BAB I PENDAHULUAN
Anestesi Anestesi secara umum berarti suatu keadaan hilangnya hilangnya rasa terhadap suatu rangsangan. rangsangan. Obat yang digunakan dalam menimbulkan anestesia disebut sebagai anestetik, dan kelompok obat ini dibedakan dalam anestetik umum dan anestetik lokal. Pemberian anestetikum dilakukan untuk mengurangi dan menghilangkan rasa nyeri baik disertai atau tanpa disertai hilangnya kesadaran. Seringkali anestesi dibutuhkan pada tindakan yang berkaitan dengan pembedahan, yangg adalah yan adalah suatu suatu tindaka tindakann menghi menghilan langkan gkan rasa rasa sakit sakit ketika ketika melakuk melakukan an pembeda pembedahan han dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. 1,2 Anes An este tesi si umum umum adala adalahh tinda tindakan kan meni meniad adaka akann nyer nyerii seca secara ra sent sentra rall dise disert rtai ai denga dengann hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali (reversible. !omponen anestesi yang ideal (trias anestesi terdiri dari" hipnotik, analgesia dan relaksasi otot. Praktek anestesi umum #uga termasuk mengendalikan mengendalikan pernapasan, pemantauan pemantauan fungsi$fungs fungsi$fungsii vital tubuh selama selama prosedur prosedur anestesi. anestesi. %ahapannya mencakup induksi, maintenance, dan pemulihan. 2,& Sebagian besar operasi ('$') * dilakukan dengan anestesia umum, lainnya dengan anestesia regional atau lokal. Operasi di sekitar kepala, leher, intrathorakal, intraabdominal paling baik dilakukan dengan anestesia umum. Pilihan cara anestesia harus selalu terlebih dahulu mementingkan segi$segi keamanan dan kenyamanan pasien. + Adanya perubahan pada berbagai sistem organ tubuh berkaitan dengan bertambahnya usia usia mengaki mengakibat batkan kan perbed perbedaan aan perlak perlakuan uan tindak tindakan an aneste anestesia sia pad padaa pasien pasien geriat geriatri. ri. al ini berkaitan dengan proses penuaan yang menimbulkan perubahan sistem organ yang mengakibatkan meningkatnya resiko anestesi berkaitan dengan meningkatnya morbiditas dan mortalitas. !emunduran ini mulai #elas terlihat setelah usia + tahun. -alam suatu penelitian di Amerika, diduga, setelah usia ' tahun, mortalitas akibat tindakan bedah men#adi & kali lipat (dibandingkan dengan usia 1$+ tahun dan 2* dari mortalitas ini disebabkan oleh anestesia. -i /ndonesia, persentase orang yang berumur 0) tahun adalah ,+* dari #umlah penduduk. Para manula ini mempunyai kekhususan yang perlu diperhatikan dalam anestesia dan pembedahan. ), Anemia merupakan masalah medik yang paling sering di#umpai di klinik diseluruh dunia, terutama di negara berkembang. -iperkirakan lebih dari &* #umlah penduduk dunia atau 1) #uta orang 1
menderita anemia. Anemia bukanlah suatu kesatuan penyakit tersendiri, tetapi merupakan ge#ala dari dari berbaga berbagaii macam macam peny penyaki akitt dasar dasar.. Anemia Anemia dapat dapat mengaki mengakibat batkan kan transp transport ort oks oksige igenn oleh oleh haemoglobin akan berkurang. al ini berarti untuk mencukupi kebutuhan oksigen #aringan, #antung harus memompa darah lebih banyak. Peran anestesi adalah memastikan bah3a organ vital menerima menerima oksigen oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme, metabolisme, selama prosedur prosedur bedah berlangsung.' !arsinoma mammae merupakan salah satu tumor ganas paling sering ditemukan pada 3anita. !ebanyakan pada usia setengah baya dan lansia. 4arang ter#adi pada usia kurang dari & tahun, sedangkan yang kurang dari 2 tahun sangat #arang. !anker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu 2* dari seluruh keganasan. -iperkirakan di AS 1'). 3anita didiagnosis menderita kanker payudara yang me3akili &2* dari semua kanker yang menyerang 3anita. 5ahkan, disebutkan dari 1). penderita kanker payudara yang berobat ke rumah sakit, ++. orang di antaranya meninggal setiap tahunnya. !anker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker leher rahim di /ndonesia. Selain #umlah kasus yang banyak, lebih dari '* penderita kanker payudara ditemukan pada stadium lan#ut. 5erikut akan dilaporkan sebuah kasus anestesi umum pada pasien karsinoma mammae dengan co$morbid anemia dan geriatri.
BAB. II LANDASAN TEORI 2
menderita anemia. Anemia bukanlah suatu kesatuan penyakit tersendiri, tetapi merupakan ge#ala dari dari berbaga berbagaii macam macam peny penyaki akitt dasar dasar.. Anemia Anemia dapat dapat mengaki mengakibat batkan kan transp transport ort oks oksige igenn oleh oleh haemoglobin akan berkurang. al ini berarti untuk mencukupi kebutuhan oksigen #aringan, #antung harus memompa darah lebih banyak. Peran anestesi adalah memastikan bah3a organ vital menerima menerima oksigen oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme, metabolisme, selama prosedur prosedur bedah berlangsung.' !arsinoma mammae merupakan salah satu tumor ganas paling sering ditemukan pada 3anita. !ebanyakan pada usia setengah baya dan lansia. 4arang ter#adi pada usia kurang dari & tahun, sedangkan yang kurang dari 2 tahun sangat #arang. !anker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu 2* dari seluruh keganasan. -iperkirakan di AS 1'). 3anita didiagnosis menderita kanker payudara yang me3akili &2* dari semua kanker yang menyerang 3anita. 5ahkan, disebutkan dari 1). penderita kanker payudara yang berobat ke rumah sakit, ++. orang di antaranya meninggal setiap tahunnya. !anker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker leher rahim di /ndonesia. Selain #umlah kasus yang banyak, lebih dari '* penderita kanker payudara ditemukan pada stadium lan#ut. 5erikut akan dilaporkan sebuah kasus anestesi umum pada pasien karsinoma mammae dengan co$morbid anemia dan geriatri.
BAB. II LANDASAN TEORI 2
1. Anes Aneste tesi si Umum mum A. Definisi Definisi Aneste Anestesi si Umum Umum
Anestesi umum adalah tindakan untuk menghilangkan nyeri secara sentral disertai dengan hilangnya hilangnya kesadaran dan bersifat pulih pulih kembali atau reversible . Agen anestesi umum beker#a dengan cara menekan sistem saraf pusat (SSP secara reversibel. Anestesi umum diperoleh melalui penggunaan obat$obatan secara in#eksi dan atau inhalasi yang ditandai dengan hilangnya respon rasa nyeri (analgesia, hilangnya ingatan (amnesia, hila hilangn ngnya ya resp respon on terh terhad adap ap rangs rangsan anga gann atau atau refl reflek ekss dan hilan hilangny gnyaa gerak gerak spon sponta tann (immobility, serta hilangnya kesadaran (unconsciousness.1,& Anestesi umum memungkinkan pasien untuk mentolerir tindakan pembedahan yang dapat menimbulkan rasa sakit tak tertahankan, yang berpotensi menyebabkan perubahan fisiologis tubuh yang ekstrim, dan menghasilkan kenangan yang tidak menyenangkan.& B. Tujuan juan Anes Anestes tesii
Anestesi memiliki tu#uan$tu#uan sebagai berikut &" 1. ipnotik atau sedasi" hilangnya kesadaran 2. Analgesik" hilangnya respon terhadap nyeri &. 6elaksasi otot C. Pilihan Pilihan Cara Cara Aneste Anestesi si
1. 7mur 5ayi dan anak paling baik dengan anestesi umum. Pada orang de3asa untuk tindakan singkat dan hanya dipermudahkan dilakukan • •
dengan anestesi lokal atau umum. 2. Stat Status us fisi fisik k 6i3ayat penyakit dan anestesi terdahulu. 7ntuk mengetahui apakah pernah •
dioperasi dan anestesi. -engan itu dapat mengetahui apakah ada komplikasi •
anestesi dan pasca bedah. 8angguan fungsi kardiorespirasi berat sedapat mungkin dihindari penggunaan
•
anestesi umum. Pasi Pasien en gelis gelisah ah,, tida tidakk ko koope opera rati tif, f, atau atau diso disori rient entas asii denga dengann gan gangg gguan uan #i3a #i3a sebaiknya dilakukan dengan anestesi umum.
3
•
Pasien obesitas, #ika disertai leher pendek dan besar, sering timbul gangguan sumbatan #alan napas atas sesudah dilakukan induksi anestesi. Pilihan anestesi
adalah regional, spinal, atau anestesi umum endotrakeal. &. Posisi pembedahan Posisi seperti miring, tungkurap, duduk, atau litotomi memerlukan anestesi •
umum endotrakea untuk men#amin ventilasi selama pembedahan. -emikian #uga pembedahan yang berlangsung lama. +. !eterampilan dan kebutuhan dokter pembedah 9emilih obat dan teknik anestesi #uga disesuaikan dengan keterampilan dan •
kebutuhan dokter bedah antara lain teknik hipotensif untuk mengurangi perdarahan, relaksasi otot pada laparotomi, pemakaian adrenalin pada bedah plastik, dan lain$lain. ). !eterampilan dan pengalaman dokter anestesiologi . !einginan pasien '. 5ahaya kebakaran dan ledakan Pemakaian obat anestesi yang tidak mudah terbakar dan tidak eksplosif adalah •
pilihan utama pada pembedahan dengan alat elektrokauter. D. !a"t#r$fa"t#r %an& 'em(en&aruhi Anestesi Umum )* 1. !a"t#r res(irasi
Pada setiap inspirasi se#umlah :at anestesi akan masuk ke dalam paru$paru (alveolus. -alam alveolus akan dicapai suatu tekanan parsial tertentu. !emudian :at anestesi akan berdifusi melalui membran alveolus. ;pitel alveolus bukan penghambat difusi :at anestesi sehingga tekanan parsial dalam alveolus sama dengan tekanan parsial dalam arteri pulmonaris. al yang mempengaruhi hal tersebut adalah" 1 !onsentrasi :at anestesi yang dihirup atau diinhalasi" makin tinggi konsentrasinya, makin cepat naik tekanan parsial :at anestesi dalam alveolus. 2
%erdiri dari sirkulasi arterial dan sirkulasi vena. =aktor yang mempengaruhi" 1 Perubahan tekanan parsial :at anestesi yang #enuh dalam alveolus dan darah vena. -alam sirkulasi, sebagian :at anestesi diserap #aringan dan sebagian kembali melalui vena. 4
2 Blood gas partition coefisien adalah rasio konsentrasi :at anestesi dalam darah dan dalam gas bila keduanya dalam keadaan keseimbangan. 5ila kelarutan :at anestesi dalam darah tinggi>58 koefisien tinggi maka obat yang berdifusi cepat larut di dalam darah, sebaliknya obat dengan 58 koefisien rendah, maka cepat ter#adi keseimbangan antara alveoli dan sirkulasi darah, akibatnya penderita mudah tertidur 3aktu induksi dan mudah bangun 3aktu anestesi diakhiri. & Aliran darah yaitu aliran darah paru dan curah #antung. 9akin banyak aliran darah yang melalui paru makin banyak :at anestesi yang diambil dari alveolus, konsentrasi alveolus turun sehingga induksi lambat dan makin lama 3aktu yang dibutuhkan untuk mencapai tingkat anestesi yang adekuat. . !a"t#r jarin&an
1 Perbedaan tekanan parsial obat anestesi antara darah arteri dan #aringan. 2 !oefisien partisi #aringan atau darah" kira$kira 1, untuk sebagian besar :at anestesi kecuali halotan. & !ecepatan metabolisme obat + Aliran darah terdapat dalam + kelompok #aringan" a 4aringan kaya pembuluh darah (otak, #antung, hepar, gin#al. Organ$organ ini menerima '$')* curah #antung hingga tekanan parsial :at anestesi ini meninggi dengan cepat dalam organ$organ ini. Otak menerima 1+* curah #antung. b !elompok intermediet (otot skelet dan kulit c 4aringan sedikit pembuluh darah d 6elatif tidak ada aliran darah (ligament dan tendon. ,. !a"t#r -at anestesi
5ermacam$macam :at anestesi mempunyai potensi yang berbeda$beda. 7ntuk menentukan dera#at potensi ini dikenal adanya 9A? (minimal alveolar concentration atau konsentrasi alveolar minimal yaitu konsentrasi terendah :at
anestesi dalam udara alveolus yang mampu mencegah ter#adinya tanggapan (respon terhadap rangsang rasa sakit. 9akin rendah nilai 9A?, makin tinggi potensi :at anestesi tersebut. E. Staium Anestesi Umum
+)*
!edalaman anestesi harus dimonitor terus menerus oleh pemberi anestesi, agar tidak terlalu dalam sehingga membahayakan #i3a penderita, tetapi cukup adekuat untuk 5
melakukan operasi. !edalaman anestesi dinilai berdasarkan tanda klinik yang didapat. 8uedel membagi kedalaman anestesi men#adi + stadium, yaitu" 1 Stadium / -isebut #uga stadium analgesi atau stadium disorientasi. -imulai se#ak diberikan anestesi sampai hilangnya kesadaran. Pada stadium ini pasien masih dapat mengikuti perintah dan terdapat analgesi (hilangnya rasa sakit. %indakan pembedahan ringan, seperti pencabutan gigi dan biopsi kelen#ar, dapat dilakukan pada stadium ini. 2 Stadium // -isebut #uga stadium delirium atau stadium e@itasi. -imulai dari hilangnya kesadaran sampai nafas teratur. Pada stadium ini terlihat adanya eksitasi dan gerakan yang tidak menurut kehendak, pasien terta3a, berteriak, menangis, menyanyi, pernapasan tidak teratur, kadang$kadang apne dan hiperpnu, tonus otot rangka meningkat, inkontinensia urin dan alvi, muntah, midriasis, hipertensi serta takikardia. Stadium ini membahayakan penderita, karena itu harus segera diakhiri. !eadaan ini bisa dikurangi dengan memberikan premedikasi yang adekuat, persiapan psikologi penderita dan induksi yang halus dan tepat. & Stadium /// Stadium /// (pembedahan dimulai dengan teraturnya pernapasan sampai pernapasan spontan hilang. Stadium /// dibagi men#adi + plana yaitu" •
Plana 1" Pernapasan teratur, spontan, dada dan perut seimbang, ter#adi gerakan bola mata yang tidak menurut kehendak pupil miosis, refleks cahaya ada, lakrimasi meningkat, refleks faring dan muntah tidak ada dan belum tercapai
•
relaksasi otot lurik yang sempurna (tonus otot mulai menurun. Plana 2" Pernapasan teratur, spontan, perut$dada, volume tidak menurun, frekuensi meningkat, bola mata tidak bergerak, terfiksasi di tengah, pupil midriasis, refleks cahaya mulai menurun, relaksasi otot sedang, dan refleks
•
laring hilang sehingga dapat diker#akan intubasi. Plana &" Pernapasan teratur oleh perut karena otot interkostal mulai paralisis, lakrimasi tidak ada, pupil midriasis dan sentral, refleks laring dan peritoneum tidak ada, relaksasi otot lurik hampir sempurna (tonus otot semakin menurun.
6
•
Plana +" Pernapasan tidat teratur oleh perut karena otot interkostal paralisis total, pupil sangat midriasis refleks cahaya hilang, refleks sfingter ani dan kelen#ar air
mata tidak ada, relaksasi otot lurik sempurna (tonus otot sangat menurun. + Stadium l< Stadium /< (paralisis medula oblongata dimulai dengan melemahnya pernapasan perut dibanding stadium /// plana +. Pada stadium ini tekanan darah tak dapat diukur, denyut #antung berhenti, dan akhirnya ter#adi kematian. !elumpuhan pernapasan pada stadium ini tidak dapat diatasi dengan pernapasan buatan. !. Taha(an Tina"an Anestesi Umum 1. Penilaian an (ersia(an (ra$anestesi
Persiapan pra$bedah yang kurang memadai merupakan faktor ter#adinya kecelakaan dalam anestesi. Sebelum pasien dibedah sebaiknya dilakukan kun#ungan pasien terlebih dahulu sehingga pada 3aktu pasien dibedah pasien dalam keadaan bugar. %u#uan dari kun#ungan tersebut adalah untuk mengurangi angka kesakitan operasi, mengurangi biaya operasi, dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.1 a/ Penilaian (ra$0eah
1 Anamnesis 6i3ayat tentang apakah pasien pernah mendapat anestesi sebelumnya sangatlah penting untuk mengetahui apakah ada hal$hal yang perlu mendapat perhatian khusus misalnya alergi, mual$muntah, nyeri otot, gatal$gatal, atau sesak napas pasca bedah sehingga dapat dirancang anestesi berikutnya dengan baik. 5eberapa peneliti mengan#urkan obat yang dapat menimbulkan masalah di masa lalu sebaiknya #angan digunakan ulang misalnya halotan #angan digunakan ulang dalam 3aktu & bulan atau suksinilkolin yang menimbulkan apnea berkepan#angan #uga #angan diulang. !ebiasaan merokok sebaiknya dihentikan 1$2 hari sebelumnya.1 2 Pemeriksaan fisik Pemeriksaan gigi$geligi, tindakan buka mulut, atau lidah relatif besar sangat penting untuk diketahui apakah akan menyulitkan tindakan laringoskopi intubasi. Beher pendek dan kaku #uga akan menyulitkan laringoskopi intubasi. Pemeriksaan rutin secara sistemik tentang keadaan umum tentu tidak boleh dile3atkan seperti inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi semua sistem organ tubuh pasien.1 7
& Pemeriksaan laboratorium 7#i laboratorium dilakukan atas indikasi yang tepat sesuai dengan dugaan penyakit. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi pemeriksaan darah (b, leukosit, masa perdarahan, dan masa pembekuan dan urinalisis. Pada usia pasien di atas ) tahun ada an#uran pemeriksaan ;!8 dan foto thoraks.1 + !ebugaran untuk anestesi Pembedahan elektif boleh ditunda tanpa batas 3aktu untuk menyiapkan agar pasien dalam keadaan bugar. Sebaliknya pada operasi sito, penundaan yang tidak perlu harus dihindari.& !lasifikasi yang la:im digunakan untuk menilai kebugaran fisik seseorang adalah yang berasal dari The American Society of Anesthesiologists (ASA).
!lasifikasi fisik ini bukan alat perkiraan risiko
anestesi karena efek samping anestesi tidak dapat dipisahkan dari efek samping pembedahan.1 !elas / " Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia. !elas // " Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang. !elas /// " Pasien dengan penyakit sistemik berat sehingga aktivitas • • •
•
rutin terbatas. !elas /< " Pasien dengan penyakit sistemik berat tidak dapat melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman
•
kehidupannya setiap saat. !elas < " Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa
pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 2+ #am. Pada bedah cito atau emergency biasanya dicantumkan huruf ;. ) 9asukan oral 6efleks laring mengalami penurunan selama anestesi. 6egurgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam #alan napas merupakan risiko utama pada pasien yang men#alani anestesi. 7ntuk meminimalkan risiko tersebut, semua pasien yang di#ad3alkan untuk operasi elektif dengan anestesi harus dipantangkan dari masukan oral (puasa selama periode tertentu sebelum induksi anestesi. Pada pasien de3asa umumnya puasa $ #am, anak kecil +$ #am, dan pada bayi &$+ #am. 9akanan tidak berlemak diperbolehkan ) #am sebelum induksi anestesi. 9inuman air putih, teh
8
manis sampai & #am, dan untuk keperluan minum obat air putih dalam #umlah terbatas boleh 1 #am sebelum induksi anestesi.1 0/ Premei"asi
Sebelum pasien diberi obat anestesi, langkah selan#utnya adalah dilakukan premedikasi yaitu pemberian obat sebelum induksi anestesi diberi dengan tu#uan untuk melancarkan induksi, rumatan, dan bangun dari anestesi di antaranya"&,1 1/ 9enimbulkan rasa nyaman bagi pasien a/ 9enghilangkan rasa kha3atir melalui" !un#ungan pre$anestesi. Pengertian masalah yang dihadapi. !eyakinan akan keberhasilan operasi. b 9emberikan ketenangan (sedatif. c 9embuat amnesia. d 9engurangi rasa sakit (analgesik non$narkotik atau narkotik. e 9encegah mual dan muntah. 2 9emudahkan atau memperlancar induksi Pemberian hipnotik sedatif atau narkotik. & 9engurangi #umlah obat$obat anestesi Pemberian hipnotik sedatif atau narkotik. + 9enekan refleks$refleks yang tidak diinginkan (muntah atau liur ) 9engurangi sekresi kelen#ar saliva dan lambung Pemberian antikolinergik atropin, primperan, rantin, atau 2 antagonis. Pemberian obat secara subkutan tidak akan efektif dalam 1 #am, secara intramuskuler minimum harus ditunggu + menit. Pada kasus yang sangat darurat dengan 3aktu tindakan pembedahan yang tidak pasti obat$obat dapat diberikan secara intravena. Obat akan sangat efektif sebelum induksi. 4ika pembedahan belum dimulai dalam 3aktu 1 #am dian#urkan pemberian premedikasi intramuskuler, subkutan tidak dian#urkan. Semua obat premedikasi #ika diberikan secara intravena dapat menyebabkan sedikit hipotensi kecuali atropin dan hiosin. al ini dapat dikurangi dengan pemberian secara perlahan$ lahan dan diencerkan.& Obat$obat yang sering digunakan&" 1 Analgesik narkotik a Petidin (amp 2cc C 1 mg, dosis 1$2 mg>kg55 b 9orfin (amp 2cc C 1 mg, dosis ,1 mg>kg55 c =entanyl (fl 1cc C ) mg, dosis 1$&Dgr>kg55 2 ipnotik a !etamin (fl 1cc C 1 mg, dosis 1$2 mg>kg55 b Pentotal (amp 1cc C 1 mg, dosis +$ mg>kg55 9
& Sedatif a -ia:epam>valium>stesolid (amp 2cc C 1mg, dosis ,1 mg>kg55 b 9ida:olam>dormicum (amp )cc>&cc C 1) mg, dosis ,1mg>kg55 c Propofol>recofol>diprivan (amp 2cc C 2 mg, dosis 2,) mg>kg55 d -ehydroben:peridon>-5P (amp 2cc C ) mg, dosis ,1 mg>kg55 + Antikolinergik a Sulfas atropin (antikolinergik (amp 1cc C ,2) mg, dosis ,1 mg>kg55 ) Eeuroleptik a -roperidol, dosis ,1 mg>kg55 +.
Inu"si anestesi
9erupakan tindakan untuk membuat pasien dari sadar men#adi tidak sadar sehingga memungkinkan dimulainya anestesi dan pembedahan. /nduksi dapat diker#akan secara intravena, inhalasi, intramuskuler, atau rektal. Setelah pasien tidur akibat induksi anestesi langsung dilan#utkan dengan pemeliharaan anestesi sampai tindakan pembedahan selesai.1 7ntuk persiapan induksi anestesi diperlukan ‘STATICS’: S" Scope - Stetoskop
untuk mendengarkan suara paru dan #antung. Baringoskop pilih
bilah atau daun (blade yang sesuai dengan usia pasien. Bampu harus cukup terang. T" Tube $ Pipa trakea pilih sesuai usia. 7sia F ) tahun tanpa balon ( cuffed dan 0 ) tahun dengan balon (cuffed . A" Airway $ Pipa mulut faring ( guedel , oro-tracheal airway atau pipa hidung$faring (naso-tracheal airway. Pipa ini untuk menahan lidah saat pasien tidak sadar untuk men#aga supaya lidah tidak menyumbat #alan napas. T" Tape $ Plester untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atau tercabut. I" Introducer $ 9andrin atau stilet dari ka3at dibungkus plastik (kabelyang mudah dibengkokan untuk pemandu supaya pipa trakea mudah dimasukkan. C " Connector $ Penyambung antara pipa dan peralatan anestesi. S " Suction $ penyedot lendir, ludah, dan lain$lainnya. 9acam$macam induksi pada anestesi umum yaitu" a. /nduksi intravena Paling banyak diker#akan. /ndikasi intravena diker#akan dengan hati$hati, •
perlahan$lahan, lembut, dan terkendali. Obat induksi bolus disuntikan dalam kecepatan antara &$ detik. Selama induksi anestesi, pernapasan pasien,
10
nadi, dan tekanan darah harus dia3asi dan selalu diberikan oksigen. •
-iker#akan pada pasien yang kooperatif.1 Obat$obat induksi intravena 2,&," %iophental (pentothal, tiophenton Sediaan ampul ) mg atau 1 mg. Sebelum digunakan dilarutkan dalam akuades steril sampai kepekatan 2,)* (1 ml C 2) mg. anya digunakan untuk intravena dengan dosis &$' mg>kg disuntikan perlahan$lahan dihabiskan dalam &$ detik. 5ergantung dosis dan kecepatan suntikan tiophental akan menyebabkan pasien berada dalam keadaan sedasi, hipnosis, anestesi, atau depresi napas. %iophental menurunkan aliran darah otak, tekanan likuor, tekanan intrakranial, dan diduga dapat melindungi otak akibat kekurangan O2. -osis rendah bersifat anti$analgesik. !ontra /ndikasi" 1 Anak$anak di ba3ah + tahun 2 Shock , anemia, uremia dan penderita$penderita yang lemah & 8angguan pernafasan" asthma, sesak nafas, infeksi mulut dan saluran nafas + Penyakit #antung
) Penyakit hati Penderita yang terlalu gemuk sehingga sukar untuk menemukan vena
yang baik. Propofol (diprivan, recofol Propofol ( 2, G diisopropylphenol merupakan derivat fenol yang banyak digunakan sebagai anastesia intravena. -ikemas dalam cairan emulsi lemak ber3arna putih susu bersifat isotonik dengan kepekatan 1* (1 ml C 1 mg. Suntikan intravena sering menyebabkan nyeri sehingga beberapa detik sebelumnya dapat diberikan lidokain 1$2 mg>kg intravena. -osis bolus untuk induksi 2$2,) mg>kg, dosis rumatan untuk anestesi intravena total +$12 mg>kg>#am, dan dosis sedasi untuk pera3atan intensif .2 mg>kg. Pengenceran hanya boleh dengan dekstrosa )*. %idak dian#urkan untuk anak F & tahun dan pada 3anita hamil. 9ekanisme ker#anya sampai saat ini masih kurang diketahui, tapi 11
diperkirakan efek primernya berlangsung di reseptor 8A5A G A (8amma
Amino 5utired Acid. !etamin (ketalar !etamin hidroklorida adalah golongan fenil sikloheksilamin, merupakan Hrapid acting non barbiturate general anesthesiaI. !urang digemari karena sering menimbulkan takikardi, hipertensi, hipersalivasi, nyeri kepala, serta pasca anestesi dapat timbul mual$muntah, pandangan kabur, dan mimpi buruk. Sebelum pemberian sebaiknya diberikan sedasi mida:olam (dormikum atau dia:epam (valium dengan dosis ,1 mg>kg intravena dan untuk mengurangi salivasi diberikan sulfas atropin ,1 mg>kg. -osis bolus 1$2 mg>kg dan untuk intramuskuler &$1 mg. !etamin dikemas dalam cairan bening kepekatan 1* (1 ml C 1 mg, )* (1 ml C ) mg, 1* (1 ml C 1 mg.
Opioid (morfin, petidin, fentanyl, sufentanyl -iberikan dosis tinggi. %idak menggaggu kardiovaskuler sehingga banyak digunakan untuk induksi pasien dengan kelainan #antung. 7ntuk anestesi opioid digunakan fentanyl dosis 2$) mg>kg dilan#utkan dosis
rumatan ,&$1 mg>kg>menit. b. /nduksi intramuskuler 1 Sampai sekarang hanya ketamin (ketalar yang dapat diberikan secara intramuskuler dengan dosis )$' mg>kg55 dan setelah &$) menit pasien tidur. c. /nduksi inhalasi &, E2O (gas gelak, laughing gas, nitrous o@ide, dinitrogen monoksida 5erbentuk gas, tidak ber3arna, bau manis, tidak iritasi, tidak terbakar, dan beratnya 1,) kali berat udara. Pemberian harus disertai O2 minimal 2)*. 5ersifat anastetik lemah dan analgesi kuat sehingga sering digunakan untuk mengurangi nyeri men#elang persalinan. Pada anestesi inhalasi #arang digunakan tunggal, sering dikombinasi dengan salah satu cairan anastetik lain
seperti halotan. alotan (fluotan Sebagai induksi #uga untuk laringoskop intubasi, asalkan anestesinya cukup dalam, stabil, dan sebelum tindakan diberikan analgesik semprot 12
lidokain +* atau 1* sekitar faring$laring. /nduksi halotan memerlukan gas pendorong O2 atau campuran E2O dan O2. /nduksi dimulai dengan aliran O2 0 + ltr>mnt atau campuran E2O"O2 C &"1. Aliran 0 + ltr>mnt. !alau pasien batuk konsentrasi halotan diturunkan, untuk kemudian kalau sudah tenang dinaikan lagi sampai konsentrasi yang diperlukan. !elebihan dosis dapat menyebabkan depresi napas, menurunnya tonus simpatis, ter#adi hipotensi, bradikardi, vasodilatasi perifer, depresi vasomotor, depresi miokard, dan inhibisi refleks baroreseptor. 9erupakan analgesik lemah tetapi anestesi kuat. alotan menghambat pelepasan insulin sehingga mininggikan kadar gula darah.
;nfluran ;fek depresi napas lebih kuat dibanding halotan dan enfluran lebih iritatif disbanding halotan. -epresi sirkulasi lebih kuat dibanding halotan tetapi lebih #arang menimbulkan aritmia. ;fek relaksasi terhadap otot lurik
lebih baik dibanding halotan. /sofluran (foran, aeran 9eninggikan aliran darah otak dan tekanan intrakranial. Peninggian aliran darah otak dan tekanan intrakranial dapat dikurangi dengan teknik anestesi hiperventilasi sehingga isofluran banyak digunakan untuk bedah otak. ;fek terhadap depresi #antung dan curah #antung minimal sehingga digemari untuk anestesi teknik hipotensi dan banyak digunakan pada pasien
dengan gangguan koroner. -esfluran (suprane Sangat mudah menguap. Potensinya rendah (9A? .* bersifat simpatomimetik menyebabkan takikardi dan hipertensi. ;fek depresi napas seperti isofluran dan etran. 9erangsang #alan napas atas sehingga tidak
digunakan untuk induksi anestesi. Sevofluran (ultane /nduksi dengan sevofluran lebih disenangi karena pasien #arang batuk 3alaupun langsung diberikan dengan konsentrasi tinggi sampai vol *. /nduksi dan pulih dari anestesi lebih cepat dibandingkan isofluran. 5aunya 13
tidak menyengat dan tidak merangsang #alan napas sehingga digemari untuk induksi anestesi inhalasi di samping halotan. d. /nduksi per rektal ,1 Obat anestesi diserap le3at mukosa rectum kedalam darah dan selan#utnya sampai ke otak. -ipergunakan untuk tindakan diagnostic (katerisasi #antung, roentgen foto, pemeriksaan mata, telinga, oesophagoscopi, penyinaran dsb terutama pada bayi$bayi dan anak kecil. 4uga dipakai sebagai induksi narkose dengan inhalasi pada bayi dan anak$anak.
Syaratnya adalah" 1.6ectum betul$betul kosong 2.%ak ada infeksi di dalam rectum. Bama narkose 2$& menit. Obat$obat yang digunakan" $ Pentothal 1* dosis + mg>kg55 $ %ribromentothal (avertin mg>kg55 e. /nduksi mencuri 1 -ilakukan pada anak atau bayi yang sedang tidur. /nduksi inhalasi biasa hanya sungkup muka tidak kita tempelkan pada muka pasien tetapi kita berikan #arak beberapa sentimeter sampai pasien tertidur baru sungkup muka kita tempelkan. . Rumatan anestesi maintenance/
-apat diker#akan secara intravena (anestesi intravena total, dengan inhalasi, atau dengan campuran intravena inhalasi. 6umatan anestesi mengacu pada trias anestesi yaitu tidur ringan (hipnosis sekedar tidak sadar, analgesik cukup, diusahakan agar pasien selama dibedah tidak menimbulkan nyeri, dan relaksasi otot lurik yang cukup.1 6umatan intravena biasanya menggunakan opioid dosis tinggi, fentanyl 1$) Dg>kg55. -osis tinggi opioid menyebabkan pasien tidur dengan analgesik cukup sehingga tinggal memberikan relaksasi pelumpuh otot. 6umatan intravena dapat #uga menggunakan opioid dosis biasa tetapi pasien ditidurkan dengan infus propofol +$12 mg>kg55>#am. 5edah lama dengan anestesi total intravena, pelumpuh otot, dan 14
ventilator. 7ntuk mengembangkan paru digunakan inhalasi dengan udara J O2 atau E2O J O2. 6umatan inhalasi biasanya menggunakan campuran E2O dan O2 dengan perbandingan &"1 ditambah halotan ,)$2 vol* atau enfluran 2$+* atau isofluran 2$+ vol* atau sevofluran 2$+* bergantung apakah pasien bernapas spontan, dibantu, atau dikendalikan.1
,. Tatala"sana jalan na(as *)12
ubungan #alan napas dan dunia luar melalui 2 #alan" idung menu#u nasofaring 9ulut menu#u orofaring idung dan mulut dibagian depan dipisahkan oleh palatum durum dan palatum • •
molle dan dibagian belakang bersatu di hipofaring. ipofaring menu#u esofagus dan laring dipisahkan oleh epiglotis menu#u ke trakea. Baring terdiri dari tulang ra3an tiroid, krikoid, epiglottis, dan sepasang aritenoid, kornikulata, dan kuneiform. 1. 9anuver tripel #alan napas %erdiri dari" 1 !epala ekstensi pada sendi atlanto$oksipital 2 9andibula didorong ke depan pada kedua angulus mandibula & 9ulut dibuka -engan maneuver ini diharapkan lidah terangkat dan #alan napas bebas sehingga gas atau udara lancer masuk ke trakea le3at hidung atau mulut. 2. 4alan napas faring 4ika maneuver tripel kurang berhasil maka dapat dipasang #alan napas mulut faring le3at mulut (oro-pharyngeal airway atau #alan napas le3at hidung (naso-pharyngeal airway. &. Sungkup muka 9engantar udara atau gas anestesi dari alat resusitasi atau sistem anestesi ke #alan napas pasien. 5entuknya dibuat sedemikian rupa sehingga ketika digunakan untuk bernapas spontan atau dengan tekanan positif tidak bocor dan gas masuk semua ke trakea le3at mulut atau hidung. +. Sungkup laring (laryngeal mask 9erupakan alat #alan napas berbentuk sendok terdiri dari pipa besar berlubang dengan u#ung menyerupai sendok yang pinggirnya dapat dikembang$kempiskan seperti balon pada pipa trakea. %angkainya dapat berupa pipa keras dari polivinil atau lembek dengan spiral untuk men#aga supaya tetap paten. 15
-ikenal 2 macam sungkup laring" 1 Sungkup laring standar dengan 1 pipa napas. 2 Sungkup laring dengan2 pipa yaitu 1 pipa napas standar dan lainnya pipa tambahan yang u#ung distalnya berhubungan dengan esofagus. ). Pipa trakea (endotracheal tube 9engantar gas anestesi langsung ke dalam trakea dan biasanya dibuat dari bahan standar polivinil$klorida. Pipa trakea dapat dimasukan melalui mulut (orotracheal tube atau melalui hidung (nasotracheal tube. . Baringoskopi =ungsi laring ialah mencegah benda asing masuk paru. Baringoskop merupakan alat yang digunakan untuk melihat laring secara langsung supaya kita dapat memasukkan pipa trakea dengan baik dan benar. Secara garis besar dikenal 2 macam laringoskop" 1 5ilah, daun (blade lurus ( Macintosh untuk bayi$anak$de3asa. 2 5ilah lengkung ( Miller Magill untuk anak besar$de3asa. !lasifikasi tampakan faring pada saat membuka mulut terbuka maksimal dan lidah di#ulurkan maksimal menurut 9allapati dibagi men#adi + gradasi.
8ambar 1. !lasifikasi struktur faring 5erdasarkan 9allampati& '. /ntubasi 16
/ntubasi trakea ialah tindakan memasukkan pipa trakea ke dalam trakea melalui rima glotis sehingga u#ung distalnya berada kira$kira dipertengahan trakea antara pita suara dan bifurkasio trakea. /ndikasi sangat bervariasi dan umumnya digolongkan sebagai berikut" 1 9en#aga patensi #alan napas oleh sebab apapun !elainan anatomi, bedah kasus, bedah posisi khusus, pembersihan sekret #alan napas, dan lain$lainnya. 2 9empermudah ventilasi positif dan oksigenasi 9isalnya saat resusitasi memungkinkan penggunaan relaksan dengan efisien, dan ventilasi #angka pan#ang. & Pencegahan terhadap aspirasi dan regurgitasi Adapun prosedur dalam pelaksanaan intubasi meliputi" Persiapan 1 Persiapan alat yang dibutuhkan seperti" laringoskop, ;%, stilet, dan lain$ •
lain. 2 9asih siap pakai atau alat bantu napas. & Obat induksi seperti" pentotal, ketalar, diprivan, dan lain$lain. + Obat pelumpuh otot seperti" suksinil kolin, atrakurium, pavulon, dan
•
lain$lain. ) Obat darurat seperti" adrenalin (efinefrin, SA, mielon, dan lain$lain. %indakan 1 Pastikan semua persiapan dan alat sudah lengkap. 2 /nduksi sampai tidur, berikan suksinil kolin K fasikulasi (J. & 4ika fasikulasi ($ K ventilasi dengan O2 1* selama kira$kira 1 menit. + 5atang laringoskop dipegang dengan tangan kiri, tangan kanan mendorong kepala sedikit ekstensi K mulut membuka. ) 9asukan laringoskop (bilah mulai dari mulut sebelah kanan, sedikit demi sedikit, menyelusuri kanan lidah, dan menggeser lidah ke kiri. ?ari epiglotis K tempatkan bilah di depan epiglotis (pada bilah bengkok atau angkat epiglotis (pada bilah lurus. ' ?ari rima glotis (dapat dengan bantuan asisten dengan menekan trakea dar luar. %emukan pita suara K 3arnanya putih dan sekitarnya merah. 9asukan ;%% melalui rima glotis. 1 ubungkan pangkal ;%% dengan mesin anestesi dan atau alat bantu
napas (alat resusitasi Adapun kesulitan dalam intubasi yaitu" Beher pendek berotot •
17
• • • • •
9andibula menon#ol 9aksila atau gigi depan menon#ol 7vula tidak terlihat 8erak sendi temporo$mandibular terbatas 8erak vertebra servikal terbatas
Adapun komplikasi pada intubasi yaitu" Selama intubasi 1 %rauma gigi geligi 2 Baserasi bibir, gusi, laring & 9erangsang saraf simpatis + /ntubasi bronkus ) /ntubasi esofagus Aspirasi ' Spasme bronkus Setelah ekstubasi 1 Spasme laring 2 Aspirasi & 8angguan fonasi + ;dema glotis$subglotis ) /nfeksi laring, faring, trakea Sedangkan untuk pelaksanaan ekstubasi harus memperhatikan hal$hal berikut •
•
ini" 1 ;kstubasi ditunda sampai pasien benar$benar sadar #ika" /ntubasi kembali akan menimbulkan kesulitan Pasca ekstubasi ada risiko aspirasi 2 ;kstubasi diker#akan pada umumnya pada anestesi sudah ringan dengan • •
catatan tidak akan ter#adi spasme laring. & Sebelum ekstubasi bersihkan rongga mulut laring faring dari sekret dan cairan lainnya. 3. Pas4a anestesi
Sebelum pasien dipindahkan ke ruangan setelah dilakukan operasi terutama yang menggunakan anestesi umum maka perlu melakukan penilaian terlebih dahulu untuk menentukan apakah pasien sudah dapat dipindahkan ke ruangan atau masih perlu diobservasi di ruang recovery room !""#$ 1) Aldrete score 18
Nilai 5arna
9erah muda 2 Pucat 1 Sianosis Perna(asan • • •
-apat bernapas dalam dan batuk 2 -angkal tetapi pertukaran udara adekuat 1 Apnea atau obstruksi
Sir"ulasi • • •
%ekanan darah menyimpang F 2* dari normal 2 %ekanan darah menyimpang 2$)* dari normal 1 %ekanan darah menyimpang 0 )* dari normal
6esaaran
Sadar, siaga, dan orientasi 2 5angun tetapi cepat kembali tertidur 1 %idak berespons A"ti7itas
Seluruh ekstremitas dapat digerakkan 2 -ua ekstremitas dapat digerakkan 1 %idak bergerak 4ika #umlahnya 0 , penderita dapat dipindahkan ke ruangan. • • •
+/ Steward score ana"$ana"/ Per&era"an • • •
8erak bertu#uan 2 8erak tak bertu#uan 1 %idak bergerak
Perna(asan • • •
5atuk, menangis 2 Pertahankan #alan napas 1 Perlu bantuan
6esaaran
9enangis 2 5ereaksi terhadap rangsangan 1 %idak bereaksi 4ika #umlah 0 ), penderita dapat dipindahkan ke ruangan. • • •
8. 'esin an Peralatan Anestesi
19
=ungsi mesin anestesia (mesin gas ialah menyalurkan gas atau campuran gas anestetik yang aman ke rangkaian sirkuit anestetik yang kemudian dihisap oleh pasien dan membuang sisa campuran gas dari pasien. 6angkaian mesin anestesia sangat banyak ragamnya, mulai dari yang sangat sederhana sampai yang diatur oleh komputer. 9esin yang aman dan ideal ialah mesin yang memenuhi persyaratan berikut 1" 1. -apat menyalurkan gas anestetik dengan dosis tepat 2. 6uang rugi (dead space minimal &. 9engeluarkan ?O2 dengan efisien +. 5ertekanan rendah ). !elembaban ter#aga dengan baik . Penggunaannya sangat mudah dan aman !omponen dasar mesin anestetik terdiri dari " 1. 2. &. +. ). . '.
Sumber O2, E2O dan udara tekan Alat pantau tekanan gas (pressure gauge !atup penurun tekanan gas (pressure reducing valve 9eteran aliran gas ( flow meter Satu atau lebih penguap cairan anestetik (vapori%ers Bubang keluar campuran gas (common gas outlet Bubang O2 darurat (o&ygen flush control & 5erdasarkan sistim aliran udara pernapasan dalam rangkaian alat anestesi, anestesi
dibedakan men#adi + sistem, yaitu " Open, semi open, closed, dan semi closed " 1. Sistem open adalah sistem yang paling sederhana. -i sini tidak ada hubungan fisik secara langsung antara #alan napas penderita dengan alat anestesi. !arena itu tidak menimbulkan peningkatan tahanan respirasi. -i sini udara ekspirasi babas keluar menu#u udara bebas. !ekurangan sistem ini adalah boros obat anestesi, menimbulkan polusi obat anestesi di kamar operasi, bila memakai obat yang mudah terbakar maka akan meningkatkan resiko ter#adinya kebakaran di kamar operasi, hilangnya kelembaban respirasi, kedalaman anestesi tidak stabil dan tidak dapat dilakukan respirasi kendali. 2. -alam sistem semi open alat anestesi dilengkapi dengan reservoir bag selain reservoir bag, ada pula yang masih ditambah dengan klep 1 arah, yang mengarahkan udara ekspirasi keluar, klep ini disebut non rebreating valve. -alam sistem ini tingkat keborosan dan polusi kamar operasi lebih rendah dibanding sistem open. &. -alam sistem semi closed, udara ekspirasi yang mengandung gas anestesi dan oksigen lebih sedikit dibanding udara inspirasi, tetapi mengandung ?O2 yang lebih tinggi, dialirkan menu#u tabung yang berisi sodalime, disini ?O2 akan diikat oleh 20
sodalime. Selan#utnya udara ini digabungkan dengan campuran gas anestesi dan oksigen dari sumber gas ( =8= > 'resh (as 'low untuk diinspirasi kembali. !elebihan aliran gas dikeluarkan melalui klep over flow. !arena udara ekspirasi diinspirasi lagi, maka pemakaian obat anestesi dan oksigen dapat dihemat dan kurang menimbulkan polusi kamar operasi. +. -alam sistem closed prinsip sama dengan semi closed, tetapi disini tidak ada udara yang keluar dari sistem anestesi menu#u udara bebas. Penambahan oksigen dan gas anestesi harus diperhitungkan, agar tidak kurang sehingga menimbulkan hipoksia dan anestesi kurang adekuat, tetapi #uga tidak berlebihan, karena pemberian yang berlebihan bisa berakibat tekanan makin meninggi sehingga. menimbulkan pecahnya alveoli paru. Sistem ini adalah sistem yang paling hemat obat anestesi dan tidak menimbulkan polusi. Pada sistem closed dan semiclosed #uga disebut system rebreathing, karena udara ekspirasi diinspirasi kembali, sistem ini #uga perlu sodalime untuk membersihkan ?O2. Pada system open dan semi open #uga disebut sistem nonrebreathing karena tidak ada udara ekspirasi yang diinspirasi kembali, sistem ini tidak perlu sodalime. 7ntuk men#aga agar pada sistem semi open tidak ter#adi rebreathing, aliran campuran gas anestesi dan oksigen harus cepat, biasanya diberikan antara 2 G & kali menit volume respirasi penderita. H. 6#ntraini"asi Anestesi Umum )*
Adapun kontraindikasi dalam anestesi umum meliputi" 0. 9utlak" dekompensasio kordis dera#at ///$/< dan A< blok dera#at // total (tidak ada gelombang P. 4. 6elatif" hipertensi berat atau tidak terkontrol (diastolik 011 mmg, diabetes melitus tidak terkontrol, infeksi akut, sepsis, dan glomerulonefritis akut. !ontraindikasi mutlak ialah pasien sama sekali tidak boleh diberikan anestesi umum sebab akan menyebabkan kematian, apakah kematian -O% (death on the table meninggal di me#a operasi atau selain itu. !emudian kontraindikasi relatif ialah pada saat itu tidak bisa dilakukan anestesi umum tetapi melihat perbaikan kondisi pasien hingga stabil mungkin baru bisa diberikan anestesi umum. +. Anestesi Paa Pasien 8eriatri an Anemia A. Anestesi Paa 8eriatri 1/ Definisi Penuaan 21
9enua adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan$lahan kemampuan #aringan untuk memperbaiki diri atau mengganti diri dan mempertahankan struktur dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat betahan terhadap #e#as dan memperbaiki kerusakan yang diderita. -engan begitu manusia secara progresif akan kehilangan daya tahan terhadap infeksi dan akan menumpuk makin banyak distorsi metabolik dan struktural yang disebut penyakit degeneratif (hipertensi, aterosklerosis, -9, dan kanker. Perubahan fisiologis penuaan dapat mempengaruhi hasil operasi tetapi penyakit penyerta lebih berperan sebagai faktor risiko. Secara umum pada usila ter#adi penurunan cairan tubuh total dan lean body mass dan #uga menurunnya respons regulasi termal, dengan akibat mudah ter#adi intoksikasi obat dan #uga mudah ter#adi hipotermia.
-epartemen !esehatan 6/ mengelompokkan usia lan#ut berdasarkan undang$undang no. + tahun 1) yaitu )" 1. 7sia lan#ut dini, adalah kelompok dalam prasenium, yaitu kelompok yang memasuki usia lan#ut ())$+ tahun 2. 7sia lan#ut, adalah kelompok dalam masa senium () tahun &. 7sia lan#ut dengan risiko tinggi, yaitu kelompok yang berusia di atas ' tahun, atau kelompok usia lan#ut yang menderita penyakit berat atau cacat. 5icara mengenai proses penuaan meliputi apa yang disebut dengan)" 1 7sia kronologis 2 7sia fisiologis>biologis & 7sia klinis a. 7sia kronologis 7sia kronologis banyak dipakai secara luas dan global dalam penentuan usia tua. 5erbagai provider asuransi kesehatan memakai usia kronologis untuk mengelompokkan usia berkaitan dengan resiko kesehatan. Eamun usia kronologis tidak dapat mutlak dipakai sebagai patokan bah3a usia tua lebih tinggi resiko kesehatannya daripada usia lebih muda. Sebagai contoh, usia ) tahun dengan kondisi fisik baik lebih rendah resiko tindakan anestesi dan bedah dibandingkan usia ) tahun dengan kondisi kesehatan yang buruk.) 22
b. 7sia fisiologis>biologis 7sia ini menggambarkan perubahan sistem fisiologis berkaitan dengan peningkatan usia selama hidup. 7sia ini mengaitkan antara penurunan fungsi dan cadangan sistem tubuh dalam mengatasi stress yang didapat. -engan menurunnya cadangan fisiologis pada pasien geriatri menyebabkan respon kompensasi terhadap stress yang didapat tidak cukup sehingga menimbulkan dekompensasi sistem organ dan penyakit.) c. 7sia klinis 7sia klinis lebih konseptual dan berguna untuk para klinisi. 7sia klinis menggabungkan faktor intrinsik yang merupakan usia fisiologis dan faktor ekstrinsik yang merupakan proses penyakit, yang keduanya menyebabkan ter#adinya penurunan cadangan fisiologis, penurunan kapasitas fungsional dan gangguan hemastasis pada geriatri.) +/ Peru0ahan !isi#l#&is a/ Sistem 6ar.i#7as"ular
!emampuan cadangan kardiovaskular menurun, se#alan dengan pertambahan usia di atas + tahun. Penurunan kemampuan cadangan ini sering baru diketahui pada saat ter#adi stres anestesia dan pembedahan. Akibat proses penuaan pada sistem kardiovaskular, yang tersering adalah hipertensi. Pada pasien manula hipertensi harus diturunkan secara perlahan$lahan sampai tekanan darah 1+> mmg. Pada manula, tekanan sistolik sama pentingnya dengan tekanan diastolik. %ahanan pembuluh darah perifLr biasanya meningkat akibat penebalan serat elastis dan peningkatan kolagen serta kalsium di arteri$ arteri besar. !edua hal tersebut sering menurunkan isi cairan intravaskuler. Maktu sirkulasi meman#ang dan aktivitas baroreseptor menurun. %er#adi penurunan respon terhadap rangsangan simpatis, dan kemampuan adaptasi serta autoregulasi menurun. Perubahan pembuluh darah seperti di atas #uga ter#adi pada pembuluh koroner dengan dera#at yang bervariasi, disertai penebalan dinding ventrikel. sistem konduksi #antung #uga dipengaruhi oleh proses penuaan, sehingga sering ter#adi perlambatan konduksi intraventikular, 23
perubahan$perubahan segmen S% dan gelombang % serta fibrilasi atrium. Semua hal di atas mengakibatkan penurunan kemampuan respon sistem kardiovaskuler
dalam
menghadapi
stres.
Pemulihan
anestesi
#uga
meman#ang.,11
0/ Sistem Pernafasan
Pada paru dan sistem pernafasan elastisitas #aringan paru berkurang, sehingga menyebabkan distensi alveoli berlebihan yang berakibat mengurangi
permukaan alveolar, sehingga menurunkan efisiensi pertukaran gas. !ontraktilitas dinding dada #uga menurun, meningkatnya ketidakserasian antara ventilasi dan perfusi, sehingga mengganggu mekanisme ventilasi, dengan
akibat
menurunnya
kapasitas
vital
dan
cadangan
paru,
meningkatnya pernafasan diafragma, #alan nafas menyempit dan ter#adilah hipoksemia. 9enurunnya respons terhadap hiperkapnia, sehingga dapat ter#adi gagal nafas. Proteksi #alan nafas yaitu batuk, pembersihan mucociliary berkurang, refleks laring dan faring #uga menurun sehingga berisiko ter#adi infeksi dan kemungkinan aspirasi isi lambung lebih besar. Selain itu, Arthritis sendi temporomandibular atau tulang belakang servikal
mempersulit intubasi. ,11 4/ Sistem 8injal
Pada gin#al #umlah nefron berkurang, sehingga la#u filtrasi glomerulus (B=8 menurun, dengan akibat mudah ter#adi intoksikasi obat. 6espons terhadap kekurangan Ea menurun, sehingga berisiko ter#adi dehidrasi. !emampuan mengeluarkan garam dan air berkurang, dapat ter#adi overload cairan dan #uga menyebabkan kadar hiponatremia. Ambang rangsang glukosuria meninggi, sehingga glukosa urin tidak dapat dipercaya. Produksi kreatinin menurun karena berkurangnya massa otot, sehingga meskipun kreatinin serum normal, tetapi B=8 telah menurun.
Perubahan$perubahan di atas menurunkan kemampuan cadangan gin#al, sehingga manula tidak dapat mentoleransi kekurangan cairan dan kelebihan 24
beban :at terlarut. Pasien$pasien ini lebih mudah mengalami peningkatan kadar kalium dalam darahnya, apalagi bila diberikan larutan garam kalium secara intra vena. !emampuan untuk mengekskresi obat menurun dan pasien manula ini lebih mudah #atuh ke dalam asidosis metabolik. Aliran darah gin#al menurun sekitar 1* per dekade setelah usia ) tahun. Penurunan aliran darah gin#al dikaitkan dengan kondisi medis seperti hipertensi, penyakit pembuluh darah, diabetes, dan penyakit #antung yang dapat memperburuk efek dari kelainan gin#al. Penurunan aliran darah ini dihubungkan dengan penurunan respon terhadap stimulus vasodilatasi, sehingga gin#al pada usia lan#ut sangat rentan terhadap efek berbahaya dari penurunan curah #antung, hipotensi, hipovolemia, dan perdarahan. Stres akibat tindakan anestesi dan pembedahan, nyeri, stimulasi simpatik, dan obat$obatan vasokonstriksi gin#al dapat berkontribusi untuk ter#adinya disfungsi gin#al perioperatif. ,11 / Sistem Saraf Pusat
Pada sistem saraf pusat, ter#adi perubahan$perubahan fungsi kognitif, sensoris, motoris, dan otonom. !ecepatan konduksi saraf sensoris berangsur menurun. Perfusi otak dan konsumsi oksigen otak menurun. 9assa otak mengalami penurunan seiring pertambahan usia, kehilangan sel$sel neuron yang paling menon#ol di temukan pada korteks serebral khususnya di lobus frontalis. Aliran darah otak #uga menurun sekitar 1$2* yang sesuai dengan penurunan se#umlah sel$sel neuron. Sel$sel neuron mengalami penurunan dalam hal ukuran dan kehilangan beberapa kompleksitas cabang dendritik dan se#umlah sinapsis. %erdapat #uga penurunan sintesis dari beberapa neurotransmiter, seperti dopamin, dan se#umlah reseptornya. %empat pengikatan serotonergik, adrenergik, dan asam N$aminobutirat(8A5A #uga berkurang. Perubahan$perubahan tersebut mengakibatkan pasien usia lan#ut lebih mudah dipengaruhi oleh efek samping obat terhadap sistem saraf pusat sehingga sering membutuhkan 3aktu lebih lama untuk sembuh sepenuhnya dari efek anestesi umum. -engan demikian konsentrasi alveolar minimum dari anestetika menurun dengan bertambahnya usia.,11 25
e/ Sistem Hati) Lam0un& an Usus
Pasien manula mungkin sekali lebih mudah mengalami cedera hati akibat obat$obat, hipoksia dan transfusi darah. 5eberapa obat anestesi dan nyeri seperti opioid dan tran)uili%er disaring dari plasma oleh hepar, sehingga durasi efek obat tersebut dapat meman#ang pada pasien geriatri.Obat yang tergantung pada hepatosit seperti 3arfarin, dapat menghasilkan efek berlebihan karena ter#adi peningkatan sensitivitas. Selain itu, 5iotransformasi dan produksi albumin menurun dan kadar kolinesterase plasma berkurang.) Akibat menurunnya fungsi persarafan sistem gastrointestinal, sfingter gastroGesofageal tidak begitu baik lagi, disamping 3aktu pengosongan lambung yang meman#ang sehingga mudah ter#adi regurgitasi. f/ Sistem En.#"rin .an 'eta0#li"
%erdapat penurunan konsumsi oksigen basal dan maksimal akibat penuaan. Penurunan produksi panas, peningkatkan kehilangan panas, dan pengaturan suhu pada hipotalamus mungkin diatur pada tingkat yang lebih rendah. Peningkatan resistensi insulin menyebabkan penurunan secara progresif dalam hal kemampuan untuk menghadapi beban glukosa. Pada pasien usia lan#ut yang sehat, respon neuroendokrin terhadap stres tampaknya tidak berubah atau sedikit menurun. Proses penuaan berhubungan dengan penurunan respon terhadap obat$obatan adrenergik (blok endogen.),11 &/ Sistem 'us"ul#s"eletal
9assa otot berkurang seiring dengan bertambahnya usia. al ini ditandai dengan penurunan eliminasi dari farmakokinetik dari obat$obatan pelumpuh otot. Pemberian dosis a3al obat tersebut mungkin tidak harus dikurangi, tetapi pemberian dosis total umumnya dikurangi.) 5ertambahnya lemak tubuh dan penurunan massa sel tubuh terutama massa otot dengan meningkatnya usia akan meningkatkan cadangan deposit obat anestetik yang larut dalam lemak. Sekuestrasi obat ini memperlambat eliminasi obat hingga residu konsentrasi obat meningkat dan efek anestesi meman#ang, retensi obat anestesi dalam lemak ini #uga menambah kemungkinan perlambatan biotrasformasi.),11
26
!ulit mengalami atrofi dan rentan terhadap trauma akibat plester perekat, bantalan elektrokauter, dan elektroda elektrokardiografi. -inding vena sering men#adi rapuh dan mudah ruptur pada saat infus intravena. Atritis sendi dapat mengganggu pengaturan posisi pasien (misalnya, litotomi atau anestesi regional (misalnya, blok subaraknoid. Penyakit degeneratif servikal dapat membatasi ekstensi leher yang berpotensi membuat intubasi men#adi sulit.11 / E7aluasi Pre#(eratif
Penilaian pra operasi memainkan bagian penting dalam mengurangi komplikasi pasca operasi. Pemahaman tentang status fisik pasien akan memberikan panduan terhadap penilaian #enis penyakit komorbid dan tingkat keparahannya, #enis monitoring yang diperlukan, optimasi pra operasi dan prediksi akan timbulnya komplikasi pasca operasi. Pemahaman ri3ayat penyakit yang mendetail, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan penilaian risiko tindakan pembedahan harus difokuskan selama evaluasi pra operasi.),11 a/ Informed Consent 11
Pasien, anggota keluarga atau 3ali pasien harus diberitahu tentang intervensi bedah dan kemungkinan komplikasi yang dapat timbul. !apasitas putusan merupakan prasyarat untuk suatu informed consent yang sesuai dengan hukum dan moral. Pasien usia lan#ut mungkin tidak sepenuhnya memahami intervensi yang direncanakan, sehingga kerabat terdekat harus terlibat untuk memperoleh informed consent yang terperinci. Status mental dan kognitif pasien harus dipertimbangkan dan didokumentasikan. 0/ Ri5a%at Pen%a"it an Status 8i-i
6i3ayat kondisi medis lengkap dan operasi sebelumnya harus dicatat karena pasien usia lan#ut biasanya sedang men#alani banyak terapi obat$obatan. -efisiensi nutrisi yang sering dialami oleh pada usia lan#ut harus dinilai secara akurat. itung darah lengkap yang menun#ukkan anemia, kadar albumin serum yang kurang dari &.2g>dl dan kolesterol kurang dari 1mg>dl telah terbukti sebagai penanda risiko outcome pasca operasi yang merugikan. /ndeks massa 27
tubuh yang kurang dari 2 kg>m2 pada pasien usia lan#ut mungkin mengarahkan peningkatan morbiditas karena penyembuhan luka yang tertunda, sehingga suplemen gi:i pra operatif harus dipertimbangkan.)
4/ Pemeri"saan fisi"
9eskipun pasien usia lan#ut memiliki ri3ayat medis yang pan#ang, mereka biasanya tidak memberikan rincian penyakit mereka, ini merupakan konsekuensi yang tidak dapat dihindari akibat usia tua. Pemeriksaan fisik harus mencakup informasi yang mendetail tentang status hidrasi, gi:i, tekanan darah, nadi dan kondisi sistemik.11 Penilaian status mental pra operasi sangat penting karena biasanya mencerminkan status kognitif pasca operasi. -emensia pra operasi merupakan prediktor yang penting dari outcome bedah yang buruk. / Pemeri"saan Penunjan& Pra #(erasi
Pasien usia lan#ut harus men#alani berbagai tes yang akan membantu menentukan parameter kesehatan pasien, bahkan pada mereka yang sehat dan termasuk diantaranya11"
itung darah lengkap" b, #umlah limfosit 7rem, kreatinin dan elektrolit akan memberikan informasi tentang fungsi gin#al karena akan mengalami perubahan secara bertahap dengan
pertambahan usia. 5ersihan kreatinin merupakan indeks penting. 8ula darah dan kolesterol harus diperiksa karena tingginya insiden diabetes mellitus dan ateroskleorsis. !adar albumin dan fungsi pembekuan darah Pemeriksaa elektrokardiogram (;!8 harus dilakukan pada semua pasien yang berusia di atas tahun, terlepas dari ada ri3ayat penyakit #antung
atau tidak. 6ontgen dada dan tes fungsi paru pada pasien dengan penyakit paru
obstruktif kronis. Pemeriksaan #antung.
28
,/ Penan&anan Peri#(eratif a/ !arma"#l#&i 6linis 9)11
Secara umum berbagai obat$obatan dan teknik anestesi yang sesuai digunakan untuk orang yang berusia lebih muda dan de3asa #uga dapat digunakan pada pasien usia lan#ut dengan keterbatasan fisiologi mereka. 9ungkin diperlukan modifikasi teknik dan khususnya dosis obat.%idak ada regimen anestesi yang ideal untuk pasien usia lan#ut. 9ayoritas obat$obatan anestesi yang lebih poten pada pasien usia lan#ut dengan pengecualian atropin (dosis harus ditingkatkan untuk menghasilkan respon heart rate yang diinginkan. Proses penuaan dapat menyebabkan perubahan farmakokinetik (hubungan antara dosis obat dan konsentrasi plasma dan farmakodinamik (hubungan antara konsentrasi plasma dan efek klinis. Eamun perubahan yang berhubungan dengan penyakit dan variasi antar individu yang luas bahkan pada populasi yang sama menyebabkan perubahan ini tidak selalu konsisten. Penurunan progresif massa otot dan peningkatan lemak tubuh (terutama pada 3anita usia lan#ut menyebabkan penurunan total #umlah cair tubuh. al ini menyebabkan konsentrasi plasma obat$obatan yang larut air dapat lebih tinggi, sebaliknya konsentrasi plasma obat$obatan larut lemak dapat lebih renah. Perubahan dalam volume distribusi obat dapat mempengaruhi 3aktu paruh eliminasi obat. 4ika volume distribusi obat ditingkatkan, 3aktu paruhnya akan diperpan#ang kecuali tingkat klirens #uga meningkat. Eamun karena fungsi gin#al dan hepar #uga berkurang seiring pertambahan usia, penurunan tingkat klirens memperpan#ang durasi ker#a beberapa obat. Studi menun#ukkan bah3a pasien usia lan#ut yang sehat, aktif hanya mengalami sedikit atau tidak ada perubahan dalam volume plasma. -istribusi dan eliminasi obat #uga dipengaruhi oleh perubahan binding protein plasma. Albumin, yang cenderung untuk mengikat obat$obatan yang bersifat asam (misalnya, barbiturat, ben:odia:epin, agonis opioid, biasanya 29
menurun sesuai pertambahan usia. Asam$1 glikoprotein, yang mengikat obat dasar (misalnya, anestesi lokal mengalami peningkatan. Obat$obatan yang terikat dengan protein tidak dapat berinteraksi dengan reseptor organ dan tidak dapat dimetabolisme atau diekskresi. Perubahan farmakodinamik utama yang terkait dengan penuaan adalah penurunan kebutuhan obat$obatan anestesi, ditun#ukkan oleh 9A? yang lebih rendah. %itrasi obat$obatan anestesi secara hati$hati dapat membantu untuk menghindari efek samping dan durasi ker#a yang berkepan#angan. Obat$obatan ker#a pendek seperti propofol, remifentanil, desflurane, dan suksinilkolin mungkin sangat berguna pada pasien usia lan#ut. Obat yang tidak terlalu tergantung pada fungsi hepar, gin#al atau aliran darah seperti mivakurium, atrakurium, dan cisatrakurium #uga dapat bermanfaat. Pasien usia lan#ut memerlukan dosis obat$obatan premedikasi yang lebih rendah. Premedikasi opioid hanya digunakan #ika kondisi preoperatif pasien disertai nyeri berat. Antikolinergik tidak diperlukan karena pada pasien usia lan#ut kelen#ar saliva biasanya mengalami atrofi. Eamun, antagonis 2 berguna untuk mengurangi risiko aspirasi. 9etoclopramide #uga dapat digunakan untuk mempercepat pengosongan lambung, meskipun risiko efek ekstrapiramidal lebih tinggi pada pasien usia lan#ut. -ibutuhkan konsentrasi obat$obatan inhalasi yang lebih rendah selama kombinasi anestesi epidural $ general untuk toleransi endotrakea dan mencegah pasien terbangun intraoperatif. 0/ !arma"#l#&i 6linis O0at$#0at Anestesi S(esifi" Anestesi Inhalasi11
!onsentrasi
alveolar
minimum
(%he
minimum
alveolar
concentration C 9A? mengalami penurunan kurang lebih * per dekade pada mayoritas anestesi inhalasi. Pola yang serupa terlihat #uga pada 9A?$awake. Oleh karena itu pasien usia lan#ut membutuhkan
volume anestesi inhalasi yang lebih rendah untuk mencapai efek yang sama dengan pasien yang lebih muda. 9ekanisme ker#a anestesi inhalasi berhubungan dengan gangguan pada aktivitas kanal ion neuronal 30
terhadap nikotinik, asetilkolin, 8A5AA dan reseptor glutamat. 9ungkin adanya gangguan karena penuaan pada kanal ion, aktivitas sinaptik, atau sensitivitas reseptor ikut bertanggung #a3ab terhadap perubahan farmakodinamik tersebut.
/soflurane adalah mungkin yang paling sesuai, karena relatif stabil dalam sistem kardiovaskuler, memiliki onset dan durasi ker#a yang singkat dan hanya ,2* dari dosis diberikan yang dimetabolisme. %erdapat efek depresi miokard dari anestesi volatile yang berlebihan pada pasien usia lan#ut, sedangkan isoflurane dan desflurane #arang menimbulkan efek takikardi. -engan demikian isoflurane dapat mengurangi curah #antung dan denyut #antung pada pasien usia lan#ut. Obat$obatan inhalasi yang kurang larut seperti sevofluran dan desflurane mengalami metabolisme yang minimal dan sebagian besar diekskresikan oleh paru$paru. alotan memiliki keuntungan dengan kurang menimbulkan iritasi pada saluran pernapasan, meskipun obat ini meningkatkan sensitifitas miokardium terhadap katekolamin dan mungkin dapat memicu takiaritmia. ;ter telah digunakan dengan baik selama bertahun$tahun, dan pada pasien usia lan#ut sebaiknya diberikan pada konsentrasi rendah dengan dukungan ventilasi. al ini memungkinkan pasien untuk bangun lebih cepat daripada anestesi dengan konsentrasi eter yang lebih tinggi. Pemulihan
dari
anestesi
dengan
obat$obatan
anestesi volatile mungkin dapat meman#ang karena adanya peningkatan volume distribusi (lemak tubuh meningkat, penurunan fungsi hepar (penurunan metabolisme halotan, dan penurunan pertukaran gas paru. ;liminasi cepat dari desflurane dapat men#adi alasan sebagai anestesi yang dipilih untuk pasien usia lan#ut. Anestesi intra7ena .an 0en-#.ia-e(ine 3)11
%idak ada perubahan sensitivitas otak terhadap tiopental yang berhubungan dengan usia. Eamun, dosis tiopental yang diperlukan untuk mencapai anestesia menurun se#alan dengan pertambahan usia. 31
Penurunan dosis tiopental sehubungan dengan usia disebabkan karena penurunan volume distribusi inisial obat tersebut. Penurunan volume distribusi inisial ter#adi pada kadar obat dalam serum yang lebih tinggi setelah pemberian tiopental dalam dosis tertentu pada pasien berusia lan#ut. Sama seperti pada kasus etomidate, perubahan farmakokinetik sesuai usia (disebabkan karena penurunan klirens dan volume distribusi inisial, bukan gangguan responsif otak yang terganggu, bertanggung #a3ab terhadap penurunan dosis etomidate yang diperlukan pada pasien berusia lan#ut. -osis etomidate dapat dikurangi sampai )* pada individu
yang berusia 0 tahun. 9eskipun propofol mungkin merupakan obat induksi yang mendekati ideal untuk pasien usia lan#ut karena eliminasi yang cepat, namun obat ini lebih mungkin untuk menyebabkan apnea dan hipotensi dibandingkan pada pasien yang lebih muda. Propofol #uga dapat menyebabkan penurunan tekanan darah yang berlebihan.Pemberian mida:olam, opioid, atau ketamin secara bersama$sama dapat menurunkan kebutuhan propofol. =aktor
farmakokinetik
dan farmakodinamik
bertanggung #a3ab untuk peningkatan sensitivitas otak terhadap propofol. Pasien usia lan#ut membutuhkan kadar propofol darah untuk anestesi yang hampir )* lebih rendah dibandingkan pasien yang lebih muda. Selain itu tingkat keseimbangan perifer dan klirens sistemik untuk propofol berkurang secara signifikan pada pasien usia lan#ut. Penuaan menurunkan #umlah volume pemberian untuk semua ben:odia:epin, yang dapat memperpan#ang 3aktu paruh eliminasi obat tersebut. 7ntuk dia:epam, 3aktu paruh eliminasi dapat berlangsung selama &$'2 #am. Peningkatan sensitivitas farmakodinamik untuk ben:odia:epin #uga telah diamati. -osis yang diperlukan mida:olam untuk menghasilkan efek sedasi mengalami penurunan sebesar ')* pada pasien berusia lan#ut, 3aktu paruh eliminasi meman#ang dari sekitar 2,) sampai + #am. Perubahan ini berhubungan dengan peningkatan sensitivitas otak dan penurunan klirens obat. 32
O(i#i.11
7sia merupakan prediktor penting perlu tidaknya penggunaan morfin post operatif, pasien berusia lan#ut hanya memerlukan sedikit obat untuk menghilangkan rasa nyeri. 9orfin dan metabolitnya morphine$$elucuronide mempunyai sifat analgetik. !lirens morfin akan menurun pada pasien berusia lan#ut.
9orphine$$glueuronide
tergantung pada eksresi renal. Pasien dengan insufisiensi gin#al mungkin menderita gangguan eliminasi morfin glucuronides, dan hal ini bertanggung #a3ab terhadap peningkatan analgesia dari dosis morfin yang diberikan pada pasien berusia lan#ut. Shafer
melakukan
tin#auan
komperehensif
terhadap
farmakologi sufentanil, alfentanil, dan fentanil pada pasien berusia lan#ut. Sufentanil, alfentanil, dan fentanil kurang lebih dua kali lebih poten pada pasien berusia lan#ut. Penemuan ini berhubungan dengan peningkatan sensitivitas otak terhadap opioid se#alan dengan usia, bukan karena gangguan farmakokinetik. Penambahan
usia
berhubungan
dengan
perubahan
farmakokinetik dan farmakodinamik dari remifentanil. Pada usia lan#ut ter#adi
peningkatan
sensitivitas
otak
terhadap
remifentanil.
6emifentanil kurang lebih dua kali lebih poten pada pasien usia lan#ut, dan dosis yang diperlukan adalah satu setengah kali bolus. Pelum(uh Ot#t9)11
7mumnya,
usia
tidak
mempengaruhi
farmakodinamik
pelumpuh otot. -urasi ker#a mungkin akan meman#ang, bila obat tersebut tergantung pada metabolisme gin#al atau hati. -iperkirakan ter#adi penurunan pancuronium pada pasien berusia lan#ut, karena ketergantungan pancuronium terhadap eksresi gin#al. Perubahan klirens pancuronium
pada usia
lan#ut masih kontroversial. Atracurium
bergantung pada sebagian kecil metabolisme hati dan ekskresi, dan 33
3aktu paruh eliminasinya akan meman#ang pada pasien usia lan#ut. %idak ter#adi perubahan klirens dengan bertambahnya usia, yang menun#ukkan adanya #alur eliminasi alternatif (hidrolisis eter dan eliminasi offmann penting pada pasien berusia lan#ut. !lirens vecuronium plasma lebih rendah pada pasien berusia lan#ut. -urasi meman#ang yang berhubungan dengan usia terhadap ker#a vecuronium menggambarkan penurunan reversi gin#al atau hepar.
3/ Penan&anan Intra#(eratif a/ In.u"si Anastesi 11
-ata menun#ukkan bah3a penyakit penyerta preoperatif merupakan determinan yang lebih besar terhadap komplikasi post operatif dibandingkan dengan penatalaksanaan anestesi. Pada pasien usia lan#ut, preoksigenasi
agresif yang setara untuk anestesi inhalasi menurun secara linear dengan pertambahan usia, oleh karena itu dosis obat yang mempengaruhi SSP perlu dikurangi untuk mengantisipasi efek sinergi obat. Penggunaan bersama propofol, mida:olam, opioid dapat meningkatkan kedalaman anestesi. ipotensi adalah ke#adian yang umum didapatkan sehingga dosis obat$obatan ini harus dititrasi. -ipilih obat yang beker#a singkat . 9etode titrasi opioid mungkin lebih baik menggunakan opioid dengan ker#a singkat seperti remifentanil. -engan menambahkan dosis bolus dan infus, variabilitas farmakokinetik remifentanil akan lebih rendah bila dibandingkan dengan opioid intravena lainnya. Sama halnya dengan pilihan menggunakan pelumpuh otot dengan ker#a yang lebih singkat.
5eberapa penelitian
menun#ukkan adanya peningkatan insidens komplikasi pulmoner dan blok residual postoperatif pada pasien yang diberikan pancuronium bila dibandingkan dengan atracurium atau vecuronium. 5ila dibandingkan dengan anestesi inhalasi, tidak ditemukan perbedaan yang bermakna pada pemulihan
profil
fungsi
kognitif.
emergensi paling cepat.
34
-esflurane
berhubungan
dengan
5elum #elas hal apa yang mendukung penanganan fisiologis optimal sehingga memberikan hasil pembedahan terbaik. Apakah itu tekanan darah optimal selama pembedahan al ini telah dipertanyakan selama tindakan bypass cardiopulmoer, dimana pertanyaan dititik beratkan pada tekanan berapakah tekanan perfusi yang paling baik. 9enurut penelitian, pasien dengan usia lan#ut dapat menerima anestesia hipotensif dengan aman (tekanan darah arteri rata$rata adalah +)$)) mmg selama pembedahan ortopedik tanpa ter#adi peningkatan risiko. Penggunaan kateter arteri pulmonal pada pasien berisiko tinggi #uga dipertanyakan karena banyak penelitian randomissasi prospektif
yang menganalisis mortalitas selama
pera3atan dan tidak didapatkannya keuntungan dari terapi dengan memasukkan kateter arteri pada pasien usia lan#ut berisiko tinggi yang memerlukan pera3atan /?7. 0/ Anestesi re&i#nal 0er0an.in& anestesi umum3)9
%idak ada satu pun teknik anestesi atau analgesia regional yang dianggap paling ideal untuk suatu prosedur bedah. Pilihan tergantung banyak faktor. Analgesia regional dilakukan pada operasi tertentu seperti abdominal ba3ah, bedah ortopedi dan pada pasien yang kooperatif. !etenangan dan ker#asama pasien dibutuhkan dalam memposisikan dan mempertahankan posisi selama dilakukan anestesia regional. Sorensen * +ace menun#ukkan dari , "CT yang diteliti menun#ukkan
tidak adanya perbedaan yang bermakna angka mortalitas, komplikasi perdarahan hebat intra operatif pada pasien usia lan#ut yang dilakukan pembiusan umum atau regional. Eamun terdapat perbedaan angka ke#adian deep vein trombosis pada pasien dengan pembiusan regional.
Penelitian oleh "odgers dkk #uga tidak dapat menun#ukkan perbedaan bermakna insiden gangguan kognitif pasca operasi dengan pembiusan umum atau regional 3alaupun angka komplikasi gangguan kognitif dalam & hari pasca operasi atau pembiusan pada pasien yang mengalami pembiusan regional lebih kecil.
35
9eskipun anestesi regional mungkin memiliki beberapa keunggulan dibandingkan anestesi umum, termasuk #arang menimbulkan tromboemboli, gangguan kesadaran dan pernafasan pasca$bedah. Eamun hipotensi lebih sering ditemukan pada pasien usia lan#ut yang men#alani anestesi spinal > epidural karena ter#adi gangguan fungsi otonom dan penurunan penyesuaian arteri. Pada pasien dengan penyakit #antung berat yang memerlukan kontrol tekanan darah ketat, anestesi umum mungkin lebih baik. 4/ Hi(#termia11
Pembedahan umumnya dapat menyebabkan hipotermia karena faktor lingkungan dan tindakan anestesi yang menginduksi inhibisi mekanisme termoregulator normal. Pasien usia lan#ut lebih beresiko untuk mengalami hipotermia karena anestesi yang mengubah mekanisme termoregulator dan tingkat metabolisme basal yang rendah. ipotermia intraoperatif dapat men#adi faktor risiko #antung independen untuk penyakit #antung pasca operasi pada usia lan#ut. Oleh karena itu, pada pasien usia lan#ut harus dilakukan upaya untuk mencegah kehilangan panas. Bangkah$langkah untuk mencegah hipotermia adalah" pembersihan pasca operasi dengan cairan yang hangat, menggunakan sistem pemanasan, menghangatkan cairan /<, men#aga suhu lingkungan tetap hangat, menutupi pasien dengan selimut sebelum dan setelah operasi. / 'anajemen Cairan 11
9engelola volume intravaskular yang tepat sangat penting dengan menghindari kelebihan dan kekurangan pemberian cairan. !arena adanya peningkatan afterload, penurunan respon inotropik atau chronotoropic serta gangguan respon vasokonstriksi menyebabkan pasien usia lan#ut sangat tergantung pada preload yang memadai. Pasien usia lan#ut #uga rentan terhadap dehidrasi karena penyakit, penggunaan diuretik, puasa pra operasi dan penurunan respon haus. Asupan cairan oral hingga 2 $ & #am sebelum operasi, dan terapi pemeliharaan cairan yang cukup serta menghindari terapi diuretik sebelum operasi dapat menghindarkan ke#adian hipotensi mendadak segera 36
setelah induksi anestesia. idrasi yang berlebihan #uga harus dihindari pada usia usia lan# lan#ut ut deng dengan an gangg ganggau aunn #ant #antung ung kare karena na mere mereka ka lebi lebihh rent rentan an untu untuk k ter#adinya kegagalan sistolik, perfusi organ yang #elek dan penurunan 8=6. Penting pula untuk melakukan pemantauan kateter vena sentralis atau arteri pulmonalis intraoperatif untuk mengukur volume darah sentral khusus pada pasien usia lan#ut yang cenderung memiliki penurunan volume darah dalam #umlah besar atau pergeseran cairan. Penting untuk men#aga tekanan vena sentral pada kisaran $ 1 mmg dan tekanan arteri pulmonalis1+ $ 1 mm g untuk mempertahankan output #antung yang memadai.1 9/ Pena&anan (#st#(eratif a/ 'anajemen :alan Na(as11
Penangan Penanganan an masalah masalah #alan #alan napas napas post operatif operatif merupak merupakan an hal yang penting. Pasien berusia lan#ut mempunyai mempunyai risiko yang lebih tinggi meng mengal alam amii
aspi aspira rasi si
seku sekund nder er
terh terhad adap ap
penu penuru runa nan n
prog progre resi siff
pada pada
diskrimi diskriminasi nasi sensorik sensorik laringo laringofarin faringea geall yang ter#adi ter#adi dengan dengan penamba penambahan han usia. usia. Selain Selain itu disfung disfungsi si proses proses menelan menelan #uga #uga merupak merupakan an predispo predisposisi sisi aspirasi pada pasien berusia lan#ut. Pembalikan efek blok neuromuskuler,
penggunaan pipa nasogastrik, mengembalikan refleks faring dan laring, motilitas gastrointestinal dan ambulasi dini dengan konversi intake oral setelah operasi dapat meminimalkan insiden aspirasi pasca operasi. 0/ Tera(i O"si&en11
-ian#ur -ian#urkan kan untuk untuk member memberika ikann terapi terapi oks oksige igenn pasca$ pasca$ope operas rasii untuk untuk semua pasien usia lan#ut, terutama setelah pembedahan abdomen atau dada, penyakit kardiovaskuler atau pernapasan, kondisi kehilangan darah yang signif signifika ikan, n, atau atau bila bila telah telah diberi diberikan kan analget analgetik ik opioid opioid.. Easal Easal kan kanul ul sering sering ditoleransi lebih baik daripada masker. 4/ Penan&anan N%eri A"ut P#st O(eratif 9)11
9ana#emen nyeri akut sangat penting pada pasien bedah berusia lan#ut, dimana nyeri pasca operasi dapat menghasilkan efek yang berbahaya. !ontrol nyeri yang kurang optimal dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada 37
usia usia lan#ut lan#ut karena karena komorb komorbidi iditas tas terkai terkaitt sepert sepertii peny penyaki akitt #antun #antungg iskemi iskemik, k, penurunan cadangan ventilasi, perubahan metabolisme. Penuaan mengganggu fungsi organ dan farmakokinetik. !ombinasi pemeriksaan nyeri dan dosis obat merupakan tantangan dalam penanganan nyeri postoperatif pada pasien berusia lan#ut. 5eberapa prinsip umum harus diingat saat menangani pasien usia lan#ut yang rentan. Pertama, penting untuk mencoba membandingkan berbagai #enis analgetik, seperti analgetik yang yang diberika diberikan n intraven intravena, a, dan blok blok saraf regional, regional, untuk untuk meningk meningkatkan atkan analgesi analgesia a dan menurunk menurunkan an toksisi toksisitas tas narkotik narkotik.. Prinsip Prinsip ini terutama terutama pada pasien berusia lan#ut yang rentan, dengan toleransi yang buruk terhadap narko narkotik tik sistem sistemik ik.. !edua !edua,, pengg penggun unaan aan analge analgetik tik dengan dengan daerah daerah ker#a ker#a spesifik akan sangat membantu, seperti pada ekstremitas atas untuk blok saraf lokal. !etiga, bila mungkin harus digunakan obat anti inflamasi untuk memisah memisahkan kan narkoti narkotik, k, analgeti analgetik, k, dan menurunk menurunkan an mediator mediator inflamas inflamasi. i. !ecuali terdapat kontra indikasi, atau kecenderungan ter#adi hemostasis atau ulserasi peptikum, maka obat anti inflamasi non steroid harus diberikan. Penangan Penanganan an nyeri nyeri post post operatif operatif dengan dengan opioid opioid dapat dapat digunak digunakan an setelah setelah dosisnya disesuaikan dengan usia. / Disfun&si "#&nitif (#st#(erati7e 9
Perubahan Perubahan #angka pendek dalam kiner#a tes kognitif kognitif selama hari pertama sampai beberapa minggu setelah operasi telah dicatat dengan baik dan biasanya mencakup beberapa kognitif seperti, perhatian, memori, dan kece kecepat patan an psik psikom omot otor orik ik.. Penur Penurun unan an kogni kogniti tiff a3 a3al al sete setela lahh pembed pembedah ahan an sebagian besar akan membaik dalam 3aktu & bulan. 6isiko$risiko 6isiko$risiko ter#adinya ter#adinya penurunan penurunan kognitif postoperatif postoperatif adalah usia, tingkat pendidikan pendidikan yang rendah, gangguan kognitif preoperatif, depresi, dan prosedur pembedahan. -isfungsi kognitif kognitif #angka #angka pendek setelah pembedahan pembedahan dapat disebabkan disebabkan kare karen na
berb berbag agai ai
etio etiolo logi gi,,
term termas asuk uk
mikr mikroe oem mboli boli
(ter (terut utam ama a
pada ada
pembedahan pembedahan #antung, #antung, hipoperfusi, hipoperfusi, respons inflamasi sistemik (bypass kardiopulmoner, anestesia, depresi, dan faktor$faktor genetik (alel ;+.
38
Ada Ad a tida tidakn knya ya kont kontri ribu busi si anes aneste tesi si terh terhad adap ap disf disfun ungs gsii kogn kognit itif if postoperatif postoperatif #angka pan#ang masih kontroversi kontroversi dan memerlukan penelitian yang intensif. Pada prosedur non$cardiac, anestesia mempunyai pengaruh yang paling ringan terhadap ter#adinya penurunan kognitif #angka pan#ang, 3alaupun efek ini mungkin akan meningkat se#alan dengan bertambahnya usia. Penurunan kognitif post$operatif setelah pembedahan non$cardiac akan kembali kembali normal normal pada kebanyakan kebanyakan kasus, kasus, tetapi tetapi bisa #uga menetap menetap pada kurang lebih 1* pasien. e/ Hasil Pera5atan Intensif 9)11
4ika 4ika pasien pasien sangat sangat tergan tergantun tungg pada pera3a pera3atan tan tingka tingkatt tinggi tinggi atau atau tersed tersedia ia fasili fasilitas tas pera3a pera3atan tan intens intensif, if, hal ini dapat dapat mening meningkat katkan kan outcome #angka pan#ang dari pasien usia lan#ut, khususnya mereka yang men#alani operasi darurat. Se#um Se#umlah lah peneli penelitia tian n telah telah meneli meneliti ti hasil hasil #angk #angka a pan#an pan#ang g setela setelah h pera3atan kritis pada pasien berusia lan#ut. Pasien yang mampu bertahan setela setelah h keluar keluar dari dari /?7 tampak tampakny nya a berhu berhubu bung ngan an erat erat denga dengan n tingk tingkat at kepara keparaha han n penya penyaki kitt saat saat masuk, masuk, sedang sedangkan kan usia usia dan dan statu statuss fungsi fungsion onal al prehospital prehospital berhubungan berhubungan erat dengan dengan tingkat tingkat survival survival #angka pan#ang. pan#ang.
B. Anestes Anestesii Paa Paa Pasien Pasien Anemi Anemia a
Anemia didefinisikan sebagai berkurangnya 1 atau lebih parameter sel darah merah" merah" konsentrasi konsentrasi hemoglobin, hemoglobin, hematokrit hematokrit atau #umlah #umlah sel darah merah (hemoglobin (hemoglobin F1 g>dl , hematokrit F& * , dan eritrosit F 2,#uta>mm&. Secara fisiologis, anemia ter#adi apabila terdapat kekurangan #umlah hemoglobin untuk mengangkut oksigen ke #aringan sehingga tubuh akan mengalami hipoksia. Anemia merupakan ge#ala dan tanda penyakit tertentu yang harus dicari penyebabnya agar dapat diterapi dengan tepat. Anemi An emiaa dapat dapat dise disebab babkan kan oleh oleh 1 atau atau lebi lebihh dari dari & meka mekani nism smee inde indepen pende denn yait yaituu berkurangnya produksi sel darah merah, meningkatnya destruksi sel darah merah dan kehilangan darah.12 !riteria anemia menurut MO adalah 1&" 39
1. 2. &. +. ).
Baki$laki de3asa " b F 1& g>dl Manita de3asa tidak hamil " b F 12 g>dl Manita hamil " b F 11 g>dl Anak umur $1+ tahun " b F 12 g>dl Anak umur bulan G tahun " b F 11 g>dl
-era#at anemia berdasarkan kadar hemoglobin menurut MO adalah1& " 1. 2. &. +.
6ingan sekali 6ingan Sedang 5erat
" b 1 g>dl$batas normal " b g>dl$, g>dl " b g>dl$', g>dl " b F g>dl
Anemia dapat mengakibatkan transport oksigen oleh haemoglobin akan berkurang. al ini berarti untuk mencukupi kebutuhan oksigen #aringan, #antung harus memompa darah lebih banyak sehingga timbul takikardi, murmur, dan kadang timbul gagal #antung pada pasien dengan anemia. Peran anestesi adalah memastikan bah3a organ vital menerima oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme, selama prosedur bedah berlangsung. Penentu transport oksigen termasuk di antaranya ialah pertukaran gas di pulmo, afinitas b$O 2, konsentrasi total b, dan cardiac output. Seluruhnya beker#a dalam satu sistem dan menyediakan kapasitas oksigen yang adekuat. Apabila ada penurunan pada satu komponen di atas, maka menyebabkan komponen lain terpengaruh. -ari komponen tersebut, haemoglobin mempunyai kemungkinan terbesar untuk dimanipulasi sehingga dapat meningkatkan transport oksigen.' Setelah mengalami proses ventilasi, perfusi dan difusi oksigen akan ditransportasikan dari sirkulasi pulmoner ke seluruh #aringan tubuh secara fisik terlarut dalam plasma dan secara kimia terikat dengan haemoglobin. Satu molekul hemoglobin dapat mengikat + molekul oksigen dan bentuk ikatan tersebut adalah reversibel dan berlangsung sangat cepat sekitar ,1 detik. !ebanyakan oksigen ditransportasi secara kimia3i.' Oksigenasi #aringan yang adekuat tidak tergantung pada kadar haemoglobin normal sa#a. Perdarahan intraoperative utamanya digantikan dengan cairan bebas eritrosit seperti cairan kristaloid atau koloid (6inger Baktat, -e@tran, ydro@yethyl 40
Starch, gelatine. Selama keadaan normovolemia tercapai, keadaan anemia dilusi dan penurunan kadar oksigen arterial (?aO2 akan terkompensasi tanpa timbulnya risiko hipoksia #aringan, melalui peningkatan cardiac output. 6eduksi progresif dari ?aO2 akan menurunkan delivery oksigen pada #aringan (-O2. ' Pada keadaan hemodilusi yang ekstrim (ketika sudah mele3ati -O2 crit, #umlah oksigen yang sudah dihantarkan ke #aringan men#adi tidak sesuai dengan permintaan oksigen dari #aringan, sebagai konsekuensinya,
41
Pada studi model didapatkan hipotermia meningkatkan toleransi anemia karena penurunan permintaan oksigen tubuh. ). Performa 9iokard Pasien dengan coronary artery disease, gagal #antung kongestif, konsumsi obat$obatan cardiodepresan, akan menyebabkan penurunan toleransi anemia.
/dentifikasi -O2 crit dapat dilakukan dengan'" 1. Pulmonary Artery catheter 2. 9etabolic monitoring &. ;?8 (perubahan segmen S% dan %rans ;sophageal ;chocardiography (%;; (perubahan pergerakan dinding regional Apabila didapatkan perdarahan massif, dapat dilakukan transfusi perioperatif. %ransfusi sel darah merah perioperatif #arang diindikasikan pada pasien dengan b 0 1 g>dl, namun hampir selalu diindikasikan pada pasien dengan b F g>dl. Pada pasien dengan risiko kardiovaskular, konsentrasi b perioperatif harus di#aga antara G 1 g>dl. ' Setiap keputusan transfusi harus berdasarkan" ' 1. !onsentrasi b actual 2. Adanya komorbiditas penyakit kardiopulmonar &. Penampakan keadaan anemia secara fisik 42
+. -inamika perdarahan !omponen darah yang dipakai adalah Packed 6ed ?ell (P6?. -apat meningkatkan 1.1 g>dl per unit, pada pasien de3asa dengan 55 ' kg. Pada perdarahan akut tanpa resusitasi cairan, akan membutuhkan 3aktu beberapa #am untuk meningkatnya b. Pada situasi terkontrol (cairan hilang digantikan dengan kristalloid > koloid
sehingga
dicapai
keadaan
normovolemia,
satu
unit
P6?
menyeimbangkan b dalam 3aktu yang cepat (kurang dari 1) menit. ' 8uideline transfusi darah ?5O, 2)'" 1. 9empertimbangkan transfusi darah kerika b F .+ g>dl " a. Perdarahan akut pada pasien ASA 1 dengan usia F tahun b. /ndividu sehat dengan anemia kronis asimptomatik 2. 9empertimbangkan transfusi darah ketika b F g>dl" a. Perdarahan akut pada individu sehat (ASA 1 dengan usia 0 tahun b. Perdarahan akut pada keadaan multitrauma c. Prediksi perdarahan perioperatif 0 ) cc d. Pasien dengan demam e. Pasien ASA 2 dan ASA & dengan operasi tanpa resiko komplikasi &. 9empertimbangkan transfusi darah ketika b F 1 g>dl a. Pasien ASA + b. Pasien dengan penyakit gagal #antung, penyakit katup #antung c. Pasien sepsis 43
dapat
d. Pasien dengan penyakit paru parah e. Pasien dengan simptomatik cerebrovaskular disease Penanganan preoperatif yang perlu diperhatikan pada pasien dengan anemia adalah' " 1. -ari anamnesis perlu digali adanya ri3ayat perdarahan atau penyakit yang menyebabkan anemia atau yang dapat memperburuk keadaan saat operasi. 2. Penyakit yang akan di operasi apakah berkaitan dengan anemia atau dapat memperburuk anemia sehingga perlu dipersiapkan transfusi darah pre atau post operasi. &. !eadaan klinis pasien. +. !adar b pasien. ). Adanya perdarahan 9onitoring peri operatif yang perlu diperhatikan pada pasien anemia' " 1. 9onitoring kardiovaskular 2. 9onitoring respirasi &. 9onitoring blokade neuromuskuler dan sistem saraf Stimulasi saraf dapat dilakukan untuk mengetahui apakah relaksasi otot sudah cukup baik saat operasi, dan apakah tonus otot kembali normal setelah selesai anestesia. +. 9onitoring suhu 9onitoring suhu penting dilakukan untuk operasi lama atau pada bayi dan anak kecil 44
). 9onitoring gin#al Produksi urine normal minimal ,) G 1, ml>kg55>#am dimonitor pada bedah lama dan sangat bermanfaat untuk menghindari retensi urin atau distensi vesica urinaria.
. 6arsin#ma 'ammae A. Definisi
!anker payudara (?arcinoma mammae adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma. !anker payudara adalah tumor ganas pada #aringan payudara. 4aringan payudara terdiri dari kelen#ar susu (kelen#ar pembuat air susu, saluran kelen#ar (saluran air susu, dan #aringan penun#ang payudara.1+ Oleh Mord ealth Organi:ation (MO penyakit ini dimasukkan ke dalam /nternational ?lassification of -isease (/?- dengan kode 1'+$1').1) !anker payudara ter#adi karena adanya kerusakan pada gen yang mengatur pertumbuhan dan diffrensiasi sehingga sel itu tumbuh dan berkembang biak tanpa dapat dikendalikan. Penyebaran kanker payudara ter#adi melalui pembuluh getah bening dan tumbuh di kelen#ar getah bening, sehingga kelen#ar getah bening aksila ataupun supraklavikula membesar. !emudian melalui pembuluh darah kanker menyebar ke organ lain seperti paru$paru, hati dan otak.1+
45
8ambar 2. Anatomi Payudara B. Eti#l#&i1,)13
Penyebab pasti kanker payudara sampai saat ini belum diketahui. Penyebab kanker payudara termasuk multifaktorial yaitu banyak faktor yang terkait satu dengan yang lainnya. 5eberapa faktor risiko yang mempengaruhi timbulnya kanker payudara" 1. 7sia 6isiko utama kanker payudara adalah bertambahnya usia. 5erdasarkan penelitian American ?ancer Society tahun 2 diketahui usia lebih dari + tahun mempunyai risiko yang lebih besar untuk mendapatkan kanker payudara yakni 1 per penduduk dan risiko ini akan bertambah seiring dengan pertambahan usia yakni men#adi 1 per &' penduduk usia ) tahun, 1 per 2 penduduk usia tahun dan 1 per 2+ penduduk usia ' tahun. !anker payudara #uga ditemukan pada usia F+ tahun namun #umlahnya lebih sedikit yakni 1 per 1.) penduduk usia 2 tahun dan 1 per 22) penduduk usia & tahun.22 -ata American ?ancer Society (2' melaporkan '* perempuan didiagnosa menderita kanker payudara di atas usia )) tahun. 2. 4enis !elamin !anker payudara lebih banyak ditemukan pada 3anita. Pada pria #uga dapat ter#adi kanker payudara, namun frekuensinya #arang hanya kira$kira 1* dari kanker payudara pada 3anita. &. 6i3ayat 6eproduksi 6i3ayat reproduksi dihubungkan dengan banyak paritas, umur melahirkan anak pertama dan ri3ayat menyusui anak. Manita yang tidak mempunyai anak atau 46
yang melahirkan anak pertama di usia lebih dari & tahun berisiko 2$+ kali lebih tinggi daripada 3anita yang melahirkan pertama di ba3ah usia & tahun. Manita yang tidak menyusui anaknya mempunyai risiko kanker payudara 2 kali lebih besar. !ehamilan dan menyusui mengurangi risiko 3anita untuk terpapar dengan hormon estrogen terus. Pada 3anita menyusui, kelen#ar payudara dapat berfungsi secara normal dalam proses laktasi dan menstimulir sekresi hormon progesteron yang bersifat melindungi 3anita dari kanker payudara.
+. 6i3ayat !anker /ndividu Penderita yang pernah mengalami infeksi atau operasi tumor #inak payudara berisiko &$ kali lebih besar untuk menderita kanker payudara. Penderita tumor #inak payudara seperti kelainan fibrokistik berisiko 11 kali dan penderita yang mengalami operasi tumor ovarium mempunyai risiko &$+ kali lebih besar. ). 6i3ayat !anker !eluarga Secara genetik, sel$sel pada tubuh individu dengan ri3ayat keluarga menderita kanker sudah memiliki sifat sebagai embrio ter#adinya sel kanker. 9enurut sut#ipto (2 yang dikutip oleh ;lisabet %, kemungkinan terkena kanker payudara lebih besar 2 hingga + kali pada 3anita yang ibu dan saudara perempuannya mengidap penyakit kanker payudara. . 9enstruasi cepat dan 9enopause lambat Manita yang mengalami menstruasi pertama (9enarche pada usia kurang dari 12 tahun berisiko 1,' hingga &,+ kali lebih tinggi daripada 3anita dengan menstruasi yang datang pada usia normal atau lebih dari 12 tahun dan 3anita yang mengalami masa menopausenya terlambat lebih dari )) tahun berisiko 2,) hingga ) kali lebih tinggi. Manita yang menstruasi pertama di usia kurang dari 12 tahun dan 3anita yang mengalami masa menopause terlambat akan mengalami siklus menstruasi lebih lama sepan#ang hidupnya yang mengakibatkan keterpaparan lebih lama dengan hormon estrogen. '. Pa#anan 6adiasi 47
Manita yang terpapar penyinaran (radiasi dengan dosis tinggi di dinding dada berisiko 2 hingga & kali lebih tinggi. . Obesitas dan !onsumsi makanan lemak tinggi Manita yang mengalami kelebihan berta badan (obesitas dan individu dengan konsumsi tinggi lemak berisiko 2 kali lebih tinggi dari yang tidak obesitas dan yang tidak sering mengkonsumsi makanan tinggi lemak. 6isiko ini ter#adi karena #umlah lemak yang berlebihan dapat meningkatkan kadar estrogen dalam darah sehingga akan memicu pertumbuhan sel$sel kanker.
C. 8am0aran 6linis13)19
7mumnya berupa ben#olan yang tidak nyeri pada payudara. 5en#olan itu mula$ mula kecil, semakin lama akan semakin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu. !ulit atau puting susu tadi men#adi tertarik ke dalam (retraksi, ber3arna merah muda atau kecoklat$coklatan sampai men#adi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit #eruk (peau dRorange, mengkerut, atau timbul borok (ulkus pada payudara. 5orok itu semakin lama akan semakin besar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah. ?iri$ciri lainnya antara lain"
Pendarahan pada puting susu 6asa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul apabila tumor sudah besar, sudah
timbul borok, atau bila sudah muncul metastase ke tulang$tulang. !emudian timbul pembesaran kelen#ar getah bening di ketiak , bengkak (edema pada
lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh. !anker payudara lan#ut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas eagensen sebagai berikut" %erdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1>& luas kulit payudara Adanya nodul satelit pada kulit payudara !anker payudara #enis mastitis karsinimatosa %erdapat model parasternal %erdapat nodul supraklavikula 48
Adanya edema lengan Adanya metastase #auh Serta terdapat dua
dari
tanda$tanda locally
advanced,
yaitu
ulserasi
kulit, edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelen#ar getah bening aksila berdiameter lebih 2,) cm, dan kelen#ar getah bening aksila melekat satu sama lain.
D. Staium
Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah se#auh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau #aringan sekitar maupun penyebaran ketempat lain. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor #inak. 7ntuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan
klinis
dan
ditun#ang
dengan
pemeriksaan
penun#ang
lainnya
yaitu histopatologi atau PA, rontgen, 7S8, dan bila memungkinkan dengan ?% scan, scintigrafi, dll. 5anyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem %E9 yang direkomendasikan oleh 7/?? (/nternational 7nion Against ?ancer dari Morld ealth Organi:ation>A4??
(American
4oint
?ommittee
On
cancer yang
disponsori
oleh American ?ancer Society dan American ?ollege of Surgeons. %E9 merupakan singkatan dari % yaitu tumor si:e atau ukuran tumor, E yaitu node atau kelen#ar getah bening regional dan 9 yaitu metastasis atau penyebaran #auh. !etiga faktor %, E, dan 9 dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, #uga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA. 1 Pada kanker payudara, penilaian %E9 sebagai berikut1)" T tum#r si-e/) u"uran tum#r; • • • •
% " tidak ditemukan tumor primer % 1" ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang % 2" ukuran tumor diameter antara 2$) cm % &" ukuran tumor diameter 0 ) cm
49
•
% +" ukuran tumor berapa sa#a, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya, dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada ben#olan kecil di kulit di luar tumor utama.
N n#e/) "elenjar &etah 0enin& re&i#nal; • • • •
E " tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak>aksilla E 1" ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan E 2" ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan E &" ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula atau pada kgb di mammary interna di dekat tulang sternum.
' metastasis/) (en%e0aran jauh; • • •
9 @" metastasis #auh belum dapat dinilai 9 " tidak terdapat metastasis #auh 9 1" terdapat metastasis #auh Setelah masing$masing faktor %, E, dan 9 didapatkan, ketiga faktor tersebut
kemudian digabung dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut1" • • • • • • • •
Stadium " %is E 9 Stadium 1 " %1 E 9 Stadium // A " % E1 9>%1 E1 9>%2 E 9 Stadium // 5 " %2 E1 9 > %& E 9 Stadium /// A " % E2 9>%1 E2 9>%2 E2 9>%& E1 9>%2 E2 9 Stadium /// 5 " %+ E 9>%+ E1 9>%+ E2 9 Stadium /// ? " %iap % E& 9 Stadium /< " %iap %$%iap E$91 a/ Staium 2
-isebut -uctal ?arsinoma /n Situ atau Eon$invasive ?ancer, yaitu kanker tidak menyebar keluar dari pembuluh > saluran payudara dan kelen#ar$kelen#ar (lobules susu pada payudara1. 0/ Staium I
%umor masih sangat kecil, diameter tumor terbesar kurang dari atau sama dengan 2 cm dan tidak ada metastasis ke kelen#ar limfe regional.1 50
8ambar &. Stadium 1 ?a 9ammae 1+ 4/ Staium II A19 •
%idak ada tanda$tanda tumor pada payudara, tetapi terdapat metastasis kelen#ar
•
limfe mobil di fosa aksilar ipsilateral. -iameter tumor lebih kecil atau sama dengan 2 cm dan telah ditemukan
•
metastasis kelen#ar limfe mobil di fosa aksilar ipsilateral. -iameter tumor lebih lebar dari 2 cm tapi tidak lebih dari ) cm dan tidak ada metastasis ke kelen#ar limfe regional
8ambar +. Stadium //a ?a 9ammae1+ / Staium II B19 •
-iameter tumor lebih dari 2 cm tapi tidak lebih dari ) cm dan terdapat metastasis
•
kelen#ar limfe mobil di fosa aksilar ipsilateral. -iameter tumor lebih dari ) cm, tetapi tidak terdapat metastasis kelen#ar limfe regional.
51
8ambar ). Stadium //b ?a 9ammae1+ e/ Staium IIIa19 •
-iameter tumor lebih kecil dari ) cm dan terdapat metastasis kelen#ar limfe di
•
fosa aksilar ipsilateral yang terfiksasi dengan #aringan lain. -iameter tumor lebih dari ) cm dan terdapat metastasis kelen#ar limfe di fosa aksilar ipsilateral yang terfiksasi dengan #aringan lain.
8ambar . Stadium ///a ?a 9ammae1+ f/ Staium III0
%umor telah menyebar ke dinding dada atau menyebabkan pembengkakan bisa #uga luka bernanah di payudara. -idiagnosis sebagai /nflamatory 5reast ?ancer. 5isa sudah atau bisa #uga belum menyebar ke pembuluh getah bening di ketiak dan lengan atas, tapi tidak menyebar ke bagian lain dari organ tubuh.1
52
8ambar '. Stadium ///b ?a 9ammae1+ &/ Staium III C
7kuran tumor bisa berapa sa#a dan terdapat metastasis kelen#ar limfe infraklavikular ipsilateral, atau bukti klinis menun#ukkan terdapat metastasis kelen#ar limfe mammaria interna dan metastase kelen#ar limfe aksilar, atau metastasis kelen#ar limfe supraklavikular ipsilateral.1
8ambar . Stadium ///c ?a 9ammae1+ h/ Staium I<
7kuran tumor bisa berapa sa#a, tetapi telah menyebar ke lokasi yang #auh, yaitu " tulang, paru$paru, liver atau tulang rusuk.1
53
8ambar . Stadium /< ?a 9ammae1+ E. Pat#fisi#l#&i
Sel$sel kanker dibentuk dari sel$sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.1 1. =ase inisiasi. Pada tahap inisiasi ter#adi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel men#adi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh
suatu
agen
yang
disebut
karsinogen,
yang
bisa
berupa
bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran atau sinar matahari. %etapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. !elainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. 5ahkan gangguan fisik menahun pun bisa membuat sel men#adi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.1),1 2. =ase promosi. Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah men#adi ganas. Sel yang belum mele3ati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. !arena itu diperlukan beberapa faktor untuk ter#adinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen.1),1
!. Dia&n#sis
1. Anamnesis 54
Anamnesis harus mencakup status haid, perka3inan, partus, laktasi, dan ri3ayat kelainan mammae sebelumnya, ri3ayat keluarga yang menderita kanker, fungsi kelen#ar tiroid, penyakit ginekologik, dan lain$lain. -alam ri3ayat penyakit sekarang terutama harus perhatikan 3aktu timbulnya massa, kecepatan pertumbuhan, dan hubungan dengan haid.1 2. Pemeriksaan fisik 9encakup pemeriksaan fisik menyeluruh (sesuai pemeriksaan rutin dan pemeriksaan kelen#ar mammae. -ari inspeksi, amati ukuran, simetri kedua mammae, perhatikan apakah ada ben#olan tumor atau perubahan patologik kulit (misal cekungan, kemerahan, udem,erosi, nodul satelit, dll. Perhatikan kedua papila mammae apakah simetri, ada retraksi, distorsi, erosi, an kelainan lain. Palpasi umumnya dalam posisi berbaring, #uga dapat kombinasi duduk dan baring. Maktu periksa rapatkan keempat #ari, gunakan u#ung dan perut #ari berla3anan arah #arum #am atau searah #arum #am. !emudian dengan lembut pi#at areola mammae. Papila mamae, lihat apakah keluar sekret. 4ika terdapat tumor, harus secara rinci periksa dan catat lokasi, ukuran, konsistensi, kondisi batas, permukaan mobilitas, nyeri tekan. !etika memeriksa apakah tumor melekat ke dasarnya, harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang, agar m. Pektoralis mayor berkerut. 4ika tumor dan kulit atau dasar melekat, mobilitas terkekang, kemungkinan kanker sangat besar. 4ika terdapat sekret papila mammae, harus buat sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi. Pemeriksaan kelen#ar limfe regional paling baik posisi duduk. !etika memeriksa aksila kanan, dengan tangan kiri topang siku kanan pasien, dengan u#ung #ari kiri palpasi seluruh fosa aksila secara berurutan. Maktu memeriksa fosa aksila kiri sebaliknya, dan terakhir periksa kelen#ar supraklavikular.1+,1 &. Pemeriksaan penun#ang1+ 9ammografi 7S8 96/ mammae Pemeriksaan biopsi 8. Penatala"sanaan
1. %erapi bedah
55
Pasien yang pada a3al terapi termasuk stadium , /, // dan sebagian stadium /// disebut kanker mammae operabel. Pola operasi yang sering dipakai adalah1 " a 9astektomi radikal " %ahun 1 alsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi radikal kanker mammae, lingkup reseksinya mencakup kulit ber#arak minimal & cm dari tumor, seluruh kelen#ar mammae, m. Pektoralis mayor, m. Pektoralis minor dan #aringan limfatik dan lemak subskapular, aksilar secara kontinu enblok direseksi. Eamun sekitar 2 tahun belakangan ini, dengan pemahaman lebih dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae, ditambah makin banyaknya kasus stadium sedang dan dini serta kema#uan terapi kombinasi, maka penggunaan mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang.1 b 9astektomi radikal modifikasi " Bingkup reseksi sama dengan teknik radikal, tapi mempertahankan m. Pektoralis mayor dan minor (model Auchincloss atau mempertahankan m. Pektoralis mayor, mereseksi m. Pektoralis minor (model Patey. Pola operasi ini mempunyai kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi, tapi sulit membersihkan kelen#ar limfe aksilar superior. -e3asa ini, mastektomi radikal modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar, luas digunakan secara klinis.1+,1 c 9astektomi total " anya membuang seluruh kelen#ar mammae tanpa membersihkan kelen#ar limfe. 9odel operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lan#ut usia.1
2. 6adioterapi 6adioterapi terutama mempunyai & tu#uan " 56
a 6adioterapi murni kuratif " 6adioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal, survival ) tahun 1$&'*. %erutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi atau menolak operasi.1 b 6adioterapi ad#uvan " 9en#adi bagian integral penting dari terapi kombinasi. 9enurut pengaturan 3aktu radioterapi dapat dibagi men#adi radioterapi pra$operasi terutama untuk pasien stadium lan#ut lokalisasi, dapat membuat sebagian kanker mammae non$operabel men#adi kanker mammae yang operabel. 6adioterapi pasca operasi adalah radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelen#ar limfe regional. /ndikasi radioterapi pasca mastektomi adalah " diameter tumor primer ) cm, fasia pektoralis terinvasi, #umlah kelen#ar limfe aksilar metastatik lebih dari + buah dan tepi irisan positif. Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks dan regio supraklavikular. 6egio mamaria interna #arang ter#adi rekurensi klinik, sehingga perlu tidaknya radioterapi rutin masih kontroversial.1),1 c 6adioterapi paliatif " %erutama untuk terapi paliatif kasus stadium lan#ut dengan rekurensi, metastasis. -alam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik.1 &. !emoterapi Proses
pemberian obat$obatan anti
kanker
dalam
bentuk
pil
cair
atau kapsul atau melalui infus yang bertu#uan membunuh sel kanker. %idak hanya sel kanker pada payudara, tapi #uga di seluruh tubuh. ;fek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat$obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.1+,1
+. %erapi ormonal
57
%erapi hormonal terutama mencakup bedah dan terapi hormon. %erapi hormonal bedah terutama adalah ooforektomi (disebut #uga kastrasi terhadap 3anita pramenopause, sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan. %erapi hormonal medikamentosa yang digunakan di klinis yang terutama adalah obat antiestrogen. %amoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanisme utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif, menyekat transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi. %amoksifen #uga memiliki efek mirip estrogen, berefek samping trombosis vena dalam, karsinoma endometrium dan lain$lain. Sehingga perlu diperhatikan dan diperiksa secara berkala.1 H. Pen4e&ahan Tersier
Pencegahan tersier bertu#uan untuk mengurangi ter#adinya komplikasi yang lebih berat dan memberikan penanganan yang tepat pada penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya untuk mengurangi kecacatan dan memperpan#ang hidup penderita. 7paya rehabilitasi terhadap penderita kanker payudara dilakukan dalam bentuk rehabilitasi medik serta rehabilitasi #i3a dan sosial. 6ehabilitasi medik dilakukan untuk mempertahankan keadaan penderita pasca operasi atau pasca terapi lainnya. 6ehabilitasi #i3a dan sosial diberikan melalui dukungan moral dari orang$orang terdekat dan konseling dari petugas kesehatan maupun tokoh agama.1+
BAB III LAPORAN 6ASUS 1. Pre$O(eratif A. Ientitas (asien 58
Eama
"
Ey. E
7mur
"
2 tahun
55
"
' !g
%5
"
1) cm
4enis kelamin
"
Perempuan
Peker#aan
"
/6%
Suku bangsa
"
4a3a
6uangan
"
5edah Manita
B. Anamnesis
!eluhan 7tama " Buka pada payudara kanan T & bulan yang lalu 6i3ayat Penyakit Sekarang " Pasien datang ke /8- 6S7 4ayapura dengan keluhan terdapat luka pada payudara kanan disertai rasa nyeri T & bulan yang lalu. A3alnya, bulan yang lalu sebelum ter#adi luka pada payudara kanan terdapat ben#olan sebesar telur ayam puyuh yang semakin lama makin membesar. Buka yang timbul berukuran T ) cm kemudian disertai adanya darah. -emam tidak dirasakan pasien. Sebelumnya pasien belum pernah berobat. 9akan > minum (J, 5A5 > 5A! (J > J. 6i3ayat Penyakit -ahulu 6i3ayat Penyakit
" Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini. "
Asma
Pernapasan
=
disangkal
%5?
6i3ayat Penyakit
"
%idak ada
6i3ayat Penyakit Bain
"
%idak ada
6i3ayat Alergi Obat
"
%idak ada
6i3ayat Operasi
"
%idak ada
!ebiasaan
"
9erokok ($, alkoholik ($, obat$obatan ($
!ardiovaskular
59
C. Pemeri"saan !isi"
!eadaan 7mum !esadaran %!epala Beher %hora@
" %ampak sakit sedang " ?ompos 9entis > ;+<)9 " 1& > mmg, E" + @>mensit, 6 " 2 @>menit, % " &, U? " !on#ugtiva anemis (J, sclera ikterik ($ " Simetris ($, pembesaran kelen#ar ($, massa ($ " /nspeksi " Simetris, retraksi dinding dada ($ Palpasi "
J, 6honki $>$, Mhee:ing $>$ " /nspeksi " -istensi ($, massa ($ Auskultasi " 5ising usus (J normal Palpasi " 9assa ($, nyeri tekan ($, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, Perkusi " %ympani • •
•
•
Abdomen
• • •
•
;kstremitas ba3ah
" ;dema $>$, akral hangat J>J
Status lokalis " 6egio 9ammae (- " %ampak pada massa berben#ol, padat, immobile, berbatas tegas, nyeri (J, ulkus (J, pus ($. D. Pemeri"saan Penunjan&
5
,' gr *
M5?
2. mm.&
5%
&V
?% 8-S 7reum ?reatinin Albumin Eatrium !alium
VVV 1& mg>dl +. Durante O(erasi +2 mg>dl A. Status Anestesi 1,+ mg>dl +,2 g>dl PS. ASA " /// (?o 9orbid 8eriatri dan Anemia 12+ mmol>B ari>%anggal " Senin, 2 > 1 > 21+ &, 1 mmol>B Ahli Anestesiologi
"
dr. -iah M, Sp.An !/?
Ahli 5edah
"
dr. Milliam, Sp. 5 (! Onk
60
-iagnosa Pra 5edah "
?a.9ammae (-e@tra %+ bE291 J Anemia
-iagnosa Pasca
Post 9astektomi 6adikal ?a.9ammae (-e@tra %+ bE291
"
5edah
J Anemia
!eadaan Pra 5edah
"
!7
"
%ampak sakit sedang
9akan terakhir
"
12 #am lalu
55
"
' kg
%%<
"
%- "1+ > mmg, E" @>m, S5" &, o?
SpO2 51
" "
1 * 5ebas, gerak leher bebas, simetris J>J, suara napas vesikuler, ronkhi $>$, 3hee:ing $>$, 66" 2+ @>m.
52
"
Perfusi" hangat, kering, merah. ?apilari 6efill %ime F 2 detik, 54" /$// murni regular. %- "1+> mmg, E"
5&
"
@>m, S5" &, o? Allert, 8?S" ;+<)9 compos mentis, pupil isokor, refleks cahaya (J>J, refleks fisiologis (J , refleks patologis ( $, ri3ayat pingsan ($, ri3ayat ke#ang ($.
5+
"
%erpasang -?, produksi urin & cc, 3arna kuning #ernih, keruh ($.
5)
"
Abdomen supel, cembung, nyeri tekan ($, hepar G lien (tidak teraba, timpani, 57 (J normal
5
"
Akral hangat (J, edema ($, =raktur ($, motorik normal
9etabolik
"
%idak ada
ati
"
6i3ayat ikterus ($
9edikasi Pra 5edah "
6B ) cc 61
4enis Pembedahan
"
9astectomy radikal de@tra
Bama Operasi
"
12) menit (12.) G 1+.1 M/%
4enis Anestesi
"
8eneral Anestesi
Bama Anestesi
"
1) menit (11.+ G 1+.1 M/%
Anestesi -engan
"
Sevofluran
6elaksasi -engan
"
Artrakium
%eknik Anestesi
"
Pasien tidur terlentang, induksi i.v, ekstensikan kepala, intubasi apnoe dengan ;%% 8 ', mengembangkan cuff, fiksasi, anesthesia (J
%eknik !husus
"
$
Pernafasan
"
Posisi
"
%erlentang,
/nfus
"
%angan !iri, abocath 1 8, cairan 6B
Penyulit
"
$
Akhir pembedahan
"
%-" 1&)>) mmg, E" ' @>m, S5" &,'o?, 66" 2+ @>m
%erapi !husus
"
$
"
$
ipersensitivitas
"
$
Premedikasi
"
9ida:olam ) mg (iv
pembedahan
Pasca 5edah Penyulit Pasca 5edah
Petidin & mg (iv 9edikasi
"
Propofol ) mg.
9ida:olam ) mg.
Atracurium & mg.
Propofol ) mg.
-e@ametason 1
=entanil ) mg.
mg. 62
6anitidin ) mg.
9ida:olam ) mg.
Ondancentron +
Ea 9etami:ole 1
mg.
gr.
Asam %raneksamat Ealokson 1 ampul 1mg Propofol & mg
B. Dia&ram O0ser7asi 200 180 160 140 120 Nadi
100
Sistole
80
Diastole 60 40 20 0
. P#st O(eratif
S " Pasien tidur terlentang dengan sadar dan bernapas menggunakan O2 nasal 1$2 lpm, 66 " 2+ @>m, SpO2 " ) *, minum (J sedikit$sedikit, mual ($, muntah ($, drain (J &2) cc, demam ($, terpasang -? 1) cc 3arna kuning #ernih. Sesak ($, Pagi ini pasien boleh makan. O " 51
"
5ebas, gerak leher bebas, terpasang O2 nasal 1$2 lpm, 66 " 2+ @>m, %hora@ " simetris, ikut gerak napas, suara napas vesikuler, ronkhi $>$, 3hee:ing 63
$>$. 52
"
Perfusi" hangat, kering, merah. ?apilari 6efill %ime F 2 detik, ?on#ugtiva Anemis J>J, SPO2 " ) *, 54 " /$// murni regular. %- " 1> mmg, E " @>m, S5 " &, Uc. terpasang darah &2) cc.
5&
"
Allert, 8?S" ;+<)9, ri3ayat pingsan ($, ri3ayat ke#ang ($. Pupil isokor W & mm, 6efleks ?ahaya J>J. 6efleks patologis ($, refleks fisiologis (J
5+
"
%erpasang -? produksi urin 1) cc, 3arna kuning #ernih, keruh ($.
5)
"
Abdomen supel, cembung, nyeri tekan ($, hepar G lien (tidal teraba, timpani, 57 (J normal, makan ($, minum (J sedikit$sedikit.
5
"
Akral hangat (J, edema ($, =raktur ($, motorik normal
A ; Post 9astectomy de@tra e.c ?a.9ammae de@tra %+ bE291 J Anemia P ; O2 nasal 1$2 lpm /<=- %utofusin J 1 ampul tramadol > #am /n#eksi ; 9eropenem &@1 gr 6anitidin 2@) mg Paracetamol +@)mg Asam %raneksamat &@1 mg
,. Tera(i Cairan 6e0utuhan Cairan
Inta"e +re .peratif
+re .peratif
Puasa
" 11' @ 12 C 1++ G
6B ) cc
1+ @ 12 C 1')2 /urante .peratif
/urante .perasi
64
Penguapan
" @ ' C ) cc
6B ) cc J Midahes ) cc
9aintanance
" 2&+$22
P6? + cc J Ea?l ) cc J 6B
Perdarahan
" ) cc
)cc
;5< " ) @ ' C +)) ;5B " )>+)) X 1* C 11 * -efisit ?airan
" &1+ G 2 C 2+ cc
+ost .peratif
9aintanance
+ost .peratif
" 11' @ 1' C 1 G
Ea?l " ) cc
1+ @ 1'C 2+2
6B " & cc
-rain
%utofusin " 1)cc " &2) cc
%ranfusi P6? ) cc Paracetamol 1)cc
5alance "
2)$(2'J2+ C $ 1 cc
BAB I< PE'BAHASAN
Pada kasus di atas, akan dilakukan tindakan mastektomi radikal dengan general anestesi. Pada persiapan pra anestesi diketahui bah3a pasien berumur 2 tahun, tidak mempunyai ri3ayat
65
penyakit asma, alergi, dan upper respiratory infection maupun gangguan metabolik, tidak ada ri3ayat operasi sebelumya dan pasien berpuasa sekitar 12 #am sebelum pembedahan. Proses penuaan dapat menyebabkan perubahan farmakokinetik (hubungan antara dosis obat dan konsentrasi plasma dan farmakodinamik (hubungan antara konsentrasi plasma dan efek klinis. Eamun perubahan yang berhubungan dengan penyakit dan variasi antar individu yang luas bahkan pada populasi yang sama menyebabkan perubahan ini tidak selalu konsisten. Penurunan progresif massa otot dan peningkatan lemak tubuh (terutama pada 3anita usia lan#ut menyebabkan penurunan total #umlah cair tubuh. al ini menyebabkan konsentrasi plasma obat$obatan yang larut air dapat lebih tinggi, sebaliknya konsentrasi plasma obat$obatan larut lemak dapat lebih rendah. Perubahan dalam volume distribusi obat dapat mempengaruhi 3aktu paruh eliminasi obat. 4ika volume distribusi obat ditingkatkan, 3aktu paruhnya akan diperpan#ang kecuali tingkat klirens #uga meningkat. Eamun karena fungsi gin#al dan hepar #uga berkurang seiring pertambahan usia, penurunan tingkat klirens memperpan#ang durasi ker#a beberapa obat. Studi menun#ukkan bah3a pasien usia lan#ut yang sehat, aktif hanya mengalami sedikit atau tidak ada perubahan dalam volume plasma. Perubahan fisiologis penuaan dapat mempengaruhi hasil operasi tetapi penyakit penyerta lebih berperan sebagai faktor risiko. Secara umum pada usia lan#ut ter#adi penurunan cairan tubuh total dan lean body mass dan #uga menurunnya respons regulasi termal, dengan akibat mudah ter#adi intoksikasi obat dan #uga mudah ter#adi hipotermia.,11
6efleks laring mengalami penurunan selama anestesi. 6egurgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam #alan napas merupakan risiko utama pada pasien yang men#alani anestesi. 7ntuk meminimalkan risiko tersebut, semua pasien yang di#ad3alkan untuk operasi elektif dengan anestesi harus dipantangkan dari masukan oral (puasa selama periode tertentu sebelum induksi anestesi. Pada pasien de3asa umumnya puasa $ #am, anak kecil +$ #am, dan pada bayi &$+ #am. 9akanan tidak berlemak diperbolehkan ) #am sebelum induksi anestesi. 9inuman air putih, teh manis sampai & #am, dan untuk keperluan minum obat air putih dalam #umlah terbatas boleh 1 #am sebelum induksi anestesi.1 Pada pemeriksaan fisik, pada umumnya kondisi pasien dalam keadaan baik. Eamun, tekanan darah pasien pra bedah meningkat, yaitu 1+> mmg. Pada anamnesis, diketahui bah3a pasien tidak memiliki ri3ayat hipertensi. Peningkatan tekanan darah pada pasien dicurigai karena faktor stress (kecemasan. Pada respon stres akan dilepaskan hormon$hormon yang 66
dikenal sebagai neuroendokrin hormon yaitu" A-, aldosteron, angiotensin //, cortisol, epinephrin dan norepinephrin. ormon$hormon ini akan berpengaruh terhadap beberapa fungsi fisiologik tubuh yang penting dan merupakan suatu mekanisme kompensasi untuk melindungi fungsi fisiologik tubuh.1' Selain itu, pasien #uga tampak anemis. al ini sesuai dengan hasil pemeriksaan laboratorium yang menun#ukkan kadar hemoglobin ,' gr>dl. Anemia dapat mengakibatkan transport oksigen oleh haemoglobin akan berkurang. al ini berarti untuk mencukupi kebutuhan oksigen #aringan, #antung harus memompa darah lebih banyak sehingga timbul takikardi, murmur, dan kadang timbul gagal #antung pada pasien dengan anemia. Peran anestesi adalah memastikan bah3a organ vital menerima oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme, selama prosedur bedah berlangsung. Penentu transport oksigen termasuk di antaranya ialah pertukaran gas di pulmo, afinitas b$O 2, konsentrasi total b, dan cardiac output. Seluruhnya beker#a dalam satu sistem dan menyediakan kapasitas oksigen yang adekuat. Apabila ada penurunan pada satu komponen di atas, maka menyebabkan komponen lain terpengaruh. -ari komponen tersebut, haemoglobin mempunyai kemungkinan terbesar untuk dimanipulasi sehingga dapat meningkatkan transport oksigen.' Pada kasus ini, klasifikasi status penderita digolongkan dalam PS ASA &. Pasien digolongkan dalam PS ASA & karena faktor usia yaitu 2 tahun (?o 9orbid 8eriatri dan Anemia. Pada kasus ini akan dilakukan operasi mastektomi radikal dengan pilihan anestesi umum. 9astektomy radikal dipilih sebagai terapi pada kasus ini karena tidak terdapatnya fasilitas radioterapi yang merupakan terapi pilihan kuratif pada tumor yang tak mampu diangkat bila mencapai tingkat %+. Eamun pada pasien ini dilakukan mastektomi radikal dan dilan#utkan dengan kemoterapi ad#uvant dengan tu#uan mengatasi metastase sistemik dan menghancurkan mikro metastasis yang terdapat pada pasien yang kelen#ar a@illanya sudah mengandung metastasis. Anestesi umum dipilih pada kasus ini dengan pertimbangan lokasi pembedahan berada pada daerah thora@. Operasi di sekitar kepala, leher, intrathorakal, intraabdominal paling baik dilakukan dengan anestesia umum. Selain itu indikasi anestesi umum lainnya ialah infant Y anak usia muda, de3asa yang memilih anestesi umum, pembedahannya luas > eskstensif, penderita sakit mental, pembedahan lama, pembedahan dimana anestesi lokal tidak praktis atau tidak memuaskan, ri3ayat penderita alergi obat anestesi lokal, penderita dengan pengobatan antikoagulantia. 9astektomi radikal merupakan operasi yang luas karena lingkup reseksinya 67
mencakup kulit ber#arak minimal & cm dari tumor, seluruh kelen#ar mammae, m. Pektoralis mayor, m. Pektoralis minor dan #aringan limfatik dan lemak subskapular, aksilar secara kontinu enblok direseksi, sehingga dibutuhkan 3aktu yang lama dalam operasi ini. -isamping itu #uga tidak adanya perbedaan yang bermakna angka mortalitas, komplikasi perdarahan hebat intra operatif pada pasien usia lan#ut yang dilakukan pembiusan umum atau regional, serta tidak terdapat perbedaan bermakna insiden gangguan kognitif pasca operasi dengan pembiusan umum atau regional 3alaupun angka komplikasi gangguan kognitif dalam & hari pasca operasi atau pembiusan pada pasien yang mengalami pembiusan regional lebih kecil. Sehingga pada kasus ini lebih dipilih menggunakan anestesi umum.),,1),1 Pada kasus di atas, saat premedikasi digunakan 9ida:olam ) mg. 9ida:olam merupakan obat golongan ben:odia:epine, merupakan obat penenang (trans)uilai%er yang memiliki sifat antiansietas, sedatif, amnesik, antikonvulsan dan relaksan otot skelet. -osis mida:olam yaitu ,2)$,1 mg>kg55 ()mg>)cc. -engan a3itan aksi iv & detik, efek puncak &$ ) menit dan lama aksi 1)$ menit. Penuaan menurunkan #umlah volume pemberian untuk semua ben:odia:epin, yang dapat memperpan#ang 3aktu paruh eliminasi obat tersebut. Peningkatan sensitivitas farmakodinamik untuk ben:odia:epin #uga telah diamati. -osis yang diperlukan mida:olam untuk menghasilkan efek sedasi mengalami penurunan sebesar ')* pada pasien berusia lan#ut, 3aktu paruh eliminasi meman#ang dari sekitar 2,) sampai + #am. Perubahan ini berhubungan dengan peningkatan sensitivitas otak dan penurunan klirens obat.2,11
Selain itu saat premedikasi #uga digunakan petidin & mg. Petidin merupakan analgetik narkotik yang digunakan untuk mengurangi cemas dan ketegangan pasien menghadapi pembedahan, mengurangi nyeri, menghindari takipnea pada anestesia dengan trikloretilen, dan membantu agar anestesia berlangsung baik. -osis petidin intramuskular 1$2 mg>kg55 (morfin 1 @ lebih kuat dapat diulang tiap &$+ #am. -osis intravena ,2$,) mg>kg55. Petidin subkutan tidak dian#urkan karena menyebabkan iritasi. Pasien usia lan#ut memerlukan dosis obat$obatan premedikasi yang lebih rendah. Premedikasi opioid hanya digunakan #ika kondisi preoperatif pasien disertai nyeri berat. Antikolinergik tidak diperlukan karena pada pasien usia lan#ut kelen#ar saliva biasanya mengalami atrofi.2,11 Pada kasus ini, induksi anestesia dilakukan dengan menggunakan propofol. -osis bolus untuk induksi 2$2,) mg>kg, dosis rumatan untuk anesthesia intravena total + G 12 mg>kg>#am dan 68
dosis sedasi untuk pera3atan intensif ,2 mg>kg. Pada manula harus dikurangi, pada anak F& tahun dan pada 3anita hamil tidak dian#urkan.2,1 Propofol merupakan anestetik intravena golongan nonbarbiturat yang efektif dengan onset cepat dan durasi yang singkat sangat berguna pada pasien usia lan#ut. Pemulihan kesadaran yang lebih cepat dengan efek minimal terhadap susunan saraf pusat merupakan salah satu keuntungan penggunaan propofol dibandingkan obat anestesi intravena lainnya. Propofol menurunkan tekanan arteri sistemik kira G kira & * tetapi efek ini lebih disebabkan oleh vasodilatasi perifer ketimbang penurunan curah #antung. %ekanan darah sistemik kembali normal dengan intubasi trakea. Propofol tidak menimbulkan aritmia atau iskemia otot #antung, tetapi ter#adi sensitisasi #antung terhadap katekolamin. ;fek propofol terhadap pernapasan mirip dengan efek thiopental sesudah pemberian /< yakni ter#adi depresi napas sampai apneu selama & detik. al ini diperkuat bila digunakan opioid sebagai medikasi pra$anestetik.1 Pada usia lan#ut, faktor farmakokinetik dan farmakodinamik bertanggung #a3ab untuk peningkatan sensitivitas otak terhadap propofol. Pasien usia lan#ut membutuhkan kadar propofol darah untuk anestesi yang hampir )* lebih rendah dibandingkan pasien yang lebih muda. Selain itu tingkat keseimbangan perifer dan klirens sistemik untuk propofol berkurang secara signifikan pada pasien usia lan#ut.2,1,11 Pelumpuh otot yang digunakan pada kasus ini berupa %ramus (Atrakurium & mg. Atrakurium merupakan pelumpuh otot nondepolarisasi berikatan dengan reseptor nikotinik$ kolinergik, tetapi tak menyebabkan depolarisasi. anya menghalangi asetil$kolin menempatinya, sehingga asetilkolin tak dapat beker#a. -osis a3al atrakurium ,)$, mg>kg, sedangkan dosis rumatan ,1 mg>kg. 7mumnya, usia tidak mempengaruhi farmakodinamik pelumpuh otot. Atracurium men#adi pilihan untuk usia lan#ut karena atracurium bergantung pada sebagian kecil metabolisme hati dan ekskresi, tidak ter#adi perubahan klirens dengan bertambahnya usia, yang menun#ukkan adanya #alur eliminasi alternatif.2,
Setelah dosis sedasi telah tercapai, maka pada pasien dilakukan pemasangan endotracheal tube dengan nomor '. Pada kasus ini, mana#emen air3ay dan breathing pasien
dikontrol dengan baik menggunakan ventilator. %idak ditemukan ter#adi hiperkapnia, hal ini dapat dilihat pada diagram observasi pasien yang menun#ukkan tidak ada tanda$tanda hiperkapnia. Setelah pemasangan endotracheal tube tersebut pasien diberikan de@amethasone 1 mg. -eksamethasone adalah glukokortikoid sintetik dengan aktivitas imunosupresan dan anti$ 69
inflamasi. Sebagai imunosupresan deksamethasone beker#a dengan menurunkan respon imun tubuh terhadap stimulasi rangsang. Aktivitas anti$inflamasi deksamethasone dengan #alan mengurangi inflamasi dengan menekan migrasi neutrofil, mengurangi produksi mediator inflamasi, dan menurunkan permeabilitas kapiler yang semula tinggi dan menekan respon imun.1 Pemeliharaan anestesi dengan menggunakan anestesi inhalasi berupa Sevofluran merupakan halogenasi eter. /nduksi dan pulih dari anestesi lebih cepat dibandingkan dengan isofluran. 5aunya tidak menyengat dan tidak merangsang #alan napas, sehingga digemari untuk induksi anestesia inhalasi di samping halotan. ;fek terhadap kardiovaskuler cukup stabil, #arang menyebabkan aritmia. Setelah pemberian dihentikan, sevofluran cepat dikeluarkan oleh tubuh. Pada pasien usia lan#ut k onsentrasi alveolar minimum (%he minimum alveolar concentration C 9A? mengalami penurunan kurang lebih * per dekade pada mayoritas anestesi inhalasi.
Oleh karena itu pasien usia lan#ut membutuhkan volume anestesi inhalasi yang lebih rendah untuk mencapai efek yang sama dengan pasien yang lebih muda. 9ekanisme ker#a anestesi inhalasi berhubungan dengan gangguan pada aktivitas kanal ion neuronal terhadap nikotinik, asetilkolin, 8A5AA dan reseptor glutamat. 9ungkin adanya gangguan karena penuaan pada kanal ion, aktivitas sinaptik, atau sensitivitas reseptor ikut bertanggung #a3ab terhadap perubahan farmakodinamik tersebut.1,11
Selain menggunakan propofol sebagai induksi dan rumatan, pada kasus ini #uga digunakan fentanil. Propofol sebagai agen anestesi dikatakan lack of analgesia. !arena itu apabila digunakan sendiri akan men#adi inefektif karena masih akan timbul pergerakan atau menarik diri pada saat prosedur berlangsung. Sehingga dalam penggunaanya, propofol sering dikombinasikan dengan analgesik, seperti golongan opioid, maupun ketamin dosis rendah. =entanil digunakan secara luas untuk anestesi total intravena saat ini. =entanil merupakan opioid sintetik dengan seratus kali lebih poten dari morfin sebagai analgesik, dan sebagai bagian dari anestesi berimbang, obat ini menghilangkan nyeri, mengurangi respon somatik dan autonomik terhadap manipulasi air3ay, dengan hemodinamik yang lebih stabil dengan mula ker#a yang cepat dan durasi ker#a yang singkat. %etapi disamping itu kelemahannya adalah mempengaruh ventilasi pernafasan dan mual muntah pasca operasi. 7ntuk anestesi opioid digunakan fentanil dosis 2$) mg>kg dilan#utkan dosis rumatan ,&$1 mg>kg>menit. =entanil kurang lebih dua kali lebih poten pada pasien berusia lan#ut. al ini berhubungan dengan 70
peningkatan sensitivitas otak terhadap opioid se#alan dengan usia, bukan karena gangguan farmakokinetik. 2,1,11
Selama tindakan anestesi berlangsung, tekanan darah, denyut nadi serta pernapasan selalu dimonitor. Pada diagram observasi dapat dilihat tekanan darah pasien meningkat pada #am 12.2 (1'2>11 mmg, 12.) (1&>1 mmg, 1&.1 (11>2 mmg, 1+. (1>') mmg. Peningkatan tekanan darah ini ter#adi karena respon nyeri (stres. 6espon saraf utama terhadap rangsangan stress adalah pengaktifan menyeluruh sistem saraf simpatis. al ini menyebabkan peningkatan curah #antung dan ventilasi serta pengalihan darah dari daerah$daerah vasokonstriksi yang aktifitasnya ditekan. al ini menandakan pasien terbangun, maka secara berturut$turut pasien diberikan propofol & mg, mida:olam ) mg, propofol ) mg dan mida:olam ) mg.1' Selain itu #uga pasien diberikan ranitidin dan ondansentron. 6anitidin merupakan golongan obat antihistamin reseptor 2 (A2. 9ekanisme ker#a ranitidin adalah menghambat reseptor histamin 2 secara selektif dan reversibel sehingga dapat menghambat sekresi cairan lambung. 6anitidin mengurangi volume dan kadar ion hidrogen dai sel parietal akan menurun se#alan dengan penurunan volume cairan lambung. Ondansetron suatu antagonis reseptor )%& yang beker#a secara selektif dan kompetitif dalam mencegah maupun mengatasi mual dan muntah. Pada pasien ini #uga diberikan Asam traneksamat secara intravena. Asam traneksamat adalah obat antifibrinolitik yang menghambat pemutusan benang fibrin. Asam traneksamat beker#a dengan cara memblok ikatan plasminogen dan plasmin terhadap fibrin inhibisi terhadap plasmin ini sangat terbatas pada tingkat tertentu. Asam traneksamat digunakan untuk profilaksis dan pengobatan pendarahan yang disebabkan fibrinolisis yang berlebihan.1,2,21 Pada tahap akhir pembedahan, pasien diberikan Ea 9etami:ole. Ea 9etami:ole merupakan derivat metansulfonat dari aminopirin yang mempunyai khasiat analgesik. 9ekanisme ker#anya adalah menghambat transmisi rasa sakit ke susunan saraf pusat dan perifer.22 ;kstubasi dilakukan pada posisi lateral ketika pasien masih diba3ah pengaruh anestesi, lalu diberikan oksigen tambahan menggunakan sungkup. ;kstubasi diker#akan pada umumnya pada anestesi sudah ringan dengan catatan tidak akan ter#adi spasme laring. Sebelum ekstubasi bersihkan rongga mulut laring faring dari sekret dan cairan lainnya.1 Sebelum pasien dipindahkan ke "ecovery "oom, pasien mengalami depresi napas yang ditandai dengan penurunan saturasi oksigen men#adi * dan miosis pada pupil yang 71
menandakan pasien mengalami kelebihan dosis fentanil (opioid. %anda dan ge#ala yang sering ditemukan pada kelebihan dosis opioid adalah koma, depresi napas, miosis, hipotensi, bradikardi, hipotermi, edema paru, bising usus menurun, hiporefleksi, ke#ang (pada kasus berat. Sehingga pada pasien diberikan Ealokson secara intravena. Ealokson mengatasi depresi napas yang dipicu oleh opioid. 9ekanisme yang pasti dari aktivitas antagonis opiat dari nalokson tidak diketahui dengan pasti. Ealokson kemungkinan berperan dalam antagonis kompetitif pada reseptor opiat Z[, !, dan S pada sistem saraf pusat diperkirakan nalokson mempunyai afinitas tertinggi terhadap reseptor Z[.2&,2+ Pasien diobservasi di "ecovery "oom terlebih dahulu hingga sadar, dan kemudian pasien dipindahkan ke /?7. 4ika pasien sangat tergantung pada pera3atan tingkat tinggi atau tersedia fasilitas pera3atan intensif, hal ini dapat meningkatkan outcome #angka pan#ang dari pasien usia lan#ut. %erapi post operatif di /?7 diberikan" O2 nasal 1$2 lpm, /<=- %utofusin J 1 ampul tramadol > #am, /n#eksi ; 9eropenem &@1 gr, 6anitidin 2@) mg, Paracetamol +@)mg, Asam %raneksamat &@1 mg. Pada semua pasien usia lan#ut dian#urkan untuk memberikan terapi oksigen pasca$operasi, terutama setelah pembedahan abdomen atau dada. Easal kanul sering ditoleransi lebih baik daripada masker.11 %utofusin merupakan cairan elektrolit lengkap yang dapat memenuhi kebutuhan air dan elektrolit selama masa pra operasi, intra operasi dan pasca operasi. 9emenuhi kebutuhan air dan elektrolit pada keadaan dehidrasi isotonik dan kehilangan cairan intraselular, serta dapat memenuhi kebutuhan karbohidrat secara parsial. Selain itu pada cairan %utofusin tersebut ditambahkan in#eksi tramadol. %ramadol adalah analgesik kuat yang beker#a pada reseptor opiat. %ramadol mengikat secara stereospesifik pada reseptor di sistem syaraf pusat sehingga memblok sensasi rasa nyeri dan respon terhadap nyeri. -isamping itu tramadol menghambat pelepasan neurotransmitter dari syaraf aferen yang sensitif terhadap rangsang, akibatnya impuls nyeri terhambat. 9ana#emen nyeri akut sangat penting pada pasien bedah berusia lan#ut, dimana nyeri pasca operasi dapat menghasilkan efek yang berbahaya. !ontrol nyeri yang kurang optimal dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada usia lan#ut.11,2),2 /n#eksi 9eropenem diberikan untuk mencegah infeksi post operasi pada pasien ini. 9eropenem merupakan suatu antibiotika turunan karbapenem yang digunakan secara parenteral. 9eropenem menun#ukan aktivitas bakterisidal dengan cara mengganggu pembentukan dinding 72
sel bakteri. 9eropenem memiliki efek bakterisidal yang poten dan spektrum luas terhadap bakteri aerob dan anaerob, karena 9eropenem mudah menembus dinding sel bakteri, memiliki stabilitas yang tinggi terhadap semua #enis beta$laktamase dan #uga afinitasnya sangat baik terhadap Penicilin 5inding Proteins (P5Ps. 9eropenem dan imipenem memiliki profil dan pengunaan yang sama terhadap bakteri multi resisten, akan tetapi 9eropenem secara intrinsik lebih poten terhadap +seudomonas aeruginosa dan aktif #uga secara invitro terhadap strain yang resisten terhadap imipenem.2' Selain itu pasien #uga mendapatkan in#eksi Paracetamol, 6anitidin dan Asam %raneksamat.
Paracetamol
adalah
derivat
p$aminofenol
yang
mempunyai
sifat
antipiretik>analgesik. Sifat antipiretik disebabkan oleh gugus aminoben:en dan mekanismenya diduga berdasarkan efek sentral. Sifat analgesik parasetamol dapat menghilangkan rasa nyeri ringan sampai sedang.2 %erapi cairan pada pasien ini adalah sebagai berikut " •
!ebutuhan cairan harian " + G ) cc>kg55>hari (+ @ ' C 2 cc>hari G () @ ' C &) cc>hari !ebutuhan cairan per #am " (2 " 2+ C 11' cc>#am G (&) " 2+ C 1+ cc>#am
+re .peratif 0
Pasien puasa selama 12 #am sehingga kebutuhan rumatan pasien tidak terpenuhi sehingga kebutuhan cairan pasien sebelum operasi ialah " $ !ebutuhan cairan per #am @ 3aktu puasa $ (11' @ 12 C 1++ G (1+ @ 12 C 1')2 Sebelum operasi pasien diberikan cairan 6B ) cc. Sehingga kebutuhan cairan pasien sebelum operasi mengalami defisit sebanyak + G 12)2 cc
•
$
/urante .peratif 0
Penguapan " 9astektomi radikal tergolong dalam operasi besar, sehingga penguapan yang ter#adi pada saat operasi adalah " @ kg55 C @ ' C ) cc $ Perdarahan " 1stimate Blood 2olume (;5< dari pasien ini ialah " ) @ kg55 C ) @ ' C +)).
73
Perdarahan yang ter#adi selama operasi sebanyak ) cc sehingga 1stimate Blood 3oss (;5B dari pasien ini ialah " ) " +)) @ 1 * C 11 *. Pada pasien ini perkiraan darah yang hilang sebanyak 11 *. Perdarahan pada pembedahan di ba3ah 2* dari volume darah total pada de3asa cukup diganti dengan cairan kristaloid dengan kebutuhan 2$+ kali dari perdarahan.2 Eamun, pada pasien ini b a3al operasi ,' gr>dl, dengan kehilangan darah 11 * maka perkiraan b setelah operasi men#adi ',' gr>dl maka perdarahan pada kasus ini perlu diganti dengan transfusi darah sesuai dengan volume perdarahan. /ndikasi transfusi darah ketika b F g>dl ' " a Perdarahan akut pada individu sehat (ASA 1 dengan usia 0 tahun b Perdarahan akut pada keadaan multitrauma c Prediksi perdarahan perioperatif 0 ) cc d Pasien dengan demam e Pasien ASA 2 dan ASA & dengan operasi tanpa resiko komplikasi !omponen darah yang dipakai adalah Packed 6ed ?ell (P6?. -apat meningkatkan 1.1 g>dl per unit, pada pasien de3asa dengan 55 ' kg. Pada situasi terkontrol (cairan hilang digantikan dengan kristalloid > koloid
sehingga dicapai keadaan
normovolemia, satu unit P6? dapat menyeimbangkan b dalam 3aktu yang cepat $ $
(kurang dari 1) menit'. !ebutuhan cairan replacement pada durante operasi adalah " Penguapan J !ebutuhan cairan akibat perdarahan C ) J ) C 1 !ebutuhan cairan maintanace pada durante operasi ialah " !ebutuhan cairan per #am @ durasi operasi (#am C (11' @ 2 C 2&+ cc G 1+ @ 2 C 22 cc 4adi, total kebutuhan cairan durante operasi ialah kebutuhan cairan replacement di#umlahkan dengan kebutuhan cairan maintenance C 1 J 22 C 1&)2 cc. Pada saat operasi cairan yang masuk ialah 6B ) cc J Midahes ) cc J P6? + cc J Ea?l ) cc J 6B )cc, kebutuhan cairan men#adi 2+ G 1&)2 C 1+ cc, namun
74
kebutuhan cairan pasien sebelum operasi mengalami defisit sebanyak + G 12)2 cc. Sehingga kebutuhan cairan men#adi 1+ G 12)2 C 2+ cc •
+ost .peratif
!ebutuhan cairan post operasi ialah defisit cairan pada saat operasi di#umlahkan dengan kebutuhan cairan rumatan pasien selama 1' #am, yaitu 3aktu operasi selesai hingga pukul '. pagi serta di#umlahkan produksi drain C 2+ J (1' @ 1+ J &2) C &11 cc. !ebutuhan cairan post operasi tersebut di /?7 dicoba dipenuhi dengan memberikan cairan Ea?l ) cc J 6B & cc J %utofusin 1)cc J %ranfusi P6? ) cc J Paracetamol 1)cc. Sehingga balance cairan post operatif hingga #am ' pagi ialah" 2) G &11 C $ 1 cc.
BAB < PENUTUP
75
