1
DAFTAR ISI
Daftar isi …………………………………………………………………………1
Skenario …...……………………………………………………………………..2
Kata Sulit …..………...…………………………………………………………..3
Pertanyaan dan Brainstorming …....……………………………………………...4
Hipotesa …………………………………………………………………………..6
Sasaran Belajar……..……………………………………………………………..7
LO.1. Memahami dan Menjelaskan Limfadenopati………………………………8
Definisi
Etiologi dan Klasifikasi
Epidemiologi
Patofisiologi
Manifestasi Klinis
Diagnosis dan Diagnosis Banding
Pemeriksaan
Tata Laksana
Komplikasi
Prognosis
Daftar Pustaka……………………………………………………………………25
SKENARIO
PEMBENGKAKAN KELENJAR LEHER
Seorang laki laki berusia 35 tahun datang ke UGD RS dengan keluhan terdapat benjolan pada leher kanan sejak 1 bulan yang lalu. Benjolan di rasakan semakin lama bertambah besar. Keluhan disertai dengan demam terutama malam hari, berat badan menurun dan nyeri pada benjolan tersebut.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pembengkakan kelenjar getah bening di region Colli Dextra, satu buah, konsistensi sedikit keras, ukurannya 3x3 cm, tidak ada tanda inflamasi dan nyeri tekan. Ditemukan juga pembengkakan kelenjar getah bening di kedua inguinal masing masing 1 buah, ukuran 1x1 cm, konsistensinya sedikit keras , tidak ada tanda inflamasi dan nyeri tekan.
Dokter meminta pasien untuk melakukan biopsi kelenjar getah bening untuk menegakkan diagnosis dan pasien menyutujuinya.
KATA SULIT
1. Inguinal : Lipat atau Pangkal Paha
2. Biopsi : Pengambilan jaringan tubuh
3. regio Colli Dextra : Daerah leher kanan
4. Kelenjar Getah Bening : Bagian dari sistem pertahanan tubuh yang berfungsi untuk mengenali dan melawan kuman, infeksi, dan benda asing lain.
PERTANYAAN
Kenapa ada benjolan ?
Mengapa diiringi dengan demam terutama pada malam hari ?
Apa yang menyebabkan pembengkakan Kelenjar Getah Bening ?
Mengapa berat badan menurun ?
Mengapa hanya terjadi pembengkakan pada region Colli Dextra dan inguinal ?
Mengapa tidak terjadi tanda tanda inflamasi ?
Pemeriksaan penunjang apa yang dapat d lakukan selain biopsi ?
Apa diagnosis scenario ?
Kenapa pembengkakan nya bisa lebih dari 1 ?
Kenapa terdapat nyeri tekan pada benjolan ?
Kenapa benjolan nya semakin lama semakin bertambah besar ?
BRAINSTORMING
Dikarenakan adanya perlawanan sel limfosit untuk melawan benda asing .
Karena metabolism tubuh pada malam hari turun sehingga agen infeksi lebih mudah menyerang dan tubuh mengkompensasinya dengan menaikan suhu tubuh.
Berdasarkan etiologi : infeksi, Keganasan dan pasca imunisasi.
Karena sakit pada region Colli Dexra sehingga pasien susah menelan atau malas makan .
Karena letak kelenjar getah bening pada regio Colli Dextra dan inguinal berada di superficial.
Karena di akibatkan keganasan sehingga tidak ada Inflamasi
CT scan dan USG.
Limfadenopati suspect limfoma Hodgkin atau non Hodgkin untuk lebih pastinya di butuhkan hasil biopsy kelenjar.
Bisa di karenakan pada stadium berapa jika diagnosis limfoma atau dikarenakan agen infeksi berpindah melewati cairan limfe.
Mungkin di karenakan menekan saraf.
DIkarenakan adanya perlawanan sel limfosit untuk melawan infeksi atau benda asing.
HIPOTESA
Adanya perlawanan sel limfosit untuk melawan benda asing pada infeksi atau keganasan dapat menyebabkan pembengkakan kelenjar getah bening yang dapat terjadi di region Colli Dextra dan inguinal. Pembengkakan dapat di sertai dengan demam dan nyeri pada benjolan keadaan seperti ini disebut limfadenopati. Untuk menegakkan diagnosis dilakukan pemeriksaan penunjang di antaranya biopsy kelenjar getang bening.
SASARAN BELAJAR
LO.1. Memahami dan Menjelaskan Limfadenopati
Memahami dan Menjelaskan Definisi Limfadenopati
Memahami dan Menjelaskan Etiologi dan Klasifikasi Limfadenopati
Memahami dan Menjelaskan Epidemiologi Limfadenopati
Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi Limfadenopati
Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Klinis Limfadenopati
Memahami dan Menjelaskan Diagnosis Limfadenopati dan Diagnosis Banding
Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan Limfadenopati
Memahami dan Menjelaskan Tata Laksana Limfadenopati
Memahami dan Menjelaskan Komplikasi Limfadenopati
Memahami dan Menjelaskan Prognosis Limfadenopati
Memahami dan Menjelaskan Limfadenopati
Definisi Limfadenopati
Limfadenopati penyakit pada kelenjar limfe, biasanya ditandai dengan pembengkakan(Dorland ed28).
Limfadenopati adalah kelainan dan pembengkakan kelenjar limfe sebagai tanda dari infeksi berat dan terlokalisasi. Pembesaran kelenjar getah bening ini sebagai respons terhadap proliferasi limfosit T atau limfosit B. Limfadenopati biasanya terjadi setelah infeksi suatu mikroorganisme.
Etiologi dan Klasifikasi Limfadenopati
1.2.1 Klasifikasi
Limfadenopati terbagi 2 : - Generalisata(2 regio atau lebih region anatomi yang berbeda)
Lokaisata (pada 1 regio)
1.2.2 Etiologi
Banyak keadaan yang dapat menimbulkan limfadenopati . keadaan keadaan tersebut dapat di ingat dengan mnemonic MIAMI:
Malignancies (keganasan)
Banyak nya kegansan yang sering terjadi adalah Limfoma dan Leukimia
Infections (infeksi)
Berbagai infeksi yang sering terjadi adalah Campak, Tuberkolosis, Sifilis dan Toksoplasmosis yang merupakan infeksi yang disebabkan oleh parasit yang ditularkan kepada manusia dari kucing yang terinfeksi, atau karena mengkonsumsi daging yang kurang matang.
Autoimmune Disorders (kelainan autoimun)
Diantaranya adalah HIV , Lupus dan Rheumatoid Athritis
Miscellanoueus (lain lain)
Contohnya pasca imunisasi yang disebut serum sickness dan obat-obatan tertentu, seperti fenitoin diresepkan untuk kejang, imunisasi terhadap penyakit tertentu seperti malaria, sarkoidosis, yang merupakan penyakit kronis yang lain hasil dalam pembentukan nodul dalam kelenjar getah bening, ludah kelenjar, paru-paru dan hati, serta penyakit Kawasaki.
Lima kategori etiologi luas mengakibatkan pembesaran simpul getah bening, sebagai berikut:
Sebuah respon imun terhadap agen infektif (misalnya, bakteri, virus, jamur)
Sel inflamasi pada infeksi yang melibatkan kelenjar getah bening
Infiltrasi sel neoplastik dibawa ke node dengan sirkulasi limfatik atau darah (metastasis)
Localized neoplastik proliferasi limfosit atau makrofag (misalnya leukemia, limfoma)
Infiltrasi makrofag diisi dengan deposito metabolit (misalnya, gangguan penyimpanan)
Tabel 1 . Etiologi Limfadenopati
Epidemiologi
Insiden limfadenopati belum diketahui dengan pasti. Sekitar 38% sampai 45% pada anak normal memiliki KGB daerah servikal yang teraba. Limfadenopati adalah salah satu masalah klinis pada anak-anak. Pada umumnya limfadenopati pada anak dapat hilang dengan sendirinya apabila disebabkan infeksi virus.
Studi yang dilakukan di Amerika Serikat, pada umumnya infeksi virus ataupun bakteri merupakan penyebab utama limfadenopati. Infeksi mononukeosis dan cytomegalovirus (CMV) merupakan etiologi yang penting, tetapi kebanyakan disebabkan infeksi saluran pernafasan bagian atas. Limfadenitis lokalisata lebih banyak disebabkan infeksi Staphilococcus dan Streptococcus beta-hemoliticus.
Dari studi yang dilakukan di Belanda, ditemukan 2.556 kasus limadenopati yang tidak diketahui penyebabnya. Sekitar 10% kasus diantaranya dirujuk ke subspesialis, 3,2% kasus membutuhkan biopsi dan 1.1% merupakan suatu keganasan. Penderita limfadenopati usia >40 tahun memiliki risiko keganasan sekitar 4% dibandingkan dengan penderita limfadenopati usia <40 tahun yang memiliki risiko keganasan hanya sekitar 0,4.
Patofisiologi
Kelenjar getah bening (KGB) adalah bagian dari sistem pertahanan tubuh kita. Tubuh kita memiliki kurang lebih sekitar 600 kelenjar getah bening, namun hanya di daerah sub mandibular (bagian bawah rahang bawah; sub: bawah; mandibula: rahang bawah), ketiak atau lipat paha yang teraba normal pada orang sehat. Terbungkus kapsul fibrosa yang berisi kumpulan sel-sel pembentuk pertahanan tubuh dan merupakan tempat penyaringan antigen (protein asing) dari pembuluh-pembuluh getah bening yang melewatinya. Pembuluh-pembuluh limfe akan mengalir ke KGB sehingga dari lokasi KGB akan diketahui aliran pembuluh limfe yang melewatinya. Oleh karena dilewati oleh aliran pembuluh getah bening yang dapat membawa antigen (mikroba, zat asing) dan memiliki sel pertahanan tubuh maka apabila ada antigen yang menginfeksi maka kelenjar getah bening dapat menghasilkan sel-sel pertahanan tubuh yang lebih banyak untuk mengatasi antigen tersebut sehingga kelenjar getah bening membesar. Pembesaran kelenjar getah bening dapat berasal dari penambahan sel-sel pertahanan tubuh yang berasal dari KBG itu sendiri seperti limfosit, sel plasma, monosit dan histiosit atau karena datangnya sel-sel peradangan (neutrofil) untuk mengatasi infeksi di kelenjar getah bening (limfadenitis), infiltrasi (masuknya) sel-sel ganas atau timbunan dari penyakit metabolite macrophage (gaucher disease).
Bila daerah terkena radang, biasanya terjadi kenaikan yang menyolok pada aliran limfe dari daerah itu. Telah diketahui bahwa dalam perjalanan peradangan akut, lapisan pembatas pembuluh limfe yang terkecil agak meregang, sama seperti yang terjadi pada venula, dengan demikian memungkinkan lebih banyak bahan interstisial yang masuk kedalam pembuluh limfe. Bagaimanapun juga, selama peradangan akut tidak hanya aliran limfe yang bertambah, tetapi kandungan protein dan sel dari cairan limfe juga bertambah dengan cara yang sama.
Sebaliknya, bertambahnya aliran bahan-bahan melalui pembuluh limfe menguntungkan karena cenderung mengurangi pembengkakan jaringan yang meradang dengan mengosongkan sebagian dari eksudat, sementara agen-agen yang dapat menimbulkan cedera dapat dibawa oleh pembuluh limfe dari tempat peradangan primer ketempat yang jauh dalam tubuh. Dengan cara ini, misalnya, agen-agen yang menular dapat menyebar. Penyebaran sering dibatasi oleh penyaringan yang dilakukan oleh kelenjar limfe regional yang dilalui oleh cairan limfe yang bergerak menuju kedalam tubuh, tetapi agen atau bahan yang terbawa oleh cairan limfe mungkin masih dapat melewati kelenjar dan akhirnya mencapai aliran darah. Dengan mengetahui lokasi pembesaran KGB maka kita dapat mengarahkan kepada lokasi kemungkinan terjadinya infeksi atau penyebab pembesaran KGB. Benjolan, bisa berupa tumor baik jinak atau ganas, bisa juga berupa pembesaran kelenjar getah bening. Kelenjar ini ada banyak sekali di tubuh kita, antara lain di daerah leher, ketiak, dalam rongga dada dan perut, di sepanjang tulang belakang kiri dan kanan sampai mata kaki. Kelenjar getah bening berfungsi sebagai penyaring bila ada infeksi lokal yang disebabkan bakteri atau virus.
Jika tidak terjadi infeksi, kemungkinan adalah tumor. Apalagi bila pembesaran kelenjar di daerah-daerah tersebut di atas, pertumbuhannya cepat dan mudah membesar. Bila sudah sebesar biji nangka, misalnya, bila ditekan tidak sakit, maka perlu diwaspadai. Jalan terbaik, adalah dilakukan biopsy di kelenjar tersebut. Diperiksa jenis sel-nya untuk memastikan apakah sekedar infeksi atau keganasan. Jika tumor dan ternyata ganas, pembesaran kelenjar akan cepat terjadi. Dalam sebulan, misalnya, sudah membesar dan tak terasa sakit saat ditekan. Beda dengan yang disebabkan infeksi. Umumnya tidak bertambah besar dan jika daerah di sekitar benjolan ditekan, terasa sakit.
Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang sering terjadi pada penderita Limfadenopati :
Demam berkepanjangan dengan suhu lebih dari 38 oC.
Sering keringat malam.
Kehilangan berat badan lebih dari 10% dalam 6 bulan.
Timbul benjolan di bagian leher.
Gejala-gejala pembengkakan kelenjar getah bening tergantung pada kedua lokasi dan penyebab pembesaran, seperti:
Pasien mungkin mengalami gejala infeksi saluran pernapasan atas (pilek,sakit tenggorokan, demam) dan merasa agak lembut node di bawah kulit di sekitar telinga, di bawah dagu, atau pada bagian atas dari leher.
Kadang-kadang mungkin ada infeksi kulit, kemerahan, atau sakit tenggorokan, dan satumungkin merasa node diperbesar dalam pelacakan sekitar menuju jantung.
Beberapa infeksi ( mononukleosis atau "mono" HIV, dan jamur atau parasit infeksi) dapat menyebabkan umum pembengkakan kelenjar getah bening di seluruh tubuh.
Beberapa gangguan kekebalan tubuh, seperti lupus atau rheumatoid arthritis, juga dapat menyebabkan pembengkakan kelenjar getah bening umum.
Jarang, seseorang mungkin memiliki node atau sekelompok node yang tumbuh pesat dan menjadi keras dan tidak dapat dengan mudah dipindahkan sekitar di bawah.
Kelenjar limfoma cenderung teraba kenyal, seperti karet, saling berhubungan, dan tanpa nyeri. Kelenjar pada karsinoma metastatik biasanya keras, dan terfiksasi pada jaringan dibawahnya. Pada infeksi akut teraba lunak, membengkak secara asimetrik, dan saling berhubungan, serta kulit di atasnya tampak erimatosa.
Diagnosis dan Diagnosis Banding
1.6.1 Diagnosis
Diagnosis limfadenopati memerlukan anamnesis (wawancara), pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang bila diperlukan.
Anamnesis
Lokasi pembesaran kelenjar getah bening
Pembesaran kelenjar getah bening pada dua sisi leher secara mendadak biasanya disebabkan oleh infeksi virus saluran pernapasan bagian atas. Pada infeksi oleh penyakit kawasaki umumnya pembesaran KGB hanya satu sisi saja. Apabila berlangsung lama (kronik) dapat disebabkan infeksi oleh mikobakterium, toksoplasma, ebstein barr virus atau citomegalovirus.
Gejala-gejala penyerta (symptoms)
Demam, nyeri tenggorok dan batuk mengarahkan kepada penyebab infeksi saluran pernapasan bagian atas. Demam, keringat malam dan penurunan berat badan mengarahkan kepada infeksi tuberkulosis atau keganasan. Demam yang tidak jelas penyebabnya, rasa lelah dan nyeri sendi meningkatkan kemungkinan oleh penyakit kolagen atau penyakit serum (serum sickness).
Umur Penderita
Umur adalah pertimbangan yang paling penting karena dapat membantu memprediksi kemungkinan proses jinak maupun ganas. Pada pasien yang lebih muda dari 30 tahun, limfadenopati oleh karena proses jinak didapatkan sekitar 80 % dari pasien limfadenopati, sedangkan pada orang tua yang dari 50 tahun, limfadenopati oleh karena proses keganasan diperkirakan sekitar 60%.
Riwayat penyakit
Adanya peradangan tonsil (amandel) sebelumnya mengarahkan kepada infeksi oleh streptokokus. Adanya infeksi gigi dan gusi dapat mengarahkan kepada infeksi bakteri anaerob.
Riwayat pekerjaan dan perjalanan
Paparan terhadap infeksi / kontak sebelumnya kepada orang dengan infeksi saluran nafas atas, faringitis oleh Streptococcus, atau tuberculosis turut membantu mengarahkan penyebab limfadenopati. Riwayat perjalanan atau pekerjaan, misalnya perjalanan ke daerah-daerah Afrika dapat mengakibatkan penyakit Tripanosomiasis. Orang yang bekerja di hutan dapat terkena Tularemia.
Penggunan obat-obatan
Limfadenopati dapat timbul setelah pemakaian obat-obatan seperti fenitoin dan isoniazid. Obat-obatan lainnya seperti allupurinol, atenolol, captopril, carbamazepine, cefalosporin, emas, hidralazine, penicilin, pirimetamine, quinidine, sulfonamida, sulindac). Pembesaran karena obat umumnya seluruh tubuh (generalisata)
1.6.2 Diagnosis Banding
Limfadenitis
Jenis limfadenitis ada dua yaitu limfadenitis akut dan limfadenitis kronis. Sedangkan jenis limfadenitis kronis sendiri masih dibagi menjadi menjadi dua macam yaitu limfadenitis kronis spesifik dan non spesifik.
Limfadenitis Akut
Limfadenitis ini bentuknya terbatas pada sekelompok kelenjar getah bening yang mendrainase suatu fokus infeksi, atau mungkin generalisata apabila terjadi infeksi bakteri atau virus sistemik. Secara histologis, tampak pusat germinativum besar yang memperlihatkan banyak gambaran mitotik. Apabila keadaan ini disebabkan oleh organisme piogenik, disekitar folikel dan di dalam sinus limfoid ditemukan infiltrat neutrofilik. Pada infeksi yang parah, pusat germinativum mengalami nekrosis sehingga terbentuk abses. Apabila infeksi terkendali, kelenjar getah bening akan kembali tampak normal atau terjadi pembentukan jaringan parut apabila dekstruktif.
Limfadenitis Kronis
Menimbulkan tiga pola, bergantung pada agen penyebabnya: hiperplasia folikel, hiperplasia limfoid parakorteks, atau histiositosis sinus. Hiperplasia folikel berkaitan dengan infeksi atau proses proses peradangan yang mengaktifkan sel B. Sel B dalam berbagai tahap diferensiasi berkumpul di dalam pusat germinativum besar yang bulat atau oblong (folikel sekunder). Hiperplasia limfoid parakorteks ditandai dengan perubahan reaktif di dalam regio sel T kelenjar getah bening. Sel T parafolikel mengalami proliferasi dan transformasi menjadi imunoblas yang mungkin menyebabkan lenyapnya folikel germinativum.
Disebabkan oleh infeksi kronis. Infeksi kronis nonspesifik misalnya pada keadaan seseorang dengan faringitis kronis akan ditemukan pembesaran kelenjar getah bening leher ( limfadenitis ). Pembesaran di sini ditandai oleh tanda radang yang sangat minimal dan tidak nyeri.
Pembesaran kronis yang spesifik dan masih banyak di Indonesia adalah akibat tuberkulosa. Limfadenitis tuberkulosa ini ditandai oleh pembesaran kelenjar getah benng, padat / keras, multiple dan dapat berkonglomerasi satu sama lain. Dapat pula sudah terjadi perkijuan seluruh kelenjar, sehingga kelenjar itu melunakseperti abses tetapi tidak nyeri seperti abses banal. Apabila abses ini pecah ke kulit, lukanya sukar sembuh oleh karena keluar secret terus menerus sehingga seperti fistula.
Limfadenitis tuberculosa pada kelenjar getah bening dapat terjadi sedemikian rupa, besar dan konglomerasi sehingga leher penderita itu disebut seperti bull neck.
Pada keadaan seperti ini kadang – kadang sukar dibedakan dengan limfoma malignum.
Limfadenitis tuberkulosa diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologi, terutama yang tidak disertai oleh tuberkulosa paru. Pada gambaran histopologi yang spesifik adalah perkijuan dan sel datia Langhan 's.
Pembesaran kronis yang spesifik dan masih banyak di Indonesia adalah akibat tuberkulosa. Limfadenitis tuberkulosa ini ditandai oleh pembesaran kelenjar getah benng, padat / keras, multiple dan dapat berkonglomerasi satu sama lain. Dapat pula sudah terjadi perkijuan seluruh kelenjar, sehingga kelenjar itu melunakseperti abses tetapi tidak nyeri seperti abses banal. Apabila abses ini pecah ke kulit, lukanya sukar sembuh oleh karena keluar secret terus menerus sehingga seperti fistula.
Limfadenitis tuberculosa pada kelenjar getah bening dapat terjadi sedemikian rupa, besar dan konglomerasi sehingga leher penderita itu disebut seperti bull neck.
Pada keadaan seperti ini kadang – kadang sukar dibedakan dengan limfoma malignum.
Limfadenitis tuberkulosa diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologi, terutama yang tidak disertai oleh tuberkulosa paru. Pada gambaran histopologi yang spesifik adalah perkijuan dan sel datia Langhan 's.
Dosis Obat Anti Tuberkulosis
Obat
Dosis harian
(mg/kgbb/hari)
Dosis 2x/minggu
(mg/kgbb/hari)
Dosis 3x/minggu
(mg/kgbb/hari)
INH
5-15 (maks 300 mg)
15-40 (maks. 900 mg)
15-40 (maks. 900 mg)
Rifampisin
10-20 (maks. 600 mg)
10-20 (maks. 600 mg)
15-20 (maks. 600 mg)
Pirazinamid
15-40 (maks. 2 g)
50-70 (maks. 4 g)
15-30 (maks. 3 g)
Etambutol
15-25 (maks. 2,5 g)
50 (maks. 2,5 g)
15-25 (maks. 2,5 g)
Streptomisin
15-40 (maks. 1 g)
25-40 (maks. 1,5 g)
25-40 (maks. 1,5 g)
Pengobatan TBC pada orang dewasa
Kategori 1 : 2HRZE/4H3R3 Selama 2 bulan minum obat INH, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol setiap hari (tahap intensif), dan 4 bulan selanjutnya minum obat INH dan rifampisin tiga kali dalam seminggu (tahap lanjutan). Diberikan kepada:
Penderita baru TBC paru BTA positif.
Penderita TBC ekstra paru (TBC di luar paru-paru) berat.
Kategori 2 : HRZE/5H3R3E3 Diberikan kepada:
Penderita kambuh.
Penderita gagal terapi.
Penderita dengan pengobatan setelah lalai minum obat.
Kategori 3 : 2HRZ/4H3R3 Diberikan kepada:
Penderita BTA (+) dan rontgen paru mendukung aktif.
Pengobatan TBC pada anak
Adapun dosis untuk pengobatan TBC jangka pendek selama 6 atau 9 bulan, yaitu:
2HR/7H2R2 : INH+Rifampisin setiap hari selama 2 bulan pertama, kemudian INH +Rifampisin setiap hari atau 2 kali seminggu selama 7 bulan (ditambahkan Etambutol bila diduga ada resistensi terhadap INH).
2HRZ/4H2R2 : INH+Rifampisin+Pirazinamid: setiap hari selama 2 bulan pertama, kemudian INH+Rifampisin setiap hari atau 2 kali seminggu selama 4 bulan (ditambahkan Etambutol bila diduga ada resistensi terhadap INH).
Pengobatan TBC pada anak-anak jika INH dan rifampisin diberikan bersamaan, dosis maksimal perhari INH 10 mg/kgbb dan rifampisin 15 mg/kgbb.
Dosis anak INH dan rifampisin yang diberikan untuk kasus:
TB tidak berat
INH
: 5 mg/kgbb/hari
Rifampisin
: 10 mg/kgbb/hari
TB berat (milier dan meningitis TBC)
INH
: 10 mg/kgbb/hari
Rifampisin
: 15 mg/kgbb/hari
Dosis prednisone
: 1-2 mg/kgbb/hari (maks. 60 mg)
: 1-2 mg/kgbb/hari (maks. 60 mg)
Limfoma
Limfoma atau limfoma maligna adalah sekelompok kanker di mana sel-sel limfatik menjadi abnormal dan mulai tumbuh secara tidak terkontrol. Karena jaringan limfe terdapat di sebagian besar tubuh manusia, maka pertumbuhan limfoma dapat dimulai dari organ apapun.
Berdasarkan gambaran histopatologisnya, limfoma dibedakan menjadi dua jenis,
yaitu:
a. Limfoma Hodgkin (LH)
Limfoma jenis ini memiliki dua tipe. yaitu tipe klasik dan tipe nodular predominan limfosit, di mana limfoma hodgkin tipe klasik memiliki empat subtipe menurut Rye, antara lain:
Nodular Sclerosis
Lymphocyte Predominance
Lymphocyte Depletion
Mixed Cellularity
Limfoma Non-Hodgkin (LNH)
GEJALA-GEJALA
Limfoma Non-Hodgkin dapat menimbulkan serangkaian gejala, namun gejala-gejala yang paling umum terjadi adalah:
Demam terus menerus dan berulang
Hilangnya berat badan tanpa alas an
Membengkaknya kelenjar getah bening
Keringat yang timbul di malam hari
Hilangnya selera makan
Saat diagnose NHL telah dipastikan, penilaian stadium kanker harus dilakukan. Penahapan mengacu pada tingkat penyebaran limfoma dalam tubuh. Hal ini dapat memberikan hasil prognosis yang signifikan dan sangat berguna untuk menentukan rencana pengobatan terbaik untuk pasien. Terdapat 4 stadium yang terbagi atas 2 kategori A dan B. Stadium-stadium tersebut meliputi:
Stadium I: Terdapat satu kelompok kelenjar getah bening yang terinfeksi pada salah satu sisi diafragma.
Stadium II: Terdapat dua kelompok atau lebih dari kelenjar getah bening yang terinfeksi namun masih berada pada satu sisi diafragma.
Stadium III: Paling sedikit 2 kelompok jaringan kelenjar getah bening terinfeksi dan terletak pada kedua sisi diafragma
Stadium IV: Bila penyakit/kankernya mempengaruhi organ tubuh lainnya (misal sumsum tulang, hati, dsb)
Kategori A: Tidak terjadi demam terus menerus/berulang, keringat malam, atau kehilangan berat badan secara mendadak
Kategori B: : Terdapat seluruh gejala yang telah disebut dalam kategori A
Perbedaan antara LH dengan LNH ditandai dengan adanya sel Reed-Sternberg yang bercampur dengan infiltrat sel radang yang bervariasi. Sel Reed-Sternberg adalah suatu sel besar berdiameter 15-45 mm, sering berinti ganda (binucleated), berlobus dua (bilobed), atau berinti banyak (multinucleated) dengan sitoplasma amfofilik yang sangat banyak. Tampak jelas di dalam inti sel adanya anak inti yang besar seperti inklusi dan seperti "mata burung hantu" (owl-eyes), yang biasanya dikelilingi suatu halo yang bening.
Penyebab limfoma hodgkin dan non-hodgkin sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Beberapa hal yang diduga berperan sebagai penyebab penyakit ini antara lain:
Infeksi (EBV, HTLV-1, HCV, KSHV, dan Helicobacter pylori)
Faktor lingkungan seperti pajanan bahan kimia (pestisida, herbisida, bahan kimia organik, dan lain-lain), kemoterapi, dan radiasi.
Inflamasi kronis karena penyakit autoimun
Faktor genetik
Penatalaksanaan limfoma maligna dapat dilakukan melalui berbagai cara, yaitu:
Pembedahan
Tata laksana dengan pembedahan atau operasi memiliki peranan yang terbatas dalam pengobatan limfoma. Untuk beberapa jenis limfoma, seperti limfoma gaster yang terbatas pada bagian perut saja atau jika ada resiko perforasi, obstruksi, dan perdarahan masif, pembedahan masih menjadi pilihan utama. Namun, sejauh ini pembedahan hanya dilakukan untuk mendukung proses penegakan diagnosis melalui surgical biopsy.7
Radioterapi
Radioterapi memiliki peranan yang sangat penting dalam pengobatan limfoma, terutama limfoma hodgkin di mana penyebaran penyakit ini lebih sulit untuk diprediksi. Beberapa jenis radioterapi yang tersedia telah banyak digunakan untuk mengobati limfoma hodgkin seperti radioimunoterapi dan radioisotope. Radioimunoterapi menggunakan antibodi monoclonal seperti CD20 dan CD22 untuk melawan antigen spesifik dari limfoma secara langsung, sedangkan radioisotope menggunakan 131Iodine atau 90Yttrium untuk irradiasi sel-sel tumor secara selektif7. Teknik radiasi yang digunakan didasarkan pada stadium limfoma itu sendiri1, yaitu:
Untuk stadium I dan II secara mantel radikal
Untuk stadium III A/B secara total nodal radioterapi
Untuk stadium III B secara subtotal body irradiation
Untuk stadium IV secara total body irradiation
Kemoterapi
Merupakan teknik pengobatan keganasan yang telah lama digunakan dan banyak obat-obatan kemoterapi telah menunjukkan efeknya terhadap limfoma.
Pengobatan Awal:
MOPP regimen: setiap 28 hari untuk 6 siklus atau lebih.
2. ABVD regimen: setiap 28 hari untuk 6 siklus
3. Stanford V regimen: selama 2-4 minggu pada akhir siklus
4. BEACOPP regimen: setiap 3 minggu untuk 8 siklus
Jika pengobatan awal gagal atau penyakit relaps:
ICE regimen
DHAP regimen
EPOCH regimen – Pada kombinasi ini, etoposide, vincristine, dan doxorubicin diberikan secara bersamaan selama 96 jam IV secara berkesinambungan.
Imunoterapi
Bahan yang digunakan dalam terapi ini adalah Interferon-α, di mana interferon-α berperan untuk menstimulasi sistem imun yang menurun akibat pemberian kemoterapi.
Transplantasi sumsum tulang
Transplasntasi sumsum tulang merupakan terapi pilihan apabila limfoma tidak membaik dengan pengobatan konvensional atau jika pasien mengalami pajanan ulang (relaps). Ada dua cara dalam melakukan transplantasi sumsum tulang, yaitu secara alogenik dan secara autologus. Transplantasi secara alogenik membutuhkan donor sumsum yang sesuai dengan sumsum penderita. Donor tersebut bisa berasal dari saudara kembar, saudara kandung, atau siapapun asalkan sumsum tulangnya sesuai dengan sumsum tulang penderita. Sedangkan transplantasi secara autologus, donor sumsum tulang berasal dari sumsum tulang penderita yang masih bagus diambil kemudian dibersihkan dan dibekukan untuk selanjutnya ditanamkan kembali dalam tubuh penderita agar dapat menggantikan sumsum tulang yang telah rusak.
Benjolan di leher yang seringkali disalahartikan sebagai pembesaran KGB leher :
Gondongan : pembesaran kelenjar parotits akibat infeksi virus, sudut rahang bawah dapat menghilang karena bengkak
Kista Duktus Tiroglosus : berada di garis tengah dan bergerak dengan menelan
Kista Dermoid : benjolan di garis tengah dapat padat atau berisi cairan
Hemangioma : kelainan pembuluh darah sehingga timbul benjolan berisi jalinan pembuluh darah, berwarna merah atau kebiruan
Pemeriksaan
1.7.1 Pemeriksaan fisik
Karakteristik dari kelenjar getah bening:
Kelenjar Getah Bening dan daerah sekitarnya harus diperhatikan. Kelenjar getah bening harus diukur untuk perbandingan berikutnya. Harus dicatat ada tidaknya nyeri tekan, kemerahan, hangat pada perabaan, dapat bebas digerakkan atau tidak dapat digerakkan, Apakah ada fluktuasi, konsistensi apakah keras atau kenyal.
Ukuran: normal bila diameter <1cm (pada epitroclear >0,5cm dan lipat paha >1,5cm dikatakan abnormal).
Nyeri tekan : umumnya diakibatkan peradangan atau proses perdarahan.
Konsistensi: keras seperti batu mengarahkan kepada keganasan, padat seperti karet mengarahkan kepada limfoma; lunak mengarahkan kepada proses infeksi; fluktuatif mengarahkan telah terjadinya abses/pernanahan.
Penempelan: beberapa Kelenjar Getah Bening yang menempel dan bergerak bersamaan bila digerakkan. Dapat akibat tuberkulosis, sarkoidosis keganasan.
Tanda Tanda dapat di sertai dengan :
Adanya tenggorokan yang merah, bercak-bercak putih pada tonsil, bintik-bintik merah pada langit-langit mengarahkan infeksi oleh bakteri streptokokus.
Adanya selaput pada dinding tenggorok, tonsil, langit-langit yang sulit dilepas dan bila dilepas berdarah, pembengkakan pada jaringan lunak leher (bull neck) mengarahkan kepada infeksi oleh bakteri difteri. Faringitis, ruam-ruam dan pembesaran limpa mengarahkan kepada infeksi epstein barr virus.
Adanya radang pada selaput mata dan bercak koplik mengarahkan kepada campak.
Adanya pucat, bintik-bintik perdarahan (bintik merah yang tidak hilang degnan penekanan), memar yang tidak jelas penyebabnya, dan pembesaran hati dan limpa mengarahkan kepada leukimia.
Demam panjang yang tidak berespon dengan obat demam; kemerahan pada mata; peradangan pada tenggorok, "strawberry tongue"; perubahan pada tangan dan kaki (bengkak, kemerahan pada telapak tangan dan kaki); limfadenopati satu sisi (unilateral) mengarahkan kepada penyakit kawasaki.
Pembesaran KGB leher bagian posterior (belakang) terdapat pada infeksi rubela dan mononukleosis. Pada pembesaran KGB oleh infeksi virus, KGB umumnya bilateral (dua sisi-kiri/kiri dan kanan), lunak dan dapat digerakkan. Bila ada infeksi oleh bakteri, kelenjar biasanya nyeri pada penekanan, baik satu sisi atau dua sisi dan dapat fluktuatif dan dapat digerakkan.
Adanya kemerahan dan suhu lebih panas dari sekitarnya mengarahkan infeksi bakteri dan adanya fluktuatif menandakan terjadinya abses. Bila limfadenitis disebabkan keganasan, tanda-tanda peradangan tidak ada, KGB keras dan tidak dapat digerakkan (terikat dengan jaringan di bawahnya).
Pada infeksi oleh mikobakterium pembesaran kelenjar berjalan mingguan-bulanan, walaupun dapat mendadak, KGB menjadi fluktuatif dan kulit diatasnya menjadi tipis, dan dapat pecah.
1.7.2 Pemeriksaan Penunjang
Ultrasonografi (USG)
USG merupakan salah satu teknik yang dapat dipakai untuk mengetahui ukuran, bentuk, dan gambaran mikronodular.
Biopsi
Biopsi dapat dilakukan dengan mengambil sel keluar melalui jarum atau dengan operasi menghapus satu atau lebih kelenjar getah bening. Sel-sel atau kelenjar getah bening akan dibawa ke lab dan diuji. Biopsy KGB memiliki nilai sensitifitas 98 % dan spesifisitas 95 %. Kegagalan untuk mengecil setelah 4-6 minggu dapat menjadi indikasi untuk dilaksanakan biopsy KGB. Biopsi dilakukan terutama bila terdapat tanda dan gejala yang mengarahkan kepada keganasan.
Biopsi terbagi menjadi 3 cara, yaitu:
Biopsi jarum
Biopsi dilakukan, sesuai dengan kebutuhan pasien. Biopsi kelenjar getah bening yang paling sederhana dikenal sebagai biopsi jarum atau fine needle aspiration (FNA). Prosedur biopsi ini biasanya memakan waktu kurang dari 10 menit. Pasien berbaring di atas meja, kemudian dilakukan disinfeksi dan anestesi pada daerah yang akan dibiopsi. Kemudian dimasukkan jarum ke dalam kelenjar getah bening dan diambil sampel untuk diperiksa. Kemudian ditekan pada tempat pengambilan sampel untuk menghentikan perdarahan dan diperban untuk menutup luka dan mencegahan infeksi bakteri.
Biopsi terbuka (eksterna)
Biopsi kelenjar getah bening yang lebih komprehensif dikenal sebagai biopsi terbuka. Seperti pada biopsi jarum, pasien berbaring di atas meja, dibawah general anestesi. Kemudian diberikan disinfeksi pada daerah biopsi lalu insisi dan diambil potongan-potongan jaringan. Kemudian daerah biopsi tersebut dijahit dan diperban. Prosedur ini berlangsung sedikit lebih lama daripada biopsi jarum, biasanya sekitar 45-60 menit total.
Biopsi sentinel
Ketika kanker dicurigai sebagai penyebab peradangan, maka biopsi dilakukan dengan cara yang berbeda. Biopsi ini merupakan prosedur khusus, yang dikenal sebagai biopsi kelenjar getah bening sentinel. Dalam prosedur ini, sejumlah kecil cairan pelacak berwarna biru atau isotop radioaktif disuntikkan ke dalam daerah biopsi. Pelacak ini kemudian akan mengalir ke sumber yang dicurigai kanker, atau yang disebut sebagai sentinel node. Sentinel node ini umumnya merupakan lokasi pertama di mana kanker pertama kali ditemukan. Setelah kelenjar getah bening sentinel diambil, massa sampel dikirim ke laboratorium untuk dianalisa. Satu atau dua kelenjar getah bening lainnya dapat diambil pada saat yang sama sebagai sampel perbandingan.
Tabel 2. Pertimbangan Dilakukan Biopsi Pada Limfadenopati
A. Size
- Greater than 2 cm
- Increasing over 2 weeks
- No decrease in size of node after 4 weeks
B. Location
- Supraclavicular lymph node
C. Consistency
- Hard
- Matted
- Rubbery
D. Asscociated Features
- Abnormal chest radiograph suggestive of lymphoma
- Fever
- Weight loss
- Hepatosplenomegaly
Kultur
Kultur (contoh dikirim ke laboratorium dan diletakkan pada kultur medium yang membiarkan mikroorganisme untuk berkembang) kemungkinan diperlukan untuk memastikan diagnosa dan untuk mengidentifikasikan organisme penyebab infeksi.
CT Scan
CT Scan adalah mesin x-ray yang menggunakan komputer untuk mengambil gambar tubuh Anda untuk mengetahui apa yang mungkin menyebabkan limfadenitis Anda. Sebelum mengambil gambar, Anda mungkin akan diberi pewarna melalui IV di pembuluh darah Anda agar dapat melihat gambar dengan jelas. CT Scan dapat mendeteksi pembesaran KGB servikalis dengan diameter 5 mm atau lebih.
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Magnetic resonance imaging (MRI) digunakan untuk melihat dalam tubuh Anda. gambar ini digunakan untuk mencari penyebab limfadenitis.
Foto Toraks
Foto toraks merupakan suatu pemeriksaan yang perlu dilakukan dalam evaluasi limfadenopati kronis lokal atau generalisata dan dapat melihat adanya pelebaran mediastinum karena limfadenopati dari limfoma dan sarcoid. Dua pertiga dari pasien yang memiliki Hodgkin limfoma mungkin menunjukkan pelebaran mediastinum pada foto dada. Pada penelitian Swingler, et al didapatkan dari 46 anak (rata-rata usia 21.5 bulan) dengan limfadenopati mediastinum yang dicurigai kearah TB paru melalui pemeriksaan CT scan dengan kontras, pada pemeriksaan foto thorax hanya mampu mendiagnosis adanya limfadenopati mediastinum sebesar 47,1%. Secara keseluruhan sensitivitas dari foto thorak mencapai 67% dan spesifitasnya 59%. Deteksi dari mediastinum Limfadenopati melalui thorak foto untuk mendiagnosa TB paru pada anak-anak harus ditafsirkan dengan hati-hati. Akurasi diagnostik mungkin ditingkatkan dengan menyempurnakan kriteria radiologis limfadenopati dan dikonfirmasikan dengan pemeriksaan klinis lainnya.
Tuberkulosis Skin Test (TST)
Diindikasikan untuk menyingkirkan infeksi M. Tuberkulosis. TST dapat menunjukkan indikasi reaktif pada anak dengan mikobakterium nontuberculosis tapi tidak sensitif.
Tatalaksana
Pengobatan limfadenopati KGB leher didasarkan kepada penyebabnya. Banyak kasus dari pembesaran KGB leher sembuh dengan sendirinya dan tidak membutuhkan pengobatan apapun selain observasi. Antibiotik perlu diberikan apabila terjadi limfadenitis supuratif yang biasa disebabkan oleh Staphyilococcus aureus dan Streptococcus pyogenes (group A). Pemberian antibiotik dalam 10-14 hari dan organisme ini akan memberikan respon positif dalam 72 jam. Kegagalan terapi menuntut untuk dipertimbangkan kembali diagnosis dan penanganannya. Pembedahan mungkin diperlukan bila dijumpai adanya abses dan evaluasi dengan menggunakan USG diperlukan untuk menangani pasien ini.
Kegagalan untuk mengecil setelah 4-6 minggu dapat menjadi indikasi untuk dilaksanakan biopsi kelenjar getah bening. Biopsi dilakukan bila terdapat tanda dan gejala yang mengarahkan kepada keganasa, KGB yang menetap atau bertambah besar dengan pengobatan yang tepat, atau diagnosis belum dapat ditegakkan.
1.9 Komplikasi
Limfadenopati dapat menimbulkan komplikasi yang serius jika limfadenopati terdapat pada mediastinal . hal ini dapat menyebabkan vena cava superior syndrome dengan obstruksi dari aliran darah , bronchi atau obstruksi trachea.
Bila limfadenopati pada abdominal (perut) dapat menyebabkan konstipasi dan obstruksi intestinal yang dapat mengancam kesehatan.
Limfadenopati yang di sebabkan oleh keganasan dapat menganggu metabolism tubuh yang menyebabkan nephropathy , hyperkalemia , hypercalcemia , hypocalcemia dan gagal ginjal.
1.10 Prognosis
Pada individu dengan penyakit ganas, prognosis tergantung pada penyakit tertentu. Pada individu dengan infeksi bakteri, pemulihan lengkap dapat diharapkan dengan pengobatan antibiotik prompt. Waktu pemulihan akan bervariasi, tergantung pada penyebab yang mendasarinya. Ini mungkin memerlukan jangka waktu untuk pembengkakan untuk sepenuhnya menghilang. Pengobatan yang tidak tuntas dapat menyebabkan resistensi dan septikemia. Prognosis dapat menjadi buruk jika pasien sudah mengalami komplikasi yang serius misalanya vena cava syndrome .
DAFTAR PUSTAKA
Reksodiputro, A. dan Irawan, C. 2006. "Limfoma Non-Hodgkin". Disunting oleh Sudoyo, Setyohadi, Alwi, Simadibrata, dan Setiati. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Harrison: Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam: (Harrison's Principles of Internal Medicine); Volume 1
Subekti, Nike Budhi. 2007. "Buku Saku Patofisiologi, Ed.3". Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC
Elizabeth J. Corwin. 2009. Buku Saku Patofisiologi Corwin. Jakarta: EGC
Price, A. Sylvia. Patofisiologi. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta:2006
Rosmiati, S. Wardhani. Farmakologi dan Terapi. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Univesitas Indonesia. Jakarta:2007
Shannon, Jake. Lymph System : Lymph Node Biopsi. [online]2012 [cited 2013 August 28] Available from : http://www.lymphsystem.net/lymphnode-biopsi
Anonym. National Cancer Institute : Sentinel Lymph Node Biopsi. [online] 2011 [cited 2013 August 28] Available from : http://www.cancer.gov
http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/lymphadenitis
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/16862/4/Chapter%20II.pdf
http://www.kalbemed.com/Portals/6/1_05_209Pendekatan Diagnosis Limfadenopati.pdf
http://www.academia.edu/5481630/TP_limfadenopati_pada_anak?login=&email_was_taken=true
