Traumatismo Traumatismo Abdominal 1. Defni Defnirr patolo patología gía:: Se entiende entiende por trauma traumatis tismo mo abdomina abdominall la acción acción de cualquier noxa externa, no inecciosa, que a tra!s de la piel o desde la lu" intestinal prooca un da#o en cualquier te$ido, órgano o aparato de la región. %&ic'ans, ())(* Tambi!n Tambi!n se defne como la lesión org+nica producida por la suma de la acci acción ón de un agen agente te exte extern rno o $unt $unto o a las las reacc eaccio ione nes s loca locale les s generales que prooca el organismo ante dic'a agresión. (. Describa Describa la epidem epidemiología iología del traumat traumatismo ismo abdomin abdominal al -l ( de las las cons consul ulttas por por traum rauma a cor correspo espond nden en a la región gión abdo abdomi mina nal. l. Su impo import rtan anci cia a radic radica a en que que casi casi el /) /) requ requie iere re inte intern rnac ació ión n la mita mitad d 0) 0)22 ser+ ser+n n some someti tido dos s a lapa laparrosco oscopi pia a exploradora. %&ic'ans, ())(*. 3as muertes por lesiones iscerales orman el segundo pico de la cura de mortalidad mortalidad por trauma, durante durante la llamada llamada hora dorada del traumatizado4 es decir, son pacientes que a menudo llegan ios a los ser seric icio ios s de emer emerge genc ncia ia sus sus posi posibi bili lida dade des s de sobr sobre ei iir ir son son ele elead adas as cuan cuando do se los some somete te a una una sist sistem em+t +tic ica a apro apropi piad ada a de diagnostico tratamiento. %&ic'ans, ())(* trauma mati tism smos os abdo abdomi mina nalles son la caus causa a má más s 565: los trau frecuente de muerte evitable en trauma.
7. Anali"ar Anali"ar la etiopa etiopatolog tología ía del traumatism traumatismo o abdominal abdominal Seg8n su etiología se los puede diidir en: a. Traumatismo raumatismo cerrado: cerrado: en su maoría maoría producidos producidos por accidentes accidentes de tr+nsito tr+nsito e'icular e'icular 0automóil 0automóiles, es, motocicle motocicletas, tas, arrollam arrollamiento iento de peat peaton ones es,, etc2 etc2,, caíd caídas as o golp golpes es con con ob$e ob$eto tos s cont contun unde dent ntes es,, aplastamientos explosiones. 3a principal causa de traumatismos cerrados son los accidentes de tr+nsito. %&ic'ans, ())(*. b. Traumatismo raumatismo abierto abierto o penetrant penetrante, e, que a su e" se diide diide en: en: 9 or arma de uego 9 or ar arma blanca 9 5tros: 5tros: endol endolumi uminal nales es del del tubo digest digestio io 0re 0recue cuente nte iatr iatrog! og!nic nicas as durant durante e ex+me ex+menes nes endosc endoscópic ópicos2 os2,, estall estallido idos s desgar desgarro ros. s. %&ic'ans, ())(* 3as principales causas de traumatismo abierto son arma de uego 0;) 9 /)2, seguido de arma blanca 0() 9 7)2. %&ic'ans, ())(* Seg8n su fsiopatología: a. 3os traumatismos cerrados suelen responder a:
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=ompresión: disrupción tisular por aplastamiento Desgarramiento: moimientos de aceleración desaceleración >iperpresión: incremento de presión en órganos 'uecos De todos modos reisen los libros, en especial %&ic'ans, ())(*.
b. 3os traumatismos abiertos en cambio, la posibilidad de lesión de un órgano es directamente proporcional al olumen que ocupa dentro de la caidad abdominal, a que al penetrar un cuerpo extra#o, las ísceras m+s grandes ser+n las m+s recuentemente lesionadas. -l intestino delgado, 'ígado, el estomago el colon son en orden decreciente las m+s aectadas. %&ic'ans, ())(* 3as 'eridas de armas blancas armas de uego 0? @)) mseg2 causan da#o al te$ido por laceración o corte. =eden mu poca energía el da#o se locali"a en la "ona perilesional, aectando a órganos adacentes entre sí, siguiendo la traectoria del ob$eto que penetra. or otro lado, las 'eridas por proectiles de alta elocidad 0B @)) mseg2, transferen gran energía cin!tica a las ísceras abdominales, teniendo un eecto adicional de caitación temporal, adem+s causan lesiones adicionales a su desiación ragmentación. %&ic'ans, ())(* C. -xplicar las consecuencias del traumatismo abdominal 9
or lesión de alg8n aso principal: como ena caa, ena porta o alguna de sus ramas, como tambi!n arterias aorta o mesent!ricas.
3as lesiones destructias de órganos maci"os, como 'ígado, ba"o o ri#ón, o sus asociaciones, pueden originar una gran 'emorragia interna. 9
Sepsis: la peroración o rotura de asas intestinales o estómago, supone la diseminación en la caidad peritoneal de comida apenas digerida o 'eces, con el consiguiente peligro de sepsis. 3os trastornos de asculari"ación de un asa intestinal por contusión de la pared intestinal o de su meso pueden maniestarse tardíamente como necrosis puntiorme parietal contaminación peritoneal con sepsis grae.
. -specifcar las características propias del traumatismo abdominal de acuerdo a la edad Anuario epidemiológico ()) extraído de la presentación del Doctor 5sEaldo !re" &ortalidad de 1 a C a#os: 1F =ausa: Accidentes, 1)F =ausa: Suicidio9 >omicidio &ortalidad de a 1C a#os: 1F =ausa: Accidentes, CF =ausa: Suicidio9 >omicidio Mortalidad de 15 a 24 años: 1ª Causa: Suicidio-Homicidio, 2ª Causa: Accidentes Mortalidad de 25 a 44 años: 1ª Causa: Suicidio-Homicidio, 2ª Causa: Accidentes &ortalidad de C a @C a#os: F =ausa: Accidentes GF =ausa: Suicidio9>omicidio @. Defnir reconocer en el material audioisual, los dierentes tipos de traumatismo abdominal 9 9 9 9 9 9 9
Abdominal 0C2 ;) Torax -xtremidades =raneoencealico () =uello Haquimedular 3esiones asociadas 01G 2
G. Defnir traumatismo abdominal cerrado: =ontusión en la pared abdominal que origina compresión o lesión por aplastamiento a las ísceras abdominales. Tambi!n se puede defnir como una lesión dentro de la caidad abdominal sin que exista una comunicación con el medio externo. ;. -xplicar traumatismo abdominal cerrado simple complicado 9
Traumatismo abdominal cerrado simple: Sin lesiones intraabdominales
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Traumatismo abdominal cerrado complicado: 3esiones de ísceras 'uecas 3esiones de ísceras maci"as
/. Describir el cuadro clínico del traumatismo abdominal cerrado complicado con ruptura de íscera 'ueca -l cuadro clínico es similar a íleo paralitico. 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
-l dolor abdominal es el síntoma cardinal Suele 'aber ómito, secundario al de dolor Distensión abdominal, Iatulencia constipación. Jiebre, taquicardia, taquipnea, disminución de la presión del pulso oliguria s on signos de 'ipoolemia sepsis. Descenso de la presión sanguínea >ematomas, equimosis en la inspección -l dolor intenso a la palpación Sensibilidad de rebote en el +rea de inIamación Higide" en caso de peritonitis generali"ada Si se 'a acumulado aire libre, es actible que no 'aa matide" 'ep+tica a la percusión, es decir, 'a timpanismo. -l dolor se agraa con cualquier moimiento, incluidos los estornudos la tos Ko 'a ruidos intestinales en caso de íleon adin+mico por inIamación > al la "g os Ha di ol óg i co s: 3 as p la ca s t o r +c ic as d et ec ta n aire libre por deba$o del diaragma 0Keumoperitoneo2.
1).Describir el cuadro clínico del traumatismo abdominal cerrado complicado con ruptura de íscera maci"a -l cuadro clínico es similar al de s'ocL 'ipoolemico. 9 9
Ansiedad o agitación iel ría pega$osa, en especial en extremidades, por alta de perusión.
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=onusión atiga por alta de oxigeno.
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Disminución o ausencia de gasto urinario
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Debilidad general
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alide" cut+nea asoconstricción.
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Hespiración r+pida por estimulación del sistema nerioso simp+tico acidosis.
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Sed boca seca por alta de líquidos.
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ulso d!bil r+pido 0fliorme2
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Sudoración.
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!rdida del conocimiento
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&irada distraída
Heisar par+metros para clasifcar los estados de s'ocL 'ipoolemico 11.-xplicar la conducta ante un paciente con traumatismo abdominal cerrado -aluación primaria: A 0ía a!rea con control de la columna cerical2. M 0respiración oxigenación2. = 0circulación control de la 'emorragia externa2. D 0deterioro neurológico2. - 0exposición completa2. -aluación secundaria: 9 -xamen ísico 0inspección, auscultación, percusión palpación2. 9 -aluación de estabilidad p!lica. 9 Nenitales, tacto rectal aginal. -aluación primaria secundaria explicada con maor detalle en el ob$etio nO (7 a.
>emodin+micamente inestable:
g, recuencia cardiaca inerior a 1)) lpm o diuresis de ) ml' adulto 1 mlLg' en ni#os:
9 Si el paciente presenta signos abdominales patológicos 0distensión abdominal, peritonismo, neumoperitoneo en la radiograía simple2, entonces la indicación de laparotomía debe ser inmediata. 9 Si los signos abdominales son dudosos el paciente presenta un traumatismo craneoence+lico o espinal seero, alteraciones de la conciencia por toxicidad, traumatismos toraco9abdominales, debemos llear a cabo un estudio r+pido del abdomen que nos aude a descartar la presencia de patología abdominal, undamentalmente líquido libre. ara ello disponemos de dos pruebas que no son excluentes: 9 -cograía abdominal. 9 3aado peritoneal diagnóstico 03D2. 9 5tras pruebas radiológicas que precisan maor inraestructura tiempo como la TA=, no son posibles en el paciente inestable.
b.
>emodin+micamente estable: Se deben tener en cuenta las siguientes premisas a la 'ora de mane$ar un paciente con un traumatismo abdominal cerrado:
9 3as ísceras maci"as se lesionan con m+s recuencia que las 'uecas. 9 -l paciente est+ estable 'asta que de$a de estarlo se conierte en un paciente inestable. -stos pacientes se pueden estudiar mediante pruebas que los pacientes inestables no toleran permitiendo adem+s la posibilidad de un tratamiento conserador. 3a secuencia de pruebas complementarias es la siguiente: 9 -cograía abdominal: si no se encuentran 'alla"gos signifcatios el paciente no presenta otras lesiones extra abdominales, debe quedar en obseración, reali"ando un control del 'ematocrito en @ a 1( 'oras una nuea ecograía en @ a 1( 'oras de ser dado de alta. 9TA=: es la prueba principal en el estudio de estos pacientes. Si se reali"a poco tiempo despu!s del traumatismo, pueden omitirse lesiones pancre+ticas. Adquiere importancia en el seguimiento de los pacientes que son mane$ados de orma conseradora. Seg8n el resultado de la -co9TA= tomaremos una u otra decisión: Si no 'a lesiones: obseración. Si 'a lesiones: 9 3esión de órgano sólido P <<<: laparotomía. 9 3esión de órgano sólido <9<<: obseración. 9 3esión de íscera 'ueca: laparotomía.
1(.Describir las t!cnicas de paracentesis Qna paracentesis abdominal implica la punción quir8rgica de la caidad abdominal con una agu$a la colocación de un cat!ter para la extracción del exceso de líquido. -l procedimiento puede ser un elemento de diagnóstico al audar a identifcar la causa de la ascitis o puede emplearse como medida terap!utica en caso de que se pueda extraer una gran cantidad de líquido para disminuir la molestia me$orar la respiración. aracentesis como medida terap!utica: rocedimiento: con el paciente en dec8bito supino se procede locali"ar marcar la "ona de la punción4 normalmente en osa iliaca i"quierda, en la línea imaginaria que une ombligo espina ilíaca antero superior i"quierda, a niel de la "ona de unión del 17 externo con los (7 internos. Se reali"a una desinección completa se coloca un campo est!ril. Antes de reali"ar la punción es aconse$able comprobar que el sistema de acío unciona con normalidad que los receptales est+n montados adecuadamente. Se infltra la anestesia local se procede a puncionar con la c+nula perpendicularmente a la pared abdominal. -n ocasiones la pared es dura es necesario reali"ar una primera punción con agu$a <&, para posteriormente retirar e introducir la c+nula. En el caso de ue sea la primera paracentesis e!acuadora " sobre todo si es a un paciente desconocido, es con!eniente reco#er los primeros $% ml ue se e&trai#an " reali'ar las determinaciones anal(ticas ue se )an especi*cado en la parecentesis dia#n+stica
Qna e" comprobado que sale el líquido sin difcultad se procede a f$ar la c+nula con un apósito de gasas se conecta el extremo del tubo de paracentesis al sistema de receptales estos al sistema de acío con una presión de C) mm. Se puede colocar una almo'ada ba$o el costado derec'o del paciente a fn de girarlo leemente 'acia dec8bito lateral i"quierdo, posición en la que permanecer+ durante toda la paracentesis.
3a fnalidad de la paracentesis es extraer la m+xima cantidad de líquido en cada sesión, por lo que no se puede decir una cantidad exacta, 'a que igilar la salida del líquido. =uando se comprueba que a no sale m+s líquido, se extrae la c+nula, se desinecta nueamente el punto de punción, se retira el campo se coloca un apósito est!ril. Despu!s es aconse$able colocar al paciente en dec8bito supino ó lateral derec'o durante aproximadamente 1 'ora. Durante toda la paracentesis, 'a que igilar TA J=, así como el estado del paciente. -s aconse$able controlar la cantidad total de líquido extraído. 17.Describir la t!cnica de laado peritoneal -l m!todo consiste en la introducción de un cat!ter por una peque#a incisión mediana inraumbilical 0( R 7 cm por deba$o de la cicatri" umbilical2 con anest!sico local, o mediante un trocar por punción, dentro de la caidad peritoneal. Se reali"a la aspiración del contenido, si lo 'ubiere 0sangre, bilis, etc..24 de lo contrario, se instilan de )) a 1.))) ml de solución fsiológica o Hinger9lactato, se la de$a por unos minutos se procede a la recolección del liquido por eecto sión, mediante el descenso del mismo rasco por deba$o del niel del abdomen. %&ic'ans, ())(*
Son criterios de positiidad: 9 Aspiración de mas ml de sangre u otro Iuido, como orina, bilis o liquido ent!rico. 9 Salida de líquido por un tubo preiamente colocado en el paciente, como una sonda esical, que signifcaría un estallido intraperitoneal de la e$iga. 9 -n caso de dudas sobre la positiidad del estudio, se enía una muestra de líquido recogido al laboratorio. Tienen alor positio 'alla"go de m+s de 1)).))) glóbulos ro$os o )) glóbulos blancos por mm7, la presencia de fbras egetales, pigmentos biliares o bacterias, o ciras de amilasa superiores a 1G Q3. %&ic'ans, ())(* 1.Anali"ar otros procedimientos t!cnicos para los diagnosticos de traumatismo abdominal: radiograías, ecosonogramas, tomograía axial computari"ada, resonancia magn!tica, laparoscopia, etc 9
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-cograía: m!todo diagnostico de gran diusión actual. Tiene / de sensibilidad para detectar sangrado intraperitoneal, es de r+pida implementación, no inasio, de ba$o costo, de +cil repetición para el seguimiento del paciente no requiere traslado. Si bien reali"ar diagnostico de lesión en algunos traumatismos de ísceras solidas, durante el mane$o inicial del paciente solo se le requiere que diagnostique la presencia intraperitoneal de liquido. -l ecoast consiste en la utili"ación de la ecograía para la b8squeda de sangre dentro de la caidad abdominal el saco pericardio en un paciente con politraumatismo. -s 1)) sensible a sangre pero no especifco. Se eal8an 7 puntos claes: espl!nico, 'ep+tico e 'ipog+strico. Tomograía axial computari"ada 0TA=2: es un excelente m!todo diagnostico, con una sensibilidad cercana al /( para detectar sangrado intraperitoneal con un alta especifcad de la lesión. Su gran enta$a es que permite la ealuación simultanea de arias ísceras puede identifcar el sitio de la lesión, sobre todo en órganos sólidos. Adem+s, es el m!todo de elección para er el p+ncreas el retroperitoneo, si se reali"a contraste endoenoso, brinda datos sobre uncionalidad renal sobre el estado del +rbol ascular. Su interpretación es menos dependiente del operador que la ecograía. -s de gran utilidad para reali"ar tratamientos conseradores no operatios de lesiones de ísceras solidas sin compromiso 'emodinamico. Se aplica a pacientes 'emodinamicamente estables ba$o un continuo control aun en la sala de raos. Su costo es eleado. Hx simple de abdomen: el traumatismo abdominal orma parte del examen secundario, por lo cual se supone que el paciente cuenta con la triada radiológica de rigor 0radiograía de la columna cerical de perfl, de tórax de rente de pelis de rente2. or esta ra"ón, la radiograía simple del abdomen se
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indica reci!n en esta etapa, a que la maoría de los datos que brinda a pudieron ser demostrados, al menos parcialmente, por las placas de torax pelis. 3os signos que se pueden encontrar est+n reeridos con maor recuencia a lesiones de partes óseas que 'acen sospec'ar compromiso isceral concomitante. 3as racturas de 8ltimas costillas deben llear a pensar en probables traumatismos 'ep+ticos o espl!nico, seg8n su derec'a o i"quierda respectiamente. 3a presencia de aire en caidad 0neumoperitoneo2 sugiere lesión de íscera 'ueca, la obseración de aire retroperitoneal demarcando el borde del musculo psoas o una burbu$a suspendida a la altura lumbar pueden ser las 8nicas maniestaciones de una ruptura retroperitoneal del duodeno o de las porciones f$as del colon. Arteriograía: Su uso es limitado a la detección de lesiones del +rbol ascular. -ndoscopia: 8nicamente tiene alor en lesiones gastroduodenales, sin indicación de laparotomía. ideolaparoscopia diagnostica: permite la exploración isión directa del abdomen por un monitor, mediante la introducción de una c+mara de ideo. resenta buena sensibilidad para el diagnostico de lesiones 'ep+ticas, g+stricas, colonicas, diaragm+ticas renales, así como para certifcar el compromiso peritoneal en las 'eridas penetrantes. Ko es 8til para intestino delgado espl!nicas tienden a subestimar el olumen del 'emoperitoneo. Hequiere estabilidad 'emodin+mica del paciente la reali"ación de un neumoperitoneo con dióxido de carbono ba$o anestesia general.
[email protected] la ariación del ni#o con traumatismo abdominal cerrado
().Defnir traumatismo abdominal penetrante simple complicado: -l traumatismo abdominal penetrante simple es cuando 'a una lesión penetrante en la caidad abdominal sin que exista lesión de ning8n órgano. -l traumatismo abdominal penetrante complicado es cuando 'a una lesión penetrante de la caidad abdominal con lesión de órganos internos. (1.&encione la conducta ante un paciente con traumatismo abdominal abierto -aluación primaria: A 0ía a!rea con control de la columna cerical2. M 0respiración oxigenación2. = 0circulación control de la 'emorragia externa2. D 0deterioro neurológico2. - 0exposición completa2. -aluación secundaria: 9 -xamen ísico 0inspección, auscultación, percusión palpación2. 9 -xploración local por 'eridas de arma blanca. 9 -aluación de 'eridas penetrantes 0traectos posibles lesiones2. -aluación primaria secundaria explicada con maor detalle en el ob$etio nO (7 a. Arma blanca: 9 Si el paciente est+ inestable o presenta signos de irritación peritoneal, debe ser sometido a una laparotomía urgente. 9 Si est+ estable 'emodin+micamente no presenta signos de irritación peritoneal, la primera maniobra que se debe reali"ar es la exploración del orifcio de entrada del arma, comprobando si la 'erida es penetrante o no. -sta exploración debe ser reali"ada por un ciru$ano experimentado. Ma$o condiciones est!riles, se infltra con anest!sico local la 'erida, se sigue el traecto de la 'erida a tra!s de las capas de la pared. 9 Si la 'erida no penetra en la caidad abdominal, el paciente se quedar+ ingresado en obseración durante (C 'oras, si eoluciona bien, ser+ dado de alta. Deber+ recibir acuna antitet+nica antibióticos en los casos en que est! indicado. 9 Si la 'erida es penetrante, el paciente puede ser sometido a exploraciones complementarias, pero seguida de una laparotomía urgente. -n pacientes concretos siempre que se den las circunstancias adecuadas de personal, inraestructuras, etc... Si el paciente est+ estable, sin signos de peritonismo en el TA= no se obsera ninguna anomalía, se puede reali"ar un mane$o conserador, que de$ar+ paso a una cirugía urgente en el momento en que exista una mínima sospec'a clínica, radiológica o analítica.
b. Arma de uego: uesto que la traectoria de una bala es diícil de predecir dado que el ;)9/) de los traumatismos por arma de uego se asociaran a una o m+s lesión isceral, el tratamiento de estos pacientes ser+ quir8rgico, reali"+ndoseles una laparotomía urgente. Determinados grupos de traba$o con eleada experiencia en este campo 'an utili"ado el laado peritoneal seguido del an+lisis de líquido obtenido en aquellos pacientes con lesión por arma de uego exploración ísica normal, pero los resultados no 'an sido aorables. ((.-xponer los tratamientos adecuados de las lesiones m+s comunes ocurridas en el traumatismo abdominal K< (7.Anali"ar los elementos pronósticos del traumatismo abdominal de acuerdo a la atención medica pre9'ospitalaria, atención medica 'ospitalaria re'abilitación -l mane$o inicial del paciente con traumatismo abdominal debe seguir las mismas prioridades descritas para cualquier politraumati"ado. -sto signifca que inicialmente se 'a de completar el examen primario siguiendo el orden: A 0ía a!rea con control de la columna cerical2 M 0respiración oxigenación2 = 0circulación control de la 'emorragia externa2 D 0deterioro neurológico2 - 0exposición completa2 Hecu!rdese que la ealuación del abdomen se llea a cabo durante el denominado examen secundario, que se eect8a en el paciente presuntamente estabili"ado que 'a sido sometido a las maniobras de resucitación, si es que estas ueron necesarias. Anamnesis: destinada a recabar la maor cantidad de datos reeridos a las circunstancias el entorno del accidente, a fn de poder inerir las posibilidades de da#os la magnitud de estos. Si el paciente se encuentra consciente, es la persona m+s adecuada para poder contestar las preguntas. De no estarlo, el personal que actuó en el lugar, policías, bomberos, enermeros o testigos, podr+ brindar una inormación mu aliosa. -n traumatismo cerrados, recuentemente por accidentes e'iculares, deben aeriguarse las características del c'oque, dirección del impacto, elocidad aproximada, posición dentro del e'iculo, si ue o no eectado del 'abit+culo, uso o no del cinturón de seguridad, tipo de cinturón, uso de casco, tiempo transcurrido desde el accidente, presencia de otras ictimas atales, etc. -n traumatismo penetrantes, el tipo de amor, tama#o de la 'o$a si era cuc'illo, cantidad de pu#aladas. -n caso de armas de uego, calibre de esta, distancia del disparo, cantidad dirección de los impactos, cantidad dirección de los impactos, cantidad de sangre en el lugar.
Todos estos datos audaran a tener una idea aproximada de la graedad potencial de las lesiones, asi como sospec'ar otras posibilidades dadas a las circunstancias. -xamen ísico: 9
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Sonda nasog+strica: tiene como ob$eto descomprimir el estomago a fn de posibilitar acilitar el examen ísico eitar la aspiración de un omito, sobre todo en pacientes conscientes o que ser+n anestesiados. Tambi!n inestigar el contenido g+strico 0alco'ol, sustancias ingeridas o sangre2. 3a 8nica contraindicación es traumatismo en la base del cr+neo, en este caso, se introduce una sonda orog+strica. =ateter urinario: sonda tipo Jole tiene como ob$etio eacuar la e$iga apreciar las características de la orina. 3a contraindicación es lesión uretral.
Mibliograía complementaria: 'ttp:EEE.cnaarra.essaludQM3<=A=<5K-S3ibro()electronico()de ()temas()de()Qrgencia(.Tecnicas()de ()QrgenciasAHA=-KT-S
