WRAP UP BLOK KARDIOVA KAR DIOVASKULAR SKULAR SKENARIO 3 “SESAK NAFAS JANTUNG”
KELOMPOK A.15
Ketua
: Inez Talitha
(1102013134)
Sekr Sekret etar aris is
: Inda Indah h April prily yani ani Kusu Kusuma ma Dei Dei
(11 (110201 020131 3132 32))
An!! An!!"t "taa : #ayu Se!ara $"ki
(1102012041)
$aya $arareed
(110201312%)
$eridyandari $erid yandari &' &
(110201312)
$ea *"rmalita *"rmal ita &' +'
(110201312,)
$irari -attah .as/i
(110201312)
Ike Kumala Sari
(1102013131) (1102013131)
Indah Syaal ina
(1102013133)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI 20142015
SKENARIO 3
Se"ran! lakilaki erusia 2 tahun sudah menderita penyakit antun! rematik seak erusia tahun' Dua min!!u terakhir pasien men!alami sesak na/as erat sehin!!a sulit melakukan aktiitas' &emeriksaan /isik menunukkan adanya kardi"me!ali5 !all"p dan murmur deraat 46 pada area katup mitral yan! menalar ke aksila'
KATA!KATA SULIT
1
Se"ran! lakilaki erusia 2 tahun sudah menderita penyakit antun! rematik seak erusia tahun' Dua min!!u terakhir pasien men!alami sesak na/as erat sehin!!a sulit melakukan aktiitas' &emeriksaan /isik menunukkan adanya kardi"me!ali5 !all"p dan murmur deraat 46 pada area katup mitral yan! menalar ke aksila'
KATA!KATA SULIT
1
1' Kardi"me!ali 2' +urmur sin!kat 3' &eny &enyak akit it an antun tun! rem rematik atik antun!
4' 9all"p
: Seuah keadaan anat"mis5 esar antun! leih esar daripada antun! n"rmal' : #unyi auskultasi terutama unyi peri"di7 erdurasi dan erasal dari antun! atau pemuluh darah' : &era &erada dan n!an !an ant antu un! dan dan adan adany ya ari arin! n!an an parut parut pada pada yan! yan! dipi7u dipi7u "leh "leh adanya adanya reaksi reaksi aut"im aut"imun un terhad terhadap ap in/eksi strept"k"kus 8 hem"litik !rup A' : #unyi antun! tamahan yan! diakiatkan "leh terhamatnya pen!isian entrikel selama diast"le'
PERTANYAAN"
1' +en!apa +en!apa terdapat terdapat murmur murmur dan !all"p !all"p pada penyakit penyakit antun! antun! rematik rematik 2' +en!apa +en!apa murmur murmur teradi teradi pada pada katup katup mitral mitral dan dan menalar menalar ke aksila aksila 3' +en!apa +en!apa sesak na/as na/as dirasakan dirasakan 2 min!!u min!!u terakhir5 terakhir5 padahal padahal penyakitny penyakitnyaa sudah ada ada seak usia tahun 4' +en!apa +en!apa pada pada pemeriks pemeriksaan aan /isik terdapat terdapat kardi"m kardi"me!ali e!ali 2
%' ' ,' '
+en!apa pasien men!alami sesak na/as Apakah penyakit antun! rematik termasuk penyakit aut"imun Apakah /akt"r usia mempen!aruhi penyakit antun! rematik Apakah murmur dan !all"p isa teradi pada katup yan! lain dan pada keadaan diast"l
JAWABAN"
1' Karena terdapat !an!!uan pada katup sehin!!a pen!isian entrikel terhamat dan teradi murmur dan !all"p' 2' Karena penyakit antun! rematik menyeran! katupkatup di antun! %0; pada katup mitral dan menalar ke aksila karena antun! sudah kardi"me!ali dan sudah menunukkan deraat 4' 3' Sea!ai k"mplikasi dari demam rematik yan! sudah lama dan tidak ditan!ani' 4' Sea!ai k"mpensasi antun! karena pen!isian entrikel yan! terhamat5 sehin!!a antun! ekera leih keras yan! menyeakan hipertr"pi mi"kard' %'
#IPOTESIS"
In/eksi akteri Strept"7"77us 8 hem"litik !rup A akan meran!san! resp"n imun dan menyeakan /arin!itis' Sementara itu5 akteri ini dapat memanipulasi anti!ennya sehin!!a menyerupai anti!en didalam tuuh yan! menyeakan aut"imun pada penyakit demam rematik' Apaila demam rematik tidak ditan!ani den!an aik5 maka akan timul k"mplikasinya erupa penyakit antun! rematik yan! menyeran! katupkatup pada antun!' Apaila katup antun! terseut sudah terseran!5 maka akan terden!ar murmur dan !all"p 3
serta antun! akan men!alami pemesaran yan! akan mendesak paruparu dan menyeakan pasien men!alami sesak na/as'
SASARAN BELAJAR"
1. M$%&'&%( )&* %$*+$,&-&* )$%&% /$%&( 1'1' De/inisi demam rematik 1'2' &at"/isi"l"!i demam rematik 1'3' +ani/estasi klinis demam rematik 4
2. M$%&'&%( )&* %$*+$,&-&* $*&( +&** /$%&( 2'1' De/inisi penyakit antun! rematik 2'2' =ti"l"!i dan /akt"r resik" penyakit antun! rematik 2'3' Klasi/ikasi penyakit antun! rematik 2'4' &at"/isi"l"!i penyakit antun! rematik 2'%' +ani/estasi klinis penyakit antun! rematik 2'' Dia!n"sis penyakit antun! rematik 2',' Dia!n"sis andin! penyakit antun! rematik 2'' Tatalaksana dan pen7e!ahan penyakit antun! rematik 2'>' K"mplikasi penyakit antun! rematik 2'10' &r"!n"sis penyakit antun! rematik 2'11' =pidemi"l"!i penyakit antun! rematik
1. M$%&'&%( )&* %$*+$,&-&* )$%&% /$%&( 1.1.
D$(*(-( )$%&% /$%&(
&enyakit in/lamasi yan! dapat menyeakan k"mplikasi ika penan!an!annya tidak adekuat seperti pada in/eksi akteri strept"7"77us pada ten!!"r"kan atau demam s7arlet' In/eksi radan! ten!!"r"kan dan demam s7arlet diseakan "leh in/eksi #akteri strept"7"77us !r"up A'
5
Demam ?ematik (A7ute ?heumati7 -eer atau A?-) adalah penyakit aut"imun yan! dapat mun7ul setelah terin/eksi akteri strept"7"77al !r"up A yan! dapat menyeakan in/lamasi pada arin!an penyamun!5 terutama pada antun!5 persendian5 pemuluh darah5 dan arin!an sukutan' 1.2.
P&6(-(6,6( )$%&% /$%&(
#anyak yan! diketahui tentan! Strept"7"77us eta hem"lyti7us !r"up A dan anyak pula yan! diketahui tentan! demam reumatik5 tetapi sedikit sekali diketahui tentan! apa yan! men!huun!kan keduanya' &ertanyaan men!enai a!aimana rantai pr"ses antara Strept"k"kus pada ten!!"r"k den!an demam reumatik yan! mulai setelah /arin!itis mereda dan yan! men!enai "r!an dan arin!an yan! auh dari ten!!"r"k' Satu hal telah pasti yakni strept"k"kus tidak erpindah dari ten!!"r"k ke antun! atau sendi semuanya terukti karena "r!an terseut setelah diperiksa ternyata steril' &ara ahli menyatakan aha keadian demam reumatik yan! mempen!aruhi eerapa "r!an erhuun!an den!an hiperaktiitas terhadap anti!en strept"k"kus' Strept"k"kus diketahui dapat men!hasilkan tidak kuran! dari 20 pr"duk ekstrasel5 yan! terpentin! diantaranya ialah strept"lisin @5 srept"lisin S5 hialur"nidase5 strept"kinase5 di/"s/"ridin nukle"tidase5 de"ksiri"nuklease serta strept"7"77al erythr"!eni7 t"in' &r"duk pr"duk terseut meran!san! timulnya anti"di' Demam reumatik didu!a sea!ai akiat kepekaan tuuh yan! erleihan terhadap eerapa pr"duk ini' Kaplan men!emukakan hip"tesis tentan! adanya reaksi silan! anti"di terhadap Strept"k"kus den!an "t"t antun! yan! mempunyai susunan anti!en yan! mirip den!an anti!en Strept"k"kus5 hal ini yan! menyeakan reaksi aut"imun' Insidensi: Demam reumatik dan penyakit antun! reumatik masih merupakan masalah pentin! a!i ne!arane!ara yan! sedan! erkeman!5 seperti Ind"nesia5 India5 ne!arane!ara A/rika5 ahkan di eerapa a!ian enua Amerika' $anya di eerapa ne!eri saa demam reumatik sudah san!at sedikit ditemukan5 seperti di ne!arane!ara Skandinaia' Di ne!arane!ara yan! sudah mau5 insidensi demam reumatik5 aik erupa seran!an pertama maupun seran!an ulan!an telah menurun den!an taam dalam 3040 tahun terakhir ini' Demikian pula eratnya penyakit serta an!ka kematian u!a telah eruah' &eraikan yan! terusmenerus dalam keadaan s"sial ek"n"mi5 hi!iene5 pen!!unaan "at anti strept"k"k serta mun!kin peruahan yan! teradi pada kumannya sendiri telah menurunkan an!ka keadian demam reumatik' Di ne!arane!ara yan! men7atat demam reumatik dan penyakit antun! reumatik5 pada umumnya dilap"rkan 1030 kasus aru setiap 10'000 penduduk setiap tahun5 tetapi di ne!arane!ara erkeman! an!ka keadian demam reumatik masih leih tin!!i' 1' &ada sea!ian esar kasus demam reumatik akut terdapat penin!!ian kadar anti"di terhadap Strept"k"kus5 atau dapat diis"lasi kuman Strept"7"77us eta hem"lyti7us !r"up A5 atau keduanya' 2' Insidensi demam reumatik yan! tin!!i iasanya ersamaan den!an insidensi in/eksi "leh Strept"7"77us eta hem"lyti7us !r"up A yan! tin!!i pula' Kirakira 3; penderita in/eksi saluran na/as "leh kuman terseut akan men!alami k"mplikasi demam reumatik atau penyakit antun! reumatik' $al ini diamati pada masyarakat tertutup seperti asrama tentara' Di masyarakat diperkirakan sekitar 053; dari penderita in/eksi saluran na/as a!ian atas "leh 6
Strept"7"77us eta hem"lyti7us !r"up A akan menderita demam reumatik atau penyakit antun! reumatik' Sealiknya insidensi demam reumatik akan menurun ila in/eksi kuman terseut pada suatu !"l"n!an penduduk di"ati den!an aik' 3' Seran!an ulan! demam reumatik akan san!at menurun ila penderita mendapat pen7e!ahan yan! teratur den!an antii"tika' 1.3.
M&*($-&-( ,(*(- )$%&% /$%&(
9eala #iasanya mun7ul setelah 1min!!u setelah terin/eksi akteri strept"7"77us !rup A' Demam • Sakit dan lunak pada sendi B palin! serin! teradi pada per!elan!an kaki5 • lutut5 siku5 per!elan!an tan!an'
7
Takikardia Kelelahan o Sakit pada dada o Farditis dapat menetap untuk eerapa ulan5 namun dapat eran!sur an!sur semuh' SydenhamGs 7h"rea SydenhamGs 7h"rea adalah keadaan dimana !eala yan! erhuun!an den!an in/lamasi pada sara/' 9ealanya meliputi : &er!erakan yan! tiatia5 mendadak5 dan tidak dik"ntr"l E iasanya o pada tan!an dan kaki Kesulitan untuk melakukan ke!iatan yan! memerlukan !erakan tan!an o seperti menulis o Kesulitan dalam keseiman!an edakan em"si yan! tidak iasa5 seperti menan!is dna tertaa tanpa o sea Satu dari 4 anak yan! men!idap demam rematik akan menunukkan !eala ini5 namun san!at aran! pada deasa' SydenhamGs 7h"rea iasanya dapa diatasi setelah eerapa ulan dan tidak menyeakan keruskaan permanen pada system sara/' *amun5 di eerapa kasus dapat menetap hin!!a 2 tahun' ?uam Kulit 1 dari 10 anak pen!idap demam rematik menunukkan !eala ruam pada kulit5 yan! iasanya dikenal den!an erythema mar!inatum' ?uam iasanya erupa ruam tidak sakit5 tidak !atal dan menyear se7ara lamat pada tuuh anak' #isa saa dikenali hanya pada anak yan! memiliki kulit putih pu7at' ?uam se7ara n"rmal timulhilan! ada eerapa min!!u atau ulan5 seelum enarenar hilan!' Kasus ini aran! pada deasa' o
•
•
9amar 1'3'1 ama +ani/estasi Klinis pada Demam ?heumatik
8
(http:66emedi7ine'meds7ape'7"m6arti7le623%2"erieHa0101)
9amar 1'3'2 =ritema +ar!inatum
(http:66mddk'7"m6p7"ntent6upl"ads6201460,6erythemamar!inatumpi7tures2'p!)
9amar 1'3'3 *"dul sukutan
9
(http:66ima!es'rheumat"l"!y'"r!6ima!edir6alum,%>36md>>00113'ti/'p!) 2. M$%&'&%( )&* %$*+$,&-&* $*&( +&** /$%&( 2.1.
D$(*(-( $*&( +&** /$%&(
Kelainan antun! yan! teradi akiat demam rematik (D?)5 atau kelainan karditis reumatik (Taranta A' dan +ark"its5 1>1)' &enyakit )'
2.2.
E(6,6( )&* &6/ /$-(6 $*&( +&** /$%&(
Etiologi
10
Demam rematik merupakan penyea aal dari teradinya &enyakit
Faktor resiko -akt"r/akt"r pada indiidu 1' -akt"r !enetik Adanya anti!en lim/"sit manusia ($A) yan! tin!!i' $A terhadap demam rematik menunukkan huun!an den!an al"anti!en sel # spesi/ik dikenal den!an anti"di m"n"kl"nal den!an status reumatikus' 2'
Demam reumatik merupakan penyakit k"sm"p"lit' &enyakit teranyak didapatkan didaerah yan! eriklim sedan!5 tetapi data akhirakhir ini menunukkan aha daerah tr"pis pun mempunyai insidens yan! tin!!i5 leih tin!!i dari yan! didu!a semula' Didaerah yan! letaknya a!ak tin!!i a!aknya insidens demam reumatik leih tin!!i daripada didataran rendah' 3' Fua7a &eruahan 7ua7a yan! mendadak serin! men!akiatkan insidens in/eksi saluran na/as a!ian atas menin!kat5 sehin!!a insidens demam reumatik u!a menin!kat'
2.3.
K,&-((&-( $*&( +&** /$%&(
M$*/ $/+&,&*&* $*&( •
S&)(% I
Stadium ini erupa in/eksi saluran napas a!ian atas "leh kuman etaStrept"7"77us hem"lyti7us !rup A' Keluhan iasanya erupa demam5 atuk5 rasa sakit aktu menelan5 tidak aran! disertai muntah dan ahkan pada anak ke7il dapat teradi diare' &ada pemeriksaan / isik serin! didapatkan eksudat di t"nsil yan! menyertai tandatanda peradan!an lainnya' Kelenar !etah enin! sumandiular serin!kali memesar' In/eksi ini iasanya erlan!sun! 24 hari dan dapat semuh sendiri tanpa pen!"atan' &ara peneliti men7atat %0>0; riayat in/eksi saluran napas a!ian atas pada penderita demam reumatik6penyakit antun! reumatik5 yan! iasanya teradi 1014 hari seelum mani/estasi pertama demam reumatik6penyakit antun! reumatik' S&)(% II
Stadium ini diseut u!a peri"de laten5 ialah masa antara in/eksi Strept"7"77us den!an permulaan !eala demam reumatik5 iasanya peri"de ini erlan!sun! 13 min!!u5 ke7uali k"rea yan! dapat timul min!!u atau ahkan erulanulan kemudian' S&)(% III
+erupakan /ase akut demam reumatik5 saat timulnya era!ai mani/estasi klinik demam reumatik6penyakit antun! reumatik' +ani/estasi klinik terseut dapat di!"l"n!kan dalam !eala peradan!an umum (!eala min"r) dan mani/estasi spesi/ik (!eala may"r) demam reumatik6penyakit antun! reumatik' S&)(% IV
Diseut u!a stadium inakti/' &ada stadium ini penderita demam reumatik tanpa kelainan antun! atau penderita penyakit antun! reumatik tanpa !eala sisa katup tidak menunukkan !eala' &ada penderita penyakit antun! reumatik den!an !eala sisa kelainan katup antun!5 !eala yan! timul sesuai den!an enis serta eratnya kelainan' &ada /ase ini aik penderita demam reumatik maupun penyakit antun! reumatik seaktuaktu dapat men!alami reaktiasi penyakitnya'
12
M$*/ J$*(- P$*&( I*-(-($*-( M(/&, 7R$/(&-( M(/&,8
Insu/isiensi mitral merupakan lesi yan! palin! serin! ditemukan pada masa anakanak dan remaa den!an &
Sten"sis mitral merupakan kelainan katup yan! palin! serin! diakiatkan "leh &
&
Sten"sis a"rta adalah "struksi aliran darah dari entrikel kiri ke a"rta dimana l"kasi "struksi dapat teradi di aluler5 supraaluler5 dan sualuler' 9eala!eala sten"sis a"rta akan dirasakan penderita setelah penyakit eralan lanut termasuk !a!al antun! dan kematian mendadak' &emeriksaan /isik pada sten"sis a"rta yan! erat didapatkan tekanan nadi menyempit dan l"nakan denyut arteri melamat'
13
2.4.
P&6(-(6,6( $*&( +&** /$%&(
Demam rematik adalah akhir in/lamasi5 k"mplikasi n"n supurati/ /arin!itis yan! diseakan "leh kel"mp"k A eta hem"litik strept"k"kus' hasil Demam rematik dari resp"n imun hum"ral dan seluler dimediasi teradi 13 min!!u setelah timulnya /arin!itis strept"k"kus' &r"tein strept"k"kus menampilkan mimikri m"lekuler diakui "leh sistem kekealan tuuh5 terutama akteri +pr"tein dan anti!en antun! manusia seperti my"sin dan katup end"thelium' Anti"di Antimy"sin men!akui laminin5 seuah pr"tein melin!kar ekstraseluler matriks alphaheli5 yan! merupakan a!ian dari struktur memran katup asement' Katup yan! palin! terpen!aruh "leh demam rematik5 dalam ran!ka5 adalah mitral5 a"rta5 trikuspid5 dan katup paru' Dalam keanyakan kasus5 katup mitral terliat den!an 1 atau leih dari yan! lain 3' &ada penyakit akut5 entuk tr"mus ke7il sepanan! !aris penutupan katup' &ada penyakit kr"nis5 ada penealan dan /ir"sis katup men!akiatkan sten"sis5 atau kuran! umum5 re!ur!itasi' Tsel yan! resp"nsi/ terhadap strept"k"kus +pr"tein menyusup katup melalui end"telium katup5 diakti/kan "leh men!ikat kar"hidrat antistrept"7"77al den!an rilis atau tum"r ne7r"sis /a7t"r (T*-) dan interleukin' Keterliatan akut antun! di rematik demam menimulkan pan7arditis5 den!an peradan!an mi"kardium5 perikardium5 dan end"7ardium' Karditis teradi pada sekitar 40%0; dari pasien seran!an pertamaL ' *amun5 tin!kat keparahan karditis akut telah dipertanyakan' &erikarditis teradi pada %10; pasien den!an demam rematikL mi"karditis teris"lasi aran!'
14
15
2.5.
M&*($-&-( ,(*(- $*&( +&** /$%&(
D?6&
Artritis
Artritis adalah !eala ma"r yan! serin! ditemukan pada demam rematik akut' Sendi yan! dikenai erpindahpindah tanpa 7a7at yan! iasanya adalah sendi esar seperti lutut5 per!elan!an kaki5 paha5 len!an5 pan!!ul5 siku5 dan ahu' +un7ulnya tiatia den!an rasa nyeri yan! menin!kat 1224 am yan! diikuti den!an reaksi radan!' *yeri ini akan men!hilan! se7ara perlahanlahan' ?adan! sendi ini aran! yan! menetap leih dari satu min!!u sehin!!a terlihat semuh sempurna' &r"ses mi!rasi arthritis ini memutuhkan 3 min!!u' Sendisendi ke7il ari tan!an dan kaki u!a dapat dikenai' &en!"atan den!an aspirin dapat merupakan dia!n"sis terpetik' #ila artritis tidak memaik dalam 24,2 am maka dia!n"sis akan dira!ukan'
Karditis
Insiden karditis 40%0; atau erlanut ke !eala yan! leih erat yaitu !a!al antun!' Kadan!kadan! karditis asimt"matik dan terdeteksi saat adanya nyeri sendi' =nd"karditis terdeteksi saat adanya isin! antun!' Katup mitrallah yan! teranyak dikenai dan dapat ersamaan den!an katup a"rta' Kat"p a"rta sendiri aran! dikenai' Adanya re!ru!itasi mitral ditemukan den!an isin! sist"lik yan! menalar ke ailla5 dan kadan!kan! u!a disertai isin! diast"li7' Den!an =K9 dua dimensi dapat men!ealuasi kelainan anat"mi antun! sedan!kan den!an D"pper dapat menentukan /un!si antun!' +i"karditis dapat ersamaan den!an end"karditis sehin!!a terdapat kardi"me!ali atau !a!al antun!' &erikarditis tidak erdiri sendiri5 iasanya pankarditis'
Fh"rea
Didapatkan 10; dari kasus demam rematik' Dapat erupa mani/estasi klinis sendiri atau ersama den!an kardits' +asa laten in/eksi S9A den!an 7h"rea 7ukup lama yaitu 2 ulan atau leih' eih serin! dikenai pada perempuan umur 12 tahun' Dan !eala ini mun7ul selama 34 ulan' Dapat u!a ditemukan pada anak ini suatu em"si yan! lail dimana anak ini suka menyendiri dan kuran! perhatian terhadap lin!kun!anya sendiri' 9erakan!erakan tanpa disadari akan ditemukan pada kasus ini dan an!!"ta !erak tuuh ini iasanya unilateral dan men!hilan! saat tidur'
=ritema mar!inatum
Ditemukan %; dari pasien demam rematik' Dan erlan!sun! ermin!!umin!!u sampai erulanulan' Tidak nyeri dan tidak !atal
*"dul sukutanius
#esarnya kirakira 05%2 7m5 undar5 teratas5 dan tidak nyeri tekan' Demam pada demam rematik tidak khas5 dan aran! menadi keluhan utama pada pasien'
16
2.9.
D(&*6-(- $*&( +&** /$%&(
17
P$%$/(-&&* (-( 1. P$%$/(-&&* &*)& :(&,
&emeriksaan tanda ital seperti tekanan darah5/rekuensi pernapasan5denyut nadi5erat adan5tin!!i adan' &emeriksaan tanda ital pada pasien ini er/un!si untuk men!etahui k"ndisi umum dari pasien' &ada penderita demam antun! rematik den!an k"mplikasi yan! parah seperti insu/isiensi mitral akan didapatkan tandatanda !a!al antun! yaitu dispneadan mun!kin u!a teradi denyut nadi yan! 7epat untuk men!k"mpesasi kekuran!an aliran darah yan! masuk ke a"rta' #eerapa kelainan dari tanda ital u!a akan diketemukan pada penyakit antun! rematik den!an k"mplikasi yan! lain' #erat adan dan tin!!i adan u!a merupakan suatu pertanda pentin! untuk memedakan suatu penyakit antun! aaan maupun didapat' Sea!ian esar penyakit antun! aaan akan menunukkan keterlamatan tumuh keman! dari anak terserut' 2. (*-$-(
+emperhatikan !erakan!erakan lain pada dindin!dada &ada pemeriksaan inspeksi perlu diperhatikan adanya sesak napas5pernapasan 7upin! hidun!5sian"sis5pemen!kakan pada sendi5melihat apakah denyut antun! terlihat di permukaan kulit atau tidak' Adanya pernapasan 7upin! hidun!5sian"sis merupakan pertanada adanya !eala dari !a!al antun! ataupun kelainan dari pada antun!' &emen!kakan sendi merupakan salah satu kriteria ma"r "nes sehin!!a patut menadi perhatian utama untuk mendia!n"sis penyakit antun! rematik' Denyut antun! yan! terlihat u!a dapat teradi karena eerapa sea5 mun!kin teradi karena teradi kardi"me!ali yan! 7ukup esar atau anak terseut san!at kurus' 3. P&,&-(
+eraa denyut antun! &alpasi er!una untuk menekan sendi5 dimana pada arthritis yan! diseakan "leh demam rematik akan teradi sakit' &alpasi u!a pentin! untuk memeriksa n"dul sukutan5 n"dul sukutan pada demam antun! rematik dapat di!erakan dan tidak sakit' &emeriksaan palpasi yan! tidak kalah pentin! adalah menentukan ukuran dari hati' kuran dari hati akan memesar apaila teradi !a!al antun! kanan yan! merupakan salah satu k"mplikasi lanut dari penyakit antun! rematik' 4. P$/-(
+en!etahui atasatas antun! &erkusi er!una untuk memeriksa apakah adanya peresaran dari antun!' &ada penderita kr"nis akan teradi peresaran antun! karena e/ek k"mpensasi' 5. &-,&-(
+enden!arkan unyiunyi antun! 18
&ada pemerikssaan auskultasi er!una untuk men7ari suara pat"l"!is dari antun!' &ada penderita antun! rematik iasanya ditemukan murmur h"l"sist"lik yan! merupakan akiat dari insu/isiensi katup mitral dan mun!kin pada penderita yan! leih lanut diseakan "leh insu/isiensi katup trikuspidalis' &ada pemeriksaan auskultasi u!a mun!kin ditemukan suara antun! keti!a yan! diseakan keterlamatan penutupan atau per7epatan penutupan dari katupkatup antun!' .an! palin! serin! adalah ke7epatan penutupan dari katup a"rta yan! diseakan "leh insu/isiensi dari katup mitral P$%$/(-&&* $**+&* 1. P$%$/(-&&* ,&;6/&6/(% a' Kultur ten!!"r"kan Temuan kultur ten!!"r"kan untuk Strept"7"77us 8 hem"liti7 !rup A iasanya ne!ati/ den!an !eala saat demam rematik atau penyakit antun! rematik mun7ul' paya harus dilakukan untuk men!is"lasi "r!anisme seelum memulai terapi antii"tik untuk memantu men!k"n/irmasi dia!n"sis dari /arin!itis strept"k"kus' ' ?apid anti!en dete7ti"n test Tes ini memun!kinkan deteksi 7epat anti!en Strept"7"77us 8 hem"liti7 !rup A dan memun!kinkan dia!n"sis /arin!itis strept"k"kus dan inisiasi terapi antii"tik' Karena tes deteksi anti!en 7epat memiliki spesi/isitas leih dari >% ; tetapi sensitiitas hanya 0>0 ;5 kultur ten!!"r"kan harus diper"leh dalam huun!annya den!an tes ini' 7' Anti"di Antistrept"7"77al 9amaran klinis demam rematik dimulai pada saat kadar anti"di antistrept"7"77al erada di pun7ak demam' Den!an demikian5 tes anti"di antistrept"7"77al er!una untuk men!k"n/irmasikan Strept"7"77us 8 hem"liti7 !rup A' Tin!kat tin!!i dari anti"di antistrept"7"77al er!una5 terutama pada pasien yan! hadir den!an 7h"rea sea!ai satusatunya kriteria dia!n"stik' Sensitiitas untuk in/eksi aruaru ini dapat ditin!katkan den!an men!ui eerapa anti"di' Titer anti"di harus diperiksa pada interal 2 min!!u untuk mendeteksi titer menin!kat' Anti"di antistrept"7"77al ekstraseluler yan! palin! umum diui meliputi antistrept"lysin titer @ (AST@)5 antide"yri"nu7lease (D*Ase) #5 antihyalur"nidase5 antistrept"kinase5 esterase antistrept"7"77al5 dan antiD*A' Tes anti"di untuk k"mp"nen seluler Strept"7"77us 8 hem"liti7 !rup A termasuk p"lisakarida antistrept"7"77al5 anti"di asam antitei7h"i75 dan pr"tein anti"di anti+' Ketika pun7ak titer antistrept"lysin @ (23 min!!u setelah timulnya demam rematik)5 sensitiitas tes ini adalah 0% ;' AntiD*Ase # memiliki sensitiitas yan! sedikit leih tin!!i (>0 ;) untuk mendeteksi demam rematik atau !l"merul"ne/ritis akut' $asil Antihyalur"nidase serin! an"rmal pada pasien demam rematik den!an tin!kat titer @ antistrept"lysin n"rmal dan akan naik leih aal dan ertahan leih lama dari penin!katan titer @ antistrept"lysin selama demam rematik' d' -ase akut reaktan &r"tein dan lau endap Freakti/ menin!kat pada demam rematik karena si/at in/lamasi dari penyakit' Kedua tes memiliki sensitiitas yan! tin!!i tetapi spesi/isitas rendah untuk demam rematik' +ereka dapat di!unakan untuk memantau res"lusi peradan!an5 mendeteksi kekamuhan saat men!"nsumsi aspirin5 atau men!identi/ikasi kekamuhan penyakit' e' Anti"di reakti/ antun! 19
Tr"p"my"sin menin!kat pada demam rematik akut' /' i deteksi 7epat untuk D61, Teknik immun"/lu"res7en7e ini untuk men!identi/ikasi penanda sel # D61, p"siti/ pada >0; pasien den!an demam rematik' Ini mun!kin er!una untuk men!identi/ikasi pasien yan! erisik" untuk terkena demam rematik' 2. P$%$/(-&&* /&)(6,6( a' ?"ent!en"!ra/i dada Kardi"me!ali5 k"n!esti paru5 dan temuan lain yan! sesuai den!an !a!al antun! dapat terlihat pada radi"!ra/i dada' #ila pasien men!alami demam dan !an!!uan pernapasan5 radi"!ra/i dada memantu memedakan !a!al antun! akiat pneum"nia rematik'
' D"pplerEe7h"7ardi"!ram Dalam penyakit antun! rematik akut5 D"pplere7h"kardi"!ra/i men!identi/ikasi dan men!hitun! insu/isiensi katup dan dis/un!si entrikel' Den!an karditis rin!an5 re!ur!itasi mitral dapat hadir selama penyakit /ase akut tetapi semuh dalam eerapa min!!u atau ulan' Sealiknya5 pasien den!an karditis sedan! hin!!a parah memiliki mitral persisten dan6atau re!ur!itasi a"rta' -itur e7h"7ardi"!raphi7 yan! palin! pentin! dari re!ur!itasi mitral dari alulitis rematik akut adalah dilatasi annulus5 pemanan!an k"rda ke anteri"r lea/let5 dan re!ur!itasi mitral men!arah ke p"ster"lateral' Selama demam rematik akut5 entrikel kiri serin! melear' Den!an demikian5 eerapa ahli antun! per7aya aha insu/isiensi katup (dari end"karditis)5 dis/un!si mi"kard (dari mi"karditis)5 adalah penyea d"minan !a!al antun! pada demam rematik akut' &ada penyakit antun! rematik kr"nis5 e7h"7ardi"!raphy dapat di!unakan untuk mela7ak perkeman!an sten"sis katup dan dapat memantu menentukan aktu untuk interensi edah' Fuspis dari katup yan! terkena menadi di/us meneal5 den!an /usi k"misura dan k"rda tendinea' &enin!katan e7h"density katup mitral dapat menandakan kalsi/ikasi'
20
9amar 3' Sist"lik Insu/isiensi http:66emedi7ine'meds7ape'7"m6arti7le6>1>,"rkupHa0,20
+itral
Tampilan parasternal l"n!ais menunukkan insu/isiensi sist"lik mitral den!an pan7aran khas den!an penyakit antun! rematik (pan7aran iru mementan! dari entrikel kiri ke atrium kiri)' &an7aran ini iasanya diarahkan ke dindin! lateral dan p"steri"r' (C : entrikel kiri5 A : atrium kiri5 A" : a"rta5 ?C : entrikel kanan)'
9amar 4' Diast"lik A"rtahttp:66emedi7ine'meds7ape'7"m6arti7le6>1>,"rkupHa0,20
Insu/isiensi
Tampilan parasternal l"n!ais menunukkan diast"lik insu/isiensi a"rta memiliki pan7aran khas diamati den!an penyakit antun! rematik (pan7aran merah mementan! dari a"rta ke entrikel kiri)' (C: entrikel kiri5 A: atrium kiri5 A": a"rta5 ?C: entrikel kanan)' The J"rld $eart -ederati"n telah meneritkan ped"man untuk men!identi/ikasi indiidu den!an penyakit rematik tanpa riayat yan! elas dari demam rematik akut' #erdasarkan !amaran 2 dimensi (2D) dan pulsasi dan arna D"ppler5 pasien dia!i menadi 3 kate!"ri: penyakit antun! rematik yan! pasti5 penyakit antun! rematik5 dan n"rmal' ntuk pasien anakanak (dide/inisikan pada usiaM20 tahun)' 7'
&ada penyakit antun! rematik akut5 pr"sedur ini tidak diindikasikan' &ada penyakit kr"nis5 kateterisasi antun! telah dilakukan untuk men!ealuasi penyakit katup mitral dan a"rta' 9eala p"stkaterisasi termasuk perdarahan5 nyeri5 mual dan muntah5 dan "struksi arteri atau ena dari tr"m"sis atau spasme' K"mplikasi mun!kin termasuk insu/isiensi mitral setelah dilatasi al"n katup mitral5 takiaritmia5 radiaritmia5 dan "klusi pemuluh darah' d' =K9 &ada =K95 takikardia sinus palin! serin! menyertai penyakit antun! rematik akut' Tidak ada k"relasi antara radikardi dan tin!kat keparahan karditis' Tin!kat pertama atri"entrikular (AC) l"7k (perpanan!an interal &?) diamati pada eerapa pasien den!an penyakit antun! rematik' Kelainan ini mun!kin terkait den!an peradan!an mi"kard l"kal yan! meliatkan AC n"de atau askulitis yan! meliatkan arteri n"dal AC' #l"k AC tin!kat pertama adalah penemuan yan! spesi/ik dan tidak "leh di!unakan sea!ai kriteria untuk dia!n"sis penyakit antun! rematik' Keeradaannya tidak erk"relasi den!an perkeman!an penyakit antun! rematik kr"nis' Tin!kat dua (intermittent) dan tin!kat ti!a (len!kap) AC l"k den!an perkeman!an entrikel erhenti telah dielaskan' #l"k antun! dalam pen!aturan demam rematik5 a!aimanapun5 iasanya semuh den!an sisa pr"ses penyakit' Ketika demam rematik akut dikaitkan den!an perikarditis5 eleasi se!men ST dapat hadir dan keanyakan pada lead II5 III5 aC-5 dan C4C' 3. P$%$/(-&&* '(-6,6 #adan As7h"// (titik periaskular k"la!en e"sin"phili7 dikelilin!i "leh lim/"sit5 sel plasma5 dan makr"/a!) ditemukan dalam perikardium5 daerah periaskular mi"kardium5 dan end"kardium' #adan As7h"// memiliki !amaran !ranul"mat"us den!an titik /irin"id dan akhirnya di!antikan "leh n"dul arin!an parut' Selsel makr"/a! Anits7hk" yan! padan dalam adan As7h"//' Dalam perikardium5 eksudat /irin dan ser"/irin"us dapat men!hasilkan penampilan Nr"ti dan mente!aN perikarditis'
9amar %' #adan As7h"// http:66emedi7ine'meds7ape'7"m6arti7le61>2,,> "erieHa2aa #adan as7h"// menandai /ase akut dari penyakit antun! rematik5 atau karditis rematik5 yan! merupakan a!re!at interstitial makr"/a! dan lim/"sit5 den!an k"la!en nekr"tik5 di daerah /ir"sis interstitial
22
9amar ' Sel Anits7hk" http:66emedi7ine'meds7ape'7"m6arti7le61>2,,> "erieHa2aa Anits7hk" atau sel ulat erada di ten!ah adan As7h"//' Selsel ini tidak spesi/ik untuk demam rematik tetapi terlihat dalam era!ai k"ndisi' Dalam As7h"// n"dul5 selsel Anits7hk" adalah makr"/a!5 meskipun peruahan nuklear yan! sama dapat teradi pada mi"sit dan selsel arin!an ikat lainnya'
2.<.
D(&*6-(- ;&*)(* $*&( +&** /$%&(
A$*)(-((sus untu adalah akhir dari struktur tuular dari sekum' Apendisitis merupakan hasil dari peradan!an akut usus untu den!an !eala sakit perut yan! heat seperti yan! dialami pada penyakit antun! k"r"ner' &ada penyakit antun! rematik teradi peradan!an mikr"askuler mesenterika akut sedan!kan pada appendi7itis peradan!an pada appendi' D(,&&-( &/)(6%(6&( &enyakit pr"!resi/ "t"t antun! yan! ditandai den!an pemesaran ruan! entrikel dan dis/un!si k"ntraktil den!an penealan dindin! entrikel kiri (C)' Centrikel kanan u!a dapat melear dan dis/un!si"nal' Dilatasi Fardi"my"pathy adalah penyea palin! umum keti!a !a!al antun! dan alasan yan! palin! serin! untuk transplantasi antun!' 9eala yan! serin! timul yaitu kelelahan5 Dyspnea saat aktiitas5 sesak napas5 @rt"pnea hampir sama den!an penyakit antun! rematik' =6>>()(6()6%>6-(Diseakan "leh F"77idi"ides immitis5 amur asli tanah di San <"aOuin Calley "/ Fali/"rnia5 dan den!an F'p"sadasii' 9eala yan! timul seperti demam5 atuk5 nyeri dada5 sesak napas5 eritema' K&?&-&( )(-$&-$ &enyakit Kaasaki (KD) adalah sindr"m askulitis demam akut anak usia dini5 meskipun memiliki pr"!n"sis yan! aik den!an pen!"atan5 dapat menyeakan kematian karena adanya aneurisma arteri k"r"ner (FAA) dalam persentase pasien yan! san!at ke7il' 9ealanya erupa mi"karditis dan perikarditis5 sama den!an penyakit antun! rematik' *amun penyakit antun! rematik tidak diderita anak usia dini seperti kaasaki disease' A/'/((- R'$%&6()
23
&"liartritis pada anakanak diaah 3 tahun atau leih serin! pada artritis reumat"id5 iasanya teradi se7ara ersamaan pada sendisendi5 simetris5tidak ermi!rasi5 kuran! eresp"n terhadap preparat salisil diandin!kan den!an artritis pada D?' Apaila sakit ertahan leih dari 1 min!!u meskipun sudah dieri salisil P reumat"id /akt"r (P) dia!n"sis ke arah artritis reumat"id' S(>$, >$,, A*$%(& ,$$%(& Teradi pada anak diaah ulan' Adanya penurunan $ yan! si!ni/ikan (M , !6d)' euk"sit"sis tanpa adanya tandatanda radan!' &eradan!an pada metatarsal dan metakarpal' Splen"me!ali' &ada peralanan yan! kr"nis kardi"me!ali' Diperlukan pemeriksaan pada sumsum tulan!' A//((- $ >&-& (*$-( +emerlukan kultur dan !ram dari 7airan sendi' K&/)((- $ >&-& :(/Terutama diseakan "leh 7"akie # den!an ar"irus dapatmenyeakan mi"karditis den!an tandatanda kardi"me!ali5 aritmia dan !a!al antun!' Kardi"me!ali isin! sist"lik (+I)' Tidak terdapat murmur'&erikarditis akiat irus harus diedakan den!an D? karena pada irusdisertai den!an alulitis' K$&)&&* %(/( >'6/$& " o M,(,$ (>-: merupakan keiasaan5 erupa !erakan!erakan repetiti/' o =$/;/&, &,-: !erakannya leih pelan dan leih ritmik' Anamnesa:kelumpuhan m"t"rik yan! sudah dapat terlihat semenak aal ulan'Keterlamatan perkeman!an' o P6- $*-$&,((-: perlu pemeriksaan la leih lanut5 eti"l"!i yan!erma7am ma7am' 9eala klinis erupa: kaku kuduk5 letar!i5 sakit kepala5muntah muntah5 ph"t"/"ia5 !an!!uan i7ara5 kean!5 dll' K$,&(*&* 6*$*(&, Kelaninan k"n!enital yan! terserin! pada anakanak ialah CSD (entrikelseptum de/e7t) dan ASD (atrium septum de/e7t)' Adanya kesamaan pada pemeriksaan /isik dimana didapatkan isin!pansist"lik murmur den!an pun7tum maksimum disela i!a IIIICparasternal kiri' 2.@.
&&,&-&*& )&* $*>$&'&* $*&( +&** /$%&(
Tatalaksana k"mprehensi/ pada pasien den!an demam rematik meliputi: &en!"atan mani/estasi akut5 pen7e!ahan kekamuhan dan pen7e!ahan end"karditis pada pasien den!an kelainan katup' antun!' Antii"tik: penisilin5 atau eritr"misin 40 m!6k!##6hari selama 10 hari a!i pasien den!an aler!i penisilin' Tirah arin! erariasi ter!antun! erat rin!annya penyakit' Anti in/lamasi: dimulai setelah dia!n"sis dite!akkan: #ila hanya ditemukan artritis dierikan aset"sal 100 m!6k!##6hari sampai 2 min!!u5 kemudian diturunkan selama 23 min!!u erikutnya' &ada karditis rin!ansedan! dierikan aset"sal >0100 m!6k!##6hari tera!i dalam 4 d"sis selama 4 min!!u er!antun! pada resp"ns klinis' #ila ada peraikan5 d"sis diturunkan ertahap selama 4 min!!u erikutnya' &ada karditis erat den!an !a!al antun! ditamahkan prednis"n 2 m!6k!##6hari dierikan selama 2 min!!u'
24
Antii"tik a' &eni7illin CK F&/%&6)(*&%( : men!hamat i"sintesis dindin! sel mu7"peptida' #a7teri7idal melaan "r!anisme sensiti/ apaila k"nsentrasinya terpenuhi dan san!at e/ekti/ selama /ase multiplikasi akti/' K"nsentrasi inadekuat hanya men!akiatkan e/ek akteri"statik' F&/%&6(*$( : dik"nsumsi pada saat perut k"s"n!' +en!alami meta"lime hepati7' Dieksresi di urin' K6*/&(*)(&-( : Aler!i penisilin5 7ephal"sp"rin atau imipenem' E$ -&%(* : diare5 nausea5 "ral 7andidiasis5 muntah5 anemia'
' &eni7illin 9 enzathine6pen7illine 9 pr"7aine F&/%&6)(*&%( : men!!an!!u sintesis dindin! sel mu7"peptide pada /ase multiplikasi akti/5 ersi/at a7teri7idal' F&/%&6(*$( : +eta"lisme 30; di hati' E$ S&%(* : rtikaria5 serum si7kness like5 skin rashes' K6*/&(*)(&-( : $ipersensitiitas 7' =rythr"mysin F&/%&6)(*&%( : men!hamat pertumuhan akteri den!an meml"k dis"siasi peptidyl t?*A dari ri"s"m' F&/%&6(*$( : ekskresi di /eses5 urin' +eleati plasenta dan air susu' E$ S&%(* : &usin!5 nausea5 diare5 rash5 muntah5 pruritus' K6*/&(*)(&-( : $epatitis5 hipersensitiitas5 !an!!uan hati'
A!en Antiin/lamasi a' Aspirin
25
F&/%&6)(*&%( : men!hamat sintesis pr"sta!landin den!an sikl""ksi!enase5 men!hamat a!re!asi platelet5 memiliki antipiretik dan aktiitas anal!esik' F&/%&6(*$( : +eta"lisme di hati5 ekskresi di urin5 kerin!at5 salia dan /e7es' E$ S&%(* :an!i"edema5 r"nk"spasme5 9I pain5ulserasi5 pendarahan5 hepat"t"ksik' K6*/&(*)(&-( : hipersensitiitas aspirin atau *SAIDs' ' &rednis"ne F&/%&6)(*&%( : men!"ntr"l atau men7e!ahin/lamsi den!an men!"ntr"l ti!kat sintesis pr"tein5 menekan mi!rasi &+*s dan /ir"las' F&/%&6(*$( : meta"lisme di hati5 ekskresi di urin' E$ S&%(* : Aler!i5 ana/ilaksis5 an!i"edema' #radikardi5 7ardia7arrest5 pemesaran antun!' K6*/&(*)(&-( : hipersensitiitas5 ari7ella5 in/eksi serius yan! elum ter"ati'
Ann!i"tensin 7"nertin! enzyme inhit"rs (AF=i) a' =nalapril E$ -&%(* : hip"tensi5 pusin!5 atuk5 rash' K6*/&(*)(&-( : hipersensitiitas' ' Fapt"pril E$ -&%(* : hiperkalemia5 skin rash5 hip"tensi5 palpitasi5 takikardi' K6*/&(*)(&-( : hipersesitiitas AF=i5 anuria'
P$)6%&* (-(/&'& )&* %6;(,(-&-( $*)$/(& )$%&% /$%&($*&( +&** /$%&( & 7M&/6?( )&* G6/)(- 1C<28
Artritis
Karditis minimal
Karditis tanpa kardi"me!ali
Karditis P kardi"me!ali
Tirah arin!
2 min!!u
3 min!!u
min!!u
3 ulan
+"ilisasi ertahap di ruan!an
2 min!!u
3 min!!u
min!!u
3 ulan
+"ilisasi ertahap di luar ruan!an
3 min!!u
4 min!!u
3 ulan
3 ulan atau leih
Semua ke!iatan
Sesudah min!!u
Sesudah 10 min!!u
Sesudah ulan
#erariasi
&en7e!ahan yan! dapat dilakukan adalah a' &en7e!ahan primer : upaya pen7e!ahan in/eksi Strept"k"kus eta hem"litik !rup A sehin!!a ter7e!ah dari penyakit demam reumatik' ' &en7e!ahan sekunder : upaya men7e!ah menetapnya in/esi Strept"k"kkus eta hem"litik !rup A pada pasien ekas reumatik' Fara pen!"atan pen7e!ahan sekunder (&eni7illin l"n! a7tin!)5 (+aeed $'A' dkk5 1>>) :
26
#ila D? den!an karditis atau &
&r"/ilaksis primer (kursus aal antii"tik dierikan untuk memasmi in/eksi strept"k"kus) u!a er/un!si sea!ai kursus pertama pr"/ilaksis sekunder (pen7e!ahan demam rematik erulan! dan penyakit antun! rematik)' Suntikan5 1200000 unit penisilin enzatin 9 intramuskuler setiap 4 min!!u adalah reimen direk"mendasikan untuk pr"/ilaksis sekunder untuk sea!ian esar pasien AS' +en!el"la d"sis yan! sama setiap 3 min!!u di daerah di mana demam rematik endemik5 pada pasien den!an sisa karditis5 dan pada pasien erisik" tin!!i' &asien den!an penyakit antun! rematik dan kerusakan katup memerlukan d"sis tun!!al antii"tik 1 am seelum pr"sedur edah dan !i!i untuk memantu men7e!ah end"karditis akteri' &asien yan! memiliki demam rematik tanpa kerusakan katup tidak perlu pr"/ilaksis end"karditis'
K6%,(&-( $*&( +&** /$%&(
&
Kerusakan pada katup atau arin!an antun! lainnya dapat menyeakan keadaan seperti : A/(&, (;/(,,&(6* denyut irre!ular dan ka7au pada atrium G&&, J&** ketidak mampuan antun! untuk mem"mpakan darah yan! 7ukup ke seluruh tuuh
K"mplikasi an!ka panan! K"mplikasi an!ka panan! dari pen!!antian katup termasuk : Struktural ale kerusakan (ini hanya menadi perhatian a!i i"l"!is dan katup i"pr"stheti7 dan kerusakan adalah aktu ter!antun!)L Tr"m"sis katup (050105%; per tahun)L Tr"m"em"li (2%; per tahun)L =nd"karditis pr"stetik (052152; per tahun)L 27
&endarahan esar (k"nensi"nal dikaitkan den!an antik"a!ulan)5 14; per tahunL &araalular ke"7"ran (05115%; per tahun)' #anyak dari k"mplikasi ini5 terutama katup tr"m"sis5 tr"m"em"li5 end"karditis dan perdarahan5 terkait leih kepada pasien dan /akt"r manaemen daripada pr"stesis sendiri' Keutuhan untuk men!!anti katup pr"stetik 7enderun! leih tin!!i di ne!arane!ara erkeman! karena kesulitan dalam pen!el"laan pas7a"perasi5 dan karena katup pr"stetik perlu di!anti dalam pertumuhan anakanak' +anaemen pas7a "perasi an!ka panan! Semua pasien yan! telah menalani pen!"atan interensi untuk rematik' &enyakit katup akan memerlukan an!ka panan! tindak lanut re!uler' Idealnya5 ini harus dilakukan di seuah pusat dilen!kapi den!an e7h"7ardi"!raphy' &asien yan! memiliki pr"sedur katup k"nserati/5 seperti al"t"mi atau peraikan katup5 memerlukan "serasi ketat untuk mendeteksi ulan! sten"sis atau kamuhnya katup re!ur!itasi5 dan untuk memastikan pr"/ilaksis sekunder' $al ini u!a pentin! untuk memantau /un!si C dan palsu -un!si'
P/6*6-(- $*&( +&** /$%&(
Demam rematik tidak akan kamuh ila in/eksi strept"7"77us diatasi' &r"!n"sis san!at aik ila karditis semuh pada saat permulaan seran!an akut demam rematik' Selama % tahun peralanan penyakit D? dan &
28
2.11.
E()$%(6,6( $*&( +&** /$%&(
Demam reumatik dan penyakit antun! reumatik masih merupakan masalah pentin! a!i ne!arane!ara yan! sedan! erkeman!5 seperti Ind"nesia5 India5 ne!arane!ara A/rika5 ahkan di eerapa a!ian enua Amerika' $anya di eerapa ne!eri saa demam reumatik sudah san!at sedikit ditemukan5 seperti di ne!arane!ara Skandinaia' Di ne!ara
Artritis
Karditis
K"rea
=ritma *"dul +ar!inatum Sukutan 0; 0;
S' Araia5 1>4 0; 0; ,; (30) IraO5 1> () >2; 4,; 1; 0; ;0 Tunisia5 1>2 ,>; 3; ; 54; *I (324) Kuait5 1>>2 1; 44; 10; 2; 054; (44%) SA5 1>2 (2,%) ,; 42; ; 1; 4; India5 1>,4 (102) ; 34; 20; 2; 2; Ind"nesia: Asikin $ 3; %,; 3%; 15,; 2'2; 1>4 >45%; 454; 15; 0 Saharman 3; 1>>> Keteran!an: *IQrtidak ada lap"ran Data ini dikutip dari +aeed A$ untuk *e!ara diluar Ind"nesia
+"ralitas 0; 0; *I 054%; 053; 05>; 115%;
DAFTAR PUSTAKA
29
