LAPORAN PENDAHULUAN OPEN FRAKTUR CRURIS Disusun untuk memenuhi Tugas Clinical Study II Departemen Surgikal di RS Tentara Tk. II dr. Soepraoen Malang
Disusun Oleh: Kelompok 6, Reule! " Fi##i$%h Fi##i $%h &%luh An!%ini
'()*+*"*''''*' '()*+*"*''''*'
PRO&RA- STUDI IL-U KEPERA.A KEPERA.ATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNI/ERSITAS 0RA.I1A2A -ALAN& "*'+
OPEN FRAKTUR CRURIS
'3 DEFINISI Fraktur terbuka merupakan suatu fraktur dimana terjadi hubungan dengan lingkungan luar melalui kulit sehingga terjadi kontaminasi bakteri sehingga timbul komplikasi berupa infeksi.luka pada kulit dapat berupa tusukan tulang yang tajam keluar menembus kulit atau dari luar oleh karena tertembus misalnya oleh peluru atau trauma langsung Rasjad! "##$%. Fraktur cruris adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya! terjadi pada tulang tibia dan fibula. Suratun! dkk. "##&%. "3 KLASIFIKASI Secara klinis patah tulang terbuka dibagi menjadi tiga derajat' grade (usponegoro! "##$%! yaitu) a% Derajat I
) terdapat luka tembus kecil seujung jarum! luka ini di dapat dari tusukkan fragmen*fragmen tulang dari dalam.
b% Derajat II
) luka lebih besar disertai dengan kerusakan kulit subkutis. +adang*kadang ditemukan adanya benda*benda asing disekitar luka.
c% Derajat III
) luka lebih besar dibandingkan dengan luka pada derajat II. +erusakan lebih hebat karena sampai mengenai tendon dan otot*otot saraf tepi.
Menurut ,o-elandi "#%! fraktur terbuka terbagi atas tiga derajat! yaitu) a% Derajat I )
/uka 0 cm
+erusakan jaringan lunak sedikit! tak ada tanda luka remuk
Fraktur sederhan! trans-ersal! oblik! atau kominutif ringan
+ontaminasi minimal
b% Derajat II
/aserasi 1 cm
+erusakan jaringan lunak! tidak luas! flap'a-ulsi
Fraktur kominutif sedang
+ontaminasi sedang
c% Derajat III
Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas! meliputi struktur kulit! otot! dan neuro-askular serta kontaminasi derajat tinggi. Fraktur terbuka derajat III terbagi atas)
III2 ) 3aringan lunak yang menutupi fraktur tulang adekuat! meskipun terdapat laserasi luas'flap'a-ulsi atau fraktur segmental'sangat kominutif yang disebabkan oleh trauma berenergi tinggi tanpa melihat besarnya ukuran luka.
III4 ) +ehilangan jaringan lunak dengan fraktur tulang yang terpapar atau kontaminasi masif.
IIIC ) /uka pada pembuluh arteri'saraf perifer yang harus diperbaiki tanpa melihat kerusakan jaringan lunak.
(3 ETIOLO&I (enyebab terjadinya open faraktur cruris menurut 5race! "##$%! yaitu) a. Cidera'trauma langsung kecelakaan% Trauma langsung dapat menyebabkan tulang patah pada titik terjadinya benturan. (atah tulang demikian sering bersifat terbuka! dengan garis patah melintang atau miring. b. 3atuh dengan kaki fleksi jatuh yang bertumpu pada kaki menyebabkan dislokasi panggul posterior jika kaki mengalami fleksi dan adduksi pada pangkal paha. c. 5erakan memutir yang keras hiperfleksi% pada
tulang
akan
dapat
mengakibatkan dislokasi atau fraktur pada tibia atau fibula d. Fraktur patologis Tekanan yang normal karena lemahnya suatu tulang akibat penyakit infeksi! penyakit metabolisme tulang misalnya osteoporosis! dan tumor pada tulang. Sedikit saja tekanan pada daerah tulang yang rapuh maka akan terjadi fraktur. 43 EPIDE-IOLO&I 4erdasarkan penelitian di rumah sakit di Indonesi pada tahun "#6. (ada tahun "#6 jumlah klien yang mengalami fraktur terutama daerah kaki bagian ba7ah distal yaitu laki*laki .68$ dan 7anita &.69 klien! sedangkan insidennya pada laki*laki yaitu 8" per ##.### klien laki*laki dan "# per ##.### klien perempuan. Insiden tertinggi dan faktor resiko yaitu pada uasia #*: tahun pada klien laki*laki dan di atas &8 tahun pada 7anita. Insiden fraktur diperkirakan di Indonesia! pada usia 8# tahun ke atas akan meningkat &;! dibandingkan dengan ; untuk usia di ba7ah 8# tahun. (ada kelompok usia tua! jumlah laki*laki yang beresiko lebih tinggi :!$ kali dibandingkan dengan 7anita Rohman! "#8%. (ada kecelakaan kendaraan bermotor! pengemudi lebih sering mengalami fraktur tibia fibula dibandingkan dengan penumpangnya! terutama tanpa airbag
depan. (re-alensi pada anak*anak fraktur tibia fibula terjadi karena bermain skateboard ! roller skating ! dan mengendarai scooter Rohman! "#8%. )3 FAKTOR RESIKO %5 Usi% Semakin
tinggi
usia
penderita
maka
semakin
rendah
pula
ketahanan'imunitas tubuhnya.
semakin
penyembuhan
meningkat karena
dan
regenerasi
juga sel
berpengaruh dan
terhadap
jaringan
pada
lamanya
usia
senja
membutuhkan 7aktu yang lama. b% 3enis kelamin /aki*laki mengalami kecelakaan yang menyebabkan fraktur 6= lebih besar daripada perempuan. Selain itu! laki*laki lebih aktif dan cenderung bekerja dengan beban yang berat! sehingga mempunyai aktifitas yang lebih banyak dibanding 7anita. ,amun! pada 7anita post menopause 7anita rentan terkena osteoporosis yang dimana juga pastinya rentan akan fraktur. c% /ingkungan >rang yang pekerjaannya berat seperti kuli panggul cenderung berisiko terkena fraktur karena akti-itas yang terlalu sering melibatkan otot dan rangka yang berpotensi cedera berat. +ondisi jalan raya dengan permukaan yang tidak rata atau berlubang*lubang dan permukaan yang licin dapat memicu seseorang untuk jatuh yang dimana dapat terjadi fraktur d% +urangnya asupan kalsium yang diserap tubuh +urangnya asupan kalsium dapat memicu terjadinya berbagai penyakit tulang contoh) osteoporosis% yang dapat mengakibatkan tulang bersifat rapuh dan mudah mengalami fraktur e% Ri7ayat penyakit (enyakit yang dialami dapat memperburuk kondisi frakturnya. Misalnya pada penderita DM kronis karena luka ulcerdan gangren yang dialami di bagian yang terkena fraktur. >steoporosis! lebih cenderung terkena pada 7anita usia lanjut karena momopause% f% Massa tulang Massa tulang yang ringan cenderung mengalami fraktur. (ada 7anita post menopause dapat beresiko tinggi terkena fraktur karena hormone esterogen yang berkurang sehingga tidak mampu mengontrol proses penguatan tulang dengan baik.
63 -ANIFESTASI Terdapat beberapa tanda dan gejala akibat terjadinya fraktur!menurut >kike at al. ( "##?% dan Ruedi at al. "##$% diantaranya adalah) a. ,yeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi! hematoma! dan edema b. Deformitas karena adanya pergeseran fragmen tulang yang patah c. Terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat diatas dan diba7ah tempat fraktur d. +repitasi akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya e. (embengkakan dan perubahan 7arna lokal pada kulit Tanda dan gejala klinis Pos Ope!%si pemasangan plate dan screw pada fraktur cruris yaitu) a. Rasa nyeri setelah operasi b. >edema pada kulit disekitar fraktur c. (enurunan lingkup gerak sendi dari ankle d. (enurunan akti-itas fungsional berjalan. +3 PE-ERIKSAAN DIA&NOSTIK %5 Peme!iks%%n Fisik (ada pemeriksaan a7al penderita! perlu diperhatikan adanya 2pley! "##:%)
Syok! anemia atau perdarahan.
+erusakan pada organ*organ lain! misalnya otak! sumsum tulang belakang atau organ*organ dalam rongga toraks! panggul dan abdomen.
Faktor predisposisi! misalnya pada fraktur patologis penyakit (aget%.
(ada pemeriksaan fisik dilakukan Rasjad! "##$ dan Sjamsuhidajat! "##8%) % /ook Inspeksi%
Deformitas) angulasi medial! lateral! posterior atau anterior%! diskrepensi rotasi!perpendekan atau perpanjangan%.
4engkak atau kebiruan.
Fungsio laesa hilangnya fungsi gerak%.
(embengkakan! memar dan deformitas mungkin terlihat jelas! tetapi hal yang penting adalah apakah kulit itu utuh. +alau kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan fraktur! cedera itu terbuka compound%.
"% Feel palpasi% (alpasi dilakukan secara hati*hati oleh karena penderita biasanya mengeluh sangat nyeri.
Temperatur setempat yang meningkat
,yeri tekan@ nyeri tekan yang superfisisal biasanya disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang.
+repitasi@ dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati*hati.
(emeriksaan -askuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri radialis! arteri dorsalis pedis! arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota gerak yang terkena. Refilling pengisian% arteri pada kuku.
Cedera pembuluh darah adalah keadaan darurat yang memerlukan pembedahan.
6% Mo-e pergerakan%
,yeri bila digerakan! baik gerakan aktif maupun pasif.
5erakan yang tidak normal yaitu gerakan yang terjadi tidak pada sendinya.
(ada penderita dengan fraktur! setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar! disamping itu juga dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf.
75 Peme!iks%%n Penun8%n % Sinar *A (emriksaan Sinar*A diperlukan untuk menentukan keadaan! lokasi serta eksistensi fraktur. Bntuk menghindari nyeri serta kerusakan jaringan lunak selanjutnya! maka sebaiknya kita mempergunakan bidai yang bersifat radiolusen untuk imobilisasi sementara sebelum dilakukan pemeriksaan radiologis. Tujuan pemeriksaan radiologis)
Bntuk mempelajari gambaran normal tulang dan sendi.
Bntuk konfirmasi adanya fraktur.
Bntuk mengetahui sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmen serta pergerakannya.
Bntuk menentukan apakah fraktur itu baru atau tidak.
Bntuk melihat adanya keadaan patologis lain pada tulang.
Bntuk melihat adanya benda asing. (emeriksaan dengan sinar*A harus dilakukan dengan ketentuan Rules
of Two) a.
Dua pandangan
Fraktur atau dislokasi mungkin tidak terlihat pada film sinar*A tunggal dan sekurang*kurangnya harus dilakukan " sudut pandang 2( /ateral'>bliue%. b.
Dua sendi (ada lengan ba7ah atau kaki! satu tulang dapat mengalami fraktur atau angulasi. Tetapi angulasi tidak mungkin terjadi kecuali kalau tulang yang lain juga patah! atau suatu sendi mengalami dislokasi. Sendi*sendi diatas dan di ba7ah fraktur keduanya harus disertakan saat foto sinar*A.
c.
Dua tungkai (ada sinar*A anak*anak epifise dapat mengacaukan diagnosis fraktur. Foto pada tungkai yang tidak cedera akan bermanfaat.
d.
Dua cedera +ekuatan yang hebat sering menyebabkan cedera pada lebih dari tingkat.+arena itu bila ada fraktur pada kalkaneus atau femur perlu juga diambil foto sinar*A pada pel-is dan tulang belakang.
e.
Dua kesempatan Segera setelah cedera! suatu fraktur mungkin sulit dilihat! kalau ragu* ragu! sebagai akibatresorbsi tulang! pemeriksaan lebih jauh #*: hari kemudian dapat memudahkan diagnosis.
"% (encitraan +husus a.
Tomografi berguna untuk lesi spinal atau fraktur kondilus tibia.
b.
CT atau MRI merupakan satu*satunya cara yang dapat membantu! sesungguhnya potret transeksional sangat penting untuk -isualisasi fraktur secara tepat pada tempat yang sukar.
c.
Radioisotop scanning berguna untuk mendiagnosis fraktur*tekanan yang dicurigai atau fraktur tak bergeser yang lain.
3 PENATALAKSANAAN (enatalaksanaan yang tepat untuk menangani pasien dengan open fraktur bertujuan untuk menilai) a. Tingkat keparahan luka secara cepat dan teliti b. Mengurangi stabilisasi fraktur dengan Imobilisasi c. Melakukan obser-asi untuk menilai adanya komplikasi d. Remobilisasi dan Rehabilitasi Terdapat beberapa terapi secara umum yang dapat dilakukan untuk fraktur cruris menurut Ruedi at al. "##$% dan Spruce and Ean "#:%! diantaranya) Penil%i%n -en$ulu!uh a. (enilaian dan pera7atan fraktur dilakukan secara simultan selama penanganan darurat
b. Managemen penanganan pertama pada kasus fraktur adalah terfokus pada manajemen jalan napas! pernapasan! dan manifestasi terjadinya syok c. Setiap cedera'trauma yang dapat mengancam nya7a harus segera distabilkan (immobilisasi) d. Fraktur yang tidak menimbulkan
kondisi
klien
mengancam
nya7a
pergelangan tangan% dapat menjadi priortas sekunder dalam manajemen pera7atan trauma e. 2danya dugaan (Susp.) cedera ekstermitas harus dilakukan diagnose secara f.
hati*hati 2danya perdarahan yang berlebihan dapat terjadi pada fraktur yang dekat
Te!%pi $%n Di7e!ik%n '5 Re#uksi Reduksi adalah usaha dan tindakan untuk memanipulasi fragmen fragmen tulang yang patah sedapat mungkin kembali lagi seperti letak asalnya. Reduksi fraktur dapat dilakukan dengan reduksi tertutup! traksi! atau reduksi terbuka. Reduksi fraktur dilakukan sesegera mungkin untuk mencegah jaringan lunak kehilangan elastisitasnya akibat infiltrasi karena edema dan perdarahan. (ada kebanyakan kasus! reduksi fraktur menjadi semakin sulit bila cedera sudah mulai mengalami penyembuhan ala-ras at al.,"##$% Sebelum dilakukan prosedur reduksi dan imobilisasi! klien akan mendapatkan analgesic sesuai dengan kebutuhan. (rosedur dilakukannya reduksi secara tertutup traksi% atau terbuka internal fiksasi% menggunakan bantuan sinar*A untuk memastikan bah7a fragmen tulang benar. Dengan demikian! reduksi yang dilakukan dapat mengurangi keparahan fraktur dan menstabilkan ekstermitas tulang untuk penyembuhan.
"5 Immo7ilis%si Setelah fraktur
direduksi!
fragmen
tulang
harus
diimobilisasi
atau
dipertahankan dalam posisi kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan. Imobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi eksternal pembalutan! gips! bidai! traksi kontinyu! dan pin% dan Fiksasi Internal implan logam% >kike at al.! "##?%
(5 Reh%7ili%si Mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin untuk menghindari atropi atau kontraktur. 4ila keadaan mmeungkinkan! harus segera dimulai melakukan latihan*latihan untuk mempertahankan kekuatan anggota tubuh dan mobilisasi. Terdapat beberapa penilaian khusus pada kondisi fraktur menurut Association of periOperative Registered urses 2>R,% "#?%! yaitu) a. (embengkakan dapat dikendalikan dengan mengangkat ekstermitas yang terluka
dan
menerapkan kompres
dingin mengurangi
-asodilatasi
pembuluh darah% b. Monitor status neuro-ascular sirkulasi! gerakan! dan sensasi untuk mencegah terjadinya compartment s!ndrome c. Melakukan latihan R>M pasif atau latihan isometric untuk mengurangi atrofi dan meningkatkan sirkulasi d. Menilai partisipasi klien dalam melakukan akti-itas di kehidupan sehari*hari atau Activities of "ail! #iving 2D/s% untuk meningkatkan kemandirian klien dan harga diri. 45
F%!m%koloi menurut (erry and (otter "##8% a. $eftria%on adalah antibiotik sefalosporin generasi ketiga yang memiliki akti-itas bakterisidal yang luas terhadap bakteri gram positif dan gram negati-e. b. &etolorak adalah salah satu dari obat anti inflamasi non steroid ,S2ID%! yang biasa digunakan untuk analgesik! antipiretik dan anti inflamasi. >bat ini menghambat enGim siklooksigenase sehingga kon-ersi asam arakidonat menjadi (5" terganggu. c. 'arasetamol merupakan metabolit fenacetin yang berkhasiat sebagai analgetik dan antipiretik tanpa mempengaruhi SS( atau menurunkan kesadaran serta tidak menyebabkan ketagihan. d. $efadro%il adalah antibiotik sefalosporin generasi ketiga yang memiliki akti-itas bakterisidal yang luas terhadap bakteri gram positif dan gram negati-e.
93 KO-PLIKASI Terdapat beberapa komplikasi akibat open fraktur menurut 2llmon at al. "#?% adalah) % Sindrom +ompartemen
Terjadi peningkatan tekanan intertisial di dalam ruangan yang terbatas! yaitu di dalam kompartemen osteofasial yang tertutup. Ruangan tersebut berisi otot! saraf dan pembuluh darah. +etika tekanan intrakompartemen meningkat! perfusi darah ke jaringan akan berkurang dan otot di dalam kompartemen akan menjadi iskemik. Tanda klinis yang umum adalah nyeri! parestesia! paresis! disertai denyut nadi yang hilang. "% Malunion +eadaan tulang yang patah telah sembuh dalam posisi yang tidak seharusnya. Malunion merupakan penyembuhan tulang ditandai dengan meningkatnya tingkat kekuatan dan perubahan deformitas%. Molunion dilakukan dengan pembedahan dan reimobilisasi yang baik. 6% Delayed Bnion (roses penyembuhan yang terus berjalan dengan kecepatan yang lebih lambat dari keadaan normal. Diakibatkan adanya kegagalan fraktur berkonsolidasi sesuai dengan 7aktu yang dibutuhkan tulang untuk menyambung. perasi dan (ost*>perasi b.d agen cidera fisik akibat luka
b.
post opeasi yang d.d adanya keluhan nyeri pada luka operasi ,>C) (ain /e-el ,IC) (ain Management +erusakan Integritas 3aringan b.d faktor mekanik yang d.d proses operasi
c.
pemasangan pin pada tulang% yang mengakibatkan adanya luka insisi. ,>C) Tissue Integrity@ Skin and Mucous Membran ,IC) Incision Site Care Resiko Infeksi b.d trauma jaringan yang d.d adanya open fraktur pada
d.
ektermitas dan proses operasi pemasangan pin pada tulang% ,>C) Risk Control ,IC) Infektion Control C) Mobility /e-el ,IC) H=ercise Therapy) 2mbulation
PENATALAKSANAAN ORIF (Open Reduksi Internal Fiksasi) '3 Deinisi >RIF (Open Reduction wit Internal i%ation) adalah suatu tindakan untuk memperbaiki patah tulang dengan teknik pembedahan yang mencakup pemindahan posisi normal tulang dan pemasangan pen (plate)! skrup! logam atau protesa pada tulang yang patah untuk memobilisasi fraktur selama penyembuhan Chen at al., "#:% "3 Tu8u%n a. memperbaiki posisi fragmen tulang pada fraktur terbuka yang tidak dapat di reposisi tapi sulit dipertahankan. b. Menurunkan rasa sakit pada tulang yang patah c. Mencegah terjadinya cedera lebih lanjut (3 In#ik%si Muttain! "#"% +ondisi fraktur yang diperbolehkan untuk dilakukan prosedur >RIF adalah) a. Fraktur yang mencuat dari kulit b. Fraktur yang pecah menjadi beberapa bagian c. Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup d. Fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan e. 5abungan dislokasi 43 P!ose#u! Menurut Chen at al. "#:% tindakan pembedahan dilakukan pada lengan atau kaki dengan melalui beberapa tindakan! yaitu) a. Anesesi: mengontrol rasa sakit saat dilakukan tindakan operasi b. Insisi: dilakukan oleh dokter bedah untuk membuat sayatan pada kulit di atas tulang c. Re#uksi #%n Fiks%si: memindahkan tulang ke posisi yang benar! kemudian dilakukan pemasangan plate logam! batang! atau sekrup untuk menahan posisi tulang. d. Sin%!<=: melihat posisi plate logam terpasang dengan benar pada tulang e. -enuup Insisi: dilakukan jahitan pada kulit dan ditutup dengan )3 Pe!%;%%n Poso?e!$: setelah tindakan operasi selesai! klien akan diedukasikan ke klien saat menjalani pera7atan dirumah! yaitu) area dengan pemulihan dan harus dilakukan pemantauan a. ditempatkan +ontrol rasadinyeri pemberian obat yang diresepkan oleh dokter! terkait sensasi!wit dan codeine perubahan posisi. sepertisirkulasi! acetaminopen b. Hle-asi kaki yang mengalami pembedahan diatas jantung untuk :& jam pertama dan memberikan Hdukasi kompres dingin untuk mengurangi pembengkakan c. >bser-asi kebersihan kondisi balukan dan luka insisi dan obser-asi adanya resiko infeksi pada luka insisi
d. (embatasan akti-itas klien mengangkat jurnal atau olahraga% dan latihan penggunaan alat bantu kruk atau kursi roda% e. (erhatikan nutrisi klien selama proses penyembuhan f. /atiahan fisik atau R>M pasif untuk mengembalikan kekuatan otot! rentang gerak! dan mencegah atrofi tulang. 63 Komplik%si Terdapat beberapa resiko akibat pembedahan! diantaranya) a. (erdarahan yang membutuhkan transfuse darah b. Infeksi c. Reaksi alergi terhadap anastesi Stanley! "#% Resio yang berkaitan dengan >RIF) a. +erusakan saraf yang mengurangi respon gerak pada lengan atau kaki b. ,yeri! pembengkakan! atau kesulitan menggerakkan lengan atau kaki c. (erangkat logam (plate) yang terpasang di lengan atau kaki bergerak keluar dari tempatnya d. (enyembuhan tulang yang tidak sempurna e. Tekanan yang meningkat pada lengan atau kaki (compartment s!ndrome) f.
yang dapat merusak otot dan jaringan 4ekuan darah dan kejang otot Chen at al., "#:%
DAFTAR PUSTAKA 2llmon C! 5reen7ell (! (arya-i H! Dubina 2! >Toole RE. "#?. Radiographic (redictors of Compartment Syndrome >ccurring 2fter Tibial Fracture. *urnal Ortop Trauma. $%)6&$*9. JMedlineK. 2pley! 5raham! Solomon! /ouis. "##:. +uku Aar Ortopedi dan raktur Sistem Apple! -disi &etuu. 3akarta ) Lidya Medika. Association of periOperative Registered urses 2>R,%. "#?. 5uideline for positioning the patient. In) 5uidelines for (erioperati-e (ractice. "enver, $O AOR, Inc)?:9*??$. Chen! <.! /iu! 5.! >u! S.! hao! 5.! (an! 3.! Lu! /. "#:. >pen Reduction and Internal Fi=ation of (osterolateral Tibial (lateau Fractures Through Fibula >steotomyFree (osterolateral 2pproach. *ournal of Ortopaedic Trauma. Eol "&) 9) p86*8$. 5race! (.2 and 4orley! ,.R. "##$. At a /lance Ilmu +eda edisi ketiga. 3akarta ) Hrlangga Medical Series. Muttain! 2. "#". +uku saku gangguan muskuluskeletal aplikasi pada praktik klinik keperawatan. 3akarta ) salemba medika. ,o-elandi! Roby. "#. &arakteristik 'enderita raktur Rawat Inap di Ruma Sakit 0mum "aera "r. 'irngadi 1edan Taun 2334. Tugas 2khir. Bni-ersitas Sumatera Btara! Medan. >kike +! 4hattacharyya T. "##?. Trends in the management of open fractures) a critical analysis. * +one *oint Surg Am. &&@ "$69*"$:& (erry and (otter. "##8. +uku Aar undamental &eperawatan &onsep, 'roses, dan 'raktik (-disi 5). Eolume ". 3akarta ) H5C Rasjad! Chairuddin. "##$. 'engantar Ilmu +eda Ortopedi . 3akarta ) arsif Latampone.
Rohman! Mochamad 2bdur. "#8. Asuan &eperawatan 'ada Sdr 6+7 "engan /angguan Sistem 1uskuloskeletal raktur $ruris Sinistra 89: "istal "i 'aviliun Asoka Rsud *ombang . Diploma Thesis! Bni-ersitas (esantren Tinggi Darul Blum. Ruedi! T.! 4uckley R.! and Moran C! eds. "##$. 'rinciples of racture 1anagement . ,e7 ork) Thieme. Sjamsuhidajat! R! Lim de 3ong. "##8. +uku Aar Ilmu +eda, -d. 2 . 3akarta ) H5C. Spruce /. and Ean! L. S. 2. "#:. 4ack to basics) positioning the patient. AOR *. ##6%)"9&*6#8. Stanley! <. "#. Terapi dan Reabilitasi raktur . 3akarta) H5C Suratun! dkk. "##&. &lien /angguan S!stem 1usculoskeletal Seri Asuan &eperawatan. 3akarta ) H5C. ala-ras C5! Marcus RH! /e-in /S! (atGakis M3. "##$. Management of open fractures and subseuent complications. * +one *oint Surg Am. &9@ &&:N &98.
