Wrap Up Blok Gastrointestinal Skenario 3 Perut Kembung
Kelompok B8
Ketua
: Moch. Barliansyah Praja
1102012165
Sekretaris
: Yolanda Syafitri
1102011296
Anggota
: Wahyu Tanzil Furqon
1102013298
Yuni Iriani Sarbini
1102011300
Qorry Welendri
1102013238
Muhammad Hafiz Ash Shidiqy
1102012175
Marisa
1102013162
Pinka Anjani
1102013225
Putri Cantika Reveira
1102013230
Putri Pratiwi Merdekawati
1102013233
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
TAHUN AJARAN 2014-2015 DAFTAR ISI
JUDUL Daftar Isi ......................................................................................................................................... 1 Skenario .......................................................................................................................................... 2 Identifikasi Kata Sulit ..................................................................................................................... 3 Pertanyaan dan Jawaban ................................................................................................................. 4 Hipotesa .......................................................................................................................................... 5 Sasaran Belajar................................................................................................................................ 6 LI.1
LI.2 LI.3
LI.4
Memahami dan Menjelaskan Anatomi usus halus dan usus besar ………………………..7 ………………………..7 LO.1.1 Anatomi makro usus halus dan usus besar……………………… besar…………………………….. ……......7 ....7 LO.1.2 Anatomi mikro usus halus dan usus besar ………………………….…...11 Memahami dan Menjelaskan Fisiologi usus halus dan usus besar ………………………21 ………………………21 Memahami dan Menjelaskan Obstruksi usus halus……………………………………...22 halus……………………………………...22 LO.3.1 Definisi Obstruksi usus halus……………………………………………22 halus ……………………………………………22 LO.3.2 Etiologi Obstruksi usus halus……………………………………………22 halus……………………………………………22 LO.3.3 Epidemiologi Obstruksi usus halus ………………………… …………………………………….. ………….. 24 24 LO.3.4 Klasifikasi Obstruksi usus halus ………………………………………...24 LO.3.5 Patofisiologi dan pathogenesis Obstruksi usus halus…………………… halus…………………… 25 LO.3.6 Manifestasi Klinis Obstruksi usus halus ………………………………..29 LO.3.7 Diagnosis & Diagnosis Banding Obstruksi usus halus…………………..32 halus…………………..32 LO.3.8 Penatalaksanaan Obstruksi usus halus…………………………………...36 halus…………………………………...36 LO.3.9 Komplikasi Obstruksi usus halus………………………………...………44 halus………………………………...………44 LO.3.10 prognosis Obstruksi usus halus………………………………………….. halus………………………………………….. 45 Memahami dan Menjelaskan pandangan islam terhadap tindakan operasi ……………..45 ……………..45
Daftar Pustaka………………………………… Pustaka…………………………………………………………… …………………………………………………47 ………………………47
1
TAHUN AJARAN 2014-2015 DAFTAR ISI
JUDUL Daftar Isi ......................................................................................................................................... 1 Skenario .......................................................................................................................................... 2 Identifikasi Kata Sulit ..................................................................................................................... 3 Pertanyaan dan Jawaban ................................................................................................................. 4 Hipotesa .......................................................................................................................................... 5 Sasaran Belajar................................................................................................................................ 6 LI.1
LI.2 LI.3
LI.4
Memahami dan Menjelaskan Anatomi usus halus dan usus besar ………………………..7 ………………………..7 LO.1.1 Anatomi makro usus halus dan usus besar……………………… besar…………………………….. ……......7 ....7 LO.1.2 Anatomi mikro usus halus dan usus besar ………………………….…...11 Memahami dan Menjelaskan Fisiologi usus halus dan usus besar ………………………21 ………………………21 Memahami dan Menjelaskan Obstruksi usus halus……………………………………...22 halus……………………………………...22 LO.3.1 Definisi Obstruksi usus halus……………………………………………22 halus ……………………………………………22 LO.3.2 Etiologi Obstruksi usus halus……………………………………………22 halus……………………………………………22 LO.3.3 Epidemiologi Obstruksi usus halus ………………………… …………………………………….. ………….. 24 24 LO.3.4 Klasifikasi Obstruksi usus halus ………………………………………...24 LO.3.5 Patofisiologi dan pathogenesis Obstruksi usus halus…………………… halus…………………… 25 LO.3.6 Manifestasi Klinis Obstruksi usus halus ………………………………..29 LO.3.7 Diagnosis & Diagnosis Banding Obstruksi usus halus…………………..32 halus…………………..32 LO.3.8 Penatalaksanaan Obstruksi usus halus…………………………………...36 halus…………………………………...36 LO.3.9 Komplikasi Obstruksi usus halus………………………………...………44 halus………………………………...………44 LO.3.10 prognosis Obstruksi usus halus………………………………………….. halus………………………………………….. 45 Memahami dan Menjelaskan pandangan islam terhadap tindakan operasi ……………..45 ……………..45
Daftar Pustaka………………………………… Pustaka…………………………………………………………… …………………………………………………47 ………………………47
1
SKENARIO 3 PERUT KEMBUNG
Seorang pria,40 tahu, dating ke dokter dengan keluhan perut kembung disertai dengan muntah, myeri perut, tidak bias buang angina dan tidak bisa buang air besar sejak 1 hari yang lalu. Pada pemeriksaan fisik terlihat distensi abdomen, pemeriksaan colok dubur didapatkan tonus spincter ani baik, ampula kolaps,serta tidak ditemukan feses, lendir dan darah. Untuk memastikan diagnosis dilakukan pemeriksaan radiologi foto polos abdomen dan BNO 3 posisi. Kemudian dokter merencanakan untuk melakukan tindakan operasi. Pasien bersedia dilakukan tindakan operasi Karen atidak bertentangan dengan ajaran islam.
2
IDENTIFIKASI KATA SULIT
1. BNO 3 Posisi Prosedur pemeriksaan radiografi pada daerah abdomen khususnya untuk memperlihatkan kelainan yang terjadi pada tractus digestivus dan gastrointestinal yang dilakukan dalam 3 posisi pemotretan. 2. Distensi Abdomen Proses peningkatan tekanan abdominal yang yang menghasilkan peningkatan tekanan dalam perut dan menekan dinding perut, sehimgga menyebabkan pembesaran rongga abdomen. 3. Foto polos abdomen Pemeriksaan radiologi tanpa kontras untuk melihat ada atau tidaknya kelainan pada abdomen
3
PERTANYAAN DAN JAWABAN
1. Kenapa pasien tidak bisa buang angina dan buang air besar? 2. Apa yang terlihat pada pemeriksaan foto polos abdomen pasien ini? 3. Kenapa pada pemeriksaan fisik terlihat distensi abdomen dan ampula colaps? 4. Selain operasi, tindakan apa yang bisa dilakukan pada diagnosis penyakit ini? 5. Apa diagnosis dan diagnosis banding dalam skenario? 6. Organ apa yang terkena pada pasien ini? 7. Tindakan operasi apa yang dilakukan pada penyakit ini? 8. Apa penyebab utama terjadi penyakit ini? 9. Apa hubungan operasi pada sudut pandang islam? 10. Apa fungsi pemeriksaan colok dubur pada pasien ini? Jawaban 1. Karena gas-gas didalam pencernaan tidak bisa keluar, mengakibatnya tekanan intra abdomen naik dan terjadinya obstruksi yang menyebabkan ampula colaps dan distensi abdomen 2. Terlihat radioulsen karena banyaknya gas didalam abdomen 3. Karena gas-gas didalam pencernaan tidak bisa keluar, mengakibatnya tekanan intra abdomen naik dan terjadinya obstruksi yang menyebabkan ampula colaps dan distensi abdomen 4. Diberikan anti emetic dan setelah operasi diberikan obat pencahar 5. Diagnosis : obstruksi usus halus Diagnosis banding: iskemia usus, apendisitis, pankreatitis, ileus paralitik, thrombosis vena, fraktur pelvis, hernia. 6. Yang sering terkena adalah ileum 7. Operasi dilakukan sesuai dengan penyebab terjadinya obstruksi contoh apabila disebabkan oleh hernia maka dilakukan herniotomi 8. Bisa disebabkanoleh tumor, hernia, obstruksi 9. Dibolehkan apabila dipergunakan untuk menyembuhkan penyakit 10. Untuk menyingkirkan diagnosis ca atau sarcoma
4
HIPOTESA
Pasien datang menemui dokter, dari pemeriksaan diketahui anamnesis terdapat mual, sakit perut, tidak bisa buang air besar dan tidak bisa buang angin, dari pemeriksaan fisik terlihat distensi abdomen + yang disebabkan oleh gas-gas didalam pencernaan tidak bisa keluar, mengakibatkan tekanan intra abdomen naik dan terjadinya obstruksi, dari pemeriksaan penunjang dilakukan pemeriksaan colok dubur untuk menegakkan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis ca atau karsinoma, BNO 3 posisi, dan foto polos abdomen dengan hasil yang terlihat adalah radioulsen karena banyaknya gas didalam abdomen. Setelah dilakukan pemeriksaan didapati diagnosis banding: iskemia usus, apendisitis, pankreatitis, ileus paralitik, trombosisvena, hernia, fraktur pelvis, dan obstruksi usus halus. Dan dari semua hasil pemeriksaan didapatkan diagnosis yang mengarah ke obstruksi usus halus, yang bisa disebabkan oleh tumor, hernia, dan obstruksi. Tindakan yang dilakukan selanjutnya adalah penatalaksanaan medikamentosa berupa anti emetic, obat pencahar dan operatif yang diperbolehkan dalam pandangan islam.
5
SASARAN BELAJAR
LI.1 Memahami dan Menjelaskan Anatomi usus halus dan usus besar LO.1.1 Anatomi makro usus halus dan usus besar LO.1.2 Anatomi mikro usus halus dan usus besar LI.2 Memahami dan Menjelaskan Fisiologi usus halus dan usus besar LI.3 Memahami dan Menjelaskan Obstruksi usus halus LO.3.1 Definisi Obstruksi usus halus LO.3.2 Etiologi Obstruksi usus halus LO.3.3 Epidemiologi Obstruksi usus halus LO.3.4 Klasifikasi Obstruksi usus halus LO.3.5 Patofisiologi dan pathogenesis Obstruksi usus halus LO .3.6 Manifestasi Klinis Obstruksi usus halus LO.3.7 Diagnosis & Diagnosis Banding Obstruksi usus halus LO.3.8 Penatalaksanaan Obstruksi usus halus LO.3.9 Komplikasi Obstruksi usus halus LO.3.10 Prognosis Obstruksi usus halus LI.4 Memahami dan Menjelaskan pandangan islam terhadap tindakan operasi
6
LI.1 Memahami dan Menjelaskan Anatomi usus halus dan usus besar LO.1.1 Anatomi makro usus halus dan usus besar Intestinum Tenue (usus halus) Asal kata : intestinum = usus; Tenue = halus Terdiri dari : Doudenum (usus duabelas jari; doudenos = doabelas kali)
Panjang duodenum 12 jari atau 25cm, melengkung seperti huruf C sehingga dapat dibedakan : -
Pars superior duodeni Pars descendens duodeni Pars inferior duodeni, dapat dibedakan : - Pars horizontalis - Pars ascendens
7
Pada Duodenum bermuara - Ductus pacreaticus accessories / minor (Sartorini, tidak selalu ada) - Ductus pancreaticus major (Wirsungi), serta ductus choledochus. Didalam dinding papilla doudeni major terdapat suatu rongga disebut ampulla yang dindingnya terdapat suatu otot yaitu m.spinchter Oddi, yang melingkar. Bila berkonstraksi dapat menutup muara bersama ductus tersebut
Intestinum jejunum & Intestinum ileum
a. Intestinum jejunum : usus kosong; jejunus = kosong b. Intestinum ileum : usus berkelok-kelok; ilien = memutar c. Panjangnya sekitar 6 meter d. Selain duodenum, 2/5 proximal usus intestinum tenue merupakan bagian jejunum, 3/5 distal sisanya merupakan ileum
8
e. Dalam intestinum ileum terdapat kumpulan noduli solitarii sehingga terbentuk laminae disebut noduli agregat atau plaques peyeri, disini tidak ada villi dan letaknya berhadapan dengan alat penggantung ileum. f. Kadang-kadang satu meter dari akhir ileum terdapat suatu tonjolan sisa ductus omphaloenterius disebut diverticulum ilie, yaitu saluran yang menghubungkan umbilicus dengan ileum. Bila setelah lahir masih ada disebut fistula umbilicalis. g. Diameter jejunum cenderung lebih besar daripada ileum h. Mesentrium jejunum cenderung lebih tebal dari pada ileum i. Arteriae : berasal dari A.mesentrica superior, cabang-cabangnya membentuk anyaman yaitu arcade jejunalis dan ilei A.ileocolica menuju bagian bawah ileum j. Vena : sama dengan arteri k. Inervasi : simpatis dan parasimpatis berasal dari N. Vagus dari plexus mesentricus superior.
Intestinum Crassum (Usus Besar)
Intestinum Crassum (crasum = tebal) , dibagi dalam colon dan intestinum rextum Colon dapat dibagi dalam : 1. Colon ascendens, dimulai dari caecum. Pada ujujng caecum berbuara bagunan kecil berupa pipa menyerupai cacing disebut appendix vermiformis 2. Colon transversum 3. Colon descendens 4. Colon sigmoideuim
9
Caecum
a. Seperti kantong dengan ujung buntu menonjol kebawah b. Terletak pada region ileaca dextra c. Dibagian
bawah
terdapat
juncture
ileocolica
tempat
bermuaranya
ileum,panjangnya sekitar 6cm d. Pada sisi media bawah caecum terdapat appendix vermiformis,bentuk seperti cacing dengan panjang 8-13 cm e. Appendix punya penutp peritoneum yang lengkap pada bagian bawah usus halus diesbut mesiappendix f. Letak taenia pada colon transversum : g. Perlekatan alat penggantung dibelakang disebut taenia mesocolica h. Perletakatan omentum majus dimuka disebut taenia omentalis i. Diding caudal tidak ada alat yang melekat disebut taenia libera j. Pada caecum dilengkapi valvula ileocolica (valvula ileocaecalis) yang terdiri dari labium superios dan labium inferior. Labium ini dibentuk oleng lipatan stratum circular eke ventral dan dorsal membentuk frenulum
10
LO.2 Anatomi mikro usus halus dan usus besar USUS HALUS Usus halus halus relatif panjang rata-rata 5 m ,Terdiri dari 3 segmen : 1. Duodenum 2. Jejunum 3. Ileum Usus halus berfungsi: a. b. c. d.
Mengangkut bahan makanan (chyme) dari lambung ke usus besar Menyelesaikan pencernaan dengan sekret enzim yang berasal dari dinding dan kelenjar pelengkapnya Menyerap hasil akhir pencernaan ke dalam pembuluh darah dan limf pada dindingnya Mensekresi hormon-hormon tertentu.
Bangunan – bangunan khusus pada mukosa
Plika sirkularis kerckring Merupakan
lipatan permanen yang berjalan spiral atau melingkar terdiri atas seluruh tebal mukosa dengan submukosa di bagian tengahnya.
Tiap
lipatan dapat melingkari 2/3 atau lebih lumen usus, tetapi jarang melingkari seluruh lumen usus.
Berkembang
secara maksimal pada akhir duodenum dan pada bagian proksimal jejunum, setelah itu berkurang dan menghilang pada setengah bagian distal ileum.
11
Vilus dan Kriptus Vilus,
merupakan tonjolankecil mirip jari atau daun pada membran mukosa
Panjangnya
0,5 – 1,5 mm da hanya terdapat pada usus kecil
Kontraksi
sel-sel otot polos di tengah vili menyebabkan vili dapat mengkerut dan memendek, jadi membantu aliran limf.
Pada
umumnya vili memendek bila usus mengembang.
Kriptus
Lieberkuhn, bangunan-bangunan berbentuk tabung bermuara di antara dasar vili.
Susunan
kriptus tidak serapat kelenjar-kelenjar lambung, ruang-ruang di antaranya terisi oleh jaringan ikat lamina propria.
Mikrovili
Masing-masing
mikrovili diliputi oleh membran plasma, yang lapisan luarnya dilengkapi dengan jala filamen halus yang memberi gambaran “kabur”.
Selubung
filamen ini mengisi ruang – ruang antar mikrovili dan ujung-ujungnya , membentuk suatu lapisan permukaan yang tidak terputus-putus, mengandung glikoprotein, dan tahan terhadap bahan proteolitik dan mukolitik.
12
Epitel mukosa usus merupakan epitel silindris, tetapi berbeda dengan epitel permukaan lambung, oleh karena terdapat lebih dari satu jenis sel. Sel silindris ( sel absorptif) o Terletak di atas lamina basal o Intinya lonjong dan terletak di bagian basal sel o Tiap sel mempunyai batas yang bergaris (“striated border”) atau berbentuk sikat (“brush border”) yang terdiri atas mikrovili berjajar dan berhimpitan. o Lapisan glikoprotein dibentuk oleh sel-sel silindris dan mengandung enzim-enzi, pencernaan seperti disakarida dan dipeptidase yang memecah gula dan peptida o Sel silindris juga membentuk enzim fosfatase alkali dan enterokinase yang terdapat pada lapisan permukaan. Sel goblet o Tersebar di antara sel-sel silindris o Jumlahnya bertambah dari duodenum sampai ujung ileum. o Pada umumnya dasar sel ramping berwarna gelap dan berisi inti. o Puncaknya mengembung berbentuk khusus karena kumparan butir-butir sekret mukus. o Seperti sel silindris, sel goblet bermigrasi dari kriptus ke vilus o Kemudian semakin banyak butir sekret yang ditimbun, bentuk selnya makin menyerupai piala, dan dilepaskan diujung vilus.
13
Sel enteroendokrin o Mengeluarkan peptida pengatur aktif yang berhubungan dengan sekresi lambung, motilitas intestinal, sekresi pankreas, dan kontraksi kandung empedu. o Tersebar diantara sel-sel absortif dan sel goblet:
- Sel gastrinintestinal pada vili dan kriptus - Sel penghasil somastatin (sel D) sepanjang usus halus - Sel penghasil cholecystokinine (sel I) crypti duodenum dan jejunum - Sel penghasil enteroglucagon/glycentine (sel L) ileum - Sel enterochromaffin sel EC1) serotonin dan substan P
pada
mucosa jejunum dan
sepanjang mukosa usus halus , penghasil
- Sel K paling sering terlihat pada crypti duodenum dan jejunum, mengahsilkan gastric inhibitory peptide.
14
Sel paneth o Ditemukan hanya pada dasar cryptus usus halus o Berbentuk piramid dengan dasar lebar dan puncak sempit o Sel paneth menghasilkan lisozim suatu enzim yang mencerna dinding sel bakteri tertentu , dan agaknya berkemampuan memfagositosis bakteri tertentu. o Walaupun fungsinya belum diketahui dengan pasti, ia mungkin mengatur flora mikrobial usus. o Sel paneth dewasa mengandung banyak granula dan terletak di dasar kriptus o Sel yang kurang dewasa terletak agak tinggi pada kriptus o Pergantian sel paneth lebih lambat (30-40 hari) dibanding dengan sel silindris atau sel goblet.
Sel
paneth
15
Lamina propria terdapat diantara kelenjar intestinal dan di tengah v ilus. Digambarkan sebagai jaringan ikat longgar yang menjurus ke arah limfoid. Di dalam jala serat retikulin terdapat sel retikular primitif denga inti besar, lonjong, dan pucat, limfosit, makrofag dan sel plasma. Terdapat pula sejumlah besar folikel solietr atau noduli limfatisi yang menyendiri, jumlahnya semakin banyak pada bagian distal usus. Membentuk agregrat besar terdiri dari 20 atau lebih lympho nodulus disebut plaque payeri. Dari sudut pandang imunologik, lamina propria adalah penting dengan sel limfosit dan makrofag sebagai sawar antara tubuh dan antigen, mikroorganisme dan bahan asing lainnya yang selalu ada di dalam lumen usus. -
Gambar:
ileum
plaque peyeri
T. T.
-
-
serosa
T. mukosa submukosa
Kelenjar submukosa duodenum (Brunner) terdiri atas sel kubis tinggi dengan inti gelap, gepeng, terletak di basal sel dan sitoplasmanya jernih bervakuola. Kelenjar Brunner menghasilkan mukus basa Sekret asam lambung dapat menyebabkan erosi pada mukosa duodenum, dan sekresi kelenjar submukosa mencegah hal tersebut dengan mukusnya. 16
-
Sifat alkalinya diduga disebabkan oleh kapasitas bufer bikarbonat. Sel kelenjar Brunner mengandung urogastrone, suatu peptida yang menghambat sekresi asam hidroklorida di dalam lambung.
USUS BESAR Panjangnya 180 cm, Terdiri dari : - Sekum berhubungan dengan ileum melalui katup ileosekal -Apendiks suatu divertikulum kecil dari sekum -Kolon mulai dari sekum dan dibagi dalam bagian ascenden, transversa dan descenden -Rektum saluran anus Fungsi usus besar :
Absorpsi cairan
Mensekresi mukus pelumasan menjadi lebih penting karena cairan diabsorpsi dan feses menjadi lebih keras sehingga kemungkinan merusak mukosa menjai lebih besar.
Pencernaan yang dilakukan oleh enzim yang ada di dalam makanan.
Pembusukan oleh bakteri yang selalu ada di dalam usus besar. Usus besar tidak mempunyai plika dan vili Epitel permukaan tampak lebih rata daripada yanga ada di usus kecil Sel goblet jumlahnya lebih banyak. Batas ileosekal Terjadi perubahan mendadak pada mukosa, yaitu membentuk lipatn o anterior dan posterior menjadi dua daun katup.
17
Terdiri dari mukosa dan submukosa yang diperkuat oleh massa otot polos melingkar o
-
Apendiks
Panjangnya 25 cm Dalam potongan melintang, lumennya sempit dan biasanya dengan batas yang tidak teratur. Vili tidak ada dan kelenjar intestinal jumlahnya sedikit dan panjang tidak teratur Epitel permukaan tersusun dari sel silindris dengan “striated border” dan sel gobletnya sedikit, Di dalam kriptus terdapat sedikit sel paneth, dan banyak sel enteroendokrin. Apendiks seringkali sebagai tempat peradangan akut dan kronis, sehingga sukar mendapatkan apendiks yang normal. Biasanya terdapat eosinofil dan neutrofil dalam lamina propria dan submukosa. Dalam jumlah banyak eosinofil dan neutrofil berturut-turut menunjukkan adanya infeksi menahun dan infeksi akut.
18
Sekum, kolon dan rektum Kelenjar intestinal lebih dalam pada usus besar dari pada usus kecil dan letaknya lebih berhimpitan. Di kolon dalamnya 0,5 mm, sedangkan di rektu mencapai 0,75 mm. Sel goblet jumlahnya banyak dan sel enteroendokrinkadangkala terdapat di bawah di dalam kelenjar. Sel paneth tidak ada Lamina propria di antara kelenjar sama dengan yang ada di usus halus, dan mengandung noduli limfatisi yang letaknya tersebar meluas di submukosa. Pada sekum dan kolon, lapisan muskularis longitudinal tidak merupakan lapisan yang utuh tetapi membentuk 3 pta memanjang, sebagai taeniae coli. Pada rektum lapisan longitudinal ini kembali menjadi lapisan yang utuh. Tunika serosa, pada permukaan yang tidak melekat di dinding abdomen pagian posterior, membentuk tonjolan-tonjolan kecil terdiri atas jaringan lemak yaitu apendiks epiploika. -
Batas rektum anus Disini membran mukosa membentuk lipatan-liptan memanjang disebut “Kolumna Rektalis Morgagni”. Epitel silindris tiba-tiba berubah menjadi epitel berlapis gepeng yang meluas sedikit ke bawah sebagai daerah peralihan antara epitel usus dan kulit. -
19
Pada anus, epitelnya mengandung lapisan tanduk dan dibawahnya terdapat kelenjar tubulosa bercabang disebut “kelenjar sirkumanal ” Pada bagian bawah rektum, dan pada saluran anus, lapisan dalam muskularis menebal, sebagai sfingter ani internum Mengelilingi saluran anus adalah berkas-berkas otot lurik, yang membentuk sfingter ani eksternum. (Leeson,1996; Junqueira,2007)
20
LI.2 Memahami dan Menjelaskan Fisiologi usus halus dan usus besar Usus Halus Pergerakan usus halus dibagi menjadi 2 yaitu kontraksi pencampuran, dan kontraksi pendorongan. Pada kontraksi pencampuran panjang longitudinal setiap kontraksi kira2 hanya sekitar 1 cm, sehingga setiap rangkaian kontraksi menimbulkan “segmentasi” pada usus halus.Kontraksi segmentasi ini biasanya memotong kimus sekitar 2-3 kali per menit, dengan cara ini membantu pencampuran partikel-partikel makanan padat dengan sekresi usus halus. Kontraksi segmentasi menjadi sangat lemah bila aktivitas perangsangan system saraf enteric khususnya plexus mienterikus dihambat oleh atropine. Pada gerakan mendorong,kimus didorong melalui usus halus oleh gelombang peristaltic. Gelombang peristaltic terjadi di bagian usus halus manapun dan bergerak menuju anus dengan kecepatan 0,5-2 cm/detik, lebih cepat di usus bagian proksimal dan lebih lambat di bagian terminal. Dibutuhkan waktu 3-5 jam untuk perjalanan kimus dari pylorus sampai katup ileosekal. Kontrol peristaltic dipengaruhi oleh saraf, yaitu saat terjadi peregangan lambung, p;exus menterikus dari lambung terangsang dan turun di sepanjang dinding usus halus. Kontrol peristaltic juga dipengaruhi oleh hormone-hormon, yaitu Gastrin, CCK, Insulin, Serotonin yang mengakibatkan peningkatan motilitas usus dan disekresi selama berbagai fase pencernaan makanan. Pada waktu mencapai ileosekal,kimus kadang-kadang dihambat beberapa jam sampai orang tersebut makan makanan lain, ketika reflex gastroenterik yang baru meningkatkan peristaltic ileum sehingga terdorong. Katup Ileosekal Fungsi katup ileosekal adalah untuk mencegah aliran balik isi fekal dari kolon ke dalam usus halus. Beberapa sentimeter dinding ileum sebelum katup ileosekal mempunyai penebalan selubung otot yang disebut sfingter ileosekal. Usus Besar Usus besar terdiri dari colon, sekum, appendix vermiformis, dan rectum. Fungsi utama dari usus besar adalah untuk menyimpan feses sebelum defekasi.Dalam keadaan normal kolon menerima sekitar 500 ml kimus dari usus halus setiap hari. Karena sebagian besar pencernaan dan penyerapan telah selesai di usus halus, isi usus yang disalurkan ke kolon terdiri dari residu makanan yang tidak dapat dicerna (misalnya selulosa),komponen empedu yang tidak diserap dan sisa cairan. Umumnya gerakan usus besar berlangsung lambat dan tidak propulsive,sesuai dengan fungsi kolon sebagai tempat absorpsi dan penyimpanan. Metode motilitas utama yang digunakan kolon adalah kontraksi haustra yang dimulai oleh ritmisitas otonom sel-sel otot polos kolon. Kontraksi antara 2 kontraksi haustra mungkin mencapai 30 menit. Kontraksi haustra umumnya dikontrol oleh refleks-refleks local yang melibatkan plek sus intrinsic. Saat terjadi kontraksi simultan segmen-segmen besar di kolon ascenden dan transversum, sehingga dalam beberapa detik feses terdorong sepertiga sampai tiga perempat dari panjang kolon. Kontraksi-kontraksi massif itu diberi nama gerakan massa (mass movement).
21
Defekasi Sewaktu makan masuk ke lambung, terjadi gerakan massa di kolon yang terutama disebabkan oleh refleks gastrokolon, yang diperantarai oleh gastrin dari lambung ke kolon dan oleh saraf otonom ekstrinsik. Pada banyak orang, refleks ini paling jelas setelah makanan pertama pagi hari (sarapan) dan sering diikuti oleh keinginan kuat untuk segera buang air besar. Sewaktu gerakan massa di kolon mendorong isi kolon ke dalam rectum, terjadi peregangan rectum yang kemudian merangsang reseptor regang di dinding rectum dan memicu refleks defekasi. Pada saat terjadi refleks defekasi, sfingter anus internus dan sfingter anus externus berelaksasi,dan rectum serta kolon sigmoid berkontraksi.
LI.3 Memahami dan Menjelaskan Obstruksi usus halus LO.3.1 Definisi Obstruksi usus halus Obstruksi usus dapat didefinisikan sebagai gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal isi usus sepanjang saluran usus. Obstruksi usus dapat akut dengan kronik, partial atau total. Obstruksi usus biasanya mengenai kolon sebagai akibat karsino ma dan perkembangannya lambat. Sebagaian dasar dari obstruksi justru mengenai usus halus. Obstruksi total usus halus merupakan keadaan gawat yang memerlukan diagnosis dini dan tindakan pembedahan darurat bila penderita ingin tetap hidup.
LO.3.2 Etiologi Obstruksi usus halus 1.
Perlengketan Lengkung usus menjadi melekat pada area yang sembuh secara lambat atau pasda jaringan parut setelah pembedahan abdomen
2.
Intusepsi Salah satu bagian dari usus menyusup kedalam bagian lain yang ada dibawahnya akibat penyempitan lumen usus. Segmen usus tertarik kedalam segmen berikutnya oleh gerakan peristaltik yang memperlakukan segmen itu seperti usus. Paling sering terjadi pada anak-anak dimana kelenjar limfe mendorong dinding ileum kedalam dan terpijat disepanjang bagian usus tersebut (ileocaecal) lewat coecum kedalam usus besar (colon) dan bahkan sampai sejauh rectum dan anus.
3.
Volvulus Usus besar yang mempunyai mesocolon dapat terpuntir sendiri dengan demikian menimbulkan penyumbatan dengan menutupnya gelungan usus yang terjadi amat distensi. Keadaan ini dapat juga terjadi pada usus halus yang terputar pada mesentriumnya. Tindakan bedah, infeksi dan bahkan endometriosis sering menyebabkan peradangan peritoneum loka atau generalisata (peritonitis). Pada 22
penyembuhan dapat terjadi perlekatan antara segmen usus atau dinding abdomen dan tempat operasi.
-volvulus4.
-intusepsi-
Hernia Protrusi usus melalui area yang lemah dalam usus atau dinding dan otot abdomen atau defek di dinding rongga peritoneum yang memungkinkan terbentukkan tonjolan peritoneum mirip kantong yang dilapisi serosa.
5.
Tumor Tumor yang ada dalam dinding usus meluas kelumen usus atau tumor diluar usus menyebabkan tekanan pada dinding usus.
6.
Inkarserasi (terperangkap) Massa visera yang meningkat di dalam hernia sehingga massa tersebut terperangkap akibat adanya stasis dan edema secara permanen.
7.
Strangulasi Gangguan lebih lanjut dimana pasokan darah dan drainase menyebabkan infark segmen yang terperangkap
-Hernia-
-Strangulasi-
23
LO.3.3 Epidemiologi Obstruksi usus halus Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus dimana merupakan penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi usus. Setiap tahunnya 1 dari 1000 penduduk dari segala usia didiagnosa ileus. Di Amerika diperkirakan sekitar 300.000-400.000 menderita ileus setiap tahunnya. Di Indonesia tercatat ada 7.059 kasus ileus paralitik dan obstruktif tanpa hernia yang dirawat inap dan 7.024 pasien rawat jalan pada tahun 2004 menurut Bank data Departemen Kesehatan Indonesia. Terapi ileus obstruksi biasnya melibatkan intervensi bedah. Penentuan waktu kritis serta tergantung atas jenis dan lama proses ileus obstruktif. Operasi dilakukan secepat yang layak dilakukan dengan memperhatikan keadaan keseluruhan pasien.
LO.3.4 Klasifikasi Obstruksi usus halus Ada dua tipe obstruksi yaitu : 1.
Mekanis (Ileus Obstruktif) Suatu penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh peristaltik. Ileus obstruktif ini dapat akut seperti pada hernia stragulata atau kronis akibat karsinoma yang melingkari. Misalnya intusepsi, tumor polipoid dan neoplasma stenosis, obstruksi batu empedu, striktura, perlengketan, hernia dan abses.
2.
Neurogenik/fungsional (Ileus Paralitik) Obstruksi yang terjadi karena suplai saraf ototnom mengalami paralisis dan peristaltik usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi sepanjang usus. Contohnya amiloidosis, distropi otot, gangguan endokrin seperti diabetes mellitus, atau gangguan neurologis seperti penyakit Parkinson. Berdasarkan penyebabnya ileus obstruktif dibedakan menjadi tiga kelompok : a. Lesi-lesi intraluminal, misalnya fekalit, benda asing, bezoar, b atu empedu. b. Lesi-lesi intramural, misalnya malignansi atau inflamasi. c. Lesi-lesi ekstramural, misalnya adhesi, hernia, volvulus atau intususepsi. Ileus obstruktif dibagi lagi menjadi tiga jenis dasar,yaitu :
1. Ileus obstruktif sederhana, dimana obstruksi tidak disertai dengan terjepitnya pembuluh darah. 2. Ileus obstruktif strangulasi, dimana obstruksi yang disertai adanya penjepitan pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan gejala umum berat yang disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren.
24
3. Ileus obstruktif jenis gelung tertutup, dimana terjadi bila jalan masuk dan keluar suatu gelung usus tersumbat, dimana paling sedikit terdapat dua tempat obstruksi. Untuk keperluan klinis, ileus obstruktif dibagi dua : 1.
Ileus obstruktif usus halus, termasuk duodenum
2.
Ileus obstruktif usus besar
LO.3.5 Patofisiologi dan pathogenesis Obstruksi usus halus Patofisiologi Berak berdarah lendir
Bagian atas usus, intususeptum, berinvaginasi ke dalam usus di bawahnya, intususipiens sambil menarik mesentrium bersamanya ke dalam ansa usus pembungkusnya. Pada mulanya terdapat suatu konstriksi mesentrium sehingga menghalangi aliran darah balik. Penyumbatan intususeptium terjadi akibat edema dan perdarahan mukosa yang menghasilkan tinja berdarah, kadang-kadang mengandung lendir.
25
Muntah cairan hijau
Muntahan berasal dari duodenum, terjadi karena empedu yang dikeluarkan oleh hati terhambat dibagian usus yang terjadi obstruksi sehingga akan terjadi aliran balik empedu ke lambung yang kemudian akan dimuntahkan.
Intususepsi Obstruksi usus Penumpukan cairan dan gas di proksimal obstruksi usus Distensi usus Merangsang pusat muntah Antiperistaltik ileum ke lambung ↑ tekanan intragastrik
Muntah cairan hijau (cairan hijau berasal dari kantong empedu)
26
Segera setelah timbulnya ileus obstruktif pada ileus obstruktif sederhana, distensi timbul tepat proksimal dan menyebabkann muntah refleks. Setelah ia mereda, peristalsis melawan obstruksi timbul dalam usaha mendorong isi usus melewatinya yang menyebabkan nyeri episodik kram dengan masa relatif tanpa nyeri di antara episode. Gelombang peristaltik lebih sering, yang timbul setiap 3 sampai 5 menit di dalam jejunum dan setiap 10 menit di didalam ileum. Aktivitas peristaltik mendorong udara dan cairan melalui gelung usus, yang menyebabkan gambaran auskultasi khas terdengar dalam ileus obstruktif. Dengan berlanjutnya obstruksi, maka aktivitas peristaltik menjadi lebih jarang dan akhirnya tidak ada. Jika ileus obstruktif kontinu dan tidak diterapi, maka kemudian timbul muntah dan mulainya tergantung atas tingkat obstruksi. Ileus obstruktif usus halus menyebabkan muntahnya lebih dini dengan distensi usus relatif sedikit, disertai kehilangan air, natrium, k lorida dan kalium, kehilangan asam lambung dengan konsentrasi ion hidrogennya yang tinggi menyebabkan alkalosis metabolik. Berbeda pada ileus obstruktif usus besar, muntah bisa muncul lebih lambat (jika ada). Bila ia timbul, biasanya kehilangan isotonik dengan plasma. Kehilangan cairan ekstrasel tersebut menyebabkan penurunan volume intravascular, hemokonsentrasi dan oliguria atau anuria. Jika terapi tidak diberikan dalam perjalanan klinik, maka dapat timbul azotemia, penurunan curah jantung, hipotensi dan syok
Patogenesis Obstruksi usus
Peristiwa patofisiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpa memandang apakah obstruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab mekanik atau fungsional. Perbedaan utama adalah obstruksi paralitik di mana peristaltik dihambat dari permulaan, sedangkan pada obstruksi mekanik peristaltik mula-mula diperkuat, kemudian intermitten, dan akhirnya hilang. Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari, tidak adanya absorpsi dapat 27
mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan syok-hipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan lingkaran setan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia.
Obstruksi Mekanik Simple.
Pada obstruksi simple, hambatan pasase muncul tanpa disertai gangguan vaskuler dan neurologik. Makanan dan cairan yang ditelan, sekresi usus, dan udara terkumpul dalam jumlah yang banyak jika obstruksinya komplit. Bagian usus proksimal distensi, dan bagian distal kolaps. Fungsi sekresi dan absorpsi membran mukosa usus menurun, dan dinding usus menjadi edema dan kongesti. Distensi intestinal yang berat, dengan sendirinya secara terus menerus dan progresif akan mengacaukan peristaltik dan fungsi sekresi mukosa dan meningkatkan resiko dehidrasi, iskemia, nekrosis, perforasi, peritonitis, dan kematian. Obstruksi Strangulata. Pada obstruksi strangulata, kematian jaringan usus umumnya dihubungkan dengan hernia inkarserata, volvulus, intususepsi, dan oklusi vaskuler. Strangulasi biasanya berawal dari obstruksi vena, yang kemudian diikuti oleh oklusi arteri, menyebabkan iskemia yang cepat pada dinding usus. Usus menjadi edema dan nekrosis, memacu usus menjadi gangrene dan perforasi.
Intususepsi
Pada intinya, etiologi intususepsi adalah gangguan motilitas usus terdiri dari 2 kkomponen yaitu satu bagian usus yang bergerak bebas dan satu bagian yang terfiksir/kurang bebas dibandingkan bagian lainnya. Karena rah peristaltik adalah dari oral ke anal sehingga bagian yang masuk ke lumen usus adalah yang arah oral atau 28
proksimal. Keadaan lainnya karena suatu disritmik peristaltik usus. Pada keadaan khusus dapat terjadi sebaliknya yang disebut retrogad intususepsi pada pasien pasca gatrojejunostomi. Akibat adanya segmen usus yang masuk ke segmen usus yang lainnya akan menyebabkan dinding usus terjepit sehingga mengakibatkan aliran darah menurun dan keadaan akhir adalah akan menyebabkan nekrosis dinding usus. Perubahan
patologi
yang
diakibatkan
intususepsi
terutama
mengenai
intususeptum. Intususepient biasanya tidak mengalami kerusakan. Perubahan pada intususeptum ditimbulkan oleh penekanan bagian ini oleh karena kontraksi dari intususipient, dan juga karena terganggunya aliran darah sebagai akibat penekanan dan tertariknya mesentrium. Edema dan pembengkakan dapat terjadi. Pembengkakan dapat terjadi sedemikian besarnya sehingga menghambat reduksi. Adanya bendungan menimbulkan perembesan (ozing) lendir dan darah ke dalam lumen usus. Ulserasi pada usus dapat terjadi. Sebagai akibat strangulasi tidak jarang terjadi gangren. Gangren dapat berakibat lepasnya bagian yang mengalami prolaps. Pembengkakan dari intususeptum umumnya menutup lumen usus. Akan tetapi tidak jarang pula lumen tetap patent, sehingga obstruksi komplit kadang-kadang tidak terjadi pada intususepsi. Invaginasi akan menimbulkan gangguan pasase usus (obstruksi) baik partial maupun total dan strangulasi. Hiperperisaltik usus bagian proksimal yang lebih mobil menyebabkan usus tersbut masuk ke lumen usus distal. Usus bagian distal yang menerima ini kemudian berkonstraksi, terjadi edema. Akibatnya terjadi perlekatan yang tidak dapat kembali normal sehingga terjadi invaginasi.
LO .3.6 Manifestasi Klinis Obstruksi usus halus
Obstruksi Sederhana
Obstruksi usus halus merupakan obstruksi saluran cerna tinggi, artinya disertai dengan pengeluaran banyak cairan dan elektrolit baik di dalam lumen usus bagian oral dari obstruksi, maupun oleh muntah. Gejala penyumbatan usus meliputi nyeri kram pada perut, disertai kembung. Pada obstruksi usus halus proksimal akan timbul gejala muntah yang banyak, yang jarang menjadi muntah fekal walaupun obstruksi berlangsung lama. Nyeri bisa berat dan menetap. Nyeri abdomen sering dirasakan 29
sebagai perasaan tidak enak di perut bagian atas. Semakin distal sumbatan, maka muntah yang dihasilkan semakin fekulen. Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai demam. Distensi abdomen dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi proksimal dan semakin jelas pada sumbatan di daerah distal. Bising usus yang meningkat dan “metallic sound” dapat didengar sesuai dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal.
Obstruksi Disertai Proses Strangulasi
Gejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan disertai dengan nyeri hebat. Hal yang perlu diperhatikan adalah adanya skar bekas operasi atau hernia. Bila dijumpai tanda-tanda strangulasi berupa nyeri iskemik dimana nyeri yang sangat hebat, menetap dan tidak menyurut, maka dilakukan tindakan operasi segera untuk mencegah terjadinya nekrosis usus.
Obstruksi Mekanis Di Kolon
Timbul perlahan-lahan dengan nyeri akibat sumbatan biasanya terasa di epigastrium. Nyeri yang hebat dan terus menerus menunjukkan adanya iskemia atau peritonitis. Borborygmus dapat keras dan timbul sesuai dengan nyeri. Konstipasi atau obstipasi adalah gambaran umum obstruksi komplit. Muntah lebih sering terjadi pada penyumbatan usus besar. Muntah timbul kemudian dan tidak terjadi bila katup ileosekal mampu mencegah refluks. Bila akibat refluks isi kolon terdorong ke dalam usus halus, akan tampak gangguan pada usus halus. Muntah fekal akan terjadi kemudian. Pada keadaan valvula Bauchini yang paten, terjadi distensi hebat dan sering mengakibatkan perforasi sekum karena tekanannya paling tinggi dan dindingnya yang lebih tipis. Pada pemeriksaan fisis akan menunjukkan distensi abdomen dan timpani, gerakan usus akan tampak pada pasien yang kurus, dan akan terdengar metallic sound pada auskultasi. Nyeri yang terlokasi, dan terabanya massa menunjukkan adanya strangulasi.
30
Terdapat 4 tanda utama gejala ileus obstruktif,yaitu : 1. Nyeri abdomen 2. Muntah 3. Distensi 4. Kegagalan buang air besar atau gas (konstipasi).
Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung kepada 1. Lokasi obstruksi 2. Lamanya obstruksi 3. Penyebabnya 4. Ada atau tidaknya iskemia usus
Gejala selanjutnya yang bisa muncul termasuk dehidrasi, oliguria, syok hypovolemik, pireksia, septikemia, penurunan respirasi dan peritonitis. Terhadap setiap penyakit yang dicurigai ileus obstruktif, semua kemungkinan hernia harus diperiksa. Nyeri abdomen biasanya agak tetap pada mulanya dan kemudian menjadi bersifat kolik. Nyeri abdomen sekunder terhadap kontraksi peristaltik kuat pada dinding usus melawan obstruksi. Frekuensi episode tergantung atas tingkat obstruksi, yang muncul setiap 4 sampai 5 menit dalam ileus obstruktif usus halus, setiap 15 sampai 20 menit pada ileus obstruktif usus besar. Nyeri dari ileus obstruktif usus halus demikian biasanya terlokalisasi supraumbilikus di dalam abdomen, sedangkan yang dari ileus obstruktif usus besar biasanya tampil dengan nyeri intaumbilikus. Dengan berlalunya waktu, usus berdilatasi, motilitas menurun, sehingga gelombang peristaltik menjadi jarang, sampai akhirnya berhenti. Pada saat ini nyeri mereda dan diganti oleh pegal generalisata menetap di keseluruhan abdomen. Jika nyeri abdomen menjadi terlokalisasi baik, parah, menetap dan tanpa remisi, maka ileus obstruksi strangulata harus dicurigai. Muntah refleks ditemukan segera setelah mulainya ileus obstruksi yang memuntahkan apapun makanan dan cairan yang terkandung, yang juga diikuti oleh cairan duodenum, yang kebanyakan cairan empedu.. Setelah muntah mereda, maka 31
muntah tergantung atas tingkat ileus obstruktif. Jika ileus obstruktif usus halus, maka muntah terlihat dini dalam perjalanan dan terdiri dari cairan jernih hijau atau kuning. Usus didekompresi dengan regurgitasi, sehingga tak terlihat distensi. Distensi pada ileus obstruktif derajatnya tergantung kepada lokasi obsruksi dan makin membesar bila semakin ke distal lokasinya. Gerkakan peristaltik terkadang dapat dilihat. Gejala ini terlambat pada ileus obstruktif usus besar dan bisa minimal atau absen pada keadaan oklusi pembuluh darah mesenterikus. Konstipasi dapat dibedakan menjadi dua, yaitu konstipasi absolut ( dimana feses dan gas tidak bisa keluar) dan relatif (dimana hanya gas yang bisa keluar). Kegagalan mengerluarkan gas dan feses per rektum juga suatu gambaran khas ileus obstruktif. Dehidarasi umumnya terjadi pada ileus obstruktif usus halus yang disebabkan muntah yang berulang-ulang dan pengendapan cairan. Hal ini menyebabkan kulit kering dan lidah kering, pengisian aliran vena yang jelek dan mata gantung dengan oliguria. Nilai BUN dan hematokrit meningkat memberikan gambaran polisitemia sekunder. Hipokalemia bukan merupakan gejala yang sering pada ileus obstruktif sederhana. Peningkatan nilai potasium, amilase atau laktat dehidrogenase di dalam serum dapat sebagai pertanda strangulasi, begitu juga leukositosis atau leuko peni.
LO.3.7 Diagnosis & Diagnosis Banding Obstruksi usus halus Anamnesis
Pada anamnesis ileus obstruktif usus halus biasanya sering dapat ditemukan penyebabnya, misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi sebelumnya atau terdapat hernia. Pada ileus obstruksi usus halus kolik dirasakan di sekitar umbilkus, sedangkan pada ileus obstruksi usus besar kolik dirasakan di sekitar suprapubik. Muntah pada ileus obstruksi usus halus berwarna kehijaun dan pada ileus obstruktif usus besar onset muntah lama. Pemeriksaan Fisik Fisik umum
Dari pemeriksaan fisik umum didapatkan adanya demam, takikardi, hipotensi dan gejala dehidrasi yang berat. Demam menunjukkan adanya obstruksi strangulate. 32
Spesifik
1. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan abdomen tampak distensi 2. Pireksia 3. Obstruksi mekanis ditandai dengan darm steifung dan darm counter. 4. Dance’s Sign dan Sausage Like Sign Dance’s Sign dan Sausage Like Sign dijumpai pada ± 60% kasus, tanda ini patognomonik pada invaginasi. Masa invaginasi akan teraba seperti batang sosis, yang tersering ditemukan pada daerah paraumbilikal. Daerah yang ditinggalkan intususeptum akan teraba kosong dan tanda ini disebut Dance’s Sign. Massa seperti sosis teraba di daerah subcostal yang terjadi spontan. Sensasi kekosongan terjadi pada kuadran kanan bawah karena masuknya sekum pada kolon ascenden. 5. Nyeri tekan (+) 6. Peristaltic meningkat (bunyi Borborigmi) . Pada tahap lanjut dimana obstruksi terus berlanjut, peristaltic akan melemah dan hilang. 7. Adanya feces bercampur darah dan lendir makroskopis pada pemeriksaan rectal toucher dapat dicurigai adanya keganasan dan intusepsi. Feces bercampur darah dan lendir pada sarung tangan merupakan suatu tanda yang patognomonik. 8. Pemeriksaan rectal toucher teraba seperti portio uteri (pseudoportio) akibat invaginasi usus yang lama. 9. Tenda-tanda peritonitis dijumpai bila terjadi perforasi. Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen harus dilihat adanya distensi, parut abdomen, hernia dan massa abdomen. Terkadang dapat dilihat gerakan peristaltik usus yang bisa bekorelasi dengan mulainya nyeri kolik yang disertai mual dan muntah. Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu serangan kolik.
33
2. Palpasi Pada palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun atau nyeri tekan, yang mencakup “defance musculair‟ involunter atau rebound dan pembengkakan atau massa yang abnormal. 3. Auskultasi Pada ileus obstruktif pada auskultasi terdengar kehadiran episodik gemerincing logam bernada tinggi dan gelora (rush) diantara masa tenang. Tetapi setelah beberapa hari dalam perjalanan penyakit dan usus di atas telah berdilatasi, maka aktivitas peristaltik (sehingga juga bising usus) bisa tidak ada atau menurun parah. Tidak adanya nyeri usus bisa juga ditemukan dalam ileus paralitikus atau ileus obstruksi strangulata Bagian akhir yang diharuskan dari pemeriksaan adalah pemeriksaan rektum dan pelvis. Ia bisa membangkitkan penemuan massa atau tumor serta tidak adanya feses di dalam kubah rektum menggambarkan ileus obstruktif usus halus. Jika darah makroskopik atau feses postif banyak ditemukan di dalam rektum, maka sangat mungkin bahwa ileus obstruktif didasarkan atas lesi intrinsik di dalam usus. Apabila isi rektum menyemprot; penyakit Hirdchprung. 4. Foto Polos Abdomen Pemeriksaan sinar-X bisa sangat bermanfaat dalam mengkonfirmasi diagnosis ileus obstruktif serta foto abdomen tegak dan berbaring harus yang pertama dibuat. Penggunaan kontras dikontraindikasikan adanya perforasi-peritonitis. Barium enema diindikasikan untuk invaginasi, dan endoskopi disarankan pada kecurigaan volvulus. 5. Laboratorium Leukositosis, dengan pergeseran ke kiri, biasanya terjadi bila terdapat strangulasi, tetapi hitung darah putih yang normal tidak menyampingkan strangulasi. Peningkatan amilase serum kadang-kadang ditemukan pada semua bentuk ileus obstruktif, khususnya jenis strangulasi.
34
6. Pemeriksaan colok dubur a.
Isi rektum menyemprot : Hirschprung disease
b.
Adanya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma
c.
Feses yang mengeras : skibala
d.
Feses negatif : obstruksi usus letak tinggi
e.
Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi
f.
Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis
7. BNO 3 posisi Foto abdomen dengan 3 posisi. Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran “step ladder” dan “air fluid level” pada foto polos abdomen dapat disimpulkan bahwa adanya suatu obstruksi. Foto polos abdomen mempunyai tingkat sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus, sedangkan sensitivitas 84% pada obstruksi kolon. Pada foto polos abdomen dapat ditemukan gambaran ”step ladder dan air fluid level” terutama pada obstruksi bagian distal. Pada kolon bisa saja tidak tampak gas. Jika terjadi stangulasi dan nekrosis, maka akan terlihat gambaran berupa hilangnya muosa yang reguler dan adanya gas dalam dinding usus. Udara bebas pada foto thoraks tegak menunjukkan adanya perforasi usus. Penggunaan kontras tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan peritonitis akibat adanya perforasi.
35
Foto setelah pemberian barium enema memperlihatkan gangguan pengisian atau pembentukan cekungan pada ujung barium ketika bergerak maju dan dihalangi oleh intususepsi tersebut. Plat datar dari abdomen menunjukkan pola yang bertingkat (invaginasi tampak seperti anak tangga). Barium enema di bawah fluoroskopi menunjukkan tampilan coiled spring pada usus.
Diagnosis Banding
Pada ileus paralitik nyeri yang timbul lebih ringan tetapi konstan dan difus, dan terjadi distensi abdomen. Ileus paralitik, bising usus tidak terdengar dan tidak terjadi ketegangan dinding perut. Bila ileus disebabkan oleh proses inflamasi akut, akan ada tanda dan gejala dari penyebab primer tersebut. Gastroenteritis akut, apendisitis akut, dan pankreatitis akut juga dapat menyerupai obstruksi usus sederhana.
LO.3.8 Penatalaksanaan Obstruksi usus halus Operatif
1. Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastric untuk mencegah sepsis sekunder atau rupture usus. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil explorasi melalui laparotomi. 2. Lisis pita untuk band 3. Herniorepair untuk hernia inkarserata 4. Pintas usus : ileostomi, kolostomi. 5. Reseksi usus dengan anastomosis 6. Diversi stoma dengan atau tanpa reseksi. 7. Berikut ini beberapa kondisi atau pertimbangan untuk dilakukan operasi. Pasca operasi
a. Hindari dehidrasi b. Pertahankan stabilitas elektrolit c. Pengawasan akan inflamasi dan infeksi d. Pemberian analgetik yang tidak mempunyai efek mengganggu motilitas usus
36
Persiapan Operatif
Terapi ileus obstruksi biasnya melibatkan intervensi bedah. Penentuan waktu kritis serta tergantung atas jenis dan lama proses ileus obstruktif. Operasi dilakukan secepat yang layak dilakukan dengan memperhatikan keadaan keseluruhan pasien. Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami obstruksi untuk mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan. Menghilangkan penyebab ileus obstruksi adalah tujuan kedua. Kadang-kadang suatu penyumbatan sembuh dengan sendirinya tanpa pengobatan, terutama jika disebabkan oleh perlengketan Dekompresi pipa bagi traktus gastrointestinal diindikasikan untuk dua alasan yaitu : 1. Untuk dekompres lambung sehingga memperkecil kesempatan aspirasi isi usus. 2. Membatasi masuknya udara yang ditelan ke dalam saluran pencernaan,sehingga mengurangi distensi usus yang bisa menyebabkan peningkatan tekanan intralumen dan kemungkinan ancaman vaskular. Pipa yang digunakan untuk tujuan demikian dibagi dalam dua kelompok : 1. Pendek, hanya untuk lambung. 2. Panjang, untuk intubasi keseluruhan usus halus. Pasien dipuasakan, kemudian dilakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk perbaikan keadaan umum. Setelah keadaan optimum tercapai barulah dilakukan laparatomi. Pemberian antibiotika spektrum lebar di dalam gelung usus yang terkena obstruksi strangulasi terbukti meningkatkan kelangsungan hidup. Tetapi, karena tidak selalu mudah membedakan antara ileus obstruksi strangulata dan sederhana, maka antibiotika harus diberikan pada semua pasien ileus obstruksi. Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital berfungsi secara memuaskan. Tetapi yang paling sering dilakukan adalah pembedahan sesegera mungkin. Tindakan bedah dilakukan bila : 1. Strangulasi 2. Obstruksi lengkap 3. Hernia inkarserata
37
4. Tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif (dengan pemasangan NGT, infus, oksigen dan kateter) Tindakan yang terlibat dalam terapi bedahnya masuk kedalam beberapa kategori mencakup 1. Lisis pita lekat atau reposisi hernia 2. Pintas usus 3. Reseksi dengan anastomosis 4. Diversi stoma dengan atau tanap resksi. Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan elektrolit. Kita harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang cukup. Perlu diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalam keadaan paralitik. Tindakan Operatif Tergantung dari etiologi masing-masing : 1. Adhesi Pada operasi, perlengketan dilepaskan dan pita dipotong agar pasase usus pulih kembali. 2. Hernia inkarserata Dapat dilakukan Herniotomi untuk membebaskan usus dari jepitan. 3. Neoplasma Operasi berupa pengangkatan tumor. Pada tumor jinak pasase usus harus dipulihkan kembali, sedangkan pada tumor ganas sedapat mungkin dilakukan reseksi radikal. 4. Askariasis Jika terdapat obstruksi lengkap, atau jika pengobatan konservatif tidak berhasil dapat dilakukan operasi dengan jalan enterotomi untuk mengeluarkan cacing, tapi apabila usus sudah robek, atau mengalami ganggren dilakukan reseksi bagian usus yang bersangkutan. 5. Carsinoma Colon Operasi dengan jalan reseksi luas pada lesi dan limfatik regionalnya. Apabila obstruksi mekanik jelas terjadi, maka diperlukan persiapan Colostomi atau Sekostomi. 6. Divertikel Reseksi bagian colon yang mengandung divertikel dapat dikerjakan secara elektif setelah divertikulitis menyembuh. Dapat dianjurkan untuk menempatkan colostomy serendah mungkin, lebih disukai dalam colon desendens, atau colon sigmoideum. Untuk memungkinkan evaluasi melalui colostomy dan mencegah peradangan lebih lanjut pada tempat abses. 38
7. Volvulus Pada volvulus sekum dilakukan tindakan operatif yaitu melepaskan volvulus yang terpelintir dengan melakukan dekompresi dengan sekostomi temporer, yang juga berefek fiksasi terhadap sekum dengan cara adhesi. Jika sekum dapat hidup dan tidak terdistensi tegang, maka detorsi dan fiksasi sekum di qudran bawah bisa dicapai. 8. Intusussepsi Sebelum dilakukan tindakan operasi, dilakukan terlebih dahulu dengan reduksi barium enema, jika tidak ada tanda obstruksi lanjut atau perforasi usus halus. Bila reduksi dengan enema tidak dapat dilaksanakan maka dilakukan operasi berupa eksplorai abdomen melalui suatu insisi transversal pada quadran kanan bawah. Intusussepsi tersebut kemudian direduksi dengan kompressi retrograde dari intusussepsi secara hati-hati. Reseksi usus diindikasikan bila usus tersebut tidak dapat direduksi atau usus tersebut ganggren.
Terapi
Dasar pengobatan obstruksi usus: a. Keseimbangan elektrolit dan cairan b. Menghilangkan peregangan dan muntah dengan melakukan intubasi dn dekompresi c. Memperbaiki peritonitis dan syok ( bila ada) d. Menghilangkan obstruksi untuk memulihkan kontinuitas dan fungsi usus kembali normal. Penatalaksanaan Ileus Obstruksi: Konservatif
1. Penderita dirawat di rumah sakit. 2. Penderita dipuasakan a. Untuk mengurangi distensi b. Mengurangi resiko aspirasi c. Untuk mengosongkan lambung, mencegah aspirasi pulmonum bila muntah d. Persiapan operasi bila diperlukan 3. Kontrol status airway, breathing and circulation. 4. Pasang nasogastric tube. 39
a. Tujuannya untuk dekompresi jadi ukuranya harus cukup besar: untuk bayi baru lahir no 8 atau 10 b. Bila untuk diagnosa atresia esofagus nomor lebih kecil 5. Pasang IVFD, Intravenous fluids and electrolyte a. Kadang sulit untuk menentukan derajat dehidrasi b. Ringer dextrose / NaCl 0,9%/ RL = 20cc/kg BB c. Monitor tanda-tanda telah tercapai rehidrasi 6. Dipasang kateter urin untuk menghitung balance cairan. 7. Mencegah hipotermia Hipotermi memperberat keadaan umum pasien bradikardi Cara :
a.
Mengatur suhu ruangan :Mematikan AC, kipas angin , dll
b.
Menjaga suhu tubuh penderita : Selimut, bungkus plastik, Inkubator
c.
Jangan membasahi badan dg air/ nacl 0,9% walaupun dg yang hangat
Resusitasi
Dalam resusitasi yang perlu diperhatikan adalah mengawasi tanda-tanda vital, dehidrasi dan syok. Pasien yang mengalami ileus obstruksi mengalami dehidrasi dan gangguan keseimbangan ektrolit sehingga perlu diberikan cairan intravena seperti ringer laktat. Respon terhadap terapi dapat dilihat dengan memonitor tanda-tanda vital dan jumlah urin yang keluar.
Farmakologis
a. Antibiotik broadspectrum untuk gram +, gram -, dan anaerob b. Analgesik apabila nyeri. c. Pemberian obat-obat antibiotik spektrum luas dapat diberikan sebagai profilaksis. Antiemetik dapat diberikan untuk mengurangi gejala mual muntah. Medikamentosa
Obat pertama : 1. Prostigmin 3 x 1 sampai IV untuk memacu mobilitas usus 2. Antibiotik Obat Antiemetik 40
1. Antagonis Reseptor H1 2. Antagonis Reseptor Muskarinik 3. Antagonis Reseptor Dopamin 4. Antagonis Reseptor Serotonin 5. Cannabinoid 6. Steroid Antagonis Reseptor H1
a. Cinnarizine, cyclizine, dimenhydrinate, promethazine b. Tidak dapat digunakan utk mual-muntah krn rangsangan pada ctz c. Efektif untuk mabuk kendaraan dan mual-muntah krn rangsangan pada lambung d. Diberikan sebelum timbul gejala mual-muntah e. Puncak antiemetik : 4 jam, bertahan selama 24 jam f.
Kontra indikasi : wanita hamil trimester i (kec. Promethazine)
Antagonis reseptor muskarinik
a. hyoscine b. untuk mual-muntah krn gangguan labirin dan rangsangan lokal di lambung c. tidak dapat digunakan utk mual muntah krn rangsangan pada ctz d. puncak antiemetik : 1-2 jam e. es : drowsiness, mulut kering, penglihatan kabur, retensi urin Antagonis reseptor dopamin
a. metoklopramid b. domperidone c. phenothiazine Metoklopramid
a. bekerja di ctz b. p.o., t1/2 4 jam, ekskresi via urine c. es : krn blokade reseptor dopamin di ssp →gangguan pergerakan pada anak2 dan dewasa muda, mengantuk, fatigue/lemah d. stimulasi release prolaktin → galaktore dan gangguan menstruasi e. efek pada motilitas usus → diare Domperidone 41
a. antagonis reseptor d2 b. antiemetik untuk vomitting postoperatif dan akibat kemoterapi kanker c. es : diare Phenothiazine
a. neuroleptik : chlorpromazine, prochlorperazine, trifluoperazine → dpt sebagai antiemetik b. triethylperazine → hny sbg antiemetik c. dapat digunakan utk vomitting krn rangsangan pada ctz d. tidak efektif utk muntah krn rangsangan di lambung e. cara kerja → antagonis reseptor d2 di ctz, menghambat reseptor histamin dan muskarinik f. pemberian p.o., rektal, atau parenteral Antagonis serotonin
a. serotonin (5-hidroksitriptamin) a direlease oleh cns atau lambung a transmitter emesis b. antagonis serotonin : ondansetron, granisetron c. sangat baik utk terapi mual-muntah akibat obat sitotoksik d. pemberian p.o, injeksi iv pelan, infus e. t1/2 5 jam f.
es : sakit kepala, gangguan git
Cannabinoid
a. nabilone → derivat cannabinol sintetik →menurunkan muntah krn rangsangan pada ctz b. pemberian : p.o, absorpsi baik c. t1/2 120 menit, ekskresi via urine dan feses d. es : jarang, a. L. Drowsiness, dizziness, mulut k ering, perubahanmood, hipotensi postural, halusinasi, dan reaksi psikotik Steroid
a. dosis tinggi, dpt digunakan sendiri atau kombinasi dgn obat lain b. glukokortikoid → deksametason dan metilprednisolon c. mekanisme kerja → blm diketahui 42
d. sinergisme dg ondansetron Motilitas git Pencahar
a. bulk laxative → meningkatkan volume residu padat yg tidak diabsorpsi b. osmotic laxative → meningkatkan jumlah air c. faecal softener →mengubah konsistensi faeces d. stimulant purgative →meningkatkan motilitas dan sekresi Bulk laxative
a. metilselulose, sterculia, agar, bran, ispaghula husk b. polimer polisakarida a tidak dapat dipecah c. mekanisme kerja a menahan air di lumen usus merangsang peristaltis a beberapa hari d. es : ringan Osmotic laxative
a. pencahar salin dan laktulosa → cairan yg absorpsinya jelek → meningkatkan volume cairan di lumen bowel→ mempercepat transfer makanan ke usus halus →massa yg sangat besar masuk kolon → distensi →ekspulsi faeces b. pencahar salin → garam mgso4 dan mg(oh)2 c. laktulosa → disakarida semisintetik fruktosa dan galaktosa → bakteri di k olon → fermentasi → asam laktat dan asam asetat → osmotik laksatif d. efek baru timbul 1 – 2 hari Faecal softener
a. docusate sodium b. menghasilkan feses yg lebih lumak c. efek stimulan laksatif lemah Stimulant purgative
a. bisacodyl, sodium picosulfat, preparat senna b. meningkatkan peristaltis dengan cara stimulasi mukosa usus c. es : kram abdomen, jangka panjang → atonia colon d. bisacodyl → p.o. atau suppositoria → efek laksan 15-30 menit e. sodium picosulfat → p.o. 43
f. preparat senna → dosis tunggal → efek laksan dalam 8 jam Obat yg meningkatkan motilitas git Domperidone
a.
antagonis reseptor d2 a antiemetik
b.
memblok adrenoreseptor a-1 dan menurunkan efek relaksannya a menurunkan tekanan sfingter esofagus bawah a meningkatkan motilitas git
c.
tidak menstimulasi sekresi asam lambung
d.
digunakan untuk gangguan pengosongan lambung dan refluks esofagitis kronis
e.
es : hiperprolaktinemia
Metoklopramid
a.
efek sentral → antiemetik
b.
efek lokal → percepatan pengosongan lambung tanpa menstimulasi sekresi asam lambung
c.
efeknya kecil pada motilitas usus bag. Bawah
d.
digunakan untuk refluks gastroesofagus dan gangguan pengosongan lambung
e.
tidak dapat digunakan untuk ileus paralitik
Cisapride
a. menstimulasi release ach pada pleksus myenterik di git ba g. Atas b. digunakan utk refluks esofagitis dan gangguan pengosongan lambung c. tidak mempunyai efek antiemetik d. es : diare, kram abdomen, takikardi (jarang) e.
LO.3.9 Komplikasi Obstruksi usus halus 1. Peritonitis septikemia 2. Syok hipovolemia 3. Perforasi usus 4. ganguan elektrolit 5. pnemonia aspirasi dari proses muntah 6. sepsis 7. nekrosis usus 8. perfusi usus 44
LO.3.10 Prognosis Obstruksi usus halus Obstruksi yang tak mengakibatkan strangulasi mempunyai angka kematian sekitar 5%. Kebanyakan yang meninggal adalah pasien yang sudah lanjut usia. Obstruksi yang disertai dengan strangulasi mempunyai angka kematian 8%. Kalau operasi dilakukan dalam jangka waktu 36 jam sesudah timbulnya gejala yang bersangkutan.
LI.4 Memahami dan Menjelaskan pandangan islam terhadap tindakan operasi Terkadang seorang muslim diuji oleh Allah dengan suatu penyakit, dia ingin sembuh dari penyakit tersebut, dia mengetahui bahwa berobat dianjurkan, akan tetapi penyakit di mana dia diuji oleh Allah dengannya, jalan menuju kepada kesembuhannya menurut para dokter adalah operasi. Pertanyaannya bagaimana pandangan syariat terhadap operasi medis yang umumnya adalah tindakan pembedahan? Dalil-dalil dari al-Qur`an dan sunnah menetapkan dibolehkannya operasi medis dengan syarat-syaratnya, dan bahwa tidak ada dosa atas seorang muslim melakukannya untuk meraih kesembuhan dari penyakit yang Allah ujikan kepadanya dengan izin Allah. Adapun dalil-dalil tersebut maka ia sebagai berikut: Firman Allah, “Dan barangsiapa yang memelihara kehidupan seorang manusia, maka seolah-olah dia telah memelihara kehidupan manusia semuanya.” (Al-Maidah: 32). Dalam ayat ini Allah memuji orang yang berusaha menghidupkan dan menyelamatkan jiwa dari kematian dan sudah dimaklumi bahwa dalam banyak kasus operasi medis menjadi sebab terselamatkannya jiwa dari kematian yang hampir dipastikan. Tidak sedikit penyakit di mana kesembuhannya tergantung setelah Allah kepada operasi medis, tanpa operasi penyakit penderita akan memburuk dan membahayakannya, jika tim medis melakukannya dan penderita sembuh dengan izin Allah berarti mereka telah menyelamatkannya. Tanpa ragu ini termasuk perbuatan yang dipuji oleh ayat di atas. Adapun dari sunnah maka ada beberapa hadits yang bisa dijadikan pijakan dalam menetapkan dibolehkannya operasi medis, di antaranya: 1. Hadits hijamah (berbekam) Dari Ibnu Abbas bahwa Nabi saw berbekam di kepalanya. (HR. Al-Bukhari). Dari Jabir bahwa dia menjenguk orang sakit. Dia berkata, “Aku tidak meninggalkan tempat ini sebelum kamu berbekam karena aku mendengar Rasulullah saw bersabda, ”Padanya terdapat kesembuhan”. (HR. Al-Bukhari). Hadits tersebut menetapkannya 45
disyariatkannya hijamah dan sudah dimaklumi bahwa hijamah dilakukan dengan membedah atau menyayat tempat tertentu pada tubuh untuk menyedot darah kotor dan membuangnya. Jadi disyariatkannya hijamah merupakan dasar dibolehkannya membedah tubuh untuk membuang penyakit atau penyebab penyakit. 2. Hadits Jabir bin Abdullah Jabir bin Abdullah berkata, “Rasulullah SAW mengirim seorang tabib kepada Ubay bin Kaab maka tabib tersebut memotong pembuluh darahnya dan menempelnya dengan besi panas”. (HR. Muslim). Dalam hadits ini Nabi SAW menyetujui apa yang dilakukan oleh tabib tersebut terhadap Ubay bin Kaab, dan apa yang dilakukan oleh tabib tersebut adalah salah satu bentuk operasi medis yaitu pemotongan terhadap anggota tertentu. Kemudian dari sisi pertimbangan kebutuhan penderita kepada operasi yang tidak lepas dari dua kemungkinan yaitu menyelamatkan hidup dan menjaga kesehatan, pertimbangan yang dalam kondisi tertentu bisa mencapai tingkat dharurat maka tidak ada alasan yang rajih menolak operasi medis. Syariat Islam tidak melarang operasi medis secara mutlak dan tidak membolehkan secara mutlak, syariat meletakkan larangan pada tempatnya dan pembolehan pada tempatnya, masing-masing diberi hak dan kadarnya. Jika operasi medis memenuhi syarat-syarat yang diletakkan syariat maka dibolehkan karena dalam kondisi ini target yang diharapkan yaitu kesembuhan dengan izin Allah bisa diwujudkan, sebaliknya jika tim medis berpandangan bahwa operasi tidak bermanfaat, tidak mewujudkan sasarannya atau justru menambah penderitaan penderita maka dalam kondisi ini syariat melarangnya. Inilah syarat-syarat dibolehkannya operasi medis yang diletakkan oleh fuqaha Islam dalam buku-buku mereka, syarat-syarat ini diambil dari dasar-dasar kaidah syariat. 1) Hendaknya operasi medis disyariatkan. 2) Hendaknya penderita membutuhkannya. 3) Hendaknya penderita mengizinkan. 4) Hendaknya tim medis menguasai. 5) Hendaknya peluang keberhasilan lebih besar. 6) Hendaknya tidak ada cara lain yang lebih minim mudharatnya. 7) Hendaknya operasi medis berakibat baik. 8) Hendaknya operasi tidak berakibat lebih buruk daripada penyakit penderita.
46
