ASESMEN RISIKO JATUH PADA GERIATRI
Skrining R isiko jatuh
1. Merupakan suatu alat untuk memperk irakan r isiko jatuh yang d imilik i seseorang. 2. Klasif ikasi: r isiko rendah, terdapat peningkatan r isiko jatuh 3. Semua pasien ger iatr i yang dirawat di rumah sak it harus menjalani skr ining r isiko jatuh, dan sebaiknya dilakukan sesegera mungk in 4. Skr ining ini juga d ilakukan pada pas ien yang mengalam i perubahan kond isi / status kesehatan / fungs ionalnya. 5. Alat skr ining yang telah d iakui dan ser ing digunakan d i banyak rumah sak it adalah Ontario Modif ied STRATIFY (Sydney Scor ing). Alat skr ining ini merupakan
modif ikasi dar i Sir Thomas R isk Assessment Tool in Falling Elderly In-patients (STRATIFY). Ber ikut ini disajikan tabel mengena i Sydney Scor ing.
ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING Tanggal:
Nama : Usia: Rekam medik:
no
parameter
Skrining
Jawaban
keterangan nilai
1
riwayat jatuh
apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh? jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir ini? apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat) apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu, tempat, atau orang) apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah, dan cemas) apakah pasien memakai kacamata?
Ya / tidak
Salah satu jawaban ya = 6
apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram? apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak, atau degenerasi makula? apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia) mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam pengawasan memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / fisik) menggunakan kursi roda
Ya/ tidak
2
3
status mental
penglihatan
4
Kebiasaan berkemih
5
transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali ke tempat tidur)
6
mobilitas
imobilisasi total skor
Keterangan skor: 0-5 = risiko rendah 6-16 = risiko sedang 17-30 = risiko tinggi
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Salah satu jawaban ya = 14
Ya/ tidak
Ya/ tidak Ya/ tidak
Salah satu jawaban ya = 1
Ya/ tidak
Ya/ tidak
0 1 2 3 0 1 2 3
ya = 2
jumlahkan nilai transfer dan mobilitas. Jika nilai total 0-3, maka skor = 0. jika nilai total 4-6, maka skor = 7
Skor
Daftar Obat-obatan (tandai obat-obatan yang dikonsumsi pasien):
Satu atau lebih penggunaan obat-obatan di bawah ini dapat meningkatkan risiko jatuh:
Antihipertensi antikonvulsan benzodiazepin
pencahar antiparkinson psikotropika
opioid diuretik hipoglikemia
Strategi Penanganan Status Risiko Pasien: risiko rendah (skor 0-5) 1. orientasi kamar tidur dan lingkungan rawat inap, beserta staf rumah sakit 2. posisikan tempat tidur pasien rendah. Pastikan rem tempat tidur berfungsi dengan baik 3. alarm, tombol pemanggil, dan meja samping dapat dijangkau tangan pasien, intruksikan pasien untuk memanggil bantuan jika memerlukan sesuatu
4. pastikan penggunaan alas kaki yang aman saat mobilisasi 5. sediakan brosur pemakaian alas kaki yang aman kepada pasien dan keluarga 6. pakaian pasien berukuran pas (tidak terlalu besar / kecil) 7. amankan area dari perabot yang tidak stabil, ruangan yang berantakan 8. sediakan brosur pencegahan jatuh kepada pasien dan keluarga 9. pastikan pasien memperoleh nutrisi dan hidrasi yang adekuat 10. peninjauan obat-obatan 11. obat-obatan untuk proteksi tulang: pertimbangkan suplementasi vitamin D dan kalsium 12. pastikan pasien memakai kacamata dan alat bantu dengar (jika diperlukan) risiko sedang (skor 6-16)
semua hal di atas, ditambah: 13. gunakan tanda pengenal untuk 'risiko jatuh' 14. awasi pasien saat mobilisasi 15. awasi pasien saat menggunakan kamar mandi 16. pantau nutrisi dan hidrasi pasien 17. gunakan karpet anti-licin di dekat tempat tidur 18. rujuk ke fisioterapi dan atau okupasional terapi untuk asesmen lebih lanjut
risiko tinggi (skor 17-30)
semua hal di atas, ditambah: 19. jangan tinggalkan pasien tanpa pengawasan saat di kamar mandi atau mobilisasi 20. tempatkan kamar tidur pasien dekat dengan pos perawat 21. pastikan tinggi tempat tidur sesuai dengan kebutuhan pasien 22. pertimbangkan observasi konstan - terutama jika pasien delirium 23. pertimbangkan penggunaan protektor panggul
Asesmen R isiko Jatuh
1. Merupakan suatu proses yang leb ih mendetail dar i pada skr ining dan d igunakan untuk mengidentif ikasi faktor r isiko jatuh yang d imilik i seseorang. 2. Dilakukan pada pas ien dengan: a. hasil skor ‘ber isiko’ dalam skr ining r isiko jatuh b. kejadian jatuh / datang ke rumah sak it karena jatuh c. tempat tinggal / d irawat di unit dimana populasinya kebanyakan pas ien dengan r isiko tinggi jatuh (misalnya: unit rehabilitasi stroke) 3. Asesmen ini diulang pada kond isi-kondisi ber ikut ini: a. Setiap terjadi perubahan lingkungan d i sek itar pasien (misalnya, pasien ditransfer ke unit lain untuk alih rawat) b. Setiap tedapat perubahan status fungs ional / kesehatan pas ien c. Setelah kejadian jatuh d. Saat pasien hendak d i pulangkan 4. Alat asesmen yang di jadikan acuan di berbagai rumah sak it adalah ‘ Fall R isk for Hospitalised Older People (FRHOP)’. Ber ikut ini disajikan tabel mengena i
FHROP.
FALL RISK FOR HOSPITALISED OLDER PEOPLE (FRHOP) Tanggal:
Nama : Usia: Rekam medik:
Kondisi Umum (tidak dimasukkan dalam skor, tetapi pastikan terlaksana dengan baik)
1. apakah pasien telah menjalani orientasi rawat inap dan disediakan brosur pencegahan jatuh? 2. apakah lingkungan pasien dinilai aman? (tempat duduk, tinggi tempat tidur, alat bantu)
Jawaban
Ya / tidak Ya / tidak
staf medis kejadian jatuh akhir-akhir ini (0-3)
1. apakah pasien mengalami jatuh akhirakhir ini?
2. apakah pasien mengalami cedera?
skor
0 dalam 12 bulan (0)
1 kali dalam 12 bulan (1)
≥ 2 kali dalam 12 bulan (2)
≥ 1 selama pasien dirawat
tidak (0)
cedera ringan, tidak membutuhkan penanganan medis yang signifikan (1) cedera ringan, membutuhkan penanganan medis yang signifikan (2) cedera berat (fraktur, dsb) (3)
tidak (0)
1-2 obat (1)
3 obat (2)
≥ 4 obat (3)
tidak (0)
1-2 obat (1)
3 obat (2)
≥ 4 obat (3)
tidak ada (0) 1-2 penyakit (1) 3-4 penyakit (2) ≥ 5 penyak it (3)
medikasi (0-3)
1. Apakah pasien saat ini mengkonsumsi obat-obatan?
2. Apakah pasien mengkonsumsi obatobatan di bawah ini?
sedatif antihipertensi diuretik antidepresan supresan vestibular analgesik psikotropika vasodilator antiparkinson antkonvulsan
kondisi medis (0-3)
apakah pasien mempunyai penyakit medis kronis yang mempengaruhi keseimbangan dan mobilitas?
artritis penyakit paru
parkinson
diabetes
demensia
neuropati perifer
panyakit jantung
stroke / TIA penyakit neurologi lainnya
amputasi tungkai bawah
gangguan vestibular (pusing, hipotensi postural, Meniere)
komunikasi dan gangguan sensorik
1. apakah pasien mempunyai riwayat gangguan sensorik ireversibel yang membatasi kemampuan fungsionalnya? 2. apakah pasien mengalami masalah dalam komunikasi? (disfasia, dsb)
penglihatan
pendengaran somatosensorik
tidak (0)
tidak (0)
tidak (0)
ya (1)
ya (1)
ya (1)
tidak (0)
ya (1)
Status kognitif (0-3) skor AMTS (Abbreviated Mental Test Score)
Tanyakan pasien mengenai hal-hal berikut ini. Beri nilai 1 poin untuk setiap jawaban yang benar.
1. Usia 2. Waktu saat ini 3. Alamat rumah 4. Tahun 5. Nama rumah sakit tempat pasien dirawat 6. pengenalan terhadap 2 orang (misalnya: dokter, perawat) 7. tanggal lahir 8. Nama presiden yang menjabat saat ini 9. Tahun kemerdekaan Indonesia 10. Menghitung mundur dari angka 20 ke 1
Staf Perawat Kontinensia
1. apakah pasien mengalami inkontinensia? 2. apakah pasien sering ke kamar mandi? 3. apakah pasien mengalami nokturia?
tidak (0) Ya (1) tidak (0) Ya (1) tidak (0) Ya (1)
9-10 ( 0) 7-8 (1) 5-6 (2) <5 (3)
Status Nutrisi (0-3)
1. Apakah asupan makanan pasien menurun dalam 3 bulan terakhir ini karena turunnya nafsu makan, gangguan pencernaan, atau kesulitan menelan/mengunyah?
2. apakah terdapat penurunan berat badan dalam 12 bulan terakhir ini?
tidak (0) nafsu makan sedikit menurun, tetapi asupan masih baik (1) nafsu makan menurun secara nyata (2) nafsu makan sangat berkurang / asupan buruk (3)
tidak (0) minimal: < 1 kg (1) sedang: 1-3 kg (2) berat: >3 kg (3)
terapis okupasional perilaku fungsional (0-3)
mobilitas dan aktivitas hidup sehari-hari pasien mengindikasikan:
pasien sadar akan kemampuan fungsionalnya saat ini / mencari bantuan jika perlu (0) pasien cukup sadar akan kemampuan fungsionalnya, terkadang berperilaku yang berisiko jatuh (1) pasien terlalu takut beraktivitas karena risiko jatuh (2) pasien beraktivitas melebihi kemampuan fungsionalnya, sering berperilaku yang berisiko jatuh (3)
pakaian dan alas kaki
1. apakah pasien mempunyai masalah pada kaki? (misalnya klavus, ulkus)
2. alas kaki pasien:
tidak pas (kebesaran / kekecilan) sol sepatu tidak melekat erat sol sepatu tidak fleksibel tinggi hak sepatu > 2cm atau lebar hak sepatu < 3 cm tidak mempunyai mekanisme pengikat (misalnya: tali sepatu) menggunakan alas kaki yang kurang sesuai (misalnya sendal, tidak antilicin)
3. apakah pakaian pasien pas? (tidak kebesaran / kekecilan)
tidak (0) ya (1), sebutkan:........
tidak ada masalah (0) 1 masalah (1) 2 masalah (2) ≥3 masalah (3)
Ya (0) Tidak (1)
fisioterapi keseimbangan (0-3)
apakah skor 'Timed Up and Go Test' dan Tes Jangkauan Fungsional Pasien berada dalam batas normal? Nilai normal: a. Timed Up and Go Test*: < 18 detik b. Tes Jangkauan Fungsional**: ≥ 23 cm
keduanya normal (0) salah satu normal (1) keduanya tidak normal (2) memerlukan bantuan untuk melakukan tes tersebut (3)
Transfer dan Mobilitas (0-3)
apakah pasien dapat mobilisasi secara mandiri?
mandiri, tidak memerlukan alat bantu jalan (0) mandiri dengan alat bantu jalan (1) perlu pengawasan (2) perlu bantuan secara fisik (3)
Skor Total
Keterangan: Skor 0-5 = r isiko rendah skor 6-20 = r isiko sedang skor 21-45 = r isiko tinggi
* Timed Up and Go Test
1. pasien duduk d i kursi dengan punggung menempel pada sandaran kurs i dan tangan pas ien diletakkan pada lengan kurs i. 2. Kemudian pasien diminta untuk berdir i dan berjalan sejauh 3 m (tanda i area tersebut) dengan kecepatan normal. 3. setelah berjalan sejauh 3 m, pas ien berjalan kembali ke tempat duduk, dan duduk d i kursi seperti posisi semula. 4. catat waktu yang di perlukan pasien dar i duduk-berjalan-duduk kembal i
Saat melakukan tes, pasien menggunakan paka ian dan alas kak i sehar i-har i, pasien juga di perbolehkan menggunakan alat bantu berjalan (yang secara rut in digunakan untuk mob ilisasi pasien). Dalam melakukan tes ini, pasien tidak boleh d i bantu oleh orang la in. T idak ada batas waktu dalam melakukan tes ini. Pasien boleh berhent i dan ber istirahat selama tes berlangsung tetapi tidak boleh duduk.
Skor: < 18 detik: normal ≥ 18 detik: r isiko tinggi jatuh
** Tes Jangkauan Fungs ional
1. pasien berdir i dengan kedua kak i sedik it tebuka 2. pasien d iminta untuk mengepalkan tangan dom inan dan luruskan tangan ke depan h ingga sejajar bahu 3. pasien diminta untuk menjangkau sejauh mungk in ke depan, dan t idak di perbolehkan untuk melangkahkan kak inya. 4. ukurlah jarak antara titik awal kepalan tangan (gunakan t itik referensi kepala os metakarpal jar i ketiga) dengan t itik akhir yang dapat d icapai oleh pas ien
Pengukuran dapat menggunakan tal i pengukur / penggar is
Hasil tes: usia 20-40
lak i-lak i ≥40 cm
wanita ≥30 cm
41-69
≥30 cm
≥25 cm
70-87
≥25 cm
≥23 cm
REFERENSI
1. Australian Commission on Safety and Qual ity in Health Care. Preventing falls and harm from falls in older people. Best Practice Guidelines forAustralian Hospitals; 2009. 2. Akyol AD. Falls in the elderly: what can be done? International Nursing Review. 2007;54:191-6. 3. K ing RC, Atallah L, Wong C, M iskelly F, Yang GZ. Elderly r isk assessment of falls with BSN. Londo: Imper ial College London; 2008. 4. Shumway-Cook A, Brauer S, Woollacott M. Pred icting the probability fo falls in community-dwelling older adults us ing the t imed up and go test. Phys ical Therapy. 2000;80:896-903. 5. Hodk inson HM. Evaluat ion of a mental test score for assessment of mental
impairment in the elderly. Age Age ing. 1972;1:233-8. 6. Weiner DK, Duncan PW. Funct ional reach: a marker of phys ical frailty. J Am Ger iatr Soc. 1992;40:203-7.
