RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn. I DENGAN KEGAWAT DARURATAN FRAKTUR FEMUR DEXTRA DI UNIT GAWAT DARURAT RSU SIAGA MEDIKA BANYUMAS
Disusun oleh : Dani Safdinan ( A01101547 )
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG TAHUN 2014
Nama Pengkajian
: Dani Safdinan
Nim
: A01101547
Ruangan
: IGD RSU Siaga Medika Banyumas
A. PENGKAJIAN Tanggal
: 14 April 2014
Hari
: Senin
Jam
: 16.00 WIB
I.
II.
Identitas Pasien
Nama
: Tn. I
Usia
: 43 tahun
Jenis kelamin
: Laki – laki
Pendidikan
: SMP
Suku bangsa
: Jawa - Indonesia
Agama
: Islam
Alamat
: Purbalingga
Diagnose Medis
: Fraktur Femur Dextra
No. RM
: 142258
Pengkajian Primer
Airway I : Tidak ada cedera pada saluran napas atau leher, tidak ada sumbatan jalan nafas (sekret, benda asing, dll), airway clear. Breating I:
Bentuk dada simetris, tidak tampak adaanya bekas luka, klien tidak terpasang alat oksigenasi.
P : Tidak ada deviasi trakea, tulang – tulang iga teraba normal P : Bunyi perkusi terdengar timpani (normal) A : Suara paru vesikuler, RR = 23 x/menit Circulation I:
Klien tidak tampak tanda - tanda sianosis, mukosa bibir lembab, konjungtiva tidak anemnis.
P : Ekstremitas tangan dan kaki teraba hangat, ekstremitas bawah tidak terdapat edema, turgor kulit kering, CRT < 2 detik, TD : 120/80 mmHg, N: 95 x/menit. Dissability I:
GCS = E4 M5 V6 (15), Kesadaran compos mentis, Pasien terlihat lemah dan kelelahan.
III.
Pengkajian Sekunder a. Pemeriksaan Fisik Head To Toe 1. Kepala : Musochepal, terdapat luka di pelipis 2. Muskuloskeletal Terpasang spalk pada ekstremitas bawah bagian kanan , tidak ada perdarahan, terdapat raktur femur dekstra, terdapat nyeri tekan pada bagian paha kanan, ekstremitas kaki kanan dan kiri tidak terdapat edema, terpasang infuse RL 20 tpm ditangan kiri. 3. Genetalia : b. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium 2. Rongten Tampak garis fraktur pada area femur dekstra 3. EKG Sinus , S1 S2 reguler
IV.
Terapi 1. Infuse RL 20 tpm 2. Torasic 3 x 200 mg
B. ANALISA DATA Data
Masalah
DS : Klien mengatakan nyeri pada daerah paha Nyeri akut
Etiologi Agen cedera fisik
sebelah kanan, nyeri datang ketika untuk bergerak dirasakan seperti dipukul – pukul, nyeri menjalar ke daerah selangkangan dengan skala nyeri 8. DO : Terpasang spalk pada ekstremitas bawah bagian kanan, terdapat fraktur femur dekstra, terdapat nyeri tekan pada bagian paha kanan.
DS : Klien mengatakan paha kanan terasa nyeri dan sulit untuk digerakan DO : Terpasang spalk pada ekstremitas bawah bagian kanan, terdapat fraktur femur dekstra, terdapat nyeri tekan pada bagian paha kanan.
Hambatan mobilitas
Kerusakan
fisik
muskuloskeletal
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik 2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan musculoskeletal
D. INTERVENSI KEPERAWATAN Tanggal / Jam
No.
Tujuan dan Kriteria Hasil ( NOC )
Intervensi ( NIC )
DP
Senin, 14 April
1
2014 16.30 WIB
Senin, 14 April 2014 16.30 WIB
2
NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 1 x 7 jam diharapkan nyeri teratasi dengan kriteria hasil : - Klien mampu mengontrol nyeri ( nafas dalam, relaksasi distraksi ) - Skala nyeri berkurang dari 8 ke 5 - Klien merasa nyaman - TTV dalam batas normal
1. Monitor TTV 2. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif P,Q,R,S,T 3. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri 5. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi. 6. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi
NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 7 jam diharapkan hambatan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil : - Klien meningkat dalam aktivitas fisik - Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas - Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah - Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)
1. Monitor TTV 2. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi 3. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan 4. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. 5. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
TTD
E. No.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tanggal / Jam
Implemetasi
Evaluasi Formatif
DP
1, 2
1
Senin, 14 April
- Memonitor TTV
O : TD :120 / 80 mmHg, N : 95 0
2104 16.40
X/menit, S : 36,6 C , RR : 23
WIB
X/menit.
16.45 WIB
- Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif P,Q,R,S,T - Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
S : Klien mengatakan nyeri pada daerah paha sebelah kanan, nyeri datang ketika untuk bergerak dirasakan seperti
- Mengkontrol lingkungan yang
dipukul – pukul, nyeri menjalar
dapat mempengaruhi nyeri
ke daerah selangkangan dengan
- Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam - Mengkolaborasikan pemberian analgetik sesuai indikasi
skala nyeri 8. Klien mengatakan setelah melakukan nafas dalam skala nyeri masih 8. O : Injeksi Torasik 200 mg masuk perbolus
2
17.00 WIB
- Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi - Mendampingi dan membantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. - Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan - Memasang DC kateter - Merekam EKG - Memasang infus di tangan kiri - Menyiapkan pre op
S : Klien mengatakan masih nyeri dan kaku jika kaki kanannya untuk digerakan O : klien hanya tiduran dengan kondisi kaki kanan terpasang spalk
TTD
F.
EVALUASI
Tanggal / Jam
Senin, 14, April
No. Dx
1
Evaluasi Sumatif
TTD
S : Klien mengatakan nyeri pada daerah paha sebelah kanan,
2014
nyeri datang ketika untuk bergerak dirasakan seperti dipukul –
20.00 WIB
pukul, nyeri menjalar ke daerah selangkangan dengan skala nyeri 8. Klien mengatakan setelah melakukan nafas dalam skala nyeri masih 8. 0
O : TD :120 / 80 mmHg, N : 95 X/menit, S : 36,6 C , RR : 23 X/menit. Injeksi Torasik 200 mg masuk perbolus A : Masalah nyeri akut belum teratasi P : lanjutkan intervensi
2
S : Klien mengatakan masih nyeri dan kaku jika kaki kanannya untuk digerakan O : klien hanya tiduran dengan kondisi kaki kanan terpasang 0
spalk. TD :120 / 80 mmHg, N : 95 X/menit, S : 36,6 C , RR : 23 X/menit. A : Masalah hambatan mobilitas belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
2
3
Selasa, 11
4
Februari 2014 21.00 WIB
1
3
4
Rabu, 12 Februari 2014 14.00 WIB
