I.
Langkah – 1
SKENARIO 3 SESAK NAFAS
Seorang Anak perempuan, umur 7 tahun, dibawa ibunya ke Klinik YARSI dengan keluhan ulit ulit berna!a" #iga #iga hari yang lalu paien paien ada demam, batuk dan pilek" $aien $aien udah diberi obat namun belum ada perubahan" %enurut ibunya, paien menderita alergi makanan terutama ikan laut" Ayah Ayah paien &uga mempunyai riwayat alergi" $emerikaan !iik ' ( Inp Inpek eki i ' terl erlihat hat pern perna! a!a aan an )epa )epatt dan dan uka ukarr, ert ertaa adan adanyya ret retra rak kii daer daerah ah uprakla*ikular upraternal, epigatrium dan ela iga" +rekueni na!a -./menit, diertai batuk(batuk parokimal dengan ekpirai meman&ang ( $alpai ' !remitu taktil dan *o)al dalam bata normal ( $erku $erkui i ' hiper hiperon onor or pada pada elu eluru ruhh tora torak k ( Auk Aukul ulttai ai ' uara uara bron bron)k )kiial deng dengan an buny bunyii na!a na!a kaa kaar/ r/m menge engera ra, , ronk ronkhi hi keri kering ng dan dan ronkhi baah erta uara lender dan whee0ing" $aien di diagnoi ebagai ama akut epiodik ering" $enanganan yang diberikan berupa 1(agoni e)ara nebuliai" $aien di ober*ai elama 2( &am, apabila repon baik paien akan dipulangkan dengan dibekali obat bronkodilator" bronkod ilator" $aien dian&urkan kontrol ke Klinik Rawat 4alan untuk re(e*aluai tatalakananya" KA#A KA#A S56I# S56I # 2" atuk $arokimal " +remitu +remitu #aktil #aktil 3" Nebuliai " Suara ronkial ronkial 9" Retraki :" Rongki baah 7" Rong Rongki ki keri kering ng aukultai, -" ;hee0ing
' Serangan batuk dengan i!atnya mendadak, berulang( ulang dan i!atnya inteni! ' 8etaran 8etaran uara dai aluran aluran pernapaan pernapaan ' $enguapan yang menggunakan uatu alat nebuli0er" Nebuli0er adalah alat yang mengubah obat yang berbentuk )airan men&adi ga 'Suara aat ekpirai ekpirai yang terdengar terdengar dengan nada tinggi pada pemerkikaan aukultai 'Kontraki yang ter&adi pada otot perut dan iga yang tertarik kedalam aat inpirai ' Suara yang terdengar )ontinu pada aat aukultai, pemerikaan !iik paru yang men)erminkan in!lamai in! lamai / kongeti! yang mendaarinya ' Suara uara yang ang terd terden enga garr di) di)on onti tinu nu pada pada aat aat pemerikaan !iik paru yang men)erminkan in!lamai in! lamai / kongeti! yang mendaarinya ' unyi yang eperti beriul yang durainya lebih lama akibat udara yang melewati aluran na!a yang menyempit 1
<" Ama Ama akut akut epi epiodi odi)) eri ering ng 2=" 1(agoni 22" obat bronkodilator 2" hiperonor hiperonor
' Ama Ama yang yang ter& ter&ad adii pada pada aat aat terp terpap apar ar ale alerg rgen en ' Obat bronkodilator yang ber!ungi untuk mengendurkan otot(otot aluran napa ' Obat yang dapat melebakan aluan napa 'Suara perkui pada daerah yang lebih berongga >koong/udara? $ER#ANYAAN
2" %engapa bia terdengar terdengar uara bron)hial bron)hial,, rongki rongki baah dan rongki rongki kering@ kering@ " %engapa pada paien diberikan diberikan 1(agoni 1(agoni e)ara nebuliai@ nebuliai@ 3" %engapa terdapat terdapat batuk(bat batuk(batuk uk parokima parokimall dan ekpirai ekpirai meman&an meman&ang@ g@ " %engapa %engapa bia bia ter&ad ter&adii retrak retraki@ i@ 9" Apakah terapi terapi pada pada paien paien dikenario dikenario hanya hanya )ukup diberikan diberikan bronkodilator bronkodilator a&a a&a @ :" %engapa %engapa pai paien en perlu perlu diobe diober*a r*aii elama elama 2( 2( &am @ 7" Kenapa Kenapa pada pada perkui perkui didapat didapatkan kan hiper hiperono onor@ r@ -" Apa hubung hubunganny annyaa alergi alergi makan makanan an dengan dengan eak eak na!a@ na!a@ <" $emerikaan $emerikaan penun&ang penun&ang apa untuk untuk mendiagnoi mendiagnoi pati pada paien paien dikenai dikenaio@ o@ 2=" Apa a&a obat obat bronkodilato bronkodilator@ r@ 22" Apa a&a !a)tor !a)tor reiko ter&adinya ter&adinya ama@ ama@ 2" Kenapa adanya adanya whee0ing whee0ing @ 4A;AAN 2" ua uara ra bron bron)h )hia iall ' ter& ter&ad adii kare karena na turb turbul ulen eni i pada pada bron bron)h )hu u yang yang meni mening ngka katt ( uara rongki baah baah ' uara yang diakiba diakibatkan tkan oleh oleh aliran aliran udara yang dilewat dilewatii )airan )airan ( uara rongki kering kering ' karena adanya adanya bronkokontri bronkokontriki ki makin makin ke)il lumen, lumen, makin makin tinggi dan kera nadanya" nadanya" Ban lebih &ela terdengar terdengar pada aat ekpirai daripada inpirai " Kare Karena na 1(ag 1(agon oni i ber! ber!un ung gii unt untuk menge engend ndur urka kann otot otot(o (ottot al aluran uran na!a na!a atau atau bronkodilator" Biberikan e)ara nebuliai karena dibutuhkan pemberian obat yang e!ekti! langung menu&u aluran na!a" 3" batuk(batuk batuk(batuk parokim parokimal al ' karena karena adanya adanya hiperekrei hiperekrei mu)u, mu)u, ehingga ehingga tubuh tubuh beruaha beruaha mengeluarkan mu)u dengan )ara batuk (ekpirai meman&ang ' kaena ada in!lamai kronik pada bron)hial ehingga menyebab menyebabkan kan pengelu pengeluaran aran udara udara terhamb terhambat at dan ter&ad ter&adila ilahh ekpirai meman&ang " Karena ada ada kontraki kontraki pada pada otot otot perut dan ototnya ototnya beker&a beker&a berlebihan berlebihan 9" ia, ia, tergantu tergantung ng dari kondii kondii paien itu endiri" endiri" %ialny %ialnyaa pada pada paien paien ama bia diberi metilantin, kortikotreoid, anti kolinergik apabila amanya terlalu parah :" 5ntuk 5ntuk meliha melihatt keberha keberhail ilan an terapi terapi pengobata pengobatannya nnya dengan dengan nebuli nebuliai ai,, karena karena nebuli nebuliai ai interaki obat didalam tubuh 2( &am bila pemberian nebuliai tidak berhail, diganti dengan parental, bila parental tidak berhail diberikan oral pengobatnnya 7" Karena Karena udara udara terpe terperan rangkap gkap didala didalam m paru paru 2
<" Ama Ama akut akut epi epiodi odi)) eri ering ng 2=" 1(agoni 22" obat bronkodilator 2" hiperonor hiperonor
' Ama Ama yang yang ter& ter&ad adii pada pada aat aat terp terpap apar ar ale alerg rgen en ' Obat bronkodilator yang ber!ungi untuk mengendurkan otot(otot aluran napa ' Obat yang dapat melebakan aluan napa 'Suara perkui pada daerah yang lebih berongga >koong/udara? $ER#ANYAAN
2" %engapa bia terdengar terdengar uara bron)hial bron)hial,, rongki rongki baah dan rongki rongki kering@ kering@ " %engapa pada paien diberikan diberikan 1(agoni 1(agoni e)ara nebuliai@ nebuliai@ 3" %engapa terdapat terdapat batuk(bat batuk(batuk uk parokima parokimall dan ekpirai ekpirai meman&an meman&ang@ g@ " %engapa %engapa bia bia ter&ad ter&adii retrak retraki@ i@ 9" Apakah terapi terapi pada pada paien paien dikenario dikenario hanya hanya )ukup diberikan diberikan bronkodilator bronkodilator a&a a&a @ :" %engapa %engapa pai paien en perlu perlu diobe diober*a r*aii elama elama 2( 2( &am @ 7" Kenapa Kenapa pada pada perkui perkui didapat didapatkan kan hiper hiperono onor@ r@ -" Apa hubung hubunganny annyaa alergi alergi makan makanan an dengan dengan eak eak na!a@ na!a@ <" $emerikaan $emerikaan penun&ang penun&ang apa untuk untuk mendiagnoi mendiagnoi pati pada paien paien dikenai dikenaio@ o@ 2=" Apa a&a obat obat bronkodilato bronkodilator@ r@ 22" Apa a&a !a)tor !a)tor reiko ter&adinya ter&adinya ama@ ama@ 2" Kenapa adanya adanya whee0ing whee0ing @ 4A;AAN 2" ua uara ra bron bron)h )hia iall ' ter& ter&ad adii kare karena na turb turbul ulen eni i pada pada bron bron)h )hu u yang yang meni mening ngka katt ( uara rongki baah baah ' uara yang diakiba diakibatkan tkan oleh oleh aliran aliran udara yang dilewat dilewatii )airan )airan ( uara rongki kering kering ' karena adanya adanya bronkokontri bronkokontriki ki makin makin ke)il lumen, lumen, makin makin tinggi dan kera nadanya" nadanya" Ban lebih &ela terdengar terdengar pada aat ekpirai daripada inpirai " Kare Karena na 1(ag 1(agon oni i ber! ber!un ung gii unt untuk menge engend ndur urka kann otot otot(o (ottot al aluran uran na!a na!a atau atau bronkodilator" Biberikan e)ara nebuliai karena dibutuhkan pemberian obat yang e!ekti! langung menu&u aluran na!a" 3" batuk(batuk batuk(batuk parokim parokimal al ' karena karena adanya adanya hiperekrei hiperekrei mu)u, mu)u, ehingga ehingga tubuh tubuh beruaha beruaha mengeluarkan mu)u dengan )ara batuk (ekpirai meman&ang ' kaena ada in!lamai kronik pada bron)hial ehingga menyebab menyebabkan kan pengelu pengeluaran aran udara udara terhamb terhambat at dan ter&ad ter&adila ilahh ekpirai meman&ang " Karena ada ada kontraki kontraki pada pada otot otot perut dan ototnya ototnya beker&a beker&a berlebihan berlebihan 9" ia, ia, tergantu tergantung ng dari kondii kondii paien itu endiri" endiri" %ialny %ialnyaa pada pada paien paien ama bia diberi metilantin, kortikotreoid, anti kolinergik apabila amanya terlalu parah :" 5ntuk 5ntuk meliha melihatt keberha keberhail ilan an terapi terapi pengobata pengobatannya nnya dengan dengan nebuli nebuliai ai,, karena karena nebuli nebuliai ai interaki obat didalam tubuh 2( &am bila pemberian nebuliai tidak berhail, diganti dengan parental, bila parental tidak berhail diberikan oral pengobatnnya 7" Karena Karena udara udara terpe terperan rangkap gkap didala didalam m paru paru 2
-" Karena pada pada proe pemaakan pemaakan,, makanam laut dan dan ikan laut laut dapat melepakan melepakan komponen komponen protein dengan ukuran angat ke)il >dikenal ebagai amine? C ter&adi reaki allergen pada paru dan item pernapaan berupa proe in!lamai C bronkokontriki Ceak na!a <" Radiologi, Radiologi, kin tet, tet, ekg, )anning )anning paru, pirometri,r pirometri,rontgen ontgen 2=" Obat bronkodil bronkodilator ator ' Short a)ting 1( agoni ' epine!rin/adrenalin o 1(agoni elekti! ' albutamol, terbutanin, !enoterol, pro*entil, *entolin o 22" $olui udara, udara dingin, makanan, hewan berbulu,piki, genetik, akti*ita yang terlalu berat, gaya hidup 2" Karena ada uara yang dihailkan dihailkan oleh bronkokontri bronkokontriki ki DI$O#ESA Allerg Allergen en dan riwaya riwayatt keluar keluarga ga >geneti >geneti)?, )?, dapat dapat memi)u memi)u penyemp penyempita itann aluran aluran napa napa ehingga mengalami ge&ala ulit berna!a dan &uga batuk retraki dan mengeluarkan lender" $ada pemerikaan ditemukan !rekueni na!a )epat dan terdengar uara whee0ing" Ama akut epiodi) merupakan penyakit alergi turunan dan merupakan penyakit gawat darurat" #erapi dari penyakit ini dengan )ara beta agoni dengan )ara nebuliai dikarenakan obat )epat di metabolim" $emeri $emerika kaan an penun penun&a &ang ng pada pada peny penyaki akitt ama ama deng dengan an )ara )ara pemeri pemerika kaan an !oto !oto rontg rontgen en dan pirometri" Sampai aat ini ama belum dapat di embuhkan dan hanya dapat dikontrol a&a" SASARAN E6A4AR 6I 2" %emahami dan %en&elakan %en&elak an Ama ronkial 6O 2"2" Be!inii 6O 2"" Etiologi 6O 2"3" Epidemiologi 6O 2"" Klai!ikai 6O 2"9" $atogenei dan $ato!iiologi 6O 2":" %ani!etai Klini 6O 2"7" Biagnoi dan Biagnoi anding 6O 2"-" #atalakana #atalakana 6O 2"<" Komplikai 6O 2"2=" $en)egahan 6O 2"22" $rognoi 6I " %emahami dan %en&elakan %en&elak an #erapi #erapi Inhalai pada Anak I.
Langkah – 2
Belajar Mandiri? > Belajar II.
Langkah – 3 3
SASARAN E6A4AR 6I"2 %E%ADA%I BAN %EN4E6ASKAN AS#D%A RONKIA6 LO.1.1 DEFINISI
Ama adalah gangguan in!lamai kronik aluran napa yang melibatkan banyak el yang yang berperan berperan,, khuun khuunya ya el mat, mat, eoino eoino!il !il,, dan lim!oi lim!oitt #" In!lama In!lamai i kronik kronik menyebabkan menyebabkan peningkatan peningkatan hipereponi! hipereponi! &alan napa yang menimbulkan menimbulkan ge&ala epiodik epiodik whee0ing berulang, eak napa, dada teraa berat dan batuk(batuk terutama malam dan atau dini hari" Epiodik terebut berhubungan dengan obtruki &alan napa yang lua, ber*ariai dan eringkali beri!at re*eribel dengan atau tanpa pengobatan" pengo batan" >Raha&oe N, Supriyatno , Setyanto B, ==? LI.1.2 ETIOLOGI
2" +aktor 8enetik a" Atop Atopi/ i/al aler erggi Dal yang yang ditu diturun runka kann adal adalah ah baka bakatt aler alergi giny nya, a, meki mekipu punn belu belum m diket diketah ahui ui bagaimana )ara penurunannya" $enderita dengan penyakit alergi biaanya mempunyai keluarga dekat yang &uga alergi" Bengan adanya bakat alergi ini, penderita angat mudah terkena penyakit ama bronkial &ika terpa&an dengan !aktor pen)etu" b" Dipereakti*ita bronku Saluran napa eniti! terhadap berbagai rangangan alergen maupun iritan" )" 4eni 4eni kela kelam min $ria merupakan riiko untuk ama pada anak" Sebelum uia 2 tahun, pre*aleni ama pada anak laki(laki adalah 2,9( kali dibanding anak perempuan" #etapi men&el men&elang ang dewaa dewaa perbandi perbandingan ngan terebu terebutt lebih lebih kurang kurang ama ama dan pada pada maa maa menopaue perempuan lebih banyak" d" Ra/etnik e" Obeita Obeita atau peningkatan ody %a Inde. >%I?, merupakan !aktor riiko ama" %ediator tertentu eperti leptin dapat mempengaruhi !ungi aluran napa dan mening meningkat katkan kan kemung kemungkina kinann ter&adi ter&adinya nya ama" ama" %ekip %ekipun un mekani mekanimen menya ya belum &ela, penurunan berat badan penderita obeita dengan ama, dapat memperbaiki ge&ala !ungi paru, morbidita dan tatu keehatan" " +aktor lingkungan a" Alerge Alergenn dalam rumah rumah >tungau >tungau debu rumah, pora pora &amur, &amur, ke)oa, ke)oa, erpihan erpihan kulit kulit binatang eperti an&ing, ku)ing, dan lain(lain?" b" Alergen luar rumah >erbuk ari, dan pora pora &amur?" 3" +aktor lain a" Aler Alerggen mak makan anan an 4
b" )" d"
e"
!" g"
ontoh' uu, telur, udang, kepiting, ikan laut, ka)ang tanah, )oklat, kiwi, &eruk, bahan penyedap pengawet, dan pewarna makanan" Alergen obat(obatan tertentu ontoh' peniilin, e!aloporin, golongan beta la)tam lainnya, eritroin, tetraiklin, analgeik, antipiretik, dan lain lain" ahan yang mengiritai ontoh' par!um, houehold pray, dan lain(lain" Aap rokok bagi perokok akti! maupun pai! Aap rokok berhubungan dengan penurunan !ungi paru" $a&anan aap rokok, ebelum dan eudah kelahiran berhubungan dengan e!ek berbahaya yang dapat diukur eperti meningkatkan riiko ter&adinya ge&ala erupa ama pada uia dini" !a)tor pikologi emoi dapat memi)u ge&ala pada beberapa anak yang berpenyakit ama" 8angguan emoi dan tingkah laku terkait lebih erat dengan pengendalian ama yang buruk" $olui udara dari luar dan dalam ruangan $erubahan )ua)a ua)a lembab dan hawa pegunungan yang dingin ering mempengaruhi ama" Atmo!er yang mendadak dingin merupakan !aktor pemi)u ter&adinya erangan ama" Serangan kadang(kadang berhubungan dengan muim, eperti' muim hu&an, muim kemarau, muim bunga >erbuk ari beterbangan?"
LO.1.3 EPIDEMIOLOGI
Balam 3= tahun terakhir pre*aleni ama teru meningkat terutama di negara ma&u" $eningkatan ter&adi &uga di negara(negara Aia $ai!ik eperti Indoneia" Studi di Aia $ai!ik baru(baru ini menun&ukkan bahwa tingkat tidak mauk ker&a akibat ama &auh lebih tinggi dibandingkan dengan di Amerika Serikat dan Eropa" Dampir eparuh dari eluruh paien ama pernah dirawat di rumah akit dan melakukan kun&ungan ke bagian gawat darurat etiap tahunnya" Dal terebut diebabkan mana&emen dan pengobatan ama yang maih &auh dari pedoman yang direkomendaikan 8INA" Bi Indoneia, pre*aleni ama belum diketahui e)ara pati" Dail penelitian pada anak ekolah uia 23(2 tahun dengan menggunakan kueioner ISAA >International Study on Athma and Allergy in hildren? tahun 2<<9melaporkan pre*aleni ama ebear ,2F, edangkan pada tahun ==3 meningkat men&adi 9,F" Dail ur*ey ama pada anak ekolah di beberapa kota di Indoneia >%edan, $alembang, 4akarta, andung, Semarang, Yogyakarta, %alang dan Benpaar? menun&ukkan pre*aleni ama pada anak SB >: ampai 2 tahun? berkiar antara 3,7(:,F, edangkan pada anak S%$ di 4akarta $uat ebear 9,-F" erdaarkan gambaran terebut, terlihat bahwa ama telah men&adi maalah keehatan mayarakat yang perlu mendapat perhatian eriu" LO.1.4 KLASIFIKASI Pembagian Asma be!asakan "en#ebabn#a$ #ai%&' 5
2" Ama Alergik >Ektrinik? Ama timbul karena eeorang yang atopi akibat pemaparan alergen" Alergen yang mauk ke tubuh melalui aluran pernapaan, kulit, aluran pen)ernaan dan lain(lain akan ditangkap oleh mako!rag yang beker&a ebagai antigen preenting )ell>A$?" " Ama Non Alergenik >Intrinik ? Ama bronkhiale non alergenik ter&adi bukan karena pemaparan alergen tetapi ter&adi akibat be(berapa !aktor pen)etu eperti in!eki aluaran napa ata, olahraga atau kegiatan &amani yang berat, erta tre pikologi" Serangan ama ter&adi akibat gangguan ara! otonom terutama gang(guan ara! impati yaitu blokade adregenik beta dan hiperreakti!ita adregenik al!a" Balam ke(adaan normal akti!ita adregenik beta lebih dominan dari pada adrergenik al!a" $ada ebagian pe(nderita ama akti!ita adregenik al!a diduga meningkat yang mengakibatkan bronkhokontriki ehingga menimbulkan eak napa" 3" Ama 8abungan Ama gabungan adalah bentuk ama yang paling umum" Ama ini mempunyai karakteritik dari bentuk alergik dan non(alergik"
Pembagian !ea(a% "en#aki% asma men&&% GINA a!a)ah sebagai beik&% '
6
1
In%emi%%en
8e&ala kurang dari 2 kali/minggu Serangan ingkat 8e&ala nokturnal tidak lebih dari kali/bulan > ≤ kali?
2
≥
•
+EG2
-=F predi)ted atau $E+
•
Gariabilita $E+ atau +EG2 H =F
≥
-=F nilai terbaik indi*idu
Pesis%en ingan
8e&ala lebih dari 2 kali/minggu tapi kurang dari 2 kali/hari Serangan dapat mengganggu akti*ita dan tidur 7
8ea&ala nokturnal kali/bulan +EG2
≥
-=F predi)ted atau $E+
≥
-=F nilai terbaik indi*idu
Gariabilita $E+ atau +EG2 =(3=F
3
Pesis%en se!ang
8e&ala ter&adi etiap hari Serangan dapat mengganggu akti*ita dan tidur 8e&ala nokturnal 2 kali dalam eminggu %enggunakan agoni β ker&a pendek etiap hari +EG2 :=(-=F predi)ted atau $E+ :=(-=F nilai terbaik indi*idu Gariabilita $E+ atau +EG2 3=F
4
Pesis%en bea%
8e&ala ter&adi etiap hari Serangan ering ter&adi 8e&ala ama nokturnal ering ter&adi +EG2 ≤ predi)ted atau $E+ ≤ :=F nilai terbaik indi*idu Gariabilita $E+ atau +EG2 3=F$embagian lain dera&at penyakit ama dibuat oleh $helan dkk"
Pembagian !ea(a% "en#aki% asma "a!a anak K)asi*ikasi ini membagi !ea(a% asma men(a!i 3 +%iga,$ #ai%& sebagai beik&%' 1
Asma e"is-!ik (aang
%erupakan 79F populai ama pada anak"Bitandai oleh adanya epiode H2. tiap (: minggu, mengi etelah akti*ita berat, tidak terdapat ge&ala di antar epiode erangan, 8
dan !ungi paru normal di antar tangan"#erapi pro!ilaki tidak dibutuhkan pada kelompok ini" 2
Asma e"is-!ik seing
%erupakan =F populai ama"Bitandai oleh !rekueni erangan yang lebih ering dan timbulnya mengi pada akti*ita edang, tetapi dapatdi)egah dengan pemberian agoni β
"8eala ter&adi kurang dari 2./ minggu dan !ungi paru di antara erangan normal atau hampir normal"#erapi pro!ilaki biaanya dibutuhkan" 3
Asma "esis%en
#er&adi pada ekitar 9F anak ama" Bitandai oleh eringnya epiode akut, mengi pada akti*ita ringan, dan di antara inter*al ge&ala dibutuhkan agoni β lebih dari 3 kali/mingguArena anak terbangun di malam hari atau dada teraa berat di pagi hari" #erapi pro!ilaki angat dibutuhkan K)asi*ikasi !ea(a% asma "a!a anak
$arameter klini,
Asma (aang
kebutuhan obat
e"is-!ik Asma seing
e"is-!ik Asma "esis%en
dan !aal paru ama 2
+rekueni erangan
H2./bulan
2./bulan
Sering
6ama erangan
H2minggu
2minggu
Dampir epan&ang tahun, tidak ada periode beba erangan
3
Intenita erangan
iaanya ringan
iaanya edang
iaanya berat
Biantara erangan
#anpa ge&ala
Sering ada ge&ala
8e&ala malam
9
#idur akti!ita
dan #idak tergganggu
Sering tergganggu
Sangat tergganggu
:
$emerikaan Normal > tidak %ungkin tergganggu !iik diluar ditemukan kelainan? >ditemukan kelainan? erangan
#idak pernah normal
7
Obat
$erlu
#idak perlu
$erlu
iang
dan
9
pengendali>anti in!lamai? -
5&i !aal $E+atau+EG2-=F paru>diluar erangan?
$E+atau+EG2H:=( -=F
$EGatau+EGH:=F
<
Gariabilita !aal Gariabilita29F paru>bila ada erangan?
Gariabilita3=F
Gariabilita =(3=F" Gariabilita 9=F
$E+J Peak expiratory flow >aliran ekpirai/aat membuang napa pun)ak?, +EG2J Forced expiratory volume in second >*olume ekpirai paka dalam 2 detik? Sumber ' Raha&oe N, dkk" $edoman Naional Ama Anak, 5KK $ulmonologi, $$ IBAI, == Klai!ikai dera&at ama berdaarkan !rekueni erangan dan obat yang digunakan ehari(hari, ama &uga dapat dinilai berdaarkan berat(ringannya erangan" Global Initiative for Asthma >8INA? membuat pembagian dera&at erangan ama berdaarkan ge&ala dan tanda klini, u&i !ungi paru, dan pemerikaan laboratorium" Bera&at erangan menentukan terapi yang akan diterapkan" Klai!ikai terebut meliputi ama erangan ringan, ama erangan edang dan ama erangan berat" $erlu dibedakan antara ama >apek kronik? dengan erangan ama >apek akut?" Sebagai )ontoh' eorang paien ama periten beratdapat mengalami erangan ringan a&a, tetapi ada kemungkinan pada paien yang tergolong epiodik &arang mengalami erangan ama berat, bahkan erangan an)aman henti napa yang dapat menyebabkan kematian"
10
K)asi*ikasi asma men&&% !ea(a% seangan Paame%e *&ngsi *aa) )ab-a%-i&m
Seak >breathle?
k)inis$ "a&$
ingan
Se!ang
/ea%
er&alan
erbi)ara
Itirahat
ayi '
ayi '
ayi '
%enangi kera
(#angi pendek #idakmau dan lemah makan/minum
An0aman hen%i na"as
(Keulitan menetek/maka n $oii
ia berbaring
6ebih duduk
uka Buduk bertopang lengan
i)ara
Kalimat
$enggal kalimat
Kata(kata
Keadaran
%ungkin iritabel
iaanya iritabel
iaanya iritabel
Kebingungan
Sianoi
#idak ada
#idak ada
Ada
Nyata
;hee0ing
Sedang, ering hanya pada akhir ekpirai
Nyaring, epan&ang ekpirai inpirai
Sangat nyaring, terdengar tanpa tetokop
Sulit/tidak terdengar
$enggunaan otot bantu iaanya repiratorik tidak
iaanya ya
Ya
8erakan paradok torako( abdominal
Retraki
Bangkal, retraki interkotal
Sedang, ditambah retraki upraternal
Balam, Bangkal ditambah hilang napa )uping hidung
+rekueni napa
#akipnu
#akipnu
#akipnu
/
radipnu
11
$edoman nilai baku !rekueni napa pada anak adar ' 5ia menit
+rekueni nadi
+rekueni napa normal per
H bulan
H:=
(2 bulan
H 9=
2(9 tahun
H =
:(- tahun
H 3=
Normal
#akikardi
#akikardi
Bradikardi
$edoman nilai baku !rekueni nadi pada anak 5ia menit
$ulu paradoku
+rekueni nadi normal per
(2 bulan
H 2:=
2( tahun
H 2=
:(- tahun
H 22= Ada
Ada
>2=(= mmDg?
>=mmDg?
:=F
=(:=F
H=F
-=F
:=(-=F
H:=F, reponH &am
SaO F
<9F
<2(<9F
L <=F
$aO
Normal := mmDg >biaanya tidak perlu diperika?
H:= mmDg
$aO
H9 mmDg
9 mmDg
>pemerikaannya prakti?
#idak ada tidak >H 2= mmDg?
#idak ada, tanda kelelahan otot repiratorik
$E+R atau +EG2 >Fnilai terbaik?
dugaan/Fnilai
$ra bonkodilator $a)a bronkodilator
H9 mmDg
Sumber ' 8INA, ==: /e!asakan Ge(a)a K)inis '
a? Serangan ama ringan 12
dengan ge&ala batuk, mengi dan kadang(kadang eak, Sa O M <9F udara ruangan, $E+R lebih dari == liter per menit, +EG2 lebih dari liter, eak na!a dapat dikontrol dengan bronkodilator dan !aktor pen)etu dapat dikurangi, dan penderita tidak terganggu melakukan akti*ita normal ehari(hari" b? Serangan ama edang dengan ge&ala batuk, mengi dan eak na!a walaupun timbulnya periodik, retraki interkotal dan upraternal, SaO <(<9F udara ruangan, $E+R antara -=(== liter per menit, +EG2 antara 2( liter, eak na!a kadang mengganggu akti*ita normal atau kehidupan ehari(hari" )? Serangan ama berat dengan ge&ala eak na!a telah mengganggu akti*ita ehari(hari e)ara eriu, diertai keulitan untuk berbi)ara dan atau keulitan untuk makan, bahkan dapat ter&adi erangan ama yang mengan)an &iwa yang dikenal dengan tatu amatiku" Ama berat bila SaO M <2F, $E+R -= liter per menit, +EG2 =,79 liter dan terdapat tanda(tanda obtruki &alan na!a berat eperti perna!aan )uping hidung, retraki interkotal dan upraternal, pulu paradoku M = mmDg, berkurang atau hilangnya uara na!a dan mengi ekpirai yang &ela" >Raha&oe N, Supriyatno , Setyanto B, ==? LO.1. PATOGENESIS
Ama ditandai dengan kontraki patik dari otot polo bronku yang menyebabkan ukar berna!a" $enyebab yang umum adalah hipereniti*ita bronkhioulu terhadap benda(benda aing di udara" Reaki yang timbul pada ama tipe alergi diduga ter&adi dengan )ara ebagai berikut, eorang yang alergi mempunyai ke)enderungan untuk membentuk e¨ah antibody IgE abnormal dalam ¨ah bear dan antibodi ini menyebabkan reaki alergi bila reaki dengan antigen pei!ikainya" $ada ama, antibody ini terutama melekat pada el mat yang terdapat pada intertiial paru yang berhubungan erat dengan brokhiolu dan bronkhu ke)il" ila eeorang menghirup alergen maka antibody IgE orang terebut meningkat, alergen bereaki dengan antibodi yang telah terlekat pada el mat dan menyebabkan el ini akan mengeluarkan berbagai ma)am 0at, diantaranya hitamin, 0at ana!ilaki yang bereaki lambat >yang merupakan leukotrient?, !aktor kemotaktik eoino!ilik dan bradikinin" E!ek gabungan dari emua !aktor(!aktor ini akan menghailkan adema lokal pada dinding bronkhioulu ke)il maupun ekrei muku yang kental dalam lumen bronkhioulu dan pame otot polo bronkhiolu ehingga menyebabkan tahanan aluran napa men&adi angat meningkat" $ada ama, diameter bronkiolu lebih berkurang elama ekpirai daripada elama inpirai karena peningkatan tekanan dalam paru elama ekirai paka menekan bagian luar bronkiolu" Karena bronkiolu udah terumbat ebagian, maka umbatan elan&utnya adalah akibat dari tekanan ekternal yang menimbulkan obtruki berat terutama elama ekpirai" $ada penderita ama biaanya dapat melakukan inpirai dengan baik dan adekuat, tetapi ekali(kali melakukan ekpirai" Dal ini menyebabkan dipnea" Kapaita reidu !ungional dan *olume reidu paru men&adi angat meningkat elama erangan ama akibat keukaran mengeluarkan udara ekpirai dari paru" Dal ini bia menyebabkan barrel )het" >Deru, Sundaru, Sukamto, ==7? 13
Asma Sebagai Penyakit Inflamasi
Ama aat ini dipandang ebagai penyakit in!lamai aluran na!a" In!lamai ditandai dengan adanya kalor >pana karena *aodilatai? dan rubor >kemerahan karena *aodilatai?, tumor >ekudai plama dan edema?, dolor >raa akit karena rangangan enori? dan !un)tio laea >!ungi yang terganggu?" Akhir(akhir ini yarat ter&adinya radang haru diertai atu yarat lagi, yaitu in!iltrai el(el radang" #ernyata keenam yarat tadi di&umpai pada ama tanpa membedakan penyebabnya baik yang alergik maupun non alergik" Seperti telah dikemukakan di ata baik ama alergik maupun non alergik di&umpai adanya in!lamai dan hipereakti*ita aluran na!a" Oleh karena itu, paling tidak dikenal &alur untuk men)apai kedua keadaan terebut" 4alur imunologi yang terutama didominai oleh IgE dan &alur ara! autonom" $ada &alur IgE, mauknya alergen ke dalam tubuh akan diolah oleh A$ >Antigen $reenting ellP el penya&i antigen?, untuk elan&utnya hail olahan alergen akan dikomunikaikan kepada el #h >el # helperP penolong?" Sel #h inilah yang akan memberikan intruki melalui I6 >interleukin? atau itokin agar el(el plama membentuk IgE, erta el(el radang lain eperti matoit, makro!age, el epitel, eoino!il, neutro!il, tromboit erta lim!oit untuk mengeluarkan mediator(mediator in!lamai" %ediator in!lamai eperti hitamin, protaglandin >$8?, leukotrin >6#?, platelet a)ti*ating !a)tor >$A+?, bradikinin, trombokin >#Q?, dan lain(lain akan mempengaruhi organ aaran ehingga menyebabkan peningkatan permeabilita dinding *akuler, edema aluran na!a, in!iltrai el(el radang, ekrei muku dan !ibroi ub epitel, ehingga menimbulkan hipereakti*ita aluran na!a >DSN?" 4alur non alergik 14
elain merangang el in!lamai, &uga merangang item ara! autonom dengan hail akhir berupa in!lamai dan DSN" Hiperaktivitas Saluran Nafas (HSN)
Yang membedakan ama dengan orang normal adalah i!at aluran na!a paien ama yang angat peka terhadap berbagai rangangan eperti iritan >debu?, 0at kimia >hitamin, metakolin? dan !ii >kegiatan &amani?" $ada ama alergik, elain peka terhadap rangangan terebut di ata paien &uga angat peka terhadap alergen yang pei!ik" Sebagian DSN diduga didapat e&ak lahir, tetapi ebagian lagi didapat" erbagai keadaan dapat meningkatkan hiperekati*ita aluran na!a eeorang, yaitu' a, In*)amasi Sa)&an Na*as
Sel(el in!lamai erta mediator kimia yang dikeluarkan terbukti berkaitan erat dengan ge&ala ama dan DSN" Konep ini didukung oleh !akta bahwa inter*eni pengobatan dengan anti in!lamai dapat menurunkan dera&at DSN dan ge&ala ama" b, Ke&sakan E"i%e)
Salah atu konekueni in!lamai adalah keruakan epitel" $ada ama keruakan ber*ariai dari yang ringan ampai berat" $erubahan truktur ini akan meningkatkan penetrai alergen, mediator in!lamai erta mengakibatkan iritai u&ung(u&ung ara! autonom ering lebih mudah terangang" Sel(el epitel bronkhu endiri ebenarnya mengandung mediator yang dapat beri!at ebagai bronkodilator" Keruakan el(el epitel bronkhu akan mengakibatkan bronkokontriki lebih mudah ter&adi"
0, Mekanisme Ne&-)-gis
$ada paien ama terdapat peningkatan repon ara! paraimpati !, Gangg&an In%insik
Otot polo aluran na!a dan hipertro!i otot polo pada aluran na!a diduga berperan dalam DSN e, Obs%&ksi Sa)&an Na*as
%ekipun bukan !aktor utama, obtruki aluran na!a diduga ikut berperan dalam DSN" >Deru, Sundaru, Sukamto, ==7? LO.1. MANIFESTASI KLINIS
8e&ala yang biaanya timbul berhubungan dengan beratnya hiperreakti*ita bron)hu, obtruki &alan na!a dapat re*erible e)ara pontan maupun dengan pengobatan" 8e&ala( ge&ala(ge&ala ama antara lain ' a" iing mengi >whee0ing? yang terdengar dengan atau tanpa tetokop b" atuk produkti! pada malam hari )" Na!a atau dada eperti ditekan 8e&alanya beri!at parokimal, yaitu membaik pada iang hari dan memburuk pada malam hari" Namun biaanya penderita yang edang beba erangan tidak ditemukan ge&ala klini, tapi ada aat erangan penderita tampak berna!a )epat dan dalam, geliah, duduk dengan menyangga kedepan erta tanpa otot(otot bantu perna!aan beker&a dengan kera" 15
Pa!a seangan asma ingan' • • • • • • • • • • • • • • •
Anak tampak eak aat ber&alan" $ada bayi' menangi kera" $oii anak' bia berbaring" Bapat berbi)ara dengan kalimat" Keadaran' mungkin irritable" #idak ada ianoi >kebiruan pada kulit atau membran mukoa?" %engi edang, ering hanya pada akhir ekpirai" iaanya tidak menggunakan otot bantu perna!aan" Retraki interkotal dan dangkal" +rekueni na!a' )epat >takipnea?" +rekueni nadi' normal" #idak ada pulu paradoku >H 2= mmDg? SaO F <9F" $aO normal, biaanya tidak perlu diperika" $aO H 9 mmDg
Pa!a seangan asma se!ang' • • • • • • • • • • • • • • •
Anak tampak eak aat berbi)ara" $ada bayi' menangi pendek dan lemah, ulit menyuu/makan" $oii anak' lebih uka duduk" Bapat berbi)ara dengan kalimat yang terpenggal/terputu" Keadaran' biaanya irritable" #idak ada ianoi >kebiruan pada kulit atau membran mukoa?" %engi nyaring, epan&ang ekpirai inpirai" iaanya menggunakan otot bantu perna!aan" Retraki interkotal dan upraternal, i!atnya edang" +rekueni na!a' )epat >takipnea?" +rekueni nadi' )epat >takikardi?" Ada pulu paradoku >2=(= mmDg? SaO F ebear <2(<9F" $aO := mmDg" $aO H 9 mmDg
Pa!a seangan asma bea% %an"a !ise%ai an0aman hen%i na*as' • • • • • •
Anak tampak eak aat beritirahat" $ada bayi' tidak mau minum/makan" $oii anak' duduk bertopang lengan" Bapat berbi)ara dengan kata(kata" Keadaran' biaanya irritable" #erdapat ianoi >kebiruan pada kulit atau membran mukoa?" 16
• • • • • • • • •
%engi angat nyaring, terdengar tanpa tetokop epan&ang ekpirai dan inpirai" %enggunakan otot bantu perna!aan" Retraki interkotal dan upraternal, i!atnya dalam, ditambah na!a )uping hidung" +rekueni na!a' )epat >takipnea?" +rekueni nadi' )epat >takikardi?" Ada pulu paradoku > = mmDg? SaO F ebear H <= F" $aO H := mmDg" $aO 9 mmDg
Pa!a seangan asma bea% !ise%ai an0aman hen%i na*as' • • • • • • • •
Keadaran' kebingungan" Nyata terdapat ianoi >kebiruan pada kulit atau membran mukoa?" %engi ulit atau tidak terdengar" $enggunaan otot bantu perna!aan' terdapat gerakan paradok torakoabdominal" Retraki dangkal/hilang" +rekueni na!a' lambat >bradipnea?" +rekueni nadi' lambat >bradikardi?" #idak ada pulu paradokuP tanda kelelahan otot na!a"
LO.1. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS /ANDING Anamnesa
Keluhan eak na!a, mengi, dada teraa berat atau tertekan, batuk berdahak yang tak kun&ung embuh, atau batuk malam hari"Semua keluhan biaanya beri!at epiodi) dan re*erible" %ungkin ada riwayat keluarga dengan penyakit yang ama atau penyakit alergi yang lain" Pemeiksaan Fisik
penggunaan otot(otot bantu perna!aan +rekueni na!a 3= kali per menit #akikardia 2= ./menit $ulu $arokdoku 2 mmDg whee0ing ekpiratori" Keadaan umum 4antung $aru a Inpeki b Aukultai ) $erkui d $alpai
' $enderita tampak eak na!a dan geliah, penderita lebih nyaman dalam poii duduk ' $ekak &antung menge)il, takikardi ' Binding torak tampak mengembang, dia!ragma terdorong kebawah ' #erdengar whee0ing >mengi?, ekpirai meman&ang ' Diperonor ' +remitu *okal kanan ama dengan kiri 17
erdaarkan konep :, pemerikaan !iik untuk ama e)ara pei!ik men)akup ' 2 >reathing? a Inpeki $ada klien terlihat adanya peningkatan uaha dan !rekueni pernapaan, erta penggunaan otot bantu pernapaan" Inpeki dada terutama melihat potur bentuk dan keimetrian, adanya peningkatan diameter antero poterior, retraki otot(otot inter)otali, i!at dan irama pernapaan dan !rekueni napa" b $alpai $ada palpai biaanya amati keimetrian, ekpani dan taktil !remitu normal ) $erkui $ada perkui didapatkan uara normal ama hiperonor edangkan dia!ragma men&adi datar dan rendah" d Aukultai #erdapat uara *eikuler yang meningkat diertai dengan ekpirai lebih dari detik atau 3 kali ekpirai, dengan bunyi tambahan napa tambahan utama whee0ing pada akhir ekpirai" >lood? %onitor dampak ama pada tatu kardio*akular meliputi keadaan hemodinamik eperti nadi, tekanan darah dan R#" 3 >rain? Biperlukan pemerikaan 8S untuk penentuan tatu keadaran >ladder? $engukuran *olume output urine berkaitan intake )airan" Ada tidaknya oliguria ebagai tanda awal ge&ala yok" 9 >owel? $erlu dika&i bentuk, turgor, nyeri dan tanda(tnada in!eki yang dapat merangang erangan ama" $engka&ian tatu nutrii meliputi ¨ah, !rekueni dan keulitan pemenuhan kebutuhan nutrii karena pada paien eak napa ter&adi kekurangan" Dal ini ter&adi karena dipnea aat makan dan ke)emaan klien" : >one? Adanya edema ektremita, tremor dan tanda(tanda in!eki pada ektremita karena merangang erangan ama" $ada integumen perlu dika&i permukaan kaar,kering, kelainan pigmentai, turgor kulit, kelembaban, beiik, pruriti, ekim dan adanya beka dermatiti" $ada rambut ka&i kelembaban dan kuam" Adanya whee0ing, eak danortopnea aat itirahat" $ola akti*ita olahraga, peker&aan dan akti*ita lainnya" Pemeiksaan Lab-a%-i&m 1 Pemeiksaan S"&%&m
$emerikaan putum dilakukan untuk melihat adanya' a Krital(krital )har)ot leyden yang merupakan degranulai dari krital eoino!il 18
b Spiral )urhmann, yakni yang merupakan )at )ell >el )etakan? dari )abang bronkhu ) reole yang merupakan !ragmen dari epitel bronkhu d Netro!il dan eoinopil yang terdapat pada putum, umumnya beri!at mukoid dengan *ikoita yang tinggi dan kadang terdapat mu)u plug Pemeiksaan Daah a Analia ga darah pada umumnya normal akan tetapi dapat pula ter&adi hipokemia, hiperkapnia, atau aidoi b Kadang pada darah terdapat peningkatan dari S8O# dan 6BD ) Diponatremia dan kadar leukoit kadang(kadang di ata 29"===/mm3 dimana menandakan terdapatnya uatu in!eki d $ada pemerikaan !aktor(!aktor alergi ter&adi peningkatan dari IgE pada waktu erangan dan menurun pada waktu beba dari erangan Pemeiksaan Pen&n(ang Lain 1 Pemeiksaan a!i-)-gi
8ambaran radiologi pada ama pada umumnya normal" $ada waktu erangan menun&ukan gambaran hiperin!lai pada paru(paru yakni radioluen yang bertambah dan peleburan rongga inter)otali, erta dia!ragma yang menurun" Akan tetapi bila terdapat komplikai, maka kelainan yang didapat adalah ebagai berikut' a ila diertai dengan bronkiti, maka ber)ak(ber)ak di hilu akan bertambah b ila terdapat komplikai em!iema >O$B?, maka gambaran radioluen akan emakin bertambah ) ila terdapat komplikai, maka terdapat gambaran in!iltrat pada paru d Bapat pula menimbulkan gambaran atelektai lokal e ila ter&adi pneumonia mediatinum, pneumotorak, dan pneumoperikardium, maka dapat dilihat bentuk gambaran radioluen pada paru(paru 2
Pemeiksaan Tes K&)i%
Bilakukan untuk men)ari !aktor alergi dengan berbagai alergen yang dapat menimbulkan reaki yang poiti! pada ama" 3
E)ek%-ka!i-ga*i
8ambaran elektrokardiogra!i yang ter&adi elama erangan dapat dibagi men&adi 3 bagian, dan dieuaikan dengan gambaran yang ter&adi pada em!iema paru, yaitu' a $erubahan aki &antung, yakni pada umumnya ter&adi right a.i de*iai dan )lo)k wie rotation b #erdapatnya tanda(tanda hipertropi otot &antung, yakni terdapatnya R >Right bundle bran)h blo)k? ) #anda(tanda hopokemia, yakni terdapatnya inu ta)hy)ardia, SGES, dan GES atau ter&adinya deprei egmen S# negati*e 4
S0anning Pa&
Bengan )anning paru melalui inhalai dapat dipela&ari bahwa reditribui udara elama erangan ama tidak menyeluruh pada paru(paru" 19
S"i-me%i
5ntuk menun&ukkan adanya obtruki &alan na!a re*erible, )ara yang paling )epat dan ederhana diagnoi ama adalah melihat repon pengobatan dengan bronkodilator" $emerikaan pirometer dilakukan ebelum dan eudah pamberian bronkodilator aerool >inhaler atau nebuli0er? golongan adrenergik" $eningkatan +EG2 atau +G ebanyak lebih dari =F menun&ukkan diagnoi ama" #idak adanya repon aerool bronkodilator lebih dari =F" $emerikaan pirometri tidak a&a penting untuk menegakkan diagnoi tetapi &uga penting untuk menilai berat obtruki dan e!ek pengobatan" enyak penderita tanpa keluhan tetapi pemerikaan pirometrinya menun&ukkan obtruki" Statu Amatiku adalah keadaan darurat medik paru berupa erangan ama yang berat atau bertambah berat yang beri!at re!rakter ementara terhadap pengobatan yang la0im diberikan" Re!rakter adalah tidak adanya perbaikan atau perbaikan yang i!atnya hanya ingkat, dengan waktu pengamatan antara atu ampai dua &am" Gambaran linis !tatus Asmatikus
a $enderita tampak akit berat dan ianoi b Seak na!a, bi)ara terputu(putu ) anyak berkeringat, bila kulit kering menun&ukkan kegawatan ebab penderita udah &atuh dalam dehidrai berat d $ada keadaan awal keadaran penderita mungkin maih )ukup baik, tetapi lambat laun dapat memburuk yang diawali dengan raa )ema, geliah kemudian &atuh ke dalam koma $eran pemerikaan lain untuk diagnoi ' (i P-5-kasi /-nk&s
5&i pro*okai bronku membantu menegakkan diagnoi ama" $ada penderita dengan ge&ala ama dan !aal paru normal ebaiknya dilakukan u&i pro*okai bronku " $emerikaan u&i pro*okai bronku mempunyai eniti*iti yang tinggi tetapi pei!iiti rendah, artinya hail negati! dapat menyingkirkan diagnoi ama periten, tetapi hail poiti! tidak elalu berarti bahwa penderita terebut ama" Dail poiti! dapat ter&adi pada penyakit lain eperti riniti alergik, berbagai gangguan dengan penyempitan &alan napa eperti $$OK, bronkiektai dan !ibroi kitik" Peng&k&an S%a%&s A)egi
Komponen alergi pada ama dapat diindenti!ikai melalui pemerikaan u&i kulit atau pengukuran IgE pei!ik erum" 5&i terebut mempunyai nilai ke)il untuk mendiagnoi ama, tetapi membantu mengidenti!ikai !aktor riiko/ pen)etu ehingga dapat dilakanakan kontrol lingkungan dalam penatalakanaan" 5&i kulit adalah )ara utama untuk mendiagnoi tatu alergi/atopi, umumnya dilakukan dengan prick test " ;alaupun u&i kulit merupakan )ara yang tepat untuk diagnoi atopi, tetapi &uga dapat menghailkan poiti! maupun negati! palu" Sehingga kon!irmai terhadap pa&anan alergen yang rele*an dan hubungannya dengan ge&ala haru elalu dilakukan" $engukuran IgE pei!ik dilakukan pada keadaan u&i kulit tidak dapat dilakukan >antara lain dermatophagoim, dermatiti/ kelainan kulit pada lengan tempat u&i kulit, dan lain(lain?" $emerikaan kadar IgE total tidak mempunyai nilai dalam diagnoi alergi/ atopi" 20
DIAGNOSIS /ANDING 1. Bronkitis Kronis
Bitandai dengan batuk kronik menegluarkan putum 3 bulan dalam etahun paling edikti ter&adi dua tahun" 8e&ala utama batuk diertai putum biaanya ter&adi pada penderita 39 tahun dan perokok berat" 8e&alanya berupa batuk di pagi hari, lama(lama diertai mengi, menurunya kemampuan kegiatan &amani pada tadium lan&ut ditemukan ianoi dan tanda( tanda kor pumonal" . !mfisema Paru
Seak merupakan ge&ala utama em!iema, edangkan batuk dan mengi &arang menyertainya" $enderita biaanya kuru" erbeda dengan ama, em!iema biaanya tida ada !ae remii, penderita elalu meraa eak pada aat melakukan akti*ita" $ada pemerikaan !iik di dapat dada eperti tong, gerakan na!a terbata, hiperonor, pekak hati menurun, uara *eikuler angat lemah" $ada !oto dada di dapat adanya hiperin!lai" "
#agal $antung Kiri
8e&ala gagal &antung yang ering ter&adi pada malam hari dikenal ebagai parokiimal dipneu" $enderita tiba(tiba terbangun pada malam hari karena eak, tetapi eak berkurang &ika penderita duduk" $ada pemerikaan !iik ditemukan adanya kardiomegali dan udem paru" %
!mboli Paru
Dal(hal yang dapat menimbulkan emboli paru adalah gagal &antung dan trombo!lebiti dengan ge&ala eak na!a, paien terbatuk(batuk diertai darah, nyeri pleura, keringat dingin, ke&ang, dan pingang" $ada pemerikaan !iik didapat ortopnea, takikardi, gagal &antung kanan, pleural !ri)tion, gallop, ianoi, dan hiperteni" Biagnoi banding lainnya ' Rinoinuiti Re!luk gatroeo!ageal In!eki repiratorik bawah *iral berulang Biplaia bronkopulmoner #uberkuloi %al!ormai kongenital yang menyebabkan penyempitan aluran repiratorik intratorakal Apirai benda aing Sindrom dikineia ilier primer Be!iieni imun $enyakit &antung bawaan − − − − − −
− − − −
LO.1.6 PENATALAKSANAAN
21
Asma tidak bisa disembuhkan" namun bisa dikendalikan" sehin##a penderita asma dapat mence#ah terjadinya sesak napas akibat seran#an asma$
#u&uan pengobatan anti penyakit ama adalah membebakan penderita dari erangan penyakit ama" Dal ini dapat di)apai dengan &alan mengobati erangan penyakit ama yang edang ter&adi atau men)egah erangan penyakit ama &angan ampai ter&adi" %engobati diini bukan berarti menyembuhkan penyakitnya, melainkan menghilangkan ge&ala( ge&ala yang berupa eak, batuk, atau mengi" Keadaan yang udah beba ge&ala penyakit ama ini elan&utnya haru dipertahankan agar erangan penyakit ama &angan datang kembali" Asma e"is-!ik (aang +asma ingan,
Ama epiodik &arang )ukup diobati dengan bronkodilator beta(agoni hirupan ker&a pendek bila perlu a&a, yaitu &ika ada ge&ala/erangan" An&uran ini tidak mudah dilakukan berhubung obat terebut mahal dan tidak elalu teredia di emua daerah" Bi ampingitu pemakaian obat hirupan > metered dose inhaler ? memerlukan pelatihan yang benar >untuk anak bear?, dan membutuhkan alat bantu >untuk anak ke)il/bayi? yang &uga tidak elalu ada dan mahal harganya" ila obat hirupan tidak ada/tidak dapat digunakan maka beta(agoni diberikan peroral"Sebenarnya ke)enderungan aat ini teo!ilin makin kurang perannya dalam tata lakana ama karena bata keamanannya empit"Namun mengingat di Indoneia obat betaagoni oral tidak elalu ada maka dapat digunakan teo!ilin dengan memperhatikan kemungkinan timbulnya e!ek amping"Bi amping itu penggunaan beta(agoni oral tunggal dengan doi bear eringkali menimbulkan e!ek amping berupa palpitai" Dal ini dapat dikurangi dengan mengurangi doinya erta dikombinai dengan teo!ilin" Konenu Internaional III dan &uga Konenu Naional eperti terlihat dalam klai!ikai amanya tidak menga&urkan pem(berian anti(in!lamai untuk ama ringan"Bi lain pihak, untuk asma intermiten >dera&at 2 dari ? 8INA mengan&urkan penggunaan kromoglikat ebelum akti*ita !ii atau pa&anan dengan alergen"ahkan untuk asma persisten rin#an >dera&at dari ? 8INA udah mengan&urkan pemberian obat pengendali >controller ? berupa anti(in!lamai yaitu teroid hirupan doi rendah, atau kromoglikat hirupan"Sebagai )atatan, 8INA menggunakan itilah -ba% "engen!a)i >controller ? untuk itilah pro!ilaki yang digunakan oleh Konenu Internaional"Obat pengendali diberikan tiap hari, ada atau tidak ada erangan / ge&ala"Sedangkan obat yang diberikan aat erangan diebut -ba% "ee!a >reliever ?" Konig menemukan bukti bahwa dengan mengikuti panduan tata lakana yang la0im, yaitu hanya memberikan bronkodilator tanpa anti(in!lamai pada ama ringan, ternyata dalam &angka pan&ang >- tahun? pada kelompok terebut paling edikit yang mengalami perbaikan dera&at ama" Bi lain pihak, ama edang yang mendapat kromoglikat, dan ama berat yang mendapat teroid hirupan, menun&ukkan perbaikan dera&at ama yang lebih bear" $erbaikan yang dimakud adalah menurunnya dera&at ama, mialnya dari berat ke edang atau ringan, bahkan ampai amanya aimtomatik" 22
Asma e"is-!ik seing +asma se!ang,
4ika penggunaan beta(agoni hirupan udah lebih dari 3. perminggu >tanpa menghitung penggunaan pra akti*ita !ii?, atau erangan edang/berat ter&adi lebih dari ekali dalam ebulan, maka penggunaan antiin!lamai ebagai pengendali udah terindikai" Antiin!lamai lapi pertama yang digunakan adalah kromoglikat, dengan doi minimal 2= mg 3( kali perhari"Obat ini diberikan elama :(- minggu, kemudian die*aluai hailnya"4ika ama udah terkendali, pemberian kromoglikat dapat dikurangi men&adi (3 kali perhari"Sampai ekarang, obat ini tetap paling aman untuk pengendalian ama anak, dan e!ek ampingnya ringan, yaitu eekali menyebabkan batuk"Nedokromil merupakan obat atu golongan dengan kromoglikat yang lebih poten dan tidak menyebabkan batuk"Bi luar negeri obat ini udah dii&inkan pemakaiannya untuk anak tahun"Namun untuk di Indoneia aat ini i&in yang ada untuk anak 2 tahun" 5ntuk ama periten ringan >dera&at dari ? 8INA mengan&urkan pemberian teroid hirupan >utama? atau kromoglikat hirupan >alternati! ? ebagai obat pengendali" Sedangkan untuk ama periten edang >dera&at 3 dari ? 8INA merekomendaikan teroid hirupan tanpa memberi tempat untuk kromoglikat"2 %enurut hemat kami, eyogyanya untuk obat pengendali tetap dimulai dengan kromoglikat dahulu"4ika tidak berhail baru diganti dengan teroid hirupan" %engenai obat antihitamin baru non(edati! >mialnya ketoti!en?, penggunaannya dapat dipertimbangkan pada anak balita dan/atau ama tipe riniti" Asma "esis%en +asma bea%,
4ika etelah :(- minggu kromoglikat gagal mengendalikan ge&ala, dan beta(agoni hirupan tetap diperlukan 3. tiap minggu maka berarti amanya termauk berat"Sebagai obat pengendali pilihan berikutnya adalah obat teroid hirupan"ara pemberian teroid hirupan apakah dari doi tinggi ke rendah elama ge&ala maih terkendali, atau ebaliknya dari doi rendah ke tinggi hingga ge&ala dapat dikendalikan, tergantung pada kaunya"Balam keadaan tertentu, khuunya pada anak dengan penyakit berat, dian&urkan untuk menggunakan doi tinggi dahulu, diertai teroid oral &angka pendek >3(9 hari?"Selan&utnya doi teroid hirupan diturunkan ampai optimal" Steroid hirupan biaanya e!ekti! dengan doi rendah"Balam penggunaan beklometaon atau budeonid dengan doi == mg/hari, belum pernah dilaporkan adanya e!ek amping &angka pan&ang"Boi yang maih dianggap aman adalah == mg/hari" Bi ata itu dilaporkan adanya pengaruh itemik minimal, edangkan dengan doi -== mg/hari agaknya mulai berpengaruh terhadap poro hipotalamu(hipo!iiadrenal ehingga dapat berdampak terhadap pertumbuhan" E!ek itemik teroid hirupan dapat dikurangi dengan penggunaan alat bantu berupa "eenggang > spacer ? yang akan meningkatkan depoii obat di paru dan mengurangi depoii di daerah oro!aringeal ehingga mengurangi aborbi itemik" Setelah dengan pemberian teroid hirupan di)apai !ungi paru yang optimal atau klini perbaikan yang mantap elama 2( bulan, maka doi teroid 23
dapat dikurangi bertahap ehingga di)apai doi terke)il yang maih bia mengendalikan amanya"Sementara itu penggunaan beta(agoni ebagai obat pereda tetap diterukan" Asma sanga% bea%
ila dengan terapi di ata elama :(- minggu amanya tetap belum terkendali maka paien dianggap menderita Ama angat berat >bagian dari Ama periten?"$enggunaan beta(agoni >ker&a pendek? hirupan 3. ehari e)ara teratur dan teru meneru diduga mempunyai peran dalam peningkatan morbidita dan mortalita ama" Oleh karena itu obat dan )ara peng(gunaannya terebut ebaiknya dihindari" #etapi &ika dengan teroid hirupan doi edang >==( :== mg/hari? amanya belum terkendali, maka perlu dipertimbangkan tambahan pemberian beta(agoni ker&a pan&ang, atau beta(agoni lepa terkendali, atau teo!ilin lepa lambat"Bahulu beta(agoni dan teo!ilin hanya dikenal ebagai bronkodilator a&a"Namun akhir(akhir ini diduga mereka &uga mempunyai e!ek anti(in!lamai" 4ika dengan penambahan obat terebut amanya tetap belum terkendali, obat terebut diterukan dan doi teroid hirupan dinaikkan, bahkan mungkin perlu diberikan teroid oral"6angkah ini diambil hanya bila bahaya dari amanya lebih bear daripada bahaya e!ek amping obat": 5ntuk teroid oral ebagai doi awal dapat diberikan 2( mg/kg/hari" Boi kemudian diturunkan ampai !-sis %eke0i) yang diberikan se)ang hai pada "agi hai Ta%a)aksana Me!ikamen%-sa
Obat ama dapat dibagi dalam kelompok bear, yaitu obat pereda > reliever ? dan obat pengendali >controller ?" Obat pereda digunakan untuk meredakan erangan atau ge&ala ama &ika edang timbul" ila erangan udah teratai dan udah tidak ada lagi ge&ala maka obat ini tidak lagi digunakan atau diberikan bila perlu" Kelompok kedua adalah obat pengendali yang diebut &uga obat pen)egah, atau obat pro!ilaki" Obat ini digunakan untuk mengatai maalah daar ama, yaitu in!lamai kronik aluran na!a" Bengan demikian pemakaian obat ini teru meneru diberikan walaupun udah tidak ada lagi ge&alanya kemudian pemberiannya diturunkan pelan pelan yaitu 9 F etip penurunan etelah tu&uan pengobatan ama ter)apai : - minggu" Obat obat $ereda >Relie*er? 2 ronkodilator a !hort%actin# &' a#onist %erupakan bronkodilator terbaik dan terpilih untuk terapi ama akut pada anak"Reeptor &' a#onist berada di epitel &alan napa, otot pernapaan, al*eolu, el(el in!lamai, &antung, pembuluh darah, otot lurik, hepar, dan pankrea" 24
Obat ini mentimulai reeptor adrenergik menyebabkan perubahan A#$ men&adi cyclic(A%$
ehingga timbul relakai otot polo &alan napa yang menyebabkan
ter&adinya bronkodilatai" E!ek lain eperti peningkatan kliren mukoilier, penurunan permeabilita *akuler, dan berkurangnya pelepaan mediator el mat" Epine!rin/adrenalin #idak direkomendaikan lagi untuk erangan ama ke)uali tidak ada agoni
•
elekti!" Epine!rin menimbulkan timulai pada reeptor 2, , dan T ehingga menimbulkan e!ek amping berupa akit kepala, geliah, palpitai, takiaritmia, tremor, dan hiperteni" $emberian epine!rin aerool kurang menguntungkan karena durai e!ek bronkodilatainya hanya 2(2,9 &am dan menimbulkan e!ek amping, terutama pada &antung dan NS" •
agoni elekti! >2? Obat yang ering dipakai ' albutamol, terbutalin, !enoterol" Boi albutamol oral ' =,2 ( =,29 mg/kg/kali , etiap : &am" Boi tebutalin oral ' =,=9 =,2 mg/kg/kali , etiap : &am" Boi !enoterol ' =,2 mg/kg/kali , etiap : &am" Boi albutamol nebuliai ' =,2 ( =,29 mg/kg >doi
makimum
9mg/kg?, inter*al = menit, atau nebuliai kontinu dengan doi =,3 =,9 mg/kg/&am >doi makimum 29 mg/&am?" Boi terbutalin nebuliai ' ,9 mg atau 2 repul/nebuliai" $emberian oral menimbulkan e!ek bronkodilatai etelah 3= menit, e!ek pun)ak di)apai dalam &am, lama ker&anya ampai 9 &am" $emberian inhalai >inhaler/nebuliai? memiliki onet ker&a 2 menit, e!ek pun)ak di)apai dalam 2= menit, lama ker&anya : &am" Serangan ringan ' %BI emprotan tiap 3 &am" Serangan edang ' %BI : 2= emprotan tiap 2 &am" Serangan berat ' %BI 2= emprotan" $emberian intra*ena dilakukan aat erangan ama berat krena pada keadaan ini obat inhalai ulit men)apai bagian dital obtruki &alan napa" E!ek amping takikardi lebih ering ter&adi" Boi albutamol IG ' mulai =, m)g/kg/menit, dinaikkan =,2 m)g/kg etiap 29 menit, doi makimal m)g/kg/menit" Boi terbutalin IG ' 2= m)g/kg melalui in!ue elama 2= menit, dilan&utkan dengan =,2 =, ug/kg/&am dengan in!ue kontinu" 25
E!ek amping agonit antara lain tremor otot keletal, akit kepala, agitai, palpitai, dan takikardi" b Methyl xanthine E!ek bronkodilatai methyl .antine etara dengan agonit inhalai, tapi karena e!ek ampingnya lebih banyak dan bata keamanannya empit, obat ini diberikan pada erangan ama berat dengan kombinai agonit dan anti)holinergi)k" E!ek bronkodilatai teo!ilin diebabkan oleh antagonime terhadap reeptor adenoine dan inhibii $BE dan $BE 9"%ethil.anthine )epat diaborbi etelah pemberian oral, re)tal, atau parenteral"$emberian teo!ilin I% haru dihindarkan karena menimbulkan nyeri etempat yang lama" 5mumnya adanya makanan dalam lambung akan memperlambat ke)epatan aborbi teo!ilin tapi tidak mempengaruhi dera&at bearnya aborpi" %etil.anthine diditribuikan keeluruh tubuh, melewati plaenta dan mauk ke air uu ibu" Eliminainya terutama melalui metabolim hati,
• • • •
ebagian bear diekrei berama urin" Boi amino!ilin IG iniial bergantung kepada uia ' 2 : bulan ' =,9mg/kg/4am : 22 bulan ' 2 mg/kg/4am 2 < tahun ' 2, 2,9 mg/kg/4am 2= tahun ' =,< mg/kg/4am E!ek amping obat ini adalah mual, muntah, akit kepala" $ada konentrai yang lebih tinggi dapat timbul ke&ang, takikardi dan aritmia
(
Anticholiner#ics
Obat yang digunakan adalah Ipratropium romida"Kombinai dengan nebuliai agonit menghailkan e!ek bronkodilatai yang lebih baik" Boi an&uran =, 2 ))/kg, nebuliai tiap &am>2?" Obat ini dapat &uga diberikan dalam larutan =,=9 F dengan doi ' untuk uia diata : tahun - = teteP uia ke)il : tahun 2= tete" E!ek ampingnya adalah kekeringan
atau
raa
tidak
enak
dimulut"Antikolinergik
inhalai
tidak
direkomendaikan pada terapi ama &angka pan&ang pada anak" Kortikoteroid Kortikoteroid itemik terutama diberikan pada keadaan>2? ' #erapi iniial inhalai &' a#onist ker&a )epat gagal men)apai perbaikan yang )ukup •
lama" 26
•
Serangan ama tetap ter&adi meki paien telah menggunakan kortikoteroid hirupan
•
ebagai kontroler" Serangan ringan yang mempunyai riwayat erangan berat ebelumnya" Kortikoteroid itemik memerlukan waktu paling edikit &am untuk men)apai perbaikan klini, e!ek makimum di)apai dalan waktu 2 &am" $reparat oral yang di pakai adalah prednione, predniolon, atau triaminolon dengan doi 2 mg/kg/hari diberikan 3 kali ehari elama 3 9 kali ehari" Kortikoteroid tidak e)ara langung bere!ek ebagai bronkodilator" Obat ini beker&a ekaligu menghambat produki itokin dan kemokin, menghambat intei eikoainoid, menghambat peningkatan bao!il, eoino!il dan leukoit lain di åan paru dan menurunkan permeabilita *a)ular" %etilpredniolon merupakan pilihan utama karena kemampuan penetrai keåan paru lebih baik, e!ek anti in!lamai lebih bear, dan e!ek mineralokortikoid minimal"Boi metilpredniolon IG yang dian&urkan adalah 2 mg/kg etiap ampai : &am"Boi Didrokortion IG mg/kg tiap : &am" Boi de.amethaone bolu IG =,9 2 mg/kg dilan&tkan 2 mg/kg/hari etiap : &am" Obat obat $engontrol Obat obat ama pengontrol pada anak anak termauk inhalai dan itemik glukokortikoid, leukotrien modi!ier, long a)ting inhaled (agonit, theo!ilin, )romone, dan long a)ting oral (agonit"
2 Inhalai glukokortikoteroid 8lukokortikoteroid inhalai merupakan obat pengontrol yang paling e!ekti! dan direkomendaikan untuk penderita ama emua umur" Inter*eni awal dengan penggunaan inhalai budeonide berhubungan dengan perbaikan dalam pengontrolan ama dan mengurangi penggunaan obat(obat tambahan" #erapi pemeliharaan dengan inhalai glukokortikoteroid ini mampu mengontrol ge&ala(ge&ala ama, mengurangi !rekueni dari ekaerbai akut dan ¨ah rawatan di rumah akit, meningkatkan
27
kualita hidup, !ungi paru dan hiperreponi! bronkial,
dan mengurangi
bronkokontriki yang diinduki latihan" 8lukokortikoteroid dapat men)egah penebalan lamina retikulari, men)egah ter&adinya neoangiogenei, dan men)egah atau mengurangi ter&adinya down re#ulation receptor &' a#onist$Boi
yang dapat digunakan ampai ==ug/hari
>repire anak?"E!ek amping berupa gangguan pertumbuhan, katarak, gangguan item ara! puat, dan gangguan pada gigi dan mulut '
)eukotriene *eceptor Anta#onist +),*A-
Se)ara hipotei obat ini dikombinaikan dengan teroid hirupan dan mungkin hailnya lebih baik"Sayangnya, belum ada per)obaan &angka pan&ang yang membandingkannya dengan teroid hirupan 6AA" Keuntungan memakai 6#RA • • • •
adalah ebagai berikut ' 6#RA dapat melengkapi ker&a teroid hirupan dalam menekan cystenil leukotrianeP %empunyai e!ek bronkodilator dan perlindungan terhadap bronkokontriktorP %en)egah early asma reaction dan late asthma reaction Bapat diberikan per oral, bahkan montelukast hanya diberikan ekali per hari", penggunaannya aman, dan tidak mengganggu !ungi hatiP ayangnya preparat montelukast ini belum ada di IndoneiaP
•
%ungkin &uga mempunyai e!ek men&aga integrita epitel, yaitu dengan meningkatkan ker&a epithel #rowth factor >E8+? dan menekan transformin# #rowth factor >#8+? ehingga dapat mengendalikan ter&adinya !ibroi, hyperplaia, dan hipertro!i otot polo, erta diharapkan men)egah perubahan !ungi otot polo men&adi organ pro(
in!lamator" Ada preparat 6#RA ' a %ontelukat $reparat ini belum ada di Indoneia dan harganya mahal" Boi per oral 2 kali ehari" >repiro anak? Boi pada anak uia (9 tahun adalah mg Uh" >gina? b Va!irlukat $reparat ini terdapat di Indoneia, digunakan untuk anak uia 7 tahun dengan doi 2= mg kali ehari" 6eukotrin memberikan man!aat klini yang baik pada berbagai tingkat keparahan ama dengan menekan produki cystenil leukotrine" E!ek amping obat
dapat
mengganggu !ungi hati >meningkatkan tranaminae? ehingga perlu pemantauan !ungi hati" 28
3 )on# actin# &' A#onist +)ABA$reparat inhalai yang digunakan adalah almeterol dan !ormoterol" $emberian IS ==ug dengan tambahan 6AA lebih baik dilihat dari !rekueni erangan, +EG 2 pagi dan ore, penggunaan teroid oral,, menurunnya hiperreakti*ita dan airway remodelin#$Kombinai
IS dan 6AA udah ada dalam 2 paket, yaitu kombinai
!luti)aone propionate dan almeterol >Seretide?, budeonide dan !ormoterol >Symbi)ort?"Seretide dalam %BI edangkan Symbi)ort dalam B$I"Kombinai ini mempermudah penggunaan obat dan meningkatkan kepatuhan memakai obat" . #eo!ilin lepa lambat #eo!ilin e!ekti! ebagai monoterapi atau diberikan berama kortikoteroid yang bertu&uan
untuk
mengontrol
ama
dan
mengurangi
doi
pemeliharaan
glukokortikoteroid"#api e!ikai teo!ilin lebih rendah daripada glukokortikoteroid inhalai doi rendah" E!ek amping berupa anorekia, mual, muntah, dan akit kepala, timulai ringan SS$, palpitai, takikardi, aritmia, akit perut, diare, dan &arang, perdarahan lambung" E!ek amping mun)ul pada doi lebih dari 2=mg/kg/hari, oleh karena itu terapi dimulai pada doi iniial 9mg/kg/hari dan e)ara bertahap diingkatkan ampai 2=mg/kg/hari" #erapi Suporti! a #erapi okigen Okigen diberikan pada erangan edang dan berat melalui kanula hidung, maker atau headbox"$erlu
dilakukan pemantauan aturai okigen, ebaiknya diukur dengan pulse
oxymetry >nilai normal <9F?"
b ampuran Delium dan okigen Inhalai Deliok >-=F helium dan =F okigen? elama 29 menit ebagai tambahan pemberian okigen >dengan kanula hidung?, berama dengan nebuliai albutamol dan metilpredniolon IG, e)ara bermakna menurunkan pulu paradoku, meningkatkan peakflow dan
mengurangi eak" ampuran helium dan okigen dapat memperbaiki
okigenai karena helium beri!at ringan ehingga dapat mengubah aliran turbulen men&adi laminar dan menyebabkan okigen lebih mudah men)apai al*eoli" ) #erapi )airan Behidrai dapat ter&adi pada erangan ama berat karena kurang adekuatnya aupan )airan, peningkatan insensible water loss, takipnea erta e!ek diureti) teo!ilin"$emberian )airan haru hati(hati kareana pada ama berat ter&adi peningkatan ekrei Antidiuretik 29
/ormone >ABD?
yan memudahkan ter&adinya reteni )airan dan tekanan pleura negati!
tinggi pada pun)ak inpirai yang memudahkan ter&adinya edema paru" 4umlah )airan yang diberikan adalah 2(2,9 kali kebutuhan rumatan" ara $emberian Obat 5%5R H tahun ( tahun
A6A# INDA6ASI Nebulier, Aero)hamber, babyhaler Nebulier, Aero)hamber, babyhaler Alat Dirupan >%BI/ %etered Boe Inhaler?
9(- tahun
dengan alat perenggang >pa)er? Nebulier %BI dengan pa)er Alat hirupan
- tahun
bubuk
>Spinhaler, Bikhaler,
Rotahaler, #urbuhaler? Nebulier %BI >metered doe inhaler? Alat Dirupan ubuk Autohaler
$emakaian alat perenggang >pa)er? mengurangu depoii obat dalam mulut >oro!aring?, &adi mengurangi ¨ah obat yang akan tertelan ehingga mengurangi e!ek itemik" Sebaliknya, depoii dalamm paru lebih baik ehingga didapat e!ek terapeutik yang lebih baik" Obat hirupan dalam bentuk bubuk kering >Spinhaler, Bikhaler, Rotahaler, #urbuhaler? memerlukan inpirai yang kuat" 5mumnya bentuk ini dian&urkan untuk anak uia ekolah" Sebagian alat bantu yaitu Spa)er >Golumati), Nebuhaler, Aero)hamber, abyhaler, Autohaler? dapat dimodi!ikai dengan menggunakan beka gela atau botol minuman atau menggunakan botol uu dengan dot uu yang telah dipotong untuk anak ke)il dan bayi" Kurangnya pengertian mengenai )ara()ara pengobatan yang benar akan mengakibatkan ama alalu kambuh" 4ika pengobatannya dilakukan e)ara dini, benar dan teratur maka erangan ama akan dapat ditekan eminimal mungkin"
30
$ada prinipnya tata )ara pengobatan ama dibagi ata' 2" $engobatan Ama 4angka $endek " $engobatan Ama 4agka $an&ang Ta%a)aksana Seangan
2" #atalakana di rumah 5ntuk erangan ringan dapat digunakan obat oral golongan beta agoni atau teo!ilin"ila teredia, lebih baik digunakan obat inhalai karena onetnya lebih )epat dan e!ek amping itemiknya minimal"Obat golongan beta agoni inhalai yang dapat digunakan yaitu %BI dengan atau tanpa pa)er atau nebuli0er" ila dalam waktu 3= menit etelah inhalai tidak ada perbaikan atau bahkan ter&adi perburukan haru egera dibawa ke rumah akit" " #atalakana di klinik $enderita yang datang dalam keadaan erangan langung dinilai dera&at erangannya"#atalakana awal adalah pemberian beta agoni e)ara nebuliai"8aram !iiologi dapat ditambahkan dalam )airan nebuliai"Nebuliai erupa dapat diulang dengan elang = menit"$ada pemberian ketiga dapat ditambahkan obat antikolinergik"#atalakana awal ini ekaligu ber!ungi ebagai penapi yaitu untuk penentuan dera&at erangan, karena penilaian dera&at e)ara klini tidak elalu dapat dilakukan dengan )epat dan &ela" 4ika menurut penilaian awal penderita datang dengan erangan berat yang &ela, langung berikan nebuliai beta agoni dikombinaikan dengan antikolinergik"$enderita erangan berat dengan diertai dehidrai dan aodoi metabolik dapat mengalami taki!ilaki atau repon yang kurang terhadap nebuliai beta agoni"$enderita eperti ini )ukup ekali dinebuliai kemudian e)epatnya dirawat untuk mendapat obat intra*ena elain diatai maalah dehidrai dan aidoinya" Sedangkan bila dengan ekali nebuliai penderita menun&ukkan repon yang baik, berati erangannya ringan" $enderita diober*ai elama &am, &ika repon terebut bertahan, penderita dapat dipulangkan" $enderita dapat direepkan obat beta agoni, baik hirup maupun oral, yang diberikan tiap ampai : &am" 4ika pen)etu erngannya adalah in!eki *iru, dapat ditambahkan teroid oral &angka pendek, 3 ampai 9 hari" $enderita kemudian dian&urkan untuk kontrol dalam waktu ampai - &am untuk ree*aluai tatalakananya" Selain itu &ika ebelum erngan penderita udah mendapat obat pengendali, obat terebut diterukan hingga ree*aluai di klinik" Namun &ika etelah ober*ai &am ge&ala timbul kembal, penderita haru egera dibawa ke rumah akit" Peng-ba%an Asma 7angka Pen!ek
$engobatan diberikan pada aat ter&adi erangan ama yang hebat, dan teru diberikan ampai erangan merendah, biaanya memakai obat(obatan yang melebarkan aluran pernapaan yang menyempit" 31
#u&uan pengobatannya untuk mengatai penyempitan &alan napa, mengatai embab elaput lendir &alan napa, dan mengatai produki dahak yang berlebihan" %a)am obatnya adalah'
A" Obat untuk mengatai penyempitan &alan napa Obat &eni ini untuk melemakan otot polo pada aluran napa dan dikenal ebagai obat b-nk-!i)a%- " Ada 3 golongan bear obat ini,
yaitu'
(
8olongan Qantin, mialnya Ephedrine Dl >0at akti! dalam Neo Napa)in?
(
8olongan Simpatomimetika
(
8olongan Antikolinergik
;alaupun e)ara legal hanya &eni obat Ephedrine Dl a&a yang dapat diperoleh penderita tanpa reep dokter >takaran H 9 mg?, namun tidak tertutup kemungkinannya penderita memperoleh obat anti ama yang lain" " Obat untuk mengatai embab elaput lendir &alan napa Obat &eni ini termauk kelompok k-%ik-s%e-i! " %ekipun e!ek ampingnya )ukup berbahaya >bila pemakaiannya tak terkontrol?, namun )ukup potenial untuk mengatai embab pada bagian tubuh manuia termauk pada aluran napa" Atau dapat &uga dipakai kelompok K-m-)in. " Obat untuk mengatai produki dahak yang berlebihan" 4eni ini tidak ada dan tidak diperlukan" Yang terbaik adalah uaha untuk mengen)erkan dahak yang kental terebut dan mengeluarkannya dari &alan napa dengan re!lek batuk" Oleh karenanya penderita ama yang mengalami ini dian&urkan untuk minum yang banyak" 32
Namun tak menutup kemungkinan diberikan obat &eni lain, eperti Amb-8-) atau 9ab9#s%ein untuk membantu" Peng-ba%an Asma 7angka Pan(ang
$engobatan diberikan etelah erangan ama merendah, karena tu&uan pengobatan ini untuk pen)egahan erangan ama" $engobatan ama diberikan dalam &angka waktu yang lama, bia berbulan(bulan ampai bertahun(tahun, dan haru diberikan e)ara teratur"$enghentian pemakaian obat ditentukan oleh dokter yang merawat" $engobatan ini la0imnya diebut ebagai imm&n-%ea"i$ adalah uatu item pengobatan yang diterapkan pada penderita ama/pilek alergi dengan )ara menyuntikkan bahan alergi terhadap penderita alergi yang doinya dinaikkan makin tinggi e)ara bertahap dan diharapkan dapat menghilangkan kepekaannya terhadap bahan terebut >!esen%isasi, atau mengurangi kepekaannya >hi"-sen%isisasi ?" Balam mengatai dan men)egah ama paling tidak meminimaliir ter&adinya erangan ama e)ara tiba(tiba, kita perlu mengetahui bagaimana tata pelakanaan dalam menanggani ama"
ALGOITMA PENATALAKSANAAN SEANGAN ASMA DI MA:
$enilaian berat erangan Klini ' 8e&ala >batuk, eak, mengi, dada teraa berat? yang bertambah A$E , -=F nilai terbaik / prediki #erapi awal Inhalai agoni beta( ker&a ingkat >etiap = menit, 3 kali dalam 2 &am?, atau ronkodilator oral
33
Penilaian Awal
'i&a"at dan !emeriksaan sik auskultasi otot bantu na!as den"ut jantung rekuensi na!as dan bila mungkin aal !aru ,P atau P1 saturasi /2
(erangan ,sma 'ingan
(erangan ,sma (edangBerat
(erangan ,sma Mengan$am
Pengobatan ,&al /ksigenasi dengan kanul nasal #nhalasi agonis beta-2 kerja singkat nebulisasi setia! 20 menit dalam satu jam atau agonis beta-2 injeksi .erbutalin 05 ml subkutan atau ,dr +ortikosteroid sistemik > - serangan asma berattidak ada res!ons segera dengan !engobatan bronkodilator dalam kortikosterois oral
!umber ' P0PI" Asma$ Pedoman 1 Penatalaksanaan 0i Indonesia" '22.
Penilaian lang setelah 1 jam Pem;sis saturasi /2 dan !emeriksaan lain atas indikasi
A)g-i%ma Pena%a)aksanaan Asma Di &mah Saki% 'es!ons baik
(
'es!ons .idak (em!urna 'es!ons buruk dalam 1 jam 'es!ons baik dan stabil dalam 60 menit'esiko tinggi distress 'esiko tinggi distress Pem;si normal Pem;sis > gejala ringan ? sedangPem;sis > berat gelisah dan kesada ,P <70= !rediksinilai terbaik ,P < 50= tera!i @ 70= ,P @ 30= (aturasi /2 tidak !erbaikan Pa/2 @ 45 mmAg
Pa/2 @ 60 mmAg Pulang %ira&at di '( Pengobatan dilanjutkan dengan inhalasi #nhalasiagonis agonisbeta-2 beta-2 ) anti*kolinergik %ira&at di # Membutuhkan kortikosteroid oral +ortikosteroid sistemik #nhalasi agonis beta-2 ) anti koli dukasi !asien ,minolin dri! +ortikosteroid # Memakai obat "ang benar .era!i /ksigen !ertimbangkan kanul nasal atau masker enturi Pertimbangkan agonis beta-2 inj #kuti ren$ana!engobatan selanjutn"a Pantau ,P (at /2 adi kadar teolin ,minolin dri! Mungkin !erlu intubasi dan entil
Perbaikan Pulang Bila ,P < 60= !rediksi terbaik; .eta! berikan!engobatan oral atauinhalasi
.idak Perbaikan
34
%ira&at di # Bila tidak !erbaikan dalam 6-12
ilai derajat serangan (1) sesuai tabel 3
.atalaksana a&al nebulisasi -agonis 1-3D selang 20 menit 2 nebulisasi ketiga ) antikolinergik jika serangan berat nebulisasi; 1D )antikoinergik
Sumber ' Perhimpunan 0okter Paru Indonesia, Asma Pedoman 1 Penatalaksanaan 0i Indonesia" , ==" Serangan berat
(erangan (erangan ringan sedang nebulisasi 3D nebulisasi 1-3D res!ons nebulisasi 1-3Dbaik gejala hilang res!ons buruk A)& Ta%a)aksanaSeangan Asma "a!a Anak obserasi 2 jam res!ons !arsial sejak a&al berikan /2 saat di luar nebulisasi
jika eek bertahanboleh pulang berikan oksigen 3 !asang jalur !arenteral serangan sedangsedang obserasi di Ruang Rawat Sehari/observasi jika gejala timbul lagi !erlakukan sebagai Klinik / I8B nilai kembali derajat seranganjika sesuai dgn serangan nilai ulang klinisn"a jika sesuai dengan serangan berat ra&at di Ruang Ra !asang jalur !arenteral oto 'ontgen toraks
Sem&a %aha"an ' /i)a %e0a"ai asma %ek-n%-)$ "e%ahankan %ea"i "a)ing %i!ak 3 b&)an$ kem&!ian %&&nkan be%aha" sam"ai men0a"ai %ea"i seminima) m&ngkin !engan k-n!isi 'uang 'a&at #na! asma %e%a" %ek-n%-) ang 'a&at Boleh (ehariobserasi !ulang
oksigen teruskan sigen teruskan bekali obat -agonis hiru!an oral atasi dehidrasi dan asidosis jika ada rikan steroid jikaoral sudah ada obat !engendali teruskan steroid # tia! 6-8 jam bulisasi tia! jika 2 ineksi jam irus sbg; !en$etus da!at diberi steroid oral nebulisasi tia! 1-2 jam boleh';Calan pulang, tetapi jika a dalam 12 dalam jam !erbaikan 24-48 jamklinis kon-trol stabil ke +linik untuk reealuasi klinis teta! belum membaik atau meburuk alihra&at ke Ruang Ra aminolin # a&al lanjutkan rumatan jika membaik dalam 4-6D nebulisasi interal jadi 4 jika dalam 24 jam !erbaikan klinis stabil boleh pulang jika dengan steroid dan aminolin !arenteral tidak membaik bahkantimbul ,n$aman henti na!as alih
atatan: a menurut !enilaian serangann"a berat nebulisasi $uku! 1D langsung dengan -agonis ) antikolinergik la terda!at tanda an$aman henti na!as segera ke 'uang 'a&at #ntensi a tidak ada alatn"a nebulisasi da!at diganti dengan adrenalin subkutan 001mlkgBBkali maksimal 03mlkali ntuk serangan sedang dan terutama berat oksigen 2-4 Emenit diberikan sejak a&al termasuk saat nebulisasi
35
LO.1.; KOMPLIKASI 1, S%a%&s asma%ik&s adalah
etiap erangan ama berat atau yang kemudian men&adi berat dan tidak memberikan repon >re!rakter? adrenalin dan atau amino!ilin untikan dapat digolongkan pada tatu amatiku" $enderita haru dirawat dengan terapi yang inteni!" adalah pengerutan ebagian atau eluruh paru(paru akibat penyumbatan aluran udara >bronku maupun bronkiolu? atau akibat perna!aan yang angat dangkal"
2,A%e)ek%asis
adalah uatu kondii dimana tubuh dapat kekurangan okigen e)ara itemik akibat inadekuatnya intake okigen ke paru oleh erangan ama"
3,:i"-ksemia
36
adalah terdapatnya udara pada rongga pleura yang menyebabkan kolapnya paru"
4, Pne&m-%-aks
adalah penyakit yang ge&ala utamanya adalah penyempitan >obtruki? aluran na!a karena kantung udara di paru menggelembung e)ara berlebihan dan mengalami keruakan yang lua"
,Em*isema
LO.1.1< PEN9EGA:AN Pen0egahan Pime
Bitun&ukan untuk men)egah enitiai pada bayi dengan reiko ama >orang tua ama ?, dengan )ara ' $enghindaran aap rokok dan polutan lain elama kehamilan dan maa perkembangan bayi/anak Biet hipoalergenik pada ibu hamil, dengan yarat tidak menganggu aupan &anin $emberian ai ekklui! ampai uia : bulan Biet hipoalergenik ibu menyuui •
• • •
Pen0egahan sek&n!e
Bitun&ukan untuk men)egah in!lamai pada anak yang telah terentiai dengan )ara menghindari pa&anan aap rokok, erta allergen dalam ruangan terutama tungau debu rumah Pen0egahan Tesie
Bitun&ukan utnuk men)egah mani!etai ama pada anak yang telah menun&ukan mani!etai penyakit alergi" Sebuah penelitian multi enter yang dikenal ebagai E#A tudy > 3arly ,reatment of Atopic 4hildren- mendapatkan bahwa pemberian Setiri0ine elama 2- bulan pada anak yang atopi dengan dermatiti atopi dn IgE pei!ik terhadap erbuk rumput >pollen? dan tungau debu rumah menurunkan ke&adian ama ebanyak 9= F perlu ditekankan bahwa pemberian etiri0in pada penilitian ini bukan ebagai pengendali ama +controllerLO.1.11 POGNOSIS
$rognoi &angka pan&ang ama anak pada umumnya baik" Sebagian bear ama anak hilang atau berkurang dengan bertambahnya umur" Sekitar 9=F ama epiodik &arang udah menghilang pada umur 2=(2 tahun dan hanya 29F yang men&adi ama kronik pada umur 2 tahun" Sebaliknya, anak dengan ama berat, yang ditandai denga penyakit kroni tergantung teroid dengan riwayat inap dirumah akit yang ering, &arang membaik dan ekitar <9F men&adi orang dewaa amatiku
37
LI 2. Memahami !an men(e)askan %ea"i inha)asi
$emberian obat pada ama dapat berbagai ma)am, yaitu parenteral, peroral, dan perinhalai" $emberian perinhalai adalah pemebrian obat e)ara langung kedala aluran napa melalu penghiapan" $ada ama penggunaan obat e)ara inhalai dapat mengurangi e!ek amping berupa gangguan gatrointetinal dan yg lainya yg ering ter&adi pada pemberian parenteral atau peroral" Dal terebut dimungkinkan karena doi yang digunakan pada terapi inhalai angat ke)il dibandingkan dengan pengobatan parenteral atau peroral" #erapi pada dewaa telah banyak digunakan dan keberhailnaya )ukup baik, tetapi pada anak belum banyak" Pinsi" %ea"i inha)asi
$rinip !armakologi terapi inhalai yang ideal untuk penyakit aluran napa adalah obat dapat ampai pada organ target dengan menghailkan partikel aerool berukuran optimal agar terdepoii di paru, onet ker&anya )epat, doi obat ke)il, e!ek amping minimal karena konentrai obat di dalam darah edikit atau rendah, mudah digunakan, erta e!ek terapeutik ter)apai yang ditandai dengan tampaknya perbaikan klini" %ekipun aluran napa mempunyai beberapa mekanime antara lain re!lek batuk, berin erta kliren mukoilier yang akan melindungi terhadap mauk dan mengendapnya partikel obat ehingga akan mengeliminai obat inhalai" Namun dengan memperhatikan metode untuk menghailkan aerool erta )ara penyampaian/delivery obat yang akan mempengaruhi ukuran partikel yang dihailkan dan ¨ah obat yang men)apai berbagai tempat di aluran napa maka diharapkan obat terdepoii e)ara e!ekti!" 5kuran partikel akan mempengaruhi ampai e&auh mana partikel menembu aluran napa" $artikel berukuran 29 mm teraring oleh !iltrai rambut hidung edangkan 2= mm akan mengendap di hidung dan nao!aring" $artikel yang bear ini terutama mengendap karena benturan inerial bila terdapat aliran udara yang )epat diertai perubahan arah atau aru urbulen" $artikel berukuran =,9 9 mm akan mengendap e)ara edimentai karena gaya gra*itaiedangkan partikel berukuran H =,2 mm akanmengendap karena gerak rown" Bengan demikian untuk mendapatkan man!aat obat yang optimal, obat yang diberikan e)ara inhalai haru dapat men)apai tempat ker&anya di dalam aluran pernapaan" entuk aerool yang digunakan yaitu upeni partikel di dalam ga, dan partikel dalam aerool yang mempunyai ukuran berkiar (2= Wm atau 2(7 Wm $enelitian lainnya mendapatkan bahwa partikel berukuran 2(- Wm mengalami benturan dan pengendapan di aluran na!a bear, ke)il, dan al*eoli" 7enis %ea"i inha)asi
$emberian aerool yang ideal adalah dengan alat yang ederhana, mudah dibawa, tidak mahal, e)ara elekti! men)apai aluran napa bawah, hanya edikit yang tertinggal di aluran napa ata erta dapat digunakan oleh anak, orang )a)at, atau orang tua" Namun keadaan ideal terebut tidak dapat epenuhnya ter)apai dan maing(maing &eni alat terapi inhalai mempunyai beberapa keuntungan dan kerugian" Dingga aat ini dikenal 3 item inhalai yang digunakan dalam klinik ehari(hari yaitu,' 38
2" 5ebuliser '$ Metered dosed inhaler aerool > dengan atau tanpa spacer 6 alat penyambung? 7$ 0ry powder inhaler 1. Nebuliser
Alat nebuliser dapat mengubah obat yang berbentuk larutan men&adi aerool e)ara teru meneru dengan tenaga yang beraal dari udara yang dipadatkan atau gelombang ultraonik ehingga dalam prakteknya dikenal &eni alat nebulier yaitu ultrasonic nebuli8er dan jet nebuliser " Dail pengobatan dengan nebuli8er lebih banyak bergantung pada &eni nebuliser yangdigunakan" #erdapat nebuliser yang dapat menghailkanpartikel aerool teru meneru ada &uga yang dapatdiatur ehingga aerool hanya timbul pada aatpenderita melakukan inhalai ehingga obat tidakbanyak terbuang" Keuntungan terapi inhalaimenggunakan nebuliser adalah tidak atau edikitmemerlukan koordinai paien, hanya memerlukanperna!aan tidal, beberapa &eni obat dapat di)ampur>mialnya albutamol dan natrium kromoglikat?" Kekurangannya adalah karena alat )ukup bear, memerlukan umber tenaga litrik dan relati! mahal" &
'ltrasoni nebuliser
Alat ini menghailkan aerool melalui oilai !rekueni tinggi dari pie8o%electric crystal yang berada dekat larutan dan )airan meme)ah men&adi aerool" Keuntungan &eni nebulier ini adalah tidak menimbulkan uara biing dan teru meneru dapat mengubah larutan men&adi aerool edangkan kekurangannya alat ini mahal dan memerlukan biaya perawatan lebih bear" &
$et nebuliser
Alat ini paling banyak digunakan banyak Negara karena relati! lebih murah daripada ultrasonicnebuliser$ Bengan ga &et berke)epatan tinggi yang beraal dari udara yang dipadatkan dalam ilinder ditiupkan melalui lubang ke)il dan akan dihailkan tekanan negati! yang elan&utnya akan meme)ah larutan men&adi bentuk aerool" Aerool yang terbentuk dihiap paien melalui mouth piece atau ungkup" Bengan mengii uatu tempat pada nebuliser ebanyak ml maka dihailkan partikel aerool berukuran H 9 Wm, ebanyak :=(-=F larutan nebuliai akan terpakai dan lama nebuliai dapat dibatai" Bengan )ara yang optimal maka hanya 2F larutan akan terdepoit di paru(paru"7 ronkodilator yang diberikan dengan nebuli8er memberikan e!ek bronkodilatai yang bermakna tanpa menimbulkan e!ek amping" 2. etere* *ose in+aler +MDI,
39
atau inhaler doi terukur merupakan )ara inhalai yang memerlukan teknik inhalai tertentu agar e¨ah doi obat men)apai aluran perna!aan" $ada inhaler ini bahan akti! obat diupenikan dalam kurang lebih 2= ml )airan pendorong >propelan? dan yang biaa digunakan adalah kloro!lurokarbon >chlorofluorocarbon J +? pada tekanan tinggi" Akhir(akhir ini mulai dikembangkan penggunaan bahan non(+ yaitu hidro!luroalkana >D+A? yang tidak meruak lapian o0on" $ropelan mempunyai tekanan uap tinggi ehingga di dalam tabung >kaniter? tetap berbentuk )airan" ila )aniter ditekan, aerool diemprotkan keluar dengan ke)epatan tinggi yaitu 3= m/detik dalam bentuk droplet dengan doi tertentu melalui aktuator >lubang?" $ada u&ung aktuator ukuran partikel berkiar 39 Wm, pada &arak 2= )m dari kaniter bearnya men&adi 2 Wm, dan etelah propelan mengalami e*aporai eluruhnya ukuran partikel men&adi ,-(,3 Wm" Bengan teknik inhalai yang benar maka -=F aerool akan mengendap di mulut dan oro!aring karena ke)epatan yang tinggi dan ukurannya bear, 2=F tetap berada dalam aktuator, dan hanya ekitar 2=F aerool yang diemprotkan akan ampai ke dalam paru(paru" Metered dose inhaler +M0I-
$ada )ara inhalai ini diperlukan koordinai antara penekanan kaniter dengan inpirai napa" 5ntuk mendapatkan hail optimal maka pemakaian inhaler ini hendaklah diker&akan ebagai berikut' 2 terlebih dahulu kaniter diko)ok agar obat tetap homogen, lalu tutup kaniter dibuka inhaler dipegang tegak kemudian paien melakukan ekpirai makimal e)ara perlahan 3 mulut kaniter diletakkan diantara bibir, lalu bibir dirapatkan dan dilakukan inpirai perlahan ampai makimal pada pertengahan inpirai kaniter ditekan agar obat keluar 9 paien menahan na!a 2= detik atau dengan menghitung 2= hitungan pada inpirai makimal : etelah 3= detik atau 2 menit proedur yang ama diulang kembali 7 etelah proe eleai, &angan lupa berkumur untuk men)egah e!ek amping" 6angkah(langkah di ata haru dilakanakan ebelum paien menggunakan obat ama &eni %BI" 6angkah di ata ering tidak diikuti ehingga pengobatan ama kurang e!ekti! dan timbul e!ek amping yang tidak diinginkan" eberapa ahli mengidenti!ikai beberapa kealahan yang ering di&umpai antara lain kurangnya koordinai pada aat menekan kaniter dan aat menghiap, terlalu )epat inpirai, tidak berhenti eaat etelah inpirai, tidak mengo)ok kaniter ebelum digunakan, dan terbalik pemakaiannya" Kealahankealahan di ata umumnya dilakukan oleh anak yang lebih muda, manula, wanita, dan penderita dengan o)ial ekonomi dan pendidikan yang rendah" ,I !engan spaer
>alat penyambung? akan menambah &arak antara aktuator dengan mulut ehingga ke)epatan aerool pada aat dihiap men&adi berkurang dan akan dihailkan partikel berukuran ke)il yang berpenetrai ke aluran perna!aan peri!er" Dal ini !pacer
40
merupakan kelebihan dari penggunaan spacer karena mengurangi pengendapan di oro!aring" !pacer ini berupa tabung >dapat ber*olume -= ml? dengan pan&ang ekitar 2=(= )m, atau bentuk lain berupa keru)ut dengan *olume 7==(2=== ml" 5ntuk bayi dian&urkan menggunakan spacer *olume ke)il >babyhaler ? agar aerool yang dihailkan lebih mampat ehingga lebih banyak obat akan terinhalai pada etiap inpirai" eberapa alat dilengkapi dengan katup atu arah yang akan terbuka aat inhalai dan akan menutup pada aat ekhalai mialnya Nebuhaler >Atra?, Golumati) >AXD?" $engendapan di oro!aring akan berkurang yaitu ekitar 9F doi yang diberikan bila digunakan spacer dengan katup atu arah" $ada spacer tanpa katup atu arah, pengendapan di oro!aring ekitar -(:=F doi" Bengan penggunaan spacer , depoit pada paru akan meningkat men&adi =F dibandingkan tanpa spacer " $enggunaan pa)er ini angat menguntungkan pada anak karena pada anak koordinainya belum baik" Bengan bantuan spacer , koordinai pada aat menekan kaniter dengan aat penghiapan dapat dikurangi atau bahkan tidak memerlukan koordinai" Apabila spacer ini tidak teredia maka ebagai penggantinya bia digunakan spacer ederhana yang murah dan mudah dibuat yaitu dari plastic coffee cup yang dilubangi daarnya untuk tempat aerool" ara ini udah terbukti berman!aat hanya untuk bronkodilator dan belum dibuktikan berguna untuk natrium kromoglikat dan teroid" !asy+aler
adalah inhaler erbuk multidoi yang merupakan alternati! dari %BI" Komponennya terdiri dari platik dan )in)in stainless steel dan mengandung erbuk untuk ekurang(kurangnya == doi" %aing(maing doi obat dihitung e)ara akurat dengan )ara menekan pun)ak alat >overcap? yang akan memutari ilinder > meterin# cylindric? pada bagian bawah alat terebut" ekungan doi berii e¨ah obat berhubungan langung dengan mouthpiece" Saluran udara ke arah mouthpiece berbentuk )orong dengan tu&uan untuk mengoptimalkan depoii obat di aluran napa" #erdapat takaran doi yang berguna untuk memberi in!ormai kepada paien mengenai ia doi obat" $elindung penutup berguna untuk men)egah kelembaban" $artikel obat yang halu >H2= W? ulit untuk melayang &auh dan )enderung untuk menggumpal, oleh karena itu 0at akti! terebut di)ampur dengan e¨ah ke)il laktoa yang berperan ebagai pembawa" $ada easyhaler ukuran partikel laktoa )ukup bear untuk depoit di aluran napa bawah ehingga diharapkan akan &atuh di oro!aring" Keadaan ini mempunyai keuntungan untuk memberitahukan pada penderita bahwa obatnya benar terhiap dengan raa mani di mulut" 3asyhaler
3. ,ry Po-*er In+aler
$ada awalnya di tahun 2<97 &eni inhaler ini digunakan untuk delivery erbuk antibiotik" Selan&utnya banyak penelitian u&i klini yang menun&ukkan bahwa B$I bia digunakan untuk pengobatan ama anak" Balam perkembangannya pada tahun 2<7= dibuat inhaler yang hanya memuat erbuk kering doi tunggal eperti mialnya spinhaler dan rotahaler , dan akhir tahun 2<-= diperkenalkan inhaler yang memuat multiple dosis yaitu yang dikenal dengan diskhaler >- doi? dan turbuhaler" eberapa 41
tahun terakhir ini diperkenalkan diku >di Inggri dikenal dengan accuhaler ? yang memuat := doi dan dapat dipergunakan untuk 2bulan terapi": Inhaler &eni ini tidak mengandung propelan ehingga mempunyai kelebihan dari %BI" $enggunaan obat erbuk kering pada B$I memerlukan inpirai yang )ukup kuat" $ada anak yang ke)il hal ini ulit dilakukan mengingat inpirai kuat belum dapat dilakukan, ehingga depoii obat pada aluran perna!aan berkurang" $ada anak yang lebih bear, penggunaan obat erbuk ini dapat lebih mudah, karena kurang memerlukan koordinai dibandingkan dengan %BI" Bengan )ara ini depoii obat di dalam paru lebih tinggi dan lebih kontan dibandingkan %BI ehingga dian&urkan diberikan pada anak di ata 9 tahun" ara B$I ini tidak memerlukan spacer ebagai alat bantu ehingga mudah dibawa dan dimaukkan ke dalam aku" Dal ini yang &uga memudahkan paien dan lebih prakti" Tea"i inha)asi "a!a asma
$ada tata lakana ama haru dibedakan dua hal penting yaitu tata lakana erangan dan tata lakana &angka pan&ang" Seorang anak yang telah didiagnoi ama haru ditentukan klai!ikainya" erdaarkan Konenu Naional $enanganan Ama >KNAA? klai!ikai ama di luar erangan adalah ama epiodik &arang, epiodi) ering, dan ama periten"3 $ada ama epiodik &arang, tidak diperlukan obat pengendali >controller ? untuk tata lakana &angka pan&angnya edangkan pada ama epiodik ering dan ama periten haru diberikan obat pengendali" Obat pengendali dari golongan antiin!lamai yang ering digunakan adalah budeonid, beklometaon dipropionat, !lutikaon, dan golongan natrium kromoglikat"3 ila ter&adi erangan maka digunakan obat pereda >reliever ?" Obat yang ering digunakan yaitu golongan bronkodilator eperti metilantin >teo!ilin?, agoni, dan ipratropium bromida" Obat(obat ini dapat digunakan e)ara oral, parenteral, dan inhalai, tetapi untuk metilantin pemberian e)ara oral dan intra*ena lebih dipilih daripada inhalai karena obat ini menyebabkan iritai aluran napa"#elah diketahui e)ara lua bahwa obat antiin!lamai yang ering digunakan adalah golongan teroid" %ekanime daar ama adalah ter&adinya reaki in!lamai ehingga pengendalian dengan obat antiin!lamai angat dian&urkan pada ama epiodik ering dan periten" Namun haru diadari penggunaan kortikoteroid &angka pan&ang peroral atau parenteral dapat mengganggu tumbuh kembang anak e)ara keeluruhan elain e!ek amping lain yang mungkin timbul eperti hiperteni dan moon% face" 5ntuk itu pemberian inhalai angat dian&urkan" 4eni terapi inhalai yang diberikan dapat dieuaikan dengan uia paien dan patokan ini tidak berlaku e)ara kaku" $atokan yang dia&ukan oleh Bolo*i)h dan E*erard di bawah ini dapat dipakai ebagai a)uan"
42
agaimana ebenarnya penggunaan obat inhalai pada ama anak dapat diterangkan ebagai berikut' #ata lakana aat erangan $ada aat erangan obat yang digunakan adalah obat golongan bronkodilator dan yang ering digunakan yaitu agoni yang dapat diberikan endiri atau berama(ama dengar ipratropium bromid" $ada erangan ama yang ringan obat inhalai yang diberikan hanya agoni a&a mekipun ada &uga yang menambahkan dengan ipratropium bromida" S)hu)h dkk dalam penelitiannya mendapatkan bahwa dengan menggunakan agoni a&a dapat meningkatkan +EG dan menghilangkan ge&ala erangannya, edangkan penambahan ipratropium bromida akan meningkatkan +EG2 yang lebih tinggi lagi" $ada erangan ama yang berat, KNAA mengan&urkan pemberian agoni berama(ama dengan ipratropium bromid"$emberian )ara nebuli0er untuk uia 2 bulan( tahun dian&urkan menggunakan mouthpie)e daripada maker muka untuk menghindarkan depoii obat di muka dan mata" Apabila dengan pemberian inhalai obat terebut erangan ama tidak teratai/edikit perbaikan maka dapat diberikan teroid itemik" $emberian teroid itemik perlu diperhatikan pada anak dengan erangan ama yang ering karena anak ini beriiko mengalami e!ek amping akibat pemberian teroid itemik berulang kali eperti uprei adrenal, gangguan pertumbuhan tulang, dan oteoporoi" 5ntuk mengurangi pemberian teroid oral berulang, maka ebagai alternati!nya dapat diberikan inhalai budeonid doi tinggi >2:== mg perhari? pada anak yang erangan amanya tidak teratai dengan penanganan inhalai agoni di rumah dan mereka belum/tidak perlu perawatan di rumah akit" $enggunaan obat pereda e)ara inhalai pada erangan ama angat berman!aat dan &utru angat dian&urkan, namun demikian penggunaannya maih belum banyak" Dal ini dimungkinkan karena penggunaannya yang belum banyak diketahui dan harga obat maih mahal" Dal ini berlaku bukan hanya di Indoneia, tetapi &uga berlaku di negara ma&u" $enggunaannya pada orang dewaa lebih banyak dibandingkan dengan anak" #ata lakana di luar erangan Obat inhalai di luar erangan ama hanya diberikan apabila memerlukan obat pengendaliP yang biaa digunakan adalah natrium kromoglikat dan golongan teroid" Natrium kromoglikat menurut KNAA diberikan apabila termauk ama epiodik ering edangkan penggunaan teroid dapat diberikan pada ama epiodik ering dan ama periten" Natrium kromoglikat menun&ukkan aborbi yang tidak baik ehingga hanya e!ekti! bila diberikan e)ara inhalai" Obat ini teredia dalam nebulier olution , erbuk aerool dan aerool dengan doi = mg untuk nebuli0er atau mg e)ara aerool" 43
$enggunaan teroid pada ama anak maih &arang mengingat amping yang mungkin ditimbulkan" Namun beberapa peneliti telah membuktikan bahwa dengan penggunaan yang tepat dengan doi, )ara, dan &eni yang euai maka e!ek amping dapat dikurangi" $enggunaan obat inhalai yang alah akan meningkatkan e!ek amping eperti &amur/kandidiai di daerah mulut, uara erak, dan e!ek lainnya" Bengan inhalai ebagian obat &uga akan beredar ke eluruh tubuh melalui item gatrointetinal dan elan&utnya akan dielimininai melalui hati ehingga dalam peredaran itemik kadarnya berkurang" Obat yang baik adalah yang dapat elimininai tubuh dengan baik artinya kadar di dalam irkulai men&adi ke)il" $enggunaan teroid inhalai pada ama epiodik ering dan ama periten memerlukan waktu yang lama dan doi yang mungkin ber*ariai" $ada awal pengobatan dapat diberikan doi tinggi >==(-== mg per hari? dan diturunkan e)ara perlahan ampai ter)apai doi optimum untuk anak terebut dan dipertahankan pada doi optimum untuk beberapa lama dan kemudian diturunkan e)ara bertahap ampai pada akhirnya kalau memungkinkan tidak digunakan amaekali" $enggunaan waktu lama >ekitar (3 tahun? dengan doi == mg perhari tidak mengganggu proe tumbuh kembang anak" 5ntuk bayi dan anak beruia di bawah tahun yang memerlukan teroid inhalai dapat digunakan upeni budeonide inhalai >pulmi)ort repule? yang diberikan dengan nebulier" 4adi penggunaan teroid inhalai dapat lebih aman apabila kita mengetahui )ara penggunaannya" Oba%=-ba% #ang &m&m !ig&nakan Takaan -ba%$ 0aian$ !an >ak%& &n%&k neb&)isasi 9aian $ Oba%$ ?ak%&
Neb&)isasi (e%
Neb&)isasi &)%as-nik
8aram !aali >Nal =,
9 ml
2= ml
b(agoni/antikolinergik/teroid
6ihat tabel
;aktu
2=(29 menit
3(9 menit
Oba% &n%&k neb&)isasi$ (enis !an !-sis Nama genei0
Nama !agang
Se!iaan
D-sis neb&)isasi
+enoterol
erote)
Solution =,2F
9(2= tete
Salbutamol
Gentolin
Nebule ,9 mg
2 nebule >=,2(=,29 mg/kg?
#erbutalin
ri)ama
Repule ,9 mg
2 repule
Solution =,=9F
: thn ' -(= tete
G-)-ngan b=ag-nis
G-)-ngan an%ik-)inegik
Ipratropium
Atro*en
44
bromide : thn ' (2= tete G-)-ngan s%e-i!
udeonide
$ulmi)ort
Repule
+luti)aone
+li.otide
Nebule
Se!iaan s%e-i! #ang !a"a% !ig&nakan &n%&k seangan asma S%e-i! Oa) ' Nama Geneik
Nama Dagang
Se!iaan
D-sis
$redniolon
%edrol, %edi.on
#ablet
2( mg/kg/hari(tiap : &am
6ameon, 5rbaon
mg
Dota)ortin, $eha)ort, Bella)orta
#ablet
Kena)ort
#ablet
$rednion #riaminolon
2( mg/kg/hari(tiap : &am
9 mg 2( mg/kg/hari(tiap : &am
mg
S%e-i! In(eksi ' Nama Geneik
Nama Dagang
Se!iaan
7a)&
%" predniolone
Solu(%edrol
Gial 29 mg
IG / I% 2( mg/kg
Sukinat
%edi.on
Gial 9== mg
tiap : &am
Didrokortion( Sukinat
Solu(orte!
Gial 2== mg
Sila)ort
Gial 2== mg
Bekametaon
Orade.on
Ampul 9 mg
Kalmetaon
Ampul mg
+orte)ortin
Ampul mg
orona
Ampul 9 mg
eletone
Ampul mg
etametaon
D-sis
IG / I% mg/kg/. tiap : &am IG / I% =,9(2mg/kg bolu, dilan&utkan 2 mg/kg/hari diberikan tiap :(- &am
IG / I% =,=9(=,2 mg/kg tiap 45
: &am
BA+#AR $5S#AKA Anonim, 2<<-, Buku edokteran 0orlan edii 9, $enerbit E8, 4akarta 8unawan,Sulitia 8an,BKK"==7" Farmakolo#i dan ,erapi edisi 9"4akarta ' Bepartemen +armakologi dan #erapeutik +K5I P0PI" Asma$ Pedoman 1 Penatalaksanaan 0i Indonesia" '22.
$erhimpunan Bokter $aru Indoneia" ==" Ama $edoman X $enatalakanaan di Indoneia" $ri)e, Shirley 6orane %" ;ilon" 2<<-" Patofisiolo#i onsp linis Proses Penyakit edisi ." 4akarta ' E8" Raha&oe N, dkk" ==" $edoman Naional Ama Anak" 5KK $ulmonologi"4akarta ' $$ IBAI Suardi, Adi 5tomo, dkk" =2" uku A&ar Repirologi Anak" 4akarta ' IBAI 46
