HOSPITAL SAN JUAN DE LURIGANCHO
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON FRACTURA DE FEMUR
SERVICIO SOP1-SOP2-URPA DOCENTE: LIC. MERCEDES LLACZA
INTERNA: ARONE TOMAYLLA NANCY
MAYO – 2017
INTRODUCCION El presente trabado académico de pregrado, se refiere del fractura transcervical de fémur izquierdo, que se define como las fracturas que se producen en la diáfisis femoral y en la metáfisis distal de éste éste hueso largo; largo; el cual fue vasado en en el campo clínico con con un instru instrumen mento to de enferm enfermería ería llamad llamadoo proces procesoo de atenc atención ión de enferm enfermerí eríaa (! (!E" enfocado a su tratamiento quir#rgico dicho instrumento cuenta con $ etapas% en la primera esta que es la valoración, donde se recolecta información del caso clínico mediante mediante datos datos sub&etivos sub&etivos y ob&etivos, ob&etivos, en la segunda segunda etapa etapa que es el diagnostico diagnostico se plasma problemas de acuerdo al '!'! con los datos más relevantes o problemas específicos encontrados en la valoración; en la tercera etapa que el planeamiento de acuerdo al ')*, '+* se prioriza los diagnósticos de enfermería de acuerdo a la valoración, el estado del paciente en que se encuentra y el problema que deteriora o complic complicaa su salud salud segui seguidam dament entee se planif planifica ica las interv intervenc encion iones es (activ (activida idades des"qu "quee tenemos que aplicar aplicar para disminuir, aliviar, aliviar, eliminar eliminar los problemas; en el cuarto cuarto etapa que es la e&ecución, se aplica directamente e indirectamente al paciente u usuario para me&orar su salud o disminuir complicaciones; y en el quinto etapa que es la evaluación, se eval#a todas la intervenciones e&ecutadas para conocer la efectividad y la eficacia mediante utilización de escalas, escalas, equipos biomédicos, biomédicos, eámenes auiliares, auiliares, etcor ende, este caso clínico se realizó netamente por interés académico y profesional para profundizar la indagación clínica, teórica y práctica; ya que este traba&o se realizó directamente con la paciente y los profesionales de la salud (equipo multidisciplinario" medi median ante te la entr entrev evis ista ta con con los los médi médico coss enfe enferm rmer eras as y técn técnic icos os en enfe enferm rmer ería ía y anestesiólogoEn la parte uno del estudio clínico clínico encontraremos el el marco teórico y todo relevante relevante a la fractura transervical de fémur izquierdo, su clasificación, características, tratamiento y el caso clínico del usuarioEn la parte dos del estudio clínico encontraremos datos generales del paciente y el proceso de atención atención de enfermería enfermería netamente plasmado plasmado seg#n el el '!'! '+* . ')*-
PARTE I
MARCO TEORICO FRACTURA I.
DEFINICION :
/na fractura es una interrupción en la continuidad ósea ó cartilaginosa, la cual se define en función de su tipo y grado-
II.
CAUSAS:
0u origen puede ser muy diverso, desde una fractura causada por una enfermedad en los huesos que hace que sean débiles y propensos a las fracturas- 1as fracturas ocurren cuando el hueso es sometido a una tensión mayor de la que puede absorber; pueden ser causadas por%
*aída desde una altura
!ccidentes automovilísticos
!ccidentes de traba&o
2olpe directo
3altrato al menor
4uerzas repetitivas, pueden ocasionar fracturas en los pies, los tobillos, la tibia o la cadera-
III. CLASIFICACION: A. CLASIFICACIÓN SEGN SU ETIOLOG!A 5ay varias circunstancias que pueden dar lugar a una fractura, aunque la susceptibilidad de un hueso para fracturarse por una lesión #nica se relaciona no sólo con su módulo de elasticidad y sus propiedades anisométricas, sino también con su capacidad de energía-
F"#$%&"#' H#()%&#*+': El factor fundamental es un #nico traumatismo cuya violencia es capaz de desencadenar una fractura en un hueso de cualquier calidad-
F"#$%&"#' P," I'&)$)+$)# , P#%,*/)$#': E estas fracturas el factor fundamental es la debilidad ósea- ueden deberse a procesos generales que cursen con osteopenia u osteosclerosis bien sean enfermedades óseas fragilizantes constitucionales ó metabólicas- ) puede deberse a procesos locales como son los tumores primarios o metastásicos, ó procedimientos iatrogénicos que debiliten un área circunscrita de huesoF"#$%&"#' P," F#%)# , E'%"' 0on fracturas producidas por la tensión ocasionada por e&ercicios repetidos- 0e piensa que surgen por una combinación de fatiga muscular y fallo óseo-
. CLASIFICACIÓN SEGN LA AFECTACIÓN DE PARTES LANDAS ! veces se olvida que cualquier fractura, las partes blandas adyacentes sufre los efectos del mismo traumatismo y que esto supondrá% /n mayor riesgo de infección 6educción del potencial de consolidación ósea 3odificación de las posibilidades terapéuticas 1a consideración de las lesiones de las partes blandas &unto a la fractura nos servirán para establecer un pronóstico y planificar el tratamiento, y en función de estas lesiones podemos clasificar a las fracturas en abiertas y cerradas; seg#n eista ó no comunicación de la fractura con el eterior1as fracturas abiertas pueden clasificarse seg#n su pronóstico, la más usada es la de 2ustilo%
G"#3,
H+")3#
C,%#4)#$)/
A+$%#$)/ 5#"%+' D#6, /'+, *#3#' mínimo
D#6, /'+,
+%
7 8 cm
limpia
simple, mínima conminución
++%
9 8 cm
moderada
moderada afecta alg#n m#sculo
conminución moderada
+++ a
9 8: cm
alto
aplastamiento severo
conminuta, se puede cubrir
+++ b
9 8: cm
alto
grave, perdida de cobertura
pobre cobertura
+++ c
9 8: cm
alto
lesión vascular nerviosa
cobertura pobre
A. CLASIFICACIÓN SEGN SU PATRÓN DE INTERRUPCIÓN 0eg#n la continuidad ósea las fracturas se pueden dividir% a" F"#$%&"#' I$,45*+%#': 1a línea de fractura no abarca todo el espesor del hueso, podemos encontrar%
F)'&"#'. ue afecta a parte del espesor F"#$%&"#' + %#**, +"3+ % son fracturas por fleión en huesos fleibles (ni
b" F"#$%&"#' C,45*+%#': Eiste solución de continuidad y afecta todo el espesor del hueso y periostio- 0e pueden dividir%
F"#$%&"#' $,45*+%#' ')45*+' >ienen un trazo #nico y no hay desplazamiento F"#$%&"# $,45*+%# $, 3+'5*#9#4)+%, - 0on las que pierden la alineación de los fragmentos y dependiendo de su localización pueden ser% S+8 +* ++ *,)%&3)#*: !cabalgamiento iástasis 6otación ó decala&e S+8 +* ++ %"#'+"'#*: esviación lateral esviación angular F"#$%&"# $,4)&%#. En las que eiste más de un trazo de fractura-
. CLASIFICACIÓN SEGN SU ESTAILIDAD a" E'%#(*+': 0on las que no tienen tendencia a desplazarse tras conseguir la reducción- 0on fracturas de trazo transversal u oblicuo, menor de ?$@ b" I+'%#(*+': 0on las que tienden a desplazarse tras la reducción- 0on fracturas con un trazo oblicuo mayor de ?$@, ecepto las de trazo espiroideo 'o hay que olvidar que la estabilidad depende más de las partes blandas que del plano de fractura-
FRACTURA DE FERMUR El término fractura de fémur podria definirse como las fracturas que se producen en la diáfisis femoral y en la metáfisis distal de éste hueso largo-
F#$%,"+' 3+ ")+', • • • • •
Edad avanzada )steoporosis 6educción de la masa muscular *iertas enfermedades que debilitan los huesos, como osteoporosis o cáncer articipación en ciertos deportes de contacto, como f#tbol americano
4racturas del etremo proimal del fémur son aquellas que ocurren entre la epífisis proimal del fémur y un plano ubicado por deba&o del trocánter menor8- 4racturas del trocánter mayor-(consideradas como intertrocantéricas incompletas"% se producen como resultado de un golpe directo y el desplazamiento de los fragmentos es raro, el tratamiento es un calzon de yeso en abducción-
A- 4racturas del trocánter menor- se asocia a fracturas intertrocantericas y a veces hay avulsión por acción del m- psoas= ilíaco, el tratamiento es cadera en fleión de B:@ y sintomaticos-
C- 4racturas del cuello de fémur (4- +ntracapsulares" *onstituye una afección com#n del paciente de edad avanzada, y se producen con una frecuencia ? o $ veces mayor en mu&eres que en hombres siendo la edad promedio de DC a
8- C*#'))$#$)/ ##%/4)$# % eterminada por el nivel de la línea de fractura
F"#$%&"# '&(-$#5)%#* % aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartílago de crecimiento; generalmente tiene una orientación algo oblícua, de modo que compromete un peque
F"#$%&"# %"#'$+")$#* ;, 4+3), $+")$#*< % el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral-
F"#$%&"# (#')-$+")$#* % el rasgo de fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la cara interna del macizo trocantereano
1os distintos niveles de cada uno de estos tres tipos de fractura determinan un progresivo da
%"#$#5'&*#"+' % aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por fuera del plano de inserción de la cápsula; corresponden a las fracturas basi=cervicales y pertrocantéreas +-
SINTOMAS
0e basa en los hechos clínicos de la anamnesis y del eamen físico% 1os hechos que configuran el cuadro clínico son siempre los mismos% •
•
•
•
*on mucho mayor frecuencia del seo femeninoEn general, traumatismo de escasa magnitud, en franca desproporción con la gravedad del da
•
•
3iembro inferior más corto, por el ascenso del segmento femoral, determinado por la contractura muscular de los pelvi=troncantéreos6otación eterna, por acción del m#sculo psoas=ilíaco1as dos deformaciones se
•
1igera abducción del muslo-
•
+mposibilidad
IV.
para
elevar
el
talón
de
la
cama-
MEDIO DE DIAGNOSTICO E'%&3), "#3),"?)$,
•
V.
*orresponde a un eamen imprescindible y de realización urgente- En la mayoría de los casos no hace sino confirmar la sospecha diagnóstica, agregando información referente al sitio eacto del rasgo de fractura, su orientación, eistencia y magnitud del desplazamiento de los fragmentos- +nforma además de otros hechos aneos importantes en el pronóstico y tratamiento% eistencia y magnitud de procesos artrósicos, de una lesión osteolítica (fractura en hueso patológico", osteoporosis, etc-
DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO P",/'%)$, 1a fractura del cuello del fémur debe ser considerada como de etrema gravedad, cualesquiera sean sus características anatomopatológicas, condición del paciente, etc- 1as razones son obvias%
1a mayoría de los casos es de indicación quir#rgica0e trata de una intervención de gran envergadura0i la intervención escogida es una osteosíntesis o si el tratamiento es ortopédico, implica un muy largo período de reposo en cama, con toda la gama de riesgos que ello implica>odo lo anterior se agrava en un paciente senil, con serio deterioro orgánico1a fractura lleva implícito un elevado riesgo de pseudoartrosis o necrosis aséptica de la cabeza femoral-
1os datos clínicos y radiográficos deben servir para diagnosticar la lesión y poder establecer un pronóstico- 1a siguiente tabla refle&a los factores favorables y desfavorables que se pueden encontrar-
VI.
PROCESO DE CONSOLIDACIÓN 1a reparación de la fractura tiene unas características especiales, es un proceso de restauración que se completa sin formación de cicatriz- ! diferencia de lo que ocurre en otros te&idos como la piel, al finalizar el proceso de reparación sólo queda hueso maduro en lugar de la fractura-
A. EVOLUCION DEL CALLO DE FRACTURA F#'+ D+ I45#$%,. 1a consolidación espontánea de la fractura empieza con la formación de un hematoma en el lugar de la fractura, ya que la necrosis y hemorragia que se producen va a liberar factores que iniciaran y regularan todo el proceso de activación y que comprenderá tres fases% 3igración de células mesenquimales atraídas por factores quimiotácticos roliferación celular como respuesta a factores mitogénicos iferenciación celular regulada por factores inductores
F#'+ D+ I*#4#$)/ 1a finalidad de esta respuesta inflamatoria, es la limpieza del foco de fractura para preparar el terreno a la consolidación- 0e inicia inmediatamente después de producirse la fractura- 0e produce un acumulo de líquido en el espacio intersticial por vasodilatación y aumenta la permeabilidad capilar en respuesta a factores como histamina, serotonina, etc- y localmente se concentran, leucocitos, y especialmente neutrófilos, a los que se unen progresivamente células de la serie mononuclear=fagocitica- >odas las células inflamatorias, como las plaquetas del hematoma fractuario, liberan factores locales que desencadenan la proliferación, emigración y diferenciación de células mesenquimales y la aparición de brotes vasculares que invadirán el foco- Entre el ?@ y A8 días hay un aumento del flu&o sanguíneo local-
F#'+ D+ F,"4#$)/ D+ C#**, *#3, 5ay proliferación y diferenciación celular con un aumento de proliferación vascular- 1a proliferación se pone en marcha donde se encuentra el periostio, endostio y te&ido circundantes vasculares, comienzan a aparecer osteoblastos, osteoclastos y condroblastos- 1os osteoblastos y condroblastos forman una amalgama celular responsable del callo blando- 1a fractura se acompa
o o
*apa fibrosa eterna *apa fibrosa interna ó cambium-
1as células del cambium proliferan y se diferencia formando un collarete alrededor de cada etremo fractuario, hasta que llegan a unirse, formando el callo periférico periostico
F#'+ D+ F,"4#$)/ D+ C#**, D&",
0e produce la mineralización del callo blando y variara dependiendo del te&ido subyacenteEl te&ido osteoide neoformado se va a mineralizar directamente por el depósito de cristales de hidroiapatitaEl te&ido cartilaginoso seguirá un proceso de osificación encondral similar al que siguen los moldes cartilaginosos del feto- El te&ido óseo resultante es de tipo fibrilar•
•
F#'+ D+ R+4,3+*#$)/ urará meses y a
TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS O(+%),' D+* T"#%#4)+%, El ob&etivo principal es conseguir la máima recuperación funcional posible del segmento afectado mediante el establecimiento unas condiciones que faciliten los procesos biológicos normales de consolidación en una posición adecuada de los fragmentos fractuarios1as fases del tratamiento pueden resumirse en% a" 6educción b" *ontención c" 6ehabilitación #< R+3&$$)/ D+ F"#$%&"# 6educir una fractura consiste en manipularla hasta lograr una relación anatómicamente deseable para% *onseguir una buena función !celerar la consolidación 5ay dos grandes formas de reducir una fractura% 3ediante manipulación cerrada- 0e incluye diferentes maniobras manuales o con tracción mecánica sin abrir el foco de fractura- >iene la venta&a de ser menos agresiva pero la desventa&a de no conseguir a veces, una reducción estable ó una reconstrucción anatómica perfecta-
3ediante control quir#rgico de la fractura% se accede directamente al foco de fractura con la desventa&a de la agresividad y la venta&a de que se permite la reconstrucción anatómica perfecta-El tratamiento quir#rgico es de elección cuando la restitución anatómica no se consiga con la manipulación- *uando se prevea es por sus características, irreducible y cuando, por alg#n otro motivo, es conveniente realizar una osteosíntesis-
P",$+3)4)+%,' N, @&)"8")$,' a" Y+',' Y S)4)*#"+': 1os venda&es y férulas convencionales se elaboran mediante la impregnación de criolina con yeso de arís-- /n yeso bien almohadillado con una adaptación suave y con tres puntos correctos de fi&ación puede proporcionar una inmovilización satisfactoria- 1os tres puntos de fuerza los produce el manipulador quien moldea el yeso en las porciones proimal y distal de la etremidad (dos de los puntos", y localiza el tercer punto directamente opuesto al vértice del yeso b" T"#$$)/ C,%)&#: !unque cada vez son menos usadas, las tracciones sirven para mantener la longitud de la etremidad, a la vez que alinea y estabiliza el foco de fractura- 1a tracción puede permitir cierta movilidad articular, dominar la contractura muscular y disminuir el edema al tener la etremidad elevada- >odo esto se consigue aplicando pesas a través de un sistema de poleas, o empleando como peso la misma gravedad ependiendo de la forma en la que se transmita el peso del hueso, se conocen varios tipo de tracciones%
T"#$$)/ 5," ')45*+ "#+3#3- 0e aplica en los traumatismo del miembro superior a través de un cabestrillo T"#$$)/ $&%?+# / (*#3# - 0e aplica al segmento afectado un venda&e adherente, y se le aplica el peso sobre la venda- Es poco agresivo, proporcionando poca inmovilización, puede cutáneas
ocasionar lesiones
T"#$$)/ %"#'+'&+*%)$# , 3&"#, proporciona una tracción directa sobre el huso a través de una agu&a de Firschner o clavos de 0teinmann transfiiante- Es un método muy agresivo, aunque origina una inmovilización muy estable-
ara que la tracción sea eficaz debe eistir una contracción, un peso que impida que la tracción arrastre al paciente-
FIJACIÓN @UIRRGICA Este término agrupa los procedimientos de fi&ación de la fractura que requiere el aborda&e quir#rgico del paciente, aunque no siempre es necesaria la apertura quir#rgica del foco de fractura en sírincipios generales del tratamiento quir#rgico de las fracturas- !l abrir un foco de fractura se debe tener en cuenta% •
•
•
Esta maniobra transforma una fractura cerrada en abierta, produce una contaminación bacteriana y reduce el potencial biológico local vascular y tisular para la regeneración ósea 1a fi&ación debe mantener los fragmentos bien alineados, aproimados, y con un grado de movilidad mínimo hasta que el proceso de regeneración y reparación del foco, proporcionen la solidez suficiente1a apertura del foco de fractura no está nunca &ustificada si es previsible obtener un resultado igual o me&or para la fractura con procedimientos no quir#rgico- 0i el conocimiento, la eperiencia y los medios del equipo quir#rgico no permiten asegurar el cumplimiento de los principios ya epuestos-
+ndicaciones de la fi&ación quir#rgica- 1a necesidad de emplear los procedimientos de fi&ación quir#rgica de una fractura puede derivar de alguno de los siguientes motivos • •
• • •
4racaso de la reducción cerrada 4racturas en las que la reducción anatómica y la movilización precoz son requisitos imprescindibles 1esión vascular asociada4racturas patológicas 'ecesidad de movilización precoz-
T"#%#4)+%, &)"8")$, + "#$%&"# 3+ 4&" % )b&etivos 6ápida rehabilitación !bandono de lecho eambulación precoz• • •
P",$+3)4)+%,' &)"8")$,' 8- Enclavi&amiento del cuello femoral (osteosíntesis"A- rótesis de sustituciónC- Etirpar la cabeza femoral (operación de 2idlerston"a" E$*#)#4)+%, 3+* $&+**, +4,"#*
I3)$#$),+': 4racturas recientes transcervicales y básicocervicales en enfermos &óvenes (menores de $: a
las me&ores condiciones técnicas, los riesgos de necrosis avascular son elevados- 1a reducción de la fractura suele ser etremadamente difícil, y debe ser perfecta; reducciones deficientes, aun cuando la osteosíntesis sea estable, con seguridad llevarán a la falta de consolidación y a la necrosis de los fragmentos óseos
C,%"#)3)$#$),+' 3+ *# ,'%+,'B%+')' 8- Enfermos muy ancianosA- Enfermos en muy mal estado generalC- 4racturas subcapitales, desplazadas, de muy difícil o imposible reducción-
M,3#*)3#3 3+ )#$)/ &)"8")$#: 0e emplea un elemento de fi&ación que hace que los fragmentos fractuarios se compriman entre sí- *uando la compresión es insuficiente, los micro movimientos del foco conducen a la reabsorción de hueso, con lo que el monta&e pierde estabilidad1a compresión interfragmentaria puede ser estática, dinámica o mita•
*ompresión estática; se comprime el foco en virtud de las características propias del dispositivo de fi&ación, y sin utilizar las fuerzas e&ercidas fisiológicamente sobre el segmento afectado- 0e consigue mediante placas o tornillos de tracción-
•
•
*ompresión dinámica, transforma, debido al dise
4erulización intramedular; *onsiste en la colocación de uno o varios clavos intramedulares, de longitud algo inferior a la del hueso afectado sin fi&arlos en ning#n punto a la cortical del mismo- *ontrolan sólo parcialmente la movilidad del foco, controlan la angulación y el desplazamiento, pero las rotaciones y el deslizamiento sólo son controlados en determinadas condiciones 4i&ación en puente; cuando es técnicamente imposible reducir los m#ltiples fragmentos, lo más apropiado es alinear los etremos del hueso con la mayor estabilidad posible, pero sin actuar en el foco de fractura, se trata de puentearlo- 5ay tres tipos de fi&ación puente% dos internas (el clavo intramedular bloqueado o acerro&ado y la placa puente" y una eterna (el fi&ador eterno"- Estos sistemas de fi&ación en puente se aplican en las fracturas graves, teniendo preferencia los internos para las fracturas cerradas y la fi&ación eterna para las abiertas•
•
1as indicaciones de los fi&adores eternos son% •
fracturas abiertas (tipo ++ y especialmente +++"
• • •
fracturas cerradas con lesión grave de partes blandas fracturas conminutas epifisometafisarias fracturas inestables de pelvis-
VIII COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS DE FERMUR
1a intervención quir#rgica lleva envuelto el peligro de complicaciones, muchas de las cuales, por sí solas, tienen riesgo de muerte%
*omplicaciones intraoperatorias%
0hocG operatorio-
!ccidente anestésico-
aro cardíaco-
*omplicaciones post=operatorias (en orden cronológico"%
!sfiia post=operatoria (minutos"-
0hocG post=operatorio (horas"-
+nfección de la herida (CH = $H día"-
+nfección urinaria (?H = DH día"-
Escaras (IH = 8:H día"
Enfermedad tromboembólica (DH = 8$H día"-
0ecuelas%
CASO CL!NICO:
'eumonía (8H = AH día"-
a- seudoartrosis b- 'ecrosis aséptica de la cabeza femoral-
c- !cortamiento del miembro-
d- !rtrosis degenerativa de cadera-
cte- Joven de seo femenino ingresa al servicio de sopA en camilla procedente de hospitalización cirugía, 1)>E, ventilando espontáneamente, con facie de dolor, epresión de temor, preocupación e inquietud al eamen físico normocefalico, tora simetrico, con abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, afebril, piel, o&os y mucosa oral hidratadas, con tono y fuerza muscular conservado ecepto el 3++, con vía periférica en el miembro superior izquierdo per fundiendo cloruro de sodio :-B0ignos vitales4*% 8:K LM 46% A?LM !% 8::NI: mm5g >@% CD-I @* 0at)A% B$ iagnostico preoperatorio% fractura trancervical de fémur izquierdo
PARTE II
DATOS DEL USUARIO I.- DATOS DE FILIACION:
A<.-DATOS DEL USUARIO: 'ombres y apellidos 0eo Edad 6aza 6eligión Estado civil 1ugar y fecha de 'acomicilio 2rado de +nstrucción • • • • • • •
• •
% % % % % % % % %
E-6-*48B a
II. DIAGNOSTICO MEDICO:
4ractura transcervical del fémur izquierdo
III. NARRACIÓN REVE DE LA EPICRISIS. ENFERMEDAD ACTUAL: T)+45, 3+ #$$)3+%+ : A días F,"4# 3+ ))$), : brusca C&"', : rogresivo SB%,4# 5")$)5#* : olor en 3++ R+*#%, C",,*/)$,: aciente refiere caída de apro- I metros sobre el lado izquierdo del cuerpo sin pérdida de conocimiento por lo cual es traída al hospital FUNCIONES IOLÓGICAS: • • • • • • • •
!petito )rina 0ed eposiciones 0udor eso Onimo 0ue
% 'ormal% 'ormal % 'ormal% disminuido% 'ormal% 'ormal% 'ormal% 'ormal-
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: 'iegaH,'5)%#*)9#$),+' #%+"),"+': 3arzo A:8$% 3aternidad de lima
E>#4+ G++"#*: Estoscopía% /suaria de seo femenino de 8B, 3E2, 6E', !6E5, !febril-
iel % >ibia, hibratada, elástica, llenado capilar de A segundos con escoliaciones en la región mentoneana1infáticos % 'o adenopatías1ocomotor% 5emiple&ia del hemicuerpo +zquierdo3ovimientos oculares% isminuidos= upilas 3idriáticas no reactivas4osas nasales% 'ormal
II.- MEDIOS DE DIAGNOSTICOS: HEMOGRAMA COMPLETO:
H+4,"#4# $,45*+%,
V#*,"+' N,"4#*+' CBA:,:::mmC
?-C = $-DmlNmmC
8D,IA:mm C
$ = 8:,:::NmmC
!bastonados
:-:
:-$
0egmentados
B$
?$ = D?
Eosinofilos
:-:
:-: P ?-?
2lóbulos ro&os 1eucocitos
Qasofilos
:
8-: P 8-A
3onocitos
:-8
:-D P D-$
1infocitos
:?
AA P $:
5ematocrito
CI-C
3u&eres% CI P $:
5emoglobina
88-Kgr
3u&eres% 8A P 8KgN8::ml
E>?4++' (),*/)$,':
2lucosa
BB mgNdl
(D: P 88:mg"
*reatinnina
:-K mgNdl
(:-K= 8-? mgNdl"
2rupo sanguineo % o R >iempo de *oagulacion% ($=8: minutos"
III.
TRATAMIENTO ieta
etrosa al $ R hipersodio (8 amp" Fetorolaco I: mg cNKh ev *efazolina 8gr cNK h ev 2entamicina K:mg cNK h ev >ramadol 8::mg 0* 6' Enooparina *4S +N* 3E+*+'! +'>E6'!% riesgo quirurgico +
IV VALORACION POR DOMINIOS:
VALORACIÓN POR DOMINIOS D,4)), 1: P",4,$)/ 3+ *# '#*&3 @& '#(+ U3. ',("+ '& ++"4+3#3
E%)&+%#' 3)#/'%)$#' NANDA /n poco
@& +$+')%# '#(+" ',("+ '& ++"4+3#3 ! qué hora me van operar, no sé qué cuidados tengo que tener en casa cuando me dan de alta E'%)*,' 3+ )3#?()%,' /0) E >!Q!*)% !1*)5)1%
/0) E
0i ( " 'o ( " ( "
0i ( " 'o
C,'&4, 3+ 4+3)$#4+%,' $, , ') )3)$#$)/: @& %,4# #$%&#*4+%+ *%)4# 3,')'. •
• •
Feterolaco I: mg cKhN ev 2efazolina 8gr cNKh ev 2entamicina K:mg cNKh Ev >ramadol 8:: mg 0*
E'%#3, 3+ ))++: C,"5,"#*
: 6egular
H,#"
: 6egular
C,4&)3#3
: 6egular
D,')'"+$.
:::DA 3ane&o inefectivo del régimen terapéutico
E'%)*, 3+ #*)4+%#$)/
: 6egular
D,4)), 2: N&%")$)/ C#4(),' 3+ 5+', 3&"#%+ *,' 8*%)4,' 4+'+': si ( " no ( " A5+%)%,: normal (L" anoreia ( " bulimia ( " D))$. 5#"# 3+*&%)" : no ( " si ( "
E%)&+%#' 3)#/'%)$#' NANDA
') 0E ES+E'*+! !1>E6!*+)' E E0>E )3+'+)
SNG no ( " si ( " #*)4+%#$)/ ; < 3"+#+ ; < A(3,4+: normal ( " distendido ( " oloroso ( " R&)3,' H)3",#"+,': aumentado ( " disminuido ( " normal ( " H)3"#%#$)/ 3+ *# 5)+*: seca ( " turgente ( " E3+4#: no ( " si ( " D)+%# +'5+$)#*: dieta completa R líquidos voluntad
D,4)), : E*)4)#$)/ + )%+"$#4(),. H?()%,' )%+'%)#*+': n#mero de deposiciones% :8 vez cada C días E'%"+6)4)+%,: ( " H?()%,' +')$#*+': frecuencia% :ANdía P"+'+$)# 3+ +3+4#': no (L" si ( " R&)3,' R+'5)"#%,"),': claros (L" sibilancia ( " estertores ( " P#*)3+9 ;L< ,%",' ; <
E%)&+%#' 3)#/'%)$#' NANDA
:::88 estre
D,4)), : A$%))3#3"+5,','
E%)&+%#' 3)#/'%)$#' NANDA
SUEO-DESCANSO H,"#' 3+ '&+6,: 0K 5",(*+4#' 5#"# 3,"4)": si ( " no ( " :::B$ insomnio
C#5#$)3#3 3+ #&%, $&)3#3,: : independiente ( "
8T ayuda de otros (L"
AT !yuda del personal (L" incapaz ( "
CT dependiente
ACTIVIDADES 3ovilización en cama
0
1
2
:::K$ eterioro de la movilidad física
::8:K éficit de auto cuidado% ba
eambula
+r al ba
>omar alimentos
Sestirse
M,)*)3#3 3+ *,' 4)+4(",' : F&+"9# 4&'$&*#": conservada ( " disminuida (L" F#%)#: si (L" no ( " O%",' 4,%),' 3+ 3)$)% 3+ #&%,$&)3#3,: factura transcervical del fémur izquierdo , tracción ACTIVIDAD CIRCULATORIA P&*',: regular
E3+4#': no
ACTIVIDAD RESPIRATORIA: 6egular
D,4)), K: P+"$+5$)/C,)$)/ NIVEL DE CONCIENCIA ;ESCALA DE GLASGO< : 1K
E%)&+%#' 3)#/'%)$#' NANDA ') 0E ES+E'*+! !1>E6!*+)' E E0>E
O")+%#3, : tiempo (L" espacio (L" persona (L"
)3+'+)
A*%+"#$)/ + +* 5",$+', 3+* 5+'#4)+%, : no A*%+"#$),+' '+',")#*+' : no
D,4)), : A&%, 5+"$+5$)/
E%)&+%#' 3)#/'%)$#' NANDA
S+'#$)/ 3+ "#$#', : 'o C&)3#3, 3+ '& 5+"',#: 6egularC,"5,"#*
: 6egular-
V+'%)4+%#
: limpia-
A*)4+%#$)/
') 0E ES+E'*+! !1>E6!*+)' E E0>E )3+'+)
: 'ormal-
A$+5%#$)/ + *# #4)*)# = $,4&)3#3: 0i R+#$$)/ "+%+ # $)"&B# = ++"4+3#3+' "#+': ansiedad (L" indiferencia ( " rechazo ( "
D,4)), 7: R,*R+*#$),+' E'%#3, $))*: 0oltera estudiante C, &)+ )+ F&+%+ 3+ #5,=,
5",+')/,$&5#$)/:
: con su familia
E%)&+%#' 3)#/'%)$#' NANDA ') 0E ES+E'*+! !1>E6!*+)' E E0>E )3+'+)
: familia ("
C,*)$%,' #4)*)#"+' : no
D,4)), : S+>&#*)3#3 P",(*+4#' 3+ )3+%)3#3 '+>&#*: no P",(*+4#' + #$%))3#3 '+>&#* $, '& 5#"+#: (no" D,4)), : A",%#4)+%, %,*+"#$)# #* +'%"'
E%)&+%#' 3)#/'%)$#' NANDA ') 0E ES+E'*+! !1>E6!*+)' E E0>E )3+'+)
E%)&+%#' 3)#/'%)$#' NANDA
C#4(),' 3+ ))+3# #4)*)#" + *,' 8*%)4,' #6,': si VIOLENCIA SEUAL: no R+#$$)/ "+%+ # ++"4+3#3 = 4&+"%+: preocupación(" ansiedad (L" temor (L" tristeza (L"
::8?K temor ::8?I !nsiedad
SISTEMA NERVIOSOS SIMPATICO: normal L+')/ 4+3&*#": no
D,4)), 10: P")$)5),' )%#*+' R+*))/: *atólicaR+'%")$$),+' "+*)),'#': 'ingunaD,4)), 11: S+&")3#3P",%+$$)/ E,*&$)/ 3+ *# +")3# &)"8")$#: Quena (" I%+")3#3 C&%?+# : lesionada ( " E'%#3, 3+ 4&$,'# ,"#*: hidratada E'%#3, 3+ )$,'$)+$)#: no D+%)$)/: completaVB#' #"+#' 5+"4+#(*+': si TERMORREGULACIÓN: )5+"%+"4)#: no D,4)),12: C,,"% D,*,"4,*+'%)#' : si N?&'+#'
crónica ( " aguda (L"
E%)&+%#' 3)#/'%)$#' NANDA ') 0E ES+E'*+! !1>E6!*+)' E E0>E )3+'+)
E%)&+%#' 3)#/'%)$#' NANDA
:::? 6iesgo de infección :::?I riesgo eterioro de la integridad cutánea
E%)&+%#' 3)#/'%)$#' NANDA ::8CA olor agudo
: no
R+*#$)/ ',$)#* = #4)*)#": buena relación con todosD,4)), 1: C"+$)4)+%, = 3+'#"",**, D)#,'%)$, &%")$),#*: normal
E%)&+%#' 3)#/'%)$#' NANDA ') 0E ES+E'*+! !1>E6!*+)' E E0>E
)3+'+)
VII. DIAGNOSTICO DE ENFERMER!A: 1. D,4)), 1: P",4,$)/ 3+ *# '#*&3 C*#'+ 2 4#+, 3+ *# '#*&3 :::DA 3ane&o inefectivo del régimen terapéutico rNc conocimientos insuficientes de los cuidados en casa% cuidado de la incisión, signos y síntomas de las complicaciones mNp no sé qué cuidados tengo que tener en casa cuando me dan de alta 2. D,4)), : E*)4)#$)/ + )%+"$#4(), C*#'+ 2 : función gastro intestinal D>. :::88 Estre- :::B$ +nsomnio rNc malestar físico (dolor" eNp cambios en el descanso C*#'+ 2 : actividad N e&ercicio D>-:::K$ eterioro de la movilidad física rNc perdida de la integridad de las estructuras )seas eNv fractura C*#'+ K% !uto cuidadoL ::8:K% éficit del autocuidado% Qa. ::8?K temor rNc cirugía y resultados mNp Ucomo saldré de la operaciónV D>. !nsiedad rNc procedimientos invasivos eNp epresión de preocupación e inquietudK. -D,4)), 11: S+&")3#3P",%+$$)/ C*#'+ 1 infección D.> :::? 6iesgo de infección rNc destrucción de la primera línea de defensa contra la invasión bacteriana C*#'+ 2 % lesión física D>.:::?I riesgo deterioro de la integridad cutánea rNc inmovilidad . D,4)),12: C,,"% C*#'+ 1 confort físico D>.::8CA olor agudo rNc agentes lesivos físicos eNp gestos faciales
VII.-PLAN DE CUIDADO: O(+%), ++"#*: *ontribuir con la pronta recuperación del paciente y evitar complicaciones antes durante y después de la cirugía quir#rgica; brindando oportunamente los cuidados de enfermería y de esta forma reintegrarlo al seno familiar y social en óptimas condiciones de saludriorización de diagnósticos% reoperatorios 8- olor agudo rNc agentes lesivos físicos eNp gestos faciales A- >emor rNc cirugía y resultados mNp Ucomo saldré de la operación C- !nsiedad rNc procedimientos invasivos y hospitalización EN epresión de preocupación e inquietud+ntra=operatorios ?- 6iesgo de caídas 6N* medicamentos anestésicos ostoperatorios $- 6iesgo deterioro de la integridad cutánea rNc inmovilidad I- eterioro de la movilidad física rNc perdida de la integridad de las estructuras )seas EN fractura D- 6iesgo de infección rNc destrucción de la primera línea de defensa contra la invasión bacteriana (herida operatoria, venoclisis"
D)#/'%) O(+%),' , $, D+ M+%#' E+"4+" B#
I%+"+$),+' 3+ E+"4+"B#
F&3#4+%,'
olor agudo rNc agentes
*ontrol de signos vitales
*ontrol de signos vitales para evidenciar algu actuar oportunamente
aciente manifestara disminución
6ealizar una valoración ehaustiva que incluya
lesivos físicos eNp gestos faciales
gradual del nivel dolor después de las acciones de enfermería-
1ocalización, características, aparición, frecuencia, calidad, intensidad, severidad, y factores desencadenantesroporcionar información acerca del dolor, tales como causas, tiempo que durará, etc0eleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas o no" que faciliten el alivio del dolorEnse
ermite determinar las acciones de enfermerí El desconocimiento causa temor y ansiedad e conocer lo que se espera en cuanto al dolor c que la persona se prepare afrontar la situació el temor a lo desconocido y del tal forma q interrumpe las transmisiones del dolor y el co la ansiedad que ocasiona la liberación de end las transmisiones de los impulsos nerviosos orque permite el alivio oportuno del dolor, l acciones a realizar esta basado en el conoci patológicos del paciente y los factores que ca persona en particular 1a rela&ación es medio #til de ayuda a aliviar porque la atención del individuo a los estímu personas cuya atención deriva hacia otros pu impresiones sensoriales que compiten por s disminuyen su percepción de la sensación de
PALAN DE CUIDADOS D)#/'%)$, D+ E+"4+"B#
O(+%),' , M+%#'
I%+"+$),+' 3+ E+"4+"B#
F&3#4+%,'
>emor rNc cirugía y resultados mNp Ucomo saldré de la operación
aciente evidenciara tranquilidad después de las acciones de enfermería
4avorecer la epresión de sentimiento
roporciona alivio al paciente
4avorecer a la epresión de dudas y temores roporcionar un ambiente tranquilo Qrindar apoyo emocional
!yuda a despe&a r los conceptos erróneos
Qrinda bienestar y tranquilidad
D>. ENF. !nsiedad rNc procedimi entos invasivos y hospitaliz ación EN epresión de preocupac ión e inquietud-
O(+%),' , M+%#' /suario evidenciará signos de tranquilidad y reducción de la ansiedad, mediante las intervencione s de enfermería durante el turno
I%+"+$),+' 3+ E+"4+"B#
F&3#4+%,'
Salorar el estado de ansiedad (leve, moderada o severa"ialogar con el paciente yNo familiar en forma espontáneaEplicar la importancia de la cirugía y la hospitalización3ostrar empatía y comprensión con la usuaria, permitiendo que eprese sus miedos y molestiasroporcionarle medios distractores-
1a ansiedad es el sentimient temor sin estimulo manifies cambios fisiológicos1a información que se le pr favorecerá en disminuir la ansi El conocimiento ayuda a dismi !yudará a que la usuaria no se 1a rela&ación del usuario favor Qrinda tranquilidad al paciente
3antener el ambiente del usuario con una Qrinda seguridad y confianza atmósfera tranquila y libre de ruidos fuertes5acer que el paciente se sienta cómoda-
DIAGNOST ICO DE OJETIVO O ENFERME METAS RIA
INTERVENCION
FUN
M#+, #4()+%#*: *rear un ambiente seguro para el paciente-
El mane&o a para consegu +dentificar la necesidades de seguridad para el paciente terapéuticos del paciente Eliminar los factores de riesgo del ambiente-
R)+', 3+ $#B3#' RC 4+3)$#4+% aciente no presentara ,' isponer medidas de seguridad como las barandillas ning#n riesgo de #+'%')$,'. lateralescaída C#4(), 3+ 5,')$)/ Eplicar el cambio de posición que se le va realizar*olocar en una posición de alineación corporal correcta-
*olocación d paciente o de corporal para bienestar fisi fisiológico-
roporcionar un apoyo adecuado para el cuello0iempre trasladar al paciente en bloque y de dos a más personas-
D)#/'%)$, D+ E+"4+"B#
O(+%),' , M+%#'
I%+"+$),+' 3+ E+"4+"B#
6iesgo deterioro de la integridad cutánea rNc inmovilidad
aciente mostrara integridad sin signos de ulceras de presión
Salorar el estado del piel 'os permite observar signos patológi *onservar la piel limpia y pielseca3antener limpios y secos los Evita la proliferación de bacterias pa ecoriacionesapósitos y sabanas*ambiar a la persona y orientar al cambio del peso del cuerpo cada C: minutos o A horas 3antener una ingesta adecuado de líquidos y dieta3antener la cama tan lisa como sea posible
F&3#4+%,'
1as secreciones y ecreciones del cu particularmente irritables en la piel1a presión prolongada de una parte cuerpo ocasiona la perdida de la circ en el área y destrucción tisular 1as ulceras de presión se observan e frecuencia en individuos con mal est nutricional, la deshidratación causa turgencia tisular que es otro factor
desarrollo de las ulceras de presiónara disminuir la fuerza de corte y r presión de los te&idos
D)#/'%)$, D+ E+"4+"B#
O(+%),' , M+%#'
I%+"+$),+' 3+ E+"4+"B#
eterioro de la movilidad física rNc perdida de la integridad de las estructuras )seas eNv fractura
*onservar la fuerza y tono muscular del paciente
Salorar las necesidades 'os permite proporcionar al paciente los e& de e&ercicio del adecuados dentro de las limitaciones eiste pacientee&ercicio también ayuda a eliminar los pro desecho de los m#sculos me&ora la circula 6ealizar e&ercicios sanguínea pasivos Estos e&ercicios ayudan a evitar las contrac 6ealizar y ense
D)#/'%)$, D+ E+"4+"B#
O(+%),' , I%+"+$),+' 3+ M+%#' E+"4+"B#
6iesgo de /suario no infección rNc presentará
*ontrol de funciones
F&3#4+%,'
F&3#4+%,'
6evelan cambios s#bitos del estado del usuari alteraciones que se producen de forma progre
destrucción de la primera línea de defensa contra la invasión bacteriana (herida operatoria, venoclisis"
signos de infección durante el turno después de las intervencio nes de enfermería
vitales% >
cierto periodo de tiempo-
6ealizar el lavado de manos
El lavado de manos elimina por arrastre mecá microorganismos y reduce la flora bacteriana disminuyendo así el riesgo de infección-
Salorar el estado de la herida operatoria en busca !yuda determinar la evolución de la herida o de signos de infecciónidentificar precozmente los signos de infecció 3antener limpios y secos infección% enro&ecimiento , tumefacción, dolo los apósitos funcional " Efectivizar la 1a humedad facilita la movilización y prolife administración de antibióticos prescrito en la microorganismoshistoria clínica% cefazolina 1a cefazolina es un antibiótico betalactámico 3antener una adecuada higiene en los puntos de espectro, del grupo de las cefalosporinas de p generación 1as cefalosporinas inhiben la sínte inserción-(venoclisis" Qrindar comodidad y mucopéptidos en la pared de la célula bacteria confort defectuosa y osmóticamente inestableermite valorar el estado de la piel y evita inf Qrinda seguridad y bienestar-
V.EJECUCION:
QS: /suaria refiere% Ume duele la piernaV O: cte- Joven de seo femenino ingresa al servicio de sopA en camilla procedente de hospitalización cirugía, 1)>E, ventilando espontáneamente al eamen físico normocefalico, tora simetrico, con abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, afebril, piel, o&os y mucosa oral hidratadas, con tono y fuerza muscular conservadoA: olor agudo rNc agentes lesivos físicos eNp gestos faciales P: aciente manifestara disminución gradual del nivel dolor después de las acciones de enfermeríaI: • •
•
•
0e brinda comodidad y confort 6ealizar una valoración ehaustiva que incluya (1ocalización, características, aparición, frecuencia, calidad, intensidad, severidad, y factores desencadenantes"0eleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas o no" que faciliten el alivio del dolorEnse
E: paciente manifiesta disminución gradual del dolorQS: /suaria refiere% Ucomo saldré de la operaciónV O: cte- Joven de seo femenino ingresa al servicio de sopA en camilla procedente de hospitalización cirugía, 1)>E, ventilando espontáneamente al eamen físico normocefalico, tora simetrico, con abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, afebril, piel, o&os y mucosa oral hidratadas, con tono y fuerza muscular conservadoA: >emor rNc cirugía y resultados mNp Ucomo saldré de la operaciónV P: aciente evidenciara tranquilidad después de las acciones de enfermería
I: • • • •
4avorecer la epresión de sentimiento 4avorecer a la epresión de dudas y temores roporcionar un ambiente tranquilo Qrindar apoyo emocional
E: aciente evidencio tranquilidad antes al área quir#rgicaQS: /suaria refiere% Upreocupación e inquietudV O: cte- Joven de seo femenino ingresa al servicio de sopA en camilla procedente de hospitalización cirugía, 1)>E, ventilando espontáneamente al eamen físico normocefalico, tora simetrico, con abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, afebril, piel, o&os y mucosa oral hidratadas, con tono y fuerza muscular conservadoA: !nsiedad rNc procedimientos invasivos y hospitalización EN epresión de preocupación e inquietudP: /suario evidenciará signos de tranquilidad y reducción de la ansiedad, mediante las intervenciones de Enfermería durante el turnoI: Salorar el estado de ansiedad (leve, moderada o severa"ialogar con el paciente yNo familiar en forma espontáneaEplicar la importancia de la cirugía y la hospitalización 3ostrar empatía y comprensión con la usuaria, permitiendo que eprese sus miedos y molestiasroporcionarle medios distractores3antener el ambiente del usuario con una atmósfera tranquila y libre de ruidos fuertes5acer que el paciente se sienta cómodaE: aciente disminuyo el nivel de ansiedad• • • •
• •
•
VI.- EVALUACION: VALORACION: 1a Saloración se realizó sin ning#n inconveniente, se recogió información del usuario y fuentes secundarias como, historia clínica, eámenes complementarios, etc-
