ILEUS OBSTRUKTIF DEFINISI Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus di mana merupakan penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi usus, yaitu oleh karena kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan. Hambatan pada jalan isi usus akan menyebabkan isi usus terhalang dan tertimbun di bagian proksimal dari sumbatan, sehingga pada daerah proksimal tersebut akan terjadi distensi atau dilatasi usus. Dapat terjadi terj adi pada usus halus maupun usus besar.6 Pada ileus obstruksi dapat dibedakan lagi menjadi obstruksi sederhana dan obstruksi strangulasi. Obstruksi sederhana ialah obstruksi yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah. Pada strangulasi ada pembuluh darah terjepit sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan gejala umum berat yang disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren. Jadi strangulasi memperlihatkan kombinasi gejala obstruksi dan gejala sistemik akibat adanya toksin dan sepsis. Obstruksi usus yang disebabkan oleh hernia, invaginasi, adhesi, dan volvulus mungkin sekali disertai strangulasi, sedangkan obstruksi oleh tumor atau askaris adalah obstruksi sederhana yang jarang menyebabkan strangulasi. 1
ETIOLOGI Tabel 1. Ekstraluminal
Intrinsik
Intraluminal
Adhesi
Intususepsi
Batu empedu
Hernia inkarserata
Penyakit Crohn
Neoplasma
Kongenital (volvulus)
Abses, hematoma
Striktur
Ileus obstruktif dapat disebabkan oleh:
1
Adhesi (perlekatan usus halus) merupakan penyebab tersering ileus obstruktif, sekitar 50-70% dari semua kasus. Adhesi bisa disebabkan oleh riwayat operasi intraabdominal sebelumnya atau proses inflamasi intraabdominal. Obstruksi yang disebabkan oleh adhesi berkembang sekitar 5% dari pasien yang mengalami operasi abdomen dalam hidupnya. Perlengketan kongenital juga dapat menimbulkan ileus obstruktif di dalam masa anak-anak.
Hernia inkarserata eksternal (inguinal, femoral, umbilikal, insisional, atau parastomal) merupakan yang terbanyak kedua sebagai penyebab ileus obstruktif, dan merupakan penyebab tersering pada pasien yang tidak mempunyai riwayat operasi abdomen. Hernia interna (paraduodenal, kecacatan mesentericus, dan hernia foramen Winslow) juga bisa menyebabkan hernia. Neoplasma. Tumor primer usus halus dapat menyebabkan obstruksi intralumen, sedangkan tumor metastase atau tumor intraabdominal dapat menyebabkan obstruksi melalui kompresi eksternal. Penekanan eksternal oleh tumor, abses, hematoma, intususepsi, atau penumpukan cairan. Intususepsi usus halus menimbulkan obstruksi dan iskhemia terhadap bagian usus yang mengalami intususepsi. Tumor, polip, atau pembesaran limphanodus mesentericus dapat sebagai petunjuk awal adanya intususepsi. Penyakit Crohn dapat menyebabkan obstruksi sekunder sampai inflamasi akut selama masa infeksi atau karena striktur yang kronik. Volvulus sering disebabkan oleh adhesi atau kelainan kongenital, seperti malrotasi usus. Volvulus lebih sering sebagai penyebab obstruksi usus besar. Divertikulum Meckel yang bisa menyebabkan volvulus, intususepsi, atau hernia Littre. Batu empedu yang masuk ke ileus. Inflamasi yang berat dari kantong empedu menyebabkan fistul dari saluran empedu ke duodenum atau usus halus yang menyebabkan batu empedu masuk ke traktus gastrointestinal. Batu empedu yang besar dapat terjepit di usus halus, umumnya pada bagian ileum terminal atau katup ileocaecal yang menyebabkan obstruksi. Striktur yang sekunder yang berhubungan dengan iskhemia, inflamasi, terapi radiasi, atau trauma operasi.
Hernia
Oklusi mesentrial
Volvulus
Adhesi
Gambar 4. Etiologi obstruksi usus
Tumor
Invaginasi
PATOFISIOLOGI Penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan penyempitan atau penyumbatan lumen usus. Hal tersebut menyebabkan pasase lumen usus terganggu. Sehingga terjadi pengumpulan isi lumen usus yang berupa gas dan cairan pada bagian proksimal tempat penyumbatan yang menyebabkan pelebaran dinding usus (distensi). Sumbatan usus dan distensi usus menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intraluminal sehingga terjadi hipersekresi kelenjar pencernaan. Dengan demikian akumulasi cairan dan gas semakin bertambah sehingga menyebabkan distensi usus sebelah proksimal sumbatan. Selain hipersekresi meningkat, kemampuan absorbsi usus pun menurun, sehingga terjadi kehilangan volume sistemik yang besar dan progresif. Hal ini dapat menyebabkan tejadinya tejadin ya syok hipovolemik. 3,4 Awalnya, peristaltik pada bagian proksimal usus meningkat sebagai kompensasi adanya sumbatan atau hambatan. Bila obstruksi terus berlanjut dan terjadi peningkatan tekanan intraluminal, maka bagian proksimal dari usus tidak akan berkontraksi dengan baik dan bising usus menjadi tidak teratur terat ur dan hilang. Peningkatan tekanan te kanan intraluminal dan adanya distensi menyebabkan gangguan vaskuler terutama stasis vena. Dinding usus menjadi udem dan terjadi translokasi bakteri ke pembuluh darah. Produksi toksin yang disebabkan oleh adanya translokasi bakteri menyebabkan timbulnya gejala sistemik. Efek lokal peregangan usus adalah iskemik akibat nekrosis disertai absorbsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik. Hal ini biasanya terjadi pada obstruksi usus dengan strangulasi. st rangulasi. Bahaya umum dari da ri keadaan ini 3,4 adalah sepsis. Pada obstruksi mekanik sederhana, hambatan pasase muncul tanpa disertai gangguan vaskuler dan neurologik. Makanan dan cairan yang tertelan, sekresi usus dan udara akan berkumpul dalam jumlah yang banyak jika obstruksinya komplit. Bagian proksimal dari usus mengalami distensi dan bagian distalnya kolaps. Fungsi sekresi dan absorbsi membran mukosa usus menurun dan dinding usus menjadi edema dan kongesti. Distensi intestinal yang berat dengan sendirinya secara terus menerus dan progresif akan mengacaukan peristaltik dan fungsi sekresi mukosa serta meningkatkan risiko terjadinya dehidrasi, iskemik, nekrosis, perforasi, peritonitis dan kematian. 3,4
MANIFESTASI KLINIK Gejala utama dari ileus obstruksi antara lain nyeri kolik abdomen, mual, muntah, perut distensi dan tidak bisa buang air besar (obstipasi). Mual muntah umumnya terjadi pada obstruksi letak tinggi. Bila lokasi obstruksi di bagian distal maka gejala yang dominan adalah nyeri abdomen. Distensi abdomen terjadi bila obstruksi terus berlanjut dan bagian proksimal usus menjadi sangat dilatasi. 5
Obstruksi pada usus halus menimbulkan gejala seperti nyeri perut sekitar umbilikus atau bagian epigastrium. Pasien dengan obstruksi partial bisa mengalami diare. Kadang – kadang dilatasi dari usus dapat diraba. Obstruksi pada kolon biasanya mempunyai gejala klinis yang lebih ringan dibanding obstruksi pada usus halus. Umumnya gejala berupa konstipasi yang berakhir pada obstipasi dan distensi abdomen. Muntah jarang terjadi.5 Pada obstruksi bagian proksimal usus halus biasanya muncul gejala muntah yang terdiri dari cairan jernih hijau atau kuning dan terlihat dini dalam perjalanan. Usus didekompresi dengan regurgitasi, sehingga tak terlihat distensi. Jika obstruksi di distal di dalam usus halus atau kolon, maka muntah timbul lambat dan setelah muncul distensi. Muntahannya kental dan berbau busuk (fekulen) sebagai hasil pertumbuhan bakteri berlebihan sekunder terhadap stagnansi. 1
Nyeri perut bervariasi dan bersifat intermittent atau kolik dengan pola naik turun. Jika obstruksi terletak di bagian tengah atau letak tinggi dari usus halus (jejenum dan ileum bagian proksimal) maka nyeri bersifat konstan/menetap. Gambar 5. Manifestasi klinis obstruksi usus halus
PEMERIKSAAN FISIK Pada tahap awal, tanda vital normal. Seiring dengan kehilangan cairan dan elektrolit, maka akan terjadi dehidrasi dengan manifestasi klinis takikardi dan hipotensi postural. Suhu tubuh biasanya normal tetapi kadang – kadang dapat meningkat.1 Pada pemeriksaan abdomen didapatkan: Inspeksi Abdomen tampak distensi Dapat ditemukan Darm Contour (gambaran usus) dan Darm Steifung (gambaran gerakan usus). Benjolan pada regio inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata Pada Intussusepsi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis Bila ada bekas luka operasi sebelumnya dapat dicurigai adanya adhesi
Auskultasi Hiperperistaltik, berlanjut dengan Borborygmus (bunyi usus mengaum) menjadi bunyi metalik (klinken) / metallic sound. Pada fase lanjut bising usus dan peristaltik melemah sampai hilang. 4,6 Perkusi Hipertimpani. Pada obstruksi usus dengan strangulasi dapat ditemukan ascites. Palpasi Kadang teraba massa seperti pada tumor, invaginasi, hernia. Dan pada obstruksi usus dengan strangulasi dapat ditemukan ascites. Pada obstruksi usus dengan strangulasi didapatkan adanya rasa nyeri abdomen yang hebat dan bersifat menetap makin lama makin hebat, demam, takikardi, hipotensi dan gejala dehidrasi yang berat. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan abdomen tampak distensi, didapatkan ascites dan peristaltik meningkat (bunyi Borborigmi). Pada tahap lanjut di mana obstruksi terus berlanjut, peristaltik akan melemah dan hilang. Adanya feces bercampur darah pada pemeriksaan rectal toucher dapat dicurigai adanya keganasan dan intususepsi. 3,7
PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Tes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan diagnosis, tetapi sangat membantu memberikan penilaian berat ringannya dan membantu dalam resusitasi. Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal. Peningkatan serum amilase sering didapatkan. Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi, tetapi hanya terjadi pada 38% 50% obstruksi strangulasi dibandingkan 27% - 44% pada obstruksi non strangulata. Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas darah mungkin terganggu, dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis bila ada tanda – tanda shock, dehidrasi dan ketosis. 2,4 Radiologik Pada foto posisi tegak akan tampak bayangan air fluid level yang banyak di beberapa tempat (multiple air fluid level) yang tampak terdistribusi dalam susunan tangga (step ladder appearance), sedangkan usus sebelah distal dari obstruksi akan tampak kosong. Jumlah loop dari usus halus yang berdilatasi secara umum menunjukkan tingkat obstruksi. Bila jumlah loop sedikit berarti obstruksi usus halus letaknya tinggi, sedangkan bila jumlah loop lebih banyak maka obstruksi usus halus letaknya rendah.
Semakin distal letak obstruksi, jumlah air fluid level akan semakin banyak, dengan tinggi yang berbeda-beda sehingga berbentuk step ladder appearance. 2,7 Bayangan udara di dalam kolon biasanya terletak lebih ke perifer dan biasanya berbentuk huruf “U” terbalik. Obstruksi kolon ditandai dengan dilatasi proksimal kolon sampai ke tempat obstruksi, dengan dekompresi dari kolon bagian distal. Kolon bagian proksimal sampai letak obstruksi akan lebih banyak berisi cairan daripada feses. Usus halus bagian proksimal mungkin berdilatasi, mungkin juga tidak. Dugaan tumor kolon dapat dibuat foto barium enema. Foto polos abdomen mempunyai tingkat sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus, sedangkan sensitivitas 84% pada obstruksi kolon. Foto thoraks PA diperlukan untuk mengetahui adanya udara bebas yang terletak di bawah diafragma kanan yang menunjukkan adanya perforasi. 2,7 CT scan kadang – kadang digunakan untuk menegakkan diagnosa pada obstruksi usus halus untuk mengidentifikasi pasien dengan obstruksi yang komplit dan pada obstruksi usus besar yang dicurigai adanya abses maupun keganasan. 2,4,7
PENATALAKSANAAN Pre-operatif.6 Dasar pengobatan obstruksi usus meliputi : Penggantian kehilangan cairan dan elektrolit ke dalam lumen usus sampai pencapaian tingkat normal hidrasi dan konsentrasi elektrolit bisa dipantau dengan mengamati pengeluaran urin (melalui kateter), tanda vital, tekanan vena sentral dan pemeriksaan laboratorium berurutan. Dekompresi traktus gastrointestinal dengan sonde yang ditempatkan intralumen dengan tujuan untuk dekompresi lambung sehingga memperkecil kesempatan aspirasi isi usus, dan membatasi masuknya udara yang ditelan ke dalam saluran pencernaan, sehingga mengurangi distensi usus yang bisa menyebabkan peningkatan tekanan intalumen. Pemberian obat – obat antibiotik spektrum luas dapat diberikan sebagai profilaksis. Antiemetik dapat diberikan untuk mengurangi gejala mual muntah. Operatif Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk mencegah sepsis sekunder. Operasi diawali dengan laparatomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi selama laparatomi. Jika obstruksinya berhubungan dengan suatu simple obstruksi atau adhesi, maka tindakan lisis yang dianjurkan. Jika terjadi obstruksi stangulasi maka reseksi intestinal sangat diperlukan. Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus. 6 Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya
pada hernia inkarserata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan. Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intraluminal, Crohn disease, dan sebagainya.6 Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut. Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung- ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon, invaginasi, strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis. Post-operatif Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan elektrolit. Kita harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang cukup. Perlu diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalam keadaan paralitik Tinjauan Umum Anestesi 2.3.1
Definisi
Anestesi berasal dari bahasa Yunani an yang berarti tidak dan esthesia yang berarti rasa, sehingga dapat berarti hilangnya rasa atau sensasi. Kata anesthesiadiperkenlakan oleh Oliver Wendell Holmes yang menggambarkan keadaan tidak sadar yang bersifat sementara karena pemberian obat, dengan tujuan untuk menghilangkan sensasi rasa nyeri pada saat pembedahan. Sedangkan analgesi ialah pemberian obat untuk menghilangkan rasa nyeri tanpa menghilangkan kesadaran pasien. 11
2.3.2.1 General Anestesi Anestesi umum atau general anestesi adalah tindakan menghilangkan rasa nyeri atau sakit secara sentral yang disertai hilangnya kesadaran dan dapat putih kembali.2Hilangnya segala sensasi perasaan panas, dingin, rabaan, kedudukan tubuh (posture), nyeri dan disertai hilangnya kesadaran. Anestesi umumnya terdiri dari tiga komponen yaitu : Hipnotik, analgesi dan relaksasi. Cara pemberian obat untuk anestesi umum dapat melalui; pertama, Parentetal (Intramuskural / Intravena), pemberian ini digunakan untuk tindakan yang singkat atau induksi anestesi. 12 Yang kedua bisa melalui Perrectal (peranus), diberikan pada anak untuk induksi anestesi atau tindakan singkat/ diagnostik pada pemeriksaan mata, telinga, penyinaran, rontgen foto. Ketiga, dapat melalui inhalasi/ anestesi inhalasi (valatile agent), yaitu
menggunakan gas/cairan anestesi sebagai zat anestetik yang mudah menguap melalui udara pernafasan.10 Teknik ini digunakan untuk pembedahan abdomen yang luas, intraperitoneum, toraks, intrakranial, pembedahan yang berlangsung lama, dan operasi dengan posisi tertentu yang memerluakn pengendalian pernafasan. 10
Penatalaksaan Perioperatif 3.1.1
Manajemen Perioperatif
Pada tahap ini petugas anestesi melakukan kunjungan kepada penderita untuk berinteraksi dengan penderita dan keluarganya, tahap ini juga diperlukan untuk mengurangi tingkat kecemasan serta menanamkan rasa kepercayaan penderita kepada petugas. Evaluasi dan persiapan penderita dilakukan pada saat kunjungan.3 3.1.1.1 Anamnesa Yang pertama adalah melakukan anamnesa untuk mengetahui identifikasi penderita yang terdiri dari nama, umur, alamat, pekerjaan, agama, status perkawinan, dll. Menanyakan juga keluhan saat ini dan tindakan operasi yang akan dihadapi. Adakah riwayat penyakit yang sedang/ pernah diderita yang dapat menjadi penyulit anestesi seperti, diabetes melitus, penyakit paru-paru kronis, (asma bronkial, pneumnia, dan bronkitis), penyakit jantung (infark miokard, angina pektoris dan gagal jantung), hipertensi, penyakit hati dan penyakit ginjal. 10 Riwayat obat-obatan yag meliputi alergi obat, obat yang sedang digunakan dan dapat menimbulkan interaksi dengan obat anestesi seperti, korsikosteroid, obat antihipertensi, antidiabetik, golongan aminoglikosida, digitalis, dieuretikal, obat anti alergi, obat penenang dan bronkodilator. Adakah riwayat anestesi/ operasi sebelumnya yang terdiri dari tanggal, jenis pembedahan dan anestesi, komplikasi, dan perawatan intensif pascaoperatif untuk menjadi acuhan dalam pertimbangan anestesi. Ditanyakan juga riwayat kebiasaan sehari-hari yang dapat mempengaruhi tindakan anestesi, seperti merokok, minum alkohol, obat penenang, narkotik, riwayat keluarga yang mendrita kelainan seperti hipertermia maligna. Ditanyakan pula berdasarkan sistem organ yang meliputi keadaan umum, pernapasan, kardiovaskular, ginjal, gastrointensinal, hematologi, endokrin, psikiatrik, ortopedi, dan dermatologi. 10 Pada anak-anak yang belum bisa bicara dilakukan alloanemnesa, yaitu komunikasi dilakukan dengan orang tua, atau keluarga yang mengantarnya. Apabila perlu, konsultasikan dengan pediatri. Bila anak ditemukan demam, batuk-batuk, kelainan hidung (rhinitis), atau gastroenteritis (diare), pembedahan sebaiknya diundurkan. 10 3.1.1.2 Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan yang kedua adalah melakukan pemeriksaan fisik, yang dapat dilakukan dengan pengukuran tinggi badan, menimbang berat badan, yang diperlukan untuk menghitung dosis obat, terapi pemberian cairan, serta jumlah urin selama dan sesudah pembedahan. Menghitung frekuensi nadi, tekanan darah, pola dan frekuensi pernapasan, serta suhu tubuh karena dengan kenaikkan maupun penurunan suhu tubuh dapat mempengaruhi pola dan frekuensi napas serta nadi. Pemeriksaan jalan napas (airway), diperiksa juga pada daerah kepala dan leher untuk mengetahui adanya trismus, keadaan gigi geligi, apakah ada gigi palsu, atau gangguan fleksi, ekstensi leher, devisiasi trakea, dan massa untuk menilai apakah ada kesulitan intubasi. Lakukan pemeriksaan jantung, untuk mengevaluasi kondisi jantung, apakah ada kelainan jantung yang didapat pada orang dewasa dan pada anak-anak sebagai penyakit bawaan (congenital). Pemeriksaan pada Paru-paru, untuk mengetahui adanya dispnu, ronki, dan mengi yang dapat menggangu frekuensi dan pola pernapasan. Pada abdomen lakukan palpasi untuk mengetahui adanya distensi, massa, asites, atau hernia.10 Pemeriksaan daerah ekstremitas terutama untuk melihat perpusi distal, adanya jari tumbuh, sianosis, atau infeksi kulit, dan juga untuk melihat tempat-tempat fungsi vena atau daerah blok saraf regional. Daerah punggung juga diperiksa bila ditemukan adanya deformitas, memar atau infeksi terutama dengan pemilihan anestesi regional. Neurologis, misalnya status mental, fungsi saraf kranial, kesadaran dan fungsi sensasi motorik, yang diperlukan untuk menentukan status fisik pasi en. 10 3.1.1.3 Pemeriksaan laboratium Pemeriksaan Laboratium, ada yang dilakukan pemeriksaan rutin seperti, darah (hemoglobin, leukosit, hitung jenis leukosit, golongan darah, masa per darahan,dan masa pembekuan), urin (protein, reduksi, dan sedimen), foto dada terutama (untuk bedah mayor), elektrokardiografi (untuk pasien berusia diatas 40 tahun). Ada juga yang dilakukan secara khusus, yang dilakukan bila terdapat riwayat atau indikasi, Elektrokardiohrafi pada anak, bronkospirometri pada pasien tumor paru, fungsi hati pada pasien ikterus, fungsi ginjal pada pasien hipertensi atau pasien yang mengalami gangguan miksi. 10
3.1.1.4 Konsultasi dengan bagian medis lain Lakukan konsultasi kepada bagian medis lain bila di temukan adanya kelainan atau gangguan dari sistem tubuh, selain penyakit bedah yang dapat mempengaruhi keselamatan penderita. Misalnya, penyakit dalam, neurologi, psikiatri, dll. 3.1.1.5 Klasifikasi Status Fisik (ASA) Berdasarkan hasil pemeriksaan kita dapat menentukan status fisik pasien,American Society Of Anestesiologists (ASA) membuat klasifikasi pasien menjadi kelas-kelas : 10
Kelas / ASA I Pasien normal sehat fisik dan mental
Kelas / ASA II Pasien dengan penyakit sistemik ringan dan tidak ada keterbatasan fungsional.
Kelas / ASA III Pasien dengan penyakit sistemik sedang hingga berat yang menyebabkan keterbatasan fungsi.
Kelas / ASA IV Pasien dengan penyakit sistemik berat yang mengancam hidup dan menyebabkan ketidakmampuan fungsi.
Kelas / ASA V Pasien yang tidak dapat hidup / bertahan dalam 24 jam dengan atau tanpa operasi.
Kelas / ASA VI Pasien mati batang otak yang organ tubuhnya dapat diambil. NB :
3.1.2
E, Bila operasi yang dilakukan darurat (emergency) maka penggolongan ASA di ikuti huruf E (misalnya I E atau 2 E).
Pemilihan tehnik anestesi
Pemilihan anestesi berdasarkan atas usia penderita, status fisik penderita (adakah penyakit sistemik yang diderita, bentuk fisik penderita), jenis pembedahan (kecil atau besar, terncana atau darurat, lokasi pembedahan serta posisi penderita), keterampilan dan pengalaman ahli bedah serta keterampilan dan pengalaman dokter dan perawat anestesi.11 3.1.2.1 Indikasi anestesi umum Anestesi umum digunakan untuk bayi dan anak-anak, dewasa yang ingin dianestesi umum, prosedur operasi yang lama dan rumit seperti, pembedahan abdomen yang luas, intraperitoneum, toraks, intrakranial, pembedahan yang berlangsung lama, dan operasi dengan posisi tertentu yang memerlukan pengendalian pernafasan, serta penderita dengan gangguan mental. 11 Bila pemilihan anestesi umum dengan tindakan laringoskopi dan intubasi trakea, maka dapat menimbulkan komplikasi. Laringoskopi adalah alat yang digunakan untuk melihat laring secara langsung supaya kita dapat memasukkan pipa trakea dengan baik dan benar. Intubasi trakea adalah tindakan memasukkan pipa trakea ke dalam trakea melalui rima glotis, sehingga ujung distalnya berada kira-kira di pertengahan trakea antara pita suara dan bifurkasio trakea. Komplikasi yang timbul selama intubasi antara lain, trauma gigi-geligi, laserasi pada bibir, gusi, laring, dapat merangsang saraf simpatis sehingga terjadi hipertensi atau takikardi, aspirasi, dan spasme bronkus. Komplikasi yang timbul setelah ekstubasi adalah, spasme laring, aspirasi, gangguan fonasi, edema gotissubglotis, dapat juga menimbulkan infeksi pada laring, faring dan trakea. 11 3.1.3
Persiapan alat dan obat anestesi
3.1.3.1 Persiapan alat
Alat-alat harus dipersiapkan lebih dulu sebelum tindakan anestesi dilakukan, hal ini untuk menghindari kejadian-kejadian yang tidak diinginkan selama anestesi berlangsung. Persiapan alat-alat ini meliputi :10 1. Persiapan mesin anestesi antara lain, Canester yang berisi sodalime berfungsi sebagai absorber untuk mengikat karbondioksida yang dikeluarkan oleh pasien waktu ekspirasi, cairan volatil seperti isofluran, halotan, enfluran, atau secofluran, nitorus oksida, dan oksigen. Pastikan flow meter berfungsi dengan baik, vaporiser tidak bocor dan terisi dengan baik oleh cairan volatil halotan, enfluran, isofluran, atau sevofluran, pastikan sirkuit aliran oksigen dan nitrous oksida berfungsi dan tidak bocor. 10 2. Persiapan alat-alat intubasi antara lain, Scope yang terdiri dari Stetoskop, untuk mendengarkan suara paru dan jantung dan laringo-scope untuk melihat laring. Pilih bilah atau daun (blade) yang sesuai dengan usia pasien. Blade lurus (Manchintos) untuk bayi atau anak-anak dan blade lengkung (Miller, Magill) untuk anak besar dan orang dewasa, serta lampunya harus cukup terang. Tubesatau pipa trakea, pilih nomor sesuai usia yaitu usia < 5 tahun tanpa balon (cuffed) dan > 5 tahun dengan balon (cuffed). Menjaga agar airway atau jalan nafas tetap bebas dengan menggunakan pipa mulutfaring (Guedel, orotracheal airway) atau pipa hidung-faring (naso-tracheal airway). Pipa ini untuk menahan lidah saat pasien tidak sadar sehingga lidah tidak menyumbat jalan napas, dan juga agar pipa trakea tidak tergigit. Diperlukan juga tape atau plester untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atau tercabut. Introducer yaitu dipakai mandrin atau stilet dari kawat dibungkus plastik (kabel), yang mudah dibengkokkan untuk pemandu supaya pipa trakea mudah dimasukkan ke dalam trakea. Connector sebagai penyambung antara pipa dan peralatan anestesi. Suction untuk penyedot lendir, ludah dan lain-lain.Spuit 10 cc untuk pengisian udara pada caff pipa trakea. Face mask atau sungkup muka untuk mengantar udara / gas anestesi dari alat resusitasi atau sistem anestesi ke jalan napas pasien dengan napas spontan atau dengan tekanan positif, tidak bocor sehingga gas masuk semua ke trakea lewat mulut atau hidung. Ukuran untuk anak 1,2, dan 3, sedangkan pada orang dewasa no 4 dan 5. Sungkup laring atau LMA (laringeal mask airway) adalah alat jalan napas berbentuk sendok terdiri dari pipa besar berlubang dengan ujung menyerupai sendok, yang pinggirnya dapat dikembang-kempiskan seperti balon pada pipa trakea. Ukuran untuk anak no 1,dan 2. pada orang dewasa no 3, 4, dan 5.6 3. Alat-alat intravena line yang terdiri dari abocath dengan ukuran yang sesuai dengan jenis operasi. Umumnya pada anak-anak digunakan no besar yaitu no 22 dan 24, tetapi untuk terapi cairan intravena jangka lama dipasang kanul besar no 18 atau 20. Sedangkan orang dewasa dapat menggunakan no 14, 16, 18 dan 20. Untuk terapi cairan intravena jangka lama sebaiknya dipasang kanul 18 atau 16.
Untuk tranfusi darah atau dalam keadaan syok sebaiknya dipakai kanul besar No. 14 atau 16 agar dapat memasukkan cairan yang banyak dan cepat. Selang tranfusi set / infusion set yang digunakan untuk mengalirkan cairan ataupun darah dari flabotnya ke tubuh pasien. Cairan infus berupa cairan kristaloid dan cairan koloid serta darah bila diperlukan. 3.1.3.2 Persiapan Obat 3.1.3.2.1 Obat Anestesi Intravena Natrium tiopental (tiopental, pentotal). Tiopental adalah Tiopental berupa bubuk kuning, yang bila akan digunakan dilarutkan dalam air menjadi larutan 2,5% atau 5%. Indikasi pemberian tiopental adalah induksi anestesi umum., operasi/tindakan yang singkat (reposisi fraktur, insisi, jahit luka, dilatasi serviks, dan kuretase), sedasi pada anestesi regional, dan untuk mengatasi kejang eklamsia atau epilepsi. 10 Kontraindikasinya adalah status asmatikus, syok, anemia, disfungsi hepar, dispnu berat, asma bronkial, miastenia gravis, dan riwayat alergi terhadap tiopental. Keuntungan penggunaan tiopental adalah induksi mudah dan cepat, tidak ada delirium, tidak ada iritasi mukosa jalan napas, masa pemulihan cepat, sedangkan kerugiannya adalah dapat menyebabkan depresi pernapasan, depresi kardiovaskuler, cenderung menyebabkan spasme laring, relaksasi otot perut kurang, dan bukan analgetik. Dosis induksi tiopental adalah 3-6 mg/kgBB intravena, dosis sedasi 0,5-1,5 mg/kgBB.10 Propofol (diprivan 1%, fresofol 1%, recofol). Propofol adalah campuran 1% obat dalam air dan emulsi berisi 10% minyak kedelai, 2,25% gliserol, dan lesitin telur. Propofol sebagai obat anestesi umum yang bekerja cepat, efek obatnya dicapai dalam waktu 30 detik.3 Secara umum, propofol dapat menimbulkan penurunan tekanan darah dan sedikit perubahan frekuensi denyut jantung pada saat induksi maupun maintenance. 10 Akan tetapi gangguan hemodinamik yang serius jarang terjadi. Depresi pernapasan dapat terjadi, tetapi bila dosis dan cara penberian sesuai dengan yang dianjurkan maka hal ini masih dalam batas yang bisa di kendalikan. Propofol dapat menurunkan tekanan intrakranial. Pemulihan cepat, tanpa rasa pusing atau sakit kepala dan tanpa rasa mual dan muntah. Indikasi adalah untuk penberian induksi dan maintenance anestesi umum, juga untuk sedasi pada pasien dewasa yang mendapat perawatan intensive dengan bantuan ventilasi. Propofol tidak dianjurkan untuk anak-anak-anak dibawah umur 3 tahun.8 Sebaikknya pemberian obat ini pada vena besar karena dapat menimbulkan nyeri. Dosis induksi 1-2,5 mg/kgBB. Dosis sedasi 25-100 mg/kgBB/menit infus.Dosis maintenance 4-12 mg/kgBB/jam. 10 Ketamin (ketalar, anesject). Ketamin adalah obat anestesi umum yang bekerja cepat, bukan barbiturat. Menyebabkan Perubahan kesadaran yang disertai analgesik kuat yang disebut anestesi disosiatif. Ketamin menimbulkan produksi saliva meningkat, sehingga bahaya aspirasi dapat terjadi. Indikasi pemakaian adalah prosedur diagnostik, tindakan ortopedi, pasien resiko tinggi, untuk analgesi dan anestesi pada obstetric, dan pasien
asam.8 Kontraindikasi adalah tekanan sistolik 160 mmHg dan diastolik 100 mmHg, riwayat penyakit serebrovaskular, gagal jantung, penderita alkoholisme, dan pada kasus-kasus dengan tekanan intrakranial yang tinggi. Ketamin menimbulkan efek halusinasi dan bila penggunaan yang lama pada pasien epilepsi, dapat meningkatkan frekuensi serangan. Diperingatkan untuk pemberian secara intravena dilakukan secara perlahan-lahan karena dapat menimbulkan depresi pernafasan atau apnoe, ketamin dan barbiturat tidak boleh bergabung karena akan menimbulkan gumpalan dan dapat memperpanjang masa pemulihan.8 Dosis induksi 1-4 mg/kgBB intravena, rata-rata 2 mg/kgBB, dosis tambahan 0,5 mg/kgBB sesuai kebutuhan. Dosis pemberian intramuskular 6-13 mg/kgBB, rata-rata 10 mg/kgBB. 10 Midazolam (dormikum). Midazolam adalah golongan benzodiazepine obat induksi tidur jangkah pendek untuk premedeksi, induksi, dan pemeliharaan anestesi. Midazolam bekerja kuat menimbulkan sedasi dan juga ada efek ansiolitik, antikonvulsan, serta relaksasi otot. Midazolma dapat menembus plasenta dan memasuki sirkulasi janin, menyebabkan setelah persalinan denyut jantung janin tidak teratur, susah menghisap susu serta hypotermia, sehingga midazolam tidak dianjurkan untuk ibu hamil, juga penderita insufisiensi paru-paru akut, dan depresi pernafasan. Dosis premedikasi 0,070,10 mg/kgBB. Dosis sedasi 2,5 mg diberikan 5-10 menit s ebelum tindakan, selanjutnya 1 mg dapat diberikan jika diperlukan.13 Diazepam (valium). Diazepam adalah golongan obat benzodiazepine yang berkhasiat ansiolitik, sedatif, relaksasi otot, antikonvulsi dan amnesia. Diazepam diindikasikan untuk sedasi sebelum melakukan tindakan pengobatan utama atau intervensi seperti kardioversi, kateterisasi jantung, endoscopi, prosedur radiologi, bedah minor. Dikontrainidikasikan pada pasien depresi pernapasan, psikosis kronis, serta glaukoma. Diazepam dapat menimbulkan reaksi withdrawal pada pasien yang ketergantugan obatobat dan alkohol. Tanda-tanda withdrawal bervariasi antara beberapa jam hingga satu minggu atau lebih. Pada kasus ringan biasanya tremor, gelisah, insomnia, ansietas, sakit kepala, dan ketidakmampuan konsentrasi. Bila sudah berat dapat terjadi spasme otot dan abdomen, berkeringat, perubahan persepsi, delirium, dan konvulsi. Dosis premedikasi 10-20 mg intramuskukar, anak-anak 0,1-0,2 mg/kgBB diberikan 1 jam sebelum induksi anestesi.13 3.1.3.2.2 Obat anestesi Inhalasi Obat anestesi dihirup bersama udara pernapasan kedalam paru-paru, masuk kedalam darah dan sampai di jaringan otak dan mengakibatkan anestesia. Obat anestesi yang dipakai dengan cara ini, berupa gas yaitu N20 dan cyclopropane (tidak dipergunakan lagi karena toksisitas terlalu besar). Dan berupa cairan yang menguap yaitu ether (chloraethyl, trilene, sekarang sudah tidak digunakan), halotan,
enfluran, isofluran, cevofluran, dan defluran (jarang digunakan karena strukturnya menyerupai isofluran). Gas anestesi (N2O gas gelak) N2O merupakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau, tidak iritatif, tidak berasa, lebih berat dari udara, tidak mudah terbakar/meledak dan tidak bereaksi dengan soda lime absorber (Pengikat CO2). Penggunaan dalam anestesi umumnya dipakai dengan kombinasi N2O : O2 yaitu 60% : 40%, 70% : 30%, dan 50% : 50%. Dosis untuk mendapatkan efek analgesik digunakan dengan perbandingan 20% : 80%, untuk induksi 80% :20%, dan pemeliharaan 70% : 30%. N2O sangat berbahaya bila digunakan pada pasien pneumotoraks, pneumomediastinum, obstruksi, emboli udara, dan timpanoplasti. Dosis normal 104-105 volume %. 10 Obat Anestesi Inhalasi (volatile) Halotan Halotan merupakan cairan tidak berwarna, berbau enak, mudah menguap, tidak mudah terbakar/meledak, tidak bereaksi dengan soda lime. Induksi cepat dan lancar, tidak mengiritasi jalan nafas, bronkodilatasi, pemulihan cepat, proteksi terhadap shock, jarang menyebabkan mual/muntah. Harus dikombinasi dengan obat analgetik dan relaksan. Dapat menimbulkan hipotensi, aritmia, meningkatkan tekanan intrakranial, menggigil pascaanestesi dan hepatotoksik. Dosis, 0,72 volume %.10 Enfluran Enfluran merupakan obat anestesik eter berhalogen berbentuk cairan, mudah menguap, tidak mudah terbakar, tidak bereaksi dengan soda lime. Induksi dengan enfluran cepat dan lancar. Obat ini jarang menimbulkan mual dan muntah serta masa pemulihan cepat. Dosis : 1,7 volume %. Isofluran Isofluran merupakan halogenasi eter yang pada dosis anestetik atau subanestetik merupakan laju metabolisme otak terhadap oksigen, tetapi meninggikan aliran darah otak dan tekanan intra kranial. Efek terhadap depresi jantung dan curah jantung minimal sehingga digemari untuk anestesi pada pasien dengan gangguan koroner. Dosis : 1,2 volume %.10 Desfulran Desfluran (suprane) merupakan halogensi eter yang rumus bangun dan efek klinisnya mirip isofluran. Desfluran sangat mudah menguap dibandingkan anestetik volatil lain, sehingga perlu menggunakan vaporizer khusus (TEC – 6). Titik didihnya mendekati suhu ruang (23,50C). Potensi rendah (MAC 6,0%) bersifat simpatmimetik menyebabkan takikardia dan hipertensi. Efek depresi nafasnya seperti isofluran dan
etran. Desfluran merangsang jalan nafas atas, sehingga tidak digunakan untuk induksi anestesi. Dosis : 6 volume % Sevofluran Sevofluran merupakan halogenasi eter. Induksi dan pasien pulih dari anestesi lebih cepat dibandingkan dengan isofluran. Baunya enak,tidak menyengat dan tidak merangsang jalan nafas sehingga digemari untuk induksi anestesi inhalasi. Efek terhadap kardiovaskuler cukup stabil, jarang menyebabkan aritmia. Efek terhadap sistem syaraf pusat seperti isofluran dan belum ada laporan toksik terhadap hepar. Setelah dihentikan sevofluran cepat dikeluarkan oleh tubuh. Walaupun dirusak oleh kapur soda (soda lime, baralime), tetapi belum ada laporan membahayakan terhadap manusia. Dosis : 2 volume %. 10 3.1.3.2.3 Obat pelumpuh otot Obat golongan ini menghambat transmisi neromuskular sehingga menimbulkan kelumpuhan pada otot rangka. Mekanisme kerja obat ini dibagi menjadi dua golongan, yaitu obat penghambat secara depolarisasi resisten (misalnya suksinil kolin), dan obat penghambat kompetitif atau nondepolarisasi (misalnya kurarin). Pada anestesi umum obat ini memudahkan dan mengurangi cedera tindakan laringoskopi dan intubasi trakes, serta memberi relaksasi otot yang dibutuhkan dalam pembedahan dab ventilasi kendali.10 Obat Pelumpuh Otot Nondepolarisasi Pavulon (pankuronium bromida). Pavulon merupakan obat relaksan yang tidak pernah menimbulkan reaksi anafilaktik yang berat, sedikit menembus sawar plasenta sehingga sangat bermanfaat pada bedah obstetrik. Obat ini sebagian dikeluarkan melalui ginjal dan sebagian masuk kedalam cairan empedu, sehingga obat ini jangan diberikan kepada pasien gagal ginjal dan pasien dengan obstruksi total cairan empedu. Sebagian obat ini dimetabolisme oleh enzim mikrosomal hepatik, untuk itu pemberian pada pasien cirrosis hepatis perlu dosis yang lebih besar tetapi dengan resiko apnoe yang memanjang sampai pascaoperatif.8 Mula kerja obat ini pada menit kedua-ketiga selama 20-40 menit. Dosis dewasa 0,06-0,1 mg/kgBB. Dosis bayi 0,13 mg/kgBB. Kemasan ampul 2 ml berisi pavulon. 10 Vekuronium (norkuron). Vekuronium merupakan hormolog pankuronium bromida yang berkekuatan lebih besar dan lama kerjanya singkat. Zat anestetik ini tidak memiliki efek akumulasi pada pemberian berulang dan tidak menyebabkan perubahan fungsi kardiovaskuler yang bermakna. Di metabolisme dalam liver dan dikeluarkan melalui ginjal. Mula kerja pada menit kedua-ketiga dengan masa kerja selama 30 menit. Dosis 0,1-0,2 mg/kgBB. Kemasan berupa ampul berisi 4 mg bubuk vekuronium. Pelarutnya dapat berupa akuades, garam fisiologik, ringer laktat, atau dekstrose 5% sebanyak 2 ml.10
Rokuronium (esmeron). Zat rocuronium merupakan analog vekuronium dengan awal kerja lebih cepat dan efek kerjanya lebih lama. Dapat menyebabkan gangguan pada fungsi hati, tetapi tidak mengganggu fungsi ginjal. Obat ini dapat menembus sawar plasenta tetapi tidak menimbulkan efek yang bermakna. Pada anestesi dengan tehnik hipotermi dapat memperpanjang efek obat. Mula kerja obat 60-90 detik dan masa kerja 40-50 menit. Dosis 0,6-1 mg/kgBB. Kemasan berupa flakon, tiap ml mengandung 10 mg rokuronium bromide. 13 Trakrium (atrakurium besilat). Atrakurium tidak mempunyai efek akumulasi pasa pemberian berulang, dan tidak menyebabkan perubahan fungsi kardiovaskular yang bermakna. Keunggulan obat ini metabolisme terjadi di dalam darah, sehingga tidak tergantung fungsi hati dan ginjal. Mula kerja obat ini menit kedua-ketiga dan lama kerja 15-30 menit. Dosis 0,3-0,6 mg/kgBB. Kemasan dalam ampul 5 ml berisi 50 mg trakurium.10 Obat Pelumpuh Otot Depolarisasi Suksametonium (suksinil kolin). Suksametonium mempengaruhi sistem kardiovaskuler yang dapat menyebabkan bradikardi dan cardiac arrest pada pemberian ulangan ataupun pada suntikan pertama. Hal ini dapat dicegah dengan pembetian atropin sebelumnya. Cardiac arrest akibat hiperkalemi setelah pemberian suksametonium dapat terjadi pada pasien yang sebelumnya telah ada hiperkalemi, seperti pasca luka bakar, tetanus, dan juga multiple trauma. Setelah pemberian obat ini terjadi fasikulasi yang diperkuat dengan isoflurance, anticholinesterase, dan magnesium. Fasikulasi yang terjadi menyebabkan rasa sakit pada otot 3-4 hari pascaoperatif.8 Mula kerja obat ini 30-60 detik dan lama kerja 3-5 menit. Dosis 1-1,5 mg/kgBB intravena. Kemasan dalam flakon 20, 50 atau 100 mg/ml. 10
3.1.3.2.4
Obat Analgetik Narkotik
Morfin. Morfin dapat digunakan sebagai untuk mengurangi kecemasan dan ketegangan pasien menjelang operasi, menghindari takipnu pada pemberian trikloroetilen, dan agar anestesi dapat berjalan dengan tenang dan dalam. Kerugiannya adalah terjadi perpanjangan waktu pemulihan, timbul spasme serta kadang-kadang terjadi konstipasi, retensi urin, hipotensi, dan depresi napas, ini dapat dilawan dengan pemberian atropin secara intravena.3 Dosis premedikasi dewasa 5-10 mg (0,1-0,2 mg/kgBB). Diberikan 90 menit sebelum anestesi dimulai. Pada orang tua dan anak-anak dosisnya dikurangi dan tidak boleh diberikan pada anak dibawah 5 tahun karena membahayakan. 13
Pethidin. Daya kerja Pethidin menyerupai morfin tetapi efek yang ditimbulkan lebih rendah dari morfin. Tujuan dari pemberian Pethidin dapat menekan tekanan darah dan pernapasan serta merangsang otot polos. Selain itu, efek samping yang dapat timbul
antara lain berkeringat, hipotensi, vertigo dan lengan terasa kesemutan. Dapat juga menimbulkan mual-muntah pada masa pascaoperatif sama seperti morfin.8 Dosis untuk premedikasi 25 – 100 mg/kgBB. Dosis analgesik pascaoperatif 50 – 100 mg intramuskuler atau per infus. Kemasan dalam ampul 2 ml / 100 mg. 10
Fentanyl. Fentanyl adalah obat analgesik yang kuat berupa cairan isotonik steril. Dapat dipakai sebagai suplemen narkotik-analgesik dalam anestesi umum atau regional. Efek yang ditimbulkan adalah depresi pernapasan yang dapat berlanjut sampai masa pascaoperatif, dimana efek ini dapat dinetralkan dengan antagonis narkotik yaitu naloxone, dosisnya 0.1 – 0.4 mg/ intravena. Untuk menjaga terjadinya bradikardi dianjurkan memberikan obat anticholinergis dosis rendah secara intravena sebelum induksi anestesi. Dosis 1 – 5 µg/kgBB. Kemasan dalam bentuk ampul 2 ml/ 100 µg. 13 Analgetik nonnarkotik Ketorolak (Toradol, Remopain). Obat ini dapat mengatasi nyeri ringan sampai berat pada kasus-kasus emergensi, muskuloskeletal, pascabedah minor dan mayor, kolik ginjal dan nyeri pada kanker. Obat ini baik untuk pemberian pascaoperatif dengan dosis tunggal intravena 30 mg dan dapat diulangi tiap enam jam, maksimum 120 mg atau tidak boleh lebih dari lima hari. 13 Obat Anestesi Regional Penggolongan Obat Anestesi Reegional diantaranya yaitu Bupivacaine 0,5% ( Marcaine 0,5% ), Dosis sampai 4 ml dan pada usia lanut dosisnya dikurangi. Lignocaine HCL, BP 5%, obat ini dicampur dengan dextrose 3% dan 7%. Dosis : 1,5 ml dapat memberikan analgesia kira-kira 2 jam, blockade sampai umbilicus. Prilocaine 5% dalam larutan 5% durasi efeknya sama dengan lignocaine. Amethocaine HCl, BP dalam bentuk puder isinya 20 mg dalam ampul, dan dalam bentuk cair 1% berisi 10 mg/ml. dosis maksimum 20 mg. Procaine HCl, BP 5% atau kurang durasi efek : 40 – 80 menit. Mepivacaine HCl 4% durasi efek kira – kira 1 jam.11 Obat Resuitasi Obat Anticholinergik yaitu sulfas atropine , dosis umumnya 0,1 mg/kgBB, anak-anak dosis 0,015 mg/kgBB dan hyoscine buytlbromide (buscopan), dosis 10 – 20 mg. Vaso Pressor / Vaso dilator yaitu adrenalin, untuk cardiac arresdosis 0,5mg (0,5 ml dari larutan 1/1000); untuk anafilaktik shock 0,1 mg dan ephedrine, Bp, Dosis 15-30 mg. Oksitosin, metergin dan magnesium dipersiapkan untuk pasien obsertik. Untuk pasien hipoglikemia dapat diberikan dekstrose 40%. Dan untuk pasien gangguan respiratorik dapat diberikan aminofilin. Bila pasien mengalami alergi maka dapat diberikan kortikosteroid antara lain deksametason, dosis 4-100 mg, Prednisone, dosisnya 20 mg, Hydrocotisone hemisuccitane, dosisnya 100 mg.
Obat furosemid/Lasix; Mannitol, dosisnya 0,5-1mg/ kgBB secara infus digunakan larutan 10% dan 20% digunakan untuk dieuretik. Oba anticholinesterase yaitu neostigmine (Prostigmen), dosisnya 2,5 mg memiliki efek antagonis terhadap relaksan nondepolarizing. Naloxone, dosis dewasa 0,1-0,4 mg/intravena; Neonatus, dosis 0,01 mg/kgBB sebagai narkotik antagonis. 13
3.1.4
Persiapan pasien Sebelum hari operasi
Pembersihan dan pengosongan saluran pencernaan untuk mencegah aspirasi isi lambung, karena regurgitasi/muntah. Pada operasi elektif, pasien dewasa puasa 6-8 jam, pada anak cukup 3-5 jam. Dan gigi palsu, bulu mata palsu, perhiasan (cincin, gelang, kalung) dilepas serta bahan kosmetik (lipstik, cat kuku), di bersihkan sehingga tidak mengganggu pemeriksaan. Kosongkan juga kandung kemih dan bila peelu lakukan katerisasi, bersihkan lendir dari saluran napas. Jangan lupa memberikan informed consent kepada keluarga dan membuat izin pembedahan/anestesi secara tertulis. Sebelum pasien masuk kamar operasi harus mengenakan pakaian khusus (diberi tanda dan label, terutama pada bayi). Pemeriksaan tentang fisik pasien dapat diulangi di ruang operasi. 10 3.1.4.1 Premedikasi Premedikasi adalah penberian obat-obatan 1 atau 2 jam sebelum induksi secara oral, intramuskular, intravena maupun perrektal. Adapun tujuan dari pemberian premedikasi adalah, menimbulkan rasa nyaman pada pasien (menghilangkan kekuatiran, memberikan ketenangan, membuat amnesia dan memberikan analgesi), juga untuk memudahkan/memperlancar induksi, rumatan dan sadar dari anestesi serta mengurangi jumlah obat-obatan anestesi. Dapat mengurangi timbulnya hipersalivasi, bradikardi, mual dan muntah pascaoperatif, stress fisiologis (takikardi, napas cepat) dan keasaman lambung. Adapun obat-obat yang dapat diberikan antara lain : Sulfas atropin, 0,1 mg/kgBB dipakai untuk pengobatan bradikardi dan sebagai therapi tambahan pada pengobatan bronkhospasme serta tukak lambung. Atropin secara kompetisi mengantagonisir aksi asetil kolin pada reseptor muskarinik, menurunkan sekresi saliva, bronkhus dan lambung serta merelaksasi otot polos.13 Diazepam per oral 10-15 mg untuk pereda kecemasan. Pethidin 50 mg untuk mengurangi nyeri atau kesakitan. Simethidin/ranithidin 150 mg untuk mengurangi ph asam cairan lambung, Ondacetron, 2-4 mg untuk mengurangi mual-muntah pascabedah.
3.1.5
Penatalaksanaan Tindakan Anestesi Terhadap Pasien yang Menjalani Operasi .
Berikan pre-oksigenisasi dengan oksigen 100% 2-3 liter selama 3-5 menit sebelum induksi. Untuk Induksi dan intubasi di lakukan bila operator yaitu dokter bedah sudah siap. Setelah induksi dan intubasi maka operasi dilakukan. Induksi dilakukan dengan menggunakan penthotal 4 – 6 mg / kgBB atau propofol 2 – 2,5 mg / kgBB. Untuk inhalasi diberikan nitrous oksida: oksigen dipakai 50:50 dengan konsentrasi volatile yang rendah. Berikan pelumouh otot nondepolarisasi yaitu, atrakurium 0,3-0,6 mg/kgBB atau esmerron 0,6 mg/kgBB, bila pasien sudah rileks maka dapat lakukan intubasi. Pada operasi darurat dilakukan induksi cepat (crush induction) untuk mencegah aspirasi selama tindakan intubasi. Diindikasikan terutama pada pasien dengan lambung penuh. Selain peralatan intubasi dipersiapkan pula alat pengisap lendir dan pipa lambung. Pasien dipersiapkan dalam posisi setengah duduk atau telentang dengan posisi kepala lebih rendah. Awali dengan penberian 02 100% (praoksigenisasi) selama tiga sampai lima menit kemudian berikan obat pelumpuh otot nondepolarisasi dosis (prekurarisasi). Suntikan obat induksi cepat diberikan sampai refleks bulu mata hilang. Tulang krikoid ditekan ke arah posterior (sellick manouver) dan kemudian obat pelumpuh otot depolarisasi diberikan. Setelah itu dilakukan tindakan laringoskopi dan intubasi. Bila pipa endotrakeal telah masuk, balon pipa (cuff) segera dikembangkan.12
3.1.6
Monitoring Intraoperatif
Kontrol tekanan darah systole dan diastole tidak boleh naik diatas 20% baseline atau turun 20% dibawah baseline, dapat dilakukan dengan menggunakan alat monitor automatik atau dengan tensimeter manual. Monitoring pada nadi dapat dilakukan dengan, tehnik palpasi (merasakan dengan tangan) dan dibantu dengan alat elektronika / pulse oximetri dan juga stethoscope untuk mendengarkan detak jantung. Pernapasan dapat dilihat pada monitor,bila ada gangguan dapat di pantau dengan pemasangan saturasi, dapat dilakukan melalui suatu monitor dengan alat sensor yang dipasang pada jari utuk melihat nadi dan saturasi oksigen. Monitoring Diuresis dilakukan untuk mengetahui adanya kekurangan cairan atau gangguan pada ginjal. Monitoring pemberian cairan infus perlu dilakukan agar pasien tidak mengalami kekurangan cairan akibat puasa maupun pembedahan.Monitoring suhu badan dengan menggunakan thermometer secara manual atau dengan monitor outomatik. 12
3.1.7
Ekstubasi
Setelah operasi selesai, obat anestesi dihentikan pemberiannya. Berikan oksigen 4-6 liter dalam waktu 5-15menit. Bersihkan rongga hidung dan mulut dari lendir. Bila perlu berikan obat anticholinesterase (prostigmin 0,04 mg/kgbb) dan atropin 0,02 mg/kgbb. Jika masih ada depresi nafas oleh narkotik-analgesik berikan Narkotik Antagonis
(Nalolxone) 0,1-0,4 mg secara intravena. Ekstubasi dilakuakan saat pasien masih teranastesi/tidur dalam, untuk mengurangi traumatis dan mencegah batuk. Dikerjakan bila nafas spontannya adekuat, keadaan umumnya baik serta tidak ada resiko aspirasi pulmonal dan tidak memerlukan intubasi awake atau rapid sequence induction. 3.1.8
Penatalaksanaan Pascaanestesi di recovery room.
Ruang pemulihan atau Recovery room (RR) disebut juga unit perawatan pascaanestesi atau postanesthesia care unit ( PACU ). Setelah operasi selesai pasien dibawa ke ruang pemuluhan atau ke ruang rawat intensif bila ada indikasi. Di ruang pemulihan dilakukan pemantauan atau monitor sampai pasien sadar betul. Yang harus di monitor antara lain, keadaan umum, kesadaran, tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, sensibilitas nyeri, perdarahan dari drain, dll.14 Awasi keadaan vital penderita secara saksama, periksa tekanan darah, frekuensi nadi dan frekuensi pernapsan dilakukan paling tidak setiap 5 menit dalam 15 menit pertama atau hingga stabil, setelah itu dilakukan setiap 15 menit. Perbaiki defisit yang masih ada (cairan, darah, nyeri, mual – muntah,menggigil karena hipotermia,dll). Seluruh pasien yang sedang dalam pemulihan dari anestesi umum harus mendapat oksigen 30-40% selama pemulihan. Bila keadaan umum dan tanda vital pasien normal dan stabil, maka pasien dapat dipindahkan ke ruangan dengan pemberian intruksi postoperatif menilai keadaan umum sebelum pasien dipindahkan ke ruang perawatan, dapat dipakaialdrete score untuk orang dewasa dan steward Score untuk anak dengan berbagai kriteria penilaian. Nilai score yang normal 8 -10, pasien dapat di pindahkan ke ruang perawatan ataupun pulang bila pasien rawat jalan, tetapi atas i jin dokter anestesi yang bertugas.9 Score tersebut dapat dilihat pada tabel 3.1 dan 3.2
Tabel Aldrete Score, 3.1. Parameter Warna
Pernapasan
Sirkulasi
Kesadaran
Aktivitas
Kriteria
Score
-
Merah muda
2
-
Pucat
1
-
Sianosis
0
-
Mampu bernafas dalam dan batuk
2
-
Dangkal namun pertukaran udara adekuat
1
-
Apnoe atau ada sumbatan jalan nafas
0
-
Tekanan darah menyimpang<20% pre op
2
-
Tekanan darah menyimpang<20-50% pre op
1
-
Tekanan darah menyimpang<50% pre op
0
-
Bangun, sadar penuh dan orientasi baik
2
-
Beraksi bila dipanggil namun cepat tertidur
1
-
Tidak berespon
0
-
Mampu menggerakkan 4 ekstremitas
2
-
Dapat menggerakkan 2 ekstremitas
1
-
Tidak begerak
0
Tabel Steward Score, 3.2 Kesadaran Pasien Kesadaran
Jalan Nafas
Gerakan tubuh
Kriteria Skor - Bangun 2 - Bereaksi bila dirangsang 1 - Tidak ada rekasi terhadap rangsang 0 - Batuk atas perintah atau menangis 2 - Jalan nafas terpelihara baik 1 - Perlu rumatan jalan nafas 0 - Mampu menggerkkan lengan dan tungkai 2 - Gerakkan lengan dan tungkai tak terarah 1 - Tidak ada gerakkan tubuh 0
BAB IV SIMPULAN DAN SARAN
3.1
SIMPULAN
Hernia terjadi pada semua usia mulai dari bayi sampai orang dewasa. Hernia merupakan penonjolan isi suatu rongga karena adanya kelemahan pada dinding organ yang bersangkutan, yang terjadi karena faktor bawaan ataupun didapat. Bagian hernia terdiri
dari cincin, kantong dan isi hernia itu sendiri, dimana pilihan terapi untuk hernia ireponible yaitu melalui operasi. Pembedahan dapat dilakukan terencana, tidak harus segera yang meliputi tahap, praoperatif, intraoperatif dan postoperatif. Khusus untuk hernia inkarserata penatalaksanaan ditujukan untuk mengatasi nyeri penderita dan mencegah terjadinya strangulata, sehingga tindakan operasi harus segera dilakuakan. Bila tidak, bagian isi yang terjepit akan membusuk dan bisa menjadi sumber infeksi ke seluruh dinding usus, yang dapat berakibat buruk yaitu kematian bagi penderita tersebut. Tindakan pembedahan membutuhkan pemberian anestesi. Anestesi adalah keadaan tidak sadar yang bersifat sementara karena pemberian obat, ataupun tidak disertai dengan hilangnya kesadaran, dengan tujuan untuk menghilangkan sensasi rasa nyeri pada saat pembedahan. Penatalaksanaan anestesi terhadap pasien yang menjalani operasi herniorafi pada hernia inginal lateralis incarserata yaitu operasinya bersifat segera, oleh karena itu anestesi disesuaikan dengan kondisi umum penderita, maka anamnesa, pameriksaan fisik serta analisis penunjang (laboratorium) mutlak dilakukan dengan teliti, hal ini menuntut pengetahuan dan keterampilan dari tenaga anestesi untuk menghasilkan suatu kondisi anestesi yang aman dan efektif.
Daftar 1
Sjamsuhidayat R, De Jong Wim. Usus halus, apendiks, kolon, dan anorektum. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC; 2005. p. 623-31. 2 Yates K. Bowel obstruction. In: Cameron P, Jelinek G, Kelly AM, Murray L, Brown AFT, Heyworth T, editors. Textbook of Adult Emergency Medicine. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone; 2004 . p. 306-9. 3 Anonymous. Ileus. September 13, 2008. Available from URL: http://medlinux.blogspot.com/2007/09/ileus.html. Accessed July 11, 2011. 4 Mukherjee S. Ileus. December 28, 2009. Available from URL: http://www.emedicine.medscape.com. Accessed July 11, 2011. 5 Ansari p. Intestinal Obstruction. 2007 September. Available from URL: http://www.merck.com/mmpe/sec02/choll/chollh.html. Accessed July 13, 2011. 6 Anonym. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Lab/UPF Ilmu Bedah. Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soetomo. Surabaya, 1994. 7 Evers BM. Small intestine. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mttox 8 KL,editors. Sabiston textbook of surgery. The biological basis of modern surgical practice. 17th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2004. p. 1323-42. 9 Sjamsuhidayat R, De Jong Wim. Hambatan Pasase Usus. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC; 2005. p. 841-5. 10 Arif Mansjoer, dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi ke-3. 2000.
11 Said A Latif, dkk, Petunjuk Praktis Anestesiologi, Ed. 2, FKUI Jakarta 2002 12 Wargahadibrata, A. Himendra, Anestesiologi Untuk Mahasiswa KedokteranSAGA, Bandung, 2008 13 Yuswana, farmokologi obat-obat anestesi dan obat-obat bantuan dalam anestesi, Bandung 2005 14 Morgan G Edward, Mikhail, Maged S.”Clinical Anesthesiologi”. Edisi ke4. 2007.
PEMBAHASAN ANESTESI REGIONAL Definisi Anestesi regional adalah hambatan impuls nyeri suatu bagian tubuh sementara pada impuls syaraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu bagian tubuh diblokir untuk sementara (reversibel). Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya. Tetapi pasien tetap sadar. Pembagian anestesi regional 1. Blok sentral (blok neuroaksial), meliputi blok spinal, epidural dan kaudal 2. Blok perifer (blok saraf) misalnya anestesi topikal, infiltrasi lokal, blok lapangan, blok saraf, dan regional intravena
Obat analgetik lokal/regional Secara kimia, anestesi lokal digolongkan sebagai berikut : Senyawa ester Adanya ikatan ester sangat menentukan sifat anestesi lokal sebab pada degradasi dan inaktivasi di dalam tubuh, gugus tersebut akan dihidrolisis. Karena itu golongan ester umumnya kurang stabil dan mudah mengalami metabolisme dibandingkan golongan amida. Contohnya: tetrakain, benzokain, kokain, prokain dengan prokain sebagai prototip. Senyawa amida Contohnya senyawa amida adalah dibukain, lidokain, mepivakain dan prilokain. Absorbsi obat: Absorbsi melewati mukosa, tapi tidak dapat melewati kulit yang utuh, harus disuntik kejaringan subkutis. Obat vasokonstriktor yang ditambahkan pada larutan analgetik lokal memperlambat absorbsi sistemik dengan akibat memperpanjang masa kerja dan mempertinggi dosis maksimum. Mempengaruhi semua sel tubuh, dengan pedileksi khusus memblokir hantaran saraf sensorik
Kecepatan detoksikasi tergantung jenis obat berlangsung dengan pertolongan enzim dalam darah dan hat. Sebagian dikeluarkan dalam bentuk bahan-bahan degradasi dan sebagian dalam bentuk asal melalui ginjal (urin) Untuk daerah yang diperdahari oleh arteri buntu (end artery) seperti jari dan penis dilarang menambah vasokonstriktor. Penambahan vasokonstriktor hanya dilakukan untuk daerah tanpa arteri buntu umumnya digunakan adrenalin dengan konsentrasi 1:200 000. Komplikasi obat anestesi lokal Obat anestesi lokal, melewati dosis tertentu merupakan zat toksik, sehingga untuk tiap jenis obat anestesi lokal dicantumkan dosis maksimalnya. Komplikasi dapat bersifat lokal atau sistemik Komplikasi lokal 1. Terjadi ditempat suntikan berupa edema, abses, nekrosis dan gangrene. 2. Komplikasi infeksi hampir selalu disebabkan kelainan tindakan asepsis dan antisepsis. 3. Iskemia jaringan dan nekrosis karena penambahan vasokonstriktor yang disuntikkan pada daerah dengan arteri buntu. Komplikasi sistemik 1. Manifestasi klinis umumnya berupa reaksi neurologis dan kardiovaskuler. 2. Pengaruh pada korteks serebri dan pusat yang lebih tinggi adalah berupa perangsangan sedangkan pengaruh pada pons dan batang otak berupa depresi. 3. Pengaruh kardiovaskuler adalah berupa penurunan tekanan darah dan depresi miokardium serta gangguan hantaran listrik jantung. Persiapan Anesthesia Regional Persiapan anestesi regional sama dengan persiapan GA karena untuk mengantisipasi terjadinya toksik sistemik reaction yg bisa berakibat fatal, perlu persiapan resusitasi. Misalnya: obat anestesi spinal/epidural masuk ke pembuluh darah → kolaps kardiovaskular sampai cardiac arrest. Juga untuk mengantisipasi terjadinya kegagalan, sehingga operasi bisa dilanjutkan dg anestesi umum.
Keuntungan Anestesia Regional Alat minim dan teknik relatif sederhana, sehingga biaya relatif lebih murah. Relatif aman untung pasien yg tidak puasa (operasi emergency, lambung penuh) karena penderita sadar.
Tidak ada komplikasi jalan nafas dan respirasi. Tidak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi. Perawatan post operasi lebih ringan. Kerugian Anestesia Regional Tidak semua penderita mau dilakukan anestesi secara regional. Membutuhkan kerjasama pasien yang kooperatif. Sulit diterapkan pada anak-anak. Tidak semua ahli bedah menyukai anestesi regional. Terdapat kemungkinan kegagalan pada teknik anestesi regional.
BLOK SENTRAL Spinal dan Epidural Anestesi Neuroaksial blok (spinal dan epidural anestesi) akan menyebabkan blok simpatis, analgesia sensoris dan blok motoris (tergantung dari dosis, konsentrasi dan volume obat anestesi lokal). Terdapat
perbedaan
Anestesi Spinal
fisiologis
dan
farmakologis
bermakna
antara
keduanya.
Anestesi spinal ialah pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang subarackhnoid. Anestesi spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik lokal ke dalam ruang subarachnoid. Untuk mencapai cairan serebrospinal, maka jarum suntik akan menembus kutis subkutis lig. Supraspinosum lig. Interspinosum lig. Flavum ruang epidural durameter ruang subarachnoid.
Medulla spinalis berada didalam kanalis spinalis dikelilingi oleh cairan serebrospinal, dibungkus oleh meningens (duramater, lemak dan pleksus venosus). Pada dewasa berakhir setinggi L1, pada anak L2 dan pada bayi L3.
Indikasi Anestesi Spinal Bedah ekstremitas bawah. Bedah panggul Tindakan sekitar rektum-perineum Bedah obstetri ginekologi Bedah urologi Bedah abdomen bawah Kontra Indikasi Anestesi Spinal Terdapat kontra indikasi absolut dan kontra indikasi relatif dalam penggunaan anestesi spinal Kontra indikasi absolut :
Pasien menolak untuk dilakukan anestesi spinal Terdapat infeksi pada tempat suntikan Hipovolemia berat sampai syok Menderita antikoagulan
koagulopati
dan
sedang
mendapat
terapi
Tekanan intrakranial yang meningkat Fasilitas untuk melakukan resusitasi minim Kurang berpengalaman atau tanpa konsultan anestesi Kontra indikasi relatif : Menderita infeksi sistemik ( sepsis, bakteremi ) Terdapat infeksi disekitar tempat suntikan Kelainan neurologis Kelainan psikis Bedah lama Menderita penyakit jantung Hipovolemia Nyeri punggung kronis.
Persiapan anestesi spinal Persiapan anestesi spinal seperti persiapan pada anestesi umum. Daerah disekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan, misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tidak teraba tonjolan prosesus spinosus. Selain itu harus puladilakukan : Informed consent Pemeriksaan fisik Pemeriksaan laboratorium anjuran Peralatan anestesi spinal Peralatan monitor, untuk memonitor tekanan darah, nadi, oksimeter denyut dan EKG Peralatan resusitasi /anestesia umum
Jarum spinal
Jarum pinsil (whitecare)
Jarum tajam (QuinckeBabcock
Teknik analgesia spinal Posisi duduk atau posisi tidur lateral decubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan diatas meja operasi tanpa dipindahkan lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien. Perubahan posisi berlebihan dalam 30 menit pertama akan menyebabkan menyebarnya obat. Setelah dimonitor, tidurkan pasien dalam posisi dekubitus lateral atau duduk dan buat pasien membungkuk maksimal agar procesus spinosus mudah teraba. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua Krista iliaka dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-L5, tentukan tempat tusukan misalnya L2-L3, L3-L4 atau L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau atasnya berisiko trauma terhadap medulla spinalis. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine dan alcohol Beri anestetik lokal pada tempat tusukan misalnya lidokain 1% 2-3ml. Cara tusukan adalah median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G, 23G, atau 25G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk jarum kecil 27G atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum (introducer), yaitu jarum suntik biasa semprit 10cc. Jarum akan menembus kutis, subkutis, ligamentum supraspinosum, ligamentum interspinosum, ligamentum flavum, ruang epidural, duramater dan ruang subarachnoid.
Setelah mandrin jarum spinal dicabutcairan serebrospinal akan menetes keluar. Selanjutnya disuntikkan larutan obat analgetik lokal kedalam ruang subarachnoid tersebut.
Keuntungan anestesi spinal dibandingkan anestesi epidural : Obat anestesi lokal lebih sedikit Onset lebih singkat Level anestesi lebih pasti Teknik lebih mudah
B. Anestesi Epidural Blokade saraf dengan menempatkan obat di ruang epidural. Ruang ini berada diantara ligamentum flavum dan duramater. Kedalaman ruang ini rata-rata 5mm dan dibagian posterior kedalaman maksimal pada daerah lumbal. Obat anestetik di lokal diruang epidural bekerja langsung pada akarsaraf spinal yang terletak dilateral. Awal kerja anestesi epidural lebih lambat dibanding anestesi spinal, sedangkan kualitas blockade sensorik-motorik juga lebih lemah. Keuntungan epidural dibandingkan spinal : Bisa segmental
Tidak terjadi headache post op Hypotensi lambat terjadi Efek motoris lebih kurang Dapat 1 – 2 hari dengan kateter post op pain Kerugian epidural dibandingkan spinal : Teknik lebih sulit Jumlah obat anestesi lokal lebih besar Reaksi sistemis Total spinal anestesi Obat 5 – 10x lebih banyak untuk level analgesi yang sama
Anestesi Caudal Indikasi : operasi perineal Cara : Cari cornu sacralis kanan-kiri Diantaranya adalah membran sacro coccygeal hiatus sacralis
Efek Fisiologis Neuroaxial Block Efek Kardiovaskuler Akibat dari blok simpatis , akan terjadi penurunan tekanan darah (hipotensi). Efek simpatektomi tergantung dari tinggi blok. Pada spinal , 2-6 dermatom diatas level blok sensoris, sedangkan pada epidural, terjadi block pada level yang sama. Hipotensi dapat dicegah dengan pemberian cairan (pre-loading) untuk mengurangi hipovolemia relatif akibat vasodilatasi sebelum dilakukan spinal/epidural anestesi, dan apabila telah terjadi hipotensi, dapat diterapi dengan pemberian cairan dan vasopressor seperti efedrin. Bila terjadi spinal tinggi atau high spinal (blok pada cardioaccelerator fiber di T1-T4), dapat menyebabkan bardikardi sampai cardiac arrest. Efek Respirasi Bila terjadi spinal tinggi atau high spinal (blok lebih dari dermatom T5) mengakibatkan hipoperfusi dari pusat nafas di batang otak dan menyebabkan terjadinya respiratory arrest. Bisa juga terjadi blok pada nervus phrenicus sehingga menmyebabkan gangguan gerakan diafragma dan otot perut yg dibutuhkan untuk inspirasi dan ekspirasi. Efek Gastrointestinal Mual muntah akibat blok neuroaksial sebesar 20%, sehingga menyebabkan hiperperistaltik gastrointestinal akibat aktivitas parasimpatis dikarenakan oleh simpatis yg terblok. Hal ini menguntungkan pada operasi abdomen karena kontraksi usus dapat menyebabkan kondisi operasi maksimal. Mual muntah juga bisa akibat hipotensi, dikarenakan oleh hipoksia otak yg merangsang pusat muntah di CTZ (dasar ventrikel ke IV)
