TRAUMATISMO VERTEBRO-MEDULAR
INTRODUCCIÓN
Las lesiones traumáticas agudas de la columna vertebral y la médula espinal se encuentran entre las causas más comunes de incapacidad grave y muerte. El diagnóstico de estas lesiones suele ser tardío y el tratamiento a menudo no es estandarizado o es inadecuado, lo que aumenta los problemas de rehabilitación del paciente. Las causas más frecuentes siguen siendo los accidentes de transito , las caídas de altura y en menor frecuencia las agresiones , especialmente las por arma de fuego.
INTRODUCCIÓN
Las lesiones traumáticas agudas de la columna vertebral y la médula espinal se encuentran entre las causas más comunes de incapacidad grave y muerte. El diagnóstico de estas lesiones suele ser tardío y el tratamiento a menudo no es estandarizado o es inadecuado, lo que aumenta los problemas de rehabilitación del paciente. Las causas más frecuentes siguen siendo los accidentes de transito , las caídas de altura y en menor frecuencia las agresiones , especialmente las por arma de fuego.
MECANISMOS DE PRODUCCION
En la columna vertebral cervical tiene dos segmentos: El superior C1-C2 y El inferior C3-C7. Por lo tanto dos tipos de mecanismos de producción. El superior se encarga de los movimientos de rotación del cuello , y el inferior de la flexión , extensión y lateralización . De allí que las lesiones se producirán al realizar estos movimientos fundamentalmente. En el segmento inferior tenemos las causadas por: Flexión , Extensión., Rotación lateral , carga axial o una combinación de estas.
En el segmento inferior cuando el espacio medio sagital es de 10.5 la lesión neurológica es completa, 13.1 incompleta, 15.9 lesión radicular y 16.7 sin lesión neurológica.
MECANISMO DE PRODUCCION TVM DORSAL Es causa frecuente de discapacidad severa Comprende tres segmentos : - Segmento Dorsal ( D1 – D10) - Charnela Dorso-lumbar (D11-L2) - Segmento lumbar (L3-L5) La Charnela Dorso-lumbar es la zona de más frecuente lesión.
GENERALIDADES
La columna dorso-lumbar es soporte de carga, estabilidad de órganos que alberga y protección de elementos neurales . La región dorsal tiene su movilidad limitada al del conjunto de la caja torácica. Sus elementos estabilizadores músculo-discoligamentosos son más potentes según descendemos de nivel. El mecanismo más frecuente de lesión es la flexión (85%). La columna dorso-lumbar tiene en el plano lateral dos curvaturas y una zona transicional la charnela dorsolumbar de mayor incidencia lesional.
BIOMECANICA
Existen diferencias en relación al segmento Dorso-lumbar afectado, de tal manera que pudiendo ser la patomecánica igual, sus efectos varían grandemente en relación al segmento lesionado. El segmento dorsal tiene vértebras de consistencia y capacidad de resistencia menores a las lumbares.
EPIDEMIOLOGIA
Aproximadamente el 22-25 % de los TVM dorsolumbares son quirúrgicos. El sexo masculino es el más afectado (68 %). Los adultos jóvenes de 20-40 años , los más afectados. Los accidentes de transito son la causa más frecuente. El nivel de lesión : - Segmento Dorsal 10% - Charnela Dorso-lumbar 65 % - Segmento lumbar 25 % TVM Dorso-lumbar con lesión neurológica aprox. 60 %
FISIOPATOLOGIA
Dos tipos de lesiones:
Primaria:
- Electrolitos - Disminución de metabolitos - Pérdidas de reservas energéticas - Alteraciones Neurológicas tempranas
Secundaria : - Isquemia - Edema - Calcio - radicales libres - Opiácios endógenos - Eucosanoides - Aminoacidos Exitatorios
LESIONES PRIMARIAS
Electrolitos:
- Concentraciones de K+ aumentan de 4mM a
54 mM a nivel extracelular - Incremento del calcio intracelular Metabolitos: - Incremento en la utilización de glucosa. - Disminución PO2 - Disminución de ATP y Fosfocreatina - Disminución de ATPasa de Na y K.
Morfológicos:
- Lesiones petequiales en la sustancia gris,aumento del tamaño en los espacios extracelulares, alteración de las vainas de mielina,invaginaciones hacia el axoplasma. (a los pocos minutos). - Cromatolisis central que luego avanza hacia la periferie ( de una a cuatro horas ) - la desmielinización sigue hasta las 21 horas. - Luego de una semana, necrosis y
LESIONES SECUNDARIAS
ISQUEMIA: Por disminución del flujo sanguíneo , la autorregulación se altera. EDEMA : Por daño del endotelio produciendo edema vasogénico. por la disminución del flujo sanguíneo edema citotóxico . CALCIO : Produce daño tisular , necrosis y muerte celular Altera el funcionamiento de la mitocondria lo que disminuye la formación de energía. Incrementa la activación de la fosfolipasa C y la A2 , lo que desintegra las menbranas . Estas favorecen la producción tromboxanos , leucotrienos y radicales libres .
RADICALES LIBRES : Anión superoxido , Radical
LESIONES SECUNDARIAS
OPIACIOS ENDOGENOS: La Dinorfina A produce parálisis medular por disminución del flujo sanguíneo medular. Por intermedidio de su receptor Kappa . Otros receptores son mu y delta . AMINOACIDOS EXITATORIOS: La Exitotoxicidad producida por el glutamato y el aspartato mediante los receptores NMDA y los no NMDA (Kainate y Quisqualate) desencadenando isquemia medular. EICOSANOIDES : Los tromboxanos se elevan estimulando vasoconstricción . INFLAMACION : Aparición temprana de leucocitos participa en la neuronofagia aguda , los macrófagos activados sirven de fuente de producción de ácido quinolínico (exitotoxina ) y de citocina (factor de necrosis tumoral) lo que favorece la formación de retracción cicatrizal glial. y reacción citotóxica contra los oligodendrocitos.
CUADRO CLINICO
SINDROME MUSCULO-ESQUELETICO: -Dolor espontáneo y / o a la palpación en columna vertebral. - Impotencia Muscular - Deformidad en el alineamiento del raquis.
SINDROME NEUROLOGICO: Depende de la intensidad , nivel lesional, mecanismo de producción , existencia de cambios previos degenerativos , manejo y transporte del paciente. a.- Medular : Total Parcial b.- Radicular:
SINDROMES VERTEBRO MEDULARES
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Síndrome vertebral : Dolor objetivo y subjetivo de columna vertebral Impotencia funcional Deformidad en el alineamiento del raquis Síndrome medular : Sección medular completa Hemiseccion medular Centro Medular Cono Medular S. de la cola de caballo
VALORACION DEL COMPROMISO NEUROLOGICO
Hay muchas escalas , la más conocida es la escala de Frankel , evalúa compromiso funcional y es de fácil aplicación. A.- Lesión completa : Parálisis y pérdida de todo tipo de sensibilidad. B.- Lesión incompleta : Parálisis completa con presencia de sensibilidad de cualquier tipo , objetivable y reproducible. C.- Lesión incompleta : Presencia de actividad motora no funcionante. D.- Lesión incompleta : Presencia de actividad motora funcionante con actividad de grupos musculares que permiten una acción. E.- Neurologicamente normal
CRITERIOS DE ESTABILIDAD
“ La
inestabilidad Clínica es la pérdida de capacidad de la columna vertebral bajo cargas fisiológicas para conservar las relaciones entre las vértebras, de modo que no haya lesión inicial o subsecuente de la médula y/o raices y que no desarrolle deformidad ni dolor intenso que cause incapacidad.”
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INESTABILIDAD CLINICA DE COLUMNA VERTEBRAL CERVICAL INFERIOR Elementos anteriores destruidos o incapaces de funcionar : 2 puntos Elementos posteriores destruidos o incapaces de funcionar: 2 puntos Prueba de estiramiento positiva : 2 puntos Criterios radiográficos: A.- Rx en flexión y extensión: 1.- Traslación del plano sagital + 3.5mm 0 20%: 2 puntos 2.- Rotación en el plano sagital + 20% : 2 puntos B.- Rx en reposo : 1.- Desplazamiento del plano sagital + 3.5mm : 2 puntos 2.- Angulación relativa del plano sagital + 11° : 2 puntos Conducto raquídeo estrecho (defecto del desarrollo) : 1 punto (Diámetro sagital – 13 mm ) Estrechamiento anormal del disco: 1 punto Lesión de Médula espinal : 2 puntos Lesión de raíces nerviosas : 1 punto
CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS DORSO-LUMBARES
La primera clasificación fue de Holdsworth (1963) : Fracturas estables : F. Acuñamiento F. Estallido Fracturas inestables : L. Rotación L. Cizallamiento. Holdsworth dividía la Unidad vertebral en dos columnas
CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS DORSO-LUMBARES
1. 2. 3. 4.
Denis en 1983 publicó el aporte mas importante para comprender los Traumatismos dorso-lumbares , basado en su teoría de las tres columnas. Según esta teoría toda lesión que destruya la integridad de la columna media va a provocar inestabilidad. La inestabilidad puede ser puramente ósea , puede ser ligamentosa o mixta. Denis Clasifica las fracturas del raquis dorso-lumbar en cuatro grupos: Fractura por compresión Fracturas conminutas o Burst Fractures Fracturas por flexión –distracción o Seat-Belt Fractures Fracturas luxación
CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS DORSO-LUMBARES
CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS DORSO-LUMBARES
IMAGENOLOGIA
RADIOLOGIA SIMPLE TOMOGRAFIA LINEAL TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA MIELOGRAFIA MIELOTOMOGRAFIA RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA
TRATAMIENTO
Es multidisciplinario : Neurocirujanos , Ortopedistas, Neumólogos , Urólogos , Psiquiatras , equipo de enfermería entre otros Tto Médico : Fase inmediata Fase aguda Fase subaguda Fase crónica Tto Quirúrgico:
FASE INMEDIATA
Dentro de la primera hora Evaluación del paciente, descartar patología que amenace la vida del paciente. Evaluación neurológica para localizar y definir extensión del trauma. Inmovilización de la columna cervical. Rápido y adecuado transporte a centro especializado en decúbito dorsal sobre estructura rígida. Evitar movimientos laterales o enteroposteriores. Oxigenación adecuada Cloruro de sodio al 9/1000 para mantener flujo sanguíneo medular.
FASE AGUDA
Primeras 24 horas Manejo en cuidados intensivos , mantener adecuada presión arterial , intubarlo si hay compromiso respiratorio Colocación de sonda Foley y vía venosa central Exámen neurológico detallado una vez estabilizado el paciente. Metilprednisolona 5.4 mg /Kg / hora en las siguientes 23 horas. Estudio de imágenes. En lesión con listesis , tracción craneal.
FASE SUBAGUDA
Dentro de la primera semana. Estabilización quirúrgica , cuidados efectivos de enfermería , iniciar terapia respiratoria, prevenir la formación de escaras. Protectores gástricos. Rehabilitación vesical e intestinal. Heparina a pequeñas dosis , prevenir trombosis venosa. Información contínua a los familiares.
FASE CRONICA
Después de la primera semana. Inicio de terápia física. Evaluación urológica periódica . Controles de sangre , orina, esputo y otros. Paciente debe aprender a realizar cateterización intermitente. Tratamiento profiláctico para infecciones urinarias. Terapia ocupacional. Acercamiento nuevamente a su
TRATAMIENTO QUIRURGICO Objetivos de la cirugía :
Inmovilización , Alineamiento, descompresión del conducto raquídeo y estabilización
