TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
Definiciones Generales Contusión Cerebral:
Traumatismo Craneoencefálico:
Cualquier lesión física o deterioro en la función del cerebro, debidos a un cambio mecánico. Conmoción
Se entiende cuando la persona, después de haber recibido un trauma craneal con perdida del estado de alerta, no presenta signos neurológicos posteriores a ello
Se entiende cuando la lesión al cerebro ocasiona signos neurológicos de focalización como: Parálisis del 3er par craneal Hemiparesia o Hemiplejia Estos se detectan cuando el paciente ha recuperado el estado de alerta
Definiciones Generales Contusión Cerebral:
Traumatismo Craneoencefálico:
Cualquier lesión física o deterioro en la función del cerebro, debidos a un cambio mecánico. Conmoción
Se entiende cuando la persona, después de haber recibido un trauma craneal con perdida del estado de alerta, no presenta signos neurológicos posteriores a ello
Se entiende cuando la lesión al cerebro ocasiona signos neurológicos de focalización como: Parálisis del 3er par craneal Hemiparesia o Hemiplejia Estos se detectan cuando el paciente ha recuperado el estado de alerta
EPIDEMIOLOGIA El traumatismo Craneoencefálico sigue siendo la primera causa de muerte e incapacidad en países desarrollados, dejando secuelas.
Después de los 65 años, los accidentes por caídas caídas y atropellamiento vehicular siguen siendo la causa más común de estos traumatismos.
Es 3 veces mas frecuente en mujeres que en hombres .
El atropellamiento es la causa mas común , como incidencia en el anciano
Es la primera causa de muerte en el segmento de población que se encuentra por debajo de los 45 años; en el resto, constituye la segunda causa, tras las enfermedades cardiovasculares y el cáncer
La mortalidad en los TC se considera del 48%
La incidencia del TC en el adulto mayor se incrementa con la edad por el envejecimiento fisiológico ; además que por los padecimientos crónico degenerativos el adulto mayor es mas propenso a sufrir TC y complicaciones como contusión cerebral o hematomas subdurales
ANTECEDENTES
En adultos mayores el TC grave ocasiona el 95% de los fallecimientos.
Es la causa quirúrgica mas frecuente en esta edad.
La mortalidad es mayor en pacientes de 6 a 69 años.
La causa de muerte del traumatismo craneoencefálico craneoence fálico es el edema grave desarrollado por la contusión cerebral
CLASIFICACION SEGÚN LA OMS La OMS utiliza para la clasificación de los TC la escala Glasgow la cual determina el grado de gravedad de la contusión cerebral, de acuerdo a la exploración neurológica realizada.
En función de esta escala diferenciamos:
- TCE leves : GCS 15-14
- TCE moderados : GCS 13-9
- TCE graves : GCS < 9
TCE Leves (GCS 14-15)
TCE Moderados (GCS 13-9):
• Tras reanimación, TAC y
• La presencia de síntomas como
pérdida de conciencia, amnesia, cefalea holocraneal, vómitos incoercibles, agitación o alteración del estado mental, van a diferenciar un TCE leve de un impacto craneal sin importancia que permanecería asintomático tras el golpe y durante la asistencia médica. • Los TCE leves deben permanecer bajo observación las 24 horas siguientes al golpe. Si existen antecedentes de toma de anticoagulantes o intervención neuroquirúrgica, GCS 14, >60 años o crisis convulsiva tras el traumatismo, presentan mayor riesgo de lesión intracraneal
TCE Graves (GCS <9)
• Requiere realizar TAC y
observación hospitalaria a pesar de TAC NORMAL
neurocirugía si la precisara, requieren ingreso en las unidades de cuidados intensivos. • Es importante descartar previamente aquellos casos en los existan factores que causen deterioro del nivel de conciencia como alcohol, drogas, shock, hipoxia severa o que haya permanecido con ese nivel de conciencia al menos durante 6 horas.
SIGNOS Y SINTOMAS
Síntomas: Cefalea vascular:
Se presenta pulsátil, acompañada o no de nauseas o
vómito. Nauseas, Vómito o ambos sín cefalea Sensación de desvanecimiento , cambios en el estado de alerta (somnolencia, estupor, coma superficial y coma profundo). El vértigo es frecuente y podrá ser leve, moderado o grave (subjetivo u objetivo) Diplopía Dolor cervical
SIGNOS Y SINTOMAS Signos: Craneo hipertensivo
Dilatación pupilar, caída del parpado, inmovilidad del globo ocular (III par craneal) o incapacidad de llevar el globo ocular hacia afuera (VI par) Inestabilidad en la marcha que puede llegar a ser marcha atáxica Cambios en el estado de alerta Monoparesia/Monoplejia Hemiparesia/Hemiplejia Parapesia/Paraplejia
TIPOS DE LESIONES Fracturas de la bóveda craneal
Fractura cerrada
Fractura con hundimiento
Fisura
Fractura expuesta
Fractura conminuta
TIPOS DE LESIONES Fracturas de la base del cráneo Fractura del piso anterior
Fractura del piso medio
Dx signo de “ojos de
Dx signo de Battle
mapache”
Exige reposo absoluto en cama, observación y según los síntomas, el uso de analgésicos. Siempre queda implícito que se trata de una fractura grave por el riesgo inminente de rasgadura de arterias vitales cuyo sangrado seria mortal.
Se manifiesta por otorragia o otorrea. Siempre se observa ruptura del tímpano ala otoscopia. Tarda 8 semanas en sanar, el tx exige observación y uso profiláctico de antibióticos. El reposo en cama (fowler) asegura el cierre de la duramadre y su sellamiento (cuidar que no desarrolle fistula de LCR) Se incluye el uso de Acetazolamida
Fractura del piso posterior
Dx Equimosis del velo del paladar Su tx es solamente medico con reposo en cama y la comprobación mediante TAC Pronostico grave
Heridas penetrantes en el cráneo
Aceleración y desaceleración del cráneo
Heridas penetrantes en el cráneo
Aceleración y desaceleración del cráneo
Contusión
Lesión en encéfalo
HEMATOMA SUBGALEAL
Causa más frecuente de Hemorragia post-contusional
80% de las contusiones
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Manifestaciones:
Cefalea: súbita e intensa
• TC • Punción lumbar
Hemorragia
ocasionada por la ruptura de la arteria meníngea media Si no se tx rápidamente
En las primeras 2 hrs. después de la contusión
La localización más frecuente es a Arteria meníngea nivel temporal 60% con epicentro media sobre pterion
Breve perdida de conciencia seguida de un intervalo lúcido después de 1 a 24 hrs puede entrar en estado de coma Hemiparesia contralateral
•
Midriasis del lado del hematoma (60 % de los
casos) por compresión del tercer par craneal
TCE
Hemorragia extradurales lesión cerebral adicional.
Sangrado rápido (hematoma)
Hematoma subdural •
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Resultado de la ruptura de venas comunicantes entre la corteza cerebral y la duramadre, Se localiza con más frecuencia en regiones de contragolpe, observándose en la TAC como lesiones hiperdensas yuxtaóseas con forma de semiluna y bordes menos nítidos que el anterior. Su localización más frecuente es en zona parietal, respetando habitualmente los polos frontal y occipital.
Hematoma subdural •
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La acumulación de la sangre debajo de la duramadre es de origen venoso por ello da mas tiempo para su tratamiento. Este tiempo esta en dependencia de la atrofia cortical que el anciano presente, ya que la sangre acumulada en este sitio puede no dar signos, lo mas común es de 6 hrs en adelante. Grave ya que pone en peligro la vida del adulto mayor. Resolución final es quirúrgica.
Hemorragia intraparenquimatosa •
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La lesión y síntomas dependen del sitio del sangrado dentro del parénquima cerebral, así como de su extensión. Paciente: delicado – grave Grado de incapacidad o muerte relacionado sitio y extensión.
Hemorragia intraventricular •
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Se ubica dentro de las cavidades intraventriculares, puede abarcar: ventrículos laterales derecho e izquierdo y de ahí seguir al tercer ventrículo, el acueducto de Silvio y llegar así al 4to ventrículo. Ocasiona hidrocefalia obstructiva. Urgencia neurológica de rápida evolución.
Contusión parenquimatosa cerebral •
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Lesión difusa en ambos hemisferios cerebrales, que desarrolla edema cerebral difuso y ocasiona perdida del estado de alerta del paciente. Moderado o grave. Grave: puede llevar al paciente a la muerte, por desarrollar síndrome craneohipertensivo que compromete el tallo cerebral (resp, temp, centro cardiovascular) esto implica la necesidad de respiradores volumétricos = neumonías.
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Hemorragia parenquimatosa edema Desplazamiento de la línea hacia el hemisferio cerebral opuesto craneohipertensivo hemorragia intraventricular crisis convulsivas
Lesiones Tardías o Crónicas Epilepsia…
2-5% de pacientes con contución Incremento si se mantiene en coma = 15-20% (Bullock) Heridas penetrantes = 53% Hematoma intracraneal = 39% Fractura hundida = 20% 1er año = 50-60% 2do año = 70-80% •
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Síndrome postcontucional •
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Posterior semanas o meses Cefalea de inicio brusco Pulsatil, mareos Cansacio facil, insomnio Estudios normales Test neuropsicológicos
Fistula de liquido cefalorraquídeo •
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Contusiones moderadas-severas Desgarro de la duramadre hasta el espacio subaracnoideo Paso de liquido cefalorraquideo meningitis, encefalitis, meningoencefalitis
Absceso cerebral •
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A través de la fistula Bacterias englobadas con material purulento Tx Qx
Hidrocefalia Obstructiva •
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Edema cerebral Dilatación de las cavidades ventriculares Sangre intracerebral Tx Qx Forma agua/2-3 sem posteriores
Sindrome organico cerebral •
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Ambos hemisferios Forma difusa Disminución de la atension y memoria Apatia, indiferencia Daño irreversible
Hemiparesia o hemiplejia •
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Por edema Disminución de la movilidad de la mitad contralateral del cuerpo
Paraclínicos Laboratoriales •
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Bh QS EGO Función hepática (contusión cerebral) Electrolitos
Radiológicos: Antero-Posterior Rx simple de cráneo
Lateral Posición Towne
Fracturas: Lineales Hundidas Conminutas
Rx simple de columna vertebral
Antero-Posterior Laterales
Rx de Tórax
Hospitalización Alteración respiratoria
TC de Cráneo simple
Hemorragia intracraneal
Hematoma epidural
TC de Cráneo con ventana ósea
Solicitar de inmediato
Muerte en 2 - 4 hrs
Fracturas en:
Evidencia contusional de trauma cerebral RM de Cráneo
Si la evolución no es la esperada Paciente en coma y TAC sin mucha evidencia
TAC:
Hematoma epidural
Hematoma subdural
Hemorragia intraventricular
Alteraciones traducen daño cerebral
EEG
Hipoxia e isquemia secundaria al traumatismo
Terapéutica mas acertada
Potenciales evocados Evaluación del daño cerebral
Auditivos Somatosensoriales
EEG
Triada de paraclínicos NO invasivos
Tomografía por emisión de positrones
TC por emisión de foco único
Función cerebral
Estudio neurofisiológico
Metabolismo de las zonas contundidas del cerebro
Perfusion y circulación cerebral en las zonas contundidas del cerebro
Tratamiento médico: [Medidas generales] •
Observación por 72 hrs.: vigilando cefalea, vomito o alteración motora en extremidades.
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Signos vitales
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Reanimación A-B-C
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Ayuno si se presentan nauseas y vómitos
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Vigilar diámetro pupilar
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Reposo en cama en posición Fowler si manifiesta cefalea intensa, nauseas, vómitos o alteración del estado de alerta
Tratamiento médico: [Medidas generales] •
Control de líquidos y electrolitos
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Vigilar función respiratoria
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Vendajes en extremidades superiores para evitar flebotrombosis. Solicitar ECG para descartar afectación cardiaca.
