RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “NL” DENGAN PRE - POST OPERASI APPENDICITIS AKUT DI RUANG OK RSUD WANGAYA DENPASAR TANGGAL 26 NOVEMBER 2013
A. DAT DATA PERAW RAWATAN ATAN
Pengkajian dilakukan di Ruang OK RSUD Wangaya Denpasar pada tanggal 26 November 2!" pukul !"#2 $ita# Data diperole% dari pasien melalui teknik anamnesa&observasi dan 'atatan medis pasien# No# () * 6+2,, 1. IDENTI IDENTITAS TAS PASIE PASIEN N
-dentitas Pasien
Penanggung ja$ab
Nama
*
.N/0
.)K0
Umur
* , , ta%un
,2 ta%un
1enis Kelamin
* Perempuan
/akilaki
Status perka$inan * )enika%
)enika%
3gama
* 4indu
4indu
Pendidikan
* S) S)3
S)3
Pekerjaan
* Pedagang
Wiras$asta
3lamat
* 1ln# Nangka5ang anda No# 22 Denpasar
Diagnosa )edis
* 3ppendi'itis 3kut
a%asa yg digunakan * -n - ndonesia
-ndonesia
4ub# Dengan pasien *
Suami pasien
B.
PENGKAIAN
!# PRE-OPERASI 7 1am !"#2 Wita8 D9 preop
* 3ppendi'itis akut
1enis operasi
* 3ppendiktomy
Pasien sampai di OK * 1am !"#2 Wita )ulai anastesi
* 1am !"#,+ Wita
1enis anastesi
* lok Spinal
Operasi di mulai
* !,# Wita
Operasi selesai
* !,#+ Wita
Pinda% ke ruangan
* !:#! Wita
Obat obatan
* unas'an& Ondan'entron& Petidine& )ilo; Ketorola'
* Ondan'entron ,mg& Ranitidin 2+ mg& De9a !
3mp& Dypen ! 3mp# Keadaan Pra eda%
* * +2 kg& < * !6 'm& 5ol# Dara% * 3&
!!=: mm4g& S * "6 (& RR * !> 9 = menit& N * >> 9 = menit& 4b * !"&! a8 D!"! #$%&' ( D!"! S&)*+%",
Pasien mengelu% nyeri di daera% pusar menjalar ke daera% perut kanan ba$a% dengan skala nyeri : dari 7!8 skala yang diberikan#
Pasien mengatakan takut meng%adapi operasi karena baru pertama kalinya#
D!"! O)*+%",
Nyeri tekan di titik )'# urney
Pasien tampak meringis
Pasien tampak tegang dan selalu bertanya tentang operasinya S * "6 +o(& N * >> 9=menit& RR * !> 9=menit&
b8 D,!/$'! K++!!"!/ !# Nyeri abdomen ber%ubungan dengan obstruksi dan peradangan apendiks ditandai dengan pasien mengelu% nyeri di daera% pusar menjalar ke daera% perut kanan ba$a% dengan skala nyeri : dari 7!8 skala nyeri yang diberikan& nyeri tekan di titik )'# urney# 2# 3nsietas ber%ubungan dengan ketakutan meng%adapi operasi ditandai dengan pasien tampak tegang dan selalu bertanya tentang operasinya# "# Kurang pengeta%uan tentang proses penyakit ber%ubungan dengan kurangnya in?ormasi ditandai dengan pasien tampak bingung bila di tanya tentang penyakitnya# C. T,/!%!/ *!/ ,4!%&%!/ P++/5!/!!/
!# D@* ! Nyeri abdomen ber%ubungan dengan obstruksi dan peradangan apendiks ditandai dengan pasien mengelu% nyeri di daera% pusar menjalar ke daera% perut kanan ba$a% dengan skala nyeri : dari 7!8 skala nyeri yang diberikan& nyeri tekan di titik )'# urney#
T&&!/
( Di%arapkan nyeri pasien berkurang#
K,"+,! H!',4(
Pasien mengungkapkan rasa nyeri berkurang# Waja% dan posisi tubu% tampak rileks
2# D@ * 2 3nsietas ber%ubungan dengan ketakutan meng%adapi operasi ditandai dengan pasien tampak tegang dan selalu bertanya tentang operasinya# S * "6 o(& N * >, 9=menit& RR * !> 9=menit&
mengontrol
K,"+,! 7!',4( Pasien menjadi rileks
"# D@* " Kurang pengeta%uan tentang proses penyakit ber%ubungan dengan kurangnya in?ormasi ditandai dengan pasien tampak bingung bila di tanya tentang penyakitnya#
T&&!/( )engungkapkan pengertian tentang proses penyakit dan
pengobatan dan dapat berpartisipasi dalam pengobatan#
K,"+,! 7!',4(
Pasien mengerti akan penyakit yang dialaminya
I/"+8+/', K++!!"!/( D9 :1;
!# Kaji tanda vital 2# Kaji kelu%an nyeri& tentukan lokasi& jenis dan intensitas nyeri# Ukur dengan skala 7!8 "# 1elaskan penyebab rasa sakit& 'ara mengurangi# ,# 3jarkan te%nik relaksasi misalnya na?as dalam# +# 3njurkan pasien untuk tidur pada posisi nyaman 7miring dengan menekuk lutut kanan8# 6# Puasa makan minum apabila akan dilakukan tindakan#
:# (iptakan lingkungan yang tenang# D9 :2;
!# ersikap tenang ter%adap pasien 2# atasi interaksi pasien dengan pasien lain untuk meminimalkan aspek menularnya ansietas "# antu pasien mengidenti?ikasi dan menguraikan perasaan yang mendasar# ,# erikan pasien teknik na?as dalam +# erikan 4A kepada pasien tentang mengatasi rasa takut D9 :3 ;
!# erikan penilaian tentang tingkat pengeta%uan pasien tentang proses yang spesi?ik# 2# 1elaskan pato?isiologi dari penyakit dan bagaimana %al ini ber%ubungan dengan anatomi dan ?isiologi& dengan 'ara yang tepat# "# 5ambarkan tanda dan gejala yang biasa mun'ul pada penyakit& dengan 'ara yang tepat# ,# -denti?ikasi kemungkinan penyebab& dengan 'ara yang tepat# +# Sediakan in?ormasi kepada pasien tentang kondisi dengan 'ara yang tepat# 6# Diskusikan pili%an terapi atau penanganan# :# -nstruksikan mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi pera$atan kese%atan& dengan 'ara yang tepat#
I<4+<+/"!', D9 : 1;
!#
)en'u'i tangan sebelum dan sesuda% melakukan tindakan
2#
)engkaji tandatanda vital pasien S * "6 +o(& N * >> 9=menit& RR * !> 9=menit&
"#
)engkaji kelu%an nyeri pasien dengan skala intensitas nyeri 7 !8
,#
)engobservasi 'airan in?us pasien#
+#
)engatur posisi pasien senyaman mungkin
6#
)engajarkan teknik distraksi dan relaksasi seperti na?as dalam#
D9 7 2 8 !#
)engobservasi keadaan umum pasien
2#
)emasang topi operasi dan menyelimuti pasien#
"#
)engkaji tingkat ansietas pasien
,#
)engkaji pengeta%uan pasien tentang tindakan operasi
+#
)emberikan 4A tentang mengatasi rasa takut
6#
)engobservasi 'airan in?us pasien
:#
)engajarkan pasien untuk melati% na?as dalam agar lebi% rileks
>#
)engajarkan pasien untuk mengali%kan ketakutannya dengan
mekanisme 'oping dan story telling# B#
)enganjurkan pasien untuk selalu berdoa#
D9 7 " 8 !# )engobservasi keadaan umum pasien 2# )emasang topi operasi dan menyelimuti pasien# "# )engkaji tingkat ansietas pasien ,# )engkaji pengeta%uan pasien tentang tindakan operasi +# )emberikan 4A tentang mengatasi rasa takut 6# )engobservasi 'airan in?us pasien :# )engajarkan pasien untuk melati% na?as dalam agar lebi% rileks ># )engajarkan pasien untuk mengali%kan ketakutannya dengan mekanisme 'oping dan story telling#
B# )enganjurkan pasien untuk selalu berdoa#
E8!4&!',
S
*
Pasien mengatakan nyerinya masi% dengan skala 6 dari 7!8 skala yang diberikan#
Pasien mengaku pasra% dengan keadaannya&
pasien
mengatakan lebi% tenang dan siap melakukan
operasi demi
kesembu%annya
Pasien mengaku pasra% dengan keadaannya&
pasien
mengatakan lebi% tenang dan siap melakukan operasi kesembu%annya# O
*
Pasien tampak masi% meringis dan memegang perutnya#
Pasien tampak mendengarkan dengan serius dan berinteraksi dengan baik# Pasien tampak lebi% rileks&
S * "6+o(& N * >> 9=menit& RR * !> 9=menit&
Pasien tampak mendengarkan 4A yang di berikan ole% Pera$at
3
*
P
)engatur posisi pasien senyaman mungkin
demi
)engajarkan teknik distraksi dan relaksasi seperti na?as dalam# )engkaji pengeta%uan pasien tentang tindakan operasi )emberikan 4A tentang mengatasi rasa takut
2. INTRA-OPERASI
Pada jam !,# Wita dilakukan operasi dengan jenis operasi appendiktomy# Operasi dilakukan selama + menit dengan posisi telentang# !; D!"! #$%&' ( D!"! S&)*+%",
D!"! O)*+%",
Dilakukannya prosedur pembeda%an appendiktomy pada
area
abdomen =prosedur invasi?# N * 6 9=menit& RR * !> 9=menit&
!# Risiko pendara%an ber%ubungan dengan tindakan pembeda%an yang ditandai dengan dilakukannya prosedur pembeda%an appedikotmy pada area region abdomen kanan ba$a% N * 6 9=menit& RR * !> 9=menit&
5; T,/!%!/ *!/ D,4!%&%!/
P++/5!/!!/
!8 D9 *! Risiko pendara%an ber%ubungan dengan tindakan pembeda%an yang ditandai dengan dilakukannya prosedur pembeda%an %erniatomy pada area region abdomen kanan# N * 6 9=menit& RR * !> 9=menit&
T&&!/( Di%arapkan setela% dilakukan tindakan kepera$atan
resiko pendara%an tidak berlebi%an# o
K,"+,! 7!',4(
Pendara%an tidak terjadi se'ara berlebi%an
28 D9 * 2 Risiko syok %ipo?olemik ber%ubungan dengan %ipotensi ditandai dengan turunnya tekanan dara% pasien
T&&!/( Di%arapkan syok %ipo?olemik bisa diminimalisir
K,"+,! 7!',4 (
Nadi dalam batas yang di %arapkan -rama jantung dalam batas yang di%arapkan
I/"+8+/', K++!!"!/(
D9 7! 8 !# /akukan 'u'i tangan sebelum dan sesuda% melakukan tindakan 2# )onitoring tandatanda vital pasien "# /akukan teknik aseptik pada saat membuka peralatan operasi yang suda% steril
,# /akukan penekanan supaya tidak terjadi pendara%anyang berlebi%an +# /akukan tindakan sesuai dengan invasi?# D9 72 8 !# )onitor status sirkulasi tekakan dara%& $arna kulit dan denyut jantung 2# )onitor tanda inadekuat oksigenisasi jaringan "# )onitor tanda a$al syok ,# )emantau masukan 'airan iv se'ara rutin
I<4+<+/"!',
D9 7 !8 !#
)en'u'i tangan sebelum dan sesuda% melakukan tindakan.
2#
)elakukan teknik aseptik pada saaat membuka peralatan operasi yang suda% steril#
"#
)elakukan
per%itungan
instrument
dan
kelengkapannya ,#
)elakukan penekanan di area pembeda%an
+#
)elakukan tindakan sesuai dengan invasi?#
D9 7 28 !# )engukur status sirkulasi tekakan dara%& $arna kulit dan denyut jantung#
,# )emantau masukan 'airan iv
E8!4&!',
S
*
O
*
* !=6 mm4g
N
* 6 9 = menit
R
* !> 9 = menit
Saturasi
* !
3
* Resiko pendara%an
P
* -ntervensi di lanjutkan di re'overy room
3. POST-OPERASI
Operasi selesai pada pukul !6# Wita dan pasien dipinda%kan ke RR dengan menggunakan brankar dengan posisi aman# <
9=menit&
Pasien mengelu% nyeri pada luka post appendiktomy& nyeri timbul pada saat pasien melakukan pergerakan atau peruba%an posisi# Skala nyeri + dari 7!8 skala yang diberikan# D!"! O)*+%",
Pasien tampak meringis& terli%at luka post op di perut kanan ba$a% dengan panjang F + 'm# 4asil observasi tandatanda vital 9=menit& RR * 2 9=menit#
B. D,!/$'! K++!!"!/
!#
5angguan
rasa
nyaman
nyeri
ber%ubungan
dengan
terputusnya kontinuitas jaringan ditandai dengan pasien mengelu% nyeri pada luka post appendiktomy& nyeri timbul pada saat pasien melakukan pergerakan dengan skala nyeri + dari 7!8 skala yang diberikan& pasien tampak meringis& terli%at luka post op di perut kanan ba$a% dengan panjang F + 'm# 9=menit& RR * 2 9=menit# 2#
Kurang pengeta%uan tentang proses penyakit ber%ubungan dengan ra$atan di ruma% ditandai dengan pasien tampak kebingungan bila ditanyai tentang penyakitnya
C. T,/!%!/ *!/ D,4!%&%!/
P++/5!/!!/
!8 D9 * 7! 8 5angguan
rasa
nyaman
nyeri
ber%ubungan
dengan
terputusnya kontinuitas jaringan ditandai dengan pasien mengelu% nyeri pada luka post appendiktomy& nyeri timbul pada saat pasien melakukan pergerakan dengan skala nyeri + dari 7!8 skala yang diberikan& pasien tampak meringis& terli%at luka post op di perut kanan ba$a% dengan panjang F + 'm#
9=menit& RR * 2 9=menit# T&&!/( di%arapkan gangguan rasa nyaman nyeri
teratasi=berkurang# K,"+,! 7!',4(
Pasien melaporkan rasa nyeri berkurang
D9 * 72 8 Kurang pengeta%uan tentang proses penyakit ber%ubungan dengan ra$atan di ruma% ditandai dengan pasien tampak kebingungan bila ditanyai tentang penyakitnya
T&&!/( )engungkapkan pengertian tentang proses penyakit
dan pengobatan dan dapat berpartisipasi dalam pengobatan#
K,"+,! 7!',4(
!# Pasien dan keluarga menyatakan pema%aman tentang penyakit& dan kondisi pasien# 2# Pasien dan keluarga mampu melaksanakan proseduryang dijelaskan se'ara benar# "# Paien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan pera$at atau tim kese%atan lainnya#
I/"+8+/', K++!!"!/( D9 : 1 ;
!#
Observasi tandatanda vital
2#
Kaji skala nyeri& kaji lokasi& durasi& kualitas& intensitas& dan karakteristik nyeri
"#
3jarkan teknik relaksasi misalnya na?as dalam
,#
eri bantal pada kepala dan kaki pasien agar pasien merasa nyaman#
+#
eri terapi sesuai program#
D9 : 2 ;
!#
erikan penilaian tentang tingkat pengeta%uan pasien tentang proses yang spesi?ik#
2#
1elaskan pato?isiologi dari penyakit
"#
Sebutkan tanda dan gejala yang biasa mun'ul pada penyakit dengan 'ara yang tepat#
,#
-denti?ikasi kemungkinan penyebab dengan 'ara yang tepat#
I<4+<+/"!', D9 ( : 1 ;
!# )engobservasi tandatanda vital pasien 2# )engkaji skala nyeri pasien 7!8 "# )engajarkan teknik relaksasi misalnya na?as dalam ,# )emberikan bantal pada kepala dan kaki pasien agar pasien merasa nyaman
D9 * 7 2 8 !# )emberikan penilaian tentang tingkat pengeta%uan pasien tentang proses yang spesi?ik# 2# )enjelaskan pato?isiologi dari penyakit "# Sebutkan tanda dan gejala yang biasa mun'ul pada penyakit dengan 'ara yang tepat# ,# )emberikan 4A pada pasien dan keluarga tentang 'ara pera$atan jaritan di ruma%
E8!4&!',
S * Pasien mengatakan nyerinya suda% berkurang dari skala nyeri + menjadi " dari 7!8 skala nyeri yang diberikan& tetapi terkadang nyeri timbul saat pasien menguba% posisi tidurnya# Pasien
mengatakan
suda%
mengerti
tentang
penyakitnya O* Kesadaran pasien baik# 9=menit& RR *!> 9=menit Pasien terli%at serius memper%atikan pera$at saat pemberian 4A 3*
P*
Pasien kembali ke ruangan pukul !:#! $ita
)engeta%ui&
Denpasar& 26November 2!"
Pembimbing Praktek
)a%asis$a
Ns# - )ade )erta 4arianto& S#Kep#
Ni Kadek Wi$ik )utiari
N-P# !B6BB+!BB2!"
N-)# PO:!2!2>B
)engeta%ui& Pembimbing 3kademik
- Wayan Surasta& S#Kep#& )#Gis# N-P# !B6+!2"!!B>:"!!+
