TRAUMATISMO TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR Definición : Es una enfermedad única en que la injuria ocurre instantáneamente como resultado de una variedad de mecanismos. Resultado de:
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Objetos penetrantes que seccionan o contunden la médula.
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Fuerzas de cizallamiento o elongación (sobre la médula).
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Períodos de isquemia que resultan en muerte neuronal.
El concepto de traumatismo vertebro-medular (TVM) incluye a todas aquellas lesiones de origen traumático que pueden afectar, conjunta o aisladamente las diferentes estructuras e structuras (óseas, ligamentosas, cartilaginosas, musculares, vasculares, meníngeas, radiculares y medulares) de la columna vertebral en cualquiera de sus niveles.
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Lesión medular traumática (LMT) : 30 casos/millón habitantes.
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12,000-14,000 nuevos casos en USA.
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200,000 pacientes viven con LMT en USA.
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Etiologia •
Accidentes de tránsito
47.7%
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Caídas
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Violencia
14.6%
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Deportes
14.2%
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Otros
2.7%
20.8%
Biomecánica : Es el estudio de las consecuencias de la aplicación de fuerzas externas a la columna vertebral. Tales fuerzas pueden ser normales (es decir fisiológicas) o patológicas. Estabilidad de Columna Definición más difícil de todos los conceptos en biomecánica. •
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Teoría de las Dos Columnas. Columna anterior: vértebra, disco y ligamentos longitudinales anterior y posterior. Columna posterior: elementos posteriores y ligamentos. Teoría de las Tres Columnas. Columna anterior: ligamento longitudinal anterior, disco anterior y vértebra. Columna media: vértebra y disco posterior, ligamento longitudinal posterior (pedículo).Columna posterior: elementos posteriores y ligamentos. li gamentos.
Estabilidad de la Columna:
En definir la estabilidad de la columna vertebral deben considerarse muchos factores:
Fuerza y mecanismos de injuria.
Aspecto radiográfico de la lesión y de las estructuras comprometidas.
Estado neurológico (de acuerdo a algunos clínicos).
La consideración de la injuria neurológica puede ser particularmente útil en la estabilización inicial.
Es apropiado que el equipo médico y paramédico que brinda la estabilización temprana asuma que cualquier paciente con lesión neurológica tiene una lesión inestable de columna.
Sin embargo en la determinación de la estabilidad espinal, el estado neurológico no tiene valor significativo.
Extensión de la lesión medular(neurológica)
Lesión Completa: Ausencia de cualquier función motora o sensitiva más de tres segmentos por debajo del nivel de lesión.
Cerca del 3% de pacientes con lesiones completas en el examen inicial tendrán algún grado de recuperación dentro de las primeras 24 hrs. La persistencia de una lesión medular completa más allá de 24 hrs. indica que no habrá recuperación distal.
Disociación Bulbo-cervical
Resultado de la lesión de la médula espinal a nivel de C3 o por arriba de esta (incluye la luxación atlanto-occipital y atlanto-axial).
Inmediato paro respiratorio y cardiaco.
Muerte si no se realiza R.C.P. dentro de pocos minutos.
Pacientes cuadriplégicos y dependientes de ventilador.
Lesión Incompleta: Presencia de cualquier función motora o sensitiva más de tres segmentos por debajo del nivel de lesión. Signos de lesión incompleta:
Sensibilidad (incluyendo sensibilidad de posición) o movimiento voluntario en las extremidades inferiores.
“Reserva Sacra”: sensacion alrededor del ano, contracción voluntaria del esfínter rectal o flexión voluntaria de alguno de los dedos del pie.
Una lesión no se considera incompleta solamente con reflejos sacros preservados (Ej. Bulbocavernoso)
Extensión de la lesión medular (neurológica) Tipos de lesión incompleta:
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Síndrome Centro Medular
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Síndrome de Brown-Sequard
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Síndrome Cordonal Anterior
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Síndrome Cordonal Posterior
SINDROME CENTRO MEDULAR •
Tipo de lesión medular incompleta más común. Usualmente visto consecutivo a una lesión aguda en hiperextensión.
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Varones de edad media o avanzada que tienen estenosis y espondilosis pre-existente.
Presentación: Debilidad en Mm Ss, en menor grado en MmIi. Diversos grados de alteración sensitiva por debajo del nivel de lesión. Disfunción de esfínteres (usualmente retención urinaria). Hiperpatía frente a estímulos nocivos o no; especialmente en las porciones proximales de las extremidades superiores. Frecuentemente tardío en su inicio y extremadamente angustiante para el paciente La región más central de la médula espinal es una zona de división de flujo que la hace más susceptible a la injuria por edema. Si el Síndrome Centro-Medular es el resultado de hematomielia con destrucción de médula, puede haber extensión hacia arriba o abajo. Si la causa es la contusión medular frecuentemente hay retorno gradual de la función.
PRONÓSTICO
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En pacientes con contusión medular sin hematomielia, aproximadamente 50% recuperarán fuerza y sensibilidad suficiente en los miembros inferiores para deambular independientemente, aunque típicamente con espasticidad significativa. La recuperación de los MmSs usualmente no es tan buena y el control fino es pobre. Frecuentemente se recupera el control vesical e intestinal. Los pacientes añosos no evolucionan tan bien como los jóvenes.
TRATAMIENTO •
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En ausencia de inestabilidad espinal: Reposo en cama con collar cervical 3-4 semanas considerándose cirugía en este momento o mayor movilización con el mismo collar por 6 semanas adicionales. La cirugía puede mejorar la proporción y el grado de recuperación de pacientes seleccionados. La cirugía se ha recomendado para pacientes con inestabilidad espinal grosera o para pacientes con compresión medular persistente significativa (como por espolones osteofíticos) que no logra evolucionar consistentemente luego de un período inicial de mejoría.
SINDROME CORDONAL ANTERIOR “Síndrome de la Arteria Espinal Anterior” Infarto medular en el territorio irrigado por la arteria espinal anterior. Puede resultar de un mecanismo de flexión o carga axial o ambos y frecuentemente se asocia con fractura vertebral, fragmento óseo migrado o hernia de disco traumática, que producen oclusión de la arteria espinal anterior o compresión medular anterior.
PRONÓSTICO
El peor pronóstico de las lesiones incompletas.
Sólo 10-20% recuperan control motor funcional.
La sensibilidad puede retornar lo suficiente para ayudar a prevenir injurias (quemaduras, úlceras de decúbito, etc.)
SINDROME DE BROWN SEQUARD
(HEMISECCIÓN MEDULAR)
Usualmente como resultado de trauma penetrante; se aprecia en 24% de las injurias medulares traumáticas.
También puede apreciarse en:
Mielopatía por radiación.
Compresión medular por hematoma epidural espinal.
Gran hernia de disco cervical
Tumores medulares.
MAV espinales.
Espondilosis cervical.
Forma Clásica (raro en su forma pura) Hallazgos Contralaterales:
Pérdida sensitiva disociada: abolición de la sensibilidad de dolor y temperatura por debajo de la lesión (empezando 1 a 2 segmentos por debajo) –lesión del tracto espinotalámico- con preservación de la sensibilidad táctil (groseramente) debido a vías redundantes ipsilaterales y contralaterales (tractos espinotalámicos anteriores). Hallazgos Ipsilaterales:
Pérdida de la función del cordón posterior (sensibilidad propioceptiva y vibratoria).
Parálisis motora (debido a lesión del tracto corticoespinal) por debajo de la lesión.
Transtornos visceromotores y tróficos (lesión del asta lateral)
PRONÓSTICO
El mejor pronóstico de cualquiera de las lesiones medulares incompletas.
Aprox. 90% de los pacientes con esta condición recobrarán la capacidad para deambular independientemente así como la capacidad de controlar los esfínteres anal y vesical.
SINDROME DE CORDÓN POSTERIOR (CONTUSIÓN CERVICAL)
Relativamente rara.
Produce dolor y parestesias (frecuente con calidad urente) en el cuello, extremidades superiores y torso.
Puede haber ligera paresia de miembros superiores.
Los hallazgos de vías largas son mínimos.
SINDROME DE CONO MEDULAR Asociado con trauma medular tóraco-lumbar. Hay lesión combinada de:
Cono medular: usualmente injurias entre los niveles T11 y L1.
Cauda Equina: en injurias por debajo de L1 hasta niveles sacros.
Déficit sensitivo: en “silla de montar”, bilateral, usualmente simétrico (puede ser disociado).
Déficit motor: simétrico (no significativo), pueden presentarse fasciculaciones (si están presentes compromete a las áreas correspondientes a los niveles L5 y S1).
Compromiso de esfínteres anal y vesical.
Reflejos: sólo ausente el reflejo aquiliano.
Dolor espontáneo: raro, cuando se presenta usualmente es bilateral y simétrico en perineo y muslos.
SINDROME DE COLA DE CABALLO
Déficit sensitivo: en silla de montar; no hay disociación sensitiva; puede ser unilateral y simétrico.
Déficit motor: asimétrico; significativo, puede presentarse atrofia; son raras las fasciculaciones.
Dolor espontáneo: puede ser el síntoma más prominente; severo, tipo radicular; en perineo, muslos, y piernas, región lumbar o vejiga.
Reflejos: Pueden estar ausentes los reflejos rotuliano y aquíleo.
PRONÓSTICO
Pobre pronóstico para las lesiones completas de cono medular.
Mejor pronóstico para las lesiones incompletas de cono medular.
Las compresiones de raíces proximales de la cola de caballo tienen un pronóstico de recuperación más favorable (similar al de las lesiones de nervios periféricos).
MANEJO INICIAL Deben recibir tratamiento de TVM: 1. Todas las víctimas de trauma significativo grave. 2. Pacientes de trauma con pérdida de conciencia. 3. Víctimas de trauma menor o leve con dolencias referidas a la columna (dolor o malestar cervical o lumbar) o médula espinal (adormecimiento u hormigueo en una extremidad, disminución de fuerza, parálisis). 4. Hallazgos que sugieren T.V.M. incluyen:
Respiración abdominal.
Priapismo (disfunción autonómica).
Manejo en el Lugar 1. Inmobilización previa y durante la extricación desde el vehículo y durante el translado para prevenir movimientos activos o pasivos de la columna. Precaución con la intubación.
Collar cervical rígido (Philadelphia).
Bolsas laterales y correas (a nivel cervical).
Tabla rígida. Rodar al paciente para darlo vuelta.
2. Mantener la presión sanguínea.
Presores
Fluídos necesarios para reponer pérdidas.
3. Mantener oxigenación (adecuada FIO2 y oxigenación)
O2 por cánula nasal.
Si la intubación está indicada: intubación nasotraqueal a ciegas o intubación endotraqueal sin flexión cervical.
4. Breve examen motor para identificar posibles déficits (si el paciente está alerta pedirle que ejecute movimientos con las extremidades).
Manejo Hospitalario 1. Inmobilización: mantener en tabla para facilitar la transferencia a T.A.C. 2. Hipotensión (shock espinal): continuar para mantener la presión sistólica > 90 mmHg.
Presores si es necesario: dopamina es el agente de elección.
Hidratación cuidadosa.
Atropina para la bradicardia asociada con hipotensión.
3. O2 o intubación y A.R.M. si se requiere (lesiones cerca o arriba de C4 pueden causar parálisis respiratoria). 4. S.N.G. 5. Colocación de Sonda Foley. 6. Regulación de la temperatura: la parálisis vasomotora puede producir poiquilotermia. 7. Evaluación neurológica más detallada. 8. Evaluación radiográfica. 9. Manejo médico específico para la injuria medular: Metilprednisolona (administración dentro de las 8 hrs de la lesión). Administración de Metilprednisolona, se excluyen:
Síndrome de cola de caballo.
Heridas por arma de fuego.
Morbilidad que amenaza la vida.
Embarazo.
Adicción a narcóticos.
Menores de 13 años.
Pacientes con esteroides de mantenimiento. METILPREDNISOLONA Administración:
Todas las soluciones se dan en una concentración de 62,5 mgr/mlt (como al diluir 16gr en 256 mlt de ClNa 9‰).
30 mgr/kg IV bolo durante 15 minutos
seguido de una pausa de 45 minutos
luego una infusión continua de 5,4 mgr/Kg/hr por 23 hrs.*
*Si se inicia la administración antes de las 3 hrs de TVM dar por 23 hrs, si se inicia entre las 3 y 8 hrs de trauma dar por 47hrs.
Evaluación Radiográfica
Columna cervical completa incluyendo el espacio
Columna torácica y lumbosacra: vistas AP y perfil.
C7 – T1.
T.A.C. a nivel de donde se aprecien anormalidades óseas o se presente déficit neurológico.
Evaluación Radiográfica
Radiología simple de columna: puede demostrar estenosis congénita, espolones óseos, luxaciones/fracturas óseas. T.A.C. de columna cervical: útil para el diagnóstico de fracturas y osteofitos (no tan buena para evaluar el estado de la médula espinal y los nervios como la R.M.N.). R.M.N.: Revela el compromiso del canal espinal anterior por osteofitos en muchos casos (cuando se combina con la radiología simple incrementa la posibilidad de diferenciar una hernia de disco traumática). La fase T2 puede evidenciar el edema medular agudo y puede detectar hematomielia. TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR CERVICAL
Los niveles medio y bajo son los más comúnmente lesionados y las regiones más móviles y flexibles de la columna. TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR LUMBOSACRO
El segundo nivel más comúnmente lesionado es la unión tóracolumbar, la cual es biomecánicamente la segunda región más móvil de la columna.
Indicaciones de Cirugía Decompresiva de Urgencia
Cuando se indica la cirugía descompresiva usualmente se combina con procedimientos de estabilización.
En general la cirugía se reserva para lesiones incompletas (excluyendo al síndrome centromedular) con compresión extrínseca que consecutivamente a la máxima reducción posible de una luxación muestran:
Indicaciones de Cirugía Decompresiva de Urgencia
Progresión de deterioro de signos neurológicos.
Bloqueo completo del espacio subaracnoideo evaluado por el test de Queckenstedt o radiograficamente (mielografía o RMN).
Necesidad de descompresión de raices cervicales vitales.
Fractura combinada o trauma penetrante de columna.
Síndrome cordonal anterior agudo.
Luxofracturas no reducibles (por engatillamiento de carillas articulares) que producen compresión medular.
Contraindicaciones para Cirugía de Urgencia
Injuria medular completa > 24 Hrs. (ninguna función sensitiva o motora por debajo del nivel de lesión).
Paciente medicamente inestable.
Posible síndrome centromedular. TRACCIÓN CRÁNEO-CERVICAL INDICACIONES
Reducir luxo-fracturas.
Mantener la alineación normal y/o inmobilizar la columna cervical para prevenir mayor lesión medular, descomprimir la médula espinal, raices espinales y facilitar la osificación.
