SKENARIO
EDEMA Seorang laki – laki, umur 60 tahun berobat ke dokter dengan keluhan perut membesar dan tungkai bawah bengkak sejak 1 bulan yang lalu !emeriksaan "isik didapatkan adanya asites pada abdomen dan edema pada tungkai bawah Dokter menyatakan pasien mengalami kelebihan kelebihan #airan tubuh tubuh !emeriksaan !emeriksaan laboratorium laboratorium $ kadar protein albumin di dalam plasma darah %,0 g&l 'normal ( ),* g&l+ eadaan ini menyebabkan gangguan tekanan koloid osmoti# dan tekaan hidrostatik di dalam tubuh
1
KATA KATA SULIT SULI T Edema : suatu kondisi dimana adanya penumpukan #airan pada jaringan interstisium Asit Asites es : suatu penumpukan #airan pada rongga perut yang dapat disebabkan oleh
sirosis hati atau berbagai penyakit lainnya Tekanan kanan koloid koloid osmot osmotik ik : tekanan yang keluar dari dinding koloid kapiler yang dipeng dipengaru aruhi hi oleh albumi albumin n dan dihasil dihasilkan kan oleh oleh moleku molekull koloid koloid yang yang tidak tidak dapat dapat berdi"usi Tekanan hidrostatik : tekanan yang mendorong air keluar dari plasma ke interstitial untuk memelihara tekanan osmotik Albumin : protein yang ber"ungsi untuk Tungkai Tu ngkai : bagian kaki yang memanjang dari bangian atas paha ke telapak kaki kaki Abdomen : bagian tubuh yang terletak antara tora- & dada dari pel"is & panggul
PERTANYAAN
1 Apa Apa saja saja gejal gejalaa edem edema. a. % Seperti Seperti apak apakah ah penang penangana anan n terhada terhadap p edema. edema. ) Apa Apa saja saja pen penye yeba bab b ede edema ma.. / Apa Apa saja saja jen jenis is – jen jenis is ede edema ma.. * rgan rgan apa saja saja yang yang terganggu terganggu pada pasein pasein yang yang terkena terkena edema. edema. 6 Apa perbed perbedaan aan asites asites dengan dengan edema. edema. 2aktor 2aktor – "aktor "aktor apa saja yang yang mempengaru mempengaruhi hi peningka peningkatan tan #airan #airan tubuh. tubuh. 3 Apa perbed perbedaan aan tekanan tekanan osmotik osmotik dengan dengan tekanan tekanan hidrostatik hidrostatik.. 4 2aktor 2aktor apa apa saja yang yang dapat dapat meny menyeba ebabka bkan n asites. asites. 10 5agaimana 5agaimana penanganan penanganan terhadap asites. asites.
A!A"AN
1 aiknya aiknya berat badan badan se#ara se#ara drastis, denyut denyut nadi nadi #epat, #epat, kulit menjadi menjadi meregang meregang % Minum obat diureti# diureti# , mengko mengkonsumsi nsumsi makanan makanan kaya kaya protein protein ) eku ekura rang ngan an prot protein ein albu albumi min, n, peng pengel elua uaran ran plasm plasmaa yang yang berle berlebi bih, h, menn menngk gkat atny nyaa permeabilitas kapiler, adanya sumbatan pembuluh pembuluh lim"e, meningkatnya tekanan 7ena / Edem Edemaa intr intrase asel, l, edem edemaa ekstr ekstrase asel, l, edema edema lo#a lo#al, l, edem edemaa umum umum,, edem edemaa pitt pittin ing, g, non non pitting edema * apiler apiler pembuluh pembuluh darah, darah, jaringan jaringan bawah bawah kulit, kulit, ginjal, ginjal, jantug, jantug, paru paru – paru paru 6 Asites terjadi terjadi penumpu penumpukan kan #airan #airan di rongga rongga perut, perut, sedangkan sedangkan edema terjadi terjadi di bawah bawah jaringan esalahan esalahan pemasangan pemasangan in"us, in"us, tergang tergangguny gunyaa "ungsi organ organ ' jantung jantung,, ginjal ginjal + 3 8ekana kanan n hidr hidros osta tati tik k akan akan mend mendor oron ong g air air, seda sedang ngka kan n teka tekana nan n osmo osmoti tik k akan akan mempertahankan air dalam plasma 4 9mur, 9mur, akti"itas, akti"itas, asupan, asupan, #airan, ganggu gangguan an "ungsi organ, organ, kekurang kekurangan an protein albumin albumin 10 Minum obat diureti#, diet rendah a, terapi presintesis
2
#IPOTESIS
Asites dan edema merupakan penumpukan #airan pada jaringan yang disebabkan oleh asupan a yang berlebihan, kurangnya protein albumin dan pengeluaran plasma yang berlebih yang akan mengakibatkan peningkatan hidrostatik kapiler, permeabilitas kapiler, penurunan tekanan osmotik Edema dan asitesdapat diatasi dengan meminum obat diuretik dan mengkonsumsi makanan kaya protein
SASARAN "ELAAR LO $% &emahami dan me'elaskan ka(iler darah
:; 11 Memahami dan mejelaksan de"inisi kapiler darah :; 1% Memahami dan mejelaskan "ungsi kapiler darah :; 1) Memahami dan mejelaskan struktur kapiler darah :; 1/ Memahami dan menjelaskan mekanisme sirkulasi kapiler darah
LO )% &emahami dan men'elaskan keseimbangan *airan
:; %1 Memhami dan mejelaskan de"inisi
3
LO $% &emahami dan me'elaskan ka(iler darah
:; 11 Memahami dan mejelaksan de"inisi kapiler darah apiler adalah tempat pertukaran antara darah dan jaringan, memiliki per#abangan yang luas sehingga terjangkau ke semua sel apiler merupakan saluran mikroskopik untuk pertukaran nutrient dan >at sisa diantara darah dan jaringan Dindingnya bersi"at semipermeable untuk pertukaran berbagai substansi
:; 1% Memahami dan mejelaskan "ungsi kapiler darah •
8empat pertukaran #airan, >at makanan, elektrolit, hormon, dan bahan lainnya antara
•
darah dan #airan interstisial 8empat terjadinya pertukaran gas serta berbagai >at lainnya antara pembuluh darah
• • •
• • •
•
dan sel jaringan Menyerap dan mengedarkan sari –sari makanan ke seluruh tubuh Mengambil sisa metabolisme dari jaringan Menghu Menghubun bungka gkan n ujung ujung pembul pembuluh uh nadi nadi yang yang terke#il terke#il dan berhub berhubung ungan an langsu langsung ng dengan sel=sel tubuh Absorbsi sekret kelenjar Menyaring darah yang terdapat di ginjal Menghubungkan ujung pembuluh nadi yang terke#il dan berhubungan langsung dengan sel=sel tubuh Mengangkut >at=>at sisa pembakaran 'oleh pembuluh kapiler yang berhubungandengan pembuluh ba balik lik
:; 1) Memahami dan mejelaskan struktur kapiler darah
4
etebalan dinding kapiler$ 1
μ
m
Diameter kapiler besarnya / = 4 ?m 8erdir erdirii dari dari hanya hanya satu lapisan lapisan endote endotell gepeng gepeng 8idak 8idak terdapat terdapat otot otot polos polos dan jaringan ikat Sel endotel ditopang oleh membran basal yang tipis, lapisan matriks ekstrasel aselular 'tidak ada sel+ di sekitarnya yang terdiri dari glikoprotein dan kolagen !ada dindingkapiler terdapat % buah penghubung ke#il yang menghubungkan bagian dalam dengan bagian luar kapiler Salah satu dari penghubung ini adalah #elah interseluler yang merupakan #elah tipis yang terletak diantara sel= sel endotel yang saling berdekatan Tunica intima$
:apisan yang kontak langsung dengan darah Dibentuk terutama oleh
sel endotel Tunica media $
:apisan yang berada diantara tunika media dan ad7entitia, disebut juga lapisan media :apisan ini terutama dibentuk oleh sel otot polos dan jaringan elastis Tunica adventitia$ :apisan yang paling luar yang tersusun oleh jaringan ikat
apiler darah dibagi menjadi ) jenis utama $ 1 api apile lerr sem sempurn purnaa 5ayak dijumpai pada jaringan termasuk otot paru,susundan sara" pusat dan kulit Sitoplasma sel endotel menebal d tempat yang berinti dan menipis di bagian lainnya % api apile lerr berti berting ngka katt apiler apiler bertin bertingka gkatt dijum dijumpai pai pada pada mukosa mukosa usus,g usus,glom lomeru erulus lus,gi ,ginjal njal dan pan#rea pan#reas s Sitoplasma tipis dan tempat pori=pori ) api apile lerr sinu sinusi sida dall apiler sinusidal mempunyai garis tengah,lumen lebih besar dari normal 5
!ori=pori kapiler pada beberapa organ mempunyai si"at=si"at khusus sesuai dengan kebutuhan organ, yaitu $ 1 Dalam otak, otak, sel endotel endotel kapiler kapiler diotak diotak hubunganny hubungannyaa sangat rapat rapat sehinggahany sehinggahanyaa molekul yang sangat ke#il yang dapat lewat masuk ke dalam jaringanotak % Didalam lam hati ati, #ela elah antara ara sel endotel kapi apiler ler begitu lebar terbu rbuka, sehinggahampir semua >at yang larut dalam plasma, dapat lewat dari darah masuk kedalam jaringan hati ) Di dala dalam m berk berkas as glom glomer erul ulus us ginj ginjal al,, ada ada bebe bebera rapa pa jend jendel elaa ke#i ke#ill berb berben entu tuk k o7alya o7alyang ng disebu disebutt "enest "enestra ra yang yang langsu langsung ng menemb menembus us melalu melaluii bagian bagian tengah tengah sele selend ndot otel el,, sehi sehing ngga ga bany banyak ak seka sekali li >at >at yang ang dapa dapatt di"i di"ilt ltra rasi si mele melewa wati ti glomerulustanpa harus melewati #elah diantara sel endothelial
:; 1/ Memahami dan menjelaskan mekanisme sirkulasi kapiler darah Sistem sirkulasi adalah sistem transpor yang menghantarkan oksigen dan berbagai >at yang yang diab diabso sorb rbsi si dari dari trak traktu tuss gast gastro roin inte test stin inaa menu menuju ju ke jari jaring ngan an sert sertaa meli meliba batk tkan an karbon karbondio dioksi ksida da ke paru paru dan hasil hasil metabo metabolism lismee lain lain menuju menuju ke ginjal ginjal Sistem Sistem sirkula sirkulasi si berperan dalam pengaturan suhu tubuh dan mendistribusi hormon serta berbagai >at lain yang mengatu mengaturr "ungsi "ungsi sel Setiap Setiap pembul pembuluh uh halus halus yang yang menghu menghubun bungka gkan n arteriol arteriol dan 7enol 7enol membentuk suatu jaringan pada hampir seluruh bagian tubuh Dindingnya berkerja sebagai membran semipermeable untuk pertukaran berbagai substansi apiler apiler memilik memilikii per#ab per#abang angan an yang yang luas luas sehing sehingga ga terjang terjangkau kau oleh oleh semua semua selare selarena na per#abangan kapiler yang luas juga menyebabkan lambatnya aliran darah melalui kapiler !ertukaran !ertukaran >at antara darah dan jaringan jaringan melalui dinding kapiler terdiri dari dua tahap yaitu, di"usi pasi" mengikuti penurunan gradient konsentrasi dan bulk "low •
Di"usi pasi" mengikuti penurunan gradien konsentrasi @at=>at terlarut berpindah terutama melalui proses di"usi menuruni gradient konsentrasi radien konsentrasi merupakan perbedaan konsentrasi antara dua >atyang berdampingan Di"usi setiap >at terlarut terus berlangsung se#ara independent sampaitidak ada lagi lagi perb perbed edaan aan kons konsen entra trasi si anta antara ra darah darah dan dan sel=s sel=sel el seki sekita tarny rnya a Semu Semuase asell menggu menggunak nakan an % dan glukos glukosa, a, sement sementara ara darah darah terus terus meneru meneruss menyalu menyalurka rkan n pasokan segar kedua >at 7ital tersebut, sehingga gradien konsentrasi yang mendorong di"usi netto >at=>at tersebut dari darah ke sel dapat dipertahankan apiler meminimalkan jarak di"usi dan memaksimalkan luas permukaan
6
7
•
5ulk "low
at terlarut dan menuruni gradien konsentrasi
aya bulk "low terjadi karena perbedaan perbedaan dalam tekanan tekanan hidrostatik hidrostatik dan osmotik osmotik antara plasma dan #airan interstisium Ada / gaya yang mempengaruhi perpindahan #airan menembus dinding kapiler antara lain$ 1 8ekana kanan n Darah Darah api apiler ler 8ekanan #airan atau hidrostatik yang dihasilkan olehdarah di dalam dinding kapile kapiler r8e 8ekan kanan an ini #ender #enderung ung mendor mendorong ong #airan #airan keluar keluar kapiler kapiler lalu masuk masuk keda kedala lam m #air #airan an inte inters rsti tisi sium um et etik ikaa samp sampai ai di kapi kapile lerr, teka tekana nan n dara darah h menurunakibat gesekan darah dengan pembuluh arteriol beresistensi tinggi di hulu8 hulu8ek ekana anan n hidros hidrostati tatik k di ujung ujung arterio arterioll kapile kapilerr jaring jaringan an adalah adalah )mmBg )mmBg disepanjang kapiler % 8ekan 8ekanan an smo smotik tik oloid oloid !lasma !lasma Dikenal sebagai tekanan onkotik, adalah gaya yang disebabkan oleh dispersi koloidal protein=protein plasmaC tekanan ini mendorong perpindahan #airan ke dalam kapiler arena protein plasma tetap berada di plasma dan tidak masuk ke dalam #airan interstisium maka tebentuk perbedaan konsentrasi protein antara plasma dan #airan interstisium 5egitu juga dengan konsentrasi air yang berbeda antara kedua kompartemen tersebut !lasma memiliki konsentrasi protein yang lebih besar dan konsentrasi air yang lebih ke#il daripada #airan interstisium !erbedaan ini menimbulkan e"ek osmotik yang #enderung mendorong air dari daerahd daerahdeng engan an konsen konsentras trasii air tinggi tinggi di #airan #airan interst interstisi isium um ke daerah daerah dengan dengan konsen konsentras trasii air rendah rendah di plasma plasma Dengan Dengan demiki demikian, an, protein protein=pr =prote otein in plasma plasma dianggap menarik air onstituen=konstituen plasma lain tidak menimbulkan e"ek osmotik karena mudah menembus dinding kapiler, sehingga konsentrasinya di plasma dan #airan interstisium setara 8ekanan osmoti# koloid plasma rata=rata adalah %* mmBg ) 8ekan 8ekanan an Bidros Bidrostati tatik k
8
9
/ 8ekanan 8ekanan smotik smotik oloid oloid
8ek hid 8ekosmo apile r kapiler
8ek hid 8ek 8ek osmo ;nte ;nters rsti titi tial al ;nte ;nters rsti titi tial al
2iltrasi 2iltrasi sepanjang sepanjang kapiler terjadi karena karena ada tenaga Starling Starling $ perbedaan perbedaan tekanan tekanan hidrostatik hidrostatik intra7 intra7ask askule ulerr dan interst interstisii isiil, l, dan perbed perbedaan aan tekana tekanan n koloid koloid=osm =osmoti otik k intra7 intra7asku askuler ler dan interstisiil Maka aliran #airan $ '!# F i+ – '!i F #+ !# !i # i
G koe"isien "iltrasi kapiler G tek tekan anan an hid hidrost rostat atik ik kapi kapile lerr G ) mm Bg G tek tekan anan an hid hidrost rostat atik ik inte inters rsti titi tial al G 1 1 mm mm Bg Bg G tekanan koloid – osmotik kapiler G %* mm Bg G tekanan koloid – osmotik interstisiil G diabaikan
10
LO )% &emahami dan men'elaskan keseimbangan *airan
:; %1 Memahami dan mejelaskan de"inisi
•
ompartemen
•
ompartemen
:; %% Memahami dan menjelaskan "aktor = "aktor yang mempengaruhi keseimbangan #airan
,AKTOR
8ekanan 8ekanan hidrostatik plasma kapiler meningkat
8ekanan osmotik koloid plasma
AKI"AT
Darah yang terhambat kembali ke 7ena dapat menyebabkan peningkatan tekanan kapiler Akibatnya #a #airan ak akan banyak masuk kedalam jaringan H edema onsentrasi plasma protein berkurang H tekanan osmotik
KON-ISI KLINIS
agal jantung agal ginjal bstruksi 7ena ehamilan
Malnutrisi Diare kronik
menurun
koloid plasma menurun H air berpindah dari plasma pl asma masuk ke dalam jaringan H edema
:uka bakar Sindroma ne"rotik Sirosis
!ermeabilitas kapiler meningkat
!eningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan terjadinya kebo#oran membran kapiler sehingga protein dapat berpindah dari kapiler masuk ke ruang interstitial injal mengatur ion natrium di #airan ekstrasel oleh 2ungsi ginjal dipengaruhi oleh aliran darah yang masuk 5ila aliran darah tidak adekuat akan terjadi retensi natrium dan air H edema
;n"eksi bakteri Ieaksi alergi :uka bakar !enyakit ginjal akut $ ne"riris
Ietensi atrium meningkat
Drainase lim"atik menurun
Drainase lim"atik ber"ungsi untuk men#egang protein kembali ke sirkulasi
agal jantung agal ginjal Sirosis ha hati 8rauma '"raktur, operasi, luka bakar+ !eningkatan produksi hormon kortikoadrenal $ 'aldosteron, kortison, hidrokortison+
0bstruksi lim"atik 'kanker sistem lim"atik+
Adapun "aktor lainnya $ 1 9mur ebutuhan intake #airan ber7ariasi tergantung dari usia, karena usia akan berpengaruh pada luas permukaan tubuh, metabolisme, dan berat badan ;n"ant dan anak=anak lebih mudah mengalami gangguan keseimbangan #airan dibanding usia dewasa !ada usia lanjut, sering terjadi gangguan keseimbangan #airan di karenakan gangguan "ungsi ginjal atau jantung % ;klim rang yang tinggal di daerah yang panas 'suhu tinggi+ dan kelembaban udaranya rendah memiliki peningkatan kehilangan #airan tubuh dan elektrolit melalui keringat Sedangkan seseorang yang berakti"itas di lingkungan yang panas dapat kehilangan #airan sampai dengan * : per hari ) Diet Diet seseorang berpengaruh terhadap intake #airan dan elktrolit etika intake nutrisi tidak adekuat maka tubuh akan membakar protein dan lemak sehingga akan serum
albumin dan #adangan protein akan menurun padahal keduanya sangat diperlukan dalam proses keseimbangan #airan sehingga hal ini akan menyebabkan edema / Stress Stress dapat meningkatkan metabolisme sel, glukosa darah, dan peme#ahan glykogen otot otot Mrekani Mrekanisme sme ini dapat dapat mening meningkat katkan kan natriu natrium m dan retensi retensi air sehing sehingga ga bila bila berkepanjangan dapat meningkatkan 7olume 7olume darah * ondisi sakit ond ondis isii sakit sakit sanga sangatt berp berpen enga garu ruh h terha terhada dap p kond kondisi isi kesei keseimb mban anga gan n #aira #airan n dan dan elektrolit, misalnya$ • •
•
8rauma seperti luka bakar akan meningkatkan kehilangan air melalui ;J: !eny !enyak akit it ginj ginjal al dan dan kard kardio io7a 7ask skul uler er sanga sangatt memp mempen enga garu ruhi hi pros proses es regul regulat ator or keseimbangan #airan dan elektrolit tubuh !asien dengan penurunan tingkat kesadaran akan mengalami gangguan pemenuhan intake #airan karena kehilangan kemapuan untuk memenuhinya se#ara mandiri
6 8indakan medis 5anyak tindakan medis akan berpengaruh pada keseimbangan #airan dan elektrolit tubuh seperti$ su#tion, 8 dan lain=lain !engobatan !engobatan !engobatan seperti pemberian pemberian diuretik, diuretik, laksati7e, laksati7e, dapat berpengaruh berpengaruh pada kondisi kondisi #airan dan elektrolit tubuh 3 !embedahan !asien dengan tindakan pembedahan memiliki resiko tinggi mengalami gangguan kese keseim imba bang ngan an #air #airan an dan dan elek elektr trol olit it tubu tubuh h kare karena na kehi kehila lang ngan an dara darah h sela selama ma pembedahan
:; %) Memahami dan menjelaskan mekanisme keseimbangan tubuh !eningkatan osmolaritas #airan ekstrasel '(%30msm+ akan merangsang osmoreseptor di hypothalamus Iangsangan ini akan dihantarkan ke neuron hypothalamus yang menyintesis 7asopresin Kasopresin akan dilepaskan oleh hipo"isis posterior kedalam darah dan akan berikatan dengan reseptornya di duktus koligen ;katan 7asopressin dengan reseptornya di duktus koligen memi#u terbentuknya aLuaporin,yaitu kanal air di membran bagian apeks duktus koligen !embentukan aLuaporin ini memi#u terjadinya reabsorpsi #airan ke 7asa re#ta re#ta Bal ini menyeb menyebabk abkan an urin urin yang yang terben terbentuk tuk di duktus duktus kolige koligen n menjadi menjadi sedikit sedikit dan hiperosmotik atau pekat, sehingga #airan di dalam tubuh tetap dapat dipertahankan Selain itu, rangsangan pada osmoreseptor di hypothalamus akibat peningkatan osmolaritas #airan ekstrasel juga akan dihantarkan ke pusat haus di hypothalamus sehingga terbentuk perilaku untuk mengatasi haus dan #airan dalam tubuh kembali kembali normal
LO +% &emahami dan men'elaskan edema dan asites
:; )1 Memahami dan menjelaskan de"inisi edema dan asites Edema adalah suatu keadaan dimana terjadi akumulasi air di jaringan interstisium se#ara berlebihan akibat penambahan 7olume yang melebihi kapasitas penyerapan pembuluh lim"eeadaan ini memberi gejala klinis pembengkakanEdema juga merupakan re"leksi dari kelebihan natrium dan hyper7olemia Asites Asites adalah adalah keadaa keadaan n patolo patologis gis berupa berupa terkum terkumpul pulnya nya #airan #airan dalam dalam rongga rongga perito peritonea neall abdome abdomen n Asite Asitess biasany biasanyaa merupa merupakan kan tanda tanda dari dari proses proses penyaki penyakitt kronis kronis yang yang mungki mungkin n sebelumnya bersi"at subklinis
:; )% memahami dan menjelaskan jenis edema enis=jenis edema menurut lokasi anatomisnya $
1 Edema Edema menyel menyeluru uruh h atau atau gene generali ralisata sata disebabkan oleh penurunan tekanan osmotik koloid pada hipoproteinema
• • • • •
Banya tebatas pada organ&pembuluh darah tertentu 8erdiri 8erdiri dari $ Ekstremitas 'unilateral+, pada 7ena atau pembuluh darah lim"e Ekstremitas 'bilateral+, biasanya pada ekstremitas bawah Muka '"a#ial edema+ Asites '#airan di rongga peritoneal+ Bidrotoraks '#airan di rongga pleura+
% Edema ema lo#al disebabkan oleh kerusakan kapiler, konstriksi sirkulasi atau sumbatan drainase hati atau 7ena !embengkakan yang terjadi pada seluruh tubuh atau sebagian besar tubuh pasien 5iasanya pada $ o agal jantung Sirosis hepatis o o angguan ekskresi
enis=jenis edema menurut tempat akumulasinya $ 1 Edema intraselular 'non pitting edema+, Edema yang mengakibatkan keadaan ini yaitu adanya gangguan metabolik jaringan dan tidak adanya nutrisi sel yang kuat juga dengan adanya kelebihan jumlah elektrolit dalam sel akan meningkatkan tekanan osmotik didalam sel sehingga menyebabkan terjadinya pergerakan #airan dari luar ke dalam sel % Edema ekstraselular 'pitting edema+, Dapat terjadi karena kebo#oran abnormal #airan dari plasma ke ruang interstisial dengan melintasi kapiler dan juga karena kegagalan lim"atik untuk mengembalikan #airan dari interstisial ke dalam darah
:; )) Memahami dan menjelaskan penyebab edema dan asites !enyebab edema dapat dikelompokan menjadi empat kategori$ 1+ "erkurangn.a konsentrasi (rotein (lasma Meny Menyeb ebab abka kan n penu penuru runa nan n teka tekana nan n osmo osmoti ti## kolo koloid id plas plasma ma !enu !enuru runa nan n ini ini meny menyeb ebab abka kan n kele kelebi biha han n #aira #airan n yang yang kelu keluar ar,, seme sement ntara ara juml jumlah ah #aira #airan n yang yang direabsorpsi kurang dari normal C karena itu, kelebihan #airan tersebut tetap berada di ruang interstisium Edema dapat disebabkan oleh penurunan konsentrasi protein plasma melalui beberapa #ara berebeda$ pengeluaran berlebihan protein plasma melalui melalui urin, urin, akibat akibat penyak penyakit it ginjal ginjal C penuru penurunan nan sintesi sintesiss protein protein plasma plasma akibat akibat
penyakit hati ' hati mensintesis hampir semua protein plasma +C makanan yang kurang mengandung protein C atau pengeluaran protein akibat luka bakar yang luas &eningkatn.a (ermeabilitas dinding ka(iler %+ &eningkatn.a Memungkin Memungkinkan kan lebih banyak banyak protein protein plasma yang yang keluar dari plasma plasma ke #airan interstisium interstisium disekitarny disekitarnya a Sebagai #ontoh, #ontoh, melalui pelebaran pelebaran pori kapiler kapiler yang dipi#u oleh histamin pada #edera jaringan atau reaksi alergi !enurunan tekanan osmotik koloid plasma yang terjadi menurunkan tekanan masuk e"ekti", sementara peningkatan tekanan osmotik koloid #airan interstisium yangterjadi akibat akibatpen pening ingkat katan an protein protein di#aira di#airan n interst interstisi isium um mening meningkat katkan kan tekana tekanan n ke luar luar e"ekti" e"ekti" ketida ketidakse kseimb imbang angan an ini ikut ikut berper berperan an menimb menimbulk ulkan an edema edema lokal lokal yang yang berkaitan dengan #edera ' misalnya , lepuh + dan respon alergi 'misalnya 'misalnya , biduran+
)+ &eningkatn.a tekanan /ena Seperti darah terbendung di 7ena , menyebabkan peningkatan tekanan darah kapiler arena kapiler mengalirkan isinya kedalam 7ena !embendungan darah di 7ena mengarah pada ba#k log darah di dalam kapiler karena lebih sedikit darah yang keluar dari kapiler menuju 7ena yang kelebihan muatan daripada yang masuk ke arterio arteriol l !ening !eningkat katan an tekana tekanan n hidrost hidrostati atik k keluar keluar melewat melewatii dindin dinding g kapile kapilerr ini berperan besar menyebabkan edema pada gagal jantung kongesti" Edema regional juga dapat terjadi karena restriksi lokal aliran balik 7ena at sisa sisa untu untuk k berd berdi" i"us usii bertambah arena itu, sel=sel sel= sel di dalam jaringan edematosa mungkin mengalami kekurangan pasokan
!enyebab asites antara lain $
Sirosis hati kronik$ 1 eadaa eadaan n penyaki penyakitt yang yang kronik kronik atau atau subak subakut ut % !enyeba !enyebab b yang yang paling paling sering sering terjad terjadii adalah adalah sirosis, sirosis, hepatitis hepatitis kronik, kronik, hepatitis hepatitis alkoho alkoholl yang yang berat berat 'tanpa 'tanpa sirosis+ sirosis+ dan obstru obstruksi ksi 7ena 7ena hepatik hepatikaa 'sindro 'sindroma ma 5udd=
:; )/ Memahami dan menjelaskan mekanisme edema dan asites Pembentukan edema (ada sindrom ne0rotik Sindrom ne"rotik adalah kelainan glomerulus dengan karakteristik proteinuria 'kehilangan 3,5 g / hari ¿ protein melalui urin ≤ , hipona hiponatrem tremia, ia, edema edema dan hyperl hyperlipi ipidem demia ia !asien !asien
sindrom ne"ritik juga mengalami 7olume plasma yang meningkat sehubungan dengan de"ek intrin intrinsi# si# eksresi eksresi natriu natrium m dan airB airBipo ipoalb albumi uminem nemia ia pada pada sindro sindrom m ne"rot ne"rotik ik berhub berhubun ungan gan dengan dengan kehila kehilanga ngan n protein protein sehing sehingga ga terjad terjadii penuru penurunan nan tekana tekanan n osmoti osmoti## menyeb menyebabk abkan an perpindahan #airan #a iran intra7as#ular ke interstitium dan memperberat pembentukan edema!ada koondisi tertentu, kehilangan protein dan hipoalbumin dapat sangat berat sehingga 7olume plasma menjadi berkurang yang menyebabkan penurunan per"usi ginjal yang juga merangsang retensi natrium dan air
angguan "ungsi ginjal
De"ek intrinsik ekskresi natrium N air
!enurunan :2
!roteinuria
Bipoalbuminemia
!enurunan KDAE
Ietensi natrium dan air oleh ginjal
Ada % mekanisme yang menyebabkan terjadinya edema pada sindrom ne"rotik$ 1 Mekan Mekanism ismee und under er"il "illi ling ng 8erjad rjadin iny ya edem edemaa dise diseba babk bkan an rend rendah ahny nyaa kada kadarr albu album min seru serum m yang yang mengak mengakibat ibatkan kan rendah rendahnya nya tekanan tekanan osmoti osmoti## plasma plasma,, kemudi kemudian an akan akan diikut diikutii
peningkatan transudasi #airan dari kapiler ke ruang interstitial sesuai dengan huku hukum m star starli ling ng,a ,aki kiba batn tny ya 7olu 7olume me dara darah h yang yang bere bereda darr akan akan berk berkur uran ang g 'under"illing+ yang selanjutnya mengakibatkan perangsangan sekunder system renin=angiotensin=aldosteron yang meretensi natrium dan air pada tubulus distal Bipotesis ini menempatkan albumin dan 7olume plasma berperan penting pada proses terjadinya edema
!roteinuria
Bipoalbuminemia
8ekanan 8ekanan osmotik plasma
Kolume plasma
AD B
Sistem renin angiotensin
A6!
Ietensi a IE8ES; A;I
IE8ES;
EDEMA
% Mekan Mekanism ismee o7er" o7er"ill illin ing g !ada beberapa pasien sindrom ne"rotik terdapat kelainan yang bersi"at primer yang yang mengga menggangg nggu u eksekr eksekresi esi natrium natrium pada pada tubulu tubuluss distal, distal, sebaga sebagaii akibat akibatnya nya terjadi terjadi pening peningkat katan an 7olume 7olume darah, darah, peneka penekanan nan system system renin=a renin=angi ngiote otensi nsin n dan 7asopressin 7asopressinondi ondisi si 7olume 7olume darah yang meningkat meningkat 'o7er"illing 'o7er"illing++ yang disertai disertai dengan rendahnya tekanan osmosis plasma mengakibatkan transudasi #airan dari kapiler ke interstitial sehingga terjadi edema
Pembentukan edema (ada gagal 'antung kongesti0 agal jantung kongesti" ditandai adanya kegagalan pompa jantung, saat jantung mulai gagal memompa darah, darah akan terbendung pada sistem 7ena dan saat yang bersamaan 7olume darah darah pada pada arteri arteri mulai mulai berkur berkurang ang !engur !engurang angan an pengis pengisian ian arteri arteri ini 'dire" 'dire"leks leksika ikan n pada pada KDAE+ akan direspon oleh reseptor 7olume pada pembuluh darah arteri yang meni#u akti7asi syst system em sara sara"" simp simpat atis is yang ang meng engakib akibat atka kan n 7aso 7asok kontr ontrik iksi si seba sebag gai usaha saha untu untuk k mempertahankan #urah jantung yang memadai Akibat dari 7asokontriksi ini, suplai darah akan diutamakan ke pembuluh darah otak, jantung dan paru=paru, sementara ginjal dan organ lain akan mengalami penurunan aliran darah Akibatnya KDAE akan berkurang dan ginjal akan menahan natrium dan air ai r ondisi gagal jantung yang sangat berat, juga akan terjadi hiponatremia, ini terjadi karena ginjal lebih banyak menahan air dibanding dengan natrium, ini terjadi karena gagal ginjal lebi lebih h bany banyak ak mena menaha han n air disb disban andi ding ng deng dengan an natri natrium um,, pada pada kead keadaan aan ini ini ADB akan akan meningkat dengan #epat dan akan terjadi pemekatan urin, keadaan ini deperberat oleh tubulus proksimal yang juga menahan air dan natrium se#ara s e#ara berlebihan sehingga produksi urin akan sangat sangat berkur berkurang ang Di lain pihak, pihak, ADB juga juga merang merangsan sang g pusat pusat rasa haus haus menyebab menyebabkan kan peningkatan masukan air
Pembentukan edema (ada sirosis he(atis Sirosis hepatis ditandai oleh "ibrosis jaringan hati yang luas dengan pembentukan nodule !ada sirosis hepatis, "ibrosis hati yang luas yang disertai distorsi struktur parenkim hati menyeba menyebabka bkan n pening peningkata katan n system system porta porta dan diikut diikutii dengan dengan terbent terbentukn uknya ya pintas pintas porto porto sistemi sistemik k baik baik intra intra maupun maupun ekstra ekstra hati hati Apabila pabila peruba perubahan han struktu strukturr parenk parenkim im semaki semakin n berlanjut, 7asodilatasi juga akan semakin berat menyebabkan tahanan peri"er semakin menuru menurun n 8ubuh 8ubuh akan akan mena"si mena"sirka rkan n seolah seolah=ol =olah ah terjadi terjadi penuru penurunan nan KDAE KDAE Ieaksi Ieaksi yang yang dikeluarkan untuk melawan keadaan itu adalah meningkatkan tonus sara" simpatis adrenergi# Basil Basil akhi akhirn rnya ya akti akti7a 7asi si syste system m 7aso 7asoko kont ntri rikt ktor or dan dan anti anti diur diuresi esiss yakn yaknii syste system m reni renin= n= angiotensinaldosteron, sara" simpatis dan ADB !eningkatan kadar ADB akan menyebabkan retensi air, aldosterone akan menyebabkan retensi garam sedangkan system sara" simpatis dan dan angi angiot oten ensi sin n akan akan meny menyeb ebab abka kan n penu penuru runa nan n ke#e ke#epa pata tan n "ilt "iltra rasi si glom glomer erul ulus us dan dan meningkatkan reabsorbsi garam pada tubulus proksimal
Pembentukan edema karena obat 5eberap 5eberapaa obat obat yang yang sering sering dipakai dipakai dalam dalam prakte praktek k sehari= sehari=har harii juga juga dapat dapat menyeba menyebabka bkan n edemaM edemaMeka ekanism nismee penye penyebab bab edema edema karena karena obat obat diantar diantarany anyaa terjadi terjadi 7asoko 7asokontri ntriksi ksi arteri arteri renalis 'A;S, #y#losporine+, dilatasi arteri sistemik '7asodilator+, meningkatkan reabsorbsi natrium di ginjal 'hormone steroid+ dan merusak struktur kapiler 'interleukin %+ Pembentukan edema idio(atik eadaan ini biasanya terjadi pada perempuan yang ditandai dengan episode edema yang periodi# yang tidak berhubungan dengan siklus menstruasi dan biasanya disertai dengan distensi abdomen pada edema idiopatik ini terdapat perbedaan berat badan yang dipengaruhi oleh oleh posi posisit situb ubuh uh !ada !ada posis posisii berd berdiri iri terjad terjadii reten retensi si natr natrium ium dan dan air air sehin sehingg ggaa terja terjadi di peningkatan berat badan, ini diduga karena terjadi peningkatan permeabilitas kapiler pada posisi berdiri !ada kondisi tertentu dapat disertai penurunan 7olume plasma plas ma yang kemudian mengakti7asi system renin=angiotensin=aldosteron sehingga edema akan memberat
:; )* Memahami dan menjelaskan gejala edema dan asites
ejala edema $ -
5engkak, mengkilat, bila ditekan timbul #ekungan dan lambat kembali seperti semula 5erat 5erat bada badan n naik naik,, penam penamba baha han n %O kele kelebi biha han n ring ringan an,, pena penamb mbah ahan an *O kelebihan sedang, penambahan 3O kelebihan berat Adanya bendungan 7ena dileher, pemendekan na"as dan dalam, penyokong darah 'pulmonary+
-
!erubahan mendadak pada mental dan abnormalitas tanda sara", penahanan pernapasan 'pada edema #erebral yang berhubungan DA+ yeri otot yang berkaitan dengan pembengkakan pembengkakan !eningkatan tekanan 7ena '( 11 #m B%+ E"usi pleura Denyut nadi kuat Edema peri"er dan periorbita Asites
ejala asites $ P 5entuk 5entuk perut perut seperti seperti perut perut kodok kodok $ abdome abdomen n #embun #embung g dan sedikit sedikit tegang tegang karena karena banyaknya udara di dalam intestine yang telah mengalami dilatasi, dan umbilikus menonjol keluar P 8ekanan 8ekanan #airan peritoneum peritoneum pada pada 7ena ka"a in"erior sehingga sehingga terbentuk terbentuk kolateral dari umbilikus ke sekelilingnya se#ara radier '#aput medusae+ P Striae abdominali abdominaliss yang berwarna berwarna putih karena adanya adanya regangan pada dinding dinding perut P E"usi pleura pleura kanan '6 O+, karena adanya adanya de"ek pada pada dia"ragma sehingga sehingga #airan #airan asites dapat melalui ka7um pleura P Edema tibial, karena hipoalbum hipoalbuminemia inemia P !eruba !erubahan han sirkulasi sirkulasi $ terjad terjadii pening peningkata katan n tekanan tekanan intra abdomi abdominal nal,, tekana tekanan n intra intra pleural, 7ena ka"a in"erior dan 7ena hepatika
:; ) Memahami dan menjelaskan pemeriksaan labolatorium ika edema terjadi menyeluruh 'generalisata+ maka yang harus diperiksa dari pasien adalah kadar albuminnya, menentukan apa pasien ini hipoalbuminemia hipoalbuminemia atau tidak Selanjutnya pemeriksaan yang harus dilakukan yaitu pemeriksaan urinalis yang bertujuan untuk menge7aluasi apakan pasien tersebut sirosis atau malnutrisi berat atau sindroma ne"rotik ika pasien tidak terjadi hipoproteinemia, dokter harus menunjukan kegagalan jantung kongesti"
!emeriksaan laboratorium $ 1 8es protei protein n dengan dengan tes pandy pandy dan tes nonne, nonne, test pandy untuk untuk globul globulin in dan albumin albumin sedangkan test nonne hanya untuk globulin % 8est plasma sma ) 8est urine a+ !emeri !emeriks ksaa aan n makro makrosk skop opis is - jumlah warna kejernihan - bau - berat jenis - bekuan
b+ !emeriksaan kimia - per#obaan ri7alta kadar protein >at lemak #+ !emeri !emeriks ksaa aan n mikro mikrosk skop opis is menghitung jumlah leukosit - menghitung jenis sel d+ 5akt 5akter erio iosk skop opii - tes "ungsi hati - tes "ungsi ginjal E 2oto thora- ekokardiogram
:; )3 Memahami dan menjelaskan penanganan edema dan asites !enanganan edema se#ara umum $ •
!engob !engobatan atan pada pada penyak penyakit it yang yang mendas mendasar ar Menyem Menyembuh buhkan kan penyaki penyakitt yang yang mendasari seperti asites peritonitis tuberkulosis
•
8irah 8irah 5aring 5aring 8irah 8irah 5aring 5aring dapat dapat memper memperbai baiki ki e"ekti"i e"ekti"itas tas diuret diuretika ika pada pada pasien transudasi yang berhubungan dengan hipertensi porta yang bisa menyeb menyebabk abkan an aldost aldostero eron n menuru menurun n Dianju Dianjurka rkan n 8irah 8irah 5aring 5aring ini sediki sedikitt kakinya diangkat, selama beberapa jam setelah minum diuretika
•
Diet Diet Diet Diet rendah rendah natrium natrium antara antara /0=60 /0=60 mEL&ha mEL&hari ri atau atau setara setara dengan dengan Q*00 mg&hari namun jika diet garam terlalu rendah akan mengganggu "ungsi ginjal
•
8erapi presentesis Dengan mengetahui dasar pato"isiologi dari protein 'gradien nilai albumin serum+ untuk mengetahui penyebabnya dengan transudat atau eksudat dan menghitung sel untuk mengetahui akibat dari in"lamasi
•
Stoking suporti" dan ele7asi kaki
•
Iestriksi #airan Q1*00 ml&hari
•
Diuretik
!enanganan edema menurut penyakit $ 1 Edema Edema pada pada pasien pasien paru akut akut dengan dengan hipok hipoksem semia$ ia$ Memulihkan pertukaran gas se#epat mungkin • Mengurangi beban jantung • !emberian mor"in • Minum obat diureti# yang bekerja #epat '"urosemid+ • !emberian oksigen •
• • •
!emasangan torniket !emantauan ke#epatan dalam pemberian #airan intra7ena !engurangan #airan harus lebih perlahan
% Edema Edema pada pada pasie pasien n gagal gagal jantun jantung g konges kongesti" ti" $ !emberian diuretik • !embatasan asupan natrium • ) Edema Edema pada pada pasie pasien n siro sirosis sis hati hati $ Diet rendah garam • !emeberian obat diuretik • / Edem Edemaa kare karena na maln malnut utris risii $ !emberian makanan berprotein • 8irah baring •
!emberian diuretik $ o
:oop diuretik, dapat diberikan per oral atau intra7ena 2urosemid $ /0=1%0 mg '1=% kali sehari+, masa kerja pendek, poten, e"ekti" pada laju "iltrasi glomerulus ':2+ yang rendah
5umetanide $ 0,*=% mg '1=% kali sehari+, digunakan bila alergi terhadap "urosemid Asam etakrinat $ *0=%00 mg '1 kali sehari+, masa kerja panjang
o
5eke 5ekerj rjaa di tubu tubulu luss dist distal al,, tida tidak k hem hemat kali kalium um 'men 'meny yebab ebabka kan n hipokalemia+ Bidroklorotia>ide 'B<8+ $ %*=%00 mg '1 kali sehari+, bekerja bila :2 (%* ml&menit
Metola>one $ Masa kerja panjang, e"ekti" pada :2 yang rendah
o
5ekerja di tubulus distal, tapi hemat kalium Spironolakton $ %*=100 mg '/ kali sehari+, dapat menyebabkan hiperkalemia, asidosis, blok aldosteron, ginekomastia, impotensi
Amenorea $ nse nsett %=) %=) hari hari,, jang jangan an bersa bersama maan an deng dengan an A
Amiloride $ *=10 mg '1=% kali sehari+, se hari+, kurang poten dibanding spironolakton, dapat menyebabkan hiperkalemia
8riamterene $ 100 mg '% kali sehari+, kurang poten dibanding spironolakton, ES $ hiperkalemia dan pembentukan ginjal
!enanganan asites $ •
• • • • •
Diuretik untuk membantu menghilangkan #airanC biasanya, spironola#tone 'alda#tone+ yang diberikan 1=) mg&kg&%/ jam digunakan pada awalnya, dan kemudian "urosemide ':asi-+ yang diberikan 1=%mg&kg&%/ jam akan ditambahkan Antibiotik, jika in"eksi berkembang Membatasi garam dalam makanan 'tidak lebih dari 1*00 mg & hari natrium+ Bindari minum alkohol !ara#entesis $ pengambilan #airan untuk mengurangi asites 8ransjug 8ransjugular ular intrahepati# intrahepati# portosystemi portosystemi## shunt shunt '8;!S+, '8;!S+, yang membantu membantu mengubah mengubah darah ke seluruh hati
-A,TAR PUSTAKA
Sherwood : '%01/+ 2isiologi Manusia Dari Sel ke Sistem edisi 3 akarta$ E< 9tama Bendra%003 Gangguan keseimbangan air-elektrolit dan asam-basa. akarta $ !enerbit 29; uyton N Ball144 Fisologi Fisologi Kedokteran Ed 9.akarta 9.akarta $ penerbit E< Iobbins dan
http$&&medi#astore#om&penyakit&0%&Asiteshtml Murray I et al '%000+, !iokimia '%000+, !iokimia (ar$er edisi )*,ab )*,ab ABartono, akarta, E< !ri#e, Syl7ia Anderson '%00*+, Pato"isiologi '%00*+, Pato"isiologi Konse$ Klinis Proses-Proses Proses-Proses Penyakit edisi + ,ab ,ab Buriawati Bartanto, akarta, E<
