RESUME ASUHAN KEPERAWATAN OPERATIF KLIEN Tn.T DENGAN Ulkus Diabetikum Regio Gluteus Dilakukan Tindakan Debridement DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUD dr.M.Yunus Bengkulu
Asuhan Keperawatan Perioperatif Pengkajian 1. Identitas Pasien Nama : Tn.T No.RM : 67 33 48 Umur : 59 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Kristen Alamat : Jl. Pancur mas Kota Bengkulu Tanggal masuk : 28 Agustus 2017 Tanggal pengkajian : 29 Agustus 2017 2. Persiapan Operasi (Tahap Pre Operasi) Kelengkapan administrasi Form Informed Form Informed consent ada dan sudah ditandatangani oleh keluarga pasien, dokter dan saksi. Form persiapan operasi ada dan sudah diisi lengkap. Persiapan pasien meliputi puasa mulai pukul 24.00 wita pre op. Rekam medis, hasil laboratorium, hasil pemeriksaan Rontgen 1 lembar, persiapan tranfusi, hasil konsul anestesi dan bedah sudah ada. Penggunaan pakaian khusus. Persiapan saat di ruang penerimaan: Perawat melakukan “sign in” sebelum pasien dibawa ke meja operasi Pasien terpasang infus 2 jalur Nacl 20 gtt per menit 3. Pengkajian Primer Pengkajian Primer Airway : Stridor (-), Snoring (-), Gargling (-), Batuk (-). Jalan nafas tidak ada sumbatan. Breathing : Frekuensi 20 x/menit. Menggunakan pernapasan dada. Circulation : Nadi 72 kali Per menit Disability : GCS 15. Kesadaran Compos mentis Riwayat Kesehatan Dx Medis : Ulkus DM + DM Tipe II Rencana Op : Debridement Jenis Anestesi : General Anestesi Keluhan Utama : adanya Ulkus Saat MRS : Pasien mengatakan pantatnya luka dari 2 minggu yang lalu. Membengkak, kemudian bernanah. Saat pengkajian : Pasien tampak cemas, eksperesi wajah pasien bingung dan tegang. Pasien mengatakan sangat cemas untuk operasi ini, pasien belum pernah dioperasi sebelumnya. Riwayat Penyakit sebelumnya: Pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya.
1
4. Pengkajian Sekunder Kepala : Mesochepal, tidak ada massa, kontur keras, tidak ada peradangan Mata : Pupil isokor, Konjungtiva ananemis, sclera anikterik. Telinga, Simetris, tidak akda lesi/ luka, lubang telinga bersih. Palpasi daun telinga tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan. Hidung : Simetris, warna kulit normal, idak ada luka, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada tanda-tanda infeksi. Terpasang NGT Mulut : Simetris, tidak ada siasonis, membran mukosa lembab Leher : Simetris, tidak ada benjolan. Dada : Suara nafas vesikuler, Ronche (-), Wheezing (-) Ekstremitas : Rentang gerak penuh dengan melawan gaya gravitasi, ulkus di gluteus , akral hangat, tangan kanan dan kaki tangan. Turgor kulit normal. 5. Pemeriksaan Penunjang : Hasil Pemeriksaan Laboratorium 28-8-107 GDS Stik : 163 mg/dl 6. Data Pengobatan IUFD Nacl 30 gtt per menit Cefotaxim Inj 2 x 1 Ranitidin Inj 2 x 1 Metronidazole 3 x 1 Gentamicin 2 x 1
2
Analisa Data No
1
Data
Etiologi
DS : Pasien mengatakan pantatnya luka dari 2 minggu yang lalu. Membengkak, kemudian bernanah.
DM
DO : Gangren pasien lebar ± 6 cm dan bernanah.
Diagnosa Keperawatan
Kerusakan integritas kulit b.d Ulkus DM
Aliran darah ke kekaki berkurang Suply nutrisi jaringan berkurang Neuropati Perubahan pada kulit dan otot Ulkus Diabetikum Kerusakan integritas kulit
2
DS : Pasien mengatakan sangat cemas untuk operasi ini, pasien belum pernah dioperasi sebelumnya. DO : Pasien tampak cemas, eksperesi wajah pasien bingung dan tegang
DM Aliran darah ke kekaki berkurang Suply nutrisi jaringan berkurang Neuropati Perubahan pada kulit dan otot Ulkus Diabetikum Debridement
Cemas Sebelum operasi
3
Cemas b.d pembedahan
Prosedur
Implementasi Pre Operasi No. 1
Diagnosa Cemas
b.d
Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah diberikan
Implementasi 1.
Evaluasi
Menjelaskan semua
S : Pasien mengatakan cemasnya sudah berkurang
Prosedur
asuhan keperawatan
prosedur dan apa
pembedahan
selama 1 x 30 menit
yang dirasakan
diharapkan Pasien
selama prosedur.
O:
Memahami
TD : 120/80 mmhg
lagi.
perspektif pasien
N : 70 kali per menit
Kriteria hasil :
terhadap situasi
P : 20 kali per menit
1. Pasien mampu
stress.
S : 36,5 °C
tidk merasa Cemas
mengidentifikasi dan
2.
3.
mengungkapkan
Mendengarkan keluhan pasien.
gejala cemas
4.
2. Pasien dapat
A :
Membantu pasien
Masalah teratasi sebagian
untuk mengenal
mengidentifikasi dan mengontrol rasa cemas. 3. TTV dalam batas
5.
normal
situas yang
P:
menimbulkan
Intervensi dilanjutkan
kecemasan.
1.
Dengarkan keluhan pasien.
Mendorong pasien
2.
Bantu pasien untuk mengenal situas
untuk
4. Postur tubuh,
yang menimbulkan kecemasan.
ekspresi wajah,
mengungkapkan
bahasa tubuh dan
perasaan cemas,
tingkat aktivitas
takut. 6.
menunjukkan
3.
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan cemas, takut.
4.
Membantu pasien
Bantu pasien untuk mencarai posisi nyaman
berkurangnya
untuk mencarai
kecemasan.
posisi nyaman (Semi fowler)
2
Kerusakan
Setelah
dilakukan
a.
Meng kaji luka/ulkus
S : Pasien mengatakan akan mematuhi
integritas
tindakan keperawatan
b.
Menjaga kulit/ luka
semua saran dari perawat.
kulit
selama
30
integritas
menit,
agar
jaringan
b.d Ulkus
klien
DM
dengan kriteria hasil:
membaik,
bersih
dan kering c.
Memantau
aktivitas
dan
Jaringan secara
1.
tetap
mobilisasi
pasien.
O: TD : 120/80 mmhg N : 70 kali per menit
Menganjurkan
P : 20 kali per menit
dan bebas dari tanda-
kepada
S : 36,5 °C
tanda
pasien agar pakaian
umum tampak utuh infeksi
d.
dan,
tekanan dan trauma 2.
yang
Luka yang terbuka
berwarna
merah
dalam e.
reepitelisasi
dan
bebas dari infeksi yang
baru
P:
Menganjurkan kepada pasien
keluarga agar
memantau
sembuh teraba lunak
nutrisi
dan licin
pasien.
Masalah teratasi sebagian
perawatan
luka nantinya.
memperlihatkan
Luka
digunakan A :
pasien memudahkan
muda
3.
keluarga
dan
tetap status diit
Intervensi dilanjutkan
1. 2.
kaji luka/ulkus Jaga kulit/ luka agar tetap bersih dan kering
3. Pantau aktivitas dan mobilisasi pasien. 4. Anjurkan kepada keluarga pasien agar pakaian
yang
digunakan
pasien
memudahkan dalam perawatan luka nantinya.
4
Post Operasi
No.
1
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria
Implementasi
Hasil
Risiko
Setelah
cedera b.d
asuhan
lingkungan
efek
keperawatan
beresiko bagi pasien
obat
anestesi
diberikan
selama 1 x 2 jam
1.
Evaluasi
2.
diharapkan cedera tidak terjadi dengan
3.
Mengidentifikasi
Memfasilitasi
S : Pasien mengatakan yang
belum paham dengan resiko infeksi.
lingkungn
yang nyaman dan aman.
O:
Mengajarkan
TD : 120/80 mmhg
pasien
kriteria hasil :
tentang lingkungan yang
N : 74 kali per menit
1.
aman.
P : 20 kali per menit
Pengendalian terhadap resiko
S : 36 °C
meningkat 2.
Mengenali risiko
A : yang
Masalah belum teratasi
dapat dialami P: Intervensi dilanjutkan 1.
Identifikasi lingkungan yang
beresiko
bagi
pasien 2.
Fasilitasi yang
lingkungn
nyaman
dan
aman. 3.
Ajarkan
pasien
tentang
lingkungan
yang aman.
5
