REFERAT
FRAKTUR TERBUKA
BAB I PENDAHULUAN
Fraktur terbuka merupakan suatu keadaan darurat yang memerlukan penanganan yang terstandar untuk mengurangi resiko infeksi. Selain mencegah infeksi juga diharapkan terjadi penyembuhan fraktur dan restorasi fungsi anggota gerak. Beberapa hal yang penting untuk dilakukan dalam penanggulangan fraktur terbuka yaitu operasi yang dilakukan dengan segera, secara hati-hati, debridemen yang berulang-ulang, stabilisasi fraktur, penutupan kulit dan bone grafting yang dini serta pemberian antibiotik yang adekuat. Sepertiga dari pasien fraktur terbuka biasanya mengalami cidera multipel. 1 Fraktur terbuka terjadi dalam banyak cara, dan lokasi serta tingkat keparahan cideranya berhubungan langsung dengan lokasi dan besarnya gaya yang mengenai tubuh. Fraktur terbuka dapat disebabkan oleh luka tembak, trauma kecelakaan lalu lintas, ataupun kecelakaan kerja yang berhubungan dengan himpitan pada jaringan lunak dan devitalisasi.2 Fraktur terbuka sering membutuhkan pembedahan segera untuk membersihkan area mengalami cidera. Karena diskontinuitas pada kulit, debris dan infeksi dapat masuk ke lokasi fraktur dan mengakibatkan infeksi pada tulang. Infeksi pada tulang dapat menjadi masalah yang sulit ditangani. Gustilo dan Anderson melaporkan bahwa 50,7 % dari pasien mereka memiliki hasil kultur yang positif pada luka mereka pada evaluasi awal. Sementara 31% pasien yang memiliki hasil kultur negatif pada awalnya, menjadi positif pada saat penutupan definitf. Oleh karena itu, setiap upaya dilakukan untuk mencegah masalah potensial tersebut dengan penanganan dini.
2,3,5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian Fraktur terbuka adalah fraktur dimana terdapat hubungan fragmen fraktur dengan dunia luar, baik ujung fragmen fraktur tersebut yang menembus dari dalam hingga ke permukaan kulit atau kulit dipermukaan yang mengalami penetrasi suatu objek yang tajam dari luar hingga kedalam. Fraktur terbuka sering timbul komplikasi berupa infeksi. Infeksi bisa berasal dari flora normal di kulit ataupun bakteri pathogen khususnya bakteri gram (-). Golongan flora normal kulit, seperti Staphylococus, Propionibacterium acne , Micrococus dan dapat juga Corynebacterium. Selain dari flora normal kulit, hasil juga menunjukan gambaran bakteri yang bersifat pathogen, tergantung dari paparan (kontaminasi) lingkungan pada saat terjadinya fraktur. 4 Karena energi yang dibutuhkan untuk menyebabkan jenis patah tulang, pasien sering memiliki luka tambahan, beberapa berpotensi mengancam nyawa, yang memerlukan pengobatan. Terdapat 40-70% dari trauma berada di tempat lain dalam tubuh bila ada fraktur terbuka. Fraktur terbuka mewakili spektrum cedera: Pertama, masalah mendasar dasar patah tulang; kedua, pemaparan dari patah tulang terhadap lingkungan; dan kontaminasi dari situs fraktur. 5 B. Klasifikasi Menurut Gustilo dan Anderson, fraktur terbuka dibagi menjadi 3 kelompok : Grade I
: kulit terbuka < 1 cm, bersih, biasanya dari luar ke dalam; kontusio otot minimal; fraktur simple transverse atar short oblique.
Grade II
: laserasi > 1 cm, dengan kerusakan jaringan lunak yang luas, kerusakan komponen minimal hingga sedang; fraktur simple transverse atau short oblique dengan kominutif yang minimal
Grade III
: kerusakan jaringan lunak yang luas, termasuk otot, kulit, struktur neurovaskularl seringkali merupakan cidera oleh energy yang besar dengan kerusakan komponen yang berat. III A : laserasi jaringan lunak yang luas, tulang tertutup secara adekuat; fraktur segmental, luka tembak, periosteal stripping yang minimal III B : cidera jaringan lunak yang luas dengan periosteal stirpping dan tulang terekspos, membutuhkan penutupan flap jaringan lunak; sering berhubungan dengan kontaminasi yang massif III C : cidera vaskuler yang membutuhkan perbaikan 1
Gambar 1. Klasifikasi Fraktur Terbuka Berdasarkan Gustilo dan Anderson
C. Etiologi Fraktur terbuka disebabkan oleh energi tinggi trauma, paling sering dari pukulan langsung, seperti dari jatuh atau tabrakan kendaraan bermotor. Dapat juga disebabkan oleh luka tembak, maupun kecelakaan kerja. Tingkat keparahan cidera fraktur terbuka berhubungan langsung dengan lokasi dan besarnya gaya yang mengenai tubuh. Ukuran luka bisa hanya beberapa milimeter hingga terhitung diameter. Tulang mungkin terlihat atau tidak terlihat pada luka. Fraktur terbuka lainnya dapat mengekspos banyak tulang dan otot, dan dapat merusak saraf dan pembuluh darah sekitarnya. Fraktur terbuka ini juga bisa terjadi secara tidak langsung, seperti cidera tipe energi tinggi yang memutar. 2, 5 D. Diagnosis 1.
Anamnesis Biasanya penderita datang dengan suatu trauma (traumatik, fraktur), baik yang hebat maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk menggunakan anggota gerak. Anamnesis harus dilakukan dengan cermat karena fraktur tidak selamanya terjadi di daerah trauma dan mungkin fraktur terjadi pada daerah lain.
2.
Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya: a.
Syok, anemia atau perdarahan.
b.
Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang atau organ-organ dalam rongga toraks, panggul dan abdomen.
c. 3.
Fraktur predisposisi, misalnya pada fraktur patologis.
Pemeriksaan lokal a.
Inspeksi (Look) •
Bandingkan dengan bagian yang sehat.
•
Perhatikan posisi anggota gerak.
•
Keadaan umum penderita secara keseluruhan.
•
Ekspresi wajah karena nyeri.
•
Lidah kering atau basah.
•
Adanya tanda-tanda anemia karena perdarahan.
•
Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan fraktur tertutup atau fraktur terbuka.
•
Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari.
•
Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi dan kependekan.
•
Lakukan survei pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada organ-organ lain.
•
Perhatikan kondisi mental penderita.
•
Keadaan vaskularisasi.
b. Palpasi (Feel)
Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh sangat nyeri. •
Temperatur setempat yang meningkat.
•
Nyeri tekan; nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang.
•
Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-hati.
•
Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri radialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota gerak yang terkena.
•
Refilling (pengisian) arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal daerah trauma , temperatur kulit.
•
Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk mengetahui adanya perbedaan panjang tungkai.
c.
Pergerakan (Move) Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma. Pada pederita dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf.
4.
Pemeriksaan Neurologis Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris serta gradasi kelelahan neurologis, yaitu neuropraksia, aksonotmesis atau neurotmesis. Kelaianan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena dapat menimbulkan masalah asuransi dan tuntutan (klaim) penderita serta merupakan patokan untuk pengobatan selanjutnya.
5.
Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan keadaan, lokasi serta ekstensi fraktur. Untuk menghindarkan nyeri serta kerusakan jaringan lunak selanjutnya, maka sebaliknya kita mempergunakan bidai yang bersifat radiolusen untuk imobilisasi sementara sebelum dilakukan pemeriksaan radiologis.
E. Penanganan
Prinsip penanganan fraktur terbuka : a. Semua fraktur terbuka dikelola secara emergensi. b. Lakukan penilaian awal akan adanya cedera lain yang dapat mengancam jiwa. c. Pemberian antibiotik. d. Lakukan debridement dan irigasi luka.
e. Lakukan stabilisasi fraktur. f. Pencegahan tetanus.
g. Lakukan rehabilitasi ektremitas yang mengalami fraktur.
Debridement adalah pengangkatan jaringan yang rusak dan mati sehingga luka menjadi bersih. Untuk melakukan debridement yang adekuat, luka lama dapat diperluas, jika diperlukan dapat membentuk irisan yang berbentuk elips untuk mengangkat kulit, fasia serta tendon ataupun jaringan yang sudah mati. Debridement yang adekuat merupakan tahapan yang penting untuk pengelolaan. Debridement harus dilakukan sistematis, komplit serta berulang. Diperlukan cairan yang cukup untuk fraktur terbuka. Grade I diperlukan cairan yang bejumlah 1-2 liter, sedangkan grade II dan grade III diperlukan cairan sebanyak 5-10 liter, menggunakan cairan normal saline. Pemberian antibiotika adalah efektif mencegah terjadinya infeksi pada pada fraktur terbuka. Antibiotika yang diberikan sebaiknya dengan dosis yang besar. Untuk fraktur terbuka antibiotika yang dianjurkan adalah golongan cephalosporin dan dikombinasi dengan golongan aminoglikosida. Perawatan lanjutan dan rehabilitasi fraktur terbuka : 1. Hilangkan nyeri. 2. Mendapatkan dan mempertahankan posisi yang memadai dan flagmen patah tulang. 3. Mengusahakan terjadinya union.
4.
Mengembalikan fungsi secara optimal dengan mempertahankan fungsi otot dan sendi dan pencegahan komplikasi.
5. Mengembalikan fungsi secara maksimal dengan fisioterapi. 4, 5
Tindakan Pembedahan Hal ini penting untuk menstabilkan patah tulang sesegera mungkin untuk mencegah kerusakan jaringan yang lebih lunak. Tulang patah dalam fraktur terbuka biasanya digunakan metode fiksasi eksternal atau internal. Metode ini memerlukan operasi. a.
Fiksasi Internal Selama operasi, fragmen tulang yang pertama direposisi (dikurangi) ke posisi normal kemudian diikat dengan sekrup khusus atau dengan melampirkan pelat logam ke permukaan luar tulang. Fragmen juga dapat diselenggarakan bersama-sama dengan memasukkan batang bawah melalui ruang sumsum di tengah
tulang. Karena fraktur terbuka mungkin termasuk kerusakan jaringan dan disertai dengan cedera tambahan, mungkin diperlukan waktu sebelum operasi fiksasi internal dapat dilakukan dengan aman. b.
Fiksasi Eksternal Fiksasi eksternal tergantung pada cedera yang terjadi. Fiksasi ini digunakan untuk menahan tulang tetap dalam garis lurus. Dalam fiksasi eksternal, pin atau sekrup ditempatkan ke dalam tulang yang patah di atas dan di bawah tempat fraktur. Kemudian fragmen tulang direposisi. Pin atau sekrup dihubungkan ke sebuah lempengan logam di luar kulit. Perangkat ini merupakan suatu kerangka stabilisasi yang menyangga tulang dalam posisi yang tepat.
Luka Kompleks (Complex Wounds) Berdasarkan jumlah jaringan lunak yang hilang, luka-luka kompleks dapat ditutupi dengan menggunakan metode yang berbeda, yakni : a.
Lokal Flap Jaringan otot dari ekstremitas yang terlibat diputar untuk menutupi fraktur. Kemudian diambil sebagian kulit dari daerah lain dari tubuh (graft) dan ditempatkan di atas luka.
b.
Free Flap Beberapa luka mungkin memerlukan transfer lengkap jaringan. Jaringan ini sering diambil dari bagian punggung atau perut. Prosedur free flap membutuhkan bantuan dari seorang ahli bedah mikrovaskuler untuk memastikan pembuluh darah terhubung dan sirkulasi tetap berjalan. 5
F. Komplikasi 1. perdarahan, syok septik kematian 2. septikemi, toksemia oleh karena infeksi piogenik 3. tetanus 4. gangren 5. kekakuan sendi 6. perdarahan sekunder
7. osteomielitis kronik 8. delayed union 5
DAFTAR PUSTAKA
1. Kenneth J.K., Joseph D.Z. Handbook of Fractures, 3rd Edition. Pennsylvania. 2006. 2. Thomas M. S., Jason H.C. Open Fractures. Mescape Reference (update 2012, May 21).
Available from http://emedicine.medscape.com/article/1269242-overview#aw2aab6b3. Accessed January 30, 2013. 3. Jonathan C. Open Fracture. Orthopedics (update 2012, May 27). Available from
http://orthopedics.about.com/cs/ brokenbones/g/openfracture.htm. Accessed January 30, 2013. 4. Sugiarso. Pola Kuman Penderita Fraktur Terbuka. Universitas Sumatera Utara. 2010.
Available
from
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/27630/6/Cover.pdf.
Accessed January 30, 2013. 5. American Academy of Orthopaedics Surgeons. 2011. Open Fractures. Available from
http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00582. Accessed January 30, 2013.
