gizi pra operatif harus dipertimbangkan. c)
Pemeriksaan fisik
Meskipun pasien usia lanjut memiliki riwayat medis yang panjang, mereka biasanya tidak memberikan rincian penyakit mereka, ini merupakan konsekuensi yang tidak dapat dihindari akibat usia tua. Pemeriksaan fisik harus mencakup informasi yang mendetail tentang status hidrasi, gizi, tekanan darah, nadi dan kondisi sistemik. 5
Penilaian status mental pra operasi sangat penting karena biasanya mencerminkan status kognitif pasca operasi. Demensia pra operasi merupakan prediktor yang penting dari outcome bedah yang buruk. d)
Pemeriksaan Penunjang Pra operasi
Pasien usia lanjut harus menjalani berbagai tes yang akan membantu menentukan parameter kesehatan pasien, bahkan pada mereka yang sehat dan termasuk diantaranya:
Hitung darah lengkap: Hb, jumlah limfosit
Urem, kreatinin dan elektrolit akan memberikan informasi tentang fungsi ginjal
karena
akan
mengalami
perubahan
secara
bertahap
dengan
pertambahan usia. Bersihan kreatinin merupakan indeks penting.
15
Gula darah dan kolesterol harus diperiksa karena tingginya insiden diabetes mellitus dan ateroskleorsis.
Kadar albumin dan fungsi pembekuan darah
Pemeriksaa elektrokardiogram (EKG) harus dilakukan pada semua pasien yang berusia di atas 60 tahun, terlepas dari ada riwayat penyakit jantung atau tidak.
Rontgen dada dan tes fungsi paru pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronis.
Pemeriksaan jantung.
4.2. Manajemen perioperatif
Tidak ada istilah "terlalu tua" untuk tindakan operasi. Pada umumnya hal yang harus dipikirkan adalah bahwa komorbiditas meningkat dengan pertambahan usia lebih penting dari usia pasien itu sendiri. Penelitian Forrest terhadap 17.201 pasien menunjukkan bahwa, risiko outcome yang berat menurun dari 3% menjadi 2% dari umur 20-an ke umur 40-an, namun meningkat secara linear setelahnya (dari 2% pada umur 40-an sampai 6% pada umur 80-an).10 Penyakit yang umumnya ditemukan pada usia lanjut memiliki dampak yang signifikan terhadap tindakan anestesi dan memerlukan perawatan khusus, sehinggan Penting untuk menentukan status fisik pasien dan memperkirakan cadangan fisiologis dalam evaluasi preanestesi. Jika kondisi dapat dioptimalkan sebelum operasi, maka operasi dapat dilakukan tanpa penundaan. Penundaan operasi yang lama dapat meningkatkan morbiditas. Diabetes mellitus dan penyakit kardiovaskular adalah penyakit yang paling sering dialami oleh pasien geriatri. Komplikasi paru adalah salah satu penyebab utama morbiditas pascabedah pada pasien usia lanjut. Untuk pasien ini diperlukan optimasi paru-paru. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan laboratorium dan diagnostik sangat penting. Masalah yang yang harus selalu dipikirkan pada pasien geriatri adalah kemungkinan terjadinya depresi, malnutrisi, imobilitas dan dehidrasi. Sehingga penting untuk menentukan status kognitif seorang pasien usia lanjut. Defisit kognitif berkaitan dengan outcome yang buruk dan morbiditas perioperatif yang lebih tinggi. Namun masih kontroversial apakah anestesi umum dapat mempercepat perkembangan demensia senilis.
6,10
Walaupun masih terdapat banyak pertanyaan, bukti-bukti yang ada menunjukkan bahwa risiko kardiovaskuler
dapat dicegah dengan mencari ada tidaknya β-blockade
perioperatif pada pasien dengan penyakit arteri koroner yang
diketahui, terutama bila 16
muncul beberapa minggu terakhir sebelum operasi. Pada pasien usia lanjut yang menggunakan terapi β- blocker jangka panjang, tampaknya β-blocker lebih efektif dibandingkan dengan β-blocker
long-acting akan
short-acting dalam mengurangi resiko
infark miokard perioperatif. Protokol yang menyertakan pemberian β-blocker pada pagi hari
sebelum operasi
dilakukan dan diteruskan selama
operasi berhubungan dengan
peningkatan insidens stroke dan semua penyebab mortalitas. 5. Manajemen Intraoperatif Manajemen intraoperatif diarahkan untuk membatasi stres akibat pembedahan dan menghindari kejadian yang lebih memperburuk cadangan fisiologis pasien. Tidak ada teknik universal khusus yang disetujui untuk pasien usia lanjut tetapi beberapa intervensi dapat meningkatkan outcome.10 5. 1. Induksi Anestesi:
Pada pasien usia lanjut, preoksigenasi agresif yang setara untuk anestesi inhalasi menurun secara linear dengan pertambahan usia, oleh karena itu dosis obat yang mempengaruhi SSP perlu dikurangi untuk mengantisipasi efek sinergi obat. Penggunaan bersama propofol, midazolam, opioid dapat meningkatkan kedalaman anestesi. Hipotensi adalah kejadian yang umum didapatkan sehingga dosis obat-obatan ini harus dititrasi. Dipilih obat yang bekerja singkat. Stimulasi intubasi trakea tidak memberikan efek hipotensi pada pasien usia lanjut. 10 Efek puncak obat mengalami penundaan, diantaranya: midazolam 5 menit, fentanil 6-8 menit, dan propofol 10 menit. Untuk meminimalkan kedalaman dan durasi hipotensi, dosis propofol tanpa suplementasi opioid disesuaikan dengan cara dikurangi 1,0-1,5 mg / kg lean body weight (LBW)dan 0.5-1.0mg/kg jika diberikan opioid secara bersamaan khususnya jika disertai juga dengan pemberian ketamin dosis rendah dan midazolam. 8 Penggunaan profilaksis aspirasi dan rapid sequence intubation (RSI) harus dilakukan secara rutin, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus atau penyakit refluks dan prosedur darurat. Antisipasi pemanjangan durasi obat neuromuskuler yang bersifat organ based klirens. Seiring pertambahan usia, obat-obatan intermediate acting bekerja lebih lama (kecuali atrakurium dan cisatrakurium), dapat menurunkan suhu tubuh, menyebabkan diabetes dan obesitas (jika dosisnya dihitung berdasarkan berat badan total) dan peningkatan blok neuromuskuler. Dosis antikolinesterase inhibitor juga harus dikurangi dan pasien
17
dipantau dengan ketat di unit perawatan pasca-anestesi (PACU) untuk tanda-tanda rekurarisasi.10 Obat-obatan non-steroid anti-inflammatory drug (NSAID) untuk menghilangkan rasa sakit pasca operasi harus diberikan dengan dosis dikurangi untuk menghindari komplikasi seperti gastritis, gagal ginjal akut. NSAID harus dihindari pada pasien usia lanjut dengan gangguan fungsi ginjal preoperatif (peningkatan kadar urea / kreatinin) atau jika pasien mengalami hipovolemia.10
5. 3. Anestesi umum atau regional
Anestesi regional mungkin memiliki beberapa keunggulan dibandingkan anestesi umum, termasuk jarang menimbulkan tromboemboli, gangguan kesadaran dan pernafasan pasca-bedah. Anestesi dengan blok tungkai dan pleksus ideal untuk operasi perifer. Hernia dan katarak umumnya dilakukan dengan anestesi lokal. Hipotensi lebih sering ditemukan pada pasien usia lanjut yang menjalani anestesi spinal / epidural karena terjadi gangguan fungsi otonom dan penurunan penyesuaian arteri.
10,8
Pada pasien dengan penyakit jantung berat yang memerlukan kontrol tekanan darah ketat, anestesi umum mungkin lebih baik. Tinjauan Cochraneterhadap 17 penelitian anestesi untuk operasi fraktur tulang pinggul (melibatkan lebih dari 2.800 pasien) membandingkan anestesi umum dan regional. Penulis menyimpulkan bahwa anestesi regional dapat mengurangi mortalitas pada satu bulan pasca operasi, tetapi baik anestesi regional dan umum menghasilkan outcome yang sama untuk mortalitas jangka panjang. 8 Pertimbangan tindakan anestesi regional pada pasien geriatri diantaranya: Peningkatan kepekaan terhadap anestesi lokal, risiko mati rasa,nerve palsy, komplikasi neuralgia, pemanjangan durasi blok, blok tingkat tinggi, hipotensi dan bradikardi. Terdapat penurunan dramatis dalam hal kebutuhan sedasi dengan blok neuraxial.
10
Anestesi regional blok dapat mempertahankan status gizi dan normothermia. Teknik ini ini juga dapat mengurangi sensitisasi sentral sehingga mengurangi kebutuhan analgesik opioid pasca operasi dan meningkatkan outcome pada paru-paru, jantung dan ginjal sekaligus mengurangi insiden komplikasi tromboemboli. Tinjauan oleh Rodgers dkk menyimpulkan bahwa terdapat penurunan mortalitas dalam 30 hari dan throbosis vein thrombosis (DVT) pada kelompok anestesi regional.10 5. 4. Hipotermia
Pembedahan umumnya dapat menyebabkan hipotermia karena faktor lingkungan dan tindakan anestesi yang menginduksi inhibisi mekanisme termoregulator normal. Pasien usia 18
lanjut lebih beresiko untuk mengalami hipotermia karena anestesi yang mengubah mekanisme termoregulator dan tingkat metabolisme basal yang rendah. Hipotermia intraoperatif dapat menjadi faktor risiko jantung independen untuk penyakit jantung pasca operasi pada usia lanjut. Oleh karena itu, pada pasien usia lanjut harus dilakukan upaya untuk mencegah kehilangan panas. Langkah-langkah untuk mencegah hipotermia adalah: pembersihan pasca operasi dengan cairan yang hangat, menggunakan sistem pemanasan, menghangatkan cairan IV, menjaga suhu lingkungan tetap hangat, menutupi pasien dengan selimut sebelum dan setelah operasi. 10 5. 5. Manajemen cairan
Mengelola volume intravaskular yang tepat sangat penting dengan menghindari kelebihan dan kekurangan pemberian cairan. Karena adanya peningkatan afterload, penurunan respon inotropik atau chronotoropic serta gangguan respon vasokonstriksi menyebabkan pasien usia lanjut sangat tergantung pada preload yang memadai. Pasien usia lanjut juga rentan terhadap dehidrasi karena penyakit, penggunaan diuretik, puasa pra operasi dan penurunan respon haus. Asupan cairan oral hingga 2 - 3 jam sebelum operasi, dan terapi pemeliharaan cairan yang cukup serta menghindari terapi diuretik sebelum operasi dapat menghindarkan kejadian hipotensi mendadak segera setelah induksi anestesia. Hidrasi yang berlebihan juga harus dihindari pada usia lanjut dengan ganggaun jantung karena mereka lebih rentan untuk terjadinya kegagalan sistolik, perfusi organ yang jelek dan penurunan GFR.10 Penting pula untuk melakukan pemantauan kateter vena sentralis atau arteri pulmonalis intraoperatif untuk mengukur volume darah sentral khusus pada pasien usia lanjut yang cenderung memiliki penurunan volume darah dalam jumlah besar atau pergeseran cairan. Penting untuk menaga tekanan vena sentral pada kisaran 8 - 10 mmHg dan tekanan arteri pulmonalis14 - 18 mm Hg untuk mempertahankan output jantung yang memadai. 10 6. Manajemen pasca operasi
6.1
Manajemen jalan napas
Perubahan fungsi faring, refleks batuk, dapat diperburuk oleh efek dari anestesi, instrumentasi faring dan operasi yang dapat meningkatkan kemungkinan aspirasi pascaoperasi pada usia lanjut. Pembalikan efek blok neuromuskuler, penggunaan pipa nasogastrik, mengembalikan refleks faring dan laring, motilitas gastrointestinal dan ambulasi
19
dini dengan konversi intake oral setelah operasi dapat meminimalkan insiden aspirasi pasca operasi.1 6.2
Terapi oksigen
Dianjurkan untuk memberikan terapi oksigen pasca-operasi untuk semua pasien usia lanjut, terutama setelah pembedahan abdomen atau dada, penyakit kardiovaskuler atau pernapasan, kondisi kehilangan darah yang signifikan, atau bila telah diberikan analgetik opioid. Nasal kanul sering ditoleransi lebih baik daripada masker.
12
6. 3 Perawatan intensif
Jika pasien sangat tergantung pada perawatan tingkat tinggi atau tersedia fasilitas perawatan intensif, hal ini dapat meningkatkan outcome jangka panjang dari pasien usia lanjut, khususnya mereka yang menjalani operasi darurat.
12
6.4 Manajemen Nyeri
Manajemen nyeri akut sangat penting pada pasien bedah berusia lanjut, dimana nyeri pasca operasi dapat menghasilkan efek yang berbahaya. Kontrol nyeri yang kurang optimal dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada usia lanjut karena komorbiditas terkait seperti penyakit jantung iskemik, penurunan cadangan ventilasi, perubahan metabolisme.
10
Pertimbangkan pemberian analgetik sederhana seperti parasetamol, dan NSAID dengan hati-hati. Titrasi morfin IV menggunakan protokol usia lanjut (> 70 tahun) yang sama dengan pasien yang lebih muda tampaknya aman. Dua sampai tiga miligram morfin IV setiap 5 menit untuk skor analog visual lebih dari 30 dilaporkan dapat memberikan kontrol nyeri yang memadai. Opioid kerja singkat seperti fentanil atau sufentanil dan satrategi manajemen nyeri intensif dengan bolus intermiten atau patient controlled analgesia (PCA) secara parenteral atau dengan blok neuraxial dilaporkan paling bermanfaat untuk pasien usia lanjut beresiko tinggi atau pasien usia lanjut dengan risiko rendah yang menjalani operasi berisiko tinggi dengan mengurangi respon stres terhadap pembedahan dan ambulasi dini. 10,12 6. 5. Pertimbangan lainnya
Fisioterapi dini dan kontinyu serta mobilisasi dapat membantu pemulihan pascaoperasi dan dapat mengurangi lama perawatan di rumah sakit secara signifikan. Pertimbangkan profilaksis deep vein thrombosis (DVT) dimana pasien usia lanjut adalah kelompok berisiko tinggi, terutama mereka dengan fraktur kolum femoris atau mereka yang tirah baring selama beberapa hari. Cari kemungkinan munculnya komplikasi pascaoperasi. 20
Komplikasi yang paling sering termasuk infeksi (terutama luka, dada, saluran kemih), DVT dan emboli paru. Dapat pula timbul delirium dan mungkin disebabkan oleh sepsis, dehidrasi, overhidrasi, ureum dan elektrolit yang abnormal, hipoksia, sindrom putus alkohol / obat atau gangguan kognitif / demensia. 12 7. Komplikasi Pasca Operasi Disfungsi Kognitif Postoperatif
Perubahan jangka pendek dalam kinerja tes kognitif selama hari pertama sampai beberapa minggu setelah operasi telah dicatat dengan baik dan biasanya mencakup beberapa kognitif seperti, perhatian, memori, dan kecepatan psikomotorik. Penurunan kognitif awal setelah pembedahan sebagian besar akan membaik dalam waktu 3 bulan. Pembedahan jantung berhubungan dnegan 36% insidens terjadinya penurunan kognitif dalam waktu 6 minggu setelah operasi. Insidens disfungsi kognitif setelah pembedahan non-jantung pada pasien dengan usia lebih dar i 65 tahun adalah 26% pada minggu pertama dan 10%
pada bulan ketiga. Risiko-risiko terjadinya
penurunan kognitif postoperatif adalah usia, tingkat pendidikan yang rendah, gangguan kognitif preoperatif, depresi, dan prosedur pembedahan. Disfungsi kognitif jangka pendek setelah pembedahan
dapat disebabkan karena berbagai
etiologi, termasuk mikroemboli (terutama pada pembedahan jantung), hipoperfusi, respons inflamasi sistemik (bypass kardiopulmoner), anestesia, depresi, dan faktor- faktor genetik (alel E4). 2
Ada tidaknya kontribusi anestesi terhadap disfungsi kognitif postoperatif jangka panjang masih kontroversi dan memerlukan penelitian yang intensif. Pada prosedur non-cardiac, anestesia mempunyai pengaruh yang paling ringan terhadap terjadinya penurunan kognitif jangka panjang, walaupun efek ini mungkin akan meningkat sejalan dengan
bertambahnya usia. Penurunan kognitif post-
operatif setelah pembedahan non-cardiac akan kembali nor mal pada kebanyakan kasus, tetapi bisa juga menetap pada kurang lebih 1% pasien.
2
21
BAB III KESIMPULAN
Anestesi pada geriatri atau pasien tua berbeda dengan anastesi pada dewasa muda pada umumnya. Penurunan faal tubuh dan perubahan degeneratif yang mempengaruhi banyak sistem organ membuat respon pasien tua terhadap agen-agen anestesi menjadi berbeda. Perubahan fisiologis seperti 1. Sistem kardiovaskular o
Elastisitas pembuluh darah berkurang -> Compliance arteri menurun & menyebabkan tekanan darah sistolik meningkat. Tekanan darah diastolik tidak mengalami perubahan bahkan bisa menurun
2.
o
CO menurun
o
Tonus vagal meningkat
Sistem respirasi Pada
paru
kontraktilitas
dan
sistem
dinding
pernafasan
dada
menurun,
elastisitas
meningkatnya
ventilasi dan perfusi, sehingga mengganggu menurunnya
kapasitas
vital
dan
jaringan
paru
berkurang,
ketidakserasian
antara
mekanisme ventilasi, dengan akibat
cadangan
paru,
meningkatnya
pernafasan
diafragma, jalan nafas menyempit dan terjadilah hipoksemia. Proteksi jalan nafas yaitu batuk, pembersihan mucociliary berkurang, refleks laring dan faring juga menurun sehingga berisiko terjadi infeksi dan kemungkinan aspirasi isi lambung lebih besar 3. Sistem metabolik dan endokrin o
Konsumsi oksigen basal dan maksimal menurun.
o
Produksi panas menurun, kehilangan panas meningkat, dan pusat pengatur temperatur hipotalamik mungkin kembali ke tingkat yang lebih rendah.
o
Peningkatan resistensi insulin menyebabkan penurunan progresif terhadap kemampuan menangani asupan glukosa.
4. Sistem renalis o
GFR dan creatinin clerance menurun 1% mulai umur 40 th
o
BUN meningkat 0,2 mg/ tahun 22
o
Serum kreatinin tidak berubah karena massa otot juga ikut berkurang
o
homeostasis terhadap cairan menurun
5. Sistem hepatobilier dan gastrointestinal Berkurangnya massa hati berhubungan dengan penurunan aliran darah hepatik, menyebabkan Fungsi hepatik juga menurun sebanding dengan penu-runan massa hati. o
Biotransformasi dan produksi albumin menurun.
o
Kadar kolinesterase plasma berkurang.
o
Ph lambung cenderung meningkat, sementara pengosongan lambung memanjang.
6. .Sistem saraf pusat o
Aliran darah serebral dan massa otak menurun sebanding dengan kehilangan jaringan saraf. Autoregulasi aliran darah serebral tetap terjaga.
o
Degenerasi sel saraf perifer menyebabkan kecepatan konduksi memanjang dan atrofi otot skelet.
o
Penuaan dihubungkan dengan peningkatan ambang rangsang hampir semua rangsang sensoris misalnya, raba, sensasi suhu, proprioseptif, pende-ngaran dan penglihatan.
7. Sistem muskuloskeletal o
Massa otot berkurang. Pada tingkat mikroskopik, neuromuskuler junction menebal.
o
Sendi yang mengalami arthritis dapat mengganggu pemberian posisi (misalnya, litotomi) atau anestesi regional (misalnya, blok subarakhnoid).
Usia
lanjut
bukan
merupakan
kontraindiksi
untuk
anestesi
umum
maupun
regional. Pasien usia lanjut sangat rentan dan sangat sensitif terhadap stres akibat trauma, operasi, hospitalisasi, dan anestesi dengan mekanisme yang hanya sebagian dipahami. Penyakit yang umumnya ditemukan pada usia lanjut memiliki dampak yang signifikan terhadap tindakan anestesi dan memerlukan perawatan khusus, sehinggan penting untuk menentukan status fisik pasien dan memperkirakan cadangan fisiologis dalam evaluasi preanestesi. Oleh karena itu, meminimalkan risiko perioperatif pada pasien geriatri memerlukan suatu penilaian preoperatif yang bijaksana terhadap fungsi organ, manajemen
23
intraoperatif yang teliti untuk gangguan yang menyertai, dan kontrol n yeri pasca operasi yang optimal. Dosis kebutuhan obat-obatan anestesi lokal (minimum anesthetic concentration) dan umum (minimum alveolar concentration) berkurang pada usia lanjut. Administrasi suatu agen anestesi epidural pada volume tertentu cenderung menghasilkan penyebaran cephalad yang lebih luas pada pasien usia lanjut, tetapi dengan durasi analgesia dan blok motorik yang lebih singkat. Terdapat sejumlah pasien usia lanjut yang mengalami berbagai tingkat keadaan konfusional akut, delirium, atau disfungsi kognitif pasca operasi. Penuaan menghasilkan perubahan farmakokinetik dan farmakodinamik. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan dan variasi antarindividu yang luas bahkan pada populasi yang sama menyebabkan generalisasi yang tidak konsisten. Pasien usia lanjut menunjukkan kebutuhan dosis yang rendah rendah untuk propofol, etomidate, barbiturat, opioid, dan benzodiazepin. Dalam beberapa aspek, anestesi regional dapat menunjukkan manfaat yang mengutungkan bagi pasien usia lanjut. Teknik ini kurang menyebabkan tromboemboli, gangguan kesadaran dan pernafasan pasca-bedah. Pada pasien dengan penyakit jantung berat yang memerlukan kontrol tekanan darah ketat, anestesi umum mungkin lebih baik. Pada teknik anestesi umum, sangat penting untuk titrasi dosis obat dan lebih bijaksana untuk menggunakan obat-obatan kerja pendek.
24
DAFTAR PUSTAKA
1. Darmojo B. Geriatri Ed. 4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2009. Hal 3-4; 56-66. 2. Allison B., Forest Sheppard. Geriatric Anesthesia. In : World Journal of Anesthesiology. USA: Departemen of Anesthesiology National Naval Medical Centre; 2009;4:323-336. 3. Shafer SL. The Pharmacology of Anesthetic Drugs In Elderly Patient. Journal of Anesthesiology. England: Departemen of Anesthesiology; 2000;18:1-29. 4.
Miller R. Miller’s Anesthesia 2 Ed. 7. 71:2261 -73
5. Burnett.
Mary.
Anasthesia
for
The
Eldery.
Available
at
:
http://www.unmc.edu/media/intmed/geriatrics/lectures/anesthesia_for_the_elderly. htm. Accessed on 29 January 2014 6. Kanonidou.
Z
.
Anasthesia
for
The
Eldery.
Available
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2552979/#!po=21.4286
at
:
Accessed
on 29 January 2014 7. Priebe HJ. The aged cardiovascular risk patient. British Journal of Anaesthesia 85 (5): 763±78
(2000)
[cited
2011
December
06].
Available
from:http://www.bja.oxfordjournals.org/content/85/5/763.long 8. Ceba RC, Sprung J, Gajic O, Warner DO. The aging respiratory system: anesthetic strategies to minimize perioperative pulmonary complications. Dalam: Silverstein JH, Rooke GA, Reves JG, Mcleskey CH. Geriatric anesthesiology 2nd Edition. New York. 2008. Springer, hal: 149- 163 9. Stoelting RK, Hillier SC. Physiology of the newborn and elderly. Dalam: Handbook of pharmacology and physiology in anesthetic practice, 2nd ed. Philadelphia, 2006. Lippincott Williams & Wilkins, hal: 871-81 10. Kumra VP. Issues in geriatric anaesthesia. SAARC J. Anesthesia. New Delhi, 2008. Hal:39 – 49 11. Anonym. Geriatrics (Anesthesia Text) [cited 2011 December 06]. Available from: http://www.OpenAnesthesia.org 12. Kelly
F. Anesthesia
for
the
erderly patient. [cited
2011 December
06].
Available from: http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/15/u15513_01.htm 25
26
