GANGGUAN PENDENGARAN PADA GERIATRI
PENDAHULUAN
Lansia atau usia tua adalah suatu periode penutup dalam rentang hidup seseorang, yaitu suatu periode dimana seseorang telah beranjak jauh dari periode terdahulu yang lebih menyenangkan, atau beranjak dari waktu yang penuh manfaat. Batasan lansia (lanjut usia) menurut WHO meliputi, usia pertengahan (middle age) yaitu usia antara 45 sampai 59 tahun, lanjut usia (eldery) yaitu usia antara 60 sampai 74 tahun, lanjut usia tua (old) yaitu usia antara 76 sampai 90 tahun, dan usia sangat tua (very old) yaitu usia diatas 90 tahun. Menurut Depkes RI batasan lansia terbagi dalam empat kelompok yaitu pertengahan umur usia lanjut (virilitas) yaitu masa persiapan usia lanjut yang menampakkan keperkasaan fisik dan kematangan jiwa antara 45-54 tahun, usia lanjut dini (prasenium) yaitu kelompok yang mulai memasuki usia lanjut antara 55-64 tahun, kelompok usia lanjut (senium) usia 65 tahun ke atas dan usia lanjut dengan risiko tinggi yaitu kelompok yang berusia lebih dari 70 tahun atau kelompok usia lanjut yang hidup sendiri, terpencil, tinggal di panti, menderita penyakit berat, atau cacat.9,10 Perubahan patologik pada organ auditori akibat proses degenerasi pada usia lanjut dapat menyebabkan gangguan pendengaran. Jenis ketulian yang terjadi pada kelompok geriatri umumnya tuli sensorineural, namum dapat juga berupa tuli konduktif atau tuli campur. 1 Secara alamiah organ pendengaran akan mengalami proses degenerasi. Pada telinga luar perubahan yang paling jelas adalah berkurangnya elastisitas jaringan daun telinga dan liang telinga. Kelenjar sebasea mengalami gangguan fungsi sehingga produksinya berkurang, selain itu juga terjadi penyusutan jaringan lemak yang seharusnya berperan sebagai bantalan di sekitar liang telinga. Hal tersebut diatas menyebabkan kulit daun telinga maupun liang telinga menjadi kering dan mudah mengalami trauma. Serumen juga cenderung mengumpul, mengeras, dan menempel dengan jaringan kulit di liang telinga. 1
1
ANATOMI TELINGA
Gambar 1. Telinga luar, telinga tengah, dan telinga dalam
a. Telinga luar
Auricula/daun telinga/pinna.2
Liang telinga (Meatus Akustikus Eksternus). 2
Membran timpani
Gambar 2. Telinga Luar 2
b. Telinga tengah
Telinga tengah berbentuk kubus dengan 2:
Batas luar : membrane timpani
Batas depan : tuba eustachius
Batas bawah : vena jugularis (bulbus jugularis)
Batas belakang : aditus ad antrum, kanalis fasial pars vertikalis.
Batas atas : tegmen timpani (meningen/otak)
Batas dalam : berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semisirkularis horizontal, kanalis fasial, tingkap lonjong (oval window), tingkap bundar (round window) dan promontorium.
Gambar 3. Telinga Tengah c. Telinga dalam
-
Labirin (telinga dalam) mengandung organ pendengaran dan keseimbangan, terletak pada pars petrosa os temporal.
-
Vestibulum Vestibulum adalah suatu ruangan kecil yang berbentuk oval, memisahkan koklea dari kanalis semisirkularis2
-
Kanalis Semisirkularis Terdapat 3 buah kanalis semisirkularis : superior, posterior dan lateral yang membentuk sudut siku sempurna satu sama lain. 2
-
Koklea Terletak didepan vestibulum menyerupai rumah siput dengan panjang Sakulus dan utrikulus. 2
3
Gambar 4. Telinga Dalam
FISIOLOGI PENDENGARAN
Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke koklea. Getaran tersebut menggerakan membran timpani diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian tulang pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran melaiui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakkan tingkap lonjong sehingga perilimfa pada skala vestibule bergerak. Getaran diteruskan melaiui membran Reissner yang mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membran basilaris dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi penglepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi
sel rambut,
sehingga melepaskan neuro
transmitter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius. Lalu dilanjutkan ke nukleus auditorius sampai korteks pendengaran (area 39-40) di lobus temporalis. 2
4
Bagan 1. Fisiologi Pendengaran
TULI KONDUKTIF PADA GERIATRI
Pada gangguan pendengaran tipe konduktif, transmisi gelombang suara tidak dapat mencapai telinga dalam secara efektif. Beberapa penyebab tuli konduktif yaitu 3: 1. Pada meatus akustikus eksterna : cairan (secret,air), benda asing, polip telinga, serumen. 2. Kerusakan membran timpani : perforasi, ruptur, sikatriks. 3. Dalam cavum timpani : kekurangan udara pada oklusi tuba, cairan(darah atau hematotimpanum karena pada trauma kepala, secret pada otitis media baik akut maupun kronis), tumor. 4. Pada osikula: gerakannya terganggu oleh sikatriks, mengalami destruksi karena otitis media, oleh ankilosis stapes pada otosklerosis, adanya perlekatan perlekatan dan luksasi karena trauma maupun infeksi. Pada telinga luar dan telinga tengah geriatri terjadi proses degenerasi yang dapat menyebabkan perubahan atau kelainan berupa : berkurangnya elastisit as dan
5
bertambah besarnya ukuran daun telinga, atrofi dan bertambah kakunya liang telinga, penumpukan serumen, membran timpani bertambah kaku, dan kekakuan sendi tulang-tulang pendengaran. 1
TULI SARAF PADA GERIATRI (PRESBIKUSIS)
Presbikusis adalah tuli sensorineural pada usia lanjut akibat proses degenerasi organ pendengaran, simetris (terjadi pada kedua sisi telinga) yang terjadi secara progresif, dapat dimulai pada frekuensi rendah atau tinggi serta tidak ada kelainan yang mendasari selain proses menua secar a umum.5 Presbikusis adalah penurunan pendengaran alamiah yang terjadi sejalan dengan proses penuaan dan terbanyak pada usia 70 – 80 tahun. Hal ini sesuai dengan teori bahwa dengan bertambahnya usia maka kemungkinan terjadinya degenerasi semakin tinggi termasuk pada organ pendengaran sehingga fungsinya akan menurun.6 Angka insidensi dari gangguan pendengaran akibat presbikusis pada lansia di Amerika Serikat dilaporkan sebesar 25-30% untuk kelompok umur 65-70 tahun, sedangkan angka insidensi untuk umur lebih dari 75 tahun sebesar 50%. Menurut hasil survei, jumlah pemakai alat bantu dengar sampai saat ini di Amerika mencapai 20 juta orang.6 Secara global prevalensi presbikusis hampir 30-45% timbul pada dekade 6-7 tahun. Penelitian ini hampir sesuai dengan penelitian di South Carolina USA, didapatkan usia presbikusis terbanyak pada dekade 6 tahun keatas. Berbeda dengan penelitian di Qatar yang menemukan prevalensi usia presbikusis terbanyak pada kelompok middle age yaitu 50-59 tahun. Hal ini dapat disebabkan karena pada penelitian tersebut menggunakan subyek yang menderita penyakit DM, sehingga kemungkinan terjadinya presbikusis muncul lebih awal. 11 Pada tahun 1998, penelitian telah dilakukan oleh Dadang Candra mengenai prevalensi dan pola penurunan pendengaran penderita presbikusis di Kodya dan Kabupaten Bandung. Penelitian ini memperoleh hasil prevalensi presbikusis untuk Kodya dan Kabupaten Bandung sebesar 62%. Jumlah prevalensi ini mungkin akan bertambah pada tahun-tahun mendatang dikarenakan
6
peningkatan oleh jumlah lansia itu sendiri. Jumlah lansia di Indonesia menurut hasil perhitungan Badan Pusat Statistika (BPS) pada tahun 2008 adalah sebanyak 19.500.000 jiwa. 6 Etiologi
Schuknecht menerangkan bahwa penyebab kurang pendengaran akibat degenerasi ini dimulai terjadinya atrofi di bagian epitel dan saraf pada organ corti. Lambat laun secara progresif terjadi degenerasi sel ganglion spiral pada daerah basal hingga ke daerah apeks yang pada akhirnya terjadi degenerasi sel-sel pada jaras saraf pusat dengan manifestasi gangguan pemahaman bicara. Kejadian presbikusis diduga mempunyai hubungan dengan faktor-faktor
herediter,
metabolisme, aterosklerosis, bising, gaya hidup atau bersifat multifaktor. 5 Umumnya diketahui bahwa presbikusis merupakan akibat dari proses degenerasi, namun diduga kejadian presbikusis memiliki hubungan dengan berbagai faktor etiologi yang lain, seperti: 1. Vaskular (hipertensi dan arteriosklerosis) Gangguan sirkulasi telah lama dihubungkan sebagai penyebab hilangnya pendengaran pada
lansia.
Penyakit
vaskular
yang banyak
dihubungkan
diantaranya adalah hipertensi, arteriosklerosis dan aterosklerosis.7 Arteriosklerosis adalah suatu penyakit vaskular yang ditandai dengan penebalan dan kehilangan elastisitas dinding pembuluh darah. Arteriosklerosis cukup sering terjadi pada orang tua dan mungkin dapat menyebabkan gangguan perfusi dan oksigenasi kokhlea. Hipoperfusi dapat menuju kepada perubahan radikal bebas yang dapat merusak telinga dalam seiring dengan rusaknya DNA mitokondira telinga dalam. Kerusakan ini sejalan dengan perkembangan presbikusis.7 Aterosklerosis memiliki etiologi yang berbeda dengan arteriosklerosis, aterosklerosis merupakan suatu penyakit penyempitan lumen pembuluh darah karena pembesaran plak. Plak aterosklerosis merupakan kumpulan lemak, sel busa, debris sel, dan kristal kolesterol. Baik arteriosklerosis maupun aterosklerosis dapat menyebabkan hipertensi yang akan memperparah gangguan perfusi dan oksigenasi kokhlea.7
7
2. Diet dan metabolisme (diabetes melitus dan hiperlipidemia) a. Diabetes melitus dan hiperlipidemia dapat mempercepat proses dari aterosklerosis. b. Diabetes melitus menyebabkan proliferasi difus dan hipertrofi vaskular pada endotelia intima yang mungkin mengganggu perfusi kokhlea. 7 3. Genetik Penegakan diagnosis sensorineural karena genetik sangat sulit, tetapi genetik tetap harus dipertimbangkan sebagai salah satu faktor predisposisi dari presbikusis. Penegakan diagnostik dapat diambil dari history taking mengenai riwayat keluarga yang lain. 7 4. Suara gaduh (bising) Bising (frekuensi, intensitas, dan durasi paparan) memiliki hubungan langsung
dengan
kerusakan
organ
dalam
telinga,
namun
bising
dapat
menyebabkan kerusakan organ dalam pada semua usia dan tidak terfokus hanya pada lansia saja. Bising termasuk ke dalam salah satu penyebab yang dapat memperparah keadaan presbikusis, kerusakan akibat bising termasuk ke dalam kerusakan mekanik.7 5. Efek obat ototoksik 6. Riwayat merokok 7. Stress Patogenesis
Presbikusis dapat dijelaskan dari beberapa kemungkinan patogenesis, yaitu degenerasi koklea, degenerasi sentral, dan beberapa mekanisme mokuler, seperti faktor gen, stres oksidatif, dan gangguan transduksi sinyal. 1. Degenerasi Koklea Presbikusis terjadi karena degenerasi stria vaskularis yang berefek pada nilai potensial endolimfe yang menurun menjadi 20mV atau lebih. Pada presbikusis terlihat gambaran khas degenerasi stria yang mengalami penuaan, terdapat penurunan pendengaran sebesar 40-50 dB dan potensial endolimfe 20 mV (normal-90 mV).
8
2. Degenerasi Sentral Perubahan yang terjadi akibat hilangnya fungsi nervus auditorius meningkatkan nilai ambang dengar atau compound action potensial (CAP). Fungsi input-output dari CAP terefleksi juga pada fungsi input-output pada potensial saraf pusat, memungkinkan terjadinya asinkronisasi aktifitas nervus auditorius dan penderita mengalami kurang pendengaran dengan pemahaman bicara buruk. 3. Mekanisme Molekuler Faktor Genetik Strain yang berperan terhadap presbikusis, yaitu C57BL/6J merupakan protein pembawa mutasi dalam gen cadherin 23 (Cdh23), yang mengkode komponen ujung sel rambut koklea.10,11 Pada jalur intrinsik sel mitokondria mengalami apoptosis pada strain C57BL/6J yang dapat mengakibatkan penurunan pendengaran. Stres oksidatif Seiring dengan pertambahan usia kerusakan sel akibat stress oksidatif bertambah dan menumpuk selama bertahuntahun yang akhirnya menyebabkan proses penuaan. Reactive oxygen species (ROS) menimbulkan kerusakan mitokondria mtDNA dan kompleks protein jaringan koklea sehingga terjadi disfungsi pendengaran. 4. Gangguan Transduksi Sinyal Ujung sel rambut organ korti berperan terhadap transduksi mekanik, merubah stimulus mekanik menjadi sinyal elektrokimia Gen famili cadherin 23 (CDH23) dan protocadherin 15 (PCDH15) diidentifikasi sebagai penyusun ujung sel rambut koklea yang berinteraksi untuk transduksi mekanoelektrikal. Terjadinya mutasi menimbulkan defek dalam interaksi molekul ini dan menyebabkan gangguan pendengaran.
9
Klasifikasi
Berdasarkan perubahan histopatologi yang terjadi, Gacek dan Schuknecht membagi presbikusis menjadi 4 jenis, yaitu: 1,7 a. Presbikusis tipe sensorik Lesi pada tipe sensorik terbatas pada kokhlea, terdapat atrofi organ korti dan jumlah sel-sel rambut berkurang. Pada gambaran histologi, terdapat atrofi yang terbatas hanya beberapa milimeter pada membrana basalis dan terdapat akumulasi pigmen lipofuscin yang merupakan pigmen penuaan. Proses ini berjalan perlahan tapi progresif dari waktu ke waktu.1,7 Beberapa teori mengatakan perubahan pada tipe sensori terjadi akibat akumulasi dari granul pigmen lipofusin. Ciri khas dari tipe sensory presbyacusis ini adalah terjadi penurunan pendengaran secara tiba-tiba pada frekuensi tinggi (slooping). Gambaran konfigurasi menurut Schuknecght, jenis sensori adalah tipe noise inducec hearing loss (NIHL). Banyak terdapat pada laki-laki dengan riwayat bising.5 b. Presbikusis tipe neural Presbikusis tipe neural ditandai dengan berkurangnya sel-sel neuron dan jaras auditorik pada kokhlea. Menurut Schuknecht, 2100 neuron hilang setiap dekade (dari total 35.000). Hal ini dimulai sejal awal kehidupan dan mungkin peran genetik yang berpengaruh. Pengaruh tidak terlihat sampai usia tua karena rata-rata nada murni tidak terpengaruh sampai 90% dari neuron hilang. Atrofi terjadi sepanjang koklea, dengan hanya sedikit wilayah basilar yang terpengaruhi dari seluruh membrana basilaris di koklea. Oleh karena itu, tidak terdapat penurunan terjal di batas frekuensi tinggi seperti presbikusis tipe sensorik dan hanya terdapat penurunan sedang di frekuensi tinggi. Pada presbikusis neural, terjadi pula kehilangan neuron secara umum yang berupa perubahan SSP yang difus dan berhubungan dengan defisit lain seperti kelemahan, penurunan perhatian dan penurunan konsentrasi. 1,7
10
c. Presbikusis tipe metabolik ( strial presbycusis) Presbikusis tipe metabolik merupakan tipe presbikusis yang paling sering dijumpai. Kerusakan yang terjadi pada tipe ini berupa atrofi stria vaskularis, potensial mikrofonik menurun, fungsi sel dan keseimbangan biokimia/bioelektrik kokhlea berkurang. Secara histologis pada kokhlea, terlihat stria vaskularis yang tipis tersebar sepanjang kelokan kokhlea yang dengan mikroskop stria tampak berupa lapisan seluler selapis. Juga tampak adanya degenerasi kistik dari elemen stria dan atrofi ligamen spiralis. Seperti diketahui stria vaskularis adalah tempat produksi endolimfa dan berfungsi dalam sistem enzim yang diperlukan untuk mempertahankan potasium, sodium dan metabolisme oksidatif. Daerah ini juga sebagai tempat pembangkitan dari endokokhlear potensial sebesar 80 miliVolt antara duktus kokhlea dan ruang perilimfe yang diperlukan untuk transduksi signal di dalam kokhlea. Atrofi stria vaskularis mengakibatkan hilangnya pendengaran diwakili oleh kurva mendengar datar karena seluruh koklea terpengaruh. Proses ini cenderung terjadi pada orang berusia 30-60 tahun dan berjalan secara perlahan.1,7 d. Presbikusis tipe mekanik (cochlear presbycusis) Pada presbikusis tipe mekanik terjadi perubahan gerakan mekanik duktus kokhlearis, atrofi ligamentum kokhlearis, dan membran basilaris menjadi lebih kaku. Secara histologis tampak hialinisasi dan kalsifikasi membrana basalis, degenerasi kistik elemen stria, atrofi ligamen spiralis, pengurangan selularitas ligamen secara progesif serta kadang-kadang ligamen ruptur. 1,7
Gejala klinik
Keluhan utama presbikusis berupa berkurangnya pendengaran secara perlahan-lahan dan progresif, simetris pada kedua telinga. Keluhan lainnya adalah telinga berdenging(tinitus nada tinggi). Pasien dapat mendengar suara percakapan, tetapi sulit untuk memahaminya, terutama bila diucapkan dengan cepat di tempat dengan latar belakang yang bising. Bila intensitas suara ditinggikan akan timbul rasa nyeri di telinga, hal ini disebabkan oleh faktor kelelahan saraf.
11
Diagnosis
Diagnosis
ditentukan
melalui
anamnesis,
pemeriksaan
fisik,
dan
pemeriksaan audiometri. Pada anamnesis akan didapatkan riwayat ketulian bilateral progresif utamanya pada nada tinggi dan faktor predisposisi timbulnya presbikusis. Pada pemeriksaan klinis berupa otoskopi akan didapatkan gambaran membran timpani yang suram atau normal, mobilitasnya yang berkurang. Pemeriksaan audiometri merupakan pemeriksaan pokok pada kasus presbikusis. Audiometri yang digunakan adalah audiometri nada murni dan audiometri tutur. Tabel 1. Audiogram pada presbikusis 4 No.
Tipe
1
Sensori
2
Neural
3
Metabolik (strial)
4
Mekanik
Audiometri nada murni
Audiometri tutur
Penurunan ambang dengar yang curam pada frekuensi tinggi ( sharply slooping ) Penurunan pendengaran sedang pada semua frekuensi ( gently slooping ) Penurunan pendengaran dengan gambaran flat dan berjalan progresif pelan Penurunan pendengaran dengan kurva menurun pada frekuensi tinggi secara lurus berjalan progresif pelan
Bergantung pada frekuensi yang terkena Gangguan diskriminasi tutur berat Gangguan diskriminasi tutur ringan Bergantung pada kecuraman penurunan
Penatalaksanaan
Prinsip penatalaksanaan pada penderita presbikusis berupa rehabilitasi medik dengan menggunakan alat bantu dengar ( hearing aid ) dan dibantu dengan konseling. Alat bantu dengar ini berfungsi sebagai alat yang membantu penggunaan sisa pendengaran untuk kepentingan komunikasi dengan lingkungan.
12
Seseorang dinyatakan perlu untuk menggunakan alat bantu dengar apabila kehilangan pendengaran lebih dari 40 dB. Alat bantu dengar memiliki beberapa jenis, diantaranya: a. Tipe behind the ear (BTE) adalah jenis alat bantu dengar yang ditempatkan di belakang telinga. b. Tipe in the ear (ITE) adalah alat bantu dengar yang ditempel menutupi konkha. c. Tipe in the canal (ITC) adalah alat bantu dengar paling kecil dan mahal yang ditempatkan di meatus acusticus eksternus (lubang telinga). d. Tipe contralateral routing of signal (CROS) adalah alat bantu dengar yang dibuat dan diletakkan pada tangkai kaca mata. Berkat kemajuan teknologi, baru-baru ini diperkenalkan teknik pemasangan implant cochlea. Teknik ini menggunakan tindakan operatif dengan cara menempatkannya di telinga dalam. Implant cochlea secara elektrik akan menstimulasi membran tissue dari neural dan saraf kranial VIII. 2,10
13
DAFTAR PUSTAKA
1. Suwento R dan Hendarmin H. 2010. Gangguan Pendengaran pada Geriatri. Dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, : Kepala dan Leher. Edisi 6. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. 2. Soetiro I, Hendarmin H, Bashiruddin J. 2010. Gannguan Pendengaran dan Kelainan Telinga. Dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, : Kepala dan Leher. Edisi 6. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. 3. Wibowo, S W. Pemeriksaan dan Penyebab ketulian http://file.upi.edu/Direktori/FIP/JUR._PEND._LUAR_BIASA/196912052001 121-SETYO_WAHYU_WIBOWO/Ketulianx.pdf 4. Conductive hearing loss. Available from uk.info/publications/conductive_hearing_loss.pdf
http://www.veterans-
5. Presbikusis http://eprints.undip.ac.id/31380/3/Bab_2.pdf 6. Adams, Boies, Higler. 2007. Buku ajar penyakit THT BOIES. Jakarta: EGC. 132-133 7. Peter, S.L. 2008. Inner Ear, http://emedicine.medscape.com/article/855989-overview.
Presbycusis.
8. Penanganan ketulian: http://hearing.kasoem.co.id/alat-bantu-dengfir/ banLu-mendengar-abm-bag-2
alat-
9. Lansia. Available from http: / /repository. usu. ac. Id / bitstream / 123456789 / 24806 / 4 / Chapter % 20II. Pdf 10. Presbikusis. Available from http://eprints.undip.ac.id/31380/7/Bab_6.pdf 11. National Instituite on Deafness and Other Communication Disorders National Institutes
of
Health.
2007.
Prevalence
of
presbycusis.
http
://www.nidcd.nih.gov/health/hearing/presbycusis.asp
14
15
