WRAP UP SKENARIO 1 BLOK SYARAF DAN PRILAKU “KEJANG DISERTAI DISERTAI DENGAN DEMAM”
KELOMPOK A.07 Ketua
: Aiman Idrus Aalatas
(1102013015)
Seertaris
: !ea Melinda Sa"ila
(1102013072)
An##$ta
: Airind%a &ella
(110201301')
A%u uma Paradis
(110201105*)
&a%u Ad+it%a ,
(1102013053)
&a%u -ernaan / M
(110201305)
&etari eania -arsa
(110201305*)
!ara%ani Amalia
(1102013070)
-arien &+a%an#ara
(110201312)
FAKULT FAKULTAS KEDOKTERAN KEDOKTER AN UNIVERSITAS UNIVERS ITAS YARSI YARSI 2015/2016
Seenari$ 1
KEJANG DISERTA DISERTAII DENGAN DEMAM
Lai4 lai "erusia 5' ta+un saat sedan# melasanaan +ai ti"a4ti"a men#alami ean# selama 5 menit menit emudi emudian an ti tida da sada sadar ran an diri diri.. !ari !ari all$ all$ana anamn mnes esis is den#n den#n an##$ an##$ta ta ama amaa+ a+ lain lainn% n%aa dida6at dida6atan an in$rmas in$rmasii "a+a "a+a 6asien 6asien tela+ men#alam men#alamii demam demam disert disertai ai n%eri n%eri e6ala sea 3 +ari%an# lalu. Pada ria%at 6en%ait da+ulu dida6atan elua+an ean# demam saat usia 3 ta+un. Pada 6emerisaan isi dida6atan 89S (Glasgow Coma Scale) E3M52 dan tanda ran#san# menin#eal au udu (;). !$ter setem6at men#dia#n$sis den#an menin#$ensealitis sus6e "aterial.
amaa+ lain mem6ertan%aaan "a#aimana ea"sa+an i"ada+ +ai 6asien terse"ut.
2
kATA KATA SULIT
1. A!"#"$#%&'& : Anamnesis ter+ada6 eluar#a relasi terdeat atau %an# mem"aa 6asien e rs terdeat. 2. K"k( k()(k : Ot$t4$t$t seitar le+er au se+in##a tida "ias memlesian e6ala. 3. G*S: Seala untu menentuan tin#at esadaran 6asien. . L($+" ,(#-&' : Suatu =ara 6en#am"ilan =airan sere"r$s6inal melalui 6un#si 6ada daera+ lum"al. 5. M%#'#-!%#&%."''& : Peradan#an atau inlamasi %an# teradi 6ada menin#es dan enseal$n. '. T%k"#"# T%k"#"# '#""#'" ' #""#'" : eanan eanan dalam ruan#an entri=ular en tri=ular su"aran$id di"andin#an den#an udara uda ra luar.
3
PERTANYAAN
1. &a#aimana &a#aimana =ara =ara men#+itun# men#+itun# 89S dan =ara =ara 6emerisaann% 6emerisaann%a? a? J"" J""+3 +3 E3@ mata ter"ua a6a"ila di6erinta+ M5@ di"eri ran#san# n%eri dan da6at mel$alisasin%a 2@ di"eri ran#san# n%eri dan +an%a da6at men#eran#. 2. Kena6a Kena6a +arus memasti memastian an ti tida da ada teana teanann intra= intra=ran ranial ial se"elum se"elum 6emerisa 6emerisaan an lum"al 6un#si? J""+3 arena da6at teradi $m6liasi +ernia =ere"ral. 3. !ari mana mana d$ter d$ter "isa "isa men#eta+u men#eta+uii "a+a "a+a sus6en%a sus6en%a adala+ adala+ "ateri "ateri?? J""+3 arena dari e6idemi$l$#in%a 6alin# serin# "ateri teta6i untu le"i+ memastian den#an 6emerisaan lum"al 6un#si. 4
A6aa+ ria%at ean# demam mem6en#aru+i 6asien 6ada saat ini? J""+3 tida arena ria%at ean#n%a suda+ lama.
5. Kena6 Kena6aa 6asi 6asien en "isa "isa terd terdia ia#n #n$s $sis is meni menin# n#$en $ense sea ali liti tiss 6ada+ 6ada+al al suda suda++ di"e di"eri ri asi asinn se"elumn%a? J""+ J""+33 arena imun tu"u+n%a %an# menurun dan $m6$nen asinn%a %an# uran# eisien. 6
&a#aimana ea"sa+an i"ada+ +ai 6ada 6asien terse"ut? J""+3 sa+ a6a"ila ruun +ain%a sem6at dialani.
A6a %an# dimasud den#a E3M52? J"" J""+3 +3 E3@ mata ter"ua a6a"ila di6erinta+ M5@ di"eri ran#san# n%eri dan da6at mel$alisasin%a 2@ di"eri ran#san# n%eri dan +an%a da6at men#eran#.
7
A6a %an# men%e"a"an 6asien ti"a4ti"a ean#? J""+3 t$sin "ateri demam tin##i IK menin#at se+in##a men%e"a"an 6er"edaan 6$tensial.
. !imana l$asi l$asi %an# %an# aman untu melauan melauan lum"al lum"al 6un#si? 6un#si? J""+3 diantara L3 dan L untu deasa L dan L5 untu ana4ana. 10. &ateri a6a saa %an# men%e"a"an menin#$ensealitis? menin#$ensealitis? J""+3 "ateri +.inluenBa stre6t$=$==us 6neum$nia m. tu"er=ul$sisis n. menin#itides. 11. era6i era6i a6a saa %an# di"erian setela+ terdia#n$sis menin#$ensealitis? J""+3 $"at anti ean# anti demam dan anti"i$ti=. 12. A6a %an# men%e"a"an men%e"a"an 6asien demam demam dan n%eri e6ala? e6ala? J""+3 demam arena ada "ateri sedan#an n%eri arena ada 6enin#atan intra=ranial.
4
8IPOTESIS
Pasien %an# sedan# menunaian i"ada+ +ai men#alami demam ean# dan n%eri e6ala %an# di se"a"an $le+ adan%a "ateri dan 6enin#atan intra=ranial. Lalu dilauan anamnesis a6aa+ ada ria%at ean# atau tida serta dilauan 6emerisaan isi %an# meli6uti mata m$t$ri= er"al dan au udu. ia 6ada lum"al 6un#si ditemuan "ateri +. inluenBa s. 6neum$nia m. tu"er=ul$sis dan n. menin#itides maa 6en%e"a" ter"esarn%a diai"atan $le+ "ateri terse"ut dan 6asien terdia#n$sis menderita "a=terial menin#$ensealitis. era6i %an# dilauan adala+ den#an di"eri $"at anti ean# anti demam anti"i$ti=. Sedan#an 6en=e#a+ann%a da6at men##unaan asin namun a6a"ila imun tu"u+ menurun dan asinn%a uran# eisien "isa teran#it em"ali. I"ada+ +ai %an# dilauan 6asien terse"ut sa+ a6a"ila ruun +ain%a sem6at dialani.
5
SASARAN BELAJAR
LI.1 Mema+ami !an Menelasan Anat$mi Menin#es Enseal$n. (Ss6) 1.1 1.2
mar$s$6is mir$s$6is
LI.2 Mema+ami !an Menelasan Cisi$l$#i L9S ( Liquor Cerebro Spinalis) LI.3 Mema+ami !an Menelasan Kean# !emam 3.1 deinisi 3.2 eti$l$#i 3.3 e6idemi$l$#i 3. lasiiasi 3.5 6at$isi$l$#i 3.' maniestasi linis 3.7 dia#n$sis dan dia#n$sis "andin# 3.* tatalasana 3. $m6liasi 3.10 6r$#n$sis 3.11 6en=e#a+an LI. Mema+ami !an Menelasan Menin#$ensealitis .1 deinisi .2 eti$l$#i .3 e6idemi$l$#i . lasiiasi .5 6at$isi$l$#i .' maniestasi linis .7 dia#n$sis dan dia#n$sis "andin# .* tatalasana . $m6liasi .10 6r$#n$sis .11 6en=e#a+an LI.5 Mema+ami !an Menelasan Lum"al Cun#si LI. ' Mema+ami !an Menelasan Kea"sa+an -ai Menurut Pandan#an Islam
6
LI.1 Mema+ami !an Menelasan Anat$mi Menin#es Enseal$n. (Ss6) 1.1
mar$s$6is
Menin#es "erun#si untu melindun#i $ta atau medulla s6inalis dari "enturan atau 6en#aru+ #raitasi. Cun#si ini di6eruat $le+ L9S %an# terda6at dalam s6atium su"ara=+n$idea. Menin#es terdiri dari: A. !uramater !ura @ eras mater @ i"u Meru6aan 6em"un#us SSP 6lain# luar %an# terdiri dari arin#an iat 6adat. !alam $ta mem"entu 5 seat: 1. Cal =ere"ri 2. ent$rium =ere"elli
3. Cal =ere"elli . !i6+ra#ma sellae 5. Kantun# Me=elli !item6at tertentu antara la6isan luar dan dalam dura ter"entu ruan# %aitu sinus (en$sus) duraematris %an# termasu dalam sistem 6em"ulu+ dara+ "ail. &erdasaran "a#ian SSP %an# di"un#usn%a di"edaan atas: 1) !uramater En=e6+ali 1. La6isan luar (la6isan end$steal @ la6isan 6eri$steal)
7
D Meleat erat e 6eri$steum ten#$ra (teruat 6ada sutura dan "asis =ranii). erda6at $n$t arin#an iat dan asa e 6eri$steum. D Meleat erat 6ada $ramen ma#num dan tida "er+u"un#an den#an la6isan luar medulla s6inalis. Pada tem6at tertentu =ela+ %an# ter"entu antara la6isan duramater den#an 6eri$steum dinamaan =aum e6idural. Isi =aum e6idural en=e6+ali tida "er+u"un#an den#an =aum e6idural s6inalis isi =aum e6idural: >arin#an iat aran# Sediit lema Pleus en$sus ena Arteri asa l%m6+ati=a Antara la6isan dalam dan luar da6at teradi:
Pem"entuan =ela+ sinus (en$sus) duramatris
Pem"entuan seat:
Cal =ere"ri:
D Memisa+an edua +emis6a+erum =ere"ri %an# meleat mulai dari sutura sa#italis memasui issura l$n#itudinalis meleat 6ada =rista #alli dide6an e 6r$tu"erantia $==i6itale interna dilanutan se"a#ai tent$rium =ere"elli. D
Sinus (en$sus dura) %an# di"entu adala+:
4
Pada te6i atas sinus sa#italis su6eri$r
4
Pada te6i "aa+ sinus sa#italis ineri$r
4
Pada lanutan e tent$rium =ere"elli iut mem"entu sinus re=tus
ent$rium =ere"elli
D Memisa+an =ere"ellum den#an "a#ian $==i6itale +emi=ere"ri dan e atas men%am"un# menadi al =ere"ri D Pada te6i de6an terda6at lu"an# %an# ditem"us $le+ mesen=e6+al$n. Sinus dura %an# di"entu adala+: 4
Kelateral dan "elaan# sinus transesus
4
Kede6an sinus 6etr$sus su6eri$r 8
Cal =ere"elli &er"entu se#iti#a memisa+an +aemis6a+erum =ere"eli iri dan anan.
!i6+ra#ma sellae
$ Mem"entan# se6anan# 6r$=essus =lin$idea menutu6i +%6$isis %an# terleta 6ada =eun#an sella tur=i=a $ !iten#a+n%a terda6at l$"an# tem6at eluarn%a inundi"ulum +%6$isis %an# dielilin#i $le+ sinus =aern$sa atau sinus =ir=ularis
Kantun# Me=elli Mem"un#us #an#li$n semilunare . ri#eminus
2. La6isan dalam Men#+ada6 e ara=+n$idea !ila6isi mes$tel (sama den#an mes$tel 6leura 6eri=ardium 6ars ser$sa dan 6erit$neum). Men#+asilan ser$sa %an# "erun#si untu lu"riasi 6ermuaan dalam duramater den#an 6ermuaan luar ara=+n$id se+in##a #esean eduan%a da6at diredam dan men=e#a+ erusaan Lanut menadi la6is dalam duramater s6inalis Antara duramater den#an ara=+n$id terda6at =aum su"dura men#andun#: D
9airan ser$sa untu meredam
D
&rid#in# nein men#+u"un#an antara ena =ere"ri su6eri$r e sinus sa#italis su6eri$r
2) !uramater s6inalis La6isan luar meleat 6ada: D
C$ramen $==i6itale ma#num lanut menadi dura en=e6+ali
D
Peri$=eum erte"ra =eri=alis 243
D
Li#. L$n#itudinale 6$sterius
9aum e6idural dan su"dural Setin##i $s sa=rale 2 dura s6inalis mem"un#us illim terminale dan a+irn%a meleat 6ada $s. 9$==%#eus Antara L2 den#an S2 =aum e6idural diisi $le+ =auda eFuina %an# meru6aan untaian n. S6inalis se"elum eluar melalui $ramen intererte"ralis %an# sesuai. Perlu dieta+ui uun# 6alin# "aa+ medulla s6inalis adala+ setin##i erte"ra lumnal 2 se+in##a "an%a
9
seali n. S6inalis %an# ter"entu diatas dan +arus turun untu men=a6ai $remen intererte"ralis %an# sesui. /uan# su"ara=+n$id mem6un%ai 6ele"aran46ele"aran %an# dise"ut sisterna. Sala+ satu 6ele"aran ter"esar adala+ sisterna. ASPEK KLIIS
&enturan "enda eras "rid#in# ein 6utus 6erdara+an -emat$ma su"dural
Pada ruan# estraduralGe6idural (antara dura dan tulan# ten#$ra) terda6at alur4alur A. Menin#ea media anteri$r dan 6$steri$r. >ia ratur melintasi sala+ satu alur merusa A. Menin#ea (6alin# "an%a A. Menin#ea media) +emat$ma estraduralGe6idural
Pem"ulu+ dara+ %an# menem"us arin#an $ta 6erdara+an intrasere"ral.
dara+ masu e arin#an $ta
am"a+an: Kulit e6ala %an# meleat 6ada ten#$ra meru6aan arin#an iat 6adat i"r$sa %an# da6at "er#era den#an "e"as dise"ut H#alea a6$neur$tia %an# mem"antu meredam euatan trauma esternal. !iatas #alea terda6at la6isan mem"ran %an# men#andun# 6em"ulu+ dara+ la6isan lema ulit dan ram"ut. Antara #alea dan 6ermuaan luar ten#$ra terda6at ruan# su"a6$neur$tia %an# "erisi . !i6l$ia dan . Emisaria %an# "ertinda se"a#ai suatu 6en#aman a6a"ila teradi 6enin#atan intraranial. ena ini u#a meru6aan tem$at 6$tensial untu inesi intraranial. &. Ara=+n$idea 4 Ara=+n$idea %aitu sela6ut ti6is %an# mem"entu se"ua+ "al$n %an# "erisi =airan $ta meli6uti seluru+ susunan sara sentral $ta dan medulla s6inalis. 4 Ara=+n$idea "erada dalam "al$n %an# "erisi =airan. /uan# su" ara=+n$id 6ada "a#ian "aa+ sere"elum meru6aan ruan#an %an# a#a "esar dise"ut sisterma#na./uan#an terse"ut da6at dimasuan arum edalam melalui $ramen ma#num untu men#am"il =airan $ta atau dise"ut un#si su" $si6italis. 1) Ara=+n$idea En=e6+ali D Permuaan %an# men#+ada6 eara+ 6iamater 6un%a 6ita46ita i"r$ti +alus : /A&EK
Pada "e"era6a tem6at men$n$l e sinus daramater : ILLI A/A9-OI!EA
2) Ara=+n$idea S6inalis D
Strutur sama den#an ara=+n$idea en=e6+ali 10
D
Ke ranial melalui $ramen $==i6etale ma#num lanut medai ara=+n$idea en=e6+ali
D
Kaudal it mem"entu ilum terminale
3) 9aum su"ara=+n$idea en=e6+ali 9. Piameter 4Meru6aan sela6ut ti6is %an# terda6at 6ada 6ermuaan arin#an $ta. Piameter "er+u"un#an den#an ara=+n$id melalui strutur arin#an iat. e6i la sere"ri mem"entu sinus l$n#itudinal ineri$r dan sinus sa#italis ineri$r %an# men#eluaran dara+ dari la sere"ri tent$rium memisa+an sere"rum den#an sere"elum (,ills$n 200'). 1) Piamater En=e6+ali D
Mem"un#us seluru+ 6ermuaan $ta dan =ere"elum termasu sul=i dan #%ri
2) Piameter s6inalis
1.2
Mir$s$6is
1) !uramater erdiri dari la6isan luar dan la6isan dalam. La6isan luar atau dise"ut u#a la6isan end$steum meru6aan arin#an iat 6adat den#an "an%a 6em"ulu+ dara+ dan sara. La6isan dalam atau la6isan i"r$sa uran# men#andun# 6em"ulu+ dara+ dila6isi e6itel sela6is #e6en# di mes$derm. 2) Ara=+n$id 11
1. Mem"ran ti6is +alus n$n asuler %an# mela6isi dura 2. Mem"ran ara=+n$id dan tra"eulan%a tersusun dari serat4serat $la#en +alus dan serat elastis 3. Semua 6ermuaan dila6isi $le+ la6isan %an# $ntin%u terdiri dari e6itel sela6is #e6en#. 3) Piamater La6isan 6iamater %an# le"i+ su6erisial tersusun dari an%aman4an%aman arin# serat $la#en %an# "er+u"un#an den#an ara=+n$id dan le"i+ na%at 6ada medulla s6inalis. La6isan dalam terdiri dari serat4serat retiular dan elastin %an# +alus la6isan terse"ut mem"eri se6tum median 6$steri$r %an# $"r$sa e dalam su"tansia medulla s6inalis. Permuaan 6iamater tertutu6 e6itel sela6is #e6en# %an# melanutan diri menadi sel4sel %an# mela6isi arin#an ara=+n$id. E/IK
D Pleus 9+$r$idalis Mr6 li6atan2 ina#inasi 6iamater %# menem"us entriel. dd ar. Pen%. Piamater dila6isi $le+ e6itel sela6is u"$id atau t$ra renda+ %# "erasal dr neural tu"e.Men#+asilan =airan =ere"r$si6nalis (L9S).
LI.2 Mema+ami !an Menelasan Cisi$l$#i L9S ( Liquor Cerebro Spinalis) 1.
Mema+ami dan Menelasan Cisi$l$#i L9S
9airan Sere"r$s6inal adala+ =airan %an# men%$$n# dan melindun#i $ta dan s6inal =$rd. Se"a#ai s+$= a"s$r"er antara $ta dan tulan# =ranium ($ta dan 9SC memilii #a%a "erat s6esii %an# uran#4le"i+ sama se+in##a $ta da6at den#an aman tera6un# dalam =airan ini. Mena#a a#ar $ta dan s6inal =$rd teta6 "asa+ se+in##a memun#inan 6ertuaran Bat antara 12
9SC dan sel sara. Mem6erta+anan teanan intra=ranial. rans6$rtasi nutrisi "a#i arin#an sara men#an#ut 6r$du sisa. Se"a#ai "uer G lin#un#an %an# "ai "a#i arin#an sara. Cun#si 1. 9SS men%ediaan eseim"an#an dalam sistem sara. erni+ (tida "erarna) se6erti air. !itemuan sel4sel m$n$nu=lear (lim$sit 2 5 selGml dan m$n$sit). ida ditemuan mir$$r#anisme. Siatn%a "asa G alali dan tida "er"au. a"el Karateriti 9SC !easa $rmal 4 eanan 4 64 Pr$tein t$tal 4 Imun$#l$"in 4 Al"umin G #l$"ulin 4 8lu$sa
adar 9SC 754200 mm-2O 7324735 1545 m#Gdl 075435 m#Gdl *:1 0470 m#Gdl
4 Asam Latat 4
10420 m#Gdl 10415 m#Gdl 20 m#Gdl 245Gml
relati ter+ada6 adar 6lasma Sediit le"i+ renda+ 02405 J 01 J 34 ali le"i+ tin##i 504*0 J dari adar dalam dara+ 304'0 menit se"elumn%a -am6ir sama -am6ir sama -am6ir sama
13
Sirulasi L9S
Keteran#an: 9airan "er#era dari entriel lateral melalui $ramen interentriular (Munr$) menuu entriel e43 $ta (tem6at =airan semain "an%a arena ditam"a+ $le+ 6leus $r$id) melalui aFuadu=tus =ere"ral (S%lius) menuu entriel e4 (tem6at =airan ditam"a+an em"ali dari 6lesus $r$id) melalui ti#a lu"an# 6ada lan#it4lan#it entriel e4 "ersirulasi melalui ruan# su"ara+n$id di seitar $ta dan medulla s6inalis direa"s$rsi di ili ara+n$id (#ranulasi) e dalam sinus ena 6ada duramater em"ali e aliran dara+ tem6at asal 6r$dusi =airan terse"ut.
14
Pem"entuan Sirulasi dan A"s$r6si 9airan Sere"r$s6inal (9SS) 9airan sere"r$s6inal (9SS) di"entu terutama $le+ 6lesus +$r$ideus dimana seumla+ 6em"ulu+ dara+ a6iler dielilin#i $le+ e6itel u"$idG$lumner %an# menutu6i str$ma di "a#ian ten#a+ dan meru6aan m$diiasi dari sel e6endim %an# men$n$l e entriel. Plesus +$r$ideus mem"entu l$"ul4l$"ul danmem"entu se6erti daun 6ais %an# ditutu6i $le+ mir$ili dan silia. a6i sel e6itel u"$id "er+u"un#an satu sama lain den#an ti#t+ un=ti$n 6ada sisi as6es dasar sel e6itel u"$id terda6at mem"ran "asalis den#an ruan# str$ma diantaran%a. !iten#a+ illus terda6at end$tel %an# men$r$ e dalam (a6iler enestrata). Inila+ %an# dise"ut saar dara+ L9S. 8am"aran +ist$l$#is +usus ini mem6un%ai arateristi %aitu e6itel untu trans6$rt "a+an den#an "erat m$leul "esar dan a6iler enestrata untu trans6$rt =airan ati. Pem"entuan 9SS melalui 2 ta+a6 %an# 6ertama ter"entun%a ultrailtrat 6lasma di luar a6iler $le+ arena teanan +idr$stati dan emudian ultrailtrasi diu"a+ menadi seresi 6ada e6itel +$r$id melalui 6r$ses meta"$li ati. Meanisme seresi 9SS $le+ 6lesus +$r$ideus adala+ se"a#ai "eriut: atrium di6$m6aGdiseresian se=ara ati $le+ e6itel u"$id 6lesus +$r$ideus se+in##a menim"ulan muatan 6$siti di dalam 9SS. -al ini aan menari i$n4i$n "ermuatan ne#ati terutama =l$rida e dalam 9SS. Ai"atn%a teradi ele"i+an i$n di dalam =airan neur$n se+in##a menin#atan teanan s$m$ti =airan entriel seitar 1'0 mm-# le"i+ tin##i dari 6ada dalam 6lasma. Keuatan $sm$ti ini men%e"a"an seumla+ air dan Bat terlarut lain "er#era melalui mem"ran +$r$ideus e dalam 9SS. &iar"$nat ter"entu $le+ ar"$ni a"+idrase dan i$n +idr$#en %an# di+asilan aan men#em"alian 6$m6a a den#an i$n 6en##antin%a %aitu Kalium. Pr$ses ini dise"ut a4K Pum6 %an# teradi den#an "antuan a4K4AP ase %an# "erlan#sun# dalam eseim"an#an. O"at %an# men#+am"at 6r$ses ini da6at men#+am"at 6r$dusi 9SS. Penetrasi $"at4$"at dan meta"$lit lain ter#antun# elarutann%a dalam lema. I$n =am6uran se6erti #lu$sa asam amin$ amin dan+$rm$n t%r$id relati tida larut dalam lema memasui 9SS se=ara lam"at den#an "antuan sistim trans6$rt mem"ran. >u#a insulin dan transerin memerluan rese6t$r trans6$rt media. Casilitas ini (=arrier) "ersiat stere$s6esii +an%a mem"aa larutan %an# mem6un%ai susunan s6esii untu meleati mem"ran emudian mele6asann%a di 9SS. atrium memasui 9SS den#an dua =ara trans6$rt ati dan diusi 6asi. Kalium diseresi e 9SS d#nmeanisme trans6$rt ati demiian u#a eluarn%a dari 9SS e arin#an $ta. Per6inda+an 9airan M# dan P+$s$r e 9SS dan arin#an $ta u#a teradi terutama den#an meanisme trans6$rt ati dan $nsentrasin%a dalam 9SS tida ter#antun# 6ada $nsentrasin%a dalam serum. Per"edaan diusi menentuan masun%a 6r$tein serum e dalam 9SS dan u#a 6en#eluaran 9O2. Air dan a "erdiusi se=ara muda+ dari dara+ e 9SS dan u#a 6en#eluaran 9O2. Air dan a "erdiusi se=ara muda+ dari dara+ e 9SS dan ruan# interseluler demiian u#a se"alin%a. -al ini da6at menelasan ee =e6at 6en%untian interena =airan +i6$t$ni dan +i6ert$ni. Ada 2 el$m6$ 6lesus %an# utama men#+asilan 9SS: %an# 6ertama dan ter"an%a terleta di dasar tia6 entriel lateral %an# edua (le"i+ sediit) terda6at di ata6 entriel III dan I. !i6eriraan 9SS %an# di+asilan $le+ entriel lateral seitar 5J. /ata4rata 6em"entuan 9SS 20 mlGam. 9SS "uan +an%a ultrailtrat dari serum saa ta6i 6em"entuann%a di$ntr$l $le+ 6r$ses enBimati. 9SS dari entriel lateral melalui $ramen interentriular m$nr$e masu 15
e dalam entriel III selanutn%a melalui aFuadu=tus s%lii masu e dlam entriel I. i#a "ua+ lu"an# dalam entriel I %an# terdiri dari 2 $ramen entriel lateral ($ramen lus=+a) %an# "erl$asi 6ada ata6 resesus lateral entriel I dan $ramen entriuler medial ($ramen ma#endi) %an# "erada di "a#ian ten#a+ ata6 entriel III memun#inan 9SS eluar dari sistem entriel masu e dalam r$n##a su"ara+n$id. 9SS men#isi r$n##a su"ara=+n$id seelilin# medula s6inalis sam6ai "atas seitar S2 u#a men#isi elilin# arin#an $ta. !ari daera+ medula s6inalis dan dasar $ta 9SS men#alir 6erla+an menuu sisterna "asalis sisterna am"iens melalui a6ertura tent$rial dan "era+ir di6ermuaan atas dan sam6in# sere"ri dimana se"a#ian "esar 9SS aan dia"s$r6si melalui illi ara+n$id (#ranula Pa==+i$ni) 6ada dindin# sinus sa#italis su6eri$r. an# mem6en#aru+i alirann%a adala+: meta"$lisme $ta euatan +idr$dinami aliran dara+ dan 6eru"a+an dalam teanan $sm$ti dara+. 9SS aan meleati illi masu e dalam aliran adra+ ena dalam sinus. illi ara+n$id "erun#si se"a#ai atu6 %an# da6at dilalui 9SS dari satu ara+ dimana semua unsur 6$$ dari =airan 9SS aan teta6 "erada di dalam 9SS suatu 6r$ses %an# dienal se"a#ai "ul l$. 9SS u#a disera6 di r$n##a su"ra+n$id %an# men#elilin#i "atan# $ta dan medula s6inalis $le+ 6em"ulu+ dara+ %an# terda6at 6ada sarun#Gsela6ut sara ranial dan s6inal. ena4ena dan a6iler 6ada 6iameter mam6u meminda+an 9SS den#an =ara diusi melalui dindin#n%a. Perluasan r$n##a su"ara+n$id e dalam arin#an sistem sara melalui 6erluasaan seelilin# 6em"ulu+ dara+ mem"aa u#a sela6ut 6iametr disam6in# sela6ut ara+n$id. Seumla+ e=il =airan "erdiusi se=ara "e"as antara =airan estraselluler dan =ss dalam r$n##a 6eriasuler dan u#a se6anan# 6ermuaan e6endim dari entriel se+in##a meta"$lit da6at "er6inda+ dari arin#an $ta e dalam r$n##a su"ra+n$id. Pada edalaman sistem sara 6usat la6isan 6ia dan ara+n$id "er#a"un# se+in##a r$n##a 6eriasuler tida melanutan diri 6ada tin#atan a6iler.
LI.3 Mema+ami !an Menelasan Kean# !emam 3.1 deinisi Kean# demam adala+ ean# %an# teradi 6ada su+u "adan %an# tin##i %an# dise"a"an $le+ elainan estraranial. !eraat tin##i su+u %an# dian##a6 =uu6 untu dia#n$sa ean# demam adala+ 3*$9 atau. Kean# teradi ai"at l$n=atan listri a"n$rmal dari seel$m6$ neur$n $ta %an# mendada dan le"i+ dari "iasan%a %an# meluas e neur$n seitarn%a atau dari su"stansia #rasia e su"stansia al"a %an# dise"a"an $le+ demam dari luar $ta). 3.2 eti$l$#i Cat$r 4 at$r %an# "er6eran dalam risi$ ean# demam %aitu at$r demam usia dan ria%at eluar#a (at$r risi$ utama) dan ria%at 6renatal (usia saat i"u +amil) ria%at 6erinatal (asisia usia e+amilan dan "a%i "erat la+ir renda+). 1.
&atas umur %an# umum adala+ ' "ulan 5 ta+un. Kean# %an# teradi se"elum usia 5 "ulan le"i+ dienal se"a#ai ai"at dari inesi 6ada sistem sara 6usat. 2.
!emam 16
Inesi 6erna6asan atas $titis media #astr$enteritis dan inesi saluran emi+ adala+ 6en%e"a" utama ean# demam. Pen%e"a" lainn%a adala+ imunisasi 6ertusis dan =am6a. Kean# "iasan%a teradi selama 2 am 6ertama demam. 3.
Cat$r Keturunan
Kean# demam den#an ria%at 6ada eluar#a meme#an# 6eranan 6entin# untu teradin%a ean# demam Ada "e"era6a at$r lain %an# "er6eran ter+ada6 teradin%a ean# antara lain %aitu :1 1.
Ee 6r$du t$si dari6ada mir$$r#anisme (uman irus) ter+ada6 $ta
2.
/es6$ns aler#i atau eadaan imun %an# a"n$rmal $le+ arena inesi
3.
Peru"a+an eseim"an#an =airan atau eletr$lit
. Ensealitis iral ( radan# $ta ai"at irus) %an# rin#an %an# tida dieta+ui atau enseal$6ati t$sis se6intas 3.3 e6idemi$l$#i N
Kean# demam teradi 6ada 24J 6$6ulasi ana usia ' "ln45t+n
N
Kean# demam seder+ana: *040J
N
Kean# demam $m6les: 20J
N
Lama "erlan#sun#: 15 menit: *J asus
N
&erulan# dalam 2 am: 1'J asus
3. lasiiasi 1. Kean# demam seder+ana (Sim6le e"rile seiBure) 2. Kean# demam $m6les (9$m6le e"rile seiBure) Kean# demam seder+ana Kean# demam %an# "erlan#sun# sin#at uran# dari 15 menit dan umumn%a aan "er+enti sendiri. Kean# "er"entu umum t$ni dan atau l$ni tan6a #eraan $al. Kean# tida "erulan# dalam atu 2 am. Kean# demam seder+ana meru6aan *0J di antara seluru+ ean# demam. Kean# demam $m6les Kean# demam den#an sala+ satu =iri "eriut ini: 1. Kean# lama 15 menit 2. Kean# $al atau 6arsial satu sisi atau ean# umum dida+ului ean# 6arsial 3. &erulan# atau le"i+ dari 1 ali dalam 2 am Penelasan 17
D Kean# lama adala+ ean# %an# "erlan#sun# le"i+ dari 15 menit atau ean# "erulan# le"i+ dari 2 ali dan di antara "an#itan ean# ana tida sadar. Kean# lama teradi 6ada *J ean# demam. D Kean# $al adala+ ean# 6arsial satu sisi atau ean# umum %an# dida+ului ean# 6arsial. D Kean# "erulan# adala+ ean# 2 ali atau le"i+ dalam 1 +ari di antara 2 "an#itan ean# ana sadar. Kean# "erulan# teradi 6ada 1'J di antara ana %an# men#alami ean# demam. 3.5 6at$isi$l$#i
Peru"a+an $nsentrasi i$n di ruan# estraselular
D /an#san#an %an# datan# mendada misaln%a meanisme imiai atau aliran listri dari seitarn%a D
Peru"a+an 6at$isi$l$#i dari mem"ran sendiri arena 6en%ait atau eturunan
18
Se"ua+ 6$tensial asi aan teradi ai"at adan%a 6eru"a+an 6$tensial mem"ran sel %an# dida+ului den#an stimulus mem"rane sel neur$n. Saat de6$larisasi =+annel i$n a; ter"ua dan =+annel i$n K; tertutu6. -al ini men%e"a"an inlu dari i$n a; se+in##a men%e"a"an 6$tensial mem"ran sel le"i+ 6$siti se+in##a ter"entula+ suatu 6$tensial asi. !an se"alin%a untu mem"uat eadaan sel neur$n re6$larisasi =+annel i$n K; +arus ter"ua dan =+annel i$n a; +arus tertutu6 a#ar da6at teradi elus i$n K; se+in##a men#em"alian 6$tensial mem"ran le"i+ ne#ati atau e 6$tensial mem"rane istira+at. /enatan listri aan diterusan se6anan# sel neur$n. !an diantara 2 sel neur$n terda6at =ela+ %an# dise"ut sina6s %an# men#+u"un#an as$n neur$n 6re4sina6s dan dendrite neur$n 6$st sina6s.
8am"ar 3. 9ela+ Sina6s Ada dua ti6e neur$transmitter %aitu : 1. Esitat$ri neur$transmiter %an# mem"uat 6$tensial mem"ran le"i+ 6$siti dan men#esitasi neur$n 6$st sina6s 2. In+i"it$ri neuritransmiter %an# mem"uat 6$tensial mem"rane le"i+ ne#ati se+in##a men#+am"at transmisi se"ua+ im6uls. Se"a#ai =$nt$+ : 8A&A (8amma Amin$"ut%ri= A=id). !alam medis serin# di#unaan untu 6en#$"atan e6ile6si dan +i6ertensi. Kean# teradi ai"at le6as muatan 6ar$sismal %an# "erle"i+an dari se"ua+ $us ean# atau dari arin#an n$rmal %an# ter#an##u ai"at suatu eadaan 6at$l$#i. Atiitas ean# se"a#ian "er#antun# e6ada l$asi le6as muatan %an# "erle"i+an terse"ut. Lesi di $ta ten#a+ talamus dan $rtes sere"ri emun#inan "esar "ersiat e6ile6t$#eni sedan#an lesi di sere"elum dan "atan# $ta umumn%a tida memi=u ean#. !itin#at mem"ran sel $us ean# mem6erli+atan "e"era6a en$mena "i$imiai termasu %an# "eriut : D
Insta"ilitas mem"ran sel sara se+in##a sel le"i+ muda+ men#alami 6en#atian.
D eur$n 4 neur$n +i6ersensiti den#an am"an# untu mele6asan muatan menurun dan a6a"ila ter6i=u aan mele6asan muatan se=ara "erle"i+an.
19
D Kelainan 6$larisasi (6$larisasi "erle"i+ +i6$6$larisasi atau selan# atu dalam re6$larisasi) %an# dise"a"an $le+ ele"i+an asetil$lin atau deisiensi 8A&A. Pada eadaan demam enaian su+u 1$ 9 aan men#ai"atan enaian meta"$lisme "asal 104 15J dan 6enin#atan e"utu+an $si#en sam6ai 20J. >adi 6ada enaian su+u tertentu da6at teradi 6eru"a+an eseim"an#an dari mem"ran dan dalam atu %an# sin#at teradi diusi i$n Kalium dan atrium melalui mem"ran sel den#an ai"at le6asn%a muatan listri %an# demiian "esar se+in##a da6at meluas e seluru+ sel mau6un e mem"ran sel tetan##a den#an "antuan neur$transmitter dan teradila+ ean#. Pada ana den#an am"an# ean# %an# renda+ enaian su+u sam6ai 3*$ 9 suda+ teradi ean# amun 6ada ana den#an am"an# ean# %an# tin##i ean# "aru teradi 6ada su+u diatas 0$ 9. erulan#n%a ean# demam le"i+ serin# teradi 6ada ana den#an am"an# ean# renda+. Kean# demam %an# "erlan#sun# sin#at umumn%a tida "er"a+a%a dan tida menin##alan #eala sisa. eta6i ean# demam %an# "erlan#sun# lama (15 menit) "iasan%a disertai den#an a6neu menin#atn%a e"utu+an $si#en dan ener#i untu $ntrasi $t$t seletal %an# men#ai"atan +i6$semia +i6era6neu dan asid$sis latat. -i6$tensi arterial disertai den#an aritmia antun# dan enaian su+u tu"u+ dise"a"an menin#atn%a atiitas "erai"at menin#atn%a meta"$lisme $ta. Aal ( 15 menit)
Lanut (15430 menit)
Menin#atn%a e=e6atan Menurunn%a teanan dara+ den%ut antun# Menin#atn%a teanan dara+ Menurunn%a #ula dara+ Menin#atn%a adar #lu$sa
!isritmia
&ere6anan#an (1am) -i6$tensi disertai "eruran#n%a aliran dara+ sere"rum se+in##a teradi +i6$tensi sere"rum 8an##uan saar dara+ $ta %an# men%e"a"an edema sere"rum
Menin#atn%a su+u 6usat Edema 6aru n$nantun# tu"u+ Menin#atn%a sel dara+ 6uti+ a"el 1. Ee Cisi$l$#is Kean# /an#aian eadian di atas adala+ at$r 6en%e"a" teradin%a erusaan neur$n $ta 6ada ean# %an# lama. Cat$r %an# ter6entin# adala+ #an##uan 6eredaran dara+ %an# men#ai"atan +i6$sia se+in##a "erai"at menin#atn%a 6ermea"ilitas asular dan udem $ta serta erusaan sel neur$n. Kerusaan anat$mi dan isi$l$#i %an# "ersiat meneta6 "isa teradi di daera+ medial l$"us tem6$ralis setela+ ada seran#an ean# %an# "erlan#sun# lama. -al ini didu#a uat se"a#ai at$r %an# "ertan##un# aa" ter+ada6 teradin%a e6ile6si. 3.' maniestasi linis Ke"an%aan ean# demam "erlan#sun# sin#at "ilateral seran#an "eru6a l$ni atau t$ni4 l$ni.
tan6a adan%a elainan sara. Kean# demam da6at "erlan#sun# lama dan atau 6arsial. Pada ean# %an# unilateral adan#4adan# diiuti $le+ +emi6le#i sementara ($dds +emi6le#ia) %an# "erlan#sun# "e"era6a am atau "e"ara6a +ari. Kean# unilateral %an# lama da6at diiuti $le+ +emi6le#i %an# meneta6. Menurut &e+man (2000: *3) ean# demam terait den#an enaian su+u %an#tin##i dan "iasan%a "erem"an# "ila su+u tu"u+ men=a6ai 3$9 atau le"i+ ditanda den#an adan%a ean# +as men%eluru+ t$ni l$ni lama "e"era6a deti sam6ai 10 menit. Kean# demam %an# meneta6 15 menit menunuan 6en%e"a" $r#ani se6erti 6r$ses inesi atau t$si selain itu u#a da6at teradi mata ter"ali e atas den#an disertai eauan dan elema+an serta #eraan sentaan terulan#.
!emam (terutama demam tin##i atau enaian su+u tu"u+ %an# teradi se=ara ti"a4ti"a)
Kean# t$ni4l$ni atau #rand mal
Pin#san %an# "erlan#sun# selama 30 deti45 menit (+am6ir selalu teradi 6ada ana4ana %an# men#alami ean# demam)
P$stur t$ni ($ntrasi dan eauan $t$t men%eluru+ %an# "iasan%a "erlan#sun# selama 10420 deti)
8eraan l$ni ($ntrasi dan relasasi $t$t %an# uat dan "erirama "iasan%a "erlan#sun# selama 142 menit)
Lida+ atau 6i6in%a ter#i#it
8i#i atau ra+an#n%a teratu6 ra6at
In$ntinensia (men#eluaran air emi+ atau tina diluar esadarann%a)
8an##uan 6ernaasan
A6neu (+enti naas)
Kulitn%a e"iruan.
3.7 dia#n$sis dan dia#n$sis "andin# 1.
Anamnesis
4
Adan%a ean# enis ean# esadaran se"elum dan sesuda+ ean# lama ean#
4 Su+u se"elum G saat ean# reuensi dalam 2 am interal ean# eadaan ana 6as=a ean# 6en%e"a" demam di luar inesi susunan sara 6usat ( #eala inesi saluran na6as aut G ISPA inesi saluran emi+ (ISK) $titis media aut (OMA) dll 4
/ia%at 6erem"an#an ria%at ean# demam dan e6ile6si dalam eluar#a
4
Kesadaran se"elum dan sesuda+ ean# (men%in#iran dia#n$sis menin#$ensealitis)
21
4 Sin#iran 6en%e"a" ean# %an# lain ( misalan diare munta+ %an# men#ai"atan #an##uan eletr$lit sesa %an# men#ai"atan +i6$semia asu6an uran# %an# da6at men%e"a"an +i6$#liemi. 2.
Pemerisaan Cisi
4
anda ital terutama su+u
4 Maniestasi ean# %an# teradi misal : 6ada ean# multi$al %an# "er6inda+46inda+ atau ean# t$ni %an# "iasan%a menunuan adan%a elainan strutur $ta. 4 Kesadaran ti"a4ti"a menurun sam6ai $ma dan "erlanut den#an +i6$entilasi +enti naas ean# t$ni 6$sisi desere"rasi reasi 6u6il ter+ada6 =a+a%a ne#ati dan terda6atn%a uadri6aresis lasid men=uri#aan teradin%a 6erdara+an intraentiular. 4 Pada e6ala a6aa+ terda6at ratur de6resi atau mulase e6ala "erle"i+an %an# dise"a"an $le+ trauma. <"un u"un "esar %an# te#an# dan mem"en$l menunuan adan%a 6enin##ian teanan intraranial %an# da6at dise"a"an $le+ 6endara+an se"ara+n$id atau su"dural. Pada "a%i %an# la+ir den#an esadaran menurun 6erlu di=ari lua atau "eas tusuan anin die6ala atau $ntanel enteri$r %an# dise"a"an arena esala+an 6en%untian $"at anestesi 6ada i"u. 4 erda6atn%a sti#ma "eru6a ara mata %an# le"ar atau elainan rani$asial %an# mun#in disertai #an##uan 6erem"an#an $rte sere"ri. 4 !itemuann%a $ri$retnitis da6at teradi 6ada t$$6lasm$sis inesi sit$me#al$irus dan ru"ella. anda stasis asuler den#an 6ele"aran ena %an# "erel$ el$ di retina terli+at 6ada sind$m +i6eris$sitas. 4 ransluminasi e6ala %an# 6$siti da6at dise"a"an $le+ 6enim"unan =airan su"dural atau elainan "aaan se6erti 6arenseali atau +idr$sealus. 4 Pemerisaan umum 6entin# dilauan misaln%a men=ari adan%a sian$sis dan "isin# antun# %an# da6at mem"antu dia#n$sis isemia $ta. 4 Pemerisaan untu menentuan 6en%ait %an# mendasari teradin%a demam (ISPA OMA 8E) 4
Pemerisaan reles 6at$l$#is
4
Pemerisaan tanda ran#san# menin#eal (men%in#iran dia#n$sis menin#$ensealitis)
3.
Pemerisaan Penunan#
4
Pemerisaan la"$rat$rium'
Pemerisaan la"$rat$rium tida dieraan se=ara rutin 6ada ean# demam teta6i da6at dieraan untu men#ealuasi sum"er inesi 6en%e"a" demam atau eadaan lain misaln%a #astr$enteritis de+idrasi disertai demam. Pemerisaa la"$rat$rium %an# da6at dieraan misaln%a dara+ 6erier eletr$lit dan #ula dara+. 22
4
Pun#si lum"al '*
Pun#si lum"al adala+ 6emerisaan =airan sere"r$s6inal %an# dilauan untu men%in#iran meni#itis terutama 6ada 6asien ean# demam 6ertama. San#at dianuran 6ada ana "erusia di "aa+ 12 "ulan dianuran 6ada ana usia 12 4 1* "ulan dan di6ertim"an#an 6ada ana di atas 1* "ulan %an# di=uri#ai menderita menin#itis D
&a%i 12 "ulan: di+arusan
D
&a%i antara 1241* "ulan: dianuran
D
&a%i 1* "ulan: tida rutin e=uali "ila ada tanda4tanda meni#itis
4
9 S=an atau M/I '*
>aran# seali dieraan tida rutin dan +an%a diindiasian 6ada eadaan: a.
Adan%a ria%at dan tanda linis trauma e6ala.
".
Kemun#inan adan%a lesi strutural di$ta (mir$seali s6asti).
=. Adan%a tanda 6enin#atan teanan intraranial (esadaran menurun munta+ "erulan# $ntanel anteri$r men$n$l 6aresis sara $ta I edema 6a6il) 4
EE8 (Ele=tr$ En=e6+al$#ra6+%)
EE8 adala+ 6emerisaan #el$m"an# $ta untu meneliti etida n$rmalan #el$m"an# dan di6ertim"an#an 6ada ean# demam $m6les. Pemerisaan ini tida dianuran untu dilauan 6ada ean# demam %an# "aru teradi seali tan6a adan%a deisit neur$l$#is EE8 ini tida da6at mem6redisi "erulan#n%a ean# tau mem6eriraan emun#inan eadian e6ile6si 6asien ean# demam. !IA8OSIS &A!I8 Men#+ada6i se$ran# ana %an# menderita demam den#an ean# +arus di6iiran a6aa+ 6en%e"a" ean# itu di dalam atau diluar susunan sara 6usat. Kelainan di dalam $ta "iasan%a arena inesi misaln%a menin#itis ensealitis a"ses $ta dan lain4lain. Ole+ se"a" itu 6erlu as6ada untu men%in#iran da+ulu a6aa+ ada elainan $r#anis di $ta. a"el 2. !ia#n$sa &andin# $ Kriteri &andin# 1.
!emam
2. 3. .
Kelainan Ota Kean# "erulan# Penurunan esadaran
E6ile6si
Menin#itis Ensealitis ida "eraitan Sala+ satu den#an demam #ealan%a demam (;) (;) (;) (;) (4) (;)
Kean# !emam Pen=etusn%a demam (4) (;) (;)
23
3.* tatalasana
Penan#anan 6enderita menin#itis meli6uti: 1)
Carma$l$#is:
a)
O"at anti inesi:
Menin#itis tu"erul$sa:
$ Is$niaBid 10420 m#GK#&&G+ari PO di"a#i dalam 2 d$sis (masimal 500 m#G+ari) selama 1Q ta+un. $
/iam6i=in 10415 m#GK#&&G+ari PO d$sis tun##al selama 1 ta+un.
$ Stre6t$m%=in sul6+ate 2040 m#GK#&&G+ari IM d$sis tun##al atau di"a#i dalam 2 d$sis selama 3 "ulan.
Menin#itis "aterial umur 2 "ulan :
$
9e6+al$s6$rin 8enerasi e 3. 24
$ K$m"inasi Am6i=ilin 1504200 m# (00 m#)GK#&&G+ari I di"a#i dalam 4' ali d$sis se+ari dan 9+l$ram6+eni=$l 50 m#GK#&&G+ari I di"a#i dalam d$sis.
Menin#itis "aterial umur 2 "ulan:
$ K$m"inasi Am6i=ilin 1504200 m# (00 m#)GK#&&G+ari I di"a#i dalam 4' ali d$sis se+ari dan 9+l$ram6+eni=$l 50 m#GK#&&G+ari I di"a#i dalam d$sis. $
Seal$s6$rin 8enerasi e 3.
$ !eamet+as$ne d$sis aal 05 m#GK#&& I dilanutan den#an d$sis rumatan 05 m#GK#&& I di"a#i dalam 3 d$sis selama 3 +ari. !i"erian 30 menit se"elum 6em"erian anti"i$tia.
")
Pen#$"atan sim6t$matis: Men#+entian ean#
$ !iaBe6am 02405 m#GK#&&Gd$sis I atau 040' m#GK#&&Gd$sis /EKAL S
P+en%t$in 5 m#GK#&&G+ari IGPO di"a#i dalam 3 d$sis atau
$
P+en$"ar"ital 547 m#GK#G+ari IMGPO di"a#i dalam 3 d$sis.
Menurunan 6anas
$ Anti6iretia: Para=etam$l 10 m#GK#&&Gd$sis PO atau I"u6r$en 5410 m#GK#&&Gd$sis PO di"erian 34 ali se+ari. $
K$m6res air +an#atG"iasa.
=)
Pen#$"atan su6$rti
$
9airan intraena
$
Osi#en.
2)
Peraatan:
Pada atu ean#:
$
L$n##aran 6aaian "ila 6erlu di"ua
$
-isa6 lendir
$
K$s$n#an lam"un# untu men#+indari munta+ dan as6irasi
$
-indaran 6enderita dari ruda6asa (misaln%a atu+)
&ila 6enderita tida sadar lama: 25
$
&eri maanan melalui s$nde
$ 9e#a+ deu"itus dan 6nem$nia $rt$stati den#an meru"a+ 6$sisi 6enderita seserin# mun#in minimal e iri dan e anan setia6 ' am $
9e#a+ eerin#an $rnea den#an "$$raterGsale6 anti"i$tia
&ila men#alami in$ntinensia urin lauan 6emasan#an ateter
&ila men#alami in$ntinensia ali lauan laement
Pemantauan etat:
$
eanan dara+
$
Pernaasan
$
adi
$
Pr$dusi air emi+
$
Caal +em$stasis untu men#eta+ui se=ara dini ada !I9
Cisi$tera6i dan re+a"ilitasi
3. $m6liasi 1. Kerusaan sel $ta 2. Penurunan IR 6ada ean# demam %an# "erlan#sun# lama le"i+ dari 15 menit dan "ersiat unilateral 3. Kelum6u+an 3.10 6en=e#a+an a. Pen=e#a+an "erala (intermiten) untu ean# demam seder+ana den#an !iaBe6am 03 m#GK#&&Gd$sis PO dan anti6iretia 6ada saat ana menderita 6en%ait %an# disertai demam ". Pen=e#a+an $ntinu untu ean# demam $m6liata den#an Asam al6r$at 1540 m#GK#&&G+ari PO di"a#i dalam 243 d$sis 3.11 6r$#n$sis !en#an 6enan##ulan#an %an# te6at dan =e6at 6eralanan 6en%aitn%a "ai dan tida menim"ulan ematian.Kean# demam 6ada umumn%a dian##a6 tida "er"a+a%a dan serin# tida menim"ulan #eala sisa aan teta6i "ila ean# "erlan#sun# lama se+in##a menim"ulan 26
+i6$sia 6ada arin#an SSP da6at men%e"a"an adan%a #eala sisa di emudian +ari. !an a6a"ila tida ditera6i den#an "ai ean# demam da6at "erem"an# menadi: a)
Kean# demam "erulan# (reurensi). Cat$r resi$ ean# demam "erulan#:
D
D
ria%at ean# demam 6ada eluar#a
D
ria%at adan%a demam %an# serin#
D
ean# 6ertama adala+ 9PS
D
ean# demam teradi se#era setela+ mulai demamGsaat su+u suda+ relati n$rmal
")
E6ile6si
=)
Kelainan m$t$ri
d)
8an##uan mental
LI. Mema+ami !an Menelasan Menin#$ensealitis .1 deinisi Menin#itis "aterial adala+ inesi 6urulen aut dalam ruan# su"ara=+n$id. -al ini terait den#an reasi inlamasi SSP %an# da6at men#ai"atan esadaran menurun ean# 6enin#atan teanan intraranial (I9P) dan str$e. Menin#es ruan# su"ara=+n$id dan 6arenim $ta serin# terli"at dalam reasi inlamasi (menin#$en=e6+alitis). .2 eti$l$#i Menin#$en=e6+alitis da6at dise"a"an $le+ "ateri irus atau "e"era6a asus %an# aran# dise"a"an $le+ amur.
BAKTERI
&ateri %an# serin# men%e"a"an menin#$en=e6+alitis "a=terial se"elum ditemuann%a asin -i" : S.6neum$niae dan . menin#itidis. &ateri %an# men%e"a"an menin#$en=e6+alitis ne$natus adala+ "ateri %an# sama %an# men%e"a"an se6sis ne$natus. /esi$ menin#$en=e6+alitis "a=terial menin#at 6ada eadaan 6en%ala+#unaan al=$+$l tela+ menalani s6lenet$mi dan 6enderita den#an inesi telin#a +idun# mena+un. a"el 1. &ateri 6en%e"a" menin#$en=e6+alitis G!!#-"# (&'"
B"k%' 9"#- ,"'#- &%'#$%#9%+"+k"# $%#'#-!%#%,:"''&
B"k%' 9"#- ;""#- $%#9%+"+k"# $%#'#-!%#%,:"''&
e$natus
8r$u6 & stre6t$=$==us Es=+eri=+ia =$li Kle"siella Enter$"a=ter
1 "ulan
Stre6t$=$==us 6neum$nia eisseria menin#itides
Sta6+%l$=$==us aureus 9$a#ulase4ne#atie sta6+%l$=$==i Enter$=$==us ae=alis 9itr$"a=ter diersus Salm$nella Listeria m$n$=%t$#enes Pseud$m$nas aeru#in$sa -aem$6+ilus inluenBae t%6es a " = d e dan n$nt%6a"le -. inluenBae t%6e " 8r$u6 A stre6t$=$==i 8ram4ne#ati "a=illi L. m$n$=%t$#enes
VIRUS
irus %an# men%e"a"an menin#$en=e6+alitis 6ada 6rinsi6n%a adala+ irus #$l$n#an enter$irus dimana termasu didalamn%a adala+ =$sa=ieiruses e=+$irus dan 6ada 6asien %an# tida asinasi (6$li$irus). irus #$l$n#an enter$irus dan ar"$irus (St. L$uis La9r$sse 9ali$rnia en=e6+alitis iruses) adala+ #$l$n#an irus %an# 6alin# serin# men%e"a"an menin#$en=e6+alitis. Selain itu irus %an# da6at men%e"a"an menin#$en=e6+alitis %aitu -S E& 9M l%m6+$=%ti= =+$ri$menin#$en=e6+alitis irus dan -I. irus mum6s adala+ irus %an# 6alin# serin# menadi 6en%e"a" 6ada 6asien %an# tida terasinasi se"elumn%a. Sedan#an irus %an# aran# men%e"a"an menin#$en=e6+alitis %aitu &$rrelia "ur#d$reri (l%me disease) &. +ensalae (=at4s=rat=+ irus) M. tu"er=ul$sis $$6lasma >amus (=r%6t$=$==us +ist$6lasma dan =$==idi$ides) dan 6arasit (An#i$str$n#%lus =ant$nensis ae#leria $leri A=ant+am$e"a). a"el 2. irus 6en%e"a" menin#$en=e6+alitis Ak( A)%#!<'(&%& 1 Ameria utara
Eastern eFuine en=e6+alitis ,estern eFuine en=e6+alitis St. L$uis en=e6+alitis 9ali$rnia en=e6+alitis
S(+"k(
-I >9 irus Pri$n4ass$=iated en=e6+al$6at+ies (9reutBeldt4>a$" disease uru)
28
,est ile en=e6+alitis 9$l$rad$ ti= eer 2 !i luar ameria utara eneBuelan eFuine en=e6+alitis >a6anese en=e6+alitis i=4"$rne en=e6+alitis Murra% alle% en=e6+alitis
E#%!<'(&%& 8%,%&<'(&%&
-er6es sim6le iruses E6stein4&arr irus ari=ella4B$ster irus -uman +er6esirus4' -uman +er6esirus47
8IV I#.(%#=" <'(&%& L9$,:!9' :!'!$%#'#-!%#%,:"''& <'(&
Measles irus (natie atau a==ine) Mum6s irus (natie atau a==ine) irus ra"ies irus ru"ella irus adala+ 6en%e"a" utama 6ada inesi en=e6+alitis aut. En=e6+alitis u#a da6at meru6aan +asil dari enis lain se6erti inesi dan meta"$li t$si dan #an##uan ne$6lasti. JAMUR
>amur 6at$#en termasu 9$==idi$ides immitis &last$m%=es dermatitidis dan -ist$6lasma =a6sulatum da6at men%e"a"an menin#$en=e6+alitis. Inasi $6$rtunisti den#an 9r%6t$=$==us ne$$rmans dan As6er#illus s66 u#a tela+ dielasan dalam "e"era6a s6esies mamalia. eradan# amur lain se6erti 9andida s66 9lad$s6$rium tri=+$ides Pae=il$m%=es ari$tii 9+r%se$"a=terium menin#$se6ti=um dan 8e$tri=+um =andidum men%e"a"an menin#$en=e6+alitis. .3 e6idemi$l$#i Menin#itis "aterial adala+ "entu 6alin# umum inesi SSP su6urati den#an eadian ta+unan di Ameria Seriat 25 asusG100 000 6endudu. E6idemi$l$#i menin#itis "ateri tela+ "eru"a+ se=ara si#niian dalam "e"era6a ta+un tera+ir men=erminan 6enurunan dramatis dalam eadian menin#itis arena -aem$6+ilus inluenBae dan 6enurunan %an# le"i+ e=il menin#itis $le+ eisseria menin#itidis arena semain meluasn%a 6en##unaan asin untu edua $r#anisme ini. Saat ini $r#anisme %an# 6alin# umum "ertan##un# aa" untu menin#itis "ateri dimas%araat adala+ Stre6t$=$==us 6neum$niae (T 50J) . menin#itidis (T 29
25J) el$m6$ & stre6t$$us (T 15J) dan Listeria m$n$=%t$#enes (T 10J). -. inluenBae ini men#isi 10J asus menin#itis "ateri di se"a#ian "esar asus. . lasiiasi Klasiiasi Menin#itisG Menin#$en=e6+alitis 1. &erdasaran leta anat$misn%a : a) Paimenin#itis : inesi 6ada duramater ") Le6t$menin#itis : inesi 6ada ara=+n$id dan 6iamater 2. Menurut &runner Suddat+ a. Menin#$en=e6+alitis ase6sis men#a=u 6ada sala+ satu menin#$en=e6+alitis irus %an# men%e"a"an iritasi menin#ens %an# dise"a"an $le+ a"ses $ta ensealitis lim$ma leuemia atau dara+ di ruan# su"ara=+n$id. ". Menin#$en=e6+alitis se6sis menunuan menin#$en=e6+alitis %an# dise"a"an $le+ $r#anisme "ateri se6erti menin#$$us stail$$us atau "asilus inluenBa. =. Menin#$en=e6+alitis tu"erul$sa dise"a"an $le+ "asillus tu"erel. 3. Menurut /$nn% $es a. Menin#$en=e6+alitis ser$saGtu"erul$sa adala+ radan# sela6ut $ta ara=+n$id dan 6iamater %an# disertai =airan $ta erni+. Pen%e"a" terserin#n%a adala+ M%=$"a=terium tu"er=ul$sa. Se6erti semua enis inesi & inesi SSP dimulai dari in+alasi 6artiel ineti. Pada 6enderita den#an da%a ta+an tu"u+ lema+ $us inesi 6rimer & aan muda+ ru6tur dan men%e"a"an & estra 6aru %an# da6at menadi & milier dan da6at men%eran# menin#en. ". Menin#$en=e6+alitis 6urulen adala+ radan# "ernana+ ara=+n$id dan 6iamater %an# meli6uti $ta dan medula s6inalis. Pen%e"a"n%a antara lain : !i6l$=$==us 6neum$niae eisseria menin#itidis Stre6t$=$==us +aem$l%ti=us Sta6+%l$=$==us aureus -aem$6+ilus inluenBa Es=eri=+ia =$li Kle"siella 6neum$niae Pseud$m$nas aeru#in$sa. . Menin#itis Kri6ti$us Menin#itis %an# dise"a"an $le+ amur ri6t$$us. >amur ini "isa masu e tu"u+ ita saat ita men#+iru6 de"u atau $t$ran "urun# %an# erin#. Kri6t$$us ini da6at men#inesian ulit 6aru dan "a#ian tu"u+ lain. Menin#itis Kri6t$$us ini 6alin# serin# teradi 6ada $ran# den#an 9! di "aa+ 100. !ia#n$sis: !ara+ atau =airan sumsum tulan# "elaan# da6at dites untu ri6t$$us den#an dua =ara. es %an# dise"ut U9/A8 men=ari anti#en (6r$tein) %an# di"uat $le+ ri6t$$us. es U"iaan men=$"a menum"u+an amur ri6t$$us dari =$nt$+ =airan. es 9/A8 =e6at dilauan dan da6at mem"eri +asi l 6ada +ari %an# sama. es "iaan mem"utu+an atu satu min##u atau le"i+ untu menunuan +asil 6$siti. 9airan sumsum tulan# "elaan# u#a da6at dites se=ara =e6at "ila diarnai den#an tinta India.
30
.5 6at$isi$l$#i &a=terial menin#itis dimulai etia a=t$r irulensi "ateri menem"us meanisme 6erta+anan $s6es. &ateri %an# 6alin# serin# men%e"a"an menin#itis adala+ -. inluenBue .menin#itides dan S. Pneum$niae %an# 6ada aaln%a men#$l$nisasi nas$6+ar%n den#an menem6el 6ada e6itel sel dan menem"us menuu ruan# intraas=ular. &ateri %an# da6at "erta+an e dalam sirulasi emudian aan masu e dalam 9SC melalui 6leus =+$r$id dari entriel lateral dan area lain %an# 6ermea"ilitas "l$$d4"rain4 "arrier(&&&) tela+ "eru"a+. Sel dalam 6leus =+$r$id dan a6iler sere"ral memilii rese6t$r untu strutur 6ermuaan sel "ateri s6esii %an# memun#inan untu meleat. 9SC meru6aan area memilii s%stem 6erta+anan %an# san#at lema+. Seali 6at+$#en men#ases 9SC +an%a sediit $m6lemen $nsentrasi immun$#l$"ulin dan neutr$6+il di dalam ruan# su"ara=+n$id untu men#+am"at multi6liasi %an# =e6at. K$nsentrasi immun$#l$"ulin dan $m6lemen san#at sediit di dalam 9SC %an# tida terinesi dan +an%a aan sediit menin#at 6ada "a=terial menin#itis. -al ini "iasan%a teradi lam"at dalam 6eralanan 6en%ait. Meanisme inlamasi menin#eal teradi ai"at adan%a $m6$nen sel "ateri dise"a"an $le+ lisisn%a "ateri. M$leul LPS atau end$t$sin u#a memilii 6eran dalam melema+an men#u"a+ &&& 6ermea"ilitas. !an u#a teradi 6enin#atan latat dan 6enurunan leel #lu$sa ai"at #li$lisis anaer$"i= $le+ sel $ta. K$m6$nen dindin# sel "ateri menstimulasi 6r$dusi dari inlamat$ri sit$in interleuin41 dan tum$ur ne=r$sis a=t$er (C) %an# emudian men#indusi inlamasi menin#eal. Ke"eradaan dari C dalam 9SC s6esii teradi 6ada "a=terial menin#itis. ida satu 6un 6asien den#an iral menin#itis memilii C 6$siti dalam 9SC. Atiitas C da6at "er$ntri"usi 6ada #eala linis ean# melalui meta"$li= l$=al dan ee as=ular. IL41 da6at "er6eran dalam 6eru"a+an tin#at esadaran dan demam dalam asus "a=terial menin#itis. K$nsentrasi IL41 "eta 6ada 9SC "er$relasi lan#sun# den#an +itun# leu$sit 9SC latat 6r$tein dan C namun "ere"alian den#an $nsentrasi #lu$sa 9SC. C ala dan IL41 "er6$tensi men#indusi sintesis dan 6ele6asan 6latelet a=tiatin# a=t$r (PAC) dari "an%a sel. Kenaian teanan intra=ranial 6ada "a=terial menin#itis teradi ai"at $m"inasi dari edema sere"ral (enaian $lume 9SC) dan enaian $lume dara+ 9SC. Edema sere"ral %an# "erem"an# selama "a=terial menin#itis ai"at $m"inasi as$#eni sit$t$si dan edema interstitial. as$#eni edema se"a#ai $nseuensi dari enaian 6ermea"ilitas &&&. Edema interstitial arena uran#n%a 6en%era6an dari 9SC 6ada tin#at #ranulasi ara=+n$id dalam sinus dural. Esudat i"rin$us dalam ruan# su"ara=+n$id men#an##u un#si 6en%era6an 6ada #ranulasi ara=+n$id. Selama erusaan 6en%era6an teradi #eraan 9SC ter#an##u dan teradi 6er6inda+an trans4e6end%mal =airan dari s%stem entri=ular e dalam 6arenim $ta. Cat$r %an# turut "er$ntri"usi 6ada edema interstitial adala+ enaian resistensi 6en#eluaran 9SC ai"at aumulasi dari esudat 6urulent di dalam "asal =isterna. Edema sit$t$si "erem"an# seunder dari 6em"en#aan elemen selular dari $ta se"a#ai +asil dari a=t$r t$si %an# dieluaran neutr$6+il dan "ateri. -i6$natremia teradi seunder 31
dari seresi A!- u#a "er$ntri"usi dalam 6at+$#enesis edema sit$t$si den#an =ara mem6r$dusi =airan +i6$t$nis dari etraselular dan menin#atan 6erma"ilitas $ta ter+ada6 air. eanan intra=ranial se=ara masimal alami enaian selama 24* am 6ertama 6ada raat ina6. A"n$rmalitas 6ada aliran dara+ selama "a=terial menin#itis teradi ai"at enaian teanan intra=ranial "eruran#n%a aut$4re#ulasi 6ele"aran arteri "esar di "aa+ $ta as=ulitis dan t+r$m"$sis dari arteri sere"ral ena dan sinus "esar. Mesi6un +i6eraemia teradi di ase aal dari "a=terial menin#itis emudian setela+ itu aliran dara+ sere"ral mulai menurun dan ini "er$ntri"usi se=ara si#niian menadi $m6liasi neur$l$#i "erat. K$m6liasi sere"r$asular %an# serin# teradi adala+ 6ele"aran 6em"ulu+ arteri "esar di "aa+ $ta. -al ini se"a#ai ai"at dari "e"era6a eti$l$#i termasuV 4 Pele"aran "atas 6em"ulu+ ai"at esudat 6urulen di dalam ruan# su"ara=+n$id dan =isterna 4 Iniltrasi dindin# arteri $le+ sel inlamasi den#an 6ene"alan tunia intima 4 Iniltrasi su"intima dari arteri "esar (as=ulitis)V as$s6asme .' maniestasi linis M%#'#-!%#&%,:"''&
emuan 6ada 6emerisaan isi "erariasi "erdasaran 6ada usia dan $r#anisme 6en%e"a" inesi. Pentin# untu diin#at "a+a ana muda aran# menunuan #eala s6esii. 4 Pada "a%i muda temuan %an# 6asti men#ara+ e menin#itis aran# s6esii: a. -i6$termia atau mun#in "a%i demam ". <"un4u"un mem"um"un# diastasis (6emisa+an) 6ada sutura a+itan dan au udu ta6i "iasan%a temuan ini mun=ul lam"at. 4 Saat ana tum"u+ le"i+ tua 6emerisaan isi menadi le"i+ muda+ di=ari. a. tanda4tanda menin#eal le"i+ muda+ di amati (misaln%a au udu tanda erni# 6$siti dan &rudBinsi u#a 6$siti) ". tanda $al neur$l$#is da6at ditemuan sam6ai den#an 15J dari 6asien %an# "er+u"un#an den#an 6r$#n$sis %an# "uru =. Kean# teradi 6ada 30J 6asien den#an menin#itis "ateri d. Kesadaran "era"ut (obtundation) dan $ma teradi 6ada 15420 J dari 6asien dan le"i+ serin# den#an menin#itis 6neum$$us. !a6at ditemuan tanda 6enin#atan teanan intraranial dan 6asien aan men#elu+an sait e6ala di6l$6ia dan munta+. <"un4u"un men$n$l 6t$sis sara =ere"ral eenam anis$=$ria "radiardia den#an +i6ertensi dan a6nea adala+ tanda4tanda teanan intraranial menin#at den#an +erniasi $ta. Pa6illedema aran# teradi e=uali ada $lusi sinus ena em6iema su"dural atau a"ses $ta M%#'#-''& B"k%'"
:Pasien tam6a lema+ dan malastida mau minummunta+4munta+esadaran menurunu"un4u"un "esar te#an# dan mem"$n$lle+er lemasres6irasi tida teraturadan# disertai iterus ia se6sis. P")" +"9' +"( ":' )"# ,%$"(
32
P")" +"9' +%($( > +("# ? 2 ":(# :!emam
munta+#elisa+ean# "erulan#+i#+ 6it=+ed
=r% (6ada "a%i) u"un4u"un te#an# dan mem"$n$l. P")" "#"k +%&" :Menin#itis adan#4adan# mem"erian #am"aran lasi.erda6at demammen##ilmunta+ dan n%eri e6ala.Kadan# adan# #eala 6ertama adala+ ean##elisa+#an##uan tin#a+ lau.Penurunan esadaran da6at teradi. anda linis %an# "iasa dida6at adala+ au udutanda &rudBinsi dan ernin#.sara ranial %an# serin# man#alami elainan ada+ III dan I. &ila terda6at tr$m"$sis asular da6at tim"ul ean# dan +emi6aresis. -
M%#'#-''& T(+%k(!&'&
1. Stadium 6ertama : #eala demamsait 6erutnauseamunta+a6atis elainan neur$l$#is "elum ada 2. Stadium edua : tida sadars$6$rterda6at elaianan neur$l$#is ada tanda ran#san# menin#ealsara $ta %an# "iasa terena adala+ IIIII dan II 3. Stadium eti#a : $ma6u6il tida "ereasiadan# tim"ul s6asme l$ni 6ada estremitas+idr$sealus.
-
E#&%."''&
1. Masa 6r$dr$mal "erlan#sun# antara 1 +ariditandai den#an demamsait e6ala6usin#munta+n%eri ten##$r$anmalaisen%eri estremitas dan 6u=at. 2. &erat rin#an%a ter#antun# dari distri"usi dan luas lesi 6ada neur$n 3. 8ealan%a "eru6a #elisa+irita"els=reamin#atta=6eru"a+an 6erilau#an##uan esadaran dan ean# . Kadan# adan# disertai neur$l$#is $al "eru6a aasia+emi6aresis+emi6le#iaatasiadan 6aralisis sara $ta 5. anda ran#san# menin#eal da6at teradi "ila 6eradan#an men=a6ai menin#en.
.7 dia#n$sis dan dia#n$sis "andin# -
Anamnesis 33
!a6at dilauan den#an aut$anamnesis atau all$anamnesis "ila 6asien tida $6erati -
Pemerisaan isi
Per+atian tanda ran#san# menin#eal 6$siti: Kau uduKerni# si#n dan &urdBins%. -
La"$rat$rium dara+: dara+ len#a6: -& - LE! eritr$sit leu$sit eletr$lit dara+.
Pun#si lum"al untu 6emerisaan L9S (indiasi inesi: 6enin#atan sel dara+ 6uti+ 6r$tein teanan 9SC 1*0 mm-# dan 6enurunan #lu$sa). -
Kultur dara+
!ei=it $al den#an enaian umla+ +itun# sel dari 250 sam6ai 100.000 sel 6er mm3 teta6i "iasan%a 1.000 sam6ai 10.000 selGmm3. eutr$6+il mend$minasi (*545J dari t$tal +itun# sel) teta6i enaian dari sel m$n$nu=lear ditemuan selama inesi "erlanut terutama 6ada menin#itis %an# ter$"ati tida tuntas. >ia +asil +itun# sel 50.000 selGmm3 menin#atan emun#inan a"ses $ta +in##a ru6ture e dalam entriel. -itun# enis ,&9 6ada 9SC da6at menin#at selama 1*43' am $le+ arena aal 6emaaian $"at. K$nsentrasi #lu$sa 9SC n$rmaln%a le"i+ renda+ dari serum. K$nsentrasi #lu$sa dalam 9SC "erisar antara 54*0 m#Gdl 6ada 6asien den#an #lu$sa serum 704120 m#Gdl atau ira4ira '5J dari #lu$sa serum. 8lu$sa serum di"aa+ 0J menunuan +asil a"n$rmal. -i6er#liemia menin#atan $nsentrasi #lu$sa 9SC dan e"eradaann%a da6at men%amaran 6enurunan $nsentrasi #lu$sa 9SC. Se+in##a 6enentuan $nsentrasi #lu$sa 9SC le"i+ "ai den#an =ara mem"andin#an rasi$ #lu$sa 9SC dan serum. /asi$ n$rmal adala+ 0'. /asi$ %an# uran# dari 00 san#at uat du#aan untu "a=terial menin#itis. Kenaian $nsentrasi 6r$tein 9SC da6at ditemuan 6ada asus menin#itis "a=terial teta6i $nsentrasi 6r$tein 9SC aan menin#at 6ada setia6 6r$ses %an# men##an##u 6ermea"ilitas dari "l$$d4"rain4"arrier. K$nsentrasi asam latat 9SC tela+ dianuran untu di#unaan meli+at 6r$ses 6en%em"u+an. K$sentrasi %an# le"i+ "esar sama den#an 35m#Gdl da6at di6redisi emun#inan adan%a "a=terial menin#itis atau tu"er=ular $ri#in. K$nsentrasi aal asam latat 9SC u#a didem$nstrasian untu men#eta+ui 6r$#n$sis si#niian 6ada 6asien den#an "aterial menin#itis. Pasien den#an asam latat tin##i =enderun# menin##al atau sem"u+ den#an deisit neur$l$#is. -
&i$6si
&i$6si $ta mun#in di6erluan untu dia#n$sis deiniti dari 6en%e"a" ensealitis terutama 6ada 6asien den#an temuan neur$l$#i $al. &i$6si $ta mun#in =$=$ untu 6asien den#an enseal$6ati "erat %an# tida menunuan 6er"aian linis ia dia#n$sis teta6 tida elas. Lesi ulit 6ete=+ial ia ada +arus di"i$6si. /uam +asil menin#$=$==emia dari dermal 6em"eni+an $r#anisme den#an erusaan end$tel asular dan "i$6si da6at men#un#a6an $r#anisme 6ada 8ram stain.
-
eur$ima#in#
-am6ir semua 6asien den#an menin#itis "ateri aan memilii neur$ima#in# studi %an# dilauan selama merea sait. M/I le"i+ disuai dari6ada 9 arena siatn%a su6eri$ritas dalam menunuan daera+ edema sere"ral dan isemia. Pada 6asien den#an menin#itis "ateri dius 6enin#atan menin#eal serin# terli+at setela+ administrasi #ad$linium. Penin#atan menin#eal tida dia#n$sti menin#itis teta6i teradi dalam SSP 6en%ait %an# "er+u"un#an den#an 6enin#atan 6ermea"ilitas &&&. !ei=it $al den#an enaian umla+ +itun# sel dari 250 sam6ai 100.000 sel 6er mm3 teta6i "iasan%a 1.000 sam6ai 10.000 selGmm3. eutr$6+il mend$minasi (*545J dari t$tal +itun# sel) teta6i enaian dari sel m$n$nu=lear ditemuan selama inesi "erlanut terutama 6ada menin#itis %an# ter$"ati tida tuntas. >ia +asil +itun# sel 50.000 selGmm3 menin#atan emun#inan a"ses $ta +in##a ru6ture e dalam entriel. -itun# enis ,&9 6ada 9SC da6at menin#at selama 1*43' am $le+ arena aal 6emaaian $"at.
Pen%ait -er6es sim6le en=e6+alitis
8eala irus !emam $nulsi 6eru"a+an 6erilau sait e6ala $nset "aru $al atau ean# ter#eneralisasi dei=it $al neur$l$#i
emuan !ia#n$sis 9SC:L%m6+.Ple$=%t$sis/&9 9GM/I:W si#nal intensit% $n 2 t. ima#es in tem6$ral L$"e(s)4EE846eri$di=s 6ie and sl$ aes intem6$ral l$"e(s) Masslesi$n4"rain a"s=es su"4 -emi=ranial atau sait e6ala 9SC49$ntraindi=ated dural em6%emaGe6idural ter#eneralisasi dei=it $al 9E9G9EM/4masslesi$n a"s=ess ean# ($=al $r #en) demam(;G4) Su"4ara=+n$id +aem$rr+a#e Sait e6ala +e"at munta+ 9SC:/&9sant+$=+r$mia s%n=$6e au udu 9(n$n4=$ntrast):"l$$d in $6+t+alm$6le#ia $=al dei=it "asal =isterns altered sens$rium Cun#al menin#itis !emam sait e6ala lesi di 9SC:l%m6+$=%ti= ulit =ranial nere 6alsies 6le$m$r6+$sis P$sitie =r%6t$=$==al anti#en.&i$6s% sin lesi$n. eur$le6ti= mali#nant -ist$r% $ tain# 9SC:n$rmal s%ndr$me anti6s%=+$ti= medi=ines Serum 9PK: maredl% Ceer ri#idit% lu=tuatin# eleated sens$rium aut$n$mi= L9:15000430000=ellsGmm3 insta"ilit% L%me disease -ist$r% $ ti= "ite andG$r 9SC:m$n$nu=lear 6le$=%t$sis er%t+ema =+r$ni=um mi#rans and intra4t+e=alanti4"$rrelia 35
a=ial nere 6als% /i=etsial ine=ti$n u"er=ul$us menin#itis
"ur#d$reri anti"$d% 6r$du=ti$n Serum:L%meser$l$#% -eada=+e eer 6ete=+ial &i$6s% $ sin lesi$ns ras+ altered mental status -eada=+e menin#ismus 9SC:l%m6+$=%ti= 6le$=%t$sis =$nusi$n seiBures and =$ma AC& 6$l%merase =+ainrea=ti$n(P9/) 9+est X4ra%: iniltrati$nGmilitar% m$tlin#
.* tatalasana !ilauan sedini mun#in setela+ dia#n$sa 6asti. a. era6i umum : ira+ "arin# t$tal. !an 6eraatan 5& an#an sam6ai teradi deu"itus. ". era6i s6esii : Anti"i$tia sesuai d#n +asil 6emerisaan LP. &ila ada $ntra indiasi LP di"erian Anti"i$tia sesuai d#n Anti"i$tia em6iris. Lama 6em"erian Anti"i$tia sesuai d#n enis "ateri. Pem"erian Antiiral Anti >amur dan OA.
A#'+'!'k
K
9+l$ram6+eni=$lG 9lindam%=inG Mer$6enem.
!s 50 S. 6neum$niae -. t+n inluenBae s6esies Listeria Pseud$m$nas aeru#in$sa . menin#itidis. AI&IOIKA
9e$taimeG 9etria$ne ; Am6i=illin &ila 6realensi S. 6neum$nia resistent =e6+al$s6$rin 2J di"erian: 9e$taimeG 9etria$ne;an=$m%=in. 9etaBidime.
AAK4AAK (m#G#G+r) I/AEO
!E,ASA (#ramG +ari) 20 uta
IE/AL PEM&E/IA (>am) 24 ' ' * * *
* m#G+r 20 m#G+r
T%",' T"$+":"#
1. !esamet+as$n Men#+am"at reasi inlamasi arena lisis "ateri dalam ruan# su"ara=+n$id. !i#unaan 6ada 6en%ait resi$ tin##i edema $ta IK ↑. !a6at men%e"a"an Per"aian &&& ↓ 6enetrasi A& e dlm 9SS. era6i ini dire$mendasian terutama 6ada 6asien menin#$en=e6+alitis deasa ai"at 6neum$=$==us atau 6ada 6asien den#an tin#at e6ara+an sedan#4"erat (89S Y 11). Pem"erian dilanutan le"i+ dari +ari +an%a ia 6earnaan #ram 9SS menunuan +asil di6l$=$==us #ram ne#ati atau ia ultur dara+ atau 9SS 6$siti S. Pneum$niae. Ee sam6in# : 6erdara+an 8I su6resi imun ↓ un#si imun seluler. !i"erian se"elum 6em"erian anti"i$tia 6ertama (10415 menit). 37
2. Immun$#l$"ulin !i"erian sedini mun#in.
O"at %an# serin# di6aai 6ada 6enan#anan menin#itis amur diantaran%a: 1. A$.!%'&'# B untu tera6i inesi ri6t$$al antiun#al s6etrum luas. 2. F(&'!&'# eeti untu inesi amur 6ada SSP %an# dise"a"an $le+ 9andida dan 9r%6t$=$==us s6. Penetrasi e =airan sere"r$s6inal "ai men=a6ai 75J $nsentrasi serum. !i"erian se"a#ai $m"inasi den#an Am$terisin & atau Clu$nas$l tida di"erian se"a#ai $"at tun##al muda+ teradi resistensi. 3. F(k"#!&! riaB$l s6etrum luas %an# di#unaan untu tera6i ri6t$$al menin#$en=e6+alitis dan inesi 9andida. !a6at melalui saar dara+ $ta den#an muda+ dan memilii atu 6aru+ tin##i dalam =airan sere"r$s6inal. . V!'k!#"&! rias$l "aru %an# mem6un%ai atiitas antiun#al. O"at 6ili+an untu inesi As6er#illus Cusarium S=ed$s6$rium %an# sulit ditera6i den#an Am$terisin. 5. K$m"inasi O"at !en#an tuuan mem6er"aii eiasi dan meminimalan t$sisitas
a. Am$terisin & 07 m#G#&&G+ari i ; Clusit$sin 100 m#G#&&G+ari 6er $ral semala 2 min##u dilanutan Clu$nas$l 004*00 m#G+ari 6er $ral selama *410 min##u lalu dilanutan Clu$nas$l 200 m#G+ari 6er $ral "ai untu inesi $le+ 9r%6t$=$==us ne$$rmans. ". Am$terisin & 05 07 m#G#&&G+ari i selama min##u diterusan Clu$nas$l 004*00 m#G+ari 6er $ral seumur +idu6 untu inesi 9$$=i$des immitis. 38
=. Am$terisin & 07 m#G#&&G+ari i ; Clusit$sin 100 m#G#&&G+ari 6er $ral semala 2 min##u dilanutan Clu$nas$l 004*00 m#G+ari 6er $ral atau i selama 4' min##u untu inesi arena 9andida Al"i=ans. M"#"-%$%# M%#'#-!%#%,:"''& TB
1. Pen#$"atan umum sama den#an menin#itis "aterial aut. 2. Pen#$"atan s6esii di#unaan $m"inasi tu"erul$statia : a. I-. ". Et+i$namidG P%raB%namid. =. Stre6t$m%=in. d. /iam6i=%n. M"#"-%$%# M%#'#-!%#%,:"''& V'"
1. Penatalasanaan umum (5&) 2. Penatalasanaan +usus : ida 6erlu anti"i$ti=. !i"erian A=%=l$ir 10 m#G#&& setia6 * am selama 3 min##u . $m6liasi eur$l$#i : 1. 2. 3. . 5. '. 7.
8an##uan =ere"r$asuler (151J) inar ner$sis $ta. Edema $ta (1J). -idr$sealus (11'J). Perdara+an $ta (23J). Kean#4ean#. Eusi su"dural serin# teradi 6d ana Parese neri =ranialis (. III I II III)
$n eur$l$#i : 1. 2. 3. . 5.
Se6ti s+$ (11'J). /es6irat$r% distress s%ndr$me (35J). !I9 (*1J). Pneum$nia. Mi$arditis end$arditis.
.10 6en=e#a+an asin Menin#itis asin IP! P947 meru6aan asin $m"inasi %an# meru6aan #a"un#an "e"era6a anti#en tun##al menadisatu enis 6r$du anti#en untu men=e#a+ 6en%ait %an# "er"eda serta di"erian dalam satu suntian (7 in $ne). P94 7 memilii 4=ell de6endent %an# "ersiat immun$#eni= "a#i ana4ana "erusia 2 ta+un. =ell +el6er "er6eran meran#san# & =ell mem"entu anti"$di se+in##a mem"entu mem$ri an#a 6anan#. >ia suatu saat aan di"erian "$$ster P947 maa sel mem$ri aan 39
menin#atan anti"$di em"ali. !en#an eun##ulan ini maa P947 eeti mem"erian 6r$tesi IP! "a#i ana4ana "erusia 2 ta+un. Pen=e#a+an lain Ke"ersi+an menadi un=i utama 6r$ses 6en=e#a+an teran#it irus atau "ateri 6en%e"a" menin#itis. Aarila+ ana4ana dan $ran#4$ran# seitar untu selalu =u=i tan#an terutama se"elum maan dan setela+ dari amar mandi. a6ardi Isandar. 2002) Pen=e#a+an 6ada 6en%ait menin#itis: 1 Penderita diis$lasi 2 asinasi se6ertiV asi menin#$$us %an# tela+ diiBinan di AS men=au6 6$lisaarida #ru6 A 9 ,153 dan dan di#unaan terutama 6ererutan militer. asin ini mun#in men#untun#an "a#i "e"era6a $ran# %an# men#unun#i daera+ %an# men#alami e6idemi 6en%ait menin#$$us. asinasi u#a +arus di6ertim"an#an se"a#ai tam"a+an anti"i$ti em$6r$ilasis untu "e"era6a $ran# %an# tin##al den#an 6asien %an# men#alami inesi menin#$$us. asin 6$lisaarida (-aem$6+ilus " 6$l%sa==+aride a==ine) melaan masun%a -aem$6+ilus inluenBae ti6e " %an# tela+ diiBinan 6en##unaann%a di AS dan searan# di#unaan rutin untu 6en=e#a+an menin#itis 6ada 6ediatri. > !i"eri $"at4$"atan enis uman 6en%e"a" =. &erat rin#an inesi d. Lama sait se"elum menda6at 6en#$"atan e. Ke6eaan uman ter+ada6 anti"i$ti= %an# di"erian . Adan%a dan 6enan#anan 6en%ait. LI.5 Mema+ami !an Menelasan Lum"al Cun#si D%.'#'&'
Lum"ar 6un#si adala+ u6a%a 6en#eluaran =airan sere"r$s6inal den#an memasuan arum e dalam ruan# su"ara+n$id. Lum"ar 6un#si dilauan $le+ d$ter men##unan arun# den#an 40
teni ase6ti=. >arum 6unsi lum"al dimasuan diantara erte"ra lum"al e43 dan e4 atau e4 dan e45 +in##a men=a6ai ruan# su"ara=+n$id di"aa+ medulla s6$inalis di "a#ian =ausa eFuine. Man$meter di6asan# diuun# arum ia dua alan dan =airan sere"r$s6inal memun#inan men#alir e man$meter untu men#eta+ui teanan intras6inal. I#)'k"&'
a. ". =. d. e. .
Kean# Paresis atau 6aralisis termasu 6aresis erus I Pasien $ma <"un u"un "esar men$n$l Kau udu den#an esadaran menurun u"er$l$sis milier
K!#" I#)'k"&'
1. Adan%a 6enin##ian teanan intra ranial den#an tanda4tanda n%eri e6ala munta+ dan 6a6il edema 2. Pen%ait ardi$6ulm$nal %an# "erat 3. Ada inesi l$al 6ada tem6at Lum"al Punsi PERSIAPAN LUMBAL PUNGSI 3
1. Perisa #ula dara+ 15430 menit se"elum dilauan LP 2. >elasan 6r$sedur 6emerisaan "ila 6erlu diminta 6ersetuuan 6asienGeluar#a terutama 6ada LP den#an resi$ tin##i ALAT DAN BA8AN 3
1. 2. 3. . 5. '.
Sarun# tan#an steril !u "erlu"an# Kassa steril a6as dan 6lester >arum 6un#si lum"al n$. 20 dan 22 "eserta stylet Antise6ti: 6$id$n i$dine dan al$+$l 70J a"un# reasi untu menam6un# =airan sere"r$s6inal
PROSEDUR 3
1. Pasien dalam 6$sisi mirin# 6ada sala+ satu sisi tu"u+. Le+er lesi masimal (da+i ditari e ara+ lutut) etremitas "aa+ lesi masimum (lutut ditari e ara+ da+i) dan sum"u rani$s6inal ($lumna erte"ralis) seaar den#an tem6at tidur.
41
2. entuan daera+ 6un#si lum"al di antara erte"ra L dan L5 %aitu den#an menemuan #aris 6$t$n# sum"u rani$s6inal ($lumna erte"ralis) dan #aris antara edua s6ina is+iadia anteri$r su6eri$r (SIAS) iri dan anan. Pun#si da6at 6ula dilauan antara L dan L5 atau antara L2 dan L3 namun tida "$le+ 6ada "a%i. 3. Lauan tindaan antise6sis 6ada ulit di seitar daera+ 6un#si radius 10 =m den#an larutan 6$id$n i$din diiuti den#an larutan al$+$l 70J dan tutu6 den#an du steril di mana daera+ 6un#si lum"al di"iaran ter"ua. . entuan em"ali daera+ 6un#si den#an menean i"u ari tan#an %an# tela+ memaai sarun# tan#an steril selama 15430 deti %an# aan menandai titi 6un#si terse"ut selama 1 menit.
5. usuan arum s6inal /stylet 6ada tem6at %an# tela+ ditentuan. Masuan arum 6erla+an4 la+an men%usur tulan# erte"ra se"ela+ 6r$simal den#an mulut arum ter"ua e atas sam6ai menem"us duramater. >ara antara ulit dan ruan# su"ara+n$id "er"eda 6ada tia6 ana ter#antun# umur dan eadaan #iBi.
42
KOMPLIKASI LUMBAL PUNGSI 3
1. Sait e6ala: &iasan%a dirasaan se#era sesuda+ lum"al 6unsi ini tim"ul arena 6en#uran#an =airan sere"r$s6inal 2. &a=a=+e "iasan%a di l$asi "eas 6unsi dise"a"an s6asme $t$t 3. Inesi . -erniasi 5. Intraranial su"dural +emat$m '. -emat$m den#an 6eneanan 6ada radis 7. um$r e6iderm$id intras6inal KEUNTUNGAN 3
LP san#at 6entin# untu alat dia#n$sa. Pr$sedur ini memun#inan meli+at "a#ian dalam se6utar medulla s6inalis %an# mana mem"erian 6andan#an 6ada un#si $ta u#a. Pr$sedur ini relatie muda+ untu dilasanaan dan tida "e#itu ma+al. !$ter %an# "er6en#alaman LP aan menurunan an#a $m6liasi. Ia aan melauann%a den#an =e6at dan dilasanaan di tem6at tidur 6asien. LI. ' Mema+ami !an Menelasan Kea"sa+an -ai Menurut Islam A. S%arat ,ai" -ai S%arat ai" +ai adala+ s%arat4s%arat %an# +arus di6enu+i $le+ sese$ran# se+in##a dia diai"an untu melasanaan +ai dan "aran# sia6a %an# tida memenu+i sala+ satu dari s%arat4s%arat terse"ut maa dia "elum ai" menunaian +ai. Ada6un s%arat ai" +ai adala+ se"a#ai "eriut : 1. Islam 2. &eraal 3. &ali#+ . Merdea 5. Mam6u &. /uun -ai >ia sala+ satu dari ruun ini tida ada maa +ai %an# dilauan tida sa+. 1 R(k(# ,%"$"3 I:"$
an# dimasud den#an i+ram adala+ niatan untu masu dalam manasi +ai. Sia6a %an# menin##alan niat ini +ain%a tida sa+. !aliln%a adala+ sa"da a"i s+allalla+u Ualai+i a sallam j k ` ^_ op ^ q ` ` v k ` ^wfx^g ` ^_ o \] ^_ ^ ` ^ bc fg h HSesun##u+n%a setia6 amalan ter#antun# 6ada niat dan setia6 $ran# aan menda6atan a6a %an# ia niatan. (-/. &u+ari n$. 1 dan Muslim n$. 107) 43
,ai" i+ram men=au6: 1. I+ram dari miF$t. 2. ida memaai 6aaian "era+it (%an# menunuan leu "adan atau an##$ta tu"u+). Lai4lai tida di6erenanan memaai "au u"a+ mantel imama+ 6enutu6 e6ala +u atau se6atu (e=uali ia tida menda6ati +u). ,anita tida di6erenanan memaai niF$" (6enutu6 aa+) dan sarun# tan#an. 3. &ertal"i%a+. Sunna+ i+ram: 1. Mandi. 2. Memaai ean#ian di "adan. 3. Mem$t$n# "ulu emaluan "ulu etia memendean umis mem$t$n# uu se+in##a dalam eadaan i+ram tida 6erlu mem"ersi+an +al4+al tadi a6ala#i itu terlaran# saat i+ram. . Memaai iBar (sarun#) dan rida (ain atasan) %an# "erarna 6uti+ "ersi+ dan memaai sandal. Sedan#an anita memaai 6aaian a6a saa %an# ia suai tida mesti arna tertentu asalan tida men%eru6ai 6aaian 6ria dan tida menim"ulan itna+. 5. &erniat i+ram setela+ s+alat. '. Mem6er"an%a "a=aan tal"i%a+. 7. Men#u=a6an niat +ai atau umr$+ atau edua4duan%a se"ain%a dilauan setela+ s+alat setela+ "erniat untu manasi. amun ia "erniat etia tela+ nai endaraan maa itu u#a "$le+ se"elum sam6ai di miF$t. >ia tela+ sam6ai miF$t namun "elum "erniat "erarti dian##a6 tela+ meleati miF$t tan6a "eri+ram. LaaB+ tal"i%a+: k } f kgp ^ y ^ ^ y ^ z f ^ ^ ~ ^ ^• f gp ^ € ^ f ^ fƒ ^ y ^ ^ y ^ z f ^ fƒ ^ .y ^ fƒ ^ „ … k} g y ^ fƒ ^ ^ |^.y ^ |^ y o.y y ^ g ‚ { { HLa""ai Alla+umma la""ai. La""ai laa s%ariia laa la""ai. Innal+amda an nimata laa al mul laa s%ariia la. (Au menaa" 6an##ilan4Mu %a Alla+ au menaa" 6an##ilan4 Mu au menaa" 6an##ilan4Mu tiada seutu "a#i4Mu au menaa" 6an##ilan4Mu. Sesun##u+n%a se#ala 6uian enimatan dan euasaan +an%a mili4Mu tiada seutu "a#i4Mu). Ketia "ertal"i%a+ lai4lai disunna+an men#erasan suara. 2 R(k(# k%)("3 W(k(. )' A".":
,uu di Araa+ adala+ ruun +ai %an# 6alin# 6entin#. Sia6a %an# lu6ut dari uu di Araa+ +ain%a tida sa+. I"nu /us%d "erata HPara ulama se6aat "a+a uu di Araa+ adala+ "a#ian dari ruun +ai dan sia6a %an# lu6ut maa +arus ada +ai 6en##anti (di ta+un %an# lain). a"i s+allalla+u Ualai+i a sallam "ersa"da ~ k† ^ ^w^ ‡ ˆ ^ fg H-ai adala+ uu di Araa+. (-/. An asai n$. 301' irmidBi n$. ** I"nu Maa+ n$. 3015. S%ai+ Al Al"ani men#ataan "a+a +adits ini s+a+i+). an# dimasud uu adala+ +adir dan "erada di daera+ mana saa di Araa+ alau6un dalam eadaan tidur sadar "erendaraan dudu "er"arin# atau "eralan "ai 6ula dalam eadaan su=i atau tida su=i (se6erti +aid+ nias atau unu") (CiFi+ Sunna+ 1: ). ,atu diataan uu di Araa+ adala+ atu mulai dari mata+ari ter#elin=ir (atu Baal) 6ada +ari Araa+ ( !Bul+ia+) +in##a atu ter"it aar S+u"u+ (masu atu S+u"u+) 6ada +ari na+r (10
44
!Bul+ia+). >ia sese$ran# uu di Araa+ selain atu terse"ut uun%a tida sa+ "erdasaran ese6aatan 6ara ulama (Al Masua+ Al CiF+i%a+ 17: 450). >ia sese$ran# uu di atu mana saa dari atu tadi "ai di se"a#ian sian# atau malam maa itu suda+ =uu6. amun ia ia uu di sian# +ari maa ia ai" uu +in##a mata+ari tela+ ten##elam. >ia ia uu di malam +ari ia tida 6un%a e+arusan a6a4a6a. MadBa" Imam S%aii "er6enda6at "a+a uu di Araa+ +in##a malam adala+ sunna+ (CiFi+ Sunna+ 1: ). Sa%id Sa"iF men#ataan Hai e >a"al /a+ma+ dan me%aini uu di situ ad+$l (le"i+ utama) itu eliru itu "uan termasu aaran /asul s+allalla+u Ualai+i a sallam4. (CiFi+ Sunna+ 1: 5) > R(k(# k%'-"3 T:!". I."):!: @T:!". '9"!:
+$a adala+ men#itari Ka"a+ se"an%a tuu+ ali. !aliln%a adala+ irman Alla+ aala ^ fp ^ ‰ Š• ^ fg ‹ fƒ ^ f` g]† k] Œ H!an +endala+ merea melauan melauan t+aa seelilin# ruma+ %an# tua itu (&aitulla+). (RS. Al -a: 2) S%arat4s%arat t+$a: &erniat etia melauan t+$a. 1. Su=i dari +adats (menurut 6enda6at ma%$ritas ulama). 2. Menutu6 aurat arena t+$a itu se6erti s+alat. 3. +$a dilauan di dalam masid alau au+ dari Ka"a+. . Ka"a+ "erada di se"ela+ iri $ran# %an# "ert+$a. 5. +$a dilauan se"an%a tuu+ ali 6utaran. '. +$a dilauan "erturut4turut tan6a ada selan# ia tida ada +aat. 7. Memulai t+$a dari -aar Asad. 4 R(k(# k%%$,"3 S"C'
Sai adala+ "eralan antara S+$a dan Mara+ dalam ran#a i"ada+. a"i s+allalla+u Ualai+i a sallam "ersa"da ^ g ‚ o g] f• ^’ g „ kj k f} ^w^ ^ Š ^ ^ ‘ fg ^ • fŽ HLauanla+ sai arena Alla+ meai"an e6ada alian untu melauann%a. (-/. A+mad ': 21. S%ai+ S%uai" Al Arnaut+ men#ataan "a+a +adits terse"ut +asan). S%arat sai: 1. iat. 2. &erurutan antara t+$a lalu sai. 3. !ilauan "erturut4turut antara setia6 6utaran. amun ia ada sela atu se"entar antara 6utaran maa tida men#a6a a6ala#i ia "enar4"enar "utu+. . Men%em6urnaan +in##a tuu+ ali 6utaran. 5. !ilauan setela+ melauan t+$a %an# s+a+i+. W";'+ 8";'
adala+ ran#aian e#iatan %an# +arus dilauan dalam i"ada+ +ai se"a#ai 6elen#a6 /uun -ai ia sala+ satu dari ai" +ai ini ditin##alan maa +ain%a teta6 sa+ namun +arus mem"a%ar dam (denda). an# termasu ai" +ai adala+ :
45
1. iat I+ram untu +ai atau umra+ dari MiFat Maani dilauan setela+ "er6aaian i+ram. 2. Ma"it ("ermalam) di MuBdalia+ 6ada tan##al “ul+ia+ (dalam 6eralanan dari Araa+ e Mina). 3. Mel$ntar >umra+ AFa"a+ 6ada tan##al 10 “ul+ia+ %aitu den#an =ara mel$ntaran tuu+ "utir eriil "erturut4turut den#an men#an#at tan#an 6ada setia6 melem6ar eriil sam"il "eru=a6 HAlla+u A"ar Alla+umma Ual+u +aan ma"ruran a Ban"an ma#ura(n). Setia6 eriil +arus men#enai e dalam umra+ uran# "esar tem6at umra+. . Ma"it di Mina 6ada +ari as%ri (tan##al 11 12 dan 13 “ul+ia+). 5. Mel$ntar >umra+
46
