PRESENT PRES ENTASI ASI KASUS BEDAH ULKUS DIABETIKUM dr.. Joan Sherlon dr Sherlone e
IDENTITAS PASIEN •
Nama
: Ny Ny.. S
•
Umur
: 42 tahun
•
Alamat
: Kp. Rawa Atug RT 01/06 Ds. Cibening, Kec. Setu
•
Pekerjaan
: IRT
•
Agama
: Islam
•
Tanggal Pemeriksaan
: 30 Desember 2013
IDENTITAS PASIEN •
Nama
: Ny Ny.. S
•
Umur
: 42 tahun
•
Alamat
: Kp. Rawa Atug RT 01/06 Ds. Cibening, Kec. Setu
•
Pekerjaan
: IRT
•
Agama
: Islam
•
Tanggal Pemeriksaan
: 30 Desember 2013
ANAMNESIS Keluhan Utama
: Luka terbuka di kaki kanan
ANAMNESIS KHUSUS
:
Pasien datang dengan keluhan beberapa luka terbuka di kaki kanan sejak ± 2 bulan SMRS. Luka awalnya awalnya berbentuk gelembung yang muncul di telapak kaki dan punggung kaki, dengan daerah sekitarnya sekitarnya bengkak, merah, merah, dan mati rasa. ± 2 minggu SMRS, luka tersebut tersebut pecah, terlihat cairan putih kekuningan dan darah, kemudian pasien menyadari meny adari bahwa ada luka baru di betis kaki kanan. Luka terasa tidak membaik. Luka menimbulkan bau busuk. Sebelumnya, pasien sering merasa kram pada kakinya. Pasien memiliki riwayat DM sejak ± 4 tahun SMRS, tidak terkontrol. Keluhan panas badan, mual, muntah, disangkal. Riwayat darah tinggi, Riwayat ting gi, penyakit jantung, kole kolester sterol ol tinggi disangkal. Riwayat trauma sebelumnya disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK Tanda Vital •
Tekanan darah
: 100/60 mmHg
•
Nadi
: 120 x/menit
•
Respirasi
: 28 x/menit
•
Suhu
: 36,8 °C
PEMERIKSAAN FISIK Kepala Mata
: Konjungtiva anemis (+/+) sklera ikterik (-)
Hidung
: PCH (-), hiperemis (-) sekret (+)
Mulut
: To = T1-T1, faring hiperemis (-)
Leher
: KGB tidak teraba membesar
Toraks
: Bentuk dan gerak simetris Cor
: Bunyi jantung S1-S2 murni regular
Pulmo : VBS kanan=kiri, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen
: Datar lembut, BU (+) normal Hepar/Lien tidak teraba membesar NT (-)
Ekstremitas
: Akral hangat, CRT < 2”
STATUS LOKALIS Regio dorsalis pedis dextra Luka terbuka ukuran 7 cm x 3 cm x 0,5 cm, dasar otot, darah (+) pus (+), pulsasi A. dorsalis pedis (+)
STATUS LOKALIS Regio cruris lateral dextra Luka terbuka ukuran 3 cm x 3 cm x 0,5 cm, dasar otot, darah (-) pus (+),
STATUS LOKALIS Regio plantar pedis dextra Luka terbuka ukuran 8 cm x 6 cm x 0,5 cm, dasar otot, darah (+) pus (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG EKG
Kesimpulan: dalam batas normal
LABORATORIUM (31 Desember 2013) Hb : 6,9 g/dl Leukosit : 10300 /mm LED : 150 mm/jam Basofil :0% Eosinofil :1% Batang :1% Segmen : 69 % Limfosit : 22 % Monosit :7% •
• • •
• •
• • • • • •
• • • • •
Eritrosit : 2,5 jl/mm3 Hematokrit : 20,6 % Trombosit : 783 ribu/mm3 SGOT : 10 U/l SGPT : 8 U/l GDS : 415 mg/dl Ureum : 10 mg/dl Kreatinin : 0,4 mg/dl
DIAGNOSIS KERJA Ulkus Diabetikum Foot a/r dorsalis pedis dextra, cruris lateral dextra, plantar pedis dextra Wagner grade II + Hiperglikemia ec. DM Tipe II + Anemia
PENATALAKSANAAN •
•
•
IVFD NaCl 0,5% 20 tpm Wound Toilet Konsul dr. Aladin, SpB •
•
•
•
•
•
•
Kompres luka dengan NaCl 0,5 % Levofloxacin 500 mg / 24 jam Ketorolac 3 x 1 amp Ranitidin 2 x 1 amp IVFd RL 28 tpm Periksa Albumin Konsul Penyakit Dalam
•
Konsul dr. Donny, SpPD •
•
Periksa ulang GDS Sliding Scale / 6 jam
PENATALAKSANAAN Tanggal / Waktu
31 Desember 2014
Perjalanan Penyakit
Instruksi
Konfirmasi lab
Advice dr. Aladin, SpB
Hb: 6,9
-
Tranfusi PRC 300cc/hari selama 2
hari 01 Januari 2014
02 Januari 2014
Ulkus DM Foot
Periksa darah rutin
Visite dr. Aladin, SpB -
Rencana debridement
-
Th/ lanjut
-
Balut tekan
-
Diet DM
TD: 110/70
Advice dr. Donny, SpPD
N: 82 x/m
-
S: 36,3
Advice dr. Aladin, SpB:
GDS 12.00: 210
-
Hb: 8,3
Th/ lanjut
Konsul Anestesi
03 Januari 2014
TD: 110/70
Visite dr. Fabianus Buyung, SpAn
N: 82 x/m
-
Acc. Operasi
-
Puasa
S: 36,3 GDS pk. 12.00: 210 Hb: 8,3 gr/dL
07 Januari 2014
Debridement oleh dr. Aladin, SpB
-
Luka
ulkus:
perdarahan
(-)
cairan (+) pus (-) granulasi (+)
-
Th/ lanjut
-
GV 2 kali / hari
-
Diet DM
TD: 120/90
Visite dr. Donny, SpPD
N: 84 x/m
-
Sliding scale lanjut
S: 36 09 Januari 2014
Post op debridement
Visite dr. Aladin, SpB -
Th/ lanjut
-
GV
-
Diet tinggi protein
-
Pujimin 3 x 2 tab
-
Metronidazole 0,5 gr / 8 jam IV
Visite dr. Donny, SpPD: -
Sliding scale lanjut, setiap sebelum makan dan pk. 22.00
12 Januari 2014
Hb: 9,3 gr/dL
Advice dr. Aladin, SpB
13 Januari 2014
Hb: 9,5
Advice dr. Aladin, SpB
14 Januari 2014
Tranfusi 1 labu PRC
Tranfusi 1 labu PRC
Lapor hasil lab terbaru
Advice dr. Aladin, SpB
Hb: 10,9 g/dL
-
Pujimin 3 x 2 tab
-
Stop tranfusi PRC
-
Diet 6 putih telor / hari
Leukosit: 7500 Eritrosit : 4,0 Trombosit: 547000 Protein total: 7,46 Albumin: 2,67 16 Januari 2014
Visite dr. Aladin, SpB -
Foto Femur dx, Cruris dx, Pedis dx
-
Th/ lanjut
17 Januari 2014
20 Januari 2014
Visite dr. Donny, SpPD
TD: 100/70
N: 82 x/m S: 36 RR: 20 x/m GDS: 120 mg/dL Os minta pulang paksa
-
Sliding scale lanjut
-
Glimepiride 1 mg-0-0
-
Ciprofloxacin 2 x 500 mg
-
Asam mefenamat 3 x 500 mg
PROGNOSIS •
Quo ad vitam
: dubia ad malam
•
Quo ad functionam : dubia ad malam
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI Ulkus diabetes adalah suatu luka terbuka pada lapisan kulit sampai ke dalam dermis, yang biasanya terjadi di telapak kaki.
EPIDEMIOLOGI •
•
•
•
•
•
16 juta orang Amerika Serikat diketahui menderita diabetes Dari keseluruhan penderita diabetes, 15% menderita ulkus di kaki, dan 12-14% dari yang menderita ulkus di kaki memerlukan amputasi. Separuh lebih amputasi non trauma merupakan akibat dari komplikasi ulkus diabetes Setelah hasil perawatan penyembuhan luka bagus, angka kekambuhan diperkirakan sekitar 66%, dan resiko amputasi meningkat sampai 12%. Prevalensi diabetes sekitar 10% dan 90% diantaranya adalah penderita diabetes tipe II. Neuropati diabetik cenderung terjadi sekitar 10 tahun setelah menderita diabetes, sehingga kelainan kaki diabetik dan ulkus diabetes dapat terjadi setelah waktu itu.
ETIOLOGI •
Neuropati,
•
Penyakit arterial
•
Tekanan
•
Deformitas kaki.
PATOFISIOLOGI NEUROPATI Peningkatan gula darah yang lama sehingga menyebabkan kelainan vaskuler dan metabolik. •
•
•
•
•
•
Peningkatan kadar sorbitol intraseluler saraf membengkak dan terganggu fungsinya. Meningkatkan kadar advanced glycosylated end product (AGE) yang terlihat pada molekul kolagen yang mengeraskan ruangan-ruangan yang sempit pada ekstremitas superior dan inferior (carpal, cubital, dan tarsal tunnel). double crush syndrome kelainan fungsi saraf motorik, sensorik dan autonomik.
Kulit yang terbuka akan mengakibatkan masuknya bakteri dan menimbulkan infeksi. Berkurangnya sensibilitas kulit pada penonjolan tulang dan sela-sela jari sering menghambat deteksi dari luka-luka kecil pada kaki.
PATOFISIOLOGI Penyakit Arterial
DIAGNOSIS ANAMNESA •
•
•
Gejala neuropati perifer meliputi hipesthesia, hiperesthesia, paresthesia, disesthesia, radicular pain dan anhidrosis. Atherosklerosis pada ekstremitas bawah tidak menunjukkan gejala (asimtomatik) Penderita yang menunjukkan gejala: •
Claudicatio,
•
Nyeri iskemik saat istirahat,
•
Luka yang tidak sembuh
•
Kram, kelemahan dan rasa tidak nyaman pada kaki
•
PEMERIKSAAN FISIK •
Pemeriksaan Ekstremitas •
•
•
Tumpuan beban terbesar, seperti tumit, area kaput metatarsal di telapak, ujung jari yang menonjol (pada jari pertama dan kedua). Malleolus karena pada daerah ini sering mendapatkan trauma.
Kelainan-kelainan lain yang ditemukan pada pemeriksaa fisik: •
Callus hipertropik
•
Kuku yang rapuh/pecah
•
Hammer toes
•
Fissure
•
Neuropati Perifer •
Hilangnya sensasi rasa getar dan posisi,
•
Hilangnya reflek tendon dalam,
•
Ulserasi tropik,
•
Foot drop,
•
Atrofi otot, dan
•
Pemembentukan calus hipertropik khususnya pada daerah penekanan misalnya pada tumit.
PEMERIKSAAN PENUNJANG •
•
•
Pemeriksaan darah : lekositosis mungkin menandakan adanya abses atau infeksi lainnya pada kaki. Profil metabolik : pengukuran kadar glukosa darah, glikohemoglobin dan kreatinin serum membantu untuk menentukan kecukupan regulasi glukosa dan fungsi ginjal Pemeriksaan laboratorium vaskuler noninvasif : Pulse Volume Recording (PVR), atau plethymosgrafi.
KLASIFIKASI
PENATALAKSANAAN •
•
•
Tujuan utama dalam penatalaksanaan ulkus diabetes adalah penutupan luka. Dasar dari perawatan ulkus diabetes meliputi 3 hal yaitu •
debridement,
•
offloading dan
•
kontrol infeksi.
Perawatan umum dan diabetes •
•
Regulasi glukosa darah perlu dilakukan Perawatan meliputi beberapa faktor sistemik yang berkiatan yaitu hipertensi, hiperlipidemia, penyakit jantung koroner, obesitas, dan insufisiensi ginjal.
Debridement •
•
•
Suatu tindakan untuk membuang jaringan nekrosis, callus dan jaringan fibrotik. Jaringan mati yang dibuang sekitar 2-3 mm dari tepi luka ke jaringan sehat. Metode debridement yang sering dilakukan yaitu •
•
surgical (sharp), autolitik, enzimatik, kimia, mekanis dan biologis. Metode surgical, autolitik dan kimia hanya membuang jaringan nekrosis (debridement selektif), sedangkan metode mekanis membuang jaringan nekrosis dan jaringan hidup (debridement non selektif).
Offloading •
Offloading adalah pengurangan tekanan pada ulkus, menjadi salah satu komponen penanganan ulkus diabetes. •
•
Bed rest merupakan satu cara yang ideal untuk mengurangi tekanan tetapi sulit untuk dilakukan. Total Contact Casting (TCC) merupakan metode offloading yang paling efektif.
Pembedahan •
Debridement dilakukan untuk membuang jaringan mati dan terinfeksi dari ulkus, callus hipertropik. Pada debridement juga ditentukan kedalaman dan adanya tulang atau sendi yang terinfeksi.
•
Pembedahan Revisional
•
Pembedahan Vaskuler
•
Autologous skin graft
•
Skin allograft
•
Jaringan pengganti kulit
•
Penutupan dengan flap
PENCEGAHAN •
•
•
Pengawasan dan perawatan penyakit diabetes dapat mencegah ulkus diabetes. Penderita diabetes harus memeriksa kakinya setiap hari, menjaga tetap bersih dengan sabun dan air serta menjaga kelembaban kaki dengan pelembab topikal. Sepatu dan alas kaki harus dipilih secara khusus untuk mencegah adanya gesekan atau tekanan pada kaki.
BAB III
PEMBAHASAN
DIAGNOSA Anamnesa: •
Luka terbuka di kaki kanan sejak ± 2 bulan SMRS.
•
Luka tersebut pecah, terlihat cairan putih kekuningan dan darah
•
Luka terasa tidak membaik.
•
Luka menimbulkan bau busuk.
•
•
Sebelumnya, pasien sering merasa kram dan mati rasa pada kakinya. Pasien memiliki riwayat DM sejak ± 4 tahun SMRS, tidak terkontrol.
•
Riwayat darah tinggi, penyakit jantung, kolesterol tinggi disangkal.
•
Riwayat trauma sebelumnya disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK •
Regio dorsalis pedis dextra •
•
Regio cruris lateral dextra •
•
Luka terbuka ukuran 7 cm x 3 cm x 0,5 cm, dasar otot, darah (+) pus (+) Luka terbuka ukuran 3 cm x 3 cm x 0,5 cm, dasar otot, darah (-) pus (+)
Regio plantar pedis dextra •
Luka terbuka ukuran 8 cm x 6 cm x 0,5 cm, dasar otot, darah (+) pus (+)
PENATALAKSANAAN •
•
•
IVFD NaCl 0,5% 20 tpm Wound Toilet Konsul dr. Aladin, SpB •
•
•
•
•
•
•
•
Kompres luka dengan NaCl 0,5 % Levofloxacin 500 mg / 24 jam Ketorolac 3 x 1 amp Ranitidin 2 x 1 amp IVFd RL 28 tpm Periksa Albumin Konsul Penyakit Dalam
Konsul dr. Donny, SpPD •
•
Periksa ulang GDS Sliding Scale / 6 jam
