TUGAS REFERAT BEDAH
CONGENITAL TALIPES EQUINOVARUS EQUINOVARUS
Oleh : Made Putri Idra!"ari
#$%&$''$'(
Pade Made D"i Budiarta
#$%&$''%$ #$%&$''%$((
Pe)*i)*i+ : Let,-l C,) dr. Ma,!u) Padeli)a/ S0. OT
DEPARTEMEN ILMU BEDAH RUMAH SA1IT T,. II Dr. SOEPRAOEN MALANG 2'$3
1ATA PENGANTAR PENG ANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena berkat rahmat dan hidayah-Nya lah penulis dapat menyelesaikan pembuatan laporan referat yang berjudul Congenital Talipes Equinoarua! "#apan terima kasih tak lupa penulis u#apkan kepada $etkol Ckm dr! %aksum Pandelima& Sp! 'T selaku konsultan dibagian ilmu bedah orthopaedi di (ST Tk! )) dr! Soepraoen %alang dan rekan-rekan yang telah membantu penulis dalam pembuatan laporan referat ini! Penulis Penulis menyadari menyadari bah*a dalam pembuatan pembuatan laporan laporan referat ini masih banyak terdapat kesalahan! "ntuk itu& kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan guna perbaikan dalam pembuatan makalah selanjutnya! Semoga laporan referat ini dapat berguna bagi kita semua& khususnya bagi para pemba#a!
%alang& Agustus +,.
Penulis
1
DAFTAR ISI
/udul 0ata Pengantar!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!i 1aftar )si!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!ii 1aftar 2ambar!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!i 1aftar Tabel!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 3A3 ) 4 PEN1A5"$"AN!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !! $atar 3elakang!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !+! (umusan %asalah!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!+ !6! Tujuan Penulisan!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!6 !6!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Tujuan umum !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!6 !6!+!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Tujuan khusus !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!6 3A3 )) 4 T)N/A"AN P"STA0A!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!7 +!! Anatomi (egio Pedis!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!7 +!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Anatomi Tulang Pedis !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!7 +!!+!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Sistem Sendi !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!7 +!!6!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! PatoAnatomi CTE8 +!+! +!6! +!7! +!:!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!9 1efinisi (uptur AC$!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Epidemiologi!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! Etiologi!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Patofisiologi ; %ekanisme Cedera!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!+ +!:!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Patofisiologi #edera !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!+ 2
+!:!+!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!%ekanisme #edera !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!6 +!.! 0lasifikasi!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!: +! +!9! 1iagnosis 3anding!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! + +!>! Penatalaksanaan!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!++ +!>!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!3edah rekonstruksi AC$ !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!++ +!>!+!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Pemilihan graft !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!++ +!>!6!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Pembedahan arthros#opy !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!+7 +!>!7!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Anatomi#al approa#h 4 single bundle re#onstru#tion !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!+: +!>!:!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Anatomi#al approa#h 4 double bundle re#onstru#tion !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!+< +!>!.!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Penatalaksanaan non bedah !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!+> +!,!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Program (ehabilitasi !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!6, 3A3 ))) 4 PEN"T"P!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!66 1A=TA( P"STA0A!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!67
3
DAFTAR GAMBAR
2ambar ! $igamen pada (egio 2enu!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!< 2ambar +! ('% Sendi $utut!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!, 2ambar 6! %ekanisme Cedera pada AC$!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 7 2ambar :! 2ambaran (obekan pada AC$!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! : 2ambar .! $a#hman?s Test!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!< 2ambar
2ambar 9! Anterior 1ra*er Test!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!9 2ambar >! Perbandingan Arthros#opy antara AC$ Normal dengan (uptur AC$!!!!!!!!!!> 2ambar ,! Perbandingan %() antara AC$ Normal dengan (uptur AC$!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! > 2ambar ! Contoh autograft& @a Buadri#eps& @b 5amstring& @# Anterior Tibial allograft!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!+6 2ambar +! Sistem Tiga Portal dalam Pembedahan Arthroscopy!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!+: 2ambar 6! (ekonstruksi AC$ se#ara Anatomical Single Bundle, @A dilator oal digunakan untuk menyerupai bentuk insersi AC$ sebelumnya& @3 hasil akhir!!!!!!!!!!!!!+. 2ambar 7! )nterferen#e s#re*!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!+< 2ambar :! Endobutton loop!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!+< 2ambar .! Serat A% dan P$ pada AC$!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!+9 2ambar 2ambar >! Bracing Knee............................................................................................... 6, 2ambar +,! (ehabilitasi pada bulan ke-6!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!6
DAFTAR TABEL
Tabel ! 'tot-'tot pada Sendi $utut!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!9 Tabel +! 0euntungan dan 0erugian Pemilihan 2raft pada (ekonstruksi AC$!!!!!!!!!!!!!!+7
5
BAB I PENDAHULUAN
$.$. Latar Bela,a+ CTE8 adalah abnormalitas sistem muskuloskeletal yang paling sering terjadi $.2. Ru)u!a Ma!alah 1ari latar belakang diatas& dapat ditarik beberapa permasalahan& diantaranya 4 $. Apa definisi CTE8 2. 3agaimana Patofisiologi terjadinya CTE8 4. 3agaimana gejala klinis CTE8 5. 3agaimana #ara mendiagnosis CTE8 %. 3agaimana penatalaksanaan CTE8 $.4. Tu6ua Peuli!a Adapun tujuan umum dan tujuan khusus penulisan referat ini adalahD $.4.$. Tu6ua u)u) ! "ntuk mengetahui CTE8 se#ara umum +! "ntuk dapat menegakan diagnosis CTE8 dengan pemeriksaan fisik maupun
penunjang 6! "ntuk mengetahui penatalaksanaan CTE8 $.4.2. Tu6ua ,hu!u! "ntuk mengetahui tata #ara non operatif dan operatif yang diterapkan pada CTE8
BAB II TIN7AUAN PUSTA1A 2. $. ANATOMI 8 FISIOLOGI PEDIS @)ris& +, 2.$.$ Aat-)i Re+i- Pedi! 6
2ambar +! Anatomi Tulang pada 0aki @)ris& +, 2.$.2 Si!te) Sedi $. Sedi a,le
Sendi ankle menghubungkan menghubungkan tungkai ba*ah dan kaki atas dan dibentuk oleh Talus yang terhubung dengan bagian distal dari Tibia dan =ibula!
2ambar +!+ Posisi Sendi Ankle @)ris& +, 2erakan yang memungkinkan adalah 4 Plantar fleksi @6,-:,F 1orso fleksi @+,-6,F 'tot yang berperan untuk plantar fleksi adalah Tri#eps surae& Peronaeus longus& Peronaeus breis& =leGor digitorum longus and Tibialis posterior! 'tot
7
yang berperan untuk dorso fleksi adalah Tibialis anterior& EGtensor digitorum longus and EGtensor hallu#is longus!
2ambar +!6 2erakan akibat Sendi Ankle @)ris& +, 2. Sedi Tar!al
2ambar +!7 Posisi Sendi Tarsal @)ris& +, Tiga sendi tarsal bertanggung ja*ab untuk gerakan subtalar dari mid foot dan tumit dan bekerja sama sebagai satu unit& tetapi ada lain yang juga ikut berperan diantaranya4 ! Sendi Talo - #al#aneo H sendi subtalar @ bagian posterior +! Sendi Talo - #al#aneo - nai#ular @ bagian anterior 4 $igamen plantar Cal#aneo I nai#ular yang merupakan bagian dari sendi yang mendukung Talus bagian atas! 6! Cal#aneo I sendi #uboid @ amphiearthrosis Sendi tarsal lainnya adalah4 7! Nai#ular I sendi #uboid :! Cuboid I sendi kuneiform laterale 8
.! Sendi Nai#ular - kuneiform @ terdiri dari 6 bagian
2a( Per+era,a Mid9--t
Pergerakan yang memungkinkan dari midfoot adalah plantar fleksi dan dorsofleksi& Adduksi dan Abduksi& Supinasi dan Pronasi ! )nersi adalah gerakan gabungan dari plantar fleksi& Adduksi dan Supinasi ! Eersi adalah gerakan gabungan 1orsofleksi& Abduksi dan Pronasi!
2ambar +!: Pergerakan %idfoot @)ris& +,
+b Pergerakan pada tumit 2erakan pada sendi tarsal mengubah posisi tumit& termasuk kalkaneus! /ika kalkaneus J terletak J di bagian lateral disebut 5eel 8arus & yang berarti Supinasi dan Adduksi dari kalkaneus! /ika kalkaneus J diposisikan J ke arah medial disebut 5eel 8algus & yang berarti Pronasi dan Abduksi kalkaneus ! 9
2ambar +!. Pergerakan Tumit @)ris& +,
A. 0)NE%AT)0A %)1 =''T 1AN T"%)T @#al#aneus
Pemahaman tentang fungsional anatomi dari Tarsus merupakan dasar penting untuk koreksi Congenital Clubfoot menggunakan metode Ponseti! Tarsus dengan < tulang yang memiliki struktur yang sangat kompleks dan tidak mungkin hanya memiliki satu gerakan antara dua tulang! Satu gerakan yang diprakarsai diikuti dengan gerakan reaksi berantai!
2ambar +!. Posisi 8arus dan 8algus @)ris& +, Saat midfoot pada posisi inersi& tumit akan bergerak pada posisi 5eel 8arus! Saat midfoot pada posisi Eersi& tumit akan bergerak pada posisi 5eel 8algus! CTE8 adalah posisi menetap dari %id foot )nersi dan 5eel 8arus! 1alam pengobatan CTE8 & kinematik digunakan untuk memperbaiki 5eel 8arus ! 5eel 8arus dalam prakteknya akan diperbaiki dengan abduksi midfoot sebagai inisiator untuk memperbaiki )nersi midfoot dan pada saat yang bersamaan membuat posisi tumit ke arah 8algus! 10
B. PATOANATOM DARI CONGENITAL CLUBFOOT ; TANDA CLUBFOOT ; $. 3etis tampak $ebih 0e#il
Tendon unit otot Tri#eps surae @H 2astro#nemius & soleus & plantaris& tibialis posterior dan otot fleksor jari kaki lebih pendek dan ke#il
2ambar +!< 3etis akibat CTE8 tampak lebih ke#i @)ris& +, +! Equinus 5indfoot Plantar fleksi berat pada sendi ankle& tinggi kalkaneus @ tidak pada bantalan tumit & fleksi berlebihan pada talus
2ambar +! Equinus 5indfoot @)ris& +,
6! Tumit pada 8arus Supinasi dan Adduksi dari kalkaneus& kalkaneus terkun#i di ba*ah talus
11
2ambar +!9 Tumit pada 8arus @)ris& +, 7! )nersi pada %id foot @)nersi H Plantar fleGion KAdduksi K Supinasi - Nai#ular berpindah ke arah medial& adduksi and supinasi dalam hubungannya dengan Talus! - Artikulasi Nai#ular hanya pada bagian medial dari kepala talus - 3agian lateral kepala talus tidak terbentuk! - Nai#ular dekat dengan maleolus medialis - Cuboid berpindah ke arah medial dan mengalami adduksi - Cuneiforms terletak lebih rendah ke arah medial dalam hubungannya dengan nai#ular! - $igamen dan tendon @posterior& medial pada kaki terletak pada posisi yang salah!
2ambar +!9 )nersi pada %idfoot @)ris& +, :! Caus 0aki bagian medial sangat melengkung& forefoot berhubungan dengan midfoot pada posisi pronasi! %idfoot sangat supinasi dan forefoot sedikit supinasi! 12
2ambar +!9 Caus @)ris& +, .! %etatarsal ) $ebih Plantar =leksi dibanding %etatarsal $ain!
2ambar +!9 Posisi %etatarsal ) lebih Plantarfleksi @)ris& +,
2ambar +!9 kaki dengn CTE8 lebih ke#il @)ris& +, 2.2 DEFINISI Congenital talipes equinoarus adalah fiksasi kaki pada posisi adduksi& supinasi dan arus! Tulang kalkaneus& naikular& dan kuboid terrotasi ke arah medial terhadap talus& dan tertahan dalam posisi adduksi serta inersi oleh ligamen dan tendon! Sebagai tambahan& tulang metatarsal pertama lebih fleksi terhadap daerah plantar! @Sole& +,,9 13
2.4 EPIDEMIOLOGI CTE8 adalah abnormalitas sistem muskuloskeletal yang paling sering! )nsiden CTE8
adalah antara -+ tiap ,,, kelahiran!@8ito& +,: $ebih sering ditemukan pada bayi laki-laki daripada perempuan dengan perbandingan +4! Tiga puluh persen bersifat bilateral! @Chairrudin& +,,< 2.5 ETIOLOGI Etiologi se#ara pasti masih belum diketahui! 1ua gene yakni P)TL- dan (3%-
,& dilaporkan menjadi penyebab langsung dan tidak langsung untuk terjadinya CTE8! @8ito& +,: selain perbedaan genetik& perkembangan dan faktor lingkungan juga bisa mempermudah terjadinya CTE8! a! =aktor genetik =aktor genetik hanya memegang peranan sekitar ,M& makin banyak kejadian CTE8 dalam keluarga makin besar kemungkinannya punya anak dengan CTE8 yang rigid ! 3ila orang tua normal akan mempunyai resiko punya anak dengan CTE8 laki-laki atau perempuan sebanyak >M! 3ila orang tua terkena maka kemungkinan anaknya akan terkena 6,M!@8ito& +,: b! Perkembangan @Cummings& +,,+ - =aktor mekanik intrauteri Teori tertua oleh 5ipokrates! 1ikatakan bah*a kaki bayi ditahan pada posisi equinoarus karena kompresi eksterna uterus! Parker @9+7 dan 3ro*ne @>6> mengatakan bah*a oligohidramnion mempermudah terjadinya -
penekanan dari luar karena keterbatasan gerak fetus! 8as#ular Atlas dkk! @>9, menemukan abnormalitas askulatur berupa hambatan as#ular setinggi sinus tarsalis pada kasus CTE8! Pada bayi dengan CTE8 didapatkan
mus#le
*asting
di
bagian
ipsilateral&
mungkin
karena
berkurangnya perfusi arteri tibialis anterior selama masa perkembangan! #! Teratogeni# Akibat paparan faktor-faktor eksternal& seperi infeksi (ubella dan pajanan talidomid @8ito& +,: d! =aktor lingkungan (i*ayat keluarga #lubfoot dan paparan ibu yang merokok dapat meningkatkan resiko #lubfoot! (esiko #lubfoot meningkat se#ara signifikan pada ibu yang merokok ibu +, batang atau lebih sehari @tanpa ri*ayat keluarga #lubfoot @Cummings& +,,+ 2.% Pat-9i!i-l-+i 14
3eberapa teori mengenai patogenesis CTE8 antara lain 4 a! Terhambatnya perkembangan fetus pada fase fibular b! 0urangnya jaringan kartilagenosa pada talus #! =aktor neurogenik Telah dikemukakan adanya abnormalitas histokimia*i pada kelompok otot peroneus pasien CTE8! 5al ini diperkirakan akibat perubahan inerasi intrauterin karena penyakit neurologis& seperti stroke! Teori ini didukung oleh insiden CTE8 pada 6:M bayi spina bifida! d! (etraksi fibrosis sekunder karena peningkatan jaringan fibrosa di otot dan ligamen! Pada penelitian postmortem& ponsetti menemukan adanya jaringan kolagen yang sangat longgar dan dapat teregang di semua ligamen dan struktur tendon @ke#uali a#hiles! Sebaliknya& tendon a#hilles terbuat dari jaringan kolagen yang sangat padat dan tidak dapat teregang! 1itemukannya juga mioblast pada fas#ia medialis yang dihipotesiskan sebagai penyebab kontraktur medial! e! 8ariasi ikim (obertson men#atat adanya hubungan antara perubahan iklim dengan insiden CTE8! 5al ini sejalan dengan adanya ariasi serupa pada kasus polimielitis! CTE8 merupakan sequele dari polio-like #ondition! Teori ini didukung oleh adanya perubahan motor neuron pada spinal #hord anterior bayi-bayi tersebut!
2.3 Dia+-!i! da Ga)*ara ,lii!
Cari ri*ayat adanya CTE8 atau penyakit neuromuskular dalam keluarga! 1eformitas serupa dapat ditemui pada mielomeningokel atau artrogriposis! Pergelangan kaki berada dalam posisi equinus dan kaki dalam posisi supinasi @arus serta adduksi! Tulang naikular dan kuboid bergeser ke medial! Terjadi kontraktur jaringan lunak plantar pedis bagian medial! Tulang kalkaneus tidak hanya berada dalam posisi equinus& tetapi bagian anteriornya mengalami rotasi kearah medial disertai rotasi ke arah lateral pada bagian posteriornya @%eidkybrodka& +,,+! Tumit tampak ke#il dan kosong& pada perabaan tumit akan terasa lembut @seperi pipi! Sejalan dengan terapi tumit akan terisi kembali dan pada perabaan akan terasa lebih keras! 0arena bagian lateralnya tidak tertutup& maka leher talus dapat dengan mudah teraba di sinus tarsalis! Normalnya leher talus tertutup oleh tulang nai#ular dan badann talus! 15
%aleolus medialis menjadi sulit diraba dan pada umunya menempel pada tulang naikular @5arris E& +,,9!
2.& Ga)*ara Radi-l-+i! 2ambaran radiologis CTE8 adalah adanya kesejajaran tulang talus dan
kalkaneus! Posisi kaki selama pengambilan foto radiologis sangat penting! Posisi anteroposterior @AP diambil dengan kaki fleksi terhadap plantar sebesar 6, , dan posisi tabung 6,,! 1ari keadaan ertikal! Posisi lateral dengan keadaan kaki fleksi terhadap plantar sebesar 6,,& 2ambaran AP dan lateral juga dapat diambil pada posisi kaki dorsofleksi dan plantar fleksi maksimal! Posisi ini penting untuk mengetahui posisi relatif talus dan kalkaneus dan mengukur sudut talokalkaneal dari posisi AP dan lateral! 2aris AP digambar melalui pusat dari aksis tulang talus @sejajajar dengan batas medial serta melalui pusat aksis tulang kalkaneus @sejajar dengan batas lateral! Nilai normalnya antara +:-7,,! 3ila sudut kurang dari +,,& dikatakan abnormal! 2aris anteroposterior talokalkaneus hampir sejajar pada kasus CTE8! 2aris digambar melalui titik tengah antara kepala dan badan tulang talus serta sepanjang dasar tulang kalkaneus! Nilai normal antara 6:-:,,& sedang pada CTE8 nilainya berkisar antara 6: ,dan negatif , ,! 2aris AP dan lateral talus normalnya melalui pertengahan tulang naikular dan metatarsal pertama! Sudut dari dua sisi @AP dan lateral ditambahkan untuk menghitung indeks talokalkaneus& pada kaki yang terkoreksi akan memiliki nilai lebih dari 7,,! Pengambilan foto radiologis lateral dengan kaki ditahan pada posisi dorsofleksi maksimal adalah metode yang paling dapat diandalkan untuk mendiagnosis CTE8 yang tidak dikoreksi! 2.< Peatala,!aaa
Penatalaksanaan yang paling sering digunakan adalah Tehnik ponseti yang merupakan tehnik yang praktis dan memiliki hasil jangka panjang yang baik! Tehnik ini pada dasarnya memanipulasi daerah sekitar #aput dari tallus dilanjutkan dengan pemakaian long leg #ast& yang diganti rata-rata dalam . minggu! >,M kasus membutuhkan tenotomy pada a#hilles untuk memperbaiki deformitas equinus! Selanjutnya pasien perlu menggunakan sepatu dan bra#e selama +6 jam sehari selama 6 bulan dan selama tidur sampai umur 7 tahun! Tehnik ponseti ini se#ara signifikan dapat menekan kebutuhan operasi untuk CTE8!%anipulasi dan #asting seharusnya dimulai dalam + minggu setelah lahir! %anipulasi ini terdiri dari abduksi kaki pada saat supinasi dan dilakukan tekanan yang berla*anan pada lateral dari #aput talus 16
untuk men#egah rotasi talus terhadap ankle! Adapun beberapa langkah tehnik ini sebagai berikut 4
$. Mai0ula!i -
Sebelum #ast dipasang& kaki dimanipulasi terlebih dahulu Posisikan #aput talus pada posisi seharusnya! 0urangi #aus dengan #ara eleasi kaki bagian depan untuk mendapatkan sudut kaki yang normal! Sejajarkan kaki depan dengan kaki belakang untuk mendapatkan sudut kaki yang normal& agar proses abduksi dapat dilakukan maksimal& sehingga adduksi dan arus dapat diperbaiki dengan baik!
2. Ca!ti+ -
"ntuk #ast pertama kali kaki dalam posisi equinus dan kaki depan supinasi Pasang lapisan tipis dari #ast pad terlebih dahulu untuk mempermudah moulding pada kaki! Setelah #ast pad dipasang& posisikan kaki pada posisi yang benar dengan memegang jari kaki dan memberikan tekanan yang
berla*anan pada #aput talus! - Pertama pasang plester dari paris #ast diba*ah lutu D mulai dengan 6-7 kali putaran pada kaki& pasang plester se#ara pelan dan dengan sedikit tekanan pada saat memutar plester dibagian atas dari tumit dan memutar se#ara perlahan sampai ke lutut! 0aki akan terfiksasi pada ujung jari kaki dan plester membungkus jari yang berguna sebagai pemegang sehingga -
diperoleh ruang yang #ukup pada ujung kaki! /angan memberikan tekanan yang kuat untuk memposisikan kaki dengan plaster& gunakan tekanan yang lembut! /angan menggunakan tekanan yang sifatnya persisten pada #aput talus! $epas dan tekan se#ara berulang pada #aput talus untuk men#egah luka akibat tekanan pada kulit! $akukan moulding dengan plaster pada seluruh #aput talus ketika kaki sudah berada pada posisi yang benar! )bu jari tangan kiri melakukan moulding pada #aput talus dan tangan kanan moulding kaki depan dengan posisi supinasi! $engkung atau sudut kaki harus dibentuk dengan baik untuk men#egah terjadinya flatfoot atau ro#ker-bottom deformity! Tumit akan terbentuk dengan baik dengan memasang plaster dengan arah berla*anan diatas tuberositas posterior dari #al#aneus! /angan pernah menyentuh #al#aneus selama melakukan manipulasi maupun #asting! $akukan moulding hingga #ast mengeras! 17
-
2unakan pad yang banyak pada regio femur proksimal untuk men#egah iritasi kulit! $apisi kembali se#ara berulang pada lutut bagian depan agar #ast lebih kuat dan untuk men#egah menumpuknya plaster pada area fossa poplitea& dimana jika hal ini terjadi maka saat akan melepaskan #ast menjadi lebih sulit! Pastikan posisi lutut fleksi dan dengan sudut tidak kurang dari >, o untuk men#egah lepasnya #ast dan menjaga kaki pada
posisi rotasi eksterna! - 5asil yang dharapkan 4 ! Pada pemasangan #ast pertama kali kaki akan tampak dalam kedaaan equinus dan kaki depan supinasi! +! 5asil akhir yang diharapkan kaki akan terabduksi maksimal seperti normal dan #ara berjalan normal!
4.Ca!t Re)-=al
Pilihan untuk melakukan remoal #ast 4 ! Cast knife remoal 4 (endam #ast selama +, menit dan lapisi #ast dengan pakaian basah sebelum dilakukan remoal! 5al ini dapat dilakukan oleh orang tua pasien di rumah sebelum ke klinik! 2unakan pisau plaster dan potong se#ara oblique untuk men#egah pisau mengenai kulit! Pertama lepaskan #ast pada lutut bagian atas yang dilanjutkan dengan #ast bagian ba*ah lutut! +! Soaking dan un*rapping 4 )ni merupakan metode yang efektif tapi membutuhkan lebih banyak *aktu! (endam seluruh #ast di air dan setelah #ast menjadi lunak lepaskan plester! 5.Te-t-)>
Tenotomy diindikasikan untuk memperbaiki equinus ketika #aus& addu#tus dan arus sepenuhnya terkoreksi akan tetapi ankle mengalami dorsofleksi , , diatas normal! Sebelum melakukan tenotomy pastikan kaki terabduksi adekuat! Pastikan kaki terabduksi agar dapat memposisikan kaki ,-:, se#ara dosofleksi sebelum melakukan tenotomy& dengan tanda abduksi yang adekuat yaitu 4 18
! Pada palpasi #al#aneus anterior akan didapatkan #al#aneus di ba*ah talus berabduksi! +! Abduksi sekitar .,, dengan bidang frontal tibia! 6! 's #al#is dalam keadaan normal atau sedikit algus! 5al ini dapat ditentukan dengan melakukan palpasi pada daerah posterior dari os #al#is! 7! 0aki tidak dalam keadaan pronasi!
5al-hal yang harus dilakukan pada saat tenotomy 4 a Persiapan 4 /elaskan ke keluarga pasien tentang prosedurnya! /elaskan bah*a tenotomy • merupakan operasi minor dengan menggunakan anastesi lokal dan pasien •
dapat ra*at jalan! Persiapkan alat-alat yang akan digunakan! 2unakan pisau tenotomy dengan no! atau : atau pisau ke#il lainnya seperti pisau untuk operasi
•
opthalmology! 1esinfeksi kaki mulai dari dari betis ba*ah sampai ke bagian tengah! 1an
•
asisten memegang kaki pasien pada jari kaki dan paha! )njeksikan anastesi dekat dengan tendon! /angan gunakan anastesi terlalu banyak& karena hal ini dapat menyebabkan tendon mengalami paralisis dan
prosedur operasi akan menjadi lebih sulit! b Tenotomy %asukkan ujung s#alpel dari medial arahkan ke arah anterior dari tendon! • Tempatkan sisi pisau yang tidak tajam paralel terhadap tendon! 5al ini menyebabkan terbentuknya insisi longitudinal yang ke#il! Aponeurosis dari tendon tidak dipisahkan dan tetap intak! Putar pisau& sehingga tepi yang tajam akan membelakangi tendon! $alu pindahkan pisau sedikit kebelakang! A pop ditinggalkan saat tepi pisau yang tajam memisahkan tendon! Tendon tidak
19
terpotong seluruhnya& karena pop masih tersisa! Setelah selesai melakukan •
tenotomy posisikan kaki :-+, , ke arah dorsofleksi! Setelah equinus dikoreksi dengan tenotomy& pasang #ast yang kelima dengan posisi kaki abduksi .,-<, , terhadaap ankle bagian depan dan : , dorsofleksi! Cast ini akan terpasang selama 6 minggu setelah kaki terkoreksi dengan sempurna! Cast ini harus dilepas jika melunak atau menjadi kotor sebelum 6
•
minggu! Setelah 6 minggu lepaskan #ast! Sekarang dorsofleksi dengan sudut +, , dapat dilakukan! Tendon sudah mengalami penyembuhan! S#ar pas#a operasi minimal! Selanjutnya siap dilakukan bra#ing!
%.Bra?i+
Pada tahap akhir #asting kaki akan terabduksi se#ara berlebihan& dimana seharusnya antara .,-<,, pada sudut kaki dan paha! Setelah tenotomy& #ast terakhir dipasang selama 6 minggu! Pada protokol ponseti selanjutnya digunakan bra#e untuk menjaga kaki tetap abduksi dan dorsofleksi! Tiga minggu setelah tenotomy #ast dilepaskan dan selanjutnya digunakan bra#e! Pada kasus yang unilateral bra#e dipasang pada posisi eksterna dengan sudut .,-<, , pada kaki yang mengalami kelainan dan rotasi eksterna dengan sudut 6,-7, , pada kaki yang normal! Pada kasus yang bilateral bra#e ini dipasang pada posisi rotasi eksterna sejauh <, , pada kedua kaki! 3ar pada bra#e harus #ukup panjang sehingga tumit sepatu mengikuti lebar dari bahu pasien! 3ra#e ini harus digunakan sepanjang *aktu baik itu pagi maupun malam hari selama 6 bulan pertama setelah #ast terakhir dilepas! Selanjutnya& pasien dapat menggunakan bra#e selama + jam pada malam hari dan +-7 jam pada siang hari& sehingga total pemakaian adalah 7-. jam selama +7 jam! $angkah ini dilanjutkan sampai usia 6-7 tahun!
20
