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Los undamentos: identifcación y tratamiento de la
lesión medular
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aguda Donna A. Nayduch, MSN, ACNP, RN, CAISS
LAS LESIONES DE LA MÉDULA ESPINAL (LME) conllevan la alteración o destrucción de las neuronas de la propia médula. A menudo tienen un carácter devastador debido a que se asocian a complicaciones potencialmente mortales y a una pérdida de la independencia uncional. Las LME pueden ser permanentes o temporales, en unción del tipo de lesión 1. Aproximadamente el 53% de los casos de LME se presenta en adolescentes o adultos jóvenes de 16 a 30 años de edad; la mayor parte de estas lesiones se debe a accidentes con vehículos de motor, caídas, ataques con violencia ísica (tal como las heridas por arma de uego) y traumatismos deportivos 2. En este artículo se repasa la inormación más reciente acerca de los distintos tipos de LME, su tratamiento y las medidas que usted, como proesional de enermería, puede aplicar para proteger a sus pacientes rente a las lesiones adicionales y para maximizar su recuperación. ¿Cómo se produce la LME? La mayor parte de las LME se asocian a traumatismos sobre la columna vertebral, como racturas, luxaciones y subluxaciones. Las fracturas aectan al pedículo, la lámina vertebral, el cuerpo vertebral o las apósis transversales o espinosas. La ractura puede aparecer de manera aislada o se puede asociar a una luxación o a una lesión de la médula espinal o de las raíces medulares de cualquier grado. Las luxaciones y las subluxaciones (luxaciones parciales) dan lugar al desplazamiento de las vértebras con alteración de su alineación correcta. La luxación tiene lugar cuando una vértebra se superpone a otr a, con luxación unilateral o bilateral de las carillas articulares. La alteración de la alineación de las vértebras es visible radiológicamente. Los ligamentos de soporte t ambién pueden estar alterados y la médula espinal puede presentar o no problemas en estos casos. Cualquier movimiento de la columna vertebral puede dar lugar a la compresión o la distensión del tejido neural, lo que puede causar o exacerbar la LME2. Las LME se pueden clasicar en unción del tipo de lesión: Objetivo general. Proporcionar al proesional de enermería una visión global de la lesión medular aguda. Objetivos de aprendizaje. Tras la lectura de este artículo, usted será capaz de: Enumerar las causas de la lesión medular aguda. 1.
Identifcar los défcits neurológicos asociados a la lesión medular aguda.
2.
Describir las consideraciones de enermería para este tipo de pacientes. 3.
La conmoción es un cuadro de sacudida o agitación intensas de la médula espinal que puede dar lugar a una pérdida uncional temporal durante un período de tiempo que oscila entre varias horas y varias semanas. • La compresión se produce en el momento de la lesión y se acompaña de la distorsión de la curvatura normal de la columna vertebral. • La contusión es un golpe sobre la médula espinal que puede causar hemorragia y edema en su interior. La necrosis puede deberse a la compresión secundaria al edema o bien a una lesión tisular directa. Las racturas, las luxaciones y los traumatismos directos sobre la médula espinal pueden dar lugar a una contusión. • La laceración es un desgarro de la médula espinal que se acompaña de una lesión permanente; la contusión, el edema y la compresión medular acompañan a la laceración. •
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La transección consiste en una sección completa o incompleta de la médula espinal. Las transecciones medulares cervicales altas (por encima del nivel de C4) dan lugar a la pérdida del control respiratorio y al allecimiento en los casos en que no se establecen con toda rapidez el diagnóstico y el tratamiento adecuados. • La hemorragia puede tener lugar tras un traumatismo en el interior de la médula espinal o alrededor de la misma, y se convierte en un elemento irritante del tejido que, además, comprime •
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la propia médula espinal y las raíces nerviosas. • La lesión de los vasos sanguíneos que irrigan la médula espinal, tal como la arteria espinal anterior o las dos arterias espinales posteriores, causa isquemia y posiblemente necrosis; la isquemia prolongada y la necrosis pueden ser causa de décit permanentes. ¿Completa o incompleta? La LME puede ser completa o incompleta. La LME completa da lugar a
Una ojeada a la columna vertebral Segmento medular C2 Raíz nerviosa C2
Segmento medular T1 Raíz nerviosa C8
Apósis espinosa T1
Raíz nerviosa T1
Anterior
Posterior
Segmento medular L1 Apósis espinosa L1
Segmento medular S1
Cola de caballo
Raíz nerviosa S1
La columna vertebral está constituida por siete vértebras cervicales, doce vértebras torácicas, cinco vértebras lumbares y cinco vértebras sacras, además del coxis. Existen ocho raíces nerviosas cervicales, doce torácicas, cinco lumbares y cinco sacras; la médula espinal naliza en el nivel L1-2 ormando la cola de caballo con las raíces restantes.
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la desaparición de las unciones sensitiva y motora voluntaria por debajo del nivel de la lesión, incluyendo los segmentos sacros más bajos (S4 y S5) 1. (Véase el cuadro anexo Una ojeada a la columna vertebral.) En los casos de LME completa, las alteraciones que se producen por debajo del nivel de la lesión son las siguientes: Parálisis fácida de todos los músculos voluntarios. • Desaparición de todos los refejos medulares. • Pérdida de la percepción dolorosa, la sensibilidad al roce ligero, la propiocepción y las sensibilidades correspondientes a la temperatura y la presión. • Ausencia de sensaciones somáticas y viscerales. • Pérdida de la capacidad de sudoración (unción del sistema nervioso autónomo). 1 • Disunciones intestinal y vesical . •
El paciente puede experimentar dolor en la zona de la lesión debido a que en la misma hay una zona de incremento de la sensibilidad que se denomina hiperestesia, inmediatamente por encima del nivel de la lesión. Generalmente no existen posibilidades de recuperación en los casos en los que una LME se acompaña de la pérdida total de la unción neurológica y cuando el paciente no experimenta ningún tipo de recuperación durante las primeras 24 h tras el traumatismo1. El shock medular es la respuesta de la médula rente a la lesión. El shock medular se caracteriza por una pérdida completa, aunque temporal, de las unciones sensitiva, motora, refeja y del sistema nervioso autónomo, por debajo del nivel de la lesión. Son ejemplos de ello los siguientes: parálisis fácida, desaparición de los refejos cutáneos y de los refejos tendinosos proundos, pérdida del tono vesical y desaparición de la peristalsis, la sudoración y la erección del vello, y el tono vasomotor. La recuperación de la unción viene anunciada por la reaparición del tono vesical, por la hiperrefexia y por los refejos sacros. La parálisis fácida evoluciona hacia un cuadro de espasticidad e hipertonía 3. El shock neurógeno se observa en las lesiones de la médula espinal que tienen lugar por encima del nivel T6. Los signos son evidentes por debajo del nivel de la lesión debido a la interrupción del sistema nervioso simpático, lo que hace que el sistema nervioso parasimpático actúe sin ningún tipo de contraposición. La disunción del sistema
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nervioso autónomo se caracteriza por hipotensión sistémica (vasodilatación con disminución del retorno venoso), piel caliente y seca, y bradicardia. La temperatura corporal del paciente es inerior a la normal debido a la pérdida de la conexión entre el hipotálamo y el sistema nervioso simpático. La temperatura corporal responde a la temperatura ambiente (poiquilotermia). La LME incompleta es aquella LME en la que el paciente presenta una cierta unción motora o sensitiva residual por debajo del nivel de la lesión. En la LME incompleta existen posibilidades de mejoría o resolución. En el cuadro anexo Determinación de síndromes se recoge una lista de los síndromes de LME incompleta junto con sus maniestaciones clínicas. En los casos en que tras la resolución del shock medular el paciente no muestra una recuperación de las unciones motoras y sensitivas, se considera que la LME es
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completa. A menudo se utiliza la escala de alteración de la American Spinal Injury Association (ASIA) para determinar la gravedad de la LME. (Véase el cuadro anexo ¿Completa o incompleta?) Evaluación temprana de un paciente con LME La valoración rápida y el razonamiento crítico son esenciales para identicar la lesión primaria (la que se produce en el momento del impacto) y también para proteger la columna rente a la lesión secundaria (se produce después de la lesión primaria y se debe a hipoxia, isquemia o ambas). Tal como ocurre en cualquier situación de urgencia, los aspectos básicos son los que tienen prioridad, seguidos de las medidas de carácter especial para estabilizar al paciente y acilitar su recuperación óptima. La idoneidad del tratamiento del paciente en el escenario del
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traumatismo y durante las ases iniciales de la reanimación puede determinar el nivel nal de la recuperación neurológica. Mientras no se demuestre lo contrario, todos los pacientes que han padecido un traumatismo deben ser tratados como si hubieran presentado una LME. Es necesaria una valoración rápida de la orma en la que el paciente ha presentado la lesión, con objeto de descartar la existencia de problemas con la vía respiratoria, la respiración y la circulación; también hay que eectuar un examen neurológico breve, inmovilizar y estabilizar toda la columna vertebral, extraer al paciente del vehículo accidentado o de la zona en la que se ha producido el traumatismo, y trasladarle al centro hospitalario apropiado. Cuando un paciente en el que se sospecha una LME llega al servicio de urgencias (SU) colocado sobre una
Determinación de síndromes3 Síndrome
Manifestaciones clínicas
Causa
Cordón central
•
Décit motores más intensos en las extremidades superiores que en las ineriores • Pérdida de sensibilidad variable (más pronunciada en las extremidades superiores) • Disunción variable del intestino y la vejiga
•
Cordón anterior
•
Pérdida de la percepción del dolor y la temperatura, y desaparición de la unción motora por debajo del nivel de la lesión • Las sensibilidades correspondientes al roce ligero, la posición y la vibración se mantienen intactas
•
Síndrome de Brown-Séquard (cordón lateral)
•
Parálisis o paresia ipsolaterales junto con pérdida ipsolateral de las sensibilidades correspondientes al tacto, la presión y la vibración • Pérdida contralateral de la sensibilidad dolorosa y térmica
•
Cono medular
•
Disunción de las extremidades ineriores, generalmente con debilidad o parálisis fácida en dichas extremidades • Pérdida temprana de las unciones vesical y del esínter anal • Disunción sexual masculina • Pérdida del refejo aquíleo • Pérdida variable de la sensibilidad, po sible anestesia «en silla de montar» • El dolor es inrecuente
•
Cola de caballo
•
Debilidad o facidez en las extremidades ineriores con una preservación al menos parcial de la sensibilidad • El dolor es a menudo intenso, asimétrico y radicular • Ausencia de los refejos rotuliano y aquíleo • Pérdida del control vesical e intestinal; anestesia «en silla de montar», es recuente la retención urinaria
•
La causa subyacente es un traumatismo o un cuadro de edema en la parte central de la médula espinal, generalmente en el segmento cervical debido a lesiones por hiperextensión
Lesiones por hiperextensión asociadas a ractura-luxación de una vértebra • Lesión de la arteria espinal anterior
Hemisección transversal de la médula espinal (transección de la médula) • Generalmente se debe a una lesión por arma blanca o por arma de uego, con ractura-luxación de la apósis articular unilateral Caídas • Traumatismo vertebral, tal como subluxación o luxación con aectación de las raíces nerviosas L1, S4-5
Herniación discal grande (la causa más recuente) • Hematoma epidural • Traumatismo
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tabla rígida y con un collar cervical, es necesario obtener rápidamente la inormación orecida por los proesionales de la asistencia prehospitalaria y determinar las características del episodio traumático. Usted, como proesional de enermería, debe determinar: Las circunstancias del traumatismo. • El estado neurológico del paciente inmediatamente después del traumatismo. • El tratamiento que se ha aplicado en el escenario del incidente. •
Empiece con una valoración y control rápidos de la vía respiratoria, la respiración y la circulación. En los pacientes con una tetraplejía alta es necesario tan pronto como sea posible proporcionar las medidas de soporte de la vía respiratoria y de ventilación asistida, así como también en cualquier paciente con evidencia de compromiso de la vía respiratoria o compromiso respiratorio. Si no es posible utilizar un dispositivo respiratorio denitivo de manera inmediata, usted debe acilitar la respiración de rescate mediante la maniobra del empuje mandibular, manteniendo al mismo tiempo la inmovilización de la columna vertebral. En los pacientes en los que es necesaria la intubación endotraqueal se puede aplicar la técnica de introducción de un laringoscopio de bra óptica, siempre que el tiempo lo permita y por parte de un médico con experiencia en ello, generalmente el médico del SU o un anestesista. La intubación mediante un laringoscopio de bra óptica impide la hiperextensión del cuello mediante la visualización directa de las cuerdas vocales. Es importante tener en cuenta que el mantenimiento de la permeabilidad de la vía respiratoria
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es esencial y que las limitaciones de tiempo pueden obligar a una intubación convencional. Es necesario el mantenimiento de la alineación del cuello antes, durante y después de la intubación. Compruebe la recolocación de la parte anterior del collar cervical inmediatamente después de la intubación. Para prevenir la hipoxemia y la LME secundaria es necesario mantener la saturación de oxígeno del paciente dentro del rango de la normalidad (94 a 100%) mediante la administración de oxígeno suplementario. Usted debe llevar a cabo la monitorización del paciente respecto a los signos de lesión ascendente, que pueden comprometer rápidamente la respiración y obligar a la intubación. Los movimientos respiratorios superciales, las dicultades respiratorias, la insuciencia respiratoria y la debilidad son signos de lesión ascendente o de agotamiento por pérdida del control de los músculos respiratorios y el diaragma. Céntrese en la valoración y la estabilización rápidas del paciente. Durante la valoración y la estabilización primarias es necesario que la movilización de su cuerpo sea en orma de una unidad al recolocarle, durante el examen de la espalda y durante los traslados. Tal como ocurre en cualquier paciente que ha padecido un traumatismo, se requiere la prevención y el tratamiento de la hipotensión mediante el uso de la sueroterapia y la administración de hemoderivados. Es importante identicar cualquier uente de hemorragia. Una vez que se descarta la hemorragia, los medicamentos vasopresores son ecaces para controlar la hipotensión en el paciente con LME. Usted debe determinar el décit de bases o la concentración de lactato (arterial o venosa) iniciales a
¿Completa o incompleta? 6 Para determinar la gravedad de la LME, se puede utilizar la Escala de aectación de la ASIA:
Completa A: ausencia total de unción motora o sensitiva en los segmentos sacros S4-S5. Incompleta B: preservación de la unción sensitiva, pero no de la motora, por debajo del nivel neurológico; incluye los segmentos sacros S4-S5. Incompleta C: preservación de la unción motora por debajo del nivel neurológico; al menos la mitad de los músculos clave por debajo de los niveles neurológicos muestran una uerza muscular inerior a 3. Incompleta D: preservación de la unción motora por debajo del nivel neurológico; al menos la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico muestran una uerza muscular de 3 o superior. Normal E: normalidad de las unciones motora y sensitiva. 12 Nursing. 2011, Volumen 29, Número 1
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través del estudio analítico sanguíneo, con objeto de comprobar la ecacia de las medidas de reanimación. También tiene que controlar la posible aparición de bradicardia sintomática y tratarla si llegara a aparecer, además de regular la temperatura del paciente 4. La regulación de la temperatura se puede llevar a cabo mediante el uso de mantas o de un dispositivo de calentamiento, así como colocando al paciente en una habitación caliente (temperatura ambiente) y administrándole sueroterapia templada. Examen neurológico El componente nal de la valoración primaria y el comienzo de la valoración secundaria corresponde a la determinación del estado neurológico del paciente. La valoración de la unción motora persigue la determinación de la capacidad del paciente para moverse o responder rente a los estímulos en niveles dierentes de la médula espinal. La uerza motora se evalúa en una escala de 6 puntos:
0 = parálisis total (ausencia de respuesta). • 1 = contracción palpable o visible, sacudidas musculares ligeras sin un movimiento real. • 2 = movimiento activo, pero sin superación de la uerza de la gravedad. • 3 = movimiento activo con superación de la uerza de la gravedad. • 4 = movimiento activo con superación de una cierta resistencia. • 5 = movimiento activo con superación de una resistencia completa. •
Pida al paciente que se mueva de manera activa rente a la resistencia que se le orece, o bien que resista rente al movimiento que se le aplica. Si sus músculos son demasiado débiles como para superar la resistencia que se le opone, es necesario evaluarlos rente a la gravedad como única resistencia y también después de la eliminación de la gravedad. Si el paciente no puede mover una parte del cuerpo, se debe intentar visualizar o palpar alguna orma de contracción muscular débil 5. Siempre tiene que comparar los lados derechos e izquierdo del cuerpo, y también la unción motora de las extremidades superiores con la correspondiente a las extremidades ineriores. Las respuestas motoras normales están determinadas por las raíces nerviosas correspondientes. (Véase el cuadro anexo Valoración sensitiva y motora: conozcamos nuestros nervios.) También tiene que evaluar el tono rectal del paciente. La demostración de la
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Valoración sensitiva y motora: conozcamos nuestros nervios 6 Nervio
Sensitivo
Motor
C2
Al menos 1 cm lateral a la protuberancia occipital en la base del cráneo; también se puede localizar al menos 3 cm por detrás de la oreja
Respiración
C3
En la osa supraclavicular, en la línea clavicular media
C4
Sobre la articulación acromioclavicular
C5
En la parte lateral (radial) de la osa antecubital, inmediatamente proximal al codo
Flexión del codo (bíceps)
C6
En la supercie dorsal de la alange proximal del pulgar
Extensión de la muñeca (extensor radial del carpo)
C7
En la supercie dorsal de la alange proximal del dedo medio
Extensión del codo (bíceps)
C8
En la supercie dorsal de la alange proximal del meñique
Flexión de los dedos (fexor proundo de los dedos)
D1
En el lado medial (cubital) de la osa antecubital, inmediatamente proximal al epicóndilo medial del húmero
Abducción del meñique (abductor del meñique)
D2
En el vértice axilar
Postura, soporte respiratorio
D3
En la línea clavicular media y en el tercer espacio intercostal; se localiza mediante la palpación de la parte anterior del tórax hasta alcanzar la tercera costilla y corresponde al tercer espacio intercostal por debajo de ella
D4
En la línea clavicular media y en el cuarto espacio intercostal, en el nivel de los pezones
D5
En la línea clavicular media y en el quinto espacio intercostal, a mitad de camino entre el nivel de los pezones y el nivel del apéndice xioides esternal
D6
En la línea clavicular media, a nivel del apéndice xioides
D7
En la línea clavicular media, a una cuarta parte de la distancia entre el apéndice xioides esternal y el nivel del ombligo
D8
En la línea clavicular media, a mitad de distancia entre el nivel del apéndice xioides esternal y el nivel del ombligo
D9
En la línea clavicular media, a tres cuartas partes de la distancia entre el nivel del apéndice xioides esternal y el nivel del ombligo
D10
En la línea clavicular media, en el nivel del ombligo
D11
En la línea clavicular media, a mitad de distancia entre el nivel del ombligo y el ligamento inguinal
D12
En la línea clavicular media, sobre el punto medio del ligamento inguinal
L1
A mitad de distancia entre los puntos sensitivos clave correspondientes a D12 y L2
L2
En la parte anteromedial del muslo, en el punto medio de una línea imaginaria trazada entre el punto medio del ligamento inguinal y el cóndilo emoral interno
Flexión de la cadera (iliopsoas)
L3
En el cóndilo emoral interno por encima de la rodilla
Extensión de la rodilla (cuádriceps)
L4
Sobre el maléolo interno
Flexión dorsal del tobillo (tibial anterior)
L5
Sobre el dorso del pie y la tercera articulación metatarsoalángica
Extensión del dedo gordo (extensor del dedo gordo)
S1
En la parte lateral del calcáneo
Flexión plantar del tobillo (gastrocnemio, sóleo)
S2
En el punto medio de la osa poplítea
S3
Sobre la tuberosidad isquiática o el surco interglúteo (según cada paciente, la piel puede estar desplazada hacia arriba, hacia abajo o lateralmente sobre el isquion)
S4, S5
En el área perianal, a menos de 1 cm lateral a la unión mucocutánea
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alta de aectación de las raíces sacras (cuando el paciente mantiene una cierta sensibilidad alrededor del ano), junto con el tono y la sensibilidad rectales, puede indicar una LME incompleta. Algunos pacientes con LME incompleta presentan décits motores y normalidad de la sensibilidad, o viceversa. Con objeto de evaluar los décits sensitivos, lleve a cabo cuidadosamente las pruebas del roce ligero y del pinchazo suave en las zonas del cuerpo inervadas por las raíces sensitivas de cada nervio espinal (dermatoma), con objeto de determinar el nivel más bajo de la sensibilidad normal.
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(Véase el cuadro anexo Cartografía de los dermatomas.) Es necesario que preste una atención especial a los dermatomas correspondientes a la parte anterior del tórax. En la línea de los pezones se localizan las raíces cervicales, no las torácicas. La alta de sensibilidad por debajo de la línea de los pezones indica una lesión cervical. Durante el examen el paciente debe mantener los ojos cerrados, ya que si observa la zona que está siendo evaluada puede «sentir la tentación» de percibir y conrmar una sensación cuando realmente no percibe ninguna.
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Durante el tratamiento inicial se puede realizar una tomograía computarizada (TC) para descartar una lesión medular. La TC es mejor que la resonancia magnética (RM) respecto a la inormación detallada de las estructuras y las racturas óseas; sin embargo, la RM orece un mejor detalle de los tejidos blandos, tal como la médula espinal, los ligamentos y los discos intervertebrales. Tratamiento del paciente con LME La hospitalización en la unidad de cuidados intensivos (UCI) suele ser el paso siguiente después de la estabilización del paciente con una
Cartografía de los dermatomas 5
Nervio craneal V
C2 C3, parte anterior del cuello
C5
C3, parte posterior del cuello D1
C5 C6 C7 C8
C5 D4, pezones D1
D10, ombligo L1, zona inguinal
C8, dedo pulgar
C8, dedos anular y meñique L4, rodilla
L5, parte anterior del tobillo y el pie
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S5, zona perianal
C8, dedos anular y meñique
L4, L5, S1, parte posterior del tobillo y el pie
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LME. El objetivo principal es preservar o mejorar la unción neurológica 1. El tratamiento se centra en la prevención de las lesiones secundarias, en la realineación y la estabilización de la columna vertebral, y en la prevención de las complicaciones. La prevención de las lesiones secundarias se consigue a través de las mismas medidas iniciadas en el SU. Es necesario el mantenimiento de la vía respiratoria y la ventilación, así como de la presión arterial (PA). La alineación y la estabilización de la columna vertebral para conseguir la descompresión neural de la médula espinal o de los nervios espinales tiene una prioridad importante para el control o la eliminación de la isquemia y la necrosis de la médula espinal. La estabilización temprana también permite la movilización precoz del paciente y la prevención de las complicaciones asociadas a la inmovilidad. En unción del estado clínico del paciente, las opciones son la tracción esquelética, la aplicación de una ortesis cervical de tipo arnés y chaleco, o la intervención quirúrgica inmediata (laminectomía con descompresión, reducción, estabilización con instrumentación, injerto óseo o cualquier combinación de estas medidas). La cirugía se puede llevar a cabo a través de un abordaje anterior o posterior. El tratamiento quirúrgico no es necesario en todos los pacientes. Algunos pacientes pueden ser tratados mediante una ortesis cervical o un collar cervical rígido (ractura cervical), una ortesis cervicotorácica (ractura torácica alta) o un dispositivo de estabilización toracolumbosacro (ractura torácica baja o lumbar). Es esencial el cuidado de la piel que queda cubierta por estos dispositivos, con objeto de evitar la aparición de úlceras y heridas. En los casos de bloqueo de las carillas articulares vertebrales puede ser necesaria la tracción esquelética para reducir dichas articulaciones, o bien la reducción quirúrgica para la alineación de las vértebras. Las carillas articulares acabalgadas representan una situación inestable de la columna vertebral que a menudo se asocia a compresión medular y a lesión de los ligamentos. En estos casos es necesaria la reducción. El tratamiento postoperatorio incluye el mantenimiento de las medidas de prevención de las lesiones secundarias y también la aplicación de las medidas habituales sobre la herida postoperatoria. Generalmente es necesario mantener los dispositivos de soporte externo de la columna mediante un collar cervical, una ortesis de tipo
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arnés con chaleco o cualquier otro tipo de ortesis, en unción de la zona de la lesión y de las posibilidades de reparación. Si la cirugía se lleva a cabo mediante abordaje anterior, es necesario valorar y controlar la deglución para evitar los episodios de aspiración. La estabilización torácica anterior incluye la aplicación de un tubo de drenaje torácico debido a la apertura del tórax. La estabilización de la columna lumbar anterior obliga a una incisión de laparotomía y requiere la vigilancia de la reanudación de los movimientos intestinales. La prevención de las complicaciones es una medida que se debe mantener a lo largo de toda la vida en los pacientes con LME. La movilización temprana es clave para reducir la posibilidad de aparición de úlceras por decúbito, neumonía, atelectasias, trombosis venosa prounda (TVP)/embolia pulmonar e íleo. Es importante que el paciente realice los movimientos de la tos y una respiración prounda, para lo cual pueden ser necesarias las maniobras manuales que aciliten la tos. También se debe iniciar la prolaxis rente a la TVP lo antes posible tras la llegada al hospital, incluyendo el uso de dispositivos de compresión y la administración de heparina de bajo peso molecular (siempre que se haya descartado la hemorragia). En algunos pacientes puede ser necesario colocar un ltro en la vena cava inerior. La recolocación recuente del paciente con mantenimiento de la alineación de su columna vertebral y la realización temprana de actividades uera de la cama tras la estabilización son medidas que evitan las úlceras por decúbito. Las úlceras por decúbito constituyen una causa recuente de rehospitalización y también una uente potencial de inección. En los pacientes con LME son causas recuentes de allecimiento la neumonía, la sepsis y la embolia pulmonar3. Usted precisa determinar la posible necesidad de diversas ormas de tratamiento respecto al intestino y la vejiga, con su incorporación en el plan de cuidados. Los pacientes con racturas de la parte baja de la columna vertebral también pueden desarrollar un íleo asociado a la inmovilización. Es esencial la movilización temprana tras la estabilización. La hipotensión ortostática puede aparecer en el momento en el que los pacientes son movilizados inicialmente y adoptan la posición erecta desde la de decúbito supino. La determinación recuente de la PA, el uso de medias de compresión y de una aja abdominal,
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e incluso la utilización de una mesa basculante (tras la consulta al sioterapeuta) para acilitar la movilización del paciente con LME hasta la posición erecta son medidas útiles para prevenir o tratar esta complicación. La disrefexia autonómica se puede observar en los pacientes con lesiones de la médula espinal por encima de D6. La evidencia clínica de este síndrome puede aparecer hasta transcurridos varios meses del traumatismo inicial; sin embargo, tanto los proesionales de enermería como los amiliares del paciente deben conocer los datos que permiten identicar este síndrome potencialmente mortal. Los signos y síntomas consisten en cealea intensa, hipertensión, bradicardia, congestión nasal, visión borrosa, ansiedad/distrés, náuseas, congestión de la cabeza y el cuello, y sudoración prousa por encima del nivel de la lesión. Las causas de este síndrome pueden ser problemas de carácter cotidiano como la onicocriptosis (la uña encarnada del dedo gordo), la distensión vesical, el estreñimiento, las úlceras por decúbito, el uso de ropa demasiado apretada y las inecciones del tracto urinario. Generalmente este síndrome se puede tratar mediante la identicación y la eliminación de la causa desencadenante. El camino hacia la recuperación La asistencia de un paciente con LME obliga a la aplicación de medidas complejas médicas y de enermería. La anticipación de la necesidad de rehabilitación y el traslado temprano del paciente evitan la aparición de complicaciones y le colocan en el camino hacia su nivel máximo de recuperación. N BIBLIOGRAFÍA 1. Hickey JV. The Clinical Practice o Neurological and Neurosurgical Nursing. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. 2. Porth CM. Essentials o Pathophysiology. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. 3. Nayduch DA. Nurse to Nurse: Trauma Care Expert Interventions. New York, NY: McGraw-Hill; 2009. 4. Consortium or Spinal Cord Medicine. Early acute management in adults with spinal cord injury. J Spinal Cord Med. 2008;31(4): 403-479. 5. Bickley LS. Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking. 10th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. 6. Young W. Spinal cord injury levels and classication. http://www.sci-ino-pages.com/levels. html. Donna A. Nayduch es consultora de traumatología en K-Force, en Tampa (Florida). La autora declara no presentar confictos de interés relacionados con este artículo.
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