FRACTURA MANDIBULAR Generalidades
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Es muy frecuente por la posición anatómica. Es una patología Forma: Curvada, frágil. Estructura: Similar a hueso largo (medular). Movilidad: Articulación, ATM. Vascularización: Terminal (es peor). Periostio-fibromucosa. Dientes: Zonas débiles, fijación
Es una patología o tipo de traumatismo frecuente, por ser una posición anatómica expuesta, levemente prominente respecto al resto de la cara. Es móvil, tiene forma curvada que la hace frágil, con estructura similar a la de huesos largos, con corticales gruesas y una zona medular. Tiene baja vascularización, lo que hace que la cicatrización sea menor que en el maxilar superior. En maxilar superior hay muchos vasos, por lo tanto la cicatrización es mucho mejor y más eficiente. El periostio recubre todo el hueso, lo que es positivo y es importante de cuidar porque la responsabilidad de la regeneración ósea está en base al periostio. En la mandíbula hay zonas dentadas que debilitan la mandíbula en general, por ejemplo, la zona de los caninos, que son dientes largos de raíces voluminosas, determinan que son zonas donde puede quebrarse la mandíbula. El tercer molar también cuando está semi incluido influye en fracturas. Hay zonas de debilidad en los huesos, de los dientes la zona de debilidad es el canino, ahí se podría quebrar la mandíbula. La presencia de 3er molar semi incluido causa zona de debilidad, si esta incluido no influye tanto. Hay zonas de debilidad mandibular donde la fractura podría ser mas frecuente. Canino ocupa un volumen importante de la mandíbula y en ese segmento se hace mas débil, zona 3er molar, ángulo mandibular. Las tres arterias principales que le dan irrigación a la mandíbula. 1. Arteria dentaria inferior. 2. Maxilar interna. 3. Arteria facial. Es un elemento móvil colgando de la ATM.
Acción muscular: Hay muchos músculos para la función masticatoria, hay un equilibrio
muscular que permite que la mandíbula esté centrada y en la posición en que está. Es el equilibrio muscular de Izard, cuando la mandíbula esta continua, continua, permite que la mandíbula en posición de reposo este en esa posición (ayuda diagnostico para ver como se va a desplazar o no de los rasgos de fractura FAV o DESF). Si se fractura hay músculos que van a determinar que segmentos se eleven o bajen, vayan hacia adentro, afuera, etc. Y eso esta determinado por la acción de los músculos y tipo de rasgo que la fractura tenga en relación a su dirección. 1. Rasgo favorable: la resultante de la acción muscular va hacer que los cavos fracturarios se acerquen y la mandíbula mantenga su integridad. 2. Rasgo desfavorable: hay desplazamiento en los sentidos anteriores. La mandíbula tiene zonas de líneas específicas que son de mayor resistencia donde es más difícil que ocurran fracturas en zonas de trauma normales, pero esto en acciones de guerra, o heridas balísticas, se pasa a llevar este tipo de «reglas de naturaleza», porque la fuerza del impacto es más grande. Líneas de resistencias, menos factible que ocurra la fractura, en condiciones normales del trauma, pero escapa de la velocidad que impacta el individuo, la velocidad con que se estrecha al asiento, donde la velocidad influye mucho y la fuerza del impacto hace que la fractura se produzca en las zonas de mayor resistencia. Zonas de menor menor resistencia
1. Niños: germen del: a. Lateral. b. Central. c. 2do molar temporal. 2. Adulto: a. Ángulo. b. Dientes semi incluidos. c. Cuello del cóndilo. d. Hueso alveolar. e. Desdentados (huesos muy delgados). Si uno analiza del punto de vista mecánico al ser humano como ente biológico, la cara y el cráneo tienen una estructura similar a la que tienen los autos y se produce una deformación programada, se deforma en varios segmentos para proteger el cerebro. Todos los procesos van a la protección del cerebro. Los hueso se impactan hacia adentro rompiéndose en determinados segmentos para proteger el cerebro. El cóndilo, es importante que sea del espesor que es, de manera que al recibir un trauma, no se incruste en la fosa craneana, sino que se fracture el cuello del cóndilo y de esta manera se impide que se produzca la introducción a cráneo. El hueso alveolar también
es menos resistente. Desdentados totales son personas de más riesgo porque es más delgado el hueso, la altura ósea es menor. Si se pierden los dientes en forma temprana o si vive muchos años post pérdida, va a haber una atrofia, determinándose que el hueso es muy desmejorado y escaso. Músculos que influyen en la masticación son importante para la fractura, van a determinar donde se va a desplazar el hueso: A. B. C. D. E. F. G.
Temporal. Pterigoideo lateral. Pterigoideo medial. Masetero. Digástrico. Milohioídeo. Geniohioídeo.
Hay zonas de mayor resistencia en la mandíbula como: 1. Borde basilar. 2. Borde paratodio. 3. Escotadura sigmoidea
La mandíbula es el 2do hueso mas fracturado después de los huesos nasales, la nariz es una zona expuesta a golpes, es lo primero que recibe golpe, son pequeños, por lo tanto no son resistentes al trauma. La forma de U determina que más del 50% de los casos se presente con fracturas múltiples (incluso contra lateralmente, porque el impacto se transmite por las fuerzas descritas). A veces son únicas otras no y pueden estar lejos del sitio de la fractura primaria. Combinaciones comunes: 1. Fractura en el área del cuerpo y ángulo mandibular del lado opuesto. 2. Área del cuerpo y cuello del cóndilo opuesto. 3. Sínfisis y ángulo mandibular.
4. Sínfisis y en ambos o un cóndilo. Porcentajes de afectación en zonas anatómicas
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Mas frecuente área de cuerpo mandibular 41.5%. Ángulo mandibular 23.7%. Cóndilo mandibular 23.1%. Sínfisis 7,1% Rama mandibular 3% Apófisis alveolar 1.2% Apófisis coronoides 0,4% sigmoidea
El cuerpo mandibular es la zona más común, seguido por el ángulo mandibular, luego el cóndilo (no necesariamente necesariamente el cuello), luego sínfisis, después apófisis alveolar, alveolar, y finalmente la coronoides después de la rama. Esto puede variar en cuanto a números en libros, pero lo importante es saber el más frecuente. Edad y género
Trauma afecta más a hombres que mujeres y en edad adulto joven entre 20-29 años. El hombre por deporte y accidente de autos. Hombre adulto joven, por las actividades que realizan. Sin embargo, estos números en las estadísticas actuales, han aumentado con respecto a las mujeres que han cambiados su comportamiento general en las últimas décadas.
Factor de riesgo para cáncer: abuso de alcohol y tabaco. Mujeres han aumentado el tabaquismo y hombres ha ido a bajando, frecuencia cáncer chile 1%. Flor pasiflora se sacan ansiolíticos como el armonil, agua del Carmen que funciona en ansiedades menores.
Clasificación de las facturas mandibulares (C. general) 1. Continuidad ósea
a. Total: ejemplo cuerpo, se pierde continuidad b. Parcial: reborde alveolar donde la continuidad esta indemne 2. Sitio de la fractura
a. Directa: fractura por golpe directo en mentón o sínfisis.
b. Indirecta: golpe al mentón y se produce una fractura en un sitio alejado de donde se recibe el trauma.
3. Relación con el medio
a. Cerradas: por ejemplo de cóndilo la mayoría de las veces, grandes traumatismos pueden estar expuestos al medio externo, lo habitual es que no este. b. Expuestas: como las fracturas dentadas, porque el rango de la fractura va a estar en relación a los dientes y al periodonto, es decir, está en relación directa con el medio bucal, por esto son expuestas. En estos casos se dan antibióticos inmediatamente diagnosticada la fractura, en pro de la reparación. 4. Números de rasgos (son importante para el registro, para la ficha clínica) a. Simples: 1 rasgo 2 fragmentos b. Dobles: 2 rasgos y 3 fragmentos c. Múltiples: mas de 3 fragmentos 5. Parciales
a. Reborde alveolar.
b. Apófisis coronoides. c. Borde basilar. 6. Totales
a. b. c. d.
Cuerpo: mediana, paramediana, laterales. Ángulo: cerradas, expuestas (depende de la presencia de dientes). Rama: horizontal, vertical, oblicua. Cóndilo
7. Incompletas
a. Tallo verde en niños, caso de tuberosidad, significa que quedan adheridos al periostio los fragmentos, por un borde como el apio. Fractura mandibular de personas dentadas se administran ATB para prevenir infección que iría en contra de la reparación. Fracturas bilaterales de cuerpo. Hay inserción de musculaos de la lengua, esta se puede ir hacia atrás y bloquear la vía aérea, hay que traccionar la mandíbula hacia adelante y no permitir que el paciente inconsciente bloque línea media. En segunda foto por las inserciones de los músculos de la lengua, éste sector con la flecha hacia abajo hacen que baje.
Factores que influyen en el desplazamiento
1. Dirección e intensidad del agente traumático. (Importante en fractura del cóndilo tener radiografías panorámicas y antero posteriores). 2. Dirección del rasgo, hay favorables y desfavorables. Los favorables no permite desplazamiento natural de los fragmentos, los desfavorables permiten el desplazamiento de los fragmentos. 3. Presencia de dientes es favorable. Amarrar el maxilar superior, permite hacer mejor la reducción de la fractura y o para la fijación temporal o definitiva. Importante que sea dentado, o que tenga muchos dientes porque así cuando uno hace la reducción, o devuelve la forma a lo que está fracturado, sabemos cómo se debe relacionar la
mandíbula con el maxilar superior. Si tiene dientes en una posición relativamente buena, basta que juntemos los dientes y el hueso se va a alinear. Además, para un tratamiento definitivo o transitorio. Podemos amarrarlo y si queremos hacer una férula para inmovilizar el hueso fracturado, es importante que existan dientes, porque podemos usar barras de alambre con botones de Composite y de esta manera cerrar. La presencia de dientes dientes por lo tanto es útil para la reducción reducción y para el tratamiento definitivo o provisorio. Podemos poner elásticos sobre algo que han fijado los dientes, y estos elásticos van a lograr también la reducción. 4. Planos inclinados: relación cúspide vertiente (oclusión), permite aproximar, pero no dejar engranado, se pueden poner elásticos que van a situar la mandíbula suavemente y se logra la reducción. 5. Fuerzas musculares: inciden en que se desplacen o se mantengan en su lugar los fragmentos. a. Elevadores: masetero, pterigoideo interno, temporal. b. Depresores: pterigoideo externo, digástrico, milohioídeo, genihioídeo. Un rasgo por ejemplo en el ángulo mandibular desde adelante hacia atrás, de arriba hacia abajo, es un rasgo desfavorable, porque por el equilibrio muscular, esto va a hacer que el fragmento condíleo ascienda y el otro resto descienda (el largo). Cuando los rasgos son desfavorables, generalmente el fragmento pequeño asciende y el más grande desciende. Por el contrario, si el rasgo tienen la dirección contraria, es decir, de atrás hacia adelante y de arriba hacia abajo, la disposición de este rasgo va a hacer que los cabos fracturarios se acerquen, y los músculos los aprieten y acerquen. Esto por lo tanto se considera favorable, lo que va a determinar el tipo de tratamiento que se hará la paciente. Cuando es de este tipo, y no es una fractura completa, podría hacerse un tratamiento no tan invasivo, yendo desde nada, hasta una fijación lábil. Tercera foto otra dirección, pero el superior asciende y el inferior desciende. De atrás hacia delante y de afuera a adentro, mirada desde abajo es un rasgos desfavorable, los músculos pterigoideos internos están traccionando el segmento para separar los cavos fracturarios. Desplazamiento lateral desfavorable, si fuera de dentro a afuera seria favorable. Respecto a la lateralidad se refiere esto.
Masetero hace que el segmento menor suba (primera foro inferior).
Rasgo favorable, se va a apretar contra el otro segmento mandibular, se va a desplazar poco, va a haber poco desplazamiento. El pterigoideo y el masetero están desplazando hacia arriba, va de atrás hacia adelante. Se va a mantener en posición, por lo tanto es un caso favorable (los dos casos 2da y 3era foto). Compresión no hay desplazamiento. Síntomas comunes a todo fractura
1. Movilidad anormal de fragmentos con predominio de elevadores o depresores. 2. Dolor en foco: pesquisable en el examen clínico. Duele donde se rompió el periostio, donde el hueso esta fracturado, valido para cualquier hueso, se siente mas dolor donde esta fracturado. El dolor en foco es patognomónico respecto a una fractura. La forma de inspeccionar es seguir el borde basilar, pasando por le borde parotídeo, el ángulo, borde basilar, de lado a lado. En el lugar en que está fracturado duele más que en el resto. También es válido para un brazo o una pierna. El paciente podría relatar también que cuando hace MIC le duele tal parte. 3. Impotencia funcional : movimientos de apertura y cierre dificultoso, escurrimiento salival (porque cae la mandíbula hacia un lado). 4. Deformación o desviación de la arcada. a. Cuerpo: si es desfavorable un fragmento asciende, otro desciende (mordida
en dos tiempo), o uno hacia lingual otro hacia vestibular (mordida abierta o irregular).
b. Desviación de a línea media: rama, ángulo y cóndilo, desviación de la línea
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media hacia lado fracturado. Se va al lado fracturado, si se fractura el cóndilo izquierdo, la mandíbula se va hacia lado izquierdo, la línea media se va a izq. Crepitación ósea, rasgos irregulares se raspan los fragmentos y se siente. Desgarro de mucosa , probablemente en ese segmento este la fractura. Equimosis (en mucosa en general, si hay fractura de cuerpo hay equimosis en piso de la boca). Hematoma : muy frecuente en piso de la boca, dice que hay fractura en relación a esa zona. Signo de Vincent +: sensación de parestesia o anestesia del labio inferior sobre todo en fracturas que atraviesan las zonas que inerva. Fractura F ractura de cuerpo, de ángulo todo que afecte paso del nervio. Anestesia de Spix, si fractura es de cuerpo pasa por canal mandibular donde viene nervio alveolar inferior, esta inflamación afecta al nervio aunque no este cortado por lo tanto ocurre anestesia.
10. Diastemas. Cómo se hace un examen en general?
Con las dos manos y como se decía anteriormente. Se palpan ambos bordes para tener una comparación. Luego los dedos dentro de la boca y se mueve uno de los bordes y se da cuenta así que hay fractura porque hay desplazamiento anormal. Lo que se puede palpar es un defecto en escalera o en escalón. Se puede verificar que hay segmentos desplazados y que son palpables.
Signos propios de cada fractura
1.- Fractura alveolar en block o bloque 1. Hemorragia. 2. Movilidad en block, se mueve un diente y se mueven varios dientes juntos, se mueve por ejemplo grupo V completo, dice que hay fractura alveolar en block. 3. Desgarro 4. Avulsión, luxación, subluxación (dentarias). ( dentarias).
2.- Fractura mediana (justo línea media, zona sínfisis, equilibrio muscular Isart, I sart, no se desvía) 1. Sin desviación, porque esta en la mitad 2. Si hay avulsión diastema en cierre, se puede cerrar porque tiende a empujar los músculos a línea media y pareciera que no faltara diente, se lleva a oclusión y se ve presencia de diastema y se puede ver el diente que falta. 3. Poca sintomatología. 3.- Fractura para mediana 1. 2. 3. 4.
Fragmento mayor desciende (porque es el más grande). Fragmento menor asciende. Deformación evidente del arco. Mordida en dos tiempos, el fragmento menor toca primero, porque es el que asciende y luego toca con la porción de mandíbula que esta descendida.
4.- Lateral 1. 2. 3. 4.
Aumenta pérdida del equilibrio muscular. Mordida en 2 tiempos mas evidente Signo de Vincent +. Hematoma del piso de la boca, se rompe periostio, va al piso de la boca y se acumula.
5.- Fractura doble bilateral de cuerpo Fragmento anterior muy móvil, que sujeta la lengua pudiendo desplazarse hacia atrás produciendo asfixia. 6.- Fractura de ángulo 1. Expuesta (si hay diente semi incluido o erupcionado) o cerrada (mas frecuente). 2. Con gran desplazamiento o inadvertida. 7.- Fractura de cóndilo unilateral 1. Silencio condíleo: condíleo: se refiere refiere a movilidad. Cuando examinamos la fractura a la palpación y un lado no se mueve o bilateral, a la palpación no notamos que el cóndilo se mueve, puede ser uni o bilaterl. 2. Depresión pretrágica: cuando la persona es delgada, en máxima intercuspidación MIC, delante del tragus de la oreja se observa un abultamiento, que está levemente convexo. Cuando hay fractura de cóndilo, se tiende ir hacia adentro y no se ve esa leve convexidad, esa pequeña depresión. 3. Retrusión mandibular. Por acortamiento de un lado de la mandíbula donde está la fractura. 4. Desviación de la línea media hacia el lado fracturado
5. Tope molar posterior, como se acorta la mandibular, en el lugar donde esta fractura, topa antes. 6. Inclusión anterior 7. Entrecruzamiento Entrecruzamiento en oclusión forzada. 8. No hay lateralidad, no puede hacerlo hacia el lado sano, esta separado del resto de la mandíbula, no hay continuidad, no la desplaza. No hay lateralidad hacia el lado sano, porque el pterigoídeo es ineficiente si tira porque está separado del resto de la mandíbula, por lo tanto va a tirar el disco y el cóndilo, pero no la mandíbula completa por estar separada. Aquí se ve el entrecruzamiento entrecruzamiento y los signos anteriores. 8.- Fractura cóndilo bilateral 1. 2. 3. 4. 5.
Tope molar bilateral. Inoclusión anterior marcada, mordida abierta. Depresión pre trágica bilateral. No existe desviación de la línea media dado que es bilateral. No hay movimiento de lateralidad, ni propulsión ni retrusión dado que no es factible que los músculos traccionen nada y ambos cóndilos están fracturados.
Objetivos de la terapia
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Obtención de oclusión estable. Restaurar la apertura interincisal y los movimientos excursivos de la mandíbula. Establecer movimientos de la mandíbula. Minimizar la desviación de la mandíbula. Permitir que no exista dolor articular tanto en reposo como función. Producir un aparato articular libre de dolor durante el reposo y l a función. 6. Evadir desgarro o desarreglo interno de la ATM en el lado herido o el contralateal. 7. Evitar las complicaciones a largo plazo de alteraciones del crecimiento. Impedir que exista interrupciones de crecimiento mandibular, en jóvenes puede quedar con anquilosis se suelda y en consecuencia no puede tener apertura, hemiatrofia un lado crece y el otro no. Tto de las fracturas mandibulares
1. Fijación intermaxilar (ortopédico FIM, sobretodo para poco desplazamiento, 45 días con bloqueo intermaxilar, igual que la solución de brazo o pierna, PERO las de cóndilo son diferentes). 2. Reducción abierta con fijación interna. Abrimos tejido, abordamos la fractura, reducimos mirando el rasgo de fractura y se pone algo que permita fijar como placas
y tornillos. (cirugía, FIR, fija interna rígida) permite mayor confort es mas caro, es la tendencia. 3. Uso de canaletas y/o cubetas de calce lateral, Gunnings (FIM en sin dientes), para desdentados no se usa la utilización de arco porque no hay dientes, pero el tto de elección en desdentados totales son las placas y tornillos o hacer nada y dejar que se consolide ya que igual tiene que comer papillas. Elección del método de tto
1. Fracturas no desplazadas pueden ser tratadas con: a. Fijación intermaxilar (no es necesario la reducción FIR). 2. Fracturas desplazadas por la acción muscular deben ser tratadas con reducción abierta y fijación interna. a. Osteosíntesis de alambre (ya no!!) b. Osteosínteis a placa (con diferentes tipos, de compresión, reabsorción, con tornillos, con remache). Uso de placa y tornillo Arco de Erich se usó muchos años, para fijar maxilar superior con el inferior, que se
fija una barra circunferencial en los dientes como se observa en la foto. Esto tiene unas troneras, como los que tiene los barcos para sacar cañones. Entonces como tienen esto y se tiene concavidad, debe quedar hacia abajo en maxilar inferior y hacia arriba en maxilar inferior para que se puedan pasar los alambres y se puedan fijar. Tiene unas amarras que van como frenillos alrededor de los dientes por vestibular en maxilar superior e inferior y se amarran los superiores con inferiores.
Tratamiento de las fracturas
En zonas desdentadas se debe considerar como una fractura expuesta y el paciente debe ser tratado con antibióticos. En el caso de zonas proximales a áreas dentadas ocurre desplazamiento por la acción muscular, principalmente Masetero, Pterigoídeo interno y Temporal. Tratamiento de las fracturas de cóndilo
Tratamiento es aun controversial, muchos dicen FIR, fijaciones endoscopias sin incisión, mejor hacer un tratamiento quirúrgico, abrir tejido blando llegar a la zona fracturada, reducir poner placa y después un tto conservador. 1.- Tratamiento de cóndilo en Adulto: tratamiento conservador, aunque se muestre cierta desviación hacia en apertura. Confiable (personas obedientes) y con posibilidad de cerrar con buena oclusión. Fijación con
alimentación blanda por 45 días, periodo corto fijación cóndilo en 90% vuelve a su posición por su propia función, lo único que hay que chequear es la oclusión para que funcione bien. Observación para chequear desarrollo de mal oclusiones. Hoy esta de moda abordaje quirúrgico y hacer colocación de placas para hacer fijación interna rígida. Tto conversador ya no se ve, hoy fijación interna rígida. Paciente no confiable y/o que han desarrollado Maloclusión:
Inmovilización por 2 semanas. Movilización Observar la oclusión si existe alguna desviación usar bandas elásticas por la noche n oche de 2 a 3 semanas.
2.- Tratamiento de cóndilo en Niños: Es un tratamiento más conservado, centro de crecimiento, evitar poner una placa. 1. 10 a 14 días de fijación intermaxilar con elásticos, que mantengan la mandíbula en posición. 2. Semanalmente movilizar y chequear oclusión. 3. 10 14 días más si se desarrolla Maloclusión. 4. Elásticos nocturnos si fuera necesario. 5. Desplazamiento bajo escotara sigmoidea, se puede utilizar fijación interna rígida (FIR), pero se evita en niños. Tratamiento de las fracturas en Desdentados
1. En algunas oportunidades no es necesario tto.
2. Férulas de Gunning (ya no se usan). Aguja de reverdin por piso boca, pegado al hueso, sale por la piel
3. Placas y tornillos (lo más usado). 4. Fijación extraesqueletal. extraesqueletal.
Fijación interna rígida FIR
1. Osteosíntesis alambre. 2. Osteosíntesis a placa. a. Placas 2mm (mni) 2.4 mm. 3. Placas compresivas cic endostal. 4. Técnica de Champy placas 1.5, 1.0mm. 5. Tornillos autorroscante (no requieren hilo). 6. Tornillos autoperforantes (los mas modernos) Abordaje Risdom: Incisión roma en piel que llega a hueso para abordar la fractura del
ángulo mandibular, la piel se puede desplazar hasta cóndilo. Abordaje pre auricular para llegar a zona de cóndilo. Dos dedos debajo del ángulo mandibular mandibular para placas extraorales extraorales o abordaje pre auricular para llegar a la zona del cóndilo. Franceses inventaron una fijación que va desde el borde oblicuo externo línea verde donde se debe poner la placa puede ser abordar intraoralmente técnica de Champy. Csecotr Csecotr anterior los placas paca evitar la rotación 1 placa en línea oblicua externa desde trígono retro molar. Zona anterior dos placas. Una placa se pone en zona y anterior 2 placas. En rx se ven 2 lineas por el eje de inserción del rayo.
Champy una sola placa desde el ángulo hasta zona caninos, sigue línea oblicua externa, mas cerca del crevice excepto zona anterior que hay torque en los dtes, así que ahí lo pone doble.
