Tr aumat i smo moTor áci co Enl aact ual i dad,elt r aumar epr esent aunpr obl ema madesal udpúbl i cadesumai mport anci a en cual qui erpaí sdelmundo,con gr avesr eper cusi onesno sól ode í ndol emédi ca,si no t amb mbi énsoci alyeconómi mi ca. Eli ncr eme ment o de l as al t as vel oci dades de despl azami ent o en r ut as t er r est r es,l a mul t i pl i caci ón delt r anspor t e aér eo,elcr eci mi ent o de l as act i vi dades i ndust r i al es,l a gener al i zaci óndel asact i vi dadesdepor t i vasyelaument odel avi ol enci a,t ant oi ndi vi dual comocol ect i va,r asgocar act er í st i codelmundodenuest r osdí as,sont odosf act or esque cont r i buyenaaument arpr ogr esi vame ment eelnúmer odet r aumat i smo mos. Elal coholyl as dr ogas j uegan un papeli mpor t ant e en l os acci dent es,ali gualque l a conducci óndesapr ensi vaodenoche;porot r apar t e,l asl esi onest or áci casest ánpr esent es encasil ami mi t addel osconduct or esquenousanci nt ur óndesegur i dad. Enl ospaí sesocci dent al esl apr i nci palcausadet r aumat i smo most or áci cossonl osacci dent es de t r ánsi t o y en segundo l ugar l os acci dent es l abor al es. Suel en ser paci ent es pol i t r aumat i zadosqueenl ami t addel oscasospr esent ant r aumat i smo mot or áci co.Set r at aen gener aldepaci ent esmascul i nos,j óvenesyconunaal t aasoci aci ón,6070% al esi onesde ot r al ocal i zaci ón,l as que f r ecuent eme ment e mar can elpr onóst i co y es porel l o que habi t ual ment eelcuadr ocl í ni coser áunpol i t r aumat i smo modent r odelcualsedebet r at arel t r aumat i smo mot or áci co. Elpol i t r auma mat i smo moconst i t uyel apr i mer acausademuer t eenl ascuat r opr i mer asdécadas del avi da,yl at er cer aent ot all uegodel asenf er medadescar di ovascul ar esyelcáncer ; ademá más pr oduce un al t o núme mer o de pér di das de hor as de t r abaj oei ncapaci dades per manent es. Elt ór axconst i t uyeelsegundosect ordelor gani smo mocuer pomásaf ect adoenelcasodel os t r auma mat i smo mosdegr adosever o,l uegodel asl esi onescr aneal es. EnEst adosUni dosse consi der aqueelt r aumat or áci coeselr esponsabl edel acuar t a par t edelt ot aldef al l eci mi ent osport r auma100. 000poraño;l asol al esi ónenelt ór ax conl l evauní ndi cedemort al i dadde4a8%; %;sihaydañodeot r azona,di chaci f r aaument a a 12 a 15%, %,y sihayl esi ón de dos ór ganos o más,l a ci f r a aume ment a a 3035%. %.La di st r i buci óndel amor t al i dadsi gueunacur vat r i modal :l asmuer t esi nmedi at asocur r enpor l esi onesdelSNC,l esi onesgr avescar dí acasodegr andesvasos,l ast emp mpr anasocur r en dent r odel os30mi nut osa3hor asdespuésdel ai nj ur i aysonsecundar i asat aponami mi ent o car dí aco,hemo mor r agi aei nsufici enci ar espi r at or i a,l as t ar dí as ocur r en dí as a semanas despuésdel al esi ónyporl ogener alsedebenasepsi sei nsufici enci ar espi r at or i a. Según l a Comi mi si ón Eur opea de Tr auma Tor áci co 2/ 3 de l os paci ent es l l egan vi vos al hospi t al ,necesi t ando ci r ugí a sol ame ment e el1015% de l os que pr esent an t r aumat i smo mo cer r ado,mi mi ent r as que necesi t an t or acot omí mí a 1530% de l os paci ent es con her i das penet r ant es.El85% del ospaci ent espuedensermanej adosconsi mpl esma mani obr asque
no r equi er en gr an ci r ugí a.Mu Muchos paci ent es pueden sert r at ados exi t osament e con avenami ent o pl eur al ,i nt ubaci ón t r aqueal ,medi das de sopor t e y menos comú múnment e t or acot omí mí a de eme mer genci a.Los t r aumas sever os y comp mpl ej os r equi er en i nt er venci ón qui r úr gi cadeur genci a. Los paci ent es que i ngr esan con shock t i enen una mor t al i dad di ez veces mayorque aquel l osquesonadmi t i dosencondi ci onesdenor movol emi mi a.Sialcuadr odeshocksel e asoci ai nsufici enci ar espi r at or i aaguda,l amor t al i dadasci endehast ael73%.Unnúme mer o i mpor t ant edeper sonasquesuf r ent r auma mat i smo moenelt ór axf al l ecenant esdel l egarauna i nst al aci ón médi ca.Si n emb mbar go,l os pr ogr esos en elt r anspor t er ápi do de per sonas l esi onadas,i ncl ui doelhel i cópt er o,yelempl eodeper sonalmédi coypar amédi coexper t o, hanmej or adol a super vi venci a de muchossuj et oscon gr avesl esi onesque en épocas pasadasf al l ecí an.Est o,asuvez,hahechoqueelper sonaldel asal adeur genci ast enga mayorr esponsabi l i dad par a act uarcon r api dez yexact i t ud en elt r at ami ent o de est as l esi onesgr aves.Eldi agnóst i cooelt r at ami ent ot ar dí osoi ncor r ect ospuedencont r i bui ren gr adoi mpor t ant eal amor bi l i dadymo mor t al i daddeest ossuj et ost r aumat i zados. Unest udi oef ect uadoporelDr .KentW.JonesdelCent r oMédi codel aUni ver si dadde UTA,conbaseenunanál i si sde600muer t esport r aumat i smo moqueocur r i er ondespuésde l al l egadadell esi onadoalhospi t al ,est i maquel asext apar t epudohaber seevi t adosise hubi er a hecho di agnóst i co r ápi do,yot r a sext a par t e adi ci onalse hubi er a sal vado por medi odelt r at ami ent oexact oPorl asr azonesexpuest as,t odomédi co,seaespeci al i st ao no,debeest arpr epar adopar adi agnost i carconpr eci si ónyt r at ardi chasl esi ones,por quea menudoocur r enl ej osdel oscent r osmé médi cos,ysi nl aposi bi l i daddecont arconunci r uj ano det ór ax. Defini ci ón. Lanoci óndet ór axagudot r aumá mát i cosedespr endedelconcept odet ór axagudoqui r úr gi co, concept ocr eadoporelDr .AngelN.Br accohacemá másde39años,homol ogándol oalde abdomenagudoqui r úr gi co,qui enent i endeport ór axagudoqui r úr gi co" elest udi ode l as al t er aci ones anat ómi mi cas de var i adas causas, sus consecuenci as r espi r at or i as y hemodi námi cas,como moasími smo moeldel at áct i cayt écni casemp mpl eadaspar acor r egi r l as conur genci aporelci r uj anoyequi posauxi l i ar es" . Hi st or i a. Lost r auma mat i smo most or áci cossonconoci dosdesdel aant i güedad,est ánci t adosenelpapi r o deSmi t h( 1550añosA. C. ) ,dondesedescr i ben8t r aumat i smo mosdet ór ax. Losegi pci osr econocí an l ai mpor t anci a de l asf r act ur ascost al es.En l aI l í ada yen l a Odi sea,dur ant eelsi t i odeTr oya,Home mer omenci ona30t r aumat i smo most or áci cosconuna mort al i daddel90%. ( 61)EnelEvangel i odeSanJuansedescr i bel aher i daqueelsol dado Longi nospr oduj oconsul anzaenelcost adoder echodeJesús,del aqueali nst ant e" br ot ó sangr eyagua" .
no r equi er en gr an ci r ugí a.Mu Muchos paci ent es pueden sert r at ados exi t osament e con avenami ent o pl eur al ,i nt ubaci ón t r aqueal ,medi das de sopor t e y menos comú múnment e t or acot omí mí a de eme mer genci a.Los t r aumas sever os y comp mpl ej os r equi er en i nt er venci ón qui r úr gi cadeur genci a. Los paci ent es que i ngr esan con shock t i enen una mor t al i dad di ez veces mayorque aquel l osquesonadmi t i dosencondi ci onesdenor movol emi mi a.Sialcuadr odeshocksel e asoci ai nsufici enci ar espi r at or i aaguda,l amor t al i dadasci endehast ael73%.Unnúme mer o i mpor t ant edeper sonasquesuf r ent r auma mat i smo moenelt ór axf al l ecenant esdel l egarauna i nst al aci ón médi ca.Si n emb mbar go,l os pr ogr esos en elt r anspor t er ápi do de per sonas l esi onadas,i ncl ui doelhel i cópt er o,yelempl eodeper sonalmédi coypar amédi coexper t o, hanmej or adol a super vi venci a de muchossuj et oscon gr avesl esi onesque en épocas pasadasf al l ecí an.Est o,asuvez,hahechoqueelper sonaldel asal adeur genci ast enga mayorr esponsabi l i dad par a act uarcon r api dez yexact i t ud en elt r at ami ent o de est as l esi onesgr aves.Eldi agnóst i cooelt r at ami ent ot ar dí osoi ncor r ect ospuedencont r i bui ren gr adoi mpor t ant eal amor bi l i dadymo mor t al i daddeest ossuj et ost r aumat i zados. Unest udi oef ect uadoporelDr .KentW.JonesdelCent r oMédi codel aUni ver si dadde UTA,conbaseenunanál i si sde600muer t esport r aumat i smo moqueocur r i er ondespuésde l al l egadadell esi onadoalhospi t al ,est i maquel asext apar t epudohaber seevi t adosise hubi er a hecho di agnóst i co r ápi do,yot r a sext a par t e adi ci onalse hubi er a sal vado por medi odelt r at ami ent oexact oPorl asr azonesexpuest as,t odomédi co,seaespeci al i st ao no,debeest arpr epar adopar adi agnost i carconpr eci si ónyt r at ardi chasl esi ones,por quea menudoocur r enl ej osdel oscent r osmé médi cos,ysi nl aposi bi l i daddecont arconunci r uj ano det ór ax. Defini ci ón. Lanoci óndet ór axagudot r aumá mát i cosedespr endedelconcept odet ór axagudoqui r úr gi co, concept ocr eadoporelDr .AngelN.Br accohacemá másde39años,homol ogándol oalde abdomenagudoqui r úr gi co,qui enent i endeport ór axagudoqui r úr gi co" elest udi ode l as al t er aci ones anat ómi mi cas de var i adas causas, sus consecuenci as r espi r at or i as y hemodi námi cas,como moasími smo moeldel at áct i cayt écni casemp mpl eadaspar acor r egi r l as conur genci aporelci r uj anoyequi posauxi l i ar es" . Hi st or i a. Lost r auma mat i smo most or áci cossonconoci dosdesdel aant i güedad,est ánci t adosenelpapi r o deSmi t h( 1550añosA. C. ) ,dondesedescr i ben8t r aumat i smo mosdet ór ax. Losegi pci osr econocí an l ai mpor t anci a de l asf r act ur ascost al es.En l aI l í ada yen l a Odi sea,dur ant eelsi t i odeTr oya,Home mer omenci ona30t r aumat i smo most or áci cosconuna mort al i daddel90%. ( 61)EnelEvangel i odeSanJuansedescr i bel aher i daqueelsol dado Longi nospr oduj oconsul anzaenelcost adoder echodeJesús,del aqueali nst ant e" br ot ó sangr eyagua" .
Gal eno,naci doenPér gamo,col oni ar oma manadondeej er ci ócomo moci r uj anodegl adi ador es dur ant e3años,dej ómu muyescasamenci ónsobr et r aumat i smo most or áci cos. A Rol andodePar ma,enelsi gl oXI I I ,sel eat r i buyel apr i mer ar esecci óndepar énqui ma pul monargangr enadoquesobr esal í aat r avésdel abr echapar i et alt or áci ca.Elpaci ent e sobr evi vi óypar t i ci pódel asi gui ent ecr uzada. Enesemi smo mosi gl o,Gui l l er modeSal i cet t ir ecome mendabadr enarelt ór axenl oscasosde r et enci óndesangr eenl acavi dadpl eur al ,at r avésdeunai nci si ónpar al el aal ascost i l l as, cer ca de l a col umn mna ver t ebr al ,si emp mpr e ycuando elpaci ent e" f uer al o sufici ent eme ment e f uer t epar aaguant aryacept arl aoper aci ón" . Teodor i co,hi j o y di scí pul o de Hugo de Lucca,sost ení a que par a ext r aeruna flecha encl avadaenelpecho,debí ar ezar sepr evi ame ment eunpadr enuest r oei nvocaraNi codemo mo, qui ensegúnl at r adi ci ónext r aj ol oscl avosdeCr i st o. Guy de Chaul i ac,en elsi gl o XI V,es qui en pr i mer o se ocupó con ser i edad de l os t r aumat i smo mos t or áci cos,descr i bi endo con bast ant e cr i t er i o par a su época medi das di agnóst i casyt er apéut i cas.Ensuobr aChi r ur gi aMagnacl asi ficóal ost r aumat i smo mosde t ór axen cer r adosyabi er t osopenet r ant es;est osúl t i mosl osdi vi di óendosgr upos:con l esi ón vi scer alosi n el l a.Reconoci ó como posi bl es l esi onesvi scer al es l as de pul món, cor azón ydi af r agma ma.Descr i bi ól aposi bi l i dadde l esi ón pul monaren her i dasde l asque manasangr er oj ayr ut i l ant e. Reconoci óunabr echapar i et alporl aposi bi l i daddeapagaromo moverl al l amadeunavel a, mi ent r as l a nar i zyl a boca delpaci ent e est án cer r adas.Como mo t r at ami mi ent o de l os t r auma mat i smo moscer r adosydel ospenet r ant essi nl esi ónvi scer alapar ent e,r ecomendabael vendaj et or áci co.En l os t r aumat i smo mos penet r ant es con l esi ón vi scer aly r et enci ón de l í qui doenl acavi dadpl eur al ,aconsej abadr enarelt ór axconcui dado,ysil ar et enci ónf uer a mayor ,ef ect uareldr enaj equi r úr gi cocomol opr econi zabaSal i cet o Ambr osi oPar é,enelsi gl oXVI ,ef ect uól apr i mer adescr i pci óndeunaher ni adi af r agmát i ca t r aumá mát i ca, de l a cual obser vó dos casos; uno de el l os hal l ado por necr opsi a cor r espondi ent eaunaher i dadear cabuz. Her mannBoer haave,en1700,ser efir i óal ost r aumat i smo most or áci cosensusaf or i smo mos, est abl eci endoelpr ocedi mi ent opar aeldr enaj epl eur alyr ecomendandoelempl eodet ubos flexi bl es mul t i per f or ados pr oduci endo una aspi r aci ón cont í nua.A Ant hony Mi l t on de E. E. U. U. ,se at r i buye elhaber ef ect uado en 1821 l a pr i mer at or acot omí mí a en un t r auma mat i zado de t ór ax,en l acualef ect uó r esecci ón de t ej i do pul monarnecr osado,con apar ent ebuenaevol uci óndelpaci ent e. Domi mi ni queJeanLar r ey,ci r uj anoenj ef edel osej ér ci t osnapol eóni cosdesdel acampaña de Egi pt o hast al a bat al l a de Wat er l oo,f ue elpr i mer o en evacuarun hemoper i car di o t r aumát i co a t r avés de l a ví a xi f ocost al ,t écni ca que l l eva su nombr e y que si gue ut i l i zándoseenl aact ual i dad.Est epr ocedi mi ent of uepubl i cadoenl asCl Cl í ni casQu Qui r úr gi cas dePar í s,en1929.
Rehn,en1896ef ect uóconéxi t ol apr i mer asut ur acar dí acaenunaher i dadear mabl anca enelvent r í cul oder echo,at r avésdeunat or acot omí aext r apl eur al . For nosen1886,r eal i zóelpr i mert r abaj oexper i ment alsobr eher i dascar dí acas,or i gende unat esi squet i t ul ó:" Not odasl asher i dascar dí acassonmor t al es" . En1903,Car l osBl ayeoper óunest al l i dodeper i car di ocausadoporungol pedadoconuna var adecar r o. En1923,Sussi nief ect uóconéxi t ol apr i mer asut ur acar dí acaport r aumat i smoennuest r o paí s.La exper i enci a de l asdos guer r as mundi al esyde guer r ascomo l a de Cor ea y Vi et nam,haper mi t i doobser varunadi smi nuci ónpr ogr esi vadel amor t al i daddesdeel80al 3%. ( 35) Cl asi ficaci ónyEt i opat ogeni a. Si gui endoaGómez,Nei r ayBal l est er os,cl asi ficamosalt ór axagudot r aumát i co,segúnl a modal i dad,elmecani smodepr oducci ónysuext ensi ón. Segúnl amodal i dad: I .Tr aumat i smosAbi er t os: A.Segúnelagent eet i ol ógi co: 1. Porher i dadear mabl anca 2. Porher i dadear madef uego 3. Mi scel ánea:a)el ement osext er nos b)mi gr aci óndeel ement osi nt er nos B.Segúnelgr adodepenet r aci ón: 1. Nopenet r ant e( noat r avi esapl eur apar i et al ) 2. Penet r ant e( ent r ayquedaencavi dadt or áci ca) 3. Per f or ant e( ent r aysal edecavi dadt or áci ca) I I .Tr aumat i smoscer r adosocont usos. I I I .Tr aumat i smosmi xt os. Segúnelmecani smodepr oducci ón: •Tr aumat i smosabi er t os. A.Porher i dadear mabl anca 1. El ement ospunzant es 2. El ement oscort ant es B.Porher i dadear madef uego. 1. Pr oyect i l esdebaj avel oci dad 2. Pr oyect i l esdeal t avel oci dad •Tr aumat i smoscer r ados. A.Mecani smodi r ect o( gol penet o)
B.Mecani smoi ndi r ect o. 1. Compr esi ón( pr esi ónsost eni da) 2. Al t er aci onesdel avel oci dad: Acel er aci ón Desacel er aci ón: a)ver t i cal( caí dadeal t ur a) b)Hor i zont al( det enci ónbr usca)
3.Torsión 4. Desl i zami ent oent r ezonasdedi st i nt afij aci ón 5. I nmer si ón( ascensoydescensoenmedi ol í qui do)
Segúnsuext ensi ón: I .Tr aumat i smost or áci cospur os. I I .Tr aumat i smost or áci coscombi nadosconl osder egi onesveci nas: A.Tr aumat i smost or acoabdomi nal es B.Tr aumat i smoscer vi cot or áci cos Lasepar aci ónbási caenabi ert osycer r adoshat eni doenor mei mpor t anci acl í ni capor que l asl esi onesespecí ficaspert enecenpr áct i cament eaungr upooaot r o. Et i ol ogí a. Act ual ment eexi st en3et i ol ogí asdel ost r aumat i smosdelt ór axquer epr esent anver dader os pr obl emasepi demi ol ógi cos: -l osacci dent esdet r ánsi t o -l asher i dasporagr esi ónvol unt ar i adet er cer os -l osacci dent esl abor al es Lospr i mer os,r esul t ant esdelaument oi ncesant edelpar queaut omot or ,del avel oci dadque desar r ol l anydel af al t adepr evi si óndeconduct or esyt r anseúnt es,quecausanl amayor pr opor ci óndet r aumat i smost or áci coscer r ados. Lossegundos,consecuenci adi r ect adeli ncr ement oconst ant edel avi ol enci acot i di ana, quecausant r aumat i smosabi er t osocer r adoscuyagr avedaddepender ádel anat ur al eza delel ement oagr esor . Lost er cer os,r esul t ant esdel aspocasmedi dasdesegur i dadquer odeanalt r abaj ador . Mecani smos. Lo que t i enen en común l os di f er ent es mecani smos es que ci er t a ener gí a ci nét i ca es descar gadasobr el apar edt or áci ca,pr oduci éndosevar i aci onesdepr esi ónsobr eést ayl as est r uct ur assubyacent es.
A)Tr aumat i smodi r ect o:l esi onaell ugardei mpact oenf or madi r ect ayl esi onat ambi énpor cont r agol pe. B)Desacel er aci ón:pr oducedespl azami ent o de ór ganos.Aquel l osde mayormasa son capacesdeact uarsobr eaquel l osdemenort amañoy/ omenosdensosensuest r uct ur ay , por ot r a par t e, pueden despr ender se de su ancl aj e anat ómi co nor mal . C)Ondaexpansi va( Bl ast ) :ondasde pr esi ónpr opagadaseest r el l an cont r aest r uct ur as que t i enen cavi dades aér eas: oí do medi o, pul món, t ubo di gest i vo. D)Her i daspenet r ant es:l asever i daddel asl esi onespr oduci dasporar madef uegoypor ar ma bl anca depender á delagent e y de su t r ayect o.Las her i das penet r ant es a al t a vel oci dadsonr esponsabl esdedest r ucci ónt or áci camayor . Fi si opat ol ogí a. Lanor mal i daddel asf unci onesr espi r at or i ayci r cul at or i aexi geunaser i edecondi ci ones mí ni masent el asquepodemosmenci onar : 1) i nt egr i dadanat ómi cadel acaj at or áci ca 2) per meabi l i daddel asví asaér eas 3) movi l i dadnor maldel oshemi di af r agmas 4) ubi caci óncent r aldelmedi ast i no 5) cavi dades pl eur al es l i br es de el ement os ext r años y con var i aci ón fisi ol ógi ca habi t ualdesuspr esi ones 6) gr andesvenasper meabl es,si nobst ácul osalr et or novenoso Laher met i ci daddecadacavi dadpl eur alesdeval orvi t al :enl adi námi car espi r at or i ase equi l i br at ensi onal ment eent alf or maunaconot r aquedeest aacci ón,sur geunhechomuy i mpor t ant e ycar act er í st i co en t odo apar at or espi r at or i o con desar r ol l o nor malen cada ci cl o:elmedi ast i nosemant i enesi empr eenposi ci óncént r i ca.Nuncasedespl aza.Cuando el l osucede,ser ácomoconsecuenci adeunt r aumat i smot or áci coquehavul ner ado,en al guna f or ma elsi st ema r espi r at or i o:r espi r aci ón par adoj alporár ea cost ali nest abl ey al et eant e. ,neumot ór axabi er t oohi per t ensi vo,et c. En elacci dent e de t ór ax l as l esi ones t r aumát i casocur r en a ni velde l a par ed,de l as ví scer asode ambas.Esf r ecuent e,l uego de l aagr esi ón,eldesar r ol l ode al t er aci ones mar cadasdel afisi ol ogí acar di or r espi r at or i a,l asquepuedenl l evaralpaci ent eaungr ave det er i or odesueconomí a.Siest aser i edeevent osor i gi nadospr i mer o,enunt r ast or node suf unci ónr espi r at or i aypost er i or ment eenl ar eper cusi óndel adi námi caci r cul at or i ano son r ápi dament er econoci dos, val or ados e i nt er pr et ados, l as l esi ones se hacen i r r ever si bl esyelpaci ent epi er det odachancedesuper ar l as.Deaquíqueelt r at ami ent ode l ost r aumat i smosdet ór axexi j acl ar oconoci mi ent odenoci onesmedul ar esdesufisi ol ogí a, no sol o par ai nt er pr et arl as var i adas al t er aci ones fisi opat ol ógi cas,si no t ambi én,par a
asegur arunaexact aor i ent aci ónt er apéut i caqueencar r i l l el asf unci onesapar t adasdesus l í mi t esnor mal es. Sí ndr omesTor áci cosAgudos. Las condi ci ones fisi ol ógi cas pueden ver se al t er adas porcausas di ver sas,de or i gen t r aumát i coono,queor i gi nanunconj unt odesí nt omasysi gnos,agr upadosporBr acco, desde un punt o de vi st a esquemát i co y di dáct i co,en l os sí ndr omes delt ór ax agudo qui r úr gi co,denomi naci ónquei ndi ca,almi smot i empo,l acar act er í st i cadecuadr oagudo enl oquer espect aal asi nt omat ol ogí ayevol ut i vi daddelpr ocesoyl anecesi dadhabi t ualde mani obr as qui r úr gi cas par at r at arde cor r egi rl a si t uaci ón.Est os sí ndr omes son l os siguientes: 1-decompr esi ónendot or áci ca 2-dedepr esi ónendot or áci ca 3-hemor r ági co 4-der espi r aci ónpar adoj al 5-dei nf ecci ónagudaygr ave 6-f unci onal es NDROMEDECOMPRESI ONENDOTORACI CA: 1- SI Semani fiest acuandoelespaci opl eur alest áocupadoporai r e,l í qui dooambosal avez, ( neumot ór ax,hemot ór ax,hemoneumot ór ax) ,gr andes hemat omas pul monar es,o por ví scer asabdomi nal esdespl azadasalt ór axporr upt ur adi af r agmát i ca.Tambi éncuandoel medi ast i no,i ncl uyendoelper i car di o,est ánocupadosporai r eol í qui do( neumomedi ast i no, hemomedi ast i no,enfisemamedi ast í ni co,et c. ) .Lapr esi ónendopl eur alseel evaporenci ma de susval or esnor mal es;cuando super al apr esi ón at mosf ér i casei nst al aelcuadr ode hi per t ensi ónendot or áci caque,ademásdel ai nsufici enci ar espi r at or i apr edomi nant ement e r est r i ct i va,pr oduceundespl azami ent odelmedi ast i noque causasí ndr omesf unci onal es, pr eval eci endo l os car di ovascul ar es, por di smi nuci ón delr et or no venoso,debi do al acodami ent o de l as venas cav as,que se al canza más r ápi do en l a compr esi ón endot or áci ca der echa. Exi st en 2sí ndr omescompr esi vost r aumát i cosque,porl asal t er aci onesf unci onal esque pr oducenyl ar api dezevol ut i vadel asmi smas,mer ecenconsi der ar seconmásdet al l e: Elneumot ór axabi er t oyelneumot ór axhi per t ensi vo. esi ones par i et al es que per mi t en una l i br e Neumot órax abi er t o:es causado porl comuni caci ón ent r el a cavi dad pl eur aly elext er i or .Comunment e se pr oduce por cont usi ones o apl ast ami ent os con ampl i os desgar r os par i et al es.Elpul món sino hay adher enci as,se col apsa,y elai r e ent r a y sal el i br ement e de l a cavi dad en cada movi mi ent or espi r at or i o,pr oduci endounr ui docar act er í st i coat r avésdel abr echapar i et al denomi nado " t r aumat opnea" .En l ai nspi r aci ón elmedi ast i no se despl aza haci aell ado sanoyen l aexpi r aci ón al ai nver sa,causandot r ast or nosen elr et or no venoso quese sumanal ahi poxi ar esul t ant edelcol apsopul monardell ado l esi onadoyalmovi mi ent o
par adój i coporcompr esi óndelmedi ast i nodelpul mónsano.Lasi t uaci ónset or nacr í t i casi l abr echapar i et alesmayorqueeldi ámet r ot r aqueal ,elpasaj edeai r eespr ef er enci alpor eldef ect oyest oconduceahi poxi a.Elpaci ent et i enel asvenascer vi cal esnor mal eso cont r ai das,haymovi mi ent osr espi r at or i osper onosei nt er cambi aai r e. esul t af r ecuent ement edel acompr esi óndel at r áqueacont r a FUGA MASI VA DE AI RE:r l oscuer posvert ebr al esporelvol ant edelaut omovi l ,seacompañadedañocompl et odel a t r áqueaounodel osbr onqui ospr i nci pal es.Lossi gnosysí nt omas,var i abl es,dependende quehayaonocomuni caci ónent r el al esi ónyl acavi dadpl eur al .Si gnosdi agnóst i cosde i mpor t anci a son: at el ect asi a uni l at er al compl et a con f uga masi va de ai r e, o el despl azami ent o si mét r i co descendent e de ambos hi l i os.Las l esi ones di st al es con f r ecuenci aor i gi nanneumot ór ax. oduceporunmecani smoval vul arenell ugarenquese Neumot ór axhi per t ensi vo:sepr comuni canl acavi dadpl eur alyelext er i or ,yaseaenl apar edt or áci caoenl asuper fici e pul monar .Enl ai nspi r aci ónelai r eent r aenl acavi dadpl eur al ,quedandoat r apadoenl a espi r aci ón.Elsí ndr omehi per t ensi vosehacepr ogr esi vo,despl azando elmedi ast i no;en di chopunt ocesal avent i l aci ónef ect i vayyanoent r asangr evenosaalt ór ax.Cuandoest e cuadr o se pr esent a en paci ent es con r espi r aci ón espont ánea pr edomi na elcuadr o hi póxi co;cuandosepr esent aenpaci ent essomet i dosaARM,pr edomi nal aasi st ol i apor di ficul t adder et or novenosodebi doal acompr esi ónmedi ast í ni car ápi daypr ogr esi va.El dol oreselsí nt omapr i nci pal ;eldi agnóst i cosehacepor queelpaci ent et i enel asvenas cer vi cal esi ngur gi t adas,r espi r ademaner aespont áneaper onopuedemoverai r e,exi st e hi per r esonanci aal aper cusi ón,ausenci aoat enuaci óndelmur mul l ovesi cul aryausenci a devi br aci onesvocal es. acompr esi ón odescompr esi ón,dur ant el a SI NDROME DE AI RE EXTRAALVEOLAR:l i nmer si ónenunmedi ol í qui do,puedeor i gi narest ecuadr ot r aumát i co,quepuedei ncl ui r ent r e sus mani f est aci ones, embol i smo aér eo, neumot ór ax, enfisema medi ast í ni co, enfisemaper i cár di coyenfisemapul monari nt er st i ci al . Sumecani smoser í al agener aci ónbr uscadeunadi f er enci aent r el apr esi óni nt r apul monar yl a pr esi ón i nt r apl eur al ,que cuando l l ega a 5070 mm Hg puede causarr upt ur a del par énqui mapul monar .Est opuedesucederenvar i aci onespequeñasdepr of undi dadyno debe conf undi r se con elcuadr o de embol i a gaseosa porni t r ógeno t i sul arl i ber ado, obser vado t ambi én en l a descompr esi ón r ápi da,en que no exi st er upt ur a de t ej i do pul monar . SI NDROMEDEDEPRESI ONENDOTORACI CA: 2Semani fiest acuandoexi st eobst r ucci ónpar ci alot ot aldel asví asaér eas,desdel at r áquea hast al as r amas br onqui al es per i f ér i cas.La obst r ucci ón par ci alpr oduce i ni ci al ment e hi per i nsuflaci óndelsect orcompr omet i do,ysecundar i ament e,r et enci óndesecr eci onese i nf ecci óndel asmi smas,or i gendecuadr ossupur at i vosdi ver sosquepuedenfinal i zarcon l a dest r ucci ón delpar énqui ma pul monar .La obst r ucci ón t ot alor i gi na at el ect asi a del t er r i t or i oaf ect adoconal t er aci óndel ar el aci ónvent i l aci ón/ per f usi ón.
Est asi t uaci ónesbast ant ef r ecuent eenl ost r aumat i smoscer r ados,obst r uyéndosel asví as aér easconsangr ey/ osecr eci ones.Lar upt ur at r aqueobr onqui alt ambi énpuedecausar l o, enf or mapar ci alot ot al . OBSTRUCCI ON MASI VA DE LAS VI AS AEREAS:l ar espuest a ver balapr opi ada del paci ent e nos i ndi ca:ví a aér ea per meabl e,vent i l aci ón i nt act a y per f usi ón cer ebr al adecuada.Unar espuest ai nadecuadapuedesuger i rcompr omi sodel aví aaér eaydel a v e n t i l a c i ó n . Al ai nspecci ón,l a agi t aci ón delpaci ent e sugi er e hi poxi a;elembot ami ent o sugi er e hi per capni a.Laci anosi si ndi cahi poxemi adebi doai nadecuadavent i l aci ón.Recor darque un paci ent et r aumat i zado quer ehusaper manecert r anqui l ament eacost adopuedeest ar i nt ent andosent ar separ al i mpi ardesecr eci onessusví asaér eas. Auscul t aci ón:se debe i nvest i garl a exi st enci a de r ui dos anor mal es.Soni dos como r onqui dos,gor got eosygar gar i smospuedendeber seaobst r ucci ónpar ci aldel al ar i nge.La r onquer aodi sf oní ai mpl i caobst r ucci ónl ar í ngea.Unt r aumat i zadoi r r i t adoyof ensi vopuede est arhi poxi coynoal cohol i zado. Pal paci ón:sedebebuscarl asensaci ón delai r equesal econelesf uer zoespi r at or i oy det er mi narl aposi ci óncent r adaonodel at r áquea. SI NDROMEHEMORRAGI CO: 3La hemor r agi apuedeserext er na oi nt er na.La ext er na puedemani f est ar seat r avésde her i daodesgar r odel apar edt or áci caoporhemopt i si s.Est a,excepci onal ment epuedeser cat acl í smi caporl esi ónsi mul t áneadegr andesvasosyví asaér eas. La hemor r agi ai nt er na puede acumul arl a sangr e en l a cavi dad pl eur al( hemot ór ax) , per i car di o( hemoper i car di o) , medi ast i no ( hemomedi ast i no) o par énqui ma pul monar ( hemat oma pul monar ) .Ambos t i pos de hemor r agi a pr oducen hi povol emi a y anemi a, pudi endo l l egaralcuadr o de shock.La hemor r agi ai nt er na causa si ul t áneament e un sí ndr ome de compr esi ón endot or áci ca.La acumul aci ón de sangr e en l as ví as aér eas or i gi naelcuadr odedepr esi ónendot or áci ca. Enelhemot ór axl asangr epuedepr oveni rdevasospar i et al esopul monar es;est osúl t i mos, sal vo l esi ones de gr andes vasos hi l i ar es,dan hemor r agi as menos si gni ficat i vas por hal l ar se a pr esi ón de pequeño ci r cui t o( 25-30mm Hg) ,que sumado alal t ot enorde t r ombopl ast i na delpar énqui ma pul monar ,f aci l i t al a hemost asi a.En l os t r aumat i smos t or áci cos, además de est e sí ndr ome hemor r agi co pr i mar i o, pueden pr esent ar se hemor r agi assecundar i asport r ast or nosdel acoagul abi l i dadocoagul opat í asdeconsumo. En t odas est as si t uaci ones se const i t uye t ambi én un sí ndr ome de compr esi ón endot or áci ca,queenhemot ór axmasi vo,puedeserhi per t ensi vo. HEMOTORAX MASI VO:casosenl osqueseext r aenenbr evepl azo1500mlomásde sangr e delespaci o pl eur almedi ant e eldr enaj e,o cuando se di agnost i ca por una r adi ogr af í adet ór ax,alexi st i runni vell í qui doporenci madel2(espaci oi nt er cost al .El
dr enaj ei nt er cost alsedebecol ocarsisei dent i ficahemi t or axcompl et oconsoni domat ea l aper cusi ón,ausenci ademur mul l ovesi cul aracompañadodehi pot ensi ónyaúnshock,en paci ent esconl esi onespenet r ant esof r act ur ascost al esmúl t i pl es.Lasvenascer vi cal es puedenest arcol apsadasporl ahi povol emi aodi st ent i dassil acompr esi ónendot or áci caes i mpor t ant e;alcuadr odehi pot ensi ónseagr egahi poxi a. HEMORRAGI AI NTRAPLEURAL CONTI NUA:siuna vezcol ocado elt ubo de dr enaj e cont i núal ahemor r agi adur ant emásde6hor asencant i dadesmayor esa100ml / hor a,hay unal esi óncor r egi bl eporci r ugí a.Porl ogener alelvasosangr ant eesi nt er cost al ,puesl os vasos delsi st ema pul monarson de baj a pr esi ón y se cohi ben con l ar eexpansi ón pul monar . oduce conmásf r ecuenci aporher i daspenet r ant es, TAPONAMI ENTO CARDI ACO:sepr aunque l as cont usi ones t ambi én pueden or i gi narhemoper i car di o.La el ast i ci dad del per i car di o,porserfibr oso,esescasa,l oquehacequeenagudoser equi er apocacant i dad desangr epar acompr i mi relcor azónypr oduci relcuadr odet amponami ent o( 100a150 cc) ;per ot amabi énporl ami smar azón,l aext r acci óndepequeñascant i dadesdesangr e port or acocent esi s( 20a30cc)puedenmej or aralpaci ent egr ave. Lat r i adadeBeckconsi st een:1)el evaci óndel apr esi ónvenosacent r al ,2)descensodel a t ensi ónar t er i aly3)apagami ent odel osr ui doscar dí acos. Puedeexi st i rdi st ensi óndel asvenasdelcuel l oporhi pert ensi ónvenosa,per oest esi gno puedeest arausent eporhi povol emi a. Elsi gno deKusmaulsemani fiest aporelascensodel apr esi ónvenosadur ant el af ase i nspi r at or i adel ar espi r aci ónespont ánea. 4SI NDROMEDERESPI RACI ONPARADOJAL: Seobser vaencont usi onesdegr ani nt ensi dad,comoelt or axpol i f r act ur adomasi voot ór ax móvi lsever o.Lar espi r aci ón par adój i casedebeal aapar i ci ón deunazonadel apar ed t or áci ca quesei ndependi zadelr est ode l ami sma,debi do al aexi st enci ade f r act ur as cost al esmúl t i pl esconmásdeunf ocodef r act ur aenvar i ascost i l l as( t ór axmóvi l ,t ór ax flácci do,et c.Est azona de l apar ed t or áci cai ndependi ent er eci be elnombr ede vol eto segment o par i et almóvi l .Siest e segment o est ál i br e,suf r i r á un movi mi ent o par adój i co dur ant eelci cl or espi r at or i o.Enef ect o,dur ant el ai nspi r aci ón,alexpandi r sel acaj at or áci ca poracci óndel osmúscul osi nspi r at or i os,l apr esi óni nt r apl eur alsehacemásnegat i vayel vol etozonamóvi lesat r aí dohaci aadent r odelt ór ax,r eal i zandounmovi mi ent oi nver so, par adój i cor espect oaldelr est odel apar edt or áci ca.Enl aexpi r aci ónsucedeal ai nver sa. Elpaci ent enopuedegener arpr esi óni nt r at r aquealsufici ent ement enegat i vapar al ogr arl a vent i l aci ónadecuada,porl oquesur geat el ect asi a,hi poxi aehi per capni a.Lai nsufici enci a r espi r at or i aqueevent ual ment epr esent anest ospaci ent esseagr avapr i nci pal ment eporl a cont usi ónpul monarsubyacent eyot r osf act or esr est r i ct i vos( hemot ór ax,neumot ór ax,et c) . Sinopi er del aconci enci a,elpaci ent eavecesi nmovi l i zaelsegment oi nest abl e,l oque di ficul t aeldi agnóst i co,l uegoseagot aydal ugaradescompensaci ónr espi r at or i asúbi t a.
Eldi agnóst i codet ór axmóvi lsehaceporl ai nspecci ónyavecesporl apal paci ón,que puededet ect arelmovi mi ent opar adoj alyl apr esenci ade cr epi t aci ón en l osevent ual es f ocos de f r act ur a.La f r ecuent e asoci aci ón de segment o móvi lde par ed t or áci ca y cont usi ónpul monar ,obl i gaal adet er mi naci ónsecuenci aldegasesensangr e,dadoquel a hi poxemi ar esul t ant epuedesermuysever a. FACTORES DE RI ESGO COMO I NDI CADORES DE I NTUBACI ON:sielpaci ent e al i ngr esopr esent a: Fr ecuenci ar espi r at or i amayorde35pormi nut o Fr ecuenci acar dí acamayorde100 Tensi ónsi st ól i camenorde100mm dehg. Hi pox emi a( PaO2<60mm Hg) Lesi onesasoci adasquej ust i fiquenl ai nt ubaci ón.
5SI NDROMEDEI NFECCI ONAGUDAYGRAVE: En el t ór ax agudo t r aumát i co es si empr e secundar i o a ot r os sí ndr omes. Puede mani f est ar secomoi nf ecci óndel osbr onqui osodelpar énqui mapul monar ,comunment e secundar i aaobst r ucci ónpar ci aldel asví asaér eas,ocomosupur aci óndeacumul aci ones hemáat i cas endot or áci cas,gener al ment e empi ema or i gi nado en elhemot ór ax t r at ado i ncor r ect ament e.Ambasf or maspuedenseror í gendesepsi sgener al i zada. Lasmani f est aci ones cl í ni casson fiebr e yder r ame pl eur alapr eci abl e en l ar adi ogr af í a t or áci ca;l at or acocent esi s acompañada de t i nci ón y cul t i vo dell í qui do,confir man el di agnóst i co.
6SI NDROMESFUNCI ONALES: Gener al ment eseor i gi nanendespl azami ent osdelmedi ast i nosecundar i osaunsí ndr ome hi per t ensi vouni l at er aloaun sí ndr omede r espi r aci ón par adój i ca,que causa sí ndr omes car di ovascul ar es i r r i t at i voso acodami ent osvascul ar es que di ficul t an elr et or no venoso car dí aco,pr oduci endo l amuer t eporpar ocar dí aco sino sedescompr i mer ápi dament e. Una vez descar t ado elcompr omi so pl eur alcomo causa de est e sí ndr ome, debe sospechar sel acont usi óncar dí acaol apul monar . Un enfisema medi ast í ni co hi per t ensi vopuede compr omet ert ambi én elr et or no venoso, or i gi nando un cuadr o fisi opat ol ógi co alque se ha denomi nado " t aponami ent o car dí aco extrapericárdico". I MPORTANCI ADELESTADO PRETRAUMATI CO DELESPACI O PLEURAL:l aobl i t er aci ón delespaci opl eur al ,porunasi nequi apat ol ógi capr evi a,i mpi del aacumul aci ónl i br edeai r e osangr eenelmi smo.
Depr oduci r sehemot ór axoneumot ór ax,sehal l anl i mi t adospordi chasadher enci asyel sí ndr omecompr esi vor esul t ant eesmenosi mpor t ant e,l oquepuedesi gni ficaraveces,en al gunost r aumat i zados,l asobr evi da. Lesi onesTor áci casconPr i or i dadDi agnóst i cayTer apéut i ca. Elpr i merr et ocuandonosenf r ent amosaunt r aumat i smot or áci cosuel eserdi agnost i cary r esol verl esi ones que supongan una emer genci a vi t al .Muchas veces habr emos de est abl ecer el di agnóst i co úni cament e por l a cl í ni ca, t eni endo que act uar consecuent ement e.Post er i or ment et endr emosquer esol verot r ot i podel esi onest or áci cas, que aunque i mpl i quen un r i esgo vi t al ,di spondr emos de al go más de t i empo par a abor dar l as. Est avi si ónpr áct i canohar áqueol vi demos,queelabor daj edeunt r aumat i smot or áci co t endr áqueseref ect uadodent r odel aval or aci óngl obaldelpaci ent equepuedepr esent ar múl t i pl esl esi onesporhabersuf r i dount r aumat i smodegr adosever o. Enelt or axagudot r aumát i col assi gui ent esl esi onessuponen unagr aveamenazavi t al , bi en por que pr ovoquen una i nsufici enci ar espi r at or i a aguda o un shock hemor r ági co, debi éndoseseri nmedi at ament ei dent i ficadasyr esuel t as. NEUMOTORAXATENSI ON: Lai nci denci adeneumot ór axenpaci ent escont r aumat i smocer r adodet ór axesdel3040%,y en un 20% de l os t r aumat i smos penet r ant es.Elneumot ór ax post r aumát i co a menudoesbi l at er alyasoci adoahemot ór ax.Cuandoexi st enf r act ur ascost al es( 70%)l a causasuel eserl al acer aci óndel apl eur avi scer alporl acost i l l ar ot a;cuandonoexi st en f r act ur ascost al es( 30%)l acausasuel eserunal esi ón delpar énqui mapul monar :Ot r as causasson:compr esi ónal veol aren apl ast ami ent os,r ot ur ast r aqueobr onqui al es,r ot ur as esof ági cas,bar ot r aumayeli at r ogéni co. Un neumot ór ax si mpl e puede conver t i r se en hi per t ensi vo baj o anest esi a,debi do a l a vent i l aci ónapr esi ónposi t i vay/ oadmi ni st r aci óndeoxi doni t r oso. La i nci denci ade neumot ór axat ensi ón osci l aen el6. 4% de l ost r aumat i smost or áci cos sever os.Lapr esi ónel evadaenelespaci opl eur aldal ugarahi povent i l aci ónehi poxemi a. Ladi smi nuci óndelr et or novenosodebi doal aangul aci óndel asvenaspul monar esydel a venacava,pr oduceunahi pot ensi ónsost eni daconf al l ocar dí aco.Cl í ni cament eelpaci ent e pr esent a di snea, dol or t or áci co, ci anosi s con di l at aci ón de l as venas delcuel l o, i nest abi l i dadhemodi námi caconhi pot ensi ón,hi povent i l aci ónehi pomot i l i dadenunooen l os dos hemi t ór ax,y t r áquea desvi ada.Eldi agnóst i co baj o anest esi a gener ales not or i ament edi f í ci l ,sospechándoseporpr esi ónel evadaenl aví aaér ea. Enest aemer genci a,yant e susospecha,seha de ef ect uarr ápi dament eunapunci ón pl eur alaef ect osdeconver t i r l oennor mot ensi vo,yef ect uareldr enaj et or áci coant esde r eal i zarunar adi ogr af í adet ór ax.Sielest adocl í ni codelpaci ent eesest abl e,l asospecha di agnóst i capuedeserconfir madar adi ogr áficament e.
La pl aca de t ór ax en supi no det ect a casit odos l os neumot ór ax gr andes,per o se ha cal cul adoqueun30% puedenpasardesaper ci bi dosenpaci ent esgr avement eenf er mosy quel ami t addeest osdesar r ol l ar ánunneumot ór axat ensi ón. La TC t i enemuchaut i l i dadpar apesqui sarelneumot ór axocul t o,queesespeci al ment e cr í t i co en aquel l os paci ent es que se van a somet era una anest esi a o a vent i l aci ón mecáni ca. HEMOTORAXMASI VO: La i nci denci ade hemot ór axen paci ent est r aumat i zado t or áci cososci l aen al r ededordel 26% al50%,que a menudo es bi l at er al . .Elsangr ado puede sermí ni mo o masi vo, pudi endoacumul arunhemi t ór ax30a40% delvol umensanguí neo. Elhemot ór axmasi vosedefinecomol apr esenci ademásde 1500mldesangr eenel espaci opl eur al ,yusual ment ei ndi cal esi ón delcor azón ogr andesvasos.Ot r ascausas pueden pr oveni rdelpul món,art er i as i nt er cost al es,mamar i ai nt er na,y de est r uct ur as abdomi nal es: hí gado y bazo, cuando se acompañan de r ot ur a di af r agmát i ca. El di agnóst i coescl í ni co( si gnosdehi povol emi aydei nsufici enci ar espi r at or i aporcompr esi ón pul monarydesví omedi ast í ni co)confir mándosel oporl ar adi ol ogí a( densi dadhomogénea ocupandoelhemi t ór ax) .Laecof r af í ayl aTC sonmássensi bl esquel apl acasi mpl e.La ecogr af í aesút i lpar aval or arl aexi st enci adeder r amespl eur al esal ol ar godel aevol uci ón. LaTCesmuyút i lenelcont r oldel ost ubosdet or acocent esi sopar aval or arsuposi ci óno gui arsu r ecol ocaci ón;par a eldr enaj e de empi ema pl eur al es post r aumát i cos,medi rl a densi daddelder r ameor i ent ándonossobr esunat ur al eza: -Sangr ef r esca:5090UH -Tr asudados:1020UH -Qui l ot ór ax:010UH Lai nser ci óndeunt ubodedr enaj et or áci codal ugaral aevacuaci óndelhemot ór axque mej or al avent i l aci ón,mi ent r assedi sponel at or acot omí adeur genci a. LESI ONCARDI ACA YDEAORTATORACI CA: Unapart adoespeci almer ecel al esi óncar dí acaydeaor t at or áci canopenet r ant es,porel r et odi agnóst i coyt er apéut i coquei mpl i canambost i posdel esi ones. El cor azón y l os gr andes vasos t or áci cos pueden ser l esi onados ai sl ada o combi nadament eporsi mi l ar escausasymecani smos.Lamayor í adedi chasl esi onesest án pr ovocadasporacci dent es aut omovi l í st i cos ( 47, 1%) ,at r opel l o( 23, 5%)ycaí dasdesde gr andesal t ur as( l 7, 6%) . Lasl esi onesmásf r ecuent essonl ar ot ur adel aaor t at or áci cay/ odecavi dadescar dí acas, aunque l a mayor í a no l l egan con vi da alhospi t al ,yaque f al l ecen i n si t u o dur ant e el t r anspor t e.La r ot ur adeaort at or áci ca supone un 17% det odos l os f al l eci mi ent os por t r aumat i smo,asoci ándoseenun80% del oscasosar ot ur adecavi dadescar dí acas;con
r espect oaést asúl t i mas,sonmásf r ecuent ement eaf ect adasl ascavi dadesder echas,por suposi ci ónant er i orenelt ór ax. LESI ONCARDI ACA CONTUSA: Exi st eunampl i oexpect r oqueosci l adesdel acont usi ónhast al ar ot ur acar dí aca,pasando porl al acer aci ónper i cár di ca,l ai ncompet enci aval vul ar ,l al esi óncor onar i a,l at r ombosi s i nt r acar dí acaoelaneur i smavent r i cul ar .Deent r et odasel l as,l acont usi ónmi ocár di caesl a quepl ant eaunmayorr et odi agnóst i co,yaquenoexi st eunt estsufici ent ement esensi bl e especí fico y pr edi ct i vo.Su pr eval enci a es muy var i abl e según l as di f er ent es ser i es, osci l ando ent e el4 y el71%.No obst ant e,siext r apol amos l os r esul t ados obt eni dos medi ant eest udi oaut ópsi co,suf r ecuenci ade pr esent aci ón en cl í ni ca bi en podr í aest ar al r ededordel15% enadul t osy25% enni ños. Set r at adeunal esi ónqueaf ect aalmúscul omi ocár di co,pudi endoaf ect arsucont r act i l i dad ypr ovocarar r i t mi ascompl ej as.Est ácar act er i zadaporár easdei nfil t r adoshemor r ági cosy zonas de necr osi smuscul ar ,que pueden sermani fiest os bi en dur ant el a ci r ugí a ol os est udi osaut ópsi cos. Lossí nt omasvar í anypuedenest arenmascar adosporot r asl esi ones.Lamayorpar t ede l ospaci ent esdescri bendol ort or áci co,si endot í pi co,nodecar áct erpl eur í t i co,yquese al i vi aaladmi ni st r aroxí geno;nomej or aconni t r ogl i cer i na.Elsi gnomásf r ecuent edel a cont usi ón esl at aqui car di a,que seobser vaen l amayorpar t e de l ospaci ent es.Debe pal par seelt ór axenbuscadedol orpr ovocadoodecr epi t aci ones,ysedebeauscul t arel t ór ax.Laexpl or aci óncar dí acasuel esernor mal ,per opuededescubr i r seunr oceoelsopl o deunavál vul a,porunar ot ur asept al ,ounadi sf unci óndel osmúscul ospapi l ar es. ElECG es,pr obabl ement e,elúni coí ndi cepar apr edeci rl aapar i ci óndeuna cont usi ón mi ocár di ca y de sus compl i caci ones.Los si gnos más especí ficos de l a cont usi ón mi ocár di ca sonl at aqui car di a si nusalyl asal t er aci onesi nespecí ficasdelespaci oSTT, per opuedever secual qui eranor mal i dadel ect r ocar di ogr áfica.Loesenci alpar aut i l i zarbi en elECG eshal l arunacor r el aci ónent r el osdat osdelmi smoyelest adocl í ni codelpaci ent e. Junt oconelECG sehanut i l i zadomuchol asdet er mi naci onesdel aenzi maCPKMBpar a defini ralpaci ent econcont usi ónmi ocár di ca,per ol asenzi maspuedenserengañosas.El vent r í cul oder echo,l azonamásf r ecuent ement el esi onada,t i ener el at i vament epocot ej i do mi ocár di co,ysul esi ónpuedel i ber arsól opequeñascont i dadesdeCPKMB.Además,l a el evaci óndeest aenzi maesuní ndi cei nespecí ficodel esi óncar dí aca,dadoqueel40% de l ascont usi onespasandesaper ci bi dassisól oser eal i zandet er mi naci onesenzi mát i cas. Act ual ment e se est án pr epar ando nuevas pr uebas enzi mát i cas,como l a ant i ci na,un ant i cuer po monocl onalLa ecocar di ogr af í a bi di mensi onalt i ene car act er es que par ecen val i osospar aut i l i zar l acomot écni cadi agnóst i ca;puedever sel ascavi dadescar dí acasyel t abi que,asícomol ost r ombosi nt r amur al esyl osder r amesper i cár di cos;per opar eceser másút i lpar asel ecci onaral ospaci ent esquepuedenservi gi l adosenunl ugarespeci alpor r adi oseñal es( t el emet r í a) ,mej orqueenunauni daddecui dadosi nt ensi vos.
En cuando alr est o de l esi ones,l l ama l a at enci ón elbaj o por cent aj e de compr omi so val vul ar( 0, 3%)yper i cár di co( 0, 3%)di agnost i cadosencl í ni ca,sil ocompar amosconl os r esul t adosobt eni dosporl osest udi osaut ópsi cos( 4% y4, 3% r espect i vament e) .El l opuede si gni ficarqueexi st eundéfici tdesospechadi agnóst i caenl apr áct i cacl í ni ca. acont usi ón mi ocár di caque seacompañe de unasi t uaci ón ACTI TUD TERAPEUTI CA:l hemodi námi caest abl enonecesi t at r at ami ent oyconl l evaunbuenpr onóst i co.Enelcaso de que pr ovoque aqui nesi a vent r i cul ary shock,l a hemodi námi ca puede est abi l i zar se medi ant e dr ogas i not r ópi cas y manej o de l a pr e/ post car ga,según moni t or i zaci ón con cat ét erdeSwanGanz.Sinoseobt i eneni ngunamej or í a,sehabr ádecol ocarunbal ónde cont r apul saci ón i nt r aaór t i co,después que haya si do descar t ada una l esi ón deli st mo a ó r t i c o . La l esi ón val vul arosept alquecur seconshockr equer i r áci r ugí a.Enest oscasosser í a deseabl eposponerl aci r ugí aunoodosdí as,sil asmedi dasdeapoyohemodi námi col o per mi t en.Enl oscasosmuyai sl adosdei nf art oagudodemi ocar di ot r aumát i co,l aspaut as ser ánl asdeusohabi t ual . Elt aponami ent ocar dí acoesot r acausadeshock,quehabr áquet r at ar . LESI ONDEAORTATORACI CA: Sui nci denci aent r aumat i smot or áci cocer r adoesdel4. 8%.El90% del ospaci ent esse exangui nanenell ugardelacci dent eol l eganalhospi t alconsi gnosvi t al esausent es;el 10% quesobr evi venl ohacenpor quel ar upt ur aaórt i caest ácont eni daporunaadvent i ci a i nt act a.Lospaci ent esquel l eganvi vosalhospi t al ,l ami t adapr oxi madament emuer enen l aspr i mer as24hor asporr ot ur adelpseudoaneur i sma,yelr est omuchosser ompenenl as pr i mer assemanas.Menosdel5% sobr evi venal ar ot ur a,f or mandounpseudoaneur i sma. Ladesacel er aci ónyl at r acci ónsonl oscl ási cosmecani smosqueor i gi nanl esi óndeaor t a t or áci ca,habi t ual ment el ocal i zadaeneli st mo( 93%) ,algener arf uer zasdeci zal l ami ent o ent r eelcayadoaór t i co,r el at i vament emóvi l ,yl aaor t adescendent efij a,asoci adoaun despl azami ent osuper i ordelcor azónenelmoment odeli mpact o.Úl t i mament esepi ensa queelmecani smodel al esi ónesunat r apami ent odel aaor t aent r el apar edóseaant er i or ypost er i or . Sehadeest abl ecerunasospechadi agnóst i cadel esi ónaór t i caent odosl ost r aumat i smos t or áci coscausadosporunmecani smodeal t aener gí aci nét i ca( acci dent eaut omovi l í st i co, pr eci pi t aci ón) .Enun14% del oscasospuedennoexi st i rl esi onesext er nast or áci cas,y habi t ual ment enoest ánpr esent esl ossi gnoscl í ni cos.Lapseudocoar t aci ónol ahi pot ensi ón art er i alen elbr azoi zqui er dosól oapar ecenen el5% del oscasosconr ot ur adeli st mo aór t i co.Si nembar gol ossi gnosdel esi óndelcayadoaór t i cosonmásf r ecuent esei ncl uyen hemat omacer vi calosupr acl avi cul ar ,apar i ci óndesopl oaór t i coypul soper i f ér i codébi l . Lal esi ónsesospechar adi ogr áficament ecuandoapar ecen:ensanchami ent omedi ast i nal super i or ,pér di da delbot ón aór t i co,despl azami ent o haci al a der echa de l at r aquea, f r act ur asdel apr i mer aysegundacost i l l as,hemot ór axi zqui er do,casquet eapi cali zqui er do
ydesvi aci ón al ader echade l asondanasogást r i ca.Una pl aca nor maldet ór axsiest á hechaenbi pedest aci ónt i eneunval orpr edi ct i vonegat i vopar ar ot ur adel98% Last écni casdei magenusadaspar aconfir marl ar ot ur ason: TC TCdi námi caconcont r ast e TChel i coi dal Ecogr af í at r ansesof ági ca Ecogr af í ai nt r avascul ar RMN Aor t ogr af í a Elest udi o de l os paci ent es deber á hacer se a medi da de l os di st i nt os paci ent es,y dependi endodel adi sponi bi l i daddel asdi st i nt ast écni casydel acal i daddel asmi smas. Lamayor í adel osaut or esconcl uyeopi nandoque: -Paci ent ei nest abl e:Ci r ugí a -Paci ent eest abl eysospechacl í ni ca:Ecogr af í at r ansesof ági caoTCdi námi ca osl esi onadosdeaor t at or áci caqueconsi guenl l egarvi vosa ACTI TUDTERAPEUTI CA:l unhospi t al( 10%) ,t i enenunaposi bi l i daddeel evadasuper vi venci a( 69%)sieldi agnóst i co yt r at ami ent oseef ect úanconcel er i dad. Unavezqueseest abl ezcaeldi agnóst i co,l amayor í adel osaut or esest ándeacuer doen r eal i zarunaci r ugí apr ecoz.Elt r at ami ent omédi codebeest aror i ent adopar acont r ol arl as al t er aci ones pr oduci das en l a par ed t or áci ca, l a admi ni st r aci ón de f ár macos bet abl oqueant es,par amant enerunaf r ecuenci apordebaj ode90pormi nut oymant ener unat ensi ónar t er i alsi st ól i caent r e7080mm Hg.Enelcasodequenoseconsi gui esen t al es obj et i vos,se ut i l i zar í an en su l ugarf ár macos vasodi l at ador es ( ni t r opr usi at o)en aquel l asl esi onesnosangr ant es.Unaadecuadaanal gesi a/ sedaci ónyl anomovi l i zaci ónde l acol umnaver t ebr alcompl et ar í anelt r at ami ent omédi co. TAPONAMI ENTO CARDI ACO: Según dat os aut ópsi cos se pr esent a en el 4, 3% de l os t r aumat i smos t or áci cos, cont r ast andoconel0, 3% segúnest udi oscl í ni cos.Pr obabl ement el amayorsever i dadde l asl esi onesdeaquel l osquef al l ecenant esdel l egaraunhospi t alexpl i queenbuenapar t e di chadi f er enci a. Habi t ual ment eseasoci aar ot ur ade cavi dadescar dí acasoacont usi ón mi ocár di ca.El desar r ol l oysever i daddeseñal esysí nt omasdependendel avel oci dadconqueelflui do aument a yl a di st ensi bi l i dad delper i car di o.Sielflui do aument a despaci o en l a bol sa per i cár di ca,dur ant eelcur sodevar i ashor asoi ncl usodí as,l oscambi osf í si cospuedenser sut i l es y a menudo i nadver t i das,hast a que se pr oduce elt aponami ent o en f or ma dr amát i ca.Lossi gnos ysí nt omas asoci ados con l a acumul aci ón l ent ai nt r aper i cár di ca
i ncl uyen:f r ot eper i car di co,dol orpr ecor di al ,anor mal i dadesenelE. C. G,fiebr e,l eucoci t osi s, pr esi ónsanguí neai nest abl e,t aqui car di apr ogr esi vayest i r ami ent odel asvenasyugul ar es. Sielflui do aument ar ápi dament e en elper i car di o,ej er ce pr esi ón const r i ct i va en el vent r í cul oi zqui er do i mpi di endo l a cont r act i l i dad mi ocár di ca,causando t aponami ent o car dí acoagudo. Lat r í adacl ási cadeBeckdelt aponami ent ocar dí acoi ncl uye: -t aqui car di a -r ui doscar dí acosapagados -di st ensi ónvenosayugul ar ,( ausent eenshocksever oohi povol emi a) . Elpaci ent esepr esent ar á: -ansi oso -di snei co -sudor oso -hi pot enso -ol i goanúr i co -conpul sopar adoj al( seobser vaconmayorf r ecuenci aenper i car di t i sconst r i ct i vaqueen t r auma) -ondasdebaj ovol t aj eenelE. C. G. Sehademant enerunal t ogr adodesospechaent odosl ospaci ent escont r aumat i smo t or áci co que se acompañen de hi pot ensi ón ar t er i alno bi en acl ar ada e i ngur gi t aci ón yugul ar .En muchas ocasi ones es l a enf er mer a qui en al er t a almédi co alverque l a t ubul adur adelsuer osecomi enzaal l enarconsangr e.Laecogr af í at r anst or áci cahadeser confirmat or i a.Elt r at ami ent oi ni ci alesl aper i car di ocent esi sporpunci ón,pr ocedi mi ent oque sedebemant enerhast aqueelpaci ent eest ái nt ubadoysehaef ect uadol at or acot omí a. Lesi onesTor áci casconMenorRi esgoVi t al . Asi mi smonospodemosenf r ent arconot r asl esi onest or áci cas,queaunquecompor t enun r i esgovi t al ,habi t ual ment edi sponemosdemást i empopar asol uci onar l as:
TORAXI NESTABLE: Lal esi ónt or áci cacer r adamáscomúneneladul t ocomoenelni ñoesl af r act ur acost al . ( 64, 48) .Lai nci denci aesdeapr oxi madament eel67% yseasoci anf r ecuent ement econ ot r as i nj ur i as:t or ax i nest abl e,cont usi ón pul monary neumot ór ax.Eldol orl i mi t al os movi mi ent osr espi r at or i osypuedeconduci rar et enci óndesecr eci onesyat el ect asi as.El manej odeldol orseconvi ert een un event opost oper at or i oi mpor t ant e.Enl ospaci ent es conci ent es,est asf r act ur assepuedendet ect aralexamenf í si co.Lar adi ogr af í adet ór axse pi denosol ament epar adet ect arest asf r act ur as,si nopar adi agnost i carl esi onesasoci adas comoneumot ór ax,hemot ór axol acont usi ónpul monar .Lapr eocupaci ónpr eoper at or i acon r espect oaf r act ur asdecost i l l asesqueunbor def r act ur adopuedacausarunneumot ór ax
cuando se l e admi ni st r a pr esi ón posi t i va alpaci ent el uego de l ai nt ubaci ón.Al gunos aut or esi ndi canl acol ocaci ónpr ofil áct i ca deunt ubodedr enaj epl eur alenest et i pode paci ent es. La f r act ur a de l as dos pr i mer as cost i l l as,acompañadas de défici tdelpl exo br aqui al , ausenci a de pul so r adi al ,masa pul sát i lsupr acl avi cul aro ensanchami ent o medi ast i nal , i ndi canl aaor t ogr af í a;t ambi énsedebedescar t arl esi óndel acol umnador sal . Elbl oqueo anest ési co i nt er cost aly l os anal gési cos son sufici ent es par al as f r act ur as cost al essi mpl es. La f r act ur aest er nalescausada porelgol pe di r ect odelvol ant e,osoncausadasporel ci nt ur óndesegur i dad. Nosongr avesensimi smasper osepuedenasoci aral esi onesmedi ast í ni casgr aves,por l oquecuandosedi agnost i canhabr áquedescar t arl esi onescar dí acasodeest r uct ur as medi ast í ni cas.Puede causargr andes hemat omas medi ast í ni cos all esi onarl os vasos mamar i osi nt er nos.Suel enserdi f í ci l esdedi agnost i carr adi ogr áficament e. Al r ededordeun12% del ost r aumat i smost or áci cospr esent anunmovi mi ent opar adój i co deunsegment ot or áci co( vol etcost al ) ,or i gi nadoporl esi onesensucaj at or áci ca( f r act ur as cost al es,est er nón) . Consecuent ement e,dur ant el avent i l aci ónespont áneaelsegment ol i br eoflot ant ede l a par ed,semueveenl adi r ecci ónopuest aopar adój i caalr est odel apar edt or áci ca.Porl o t ant o,sudi agnóst i coespur ament ecl í ni co,ysehacedur ant el avent i l aci ónespont ánea.Se asoci a casisi empr e a una cont usi ón pul monar subyacent e,que sumado aldol or i ncr ement aelt r abaj or espi r at or i oyl osshunt si nt r apul monar esconhi poxi a.Debi doal a el ast i ci daddel ascost i l l asdeunni ño,elt ór axi nest abl esever ar ament eenl apobl aci ón pedi át r i ca.Elt r at ami ent o de el ecci ón es l ai nt ubaci ón endot r aquealcon vent i l aci ón mecáni caenelcasoqueseacompañedesi gnosdei nsufici enci ar espi r at or i aaguda;enel caso cont r ar i o puede bast arúni cament e con anal gesi a,oxi genot er api a y fisi ot er api a r espi r at or i a. ( 29)En i nt ubaci ones pr ol ongadas se debe consi der arl at r aqueost omí aa ef ect osdepr eveni rl esi onesl ar í ngeasyf aci l i t arelcui dadopul monar .A post er i or i ,conel paci ent ecompensadosepl aneal afij aci ónóseaqui r úr gi cadefini t i va.Siporl esi onesmás gr avest uvi esequeseri nt er veni doqui r úr gi cament edelt ór axasui ngr eso,seapr ovechael pr ocedi mi ent opar asufij aci ón. I ndi caci onesdei nt ubaci ónt r aquealyvent i l aci ónmecáni caPaO2<70mmHgconmáscar a r espi r at or i aPaCO2>50mmHgFr ec.Resp.>35pormi nut oCap.Vi t al<15ml / kgFuer za i nspi r at or i anegat i va<20cm H2O CONTUSI ONPULMONAR: Esunadel ascompl i caci onesmásf r ecuent esdelt r aumat i smot or áci cocer r ado( 45al65%) ( 20) , pr eci sando un mecani smo causal de al t a ener gí a ci nét i ca.
Seasoci aconf r ecuenci aaf r act ur ascost al es,aunquet ambi énsepuedeversi nl esi ones óseas. LOCALI ZACI ÓN:l as cont usi ones se suel en l ocal i zaren zonas cer canas a est r uct ur as sól i dascomocost i l l as,vér t ebr as,hí gadoocor azón;encer caní adel azonadei mpact oo enzonasal ej adas,porunmecani smodecont r agol pe. La hemor r agi ai nt r apar enqui mat osayal veol ar ,eledemayl asmi cr oat el ect asi assonl as consecuenci as mor f ol ógi cas de l a cont usi ón pul monar .Hay pocos si gnos cl í ni cos;el di agnóst i co es f undament al ment er adi ol ógi co:consol i daci ón di f usa,no segment ar i a,de di st r i buci ón geogr áfica.Losi nfil t r adospuedensermuyt enuesobi en l l egaraopaci ficar t odo un hemi t ór ax.Se det ect an en elmoment o delt r aumat i smo o bi en dent r o de l as pr i mer as6hor as,l oquel odi f er enci adeot r asent i dadesdeapar i ci ónmást ar dí acomoel embol i smogr asoque essi mi l arper oapar ecedespuésde24hor as.Puedenaument ar hast al as48hor as;l ar esol uci óndel asi mágenesr adi ol ógi cascomi enzaal as4872hor as ypuededur ar3a8dí as.LaTAC det ect ayval or amej orl aext ensi ónygr avedaddel as cont usi ones,hecho que va a t eneri mpor t anci a pr onóst i ca en l af unci ón pul monar post r aumát i ca.Al gunost r abaj osl edanval orcont r adi ct or i oal at omogr af í a,mi ent r asque ot r osaut or esdi cen quesiseveunaaf ect aci ón delpar énqui ma>28% elpaci ent evaa t enerquesomet er seasopor t event i l at or i o.Lagasi met r í aar t er i alser i adacobr agr anval or enelsegui mi ent odeest ospaci ent es. Lahemor r agi al i br eenelár bolt r aqueobr onqui alocur r eenapr oxi madament e10% del os paci ent es,si endo l a aspi r aci ón t r aqueall a pr i nci palmedi da a t omar ;33% de est os paci ent es r equi er en medi das de excl usi ón pul monar .Aquel l os casos que cur sen con compr omi sor espi r at or i oagudor equer i r áni nt ubaci ónyvent i l aci ónmecáni ca.Lapr esi ón posi t i va alfinalde l a expi r aci ón mej or al a hi poxemi a,per o no cambi al a cont usi ón subyacent e. Ot r as modal i dades de t r at ami ent oi ncl uyen l ar est r i cci ón de l í qui dos, di ur ét i cos,ant i bi ót i cos,cor t i coi desei nt ensaki nesi ot er api a. Lapr esenci adeedemayhemor r agi a,yl apér di dadeel ast i ci daddelpul mónpr edi sponea l ai nf ec ci ón. Cuando l a af ect aci ón es ext ensa se puede darun Sí ndr ome de di st r ess r espi r at or i o post r aumát i co,queconl l evaunamort al i dadent r e1440% dependi endodel aext ensi ónyl a exi st enci adel esi onessobr eañadi das. Hayquesospechar l oenpaci ent esconmali nt er cambi ogaseosoyconunaconsol i daci ón di f usaquenomej or adespuésdeunasemana. ROTURATRAQUEALOBRONQUI AL: Esunacompl i caci ónpocohabi t ual( 0, 11, 2%) ,quesi nembar goseacompañadeun30% demor t al i dad. ( 64) . Muchospaci ent esconest al esi ón semuer en en ell ugardelacci dent e.El80% de l as r ot ur asbr onqui al esest ána2, 5cm del acar i na;casit odasl asr ot ur asaf ect anal at r aquea
di st alenun15% yal azonapr oxi maldel osbr onqui ospr i nci pal esenun80%,si endomás f r ecuent el ar ot ur adell adoder echoquedeli zqui er do. Habi t ual ment eseasoci aal esi onesdeór ganosveci nos( pul món,cor azón,gr andesvasos) . Tambi énseasoci aaf r act ur ascost al es,sobr et ododel ost r espr i mer osar coscost al es. Se han post ul ado var i os mecani smo de pr oducci ón, apar t e de l os t r aumat i smos penetrantes: -compr esi ónant er opost er i or -aument odel apr esi óni nt r al umi nalconl agl ot i scer r ada -t r acci ón Lat r áqueadi st alyl apar t epr oxi maldeunbr onqui opr i nci palsonext r apl eur al es,yuna r ot ur a en est a zona puede ocasi onarenfisema medi ast í ni co o cer vi cal .Las r ot ur as i nt r apl eur al espuedencausarunneumot ór axounescapeper si st ent edeai r e. Porl oexpuest o,l asmani f est aci onesdependendelt amañodel ar ot ur ayl al ocal i zaci ón: La r ot ur a compl et a delbr onqui o pr i nci palder echo yde l a por ci ón di st aldelbr onqui o pr i nci pali zqui er dosemani fiest anconneumot ór ax;ést esecar act er i zaporsermasi voyno r esol ver seconelt ubodedr enaj e. Rot ur asdel at r áqueaydel apor ci ónpr oxi maldelbr onqui opr i nci pali zqui er docur sancon neumomedi ast i no;ést eesmasi vo,pr ogr esi voyper si st ent e. Puede haberr ot ur as par ci al es con l a advent i ci ai nt act a que cur sen si n neumot ór ax ni neumomedi ast i no. Lossi gnosr adi ol ógi cosmuchasvecesest ánocul t osporot r aspat ol ogí as.Elsi gno más f r ecuent eeselneumot ór ax,queconf r ecuenci aseasoci aaneumomedi ast i noyenfisema subcut áneo,quesuel ensermasi vos. Ot r os si gnos más especí ficos son:hi per i nsuflaci ón delbal ón delt ubo t r aqueal ,mal a posi ci óndelt uboendot r aqueal ,conunaposi ci ónext r al umi naldel apunt adelt ubo;si gno del acaí dadelpul móncol apsadoal ej ándosedelhi l i o. La TC puede most r arl al ocal i zaci ón delt ubo,elneumot ór ax,afil ami ent o delbr onqui o af ect ado;eldespl azami ent o delmedi ast i no haci a ell ado af ect ado y r et r acci ón de l a t r aqueahaci aell adocont r al at er al . La br oncoscopí a es el mét odo más fiabl e par a l a confir maci ón di agnóst i ca. Lasl esi onesbr onqui al es,sobr et odosisonpequeñas,amenudonosedi agnost i canypor t ant onoset r at anpr ecozment e,ci cat r i zandoconest enosi s.Losenf er mossepr esent an, semanas o mesesdespués,con cl í ni ca de i nf ecci ones a r epet i ci ón porat el ect asi as y br onqui ect asi as.
Lossi gnoscl í ni cosdesospechason: -hemopt i si s -di snea -enfisemasubcut áneoymedi ast í ni co -ci anosi s -neumot ór axsiexi st ecomuni caci ónconl acavi dadpl eur al -f ugaaér eaat r avésdeldr enaj epl eur al ,col ocadoencasodeneumot ór ax Lahemopt i si syenfisemasubcut áneodebenal er t aralanest esi st adel aposi bi l i daddeest a l esi ón.La l esi ón t r aqueobr onqui aldebe sersospechada ant et odo neumot ór ax que pr esent aunagot er aaér eamasi vaquenoseevacuabaj odr enaj et or áci co. Sieldesgar r oesmenordeunt er ci odel al uzendobr onqui al ,elpaci ent eest áest abl eyse ha consegui dounar eexpansi óndelpul món l aact i t ud hade serconser vador a.Al gunos paci ent es r equer i r án cont r olde l a ví a aér ea con i nt ubaci ón t r aquealsit i enen l esi ones asoci adas.Lamenci onadai nt ubaci ónesf aci l i t adaporunbr oncoscopi odefibr aópt i caque ademásexami naapr opi adament el al esi ón.Enelr est odel oscasos,puedeest ari ndi cada unat or acot omí adeur genci asil ahemopt i si sol af ugaaér eaesmuyi mpor t ant e. Sehapr opuest ol aut i l i zaci óndevent i l aci ónaal t af r ecuenci apar aelmanej odel af í st ul a br oncopl eur alodi sr upci ónt r áqueobr onqui al ,l ocualhasi dodi scut i doporal gunosaut or es. Tambi énsehapr opuest ol aut i l i zaci óndel avent i l aci ónmonopul monarpar aest oscasos, conelusodev ent i l aci óndi f er enci al( j etv ent i l at i on) . Unavezhechoeldi agnóst i cosepr efier el ar epar aci ónt empr ana,i nt ubandosel ect i vament e elbr onqui oi l eso. Pueden l l evar se a cabo r epar aci ones t ar dí as de r ot ur as br onqui al es compl et as, r ecuper ándoseelpar énqui mapul monarat el ect asi ado;nosucedel omi smosil ar ot ur af ue par ci alyelpar énqui mapul monarsuf r i ói nf ecci ón,t eni endoqueef ect uarsur esecci ón.
ROTURALARI NGEA: Lasl esi ones l ar í ngeas t ambi én son r ar as.La i nci denci a en elt r auma t or áci co cer r ado r ondanel0. 3% ( 20) .Lossi gnoscl ási cosson:r onquer a,enfisemasubcut áneoencuel l oy hemopt i si s. Debenbuscar sesi gnosde compr omi sode l aví aaér ea en elmoment oi ni ci al .Aún en ausenci adecompr omi so,esnecesar i oelexámendel aví aaér eaporelendoscopi st ayl a t omogr af í a comput ada par a det er mi narelgr ado de l ai nj ur i a,y sipuede ocur r i rl a obst r ucci ón. ( 63)Paci ent esquel l eganconl esi onesl ar í ngeasyví aaér ea apar ent ement e nor mal ,puedendesar r ol l arobst r ucci óndent r odehor asenl aadmi si ón.
Puedenr equer i ri nt ubaci ónt empr anadependi endodel al ar i ngoscopí a.Lat r aqueost omí a est ái ndi cadaent odosl ospaci ent esquer equi er enunaví aaér eaart i fici alydebeserel mét ododeel ecci ónpar aasegur arl aví aaér eacuandoest ácompr omet i da. ROTURAESOFÁGI CA: Es una compl i caci ón muy r ar a( 0, 11%) ,si endo más f r ecuent e pori at r ogeni a de l os endoscopi st as,i nt r oducci óner r óneadelt uboendot r aquealenelesóf ago,ycol ocaci ónde SNG.En elpaci ent et r aumat i zado,cuando se pr esent a suel e est arasoci ada a ot r as l esi onest or áci casi mport ant es,como r ot ur asaór t i caso cont usi onescar dí acas.Exi st en var i osmecani smosporl osque sepuedel esi onarelesóf ago:el evaci ónr epent i nade l a pr esi ón i nt r at or áci ca,apl ast ami ent o delesóf ago ent r el at r áquea y l a col umna dor sal , r ot ur a porhi per ext ensi ón ( est et i po de l esi ones se pr oduce sobr et odo en elhi at o di af r agmát i co,l esi ónporf r agment osóseosdef r act ur asdecol umnacer vi cal ,sobr et odoa ni veldeC5C6, yenelsí ndr omedeBoer have.Sinoseef ect úaundi agnóst i copr ecoz,el pr onóst i copuedeserf at alpormedi ast i ni t i ssecundar i a,sepsi syf al l omul t i or gáni co. Enl ar adi ogr af í adet ór axsepuedeapr eci ar : -neumomedi ast i no,gener al ment edel ocal i zaci ónpost er i or -neumot ór axohi dr oneumot ór axhabi t ual ment ei zqui er dos -enfisemacer vi cal -der r amepl eur al -cont or nomedi ast í ni co bor r osoporhemor r agi a medi ast í ni ca o porpaso delcont eni do esof ági coalmedi ast i noElesof agogr amaconcont r ast ehi dr osol ubl e,y/ ol aesof agoscopi a est abl ecer án el di agnóst i co defini t i vo, aunque en ocasi ones l a obst r ucci ón de l a per f or aci ónconmat er i alal i ment i ci opuede darl ugara unf al so negat i vo( seaconsej an di ver saspr oyecci ones de est udi o cont r ast ado) .Ambast écni cast i enen al t a sensi bi l i dad ( 90%) . Enl aTC sepuedenversi gnosder ot ur aesof ági ca: -engr osami ent opar i et aldelesóf ago -l í qui doper i esof ági co -ai r eext r al umi nal -der r amepl eur al -pasodesust anci abar i t adaalmedi ast i no
Lasvent aj asdel aTC esquepuededet ect arydel i mi t armej orelgasext r al umi nal ,puede demost r arl asal i dadelcont r ast e,val or amej orl ascompl i caci onesdel ar ot ur ayl asot r as l esi onesasoci adas. Lascompl i caci ones pueden l l egara sermuy gr aves:medi ast i ni t i saguda,abscesos,y f í st ul asesof agot r aqueal es.Laci r ugí apr ecozconexcl usi ónbi pol ardel aper f or aci ónyel dr enaj emedi ast í ni coconst i t uyenl ospi l ar esf undament al espar aobt enerunbuenr esul t ado final . ROTURA DI AFRAGMATI CA: Se da en el313%( 5) .Se puede pr oduci rt ant o en t r aumat i smos cer r ados como en abi ert os.Est et i pode l esi ones sonmás f r ecuent es dell ado i zqui er do ( 6585%) ,porl a pr ot ecci ón que br i nda elhí gado aldi af r agma der echo,y t ambi én por que l as r ot ur as der echaspuedenpasanmásf áci l ment ei nadver t i das. Losmecani smosdepr oducci ónenl ost r aumat i smoscer r adossonmúl t i pl esei ncl uyen: -Mecani smos i ndi r ect os:aument o br usco yr epent i no de l a pr esi ón i nt r abdomi naly/ o i nt r at or áci caconeldi af r agmafij o -Mecani smosdi r ect os:porunaf r act ur acost al Lamayor í adel asr ot ur assepr oducenenl apor ci ónpost er ol at er alopost er i or ,bi enenl a uni óndelcent r of r éni coconl ashoj asmuscul ar espost er i or esobi enenelpr opi ot endón cent r al .Enmuchoscasosl ar ot ur anosedi agnost i caenl aspr i mer ashor as,yaqueest á ocul t aporl esi onespl eur al esypar enqui mat osas. Lost r aumat i smospenet r ant espuedenl esi onareldi af r agmaencual qui erl ocal i zaci ón. Elexamenf í si conobr i ndamuchaayudadi agnóst i caenelpaci ent econi nj ur i asmúl t i pl es: Lasl esi onesdi af r agmát i cassedi agnost i cansól oenun15% conl apl acadet ór ax,si endo est ossi gnos: -el evaci óndelhemi di af r agma -bor r ami ent odelhemi di af r agma -el evaci ónoi ncl usosi t uaci óni nt r at or áci cadeví scer asabdomi nal es -pér di dadelcont or nodi af r agmát i co -si t uaci ónanor maldel aSNG LaTC det ect a2/ 3del asr ot ur asagudas:seobser vadi scont i nui daddeldi af r agma,si gno deldi af r agma ausent e( no vi sual i zaci ón deldi af r agma) ,her ni aci ón de gr asa,ví scer as sól i dasot ubodi gest i vo.
Enl asper sonasmayor essehandescr i pt odef ect osdi af r agmát i cosquepueden l l evara f al sos posi t i vos en eldi agnóst i co.Los cor t es finos mej or an eldi agnóst i co o bi en r econst r ucci onesmul t i pl anar es,sobr et odoconequi poshel i coi dal es. LaRMNgr aci asasucapaci dadmul t i pl anart ambi énesút i leneldi agnóst i codel asr ot ur as di af r agmát i cas,aunquepr obabl ement eenl oscasosnoagudos. Losest udi osbar i t adosdelt ubodi gest i vot ambi énsonút i l escuandoseher ni aelmi smo. Laecogr af í apuedeserút i leneldi agnóst i co,yaqueeldi af r agmasei dent i ficabi encomo una l í nea hi per ecogéni ca.Sus l i mi t aci ones f undament al es son l at aqui pnea y elgas i nt est i nal . Eldi agnóst i co puede confir mar se pasando una sonda nasogást r i ca,vi éndose en el est ómagoi nt r at or áci co. Labr oncoaspi r aci ónesder i esgoenl apr esenci adeher ni aci óni nt r at or áci cadegr andes vol úmenesabdomi nal es.Lai nt ubaci ónt r aquealyvent i l aci ónconpr esi ónposi t i vaal i vi ar án eldol orr espi r at or i oypr ot eger ánl aví aaér ea.Sut r at ami ent oesqui r úr gi co,pudi éndosel o abor dart ant oporabdomencomoport ór ax,dependi endodel aspat ol ogí asasoci adasa t r at arysisudi agnóst i cof uepr ecozot ar dí o.
LESI ONDEMEDULATORACI CA: Se pr esent a en un 9, 2% de l os t r aumat i smos t or áci cos.Se ha de consi der ardi cho posi bi l i dad,especi al ment eencasosde hi pot ensi ónar t er i alnobi enacl ar ada.Conci er t a f r ecuenci ahayl esi onesdor sal esgr avesquepasani nadver t i dasenl apl acadet ór axdel i ngr esoasícomoenl apr i mer aval or aci óncl í ni ca.Sepuedenverf r act ur asi nest abl esdel a col umna dor salsi n que pr esent en daño neur ol ógi co,de ahíl ai mpor t anci a de su di agnóst i copr ecoz.El62% del asf r act ur asl uxaci onesdel acol umnador salcur sancon i mpor t ant esdéfici t sneur ol ógi cos;est oesdebi doaquel amédul ador salesmásvul ner abl e quel acer vi calol umbar ,debi éndoseest oadoshechos: 1-elcanalr aquí deodor salesmásest r echoqueenot r ossegment os
2-l avascul ar i zaci óndel amédul aóseaesmáspobr eydet i pomar gi nalLasf r act ur asmás f r ecuent es en l a col umna dor salson l os acuñami ent os ant er i or es y l os est al l i dos ver t ebr al es. Elsi t i omásf r ecuent eesl ar egi óndor sol umbar . Lar adi ogr af í adebeef ect uar seenpr oyecci onesf r ont al esyl at er al espar averl oscuer pos ver t ebr al es. La TC yl aRMN j ueganun i mpor t ant e papelal ahor a de val or arl ai nt egr i dadde l as
di st i nt asest r uct ur asóseas,l osl i gament osver t ebr al es,l osdi scosyl a médul a espi nal . Lasl esi onesde l acol umna dor sal ,porelhemat omapar aver t ebr alquesepr oduce,se suel en asoci arahemor r agi asmedi ast í ni cas,sobr et odo enelmedi ast i no super i or ,que puedenl l egaraconf undi r seconr ot ur asaór t i cas. LESI ONDELCONDUCTO TORACI CO: Es una l esi ón muy r ar a,usual ment e acompañada de l esi ón de gr andes vasos o de esóf ago.Se di agnost i ca porelaspect o qui l oso delder r ame pl eur al .Su t r at ami ent o medi ant el i gadur apuedeef ect uar seport or acot omí aoporvi deot or acoscopí a. SÍ NDROME COMPARTI MENTAL TORACI CO: puede pr esent ar se en paci ent es con pr ol ongadot i empoqui r úr gi co,sobr ehi dr at aci ónpr eoi nt r aoper at or i a,excesi vavent i l aci ón posi t i va al ci er r e de l a par ed y en paci ent es que han si do r esuci t ados. Et i ol ogí a: -edemapul monarnocar di ogéni co -edemademi ocar di o -di l at aci ónagudadevent r í cul oi zqui er do -sí ndr omeder espuest ai nflamat or i aaguda Laf or mamáscomúndepr esent aci óneselpar ocar dí acoalt r at ardecer r arl at or acot omí a. Tr at ami ent o: -r eani maci óndelpaci ent e -dej arl acavi dadt or áci cadescompr i mi da -manej ocui dadosodeflui dosyvol umenvent i l at or i o -i nst i l aci óndeal coholdesnat ur al i zado
Ent r adaalPr ot ocol odeTr at ami ent odelTor axAgudoTr aumát i co.
Elt r at ami ent odelt r aumat i zadogr aver equi er eunar ápi daval or aci óndel asl esi onesyl a i nst aur aci óndel asmedi dasadecuadasdesopor t evi t al .Debeconsi der ar sesuat enci ónen ell ugardelacci dent e,dur ant esut r anspor t ealhospi t alyall l egaralcent r ohospi t al ar i o. Una cor r ect a asi st enci a en l as dos pr i mer as et apas menci onadas es de f undament al i mpor t anci apar aconsegui rquel l eguenconvi daalhospi t alelmayornúmer oposi bl ede
t r aumat i zados.Dadoqueelf act ort i empoesesenci al ,esdeseabl eunenf oquesi st emát i co delpr obl ema,quepuedaserr evi sadoypr act i cado.Est epr ocesoesl l amado" val or aci ón i ni ci al "ei ncl uye: 1) Exameni ni ci al( ABCDE) 2) Resuci t aci ón 3) Examensecundar i o( cabezaapi es) .Est er equi er esi empr el aest abi l i zaci ónpr evi a delpaci ent e. 4) Moni t or i zaci óncont i nuapost r esuci t aci ónyr eeval uaci ón Elexameni ni ci alyelsecundar i odebenr epet i r sef r ecuent ement epar adescubr i rcual qui er det er i or odelest ado delpaci ent e,e i nst aur ari nmedi at ament e elt r at ami ent o adecuado.
ospaci ent essonval or adosyl as EXAMEN I NI CI AL EN ELLUGAR DELACCI DENTE:l pr i or i dadesde t r at ami ent oseest abl ecenen baseasusl esi ones,l aest abi l i dad de sus si gnosvi t al esyelmecani smodel esi ón. Lasf unci onesvi t al esdebensereval uadasr ápi dayefici ent ement e.Elmanej odelpaci ent e debeconsi st i renunar ápi daval or aci óni ni ci alí nt i mament el i gadaal ar esuci t aci óndel as f unci ones vi t al es,un examen secundar i o más det al l ado,y final ment e,eli ni ci o del t r at ami ent o defini t i vo.Est e pr oceso const i t uye elABC delt r at ami ent o delpaci ent e t r aumat i zadoei dent i fical assi t uaci onesder i esgovi t al . A.Cont r oldel aví aaér eaydel acol umnacer vi cal B.Respi r aci ón C.Ci r cul aci ónconcont r oldel ahemor r agi a D.Di scapaci dad:est adoneur ol ógi co E.Exposi ci ón/ Ent or no Dur ant e elexamen i ni ci al ,l as si t uaci ones de r i esgo vi t alson i dent i ficadas y t r at adas si mul t áneament e.Lospr ocedi mi ent osdeval or aci ónymanej opr i or i zadosenest epr ot ocol o sei dent i ficancomopasossecuenci al esenor dendei mpor t anci ayenar asdeunamayor cl ar i dad.Si nembar go,f r ecuent ement eest ospasossonr eal i zadossi mul t áneament e. Lospaci ent est r aumat i zadospuedendi vi di r se,anal í t i cament e,porsugr adodesever i dad l esi onal ,ent r escat egor í as: A.Rápi dament e mor t al es ( 5% de t odos l os t r aumat i smos y el50% de l as muer t es) B.Ur gent es( consí ndr omesagudosconr i esgodemuer t e) :compr endeel15% delt ot alde
l ost r aumat i smos,yessobr eest egr upoquehayquef ocal i zarl aat enci ón,puespueden sobr evi vi r con un si st ema de at enci ón pr ehospi t al ar i a r ápi do y eficaz. C.Est abl es o compensados ( est ar í an copr endi dosel80% de t odos l os t r aumat i smos, i ncl uyel esi onesmenor es,gener al ment el i mi t adasapar t esbl andasyf r act ur ascer r adasde mi embr os.Noesesenci alelt r at ami ent our gent e,yaquesobr evi vi r án,aúnconmásde2 hor asdedemor ahast ai ni ci arelt r at ami ent o. Los paci ent es que muest r an si gnos de shock o de di st r es r espi r at or i o deben ser t r asl adadosde i nmedi at o,ysuper manenci aen ell ugardelsucesodebe dur arsól ol o necesar i o par at ener una ví a aér ea per meabl e y ef ect uar punci ón cr i cot i r oi dea, cr i cot i r oi deot omí aoi nt ubaci ón endot r aquealde ser necesar i o; alacceso a l a ví a i nt r avenosayl ahi dr at aci óndest i nadaar eani maralpaci ent edebenempr ender seunavez encami nohaci aelhospi t al ,sal voquepueder eal i zar sesi nni ngúnr et r asoenell ugardel acci dent e. Esnecesar i or ecor darque en est a et apa se pr odue el60% delt ot alde muer t es por t r aumat i smos.Numer osos est udi os demuest r an que l ar egi onal i zaci ón y l a at enci ón i nt egr aldelt r aumat i zadomedi ant el acr eaci ón de l osdenomi nadosCent r osde Tr auma, di smi nuyensumor bi mor t al i dadsi gni ficat i vament e. Lamayor í adel asmuer t espr ehospi t al ar i assedebenaal gunadet r escausasmayor es: A-Lesi ones cer ebr al es y medul ar es al t as ( r esponsabl es del5055% de l as muer t es) B-Exsangui naci ón:porl esi onest or áci casoabdomi nal esodegr andesvasosdepel vi s, mi embr os o cuel l o ( 3040% de l as muer t es) C-Obst r ucci ónmasi vadeví asaér easy/ ohi poxi asever ade ot r ascausas( Neumot ór ax abi er t o,Neumot ór axhi per t ensi vo,et c.( 1015% delt ot aldemuer t es) . En r esumen,l a at enci ón pr ehospi t al ar i a debe est ardest i nada a at endery t r at arl as pr i nci pal escausasdemuer t eenelpaci ent el esi onado: 1-La obst r ucci ón del asví asaér easyl a hi povent i l aci ón al veol ar ,con su consi gui ent e hi poxemi a y event ual hi per capni a 2La hemor r agi a masi va y l a pr esenci a de shock 3I nmovi l i zaci ón de l as f r act ur as óseas 4-Supr esi ónt r ansi t or i adel ar espi r aci ónpar adój i camedi ant eapoyoyl aobt ur aci óndel a br echa t or áci ca en el neumot ór ax abi er t o. 5Cal mar el dol or 6El TEC y r aqui medul ar 7-Yaenr ut ahaci aelhospi t al :obt enerví avenosaei nf undi rsol uci ónder i ngerl act at oo sol uci ónsal i naPar aunaadecuadaat enci ónpr ehospi t al ar i a,sehacenecesar i ocont arcon pr ot ocol osdeat enci ónent r auma: - Pr i mer paso: I nvest i gaci ón r ápi da si el paci ent e est á conci ent eoi nconci ent e - Segundo paso: Per meabi l i zaci ón de l a ví a aér ea y vent i l aci ón adecuada - Ter cer paso: Eval uaci ón ci r cul at or i a con cont r ol de hemor r agi a
- Rápi da eval uaci ón neur ol ógi ca -Eval uaci óndet r aumat i smosasoci ados
( AVPU,
scor e
de
Gl asgow)
EXTRACCI ON:uncapí t ul oapar t emer ecel aext r acci óndeunt r aumat i zadodelvehí cul oo l ugardelacci dent e;debe gui ar se porelpr i nci pi o de i nmovi l i zarl asext r emi dadesyl a col umnahast aquesedefinanl asf r act ur as.Sedebenmovi l i zarl osobj et osquer odeanal paci ent eynoar r ast r aralpaci ent edel osmi smos. Debeext r aer se" elaut odelpaci ent e"yno" elpaci ent edelaut o".Est amani obr adebeser ef ect uada porequi posespeci al ment e ent r enados,gener al ment e bomber os,empl eando t abl asr í gi das,cor t asyl ar gas,segúnl oscasos,fij andoalpaci ent eal asmi smasant esde ext r aer l oyevi t andol adi st or si óndel asext r emi dades,elcuel l oyt odal acol umnaver t ebr al . TRANSPORTE AL CENTRO HOSPI TALARI O:l asambul anci asdeben cont arconuna i nf r aest r uct ur a que,sibi en puede par ecerut ópi ca,porr azones soci oeconómi cas en al gunosmedi os,debet omar seconci enci adesui mpr esci ndi bi l i dadsisedeseadi smi nui rl a t asa de mor t al i dad poracci dent es.En t alsent i do deben est arpr ovi st as de el ement os i mpr esci ndi bl es: - Equi pos compl et os par al a obt enci ón de una ví a aér ea per meal e( i nt ubaci ón, t r aqueost omí a, et c. ) -Mat er i alpar aasi st enci ar espi r at or i a( r espi r adormanualt i poAmbuobol sacont uboenT, t ubos de oxí geno, et c. - Equi pos par a i nf usi ón endov enosa, ya sea por punci ón o canal i zaci ón -Equi poscompl et ospar apunci onescavi t ar i as( t or acocent esi s,per i car di ocent esi s,et c)y par a avenami ent os de cavi dades con si st emas de dr enaj e val vul ar i r r ever si bl e - Pr ovi si ón de sondas de di st i nt o t i po ( nasogást r i cas, vesi cal es, et c. ) Equi pos de compr esas, gasas, y apósi t os est ér i l es Si st ema de aspi r aci ón el éct r i co - Fér ul as neumát i cas, pant al ón neumát i co, col l ar cer vi cal , et c. -Ser í aconveni ent eque cont ar an conequi po decar di over si ónydesfibr i l aci ón el éct r i ca -Si st emadecomuni caci ónr adi alconect adoconelcent r ocoor di nadordeemer genci as. Tr anspor t eaer omédi co:l auni óndel aavi aci ónymedi ci nahat r aspasadol osl í mi t esdel as uni dadesdecui dadosi nt ensi vosmásal l ádel auni dadhospi t al ar i a.Lai ncor por aci óndel a moni t or i zaci ón,vent i l ador es,oxí geno,aspi r aci ón,bombasdei nf usi ón,et c. ,per mi t er eal i zar unamedi ci nai nt ensi vacompl et aenelai r e. Elt r ansport eaer omédi cosepuededi vi di ren dosgr andescat egor í as:vuel oest abl een avi ónyt r ansport eenhel i cópt er o;ambost i enenmuchascar act er í st i casencomún,si endo elf act ordeci si voenl ael ecci óndeunouot r oelr el aci onadoconl aef ecaci a:Elvuel oen avi ón t i ende aserelpr ocesomáseficazpar apaci ent esquedebenr ecor r erdi st anci as mayor esa 200Km o400km i dayvuel t a.Par adi st anci asmenor esa200km seusan hel i cópt er os,cuyas vent aj as son l a capaci dad de despegue y at er r i zaj e vert i calque per mi t el aevacuaci ón depaci ent esenár easi naccesi bl es,ypuedensor t earelt r ánsi t o vehi cul arenzonasur banascongananci adet i empo.
El t r asl ado aer omédi co debe r eser var se par a aquel l os paci ent es cr í t i cos o con enf er medades sever as que r equi er an i nt er venci ones no di sponi bl es en elhospi t al der i vant e.Elbenefici oder eci bi rcui dadosespeci al i zadosdeber ásopesar seconelr i esgo delt r anspor t e.Elcomi t é de t r aumat i smos y sopor t e vi t alde pol i t r aumat i zados del Amer i can Col l ege ofSúr genos ha pr omul gado una ser i e de r ecomendaci ones par a det er mi narl a necesi dad de t r anspor t eI nt er . hospi t al ar i o de l ospaci ent escr í t i cosa l os cent r osdet r aumat ol ogí aespecí ficos.Est asi ncl uyen: Lesi ón neur ol ógi ca con Gl asgow menor de 10 - Her i das penet r ant es o f r act ur as de cr áneo depr esi vas, o paci ent es con si gnos neur ol ógi cos de l at er al i zaci ón -Sospechadel esi onescar dí acasovascul ar esi nt r at or áci casogr ant r aumat i smodepar ed t o r á c i c a -Paci ent es conedades ext r emas ( menor esde 5 o mayor esde 55 añosde edad)o aquel l os con al t er aci ones fisi ol ógi cas pr eexi st ent es conoci das ( por ej . Enf er medad car di or r espi r at or i a)Lomási mpor t ant eesquel ospr i nci pi osdeest abi l i zaci ónr espi r at or i a, vent i l at or i ayci r cul at ori aseancumpl i dosconelfin decont i nuareni gual escondi ci ones dur ant eelt r asl ado.Conr espet oalt r aumat i zadodet ór ax,unavezcumpl i doelABC i ni ci al , deber át ener : 1)Ví aaér eaper meabl e,l i br edesecr eci ones,coni nt ubaci ónendot r aquealsiest áencomo ocondi ficul t advent i l at or i aqueasíl or equi er a.Sielt ubot i enemangui t odesi nflar l oant es del vuel o. 2)I nmovi l i zaci ónespi nalhast adescar t arl esi óndel ami sma,si endomáscómodopar ael t r asl ado est ando el paci ent e sobr e l a t abl a r í gi da, cui dar punt os de apoyo. 3)Cont r olde l a vent i l aci ón,descar t ando pr ocesos t or áci cosyA. R. M.sies necesar i o. Neumot ór ax dr enado pr evi o al t r asl ado, sea por ví a t er r est r e o aér ea. 4)Est abi l i zaci ón hemodi námi ca,con t ensi ón art er i aly f r ecuenci a car dí aca dent r o de val or esacept abl espar al aedaddelpaci ent e.Moni t or eocont í nuo,admi ni st r arsol uci ones par ent er al es e i not r ópi cos acor de al est ado cl í ni co y pat ol ogí a. Mant ener l a nor mogl ucemi a. 5) Examen neur ol ógi co act ual i zado con val or aci ón de l a escal a de Gl asgow. 6)Col ocaci óndesondanasouor ogást r i casegúnl oi ndi cado,sondavesi calsinoest uvi er a cont r ai ndi cado ( t r auma de ur et r a) 7)Ví as endovenosas per meabl es,en l o posi bl e canal i zaci ón qui r úr gi ca,cat ét erpor punci ón o abocat h del mayor cal i br e posi bl e. 8) Her i das l i mpi as y cubi er t as 9)I nmovi l i zaci óndef r act ur as,siesconf ér ul asi nflabl esdesi nflarenvuel ol osufici ent e par amant enerl aest abi l i dad,cont r oldepul sos,r el l enocapi l ar ,col or aci ónydol or .Siescon yeso se debe r eal i zarcor t el ongi t udi nalcon elfin de poderabr i r l o en caso necesar i o dur ant e el t r asl ado. 10)Anal gesi a ysedaci ón adecuada.Evi t araument o de l a P. I . C.( t odas l as mani obr as di r i gi das cont r a elpaci ent e,como aspi r aci ones,punci ones,et c.Y aquel l os est í mul os ext er nos ( r ui do de l a aer onave,ascenso,descenso y vi br aci ones,aument al a P. I . C. ) . 11) Sopor t e emoci onal al paci ent e, expl i cándol e l os pr ocedi mi ent os. 12)Ter mocont r ol :mant enernor mot er mi a.
ATENCI ÓNI NI CI ALHOSPI TALARI A: La nor mat i zaci ón de l a at enci ón i ni ci alhospi t al ar i at i ene elobj et i vo de ser vi rcomo her r ami ent a de t r abaj o que per mi t ar esol verr ápi da yef ect i vament el a mayor í a de l as si t uaci onesque se puedan pr esent ar .Esa sol uci ón i mpl i ca l ar ápi da est abi l i zaci ón del paci ent et r aumat i zadogr avepar asal varl amayorcant i daddevi daseneseper í odocr uci al deapr oxi madament e2hor as,alque,par aenf at i zarsui mpor t anci a,suel edenomi nar sel a " hor a o per í odo de or o" ,De l os paci ent es que f al l ecen,60% l o hacen en l a et apa pr ehospi t al ar i aydel osquef al l ecenenelhospi t al ,el4060% l ohacenenl aspr i mer as4 horas. Par ael l o,nadamásopor t unoquer emar carqueesnecesar i ol l evar" alpaci ent ei ndi cado, enelt i empoi ndi cado,all ugari ndi cado".Elpaci ent ei ndi cadoenelt i empoi ndi cadose consi gueconl aadecuadacat egor i zaci ón,t r at ami ent oyt r anspor t ehospi t al ar i o.Ell ugar i ndi cadoesaquéldondeelpaci ent eseaelcent r odeunaat enci óni nt egr alynor mat i zada. Lost r aumat i zadosdet ór ax,ali ngr esaralhospi t al ,puedenhacer l oen2si t uaci ones: 1compensados,comúnment e con t r aumat i smo t or áci co pur o,que l uego delexamen semi ol ógi co i ni ci al , se l es apl i can l os mét odos di agnóst i cos compl ement ar i os 2gr aves,gener al ment epol i t r aumat i zados,concompr omi sovi scer almúl t i pl e.Laat enci ón deest ospaci ent essehar áenmedi oanexoalqui r óf ano:shockr oom osal adecui dados i nt ensi vos,porunequi pomul t i di sci pl i nar i o,pr epar adoyent r enadodi r i gi doporunl í der . Esquemát i cament esedi vi de en 5f aseso et apas,que en l apr áct i casecumpl en casi si mul t áneament e: Fase I : Eval uaci ón i nmedi at a y t ot al del Fase I I : Acceso a l os si st emas de apoyo a Fase I I I : Cont r ol de l os si st emas de apoyo a Fase I V: Consi der aci ones di agnóst i cas FaseV:Consi der aci onest er apéut i casur gent es
paci ent e l a vi da l a vi da ur gent es
Encent r ost r aumat ol ógi cosadecuados,seempl eanal gor i t mossecuenci al esyor denados par al ar esol uci óndel asemer genci asyur genci asent r auma. Unavezr eal i zadoelABC,l ar esuci t aci ónyelsegundoexamen,enl asl esi onest or áci cas esút i lelesquemapr opuest oporGl i nz( 34)del as10pr egunt asqueelexami nadordebe f or mul ar seant eunt r aumat i zadot or áci co: 1) Hi povol emi a de or i gen t or áci co? 2) I nsufici enci a r espi r at or i a? 3) Neumot ór ax Hi per t ensi vo o abi er t o? 4)Taponami ent ocar dí aco? Est as4pr i mer asci r cunst anci asson vi t al es ysur espuest a afir mat i vai mpl i caelt r at ami ent oi nmedi at oant esdecual qui erpr ocedi mi ent odi agnóst i co compl ement ar i o, i ncl ui das r adi ogr af í as. 5) Fr act ur as cost al es múl t i pl es? Respi r aci ón par adój i ca? 6) Neumot ór ax? Enfisema subcut áneo o medi ast í ni co?
7) 8) 9) 10)Cont usi óncar dí aca?
Rupt ur a Rupt ur a
Hemot ór ax? di af r agmát i ca? aór t i ca?
Concept osTer apéut i cos. A MANERA DE SÍ NTESI S ES ÚTI L FI JAR LOS SI GUI ENTES CONCEPTOS TERAPÉUTI COS: NEUMOTORAXHI PERTENSI VO: se debe ef ect uardescompr ensi ón i nmedi at a,si n esper arl ar adi ogr af í a de t ór ax,siel cuadr oesdr amát i coypr ogr esi vo.Ladescompr ensi ónseef ect úamedi ant el ai nser ci ónde un abocat hl 4 a ni veldelsegundo espaci oi nt er cost al ,en l al í nea medi ocl avi cul ar . Ni vel adasl aspr esi onesquedar áunneumot ór axnor mot ensi vo,queset r at ar ámedi ant el a col ocaci óndeunt ubodeavenami ent opl eur albaj oagua,enel5ºo6ºespaci oi nt er cost ala ni veldel al í neaaxi l armedi a. NEUMOTORAX ABI ERTO:elci er r edeemer genci apuedehacer secongasavasel i nada, fij ándol a con t el a adhesi va,sobr et r es l ados delor i fici o par ai mpedi run mecani smo val vul arquel oconvi er t aenhi per t ensi vo. Post er i or ment esecol ocar áunavenami ent opl eur al ,si gui endol at écni cadescr i pt a,yse cer r ar á qui r úr gi cament el a br echa t r aumát i ca.Luego se deci di r á sihay necesi dad de t or acot omí aampl i a. HEMOTÓRAX MASI VO: comenzada l ar eposi ci ón se debe ef ect uar ,i ni ci al ment e, avenami ent o pl eur alpar a descompr i mi relhemi t ór ax.La t or acot omí a de ur genci a est á i ndi cadapar aef ect uarl ahemost asi aaci el oabi ert o.Enl oshemot ór axdesegundogr ado elavenami ent oper mi t emoni t or earl apér di dadesangr e.Sieldébi t oesmayorde200cc porhor aysemant i ene4a5hor as,oyaenl apr i mer ahor asal enmásde500cc,est á i ndi cadal at or acot omí aexpl or ador a. TAPONAMI ENTO CARDI ACO: l a mani obr a di agnóst i ca y t er apéut i ca i ni ci al es l a per i caar di ocent esi s.La ví a de el ecci ón eselángul o cost oxi f oi deo,con elpaci ent e en posi ci ónsupi nayenl i ger al or dosi s.Sil aper i car di ocent esi sesposi t i vapuedeal i vi arr ápi da y espect acul ar ment e alpaci ent e,ya que asícomo l a mani f est aci ón delcuadr o de t aponami ent o es r ápi da,asít ambi én l a ext r acci ón de pocos ccde sangr er et r ot r ae al per i car di oasusi t uaci ónfisi ol ógi ca.Laper i car di ocent esi sposi t i vai ndi cal anecesi dadde hacert or acot omí a ampl i a como t r at ami ent o defini t i vo.Debemos r ecor darque i ncl uso habi endo hemoper i car di o,l a punci ón puede sernegat i va sil a sangr e se coagul ó r ápi dament e. TORAX MOVI L SEVERO: el t r at ami ent o i ni ci al i mpl i ca vent i l aci ón adecuada, admi ni st r aci ón de oxí geno adecuadament e humi di ficado y cal ent ado y un cont r ol cui dadoso de l ai nf usi ón de cr i st al oi des,par a evi t arl a sobr ehi dr at aci ón.Elpul món
cont undi doeshi per sensi bl eal asobr ehi dr at aci ónyal asobr er r esuci t aci ónper ot ambi éna l ahi povol emi a.Porel l o,enelt ór axmóvi l ,sedeben t omarpr ecauci onespar ahacerun cont r olcui dadosodelcaudaldei nf usi ónl í qui da.Enest ospaci ent essedebeef ect uarun adecuado cont r olde l af r ecuenci ar espi r at or i a,de l os gases en sangr e y delt r abaj o r e s p i r a t o r i o . Esf undament alasegur ar l ealpaci ent euna muybuenaanal gesi ayasea i nt r avenosao l ocor egi onal , medi ant e el bl oqueo de l os ner vi os i nt er cost al es, l a admi ni st r aci ón endopl eur aloepi dur al ,t eni endoencuent apar aeval uarsuef ect i vi dadqueelpaci ent esea capazdet oser ,yaqueest oevi t ar ácompl i caci onesr espi r at or i as( secr eci ones,at el ect asi as, neumoní as,et c. )Aunque no t odos l os paci ent es con t ór ax móvi lr equer i r án A. R. M. gener al ment eser áút i l ,enl ospaci ent esi nest abl es,unper í odoi ni ci aldei nt ubaci ónyde asi st enci ar espi r at or i a mecáni ca,hast a que se compl et el a est abi l i zaci ón yeval uaci ón gener aldelpaci ent e. Lacont usi ónpul monarsepr esent amuchasvecessi ncambi osr adi ol ógi cosi ni ci al esper o con hi poxemi a pr ecoz.Elt ór ax i nest abl e suel e hacer se mani fiest o a medi da que t r anscur r enl ashor asqueelaument odelt r abaj or espi r at or i ol opone en evi denci a.No si empr esecor r el aci onal amagni t uddelt ór axi nest abl econl asever i daddel acont usi ón pul monar .Enpaci ent esj óvenescont ór axel ást i copuedehabercont usi onessever assi n f r act ur a yen l os paci ent es de edad con cost i l l as más f r ági l es,puede habermúl t i pl es f r act ur ascost al esconmenor esár easpul monar escont undi das. Elsegui mi ent ogasomét r i codelpaci ent e,l aut i l i zaci óncont i nuadel aoxi met r í adepul soy event ual ment el aeval uaci óndel amecáni car espi r at or i aydel avent i l aci ónmecáni cason degr anut i l i dad. EMPALAMI ENTOS:haydoscl asesdeempal ami ent o:l osver dader os,dondeunpaci ent e quedafij ado aunobj et or el at i vament ei nmóvi lynodespl azabl e,yl oscuer posext r años r et eni dos,comoun cuchi l l o.En elver dader o empal ami ent o,sepuede cor t arpar t e del obj et opar apodert r asl adaralpaci ent e.Siest oesi mposi bl e,hayqueext r aerelpaci ent e delobj et oquel omant i eneempal ado.Est amani obr aespel i gr osa,porl aacci ónocl usi vao de t aponami ent o que ej er ce elcuer po ext r año,yque desapar ece o se el i mi na en un ambi ent enocont r ol ado.Siset ar damuchot i empoenelt r asl ado,elpr onóst i copuedeser sombr í oenest eúl t i mocaso. Enelcasomásf r ecuent equel l egueunpaci ent econuncuchi l l ouot r oobj et ocl avadoque aún sobr esal e en elt ór ax,sal vo que elpaci ent e est é en par o y elobj et oi mpi da l a r eani maci ón,elmi smo debe ext r aer se en elqui r óf ano.Ant es de l l evar l o alqui r óf ano, debenr eal i zar ser adi ogr af í assielest adodelpaci ent el oper mi t e. El l opuedeserút i lpar aconocersupr oxi mi dadaun ór gano osuper f or aci ón,ypuede ayudaraj uzgarl aevol uci ónoadeci di rl amej ort écni caoper at or i apar aext r aer l o. I NDI CACI ÓNDETORACOTOMI AI NMEDI ATA
La t or acot omí ai nmedi at aest ái ndi cada,f undament al ment e,en l ospaci ent esconher i da penet r ant eenelár eacar dí aca,par t i cul ar ment epar al asher i dasdear mabl anca,ocuando unpr oyect i ldearmadef uego,i ngr esandoporcual qui ersect ordelor gani smo,at r avi esaen sut r ayect ol ar egi óndelcor azóny/ ogr andesvasos,yquehacenpar ocar di or r espi r at or i o enelmoment odeli ngr esoalhospi t alydel ant edelmédi coTambi énenelcasodeher i das penet r ant es en cual qui er ot r a ár ea,con exsangui naci ón r ápi da que l l eva alpar o car di or r espi r at or i o.Est ospaci ent est i enenent r e4y8mi nut osdet i empopr omedi opar a poderserr eani madosysal varsuvi da si nsecuel asneur ol ógi cas.Porest emot i vouna t or acot omí aconvenci onalnoest ar í ai ndi cada,yaquesur eal i zaci óni nsumi r í amást i empo. Lat asader escat eporher i dasdear mabl ancaesdelor dendel50% al90%.Lamor t al i dad del asví ct i masconher i dascar dí acasporar madef uegodupl i cal adel ascausadaspor ar masbl ancas. La t or acot omí ai nmedi at a o de emer genci a, ant er ol at er al , se ef ect úa i ngr esando r ápi dament ealt ór axpor4ºespaci oi nt er cost ali zqui er do,secci onando3ºy4ºcar t í l agos cost al es.Una vezdent r odelt ór axdebe buscar sel aaor t adescendent eporenci madel di af r agma,i nci di rhaci aambosl adosl apl eur apar i et alenl ar eflexi ónaor t opar i et al ,yl uego col ocaruncl ampqueasegur el adi st r i buci ónde l aescasavol emi amásl ar eposi ci óna ef ect uar en t er r i t or i o vascul ar supr adi af r agmát i co. A cont i nuaci ón se abr i r á l ongi t udi nal ment eelper i car di o,pordel ant edelf r éni co,ysecomenzar áelmasaj ecar dí aco a ci el o abi er t o.La r eposi ci ón vol émi ca puede comenzar se,event ual ment e,poral gún or i fici ocar dí acoovascul arexi st ent e. Par aqueest ei nt ent oseavál i doser equi er enporl omenosdosper sonasent r enadasen mani obr asder esuci t aci ónyunadeel l asconcapaci dadqui r úr gi capar apodercont i nuarde serexi t osal ar esuci t aci ón,conelt r at ami ent oqui r úr gi codefini t i vo.Enl oscasosenqueel paci ent eseapor t adordet r aumat i smocer r adoydet enci ónci r cul at or i aporexsangui naci ón, no exi st en posi bi l i dadesde r escat e,pues l as sever as l esi ones exi st ent es i mpi den una r esuci t aci ónadecuada.Tampocosej ust i ficar í aest amani obr aenaquel l ospaci ent escon her i daspenet r ant es,que han ef ect uado elpar o car di or r espi r at or i o dur ant el a at enci ón pr ehospi t al ar i a,ya que,aún habi éndose i ni ci ado l as mani obr as de r esuci t aci ón,l as posi bi l i dadesder escat esonescasí si mas. CONTROLDELDAÑO ENELTORAXAGUDO TRAUMATI CO Elmét odo de cont r olde dañosha t eni do una ut i l i dad i mpor t ant e en l os t r aumat i smos abdomi nal es cuando se apl i ca de maner a pr i mor di ala l os t r aumat i smos de ór ganos sól i dos y vascul ar es.La anat omí a úni ca delabdomen per mi t e ef ect uar pr esi ón y cont r apr esi óncont aponami ent oal r ededordelhí gado,conl oquesedet i enel ahemor r agi a venosa.Porañadi dur a,ot r afinal i dadde di cho mét odoeshacerf r ent econ r api dezal a hemor r agi apr oveni ent edevasosi nt r abdomi nal esmayor es.Est aesunafinal i dadpr i mar i a, y a menudo t i ene que modi ficar se l al apar ot omí at r aumat ol ógi ca est ándarmedi ant e medi dast empor al es,comol i gadur a,der i vaci onesi nt r avascul ar esyci er r esr ápi dos. Elcont r olde dañosenelt ór axhaevol uci onadodeunamaner al i ger ament edi st i nt a.El cr i t er i odeest econcept oseor i gi nóqui zásenelt ór axconl aapl i caci óndel at or acot omí a
en elcent r ode ur genci asconobj et oder est aur arl afisi ol ogí adeun suj et omor i bundo. Aunqueor i gi nal ment esubópt i madesdel ospunt osdevi st adeest er i l i dad,i nst r ument osy r ecur sos,per mi t i ó alpaci ent et r aumat i zado sobr evi vi rpar al l egaralqui r óf ano a fin de somet er sealpr ocedi mi ent odefini t i vo.Est ambi énuni nst r ument odesel ecci óneficaz,que per mi t eusarmej orl osr ecur sosdemodoquenosel l evendemaner asi st emát i caal asal a deoper aci onesl ospaci ent esquet i enenl esi onesmor t al es. Elmét odo de cont r olde dañosdelt ór axt i ene dos final i dades.La pr i mer aesempl ear pr ocedi mi ent os que son más si mpl es y más r ápi dos y que r est abl ezcan l a fisi ol ogí a sufici ent epar asobr evi vi renunasol aoper aci ón.Elsegundocr i t er i oeseldel at or acot omí a abr evi ada de modo que se r est aur el a fisi ol ogí ai ndi spensabl e,per o elpr ocedi mi ent o defini t i voseef ect úadur ant eunasegundaoper aci ón. Hanevol uci onadoot r ast écni casdecont r oldedañosenelt ór axdemaner adi f er ent een compar aci óndel osmét odosabdomi nal es.Elci er r er ápi do,comoelqueseef ect úacon pi nzasdecampo,puedenosert anapl i cabl eal asl esi onest r aumát i casdelt ór axacausa del ahemor r agi amuscul ar .Qui zánoseencuent r enenl acavi dadt or áci cal ascondi ci ones queper mi t enelt aponami ent odeut i l i dadencasodet r aumat i smoabdomi nal . Port ant o,másquecent r ar sesobr el aoper aci ónpl aneada,muchast écni casdecont r olde dañosdelt ór axponender el i evepr ocedi mi ent osmássenci l l osyr ápi dosper odefini t i vos. Elpr ocedi mi ent odelcont r oldedañoscl ási coenelt ór axesl at or acot omí aenelcent r ode ur genci as.Sesecci onanl osmúscul osdel apar edt or áci caconunasol ai nci si óndebi st ur í hast al l egaral osi nt er cost al es. Est osdeben secci onar sesól oen un si t i opar aent r arenelt ór ax,yseevi t al esi onarel pul mónat r avésdel ai nci si ón.Secol ocaelsepar adordelt ór axconl acr emal l er ahaci al a mesademodoquenoobst acul i cel asmani obr assiser equi er eext enderl ai nci si ónhaci a ell adoopuest o.Elci r uj anosuj et aelhi l i opul monarconl amanoi zqui er da,yacont i nuaci ón pi nzal aaor t aensent i dot r ansver salj ust ament edi st alenr el aci ónconl aar t er i asubcl avi a i zqui er da.Debet ener secui dado de evi t arelesóf agol omi smoquel asl esi onesde l os múscul osi nt er cost al es,quepuedenserdi f í ci l esdecont r ol ar .Deest emodoser áposi bl e hacerf r ent eal ospadeci mi ent ospr i mar i osdelt ór axen elcent r ode ur genci as,opodr á l l evar sealpaci ent edi r ect ament ehaci al asal adeoper aci ones.Seal i vi aelt aponami ent o per i cár di co medi ant e aber t ur a delper i car di o pordel ant e delner vi of r éni co.Elpi nzado t r ansver saldelhi l i oopor t unopuedeevi t arl aposi bi l i daddeembol i adeai r e.Debeabr i r se con ampl i t ud elsepar ador ;sise encuent r a una l esi ón car dí aca,no ha de dudar se en secci onarelest er nónpar al ogr arunaexposi ci ónmásampl i a.Sicor azónymedi ast i nono est án l esi onados y no se puede expl i carelor i gen de l a hemor r agi a,una mani obr a consi st i r áenponerundedopordel ant edelper i car di oypordet r ásdelest er nónpar aent r ar en l a cavi dad pl eur alopuest a a fin de descar t arl a pr esenci a de sangr ei mpor t ant eo neumot ór axenesel ado.Lafinal i dadesal i vi arelt aponami ent oydet enerl ahemor r agi a.A cont i nuaci ónsepodr áevacuarelpaci ent econr api dezhaci aelqui r óf anopar aelcont r oly elci er r ef or mal es.
Siesnecesar i o,secol ocar áuncat ét eri nt r avenoso de gr ancal i br e di r ect ament een l a aur í cul ader echapar aelaccesovascul ar . Lesi ones pul monar es: Despuésdel ogr arl aent r adaenelt ór ax,sedi sponededi ver sospr ocedi mi ent ospar ael cont r oldedaños. Pr obabl ement enoseapr eci ebi enl amagni t uddelf enómenodel aembol i adeai r eque acompañaal asl esi onespul monar esi mpor t ant esyal avent i l aci ónbaj opr esi ónposi t i va,y noser ecur r aalpi nzadohi l i art r ansver salopor t uno.Sinosedi sponedepi nzasadecuadas, osiesdi f í ci lenpar t i cul aref ect uarelpi nzadocr uzadodehi l i o,sepuedecor t arconr api dez ell i gament opul monari nf eri orcont i j er asyhacert or si ónde180°sobr esími smo.Est o l ogr a elcont r olvascul arybr onqui almi ent r as se buscan ot r as l esi ones que sean más gr avest odaví a. Lasr esecci onespul monar esf or mal esenl ospaci ent escont r aumat i smosgr avespueden serpr ocedi mi ent os at er r ador es par a elmédi co que no est áf ami l i ar i zado con el l as.El mét odo decont r oldedañosmedi ant egr apador asdegr ant amaño puedevol vermucho más si mpl es est as t écni cas.Las r esecci ones no anat ómi cas en cuña medi ant e una gr apador asuel enpoderl ogr arl ahemost asi aydi smi nui rconr api dezl asf ugasdeai r e. En par al el o con l at écni ca de hepat ot omí a yl i gadur a vascul ar sel ect i va sur gi ól a t r act ot omí apul monar .Elpul mónqueseencuent r asobr el at r ayect or i adel aher i daseabr e ent r epi nzasvascul ar esl ar gasomedi ant eunagr apador al i neal .Est oper mi t ei nspecci onar demaner adi r ect al at r ayect or i aconl i gadur asel ect i vadel ospunt osquesangr anycont r ol del asf ugasdeai r e.Sepuedeempl earcomomani obr adi agnóst i capar ai nspecci onarl os vasoshi l i ar espr oxi mal es.Est eesunpr ocedi mi ent osenci l l oyquesel ogr aconf aci l i dady queel i mi nal ar esecci ónpul monarf or mal . Lasl esi onesdel apr of undi daddelhi l i opuedensermuydi f í ci l esdet r at ar .A menudose i nt ent anl obect omí aoneumonect omí af or mal esconcont r olor di nar i odel osvasoshi l i ar es ant esdel ar esecci ón.Est epr ocedi mi ent opuedesermuydemandant edesdeelpunt ode vi st at écni coenunpaci ent equet i eneungr anhemat omaper i hi l i ar .Lat écni cadecont r ol dedañosconsi st ent eent er mi narconr api dezl afisur aconunagr apador ayacont i nuaci ón di spar ar l ademaner amasi vaat r avésdelhi l i odell óbul o,queper mi t el al obect omí ar ápi da. Lesi onescar di acas: Muchosehaescr i t osobr el asl esi onest r aumát i casdelcor azón.Dur ant el at or acot omí aen elcent r odeur genci as,l afinal i dadescont r ol arl ahemor r agi a,demodoqueelmét odode cont r oldedañosest ándarhasi dol aej ecuci óndeunasut ur acor r i dadei dayvuel t acon hi l odepol i pr opi l eno40mont adosobr eunaaguj agr ande.A menudosepuedeef ect uar t aponami ent oconsondasdeFol eypar aelt r ansport eomi ent r assepr epar anl assut ur asy l osi nst r ument os.Unanuevat écni capr omi sor i aeselempl eodeunagr apador acut ánea par acont r ol arl ahemor r agi adel aher i dami ocár di ca.Est aszonassepuedenr ef or zarenl a sal adeoper aci onessisobr evi veelpaci ent e.Est at écni cal i mi t al aexposi ci óndelci r uj anoa l asenf er medadest r ansmi si bl es,aldi smi nui rt ant ol assal pi cadur as de sangr edesdeel
cor azóncomol ai nci denci adepi nchazosconl aaguj ami ent r asest ánt r at andoder epar ar est asl esi ones. Las l esi ones t r aumát i casque est án j unt oal as art er i as cor onar i as se han t r at ado de maner acl ási camedi ant esut ur apordebaj odeel l asyconser vaci óndesuper meabi l i dad. Suel enl i gar sel asl esi onesdel aspar t esdi st al esdel asar t er i ascor onar i as;l aspr oxi mal es pueden r equer i rder i vaci ón cor onar i a con cor t oci r cui t o car di opul monar .En elpaci ent e gr ave,elconduct omásadecuadoeseli nj er t odevenasaf ena.Enocasi onesdebet omar se unadeci si ónpar al i garunal esi ónar t er i alcor onar i ayqui zábr i ndarapoyoalsuj et oconuna bomba de gl obo i nt r aaórt i co, con l o que se evi t al a necesi dad de der i vaci ón car di opul monar .Por t ant o,se t oma una deci si ón act i va par a acept ar un i nf art o de mi ocar di oenelt er r i t or i odeesaar t er i a.Est osuel et ol er ar se bi enent ant onoseauna l esi ónpr oxi malenr el aci ónconunadel asar t er i ascor onar i aspr i nci pal es. Lanuevat ecnol ogí aenl aqueseut i l i zanci r cui t ossat ur adosconhepar i nayseevi t anpor t ant o,l ahepar i ni zaci ón compl et apuedevol verl ader i vaci óncar di opul monarmuchomás apl i cabl ealpaci ent et r aumat i zado.Enocasi onesseef ect úat ambi énder i vaci óncor onar i a si nl abombaensi t uaci onesapr opi adas. Lesi onesvascul ar es: Qui zánosepuedaapl i caralpaci ent equer equi er eunpr ocedi mi ent odecont r oldedaños elaccesoest ándaral asl esi onesvascul ar esdelt ór ax,enl ascual esl ai nci si ónapr opi ada par aelcont r olpr oxi malydi st aldependedeldi agnóst i codel al esi ón.Est osi ndi vi duosen est adoagóni coseabr endemaner at í pi capormedi odeunat or acot omí aant er ol at er al .Es f áci ll ogr arelcont r olpr oxi mal ,per oqui záseadi f í ci ll ar epar aci óndefini t i vaat r avésdeest a i nci si ón.Lasl esi onesdelest r echot or áci copuedenr equer i rext ensi óndel asi nci si onespor medi ode est er not omí amedi anaoi nci si onescer vi cal esosupr acl avi cul ar es.Sepueden t aponardemaner at empor all osvér t i cesdel acavi dadt or áci caosepuedecol ocaruna gr ansondadeFol eyat r avésdel aher i dapar acont r ol arl asl esi onessubcl avi ashast aque sepuedaef ect uarelpr ocedi mi ent odefini t i vo.Amenudoesposi bl el ar epar aci ónpr i mar i a, cont odo,nodebehaberdudasdecol ocaruni nj er t osisenecesi t a. Losvasosdemayort amaño,comol aaor t a,sepuedensomet erader i vaci ónt empor alcon gr andessondast or áci cas.Enl asl esi onesdelest r echot or áci coenelpaci ent emor i bundo, hayqueof r ecercomopago unaext r emi dadpar asal var l el avi da,yl al i gadur aesuna opci ónquedebeconsi der ar seconfir meza.Essor pr endent equeamenudoset ol er abi en l al i gadur adel aar t er i asubcl avi a.Sielpaci ent esobr evi ve,sepueder ecur r i rasol uci ones cr eat i vaspar al ar econst r ucci ónqueabar canunader i vaci ónbr aqui ocef ál i caamaner ade subcl avi acar ót i da,conl oqueseel i mi naunasegundaoper aci óni nt r at or áci ca. Técni cadet aponami ent oopacki ng: Unest ándardeej er ci ci oper f ect ament eacept adohasi doelt aponami ent odel osór ganos sól i dosdent r odelabdomen,si nembar go,acausadel afisi ol ogí acar di opul monarúni ca r el aci onada con ell l enado delcor azón y l a expansi ón de l os pul mones,qui zás el t aponami ent onot engaunaut i l i dadequi val ent eenelt ór ax.Sehaempl eadot aponami ent o
t empor al ment epar acont r ol arl ahemor r agi aenelvér t i ce de l acavi dadpl eur alyen el medi ast i no hast a que se puede l ogr arcont r olpr oxi malydi st almás f or maldur ant e el pr ocedi mi ent oqui r úr gi co.Si nembar go,elcor azónenf r i adoei r r i t abl enot ol er al apr esi ón ext er naenl azonadel asaur í cul asodel osvent r í cul os,por queseaf ect aell l enadopasi vo. Lapar t esuper i ordelmedi ast i noapar t adodelcor azónyl ospul monesesunazonaenl a queelt aponami ent opuedeserbenefici osopar acont r ol arelr ezumami ent ogener al i zado de sangr e.A menudo se i nt ent at ambi én elt aponami ent o como úl t i mo r ecur so en el paci ent e coagul opát i co,f r í o,con l esi onest r aumát i casmúl t i pl esde l a par ed t or áci ca y r ezumami ent o desde l os múscul os i nt er cost al es yl as f r act ur as cost al es múl t i pl es.Si n embar go,esdi f í ci ll ogr arunef ect odet aponami ent o,yr equer i r ái nt ubaci ónendot r aqueal . Además,est ospaci ent est i enenamenudopr esi onesal t asdevent i l aci ónquesepueden exacer barconelt aponami ent o.Port ant o,ést epuedeserdel omásút i lenl osext r emos delt ór axenl osvér t i cesyl apar t eal t adelmedi ast i no,opordebaj odelsur col ej osdel cor azónyl oshi l i ospul monar es.Lanuevat ecnol ogí apuedecombi nart aponami ent ocon vent i l aci ón sel ect i vade l ospul mones.Elt aponami ent osepuedecombi nart ambi én con gr andesf r agment osdecol ágenayt r ombi naoqui záconpegament odefibr i nasisepuede pr epar arl ar egi ónenf or masufici ent e.Ci er r edel aher i da: Seha conver t i do en una t écni caest ándarpar aelci er r er ápi do en elpaci ent egr aveel ci er r edelabdomenconpi nzasdecampo.Est asf unci onanbi enpor quel al í neamedi adel a par edabdomi nalesunazonaavascul ar .Sehaadapt adoelci er r econpi nzasdecampoa l as i nci si ones t or áci cascon ci ert os buenos r esul t ados.Si n embar go,en l os paci ent es r obust os ymuscul osos,elcor t e de l os múscul os de l a par ed t or áci ca puede darpor r esul t adopér di dadesangr esost eni dai mpor t ant e.Port ant o,escr i t er i omuchosaut or es r eser varelci er r econpi nzasdecampopar al ospaci ent esqueseencuent r anenest ado agóni co.Unaopci ónmásf avor abl epodr í aserelci er r esenci l l oenmasadepar edt or áci ca, múscul osypi el ,conl oquesecont r ol ar í al ahemor r agi adesdeest ossi t i os.Lospr opi os múscul os pueden sut ur ar se r ápi dament e en un sol o pl ano con sut ur a cor r i da que es pr i mor di al ment ehemost át i ca. Enr esumenpodemosdeci rqueelcont r oldedañosdel ost r aumat i smost or áci cost i eneun cr i t er i o di f er ent e que elde l os t r aumat i smos abdomi nal es.Elcont r olde daños en el abdomen consi st e,pr i mor di al ment e,en múl t i pl es oper aci ones poret apas con ci er r es abr evi ados.Elcont r oldedañosenelt ór axconsi st eendi f er ent esmani obr ast écni caspar a pr act i caroper aci onesmásr ápi dasymenosdemandant esdesdeelpunt odevi st at écni co par al ogr arl ami smafinal i dad.Si gue si endount emaf r ecuent eelr aci oci ni ode ef ect uar sól ol osufici ent e par ar est abl ecerelni velfisi ol ógi co queper mi t al asuper vi venci a.Los si gui ent es son l os pr i nci pi os de mayor i mpor t anci a del cont r ol de daños de l os t r aumat i smost or áci cos: 1.La t or acot omí a en elcent r o de ur genci as es un pr ot ot i po de cont r olde daños. 2.La t or acot omí aant er ol at er ales l ai nci si ón empí r i ca más adecuada sielpaci ent ese encuent r a agóni co. 3. Resecci ones pul monar es no anat ómi cas engr apadas, t r act ot omí a pul monar y l obect omí a o neumonect omí a en masa son pr ocedi mi ent os de cont r olde daños pul monar es.
