RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA An. N DENGAN DIAGNOSA MEDIS OPEN FRAKTUR PEDIS DI RUANG KEMUNING RSU PROVINSI NTB
Nama mahasiswa : Isnaini Okta Amaliah NIM Tanggal masuk
: 5 November 2014
Ruang / kelas
: Kemuning/ 312
Tanggal pengkajian
: 26 November 2014
No. RM
:
I. PENGKAJIAN
A. Identitas 1. Identitas Kilen
Nama
: An. N
Umur
: 18 tahun
Jenis kelamin
: laki- laki
Agama
: Islam
Status perkawinan
: belum menikah
Suku/ bangsa
: Sasak/ Indonesia
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
:-
Alamat
: Kayangan, KLU
Diagnosa medis
: Open fraktur pedis (dextra)
2. Identitas Penanggung
Nama
: Tn, M
Umur
: 27 tahun
Jenis kelamin
: laki - laki
Agama
: Islam
Suku/ bangsa
: Sasak/ Indonesia
Pendidikan
: SMA 1
:
Pekerjaan
:-
Hub. Dengan klien
: Kakak
Alamat
: Kayangan, KLU
B. Riwayat Keshatan 1. Keluhan utama
: Nyeri pada kaki kanan
2. Riwayat penyakit sekarang: klien merupakan rujukan RSUD Tanjung dengan diagnosa Open fraktur pedis (dextra) post kll pada pukul 12.00 wita. Klien mengatakan saat itu klien sedang mengendarai sepeda motor dan di tabrak dari arah depan oleh pengendara motor lain. Saat pengkajian tanggal 26 November 2014 klien mengatakan nyeri di kaki kanan, tampak kaki sebelah kanan terbalut elastis perban. 3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu a. Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit yang sama dimasa lalu. b. Pasien tidak pernah mengalami alergi obat c. Pasien belum pernah di rawat dirumah sakit d. Pasien belum pernah mengalami pembedahan 4. Riwayat Kesehatan Keluarga a. Klien mengatakan dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami fraktur seperti yang dideritanya dan tidak ada yang menderita penyakit menular atau menahun. b. tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan C. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum
: Sedang
2. Tingkat kesadaran
: Compos mentis
3. Tanda-tanda vital
-
Suhu
: 36,7 °C
- Nadi
: 84 x/menit
-
TD
: 110/70 mmHg
-
Pernapasan
: 20 x/ menit
4. Kepala 2
-
Bentuk kepala
: Bulat
-
Keadaan rambut
: Bersih
-
Keadaan kulit kepala : Bersih
- Nyeri kepala/pusing : Tidak ada 5. Mata
-
Pupil
: Simetris ki/ka
-
Konjungtiva
: normal
-
Kornea
: Bening tidak ada vaskularisasi
-
Pengeluaran secret/air mata: Tidak ada
-
Cekung
: Tidak ada
-
Oedema
: Tidak ada
-
Penglihatan
: Baik
-
Penggunaan alat bantu: Tidak ada
6. Hidung
-
Reaksi alergi
-
Pernafasan cuping hidung : tidak ada
-
Pendarahan/ mimisan : tidak ada
: tidak ada
7. Mulut Bibir
-
Membrane mukosa
: Merah muda
-
Tekstur
: Kasar
-
Peradangan
: Tidak ada
-
Lesi
: Tidak ada
-
Pernafasan bibir
: Tidak ada
Lidah
-
Warna
: Merah muda
-
Tekstur
: Lembut
-
Peradangan
: Lidak ada
-
Lesi
: Tidak ada 3
Gusi
-
Warna
: Merah muda
-
Tektur
: Lembut
-
Peradangan
: Tidak ada
8. Leher
-
Pembesaran kelenjar
: Tidak ada
-
Keluhan lain
: Tidak ada
9. Dada
-
Inspeksi
: Dada simetris, tidak terlihat retraksi dinding dada, tidak ada jejas
-
Palpasi
: Gerakan dinding dada sama
-
Perkusi
: Sonor
-
Auskultasi
: Tidak ada bunyi nafas tambahan
10. Abdomen
-
Inspeksi
: simetris, tidak ada kelainan, tidak ada pembesaran, tidak ada
perubahan warna kulit
-
Auskultasi
: normal
-
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan
-
Perkusi
: timpani
11. Kulit
-
Sianosis perifer
: Tidak ada
-
Sianosis sentral
: Tidak ada
-
Akral
: Hangat
-
Tanda radang
: Tidak ada
12. Genitorurinary Tidak terpasang kateter 13. Ekstremitas Terpasang infus RL 20 tpm, tidak ada edema, ada luka dan fraktur pada kaki kanan dan terpasang elastis perban, pergerakan normal kecuali pada kaki kanan
4
D. Pemeriksaan penunjang 1. Laboratorium ( pemeriksaan tanggal 18 november 2014) Pemeriksaan
Hasil
Hemoglobin
Nilai rujukan 12,2 g/dL
13 – 18 18
RBC
4,23 10 6/µl
4,5 – 5,5 5,5
HCT
36,5 %
40,0 – 50,0 50,0
PLT
413 10 3/µl
150 - 400
E. Terapi 1. Cefotaxime 1 gr/ 8 jam a. Indikasi: Cefotaxime digunakan untuk penyakit infeksi berat, terutama infeksi gram negatif, seperti : 1) Infeksi saluran pernafasan bawah, termasuk pneumonia, yang disebabkan oleh: S.pneumoniae, S.aureus (penghasil penisilinase dan bukan penghasil penisilinase), E.coli, Klebsiella, H. influenzae (termasuk yang tahan ampicillin), P.mirabilis, S.marcescens dan Enterobacter. 2) Infeksi saluran kemih yang disebabkan oleh : Enterococcus, S.epidermidis, Citrobacter,
Klebsiella,
Proteus,
S.marcescens.
Juga
gonore
ringan
(uncomplicated) yang disebabkan oleh N.gonorrhoeae (termasuk yang menghasilkan penisilinase). 3) Infeksi ginekologis, termasuk penyakit inflamasi pelvis, Endometritis dan selulitis yang disebabkan : S.epidermidis, Streptococci, Enterococcus, E.coli, P.mirabilis,
Bacteroides,
Clostridium,
Anaerobic
cocci
(termasuk
Peptostreptococcus dan peptococcus). 4) Bacteremia / Septicema yang disebabkan oleh : E. coli, Klebsiella dan S. marcescens. 5) Infeksi kulit dan struktur kulit yang disebabkan oleh : S.aureus, S.epidermidis, S.pyogenes, Enterococcus, E.coli, Enterobacter, Klebsiella, P.mirabilis, Pseudomonas, S.marcescens, Bacteroides, Anaerobic cocci. 6) Infeksi perut yang disebabkan karena E.coli, Klebsiella, Bacteroides, Anaerobic cocci. 5
7) Infeksi tulang dan atau sendi yang disebabkan oleh S.aureus 8) Infeksi pasca operasi. 9) Untuk mengobati infeksi bakteri atau mencegah infeksi bakteri sebelum, selama atau setelah pembedahan tertentu b. Efek Samping: 1) Reaksi hipersensitivitas (urticaria, pruritus, ruam, reaksi parah seperti anaphylaxis bisa terjadi); Efek GI (diare, N/V, diare/radang usus besar); Efek lainnya (infeksi candidal) 2) Dosis
tinggi
bisa
dihubungkan
dengan
efek
CNS
(encephalopathy,
convulsion); Efek hematologis yang jarang; pengaruh terhadap ginjal dan hati juga terjadi. 3) Perpanjangan PT (prothrombin time), perpanjangan APTT (activated partial thromboplastin time), dan atau hypoprothrombinemia (dengan atau tanpa pendarahan) dikabarkan terjadi, kebanyakan terjadi dengan rangkaian sisi NMTT yang mengandung cephalosporins. c. Kontraindikasi Penderita dengan riwayat hipersensitif terhadap antibiotik Sefalosporin dan penderita ginjal yang berat 2. Ketorolac 3% 30 mg/ 8 jam a) Indikasi Ketorolac diindikasikan untuk penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut sedang sampai berat setelah prosedur bedah. Durasi total Ketorolac tidak boleh lebih dari lima hari. Ketorolac secara parenteral dianjurkan diberikan segera setelah operasi. Harus diganti ke analgesik alternatif sesegera mungkin, asalkan terapi Ketorolac tidak melebihi 5 hari. Ketorolac tidak dianjurkan untuk digunakan sebagai obat prabedah obstetri atau untuk analgesia obstetri karena belum diadakan penelitian yang adekuat mengenai hal ini dan karena diketahui mempunyai efek menghambat biosintesis prostaglandin atau kontraksi rahim dan sirkulasi fetus.
6
b) Kontra Indikasi
- Pasien yang sebelumnya pernah mengalami alergi dengan obat ini, karena ada kemungkinan sensitivitas silang.
- Pasien yang menunjukkan manifestasi alergi serius akibat pemberian Asetosal atau obat anti-inflamasi nonsteroid lain.
- Pasien yang menderita ulkus peptikum aktif. - Penyakit serebrovaskular yang dicurigai maupun yang sudah pasti. - Diabetes hemoragik termasuk gangguan koagulasi. - Sindrom polip nasal lengkap atau parsial, angioedema atau bronkospasme. - Terapi bersamaan dengan ASA dan NSAID lain. - Hipovolemia akibat dehidrasi atau sebab lain. - Gangguan ginjal derajat sedang sampai berat be rat (kreatinin serum >160 mmol/L). - Riwayat asma. - Pasien pasca operasi dengan risiko tinggi terjadi perdarahan atau hemostasis inkomplit, pasien dengan antikoagulan termasuk Heparin dosis rendah (2.500 – 5.000 unit setiap 12 jam).
- Terapi bersamaan dengan Ospentyfilline, Probenecid atau garam lithium. - Selama kehamilan, persalinan, melahirkan atau laktasi. - Anak < 16 tahun. - Pasien yang mempunyai riwayat sindrom Steven-Johnson atau ruam vesikulobulosa.
- Pemberian neuraksial (epidural atau intratekal). - Pemberian profilaksis sebelum bedah mayor atau intra-operatif jika hemostasis benar-benar dibutuhkan karena tingginya risiko perdarahan. c) Efek Samping :. Efek samping di bawah ini terjadi pada uji klinis dengan Ketorolac IM 20 dosis dalam 5 hari.
7
Insiden antara 1 hingga 9% : Saluran
cerna
:
diare,
dispepsia,
nyeri
gastrointestinal,
nausea.
Susunan Saraf Pusat : sakit kepala, pusing, mengantuk, berkeringat.
F. Analisa Data No 1.
Symptom DS:
Etiologi
Problem
Fraktur
Nyeri
Klien mengatakan nyeri pada kaki kanannya Pergeseran DO :
fragmen tulang
- Klien terlihat meringis saat terasa nyeri -P
yang patah
: Nyeri akibat luka dan fraktur pada
kaki kanan
OREF
- Q : Nyeri terasa tertusuk dan panas - R : Nyeri berpusat pada bagian luka -S
: Skala nyeri 8 (skala 0 – 10) 10)
-T
: Nyeri di rasakan menetap
Suhu
: 36,7 °C
Nadi
: 84 x/menit
TD
: 110/70
Pernapasan : 20 x/ menit
Trauma jaringan
Nyeri akut
G. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, pergeseran fragmen tulang, traksi/ immobilisasi,
8
H. Intervensi Keperawatan Hari/Tgl Diagnosa
Tujuan dan Intervensi
Keperawatan
kriteria hasil
Rabu,
Nyeri
Tujuan:
26/11/
berhubungan
dalam
dengan
2014
dengan
waktu 1 x
PQRST
trauma
24 jam nyeri
jaringan,
berkurang
pergeseran
atau hilang
fragmen
atau
tulang, traksi/
1. Kaji
Rasional
respon
nyeri 1. Pendekatan
pendekatan
komperhensif untuk menentukan rencana intervensi.
. Lakukan
manajmen 2. Istirahatkan
nyeri keperawatan:
secara
fisiologis
akan
Istirahatkan
menetukan
teradaptasi
pasien
pada
kebutuhan
kriteria
saat
nyeri
yang
diperlukan
untuk
memenuhi
immobilisasi, hasil:
muncul.
oksigen
secara
kebuthuan
subjektif
metabolism basal.
melaporkan
Dorong ambulasi dini .
nyeri
Ambulasi pascabedah sangant
berkurang
penting
dilakukan.
atau dapat
Dengan
ambulasi
diadaptasi
dini,
pasien
peningkatan
tampak
normalisasi
rileks,
organ(merangsang
mampu
peristaltik
istrahat/tidu
flatus)
r dengan
menurunkan
baik
ketidanyamanan
maka
akan
fungsi
dan sehingga
abdomen.Ambulasi
9
dilakukan
secara
bertahap,
mulai
pasien
diantu
setengan jam
duduk
pasien
dirawat
3
sudah
diruangan
bedah.
Apabila
toleransi baik, maka dianjurakan sendiri turun
duduk
dan mulai dari
tempat
tidur pada beberapa jam
berikutnya.
Ambulasi dini yang efektif
akan
mengailkan keberhasilan
bedah
terutama
pada
program
ODS(one ODS(one
day surgery).
Ajarkan teknik distraksi
pada
Distraksi (pengalihan
saat nyeri
perhatian)
dapat
menurunkan stimulus internal
Manajmen
Lingkungan tenang
lingkungan
akan
tenang,
stimulus
nyeri
pengunjung
eksternal
dan
dan
pembatasan
istirahatkan
pengunjung
pasien
membantu
batasi
menurunkan
akan
meningkatkan kondisi 10
oksigen
ruangan yang akan berkurang
apabila
banyak pengunjung
yang
berada di ruangan. Istirahat
akan
menurunkan kebutuhan oksigen jaringan perifer. . Tingkatkan
3. Pengetahuan
akan
pengetahuan tentang:
dirasakan membantu
sebab-sebab
nyeri,
mengurangi nyerinya
dan menghubungkan
dan dapat membantu
berapa
mengembangkan
lama
nyeri
akan berlangsung.
keoatuhan terhadap
pasien rencana
terpeutik. . Kolaborasi
dengan 4. Analgetik memblok
tim medis pemberian
lintasan
nyeri
analgetik
sehingga nyeri akan berkurang.
I.
Implementasi Keperawatan
Hari,
Dx
jam
Implementasi
Respon hasil
TTD /
Tgl kamis 27/11
Nama 1
16.00 1. Kaji
respon
nyeri
pendekatan PQRST
dengan - P: Nyeri akibat luka dan fraktur
/
pada kaki kanan
2014
- Q: Nyeri terasa tertusuk panas 11
dan
- R:Nyeri berpusat pada bagian luka
- S: Skala nyeri 8 (skala 0 – 10) 10)
- T:
Nyeri
di
rasakan menetap
16.10 2. Lakukan
manajemen
nyeri
Nyeri
sedikit
terkontrol
keperawatan:
Istirahatkan pasien pada
saat nyeri muncul.
Klien
sedikit
teralihkan
dari
rasa nyeri yang 16.15
Ajarkan teknik distraksi
di
pada saat nyeri
rasa
nyeri
yang di rasakan.
Pasien
tampak
lebih rileks 16.20
Manajemen
lingkungan
tenang,
batasi
pengunjung
dan
istirahatkan pasien
Klien dan keluarga lebih
memahami
tantang nyeri 16.25 3. Tingkatkan
pengetahuan
tentang: sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung. 16.30 4. Kolaborasi
pemberian
Ketorolac 3% 1A/ 8 jam
12
Klien mengatakan rasa nyeri sedikit berkurang
J. Evaluasi Keperawatan Hari, Tgl
Dx
Evaluasi
TTD Nama
Jumat 28/11/ 2014
1
S : Klien mengatakan rasa nyeri berkurang O : Skala nyeri 7 (0-10) Suhu
: 36,5 °C
Nadi
:88 x/menit
TD
: 110/80 mmHg
Pernapasan: 18 x/ menit A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi di lanjutkan
13
/
