Responsi
SEORANG WANITA USIA 46 TAHUN P 0A0 DENGAN AUB (L)
Oleh : Ei! Al "in#i
G$$%4%0&'
Ges!i* Rin#i W
G$$%4%060
I+h* Dih,*n*
G$$%4%%%&
-i.* -*+h,*
G$$%4%%%' G$$%4%%%'
Gin*n/* Teni S
G$$%4%%%
Pe!1i!1in2 : DR3 #3 Ui Reno B#i H5 Sp3OG(")
"EPANITERAAN "LINI" ILU "EBIDANAN DAN "ANDUNGAN -A"ULTAS "EDO"TERAN UNS7 RSUD D3 OEWARDI SURA"ARTA 0%&
0
BAB I PENDAHULUAN
Ganggu Gangguan an Haid Haid atau atau disebu disebutt juga juga dengan dengan perdar perdaraha ahan n uterus uterus abnorm abnormal al merupakan keluhan yang sering menyebabkan seorang perempuan datang berobat ke dokter atau tempat pertolongan pertama. Penelitian dan manajemen untuk perdarahan uterus abnormal (PUA) atau Abnormal Uterine Bleeding (AUB), (AUB), untuk untuk wanita wanita yang tidak tidak hamil hamil dalam dalam usia usia reproduksi banyak terhambat baik oleh tatanama yang membingungkan dan tidak konsistenny konsistennyaa istilah yang diterapkan diterapkan dan kurangnya kurangnya metode metode standar standar untuk untuk penyelidikan dan kategorisasi penyebab dari PUA itu sendiri. !ederation "nternationale de Gyne#ologie et d$sistem %bstetri&ue onkologi (!"G%) (!"G%) membua membuatt klasi'i klasi'ikas kasii prakti praktiss yang yang dapat dapat diteri diterima ma se#ara se#ara unier uniersal sal dan memban membantu tu dokter dokter dalam dalam melaku melakukan kan penelit penelitian, ian, pengob pengobatan atan,, dan predik prediksi si terjadi terjadiny nyaa kanker kanker gineko ginekolog logi. i. ingka ingkasny snyaa klasi'i klasi'ikasi kasi !"G% !"G% ini menggu menggunak nakan an istilah istilah PA*+%*+%-" " untuk untuk mengel mengelomp ompoka okan n penye penyebab bab Perdar Perdaraha ahan n Uterus Uterus Abnormal Abnormal yang dikembang dikembangkan kan oleh kelompok kelompok kerja gangguan gangguan Haid dari !"G%. /istem ini dikembangkan dengan kontribusi dari grup internasional dari peneliti klinis dan nonklinis dari 1 negara di enam benua. /ebuah sistem untuk tatanama dan gejala dikembangkan oleh !"G% tersebut merekomendasikan nomen#latures standar standar serta ditinggalk ditinggalkanny annyaa istilah metrorrhagia, metrorrhagia, menorrhagia, menorrhagia, dan perdarahan perdarahan uterus dis'ungsional. /istem klasi'ikasi oleh !"G% ( Federal Internationale de Gynecologie et d’s d’sistem Obstetrique Obstetrique onkologi) onkologi) diba dibagi gi se#ar se#araa bert bertin ingk gkat at ke dala dalam m sembi sembila lan n kategori dasar yang diatur menurut singkatan s ingkatan PA*+%-" PA*+%-" 2 polip, adenomiosis, leio leiomy myom oma, a,
kega kegana nasan san
dan dan
hipe hiperp rpla lasi sia, a,
koag koagul ulop opat ati, i,
endometrium, iatrogenik, dan tidak diklasi'ika34sikan.
gang ganggu guan an
oul oulas asi, i,
BAB II TIN8AUAN PUSTA"A
Perdarahan uterus abnormal pada wanita tidak hamil di usia reprodukti' memi memili liki ki pato patolo logi gi yang ang sang sangat at luas. luas. Ada bany banyak ak seka sekali li term termin inol olog ogii yang yang digunakan digunakan baik untuk mendeskripsika mendeskripsikan n gejala maupun mengenai mengenai gangguanny gangguannyaa sendir sendirii sehing sehingga ga dirasa dirasa #ukup #ukup membin membingun gungka gkan n dalam dalam manajem manajemen en klinis klinis dan dalam menerjemahkan sebuat riset dan uji klinis. Perdarahan uterus abnormal meliputi semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun lamanya. +ani'estasi klinis dapat berupa perdarahan banyak, sedikit, siklus haid yang memanjang atau tidak beraturan. 5erminologi menoragia saat ini diganti dengan perdarahan haid banyak atau heay menstrual bleeding sedangkan perdarahan uterus abnormal yang disebabkan oleh 'aktor koagulopati, ganggu gangguan an hemost hemostasis asis lokal lokal endome endometri trium um dan ganggu gangguan an oulasi oulasi merupa merupakan kan kelain kelainan an yang yang sebelum sebelumny nyaa termasu termasuk k dalam dalam perdar perdaraha ahan n uterus uterus dis'un dis'ungsi gsiona onall (PU6) Perdarahan uterus abnormal terbagi menjadi 2 . Perdar Perdaraha ahan n uterus uterus abnorma abnormall akut akut dide'i dide'inis nisika ikan n sebaga sebagaii perdar perdaraha ahan n haid haid yang yang banya banyak k sehingg sehinggaa perlu perlu dilaku dilakukan kan penang penangana anan n yang yang #epat #epat untuk untuk men#egah kehilangan darah. Perdarahan uterus abnormal akut dapat terjadi pada kondisi PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya. sebelumnya. 7. Perd erdarh arhan uter uterus us abn abnorm ormal kron kronik ik merup erupak akan an term termin inol olo ogi
untu ntuk
perdarahan uterus abnormal yang telah tela h terjadi lebih dari 8 bulan. 9ondisi ini biasany biasanyaa tidak tidak memerlu memerlukan kan penang penangana anan n yang yang #epat #epat diband dibanding ingkan kan dengan PUA akut. 8. Perdar Perdaraha ahan n tengah tengah (interme (intermenst nstrua ruall bleedi bleeding) ng) merupaka merupakan n perdar perdaraha ahan n haid haid yang terjadi diantara 7 siklus haid yang teratur. Perdarahan dapat terjadi kapan saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus. "stilah ini ditujukan untuk mengganti terminologi metroragia. Sise! "l*si9i*si PAL OEIN
7
:erdasarkan "nternational !ederation o' Gyne#ology and %bstetri#s (!"G%), terdapat ; kategori utama disusu sesuai dengan akronim
polip, adenomiosis, leiomioma, malignan#y dan hiperplasia, #oagulopathy, oulatory dys'un#tion, endometrial, iatrogenik, dan not yet #lassi'ied. 9elompok PA*+ merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai dengan berbagai teknik pen#itraan dan atau pemeriksaan histopatologi. 9elompok <%-"= merupakan kelinan non strruktural yang tidak dapat dinilai dengan teknik pen#itraan atau histopatologi. /istem klasi'ikasi tersebut disusun berdasarkan pertimbangan bahwa seorang pasien dapat memiliki satu atau lebih 'aktor penyebab PUA.
A3 Polip (PUA;P)
6e'inisi 2
-
Pertumbuhan lesi lunak pada lapisan endometrium uterus, baik bertangkai maupun tidak, berupa pertumbuhan berlebih dari stroma dan kelenjar endometrium dan dilapisi oleh epitel endometrium.
Gejala 2
-
Polip biasanya bersi'at asimptomatik, tetapi dapat pula menyebabkan
-
PUA. *esi umumnya jinak, namun sebagian ke#il atipik atau ganas.
6iagnostik 2
-
6iagnosis polip ditegakkan berdasarkan pemeriksaan U/G dan atau
-
histeroskopi, dengan atau tanpa hasil histopatologi. Histopatologi pertumbuhan eksesi' lokal dari kelenjar dan stroma endometrium yang memiliki askularisasi dan dilapisi oleh epitel endometrium
B3
A#eno!iosis (PUA;A)
6e'inisi 2
8
-
6ijumpai jaringan stroma dan kelenjar endometrium ektopik pada lapisan miometrium
Gejala 2
- yeri haid, nyeri saat senggama, nyeri menjelang atau sesudah haid, nyeri -
saat buang air besar, atau nyeri pelik kronik Gejala nyeri tersebut diatas dapat disertai dengan perdarahan uterus abnormal.
6iagnostik 2
-
9riteria
adenomiosis
ditentukan
berdasarkan
kedalaman
jaringan
-
endometrium pada hasil histopatologi Adenomiosis dimasukkan ke dalam sistem klasi'ikasi berdasarkan
pemeriksaan +" dan U/G - +engingat terbatasnya 'asilitas +", pemeriksaan U/G #ukup untuk
-
mendiagnosis adenomiosis Hasil U/G menunjukkan jaringan endometrium heterotopik pada miometrium dan sebagian berhubungan dengan adanya hipertro'i
-
miometrium. Hasil histopatologi menunjukkan dijumpainya kelenjar dan stroma endometrium ektopik pada jaringan miometrium.
3 Leio!io!* (PUA;L)
6e'inisi 2
-
Pertumbuhan jinak otot polos uterus pada lapisan miometrium
Gejala 2
-
Perdarahan uterus abnormal Penekanan terhadap organ sekitar uterus, atau benjolan dinding abdomen
6iagnostik 2
-
+ioma uteri umumnya tidak memberikan gejala dan biasanya bukan penyebab tunggal PUA
?
-
Pertimbangan dalam membuat sistem klasi'ikasi mioma uteri yakni hubungan mioma uteri denga endometrium dan serosa lokasi, ukuran, serta jumlkah mioma uteri.
:erikut adalah klasi'ikasi mioma uteri 2 a. Primer 2 ada atau tidaknya satu atau lebih mioma uteri b. /ekunder 2 membedakan mioma uteri yang melibatkan endometrium (mioma uteri submukosum) dengan jenis mioma uteri lainnya. #. 5ersier 2 9lasi'ikasi untuk mioma uteri submukosum, intramural dan subserosum.
D3 *li2n*n+, *n# h,pepl*si* (PUA;)
6e'inisi 2
-
Pertumbuhan
hiperplastik
atau
pertumbuhan
ganas
dari
lapisan
endometrium Gejala 2
-
Perdarahan uterus abnormal
6iagnostik 2
-
+eskipun jarang ditemukan, namun hiperplasia atipik dan keganasan
-
merupakan penyebab penting PUA 9lasi'ikasi keganasan dan hiperplasia menggunakan sistem klasi'ikasi
-
!"G% dan @H% 6iagnostik pasti ditegakkan berdarkan pemeriksaan histopatologi.
E3 o*2lop*h, (PUA;)
6e'inisi 2
-
Gangguan hemostatis sistemik yang berdampak terhadap perdarahan uterus
Gejala 2
4
-
Perdarahan uterus abnormal
6iagnostik 2
-
5erminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostatis sistemik
-
yang terkait dengan PUA 5iga belas persen perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki kelainan hemostatis sistemik, dan yang paling sering ditemukan adalah penyakit on @illebrand
-3
O<l*o, #,s9n+ion (PUA;O)
6e'inisi 2
-
9egagalan oulasi yang menyebabkan terjadinya perdarahan uterus
Gejala 2
-
Perdarahan uterus abnormal
6iagnostik 2
-
Gangguan oulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan mani'estasi perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang
berariasi - 6ahulu termasuk dalam kriteria Perdarahan uterus dis'ungsional (PU6) - Gejala berariasi mulai dari amenorea, perdarahan ringan dan jarang,
-
hingga perdarahan haid banyak Gangguan oulasi dapat disebabkan oleh sindrom oarioum polikistik, hiperprolaktenemia, hipotiroid, obesitas, penurunan berat badan, anoreksia atau olahraga berat yang berlebihan.
G3 En#o!ei*l (PUA;E)
6e'inisi 2
-
Gangguan hemostatis lokal endometrium yang memiliki kaitan erat dengan terjadinya perdarahan uterus.
3
Gejala 2
-
Perdarahan uterus abnormal
6iagnostik 2
-
Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus
-
haid teratur Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah gangguan hemostatis lokal
-
endometrium Adanya penurunan produksi 'aktor yang terkait asokonstriksi seperti
-
endothelin dan prostaglandin !7 serta peningkatan akti'itas 'ibrinolitik Gejala lain kelompok ini adalah perdarahan tengah atau perdarahan yang
berlanjut akibat gangguan hemostasis lokal endometrium - 6iagnosis PUA- ditegakkan setelah menyingkirkan gangguan lain pada siklus haid yang beroulasi
H3 I*o2eni (PUA;I) - Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan interensi medis
-
seperti penggunaan estrogen, progestin, A96. Perdarahan haid diluar jadwal yang terjadi akibat penggunaan estrogen atau
progestin
dimasukkan
dalam
istilah
perdarahan
sela
atau
breakthrough bleeding. - Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang disebabkan oleh sebagai berikut 2 o Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi Pemakaian obat tertentu seperti ri'ampisin o Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan pengguna o anti koagulan ( war'arin, heparin, dan low mole#ular weight heparin) dimasukkan ke dalam klasi'ikasi PUA
I3 No ,e +l*ssi9ie# (PUA;N) - 9ategori not yet #lassi'ied dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau
-
sulit dimasukkan dalam klasi'ikasi 9elainan yang termasuk dalam kelompok ini adalah endometritis kronik
-
atau mal'ormasi arteriena 9elainan tersebut masih belum jelas kaitannya dengan kejadian PUA
1
*ni9es*si "linis
Perdarahan uterus abnormal akut 2 a. Bika perdarahan akti' dan banyak disertai dengan gangguan hemodinamik dan atau Hb C 0 gDdl perlu dilakukan rawat inap b. Bika hemodinamik stabil, #ukup rawat jalan (kemudian ke langkah 6) #. Pasien rawat inap, berikan in'us #airan kristaloid, oksigen 7 literDmenit dan trans'usi darah jika Hb C 1 gDdl, untuk perbaikan hemodinamik d. /top perdarahan dengan estrogen ekuin kjonyugasi (--9) 74 mg (rek b) per oral setiap ?3 jam, ditambah prometasin 74 mg per oral atau injeksi "+ setiap ?3 jam (untuk mengatasi mual). Asam traneksamat 8E gr (rek A) atau anti in'lamasi non steroid 8E400 mg diberikan bersama dengan --9. Untuk pasien dirawat, dapat dipasang balon kateter 'oley no 0 ke dalam uterus dan diisi #airan kurang lebih 4 ml, dipertahankan 77? jam. e. Bika perdarahan tidak berhenti dalam 77? jam alkukan dilatasi dan kuretase. (rek :) '. Bika perdarahan berhenti dalam 7? jam, lanjutkan dengan kontrasepsi oral kombinasi (9%9) (rek :) ?E tablet perhari (? hari), 8E tablet perhari (8 hari), 7E tablet perhari (7 hari) dan E tablet (8 minggu) kemudian stop minggu, dilanjutkan 9%9 siklik 8 minggu dengan jeda minggi selama 8 siklus atau *G"U/ (rek A) g. Bika terdapat kontraindikasi 9%9, berikan medroksi progesteron asetat (+PA) 0 mg perhari (1 hari) (rek A) siklik selama 8 bulan h. Untuk riwayat perdarahan berulang sebelumnya injeksi gonadotropin releasing hormone (GnH) agonis (rek A) dapat diberikan bersamaan dengan pemberian 9%9 untuk stop perdarahan (langkah 6). GnH i.
diberikan 78 siklus dengan interal ? minggu. 9etika hemodinamik pasien stabil, perlu upaya diagnostik untuk men#ari penyebab perdarahan. *akukan pemeriksaan U/G transaginalD transrektal (rek :), periksa darah peri'er lengkap (6P*) (rek ), hitung trombosit (rek ), prothrombin time (P5) (rek ), a#tiated partial thromboplastin time (aP55) (rek ) dan thyroid stimulating hormone (5/H). /aline "n'used
F
/onohysterogram (/"/) dapat dilakukan jika endometrium yang terlihat j.
tebal, untuk melihat adanya polip endometrium atau mioma submukosim. Bika terapi medika mentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, maka dapat dilakukan terapi pembedahan seperti ablasi endometrium (rek A), miomektomi, polipektomi, histerektomi. (rel A)
;
Perdarahan uterus abnormal kronik a. Bika dari anamnesa yang terstruktur ditemukan bahwa pasien mengalami satu atau lebih kondisi perdarahan yang lama dan tidak dapat diramalkan dalam 8 bulan terakhir. b. Pemeriksaan 'isik berikut dengan ealuasi rahim, pemeriksaan darah peri'er lengkap wajib dilakukan.
0
#. Pastikan 'ungsi oulasi dari pasien tersebut d. 5anyakan pada pasien adakah penggunaan obat tertentu yang dapat memi#u PUA dan lakukan juga pemeriksaan koagulopati bawaan jika terdapat indikasi e. Pastikan apakah pasien masih ingin menginginkan keturunan '. Anamnesis dilakukan untuk menilai oulasi, kelainan sistemik, dan penggunaan yang mempengaruhi kejadian PUA. 9einginan pasien untuk memiliki keturunan dapat menetuka penanganan selanjutnya. Pemeriksaan tambahan meliputi pemeriksaan darah peri'er lengkap, pemeriksaan untuk menilai gangguan oulasi ('ungsi tiroid, prolaktin, dan androgen serum) serta pemeriksaan hemostasis
Penanganan perdarahan uterus abnormal berdasarkan penyebab A. Polip Penanganan polip endometrium dapat dilakukan dengan 2 eseksi se#ara histeroskopi o 6ilatasi dan kuretase o 9uret hisap Hasil dikon'irmasi dengan pemeriksaan histopatologi o :. Adenomiosis o 6iagnosa adenomiosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan U/G o
o
atau +" 5anyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan
7
o
:ila pasien menginginkan kehamilan dapat diberikana analog
o
GnH addba#k therapy atau *G"U/ selama 3 bulan Adenomiomektomi dengan teknik osada merupakan alternati' pada
o
pasien yang ingin hamil (terutama pada adenomiosis 3#m) :ila pasien tidak ingin hamil, reseksi atau ablasi endometrium dapat dilakukan. Histerektomi dilakukan pada kasus dengan gagal pengobatan
. *eiomioma uteri 6iagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan pemeriksaan U/G o o 5anyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan o Histeroskopi reseksi mioma uteri submukosum dilakukan terutama bila pasien menginginkan kehamilan Pilihan pertama untuk mioma uteri submukosum berukuran
C ? #m Pilihan kedua untuk mioma uteri submukosum derajat 0
atau Pilihan ketiga untuk mioma uteri submukosum derajat 7
8
o
:ila terdapat mioma uteri intramural atau subserosum dapat dilakukan penanganan sesuai PUA-D%. Pembedahan dilakukan
o
bila respon pengobatan tidak #o#ok :ila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat dilakukan pengobatan untuk mengurangi perdarahan dan memperbaiki
o
anemia :ila respon pengobatan tidak #o#ok dapat dilakukan pembedahan embolisasi
arteri
uterina
merupakan
alternati'
tindakan
pembedahan.
6. +alignan#y and hyperplasia 6iagnosis hiperplasia endometrium atipik ditegakkan berdasarkan o
o
penilaian histopatologi 5anyakan apakah pasien menginginkan kehamilan
?
o
Bika pasien menginginkan kehamilan dapat dilakukan 6I9 dilanjutkan dengan pemberian progestin, analog GnH atau *G
o
"U/ selama 3 bulan :ila pasien tidak menginginkan kehamilan tindakan histrektomi
o
merupakan pilihan :iopsi endometrium diperlukan untuk pemeriksaan histopatologi
o
pada akhir bulan ke 3 pengobatan Bika keadaan hyperplasia atipik menetap, lakukan histrektomi
-. oagulopathy
4
o
5erminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostasis
o
sistemik yang berkaitan dengan PUA. Penanganan multidisiplin diperlukan pada kasus ini Pengobatan dengan asam traneksamat, progestin, kombinasi pil
o
estrogenprogestin dan *G"U/ pada kasus ini meberikan hasil yang sama bila dibandingkan dengan kelompok tanpa kelainan o
koagulasi Bika terdapat kontraindikasi terhadap asam trneksamat atau P99 dapat diberikan *G"U/ atau dilakukan pembedahan bergantung
o
pada umur pasien 5erapi spesi'ik seperti desmopressin dapat digunakan pada penyakit on willebrand
!. %ulatory dys'un#tion o Gangguan oulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan mani'estasi klinik perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah o
darah yang berariasi Pemeriksaan hormon tiroid dan prolaktin perlu dilakukan terutama pada keadaan oligomenorea bila dijumpai hiperprolaktinemia yang disebabkan oleh hipotiroid maka kondisi ini harus diterapi
3
o
Pada perempuan umur ?4 tahun atau dengan risiko tinggi keganasan endometrium perlu dilakukan pemeriksaan U/G
o
transaginal dan pengambilan sampel endometrium :ila tidak dijumpai 'aktor resiko untuk keganasan endometrium lakukan penilaian apakah pasien menginginkan kehamilan atau
o
tidak :ila menginginkan kehamilan dapat langsung mengikuti prosedur
o
tatalaksana in'ertilitas :ila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat diberikan terapi hormonal dengan menilai ada atau tidaknya kontraindikasi
o
terhadap P99 :ila tidak dijumpai kontraindikasi dapat diberikan P99 selama 8
o
bulan (rekomendasi A) :ila dijumpai kontraindikasi pemberian P99 dapat diberikan preparat progestin selama ? hari, kemudian stop ? hari. Hal ini
o
diulang sampai 8E siklus /etelah 8 bulan lakukan ealuasi untuk menilai hasil pengobatan :ila keluhan pasien berkurang pengobatan hormonal dapat
o
dilanjutkan atau di stop sesuai keinginan pasien :ila keluhan tidak berkurang lakukan pemberian P99 atau
o
progestin dosis tinggi (naikkan dosis setiap 7 hari sampai perdarahan berhenti atau dosis maksimal). Perhatian terhadap kemungkinan mun#ulnya e'ek samping sepert sindrom pra haid. *akukan pemeriksaan ulang dengan U/G 5J atau /"/ untuk menyingkirkan kemungkinan adanya polip endometrium atau mioma
uteri.
menyingkirkan
Pertimbangkan keganasan
tindakan
endometrium.
kuretase :ila
untuk
pengobatan
medikamentosa gagal, dapat dilakukan ablasi endometrium, reseksi mioma dengan histeroskopi dan histerektomi. 5indakan ablasi endometrium
pada
perdarahan
uterus
yang
banyak
dapat
ditawarkan setelah memberikan in'ormed #onsent yang jelas pada pasien. Pada uterus dengan ukuran C 0 minggu.
1
G. -ndometrial Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan o
o
siklus haid yang teratur Pemeriksaan 'ungsi tiroid dilakukan bila didapatkan gejala dan tanda hipotiroid atau hipertiroid pada anamnesis dan pemeriksaan 'isik. Pemeriksaan U/G transaginal dan /"/ terutama dapat dilakukan untuk menilai kaum uteri
F
o
Bika pasien memerlukanb kontrasepsi lanjutkan ke G, jika tidak
o
lanjutkan ke point ? Asam traneksamat 8E g dan asam me'enamat 8E400mg merupaka
o o o o
pilihan lini pertama dalam tatalaksana menoragia *akukan obserasi selama 8 sillus menstruasi Bika respon pengobatan tidak adekuat lanjutkan ke point 1 ilai apakah terdapat kontraindikasi pemberian P99 P99 mampu mengurangi jumlah perdarahan dengan menekan pertumbuhan endometrium. 6apat dimulai pada hari apa saja,
o
selanjutnya pada hari pertama siklus menstruasi Bika pasien memiliki kontraindikasi terhadap P99 maka dapat diberikan preparat progestin siklik selama ? hari diikuti dengan ? hari tanpa obat. 9emudian diulang selama 8 siklus. 6apat
o
ditawarkan penggunaan *G"U/ Bika setelah 8 bulan, respon pengobatan tidak adekuat dapat dilakukan penilaian U/G transaginal atau /"/ untuk menilai
o
kaum uteri Bika dengan U/G 5J atau /"/ didapatkan polip atau mioma submukosum segera pertimbangkan untuk melakukan reseksi
o
dengan histeroskopi Bika hasil U/G 5J atau /"/ didapatkan ketebalan endometrium 0 mm, lakukan pengambilan sampel endometrium
untuk
o
menyingkirkan kemungkinan hiperplasia Bika terdapat adenomiosis dapat dilakukan pemeriksaan +",
o
terapi dengan progestin, *G "U/, GnH atau histerektomi Bika hasil pemeriksaan U/G 5J atau /"/ menunjukkan hasil normal atau terdapat kelainan tetapi tidak dapat dilakukan terapi
o
konserati' maka dilakukan ealuasi terhadap 'unsi reproduksinya Bika pasien sudah tidak menginginkan 'ungsi reproduksi dapat dilakukan ablasi endometrium atau histerektomi. Bika pasien masih ingin mempertahankuan 'ungsi reproduksi anjurkan pasien untuk men#atat siklus haidnya dengan baik dan memantau kadar H:
;
H. "atrogenik - Penanganan karena e'ek samping P99 o Penanganan e'ek sampaing PUA- disesuaikan dengan algoritma o
PUAPerdarahan sela ( breakthrough bleeding) dapat terjadi dalam 8
o
bulan pertama atau setelah 8 bulan penggunaan P99 Bika perdarahan sela terjadi dalam 8 bulan pertama makan penggunaan P99 dilanjutkan dengan men#atat siklus haid
70
o
Bika pasien tidak ingin melanjutkan P99 atau perdarahan menetap
o
selama 8 bulan lanjutkan ke point 4 *akukan pemeriksaan hlamydia dan eisseria (endometritis), bila positi' berikan doksisiklin 7 E 00 mg selama 0 hari. Kakinkan pasien
minum
P99
se#ara
teratur.
Pertimbangkan
untuk
menaikkan dosis estrogen jika usia pasien lebih dari 84 tahun o
dilakukan biopsi endometrium Bika perdarahan abnormal menetap lakukan 5J/, /"/ atau
o
histeroskopi untuk menyingkirkan kelainan saluran reproduksi Bika perdarahan sela terjad isetelah 8 bulan pertama penggunaan
o o o
P99, lanjutkan ke point 4 Bika e'ek samping berupa amenorea lanjutkan ke point ; /ingkirkan kehamilan Bika tidak hamil, naikkan dosis estrogen atau lanjutkan pil yang sama
-
Perdarahan karena e'ek samping kontrasepsi progestin Bika terdapat amenorea atau perdarahan ber#ak, lanjutkan ke point o
o
7 9onseling bahwa kelainan ini merupakan hal biasa
7
o o
o o
o
Bika e'ek samping berupa PUA%, lanjutkan ke point ? Bika usia pasien 84 tahun dan memiliki risiko tinggi keganasan endometrium, lanjutkan ke 4, jika tidak lanjutkan ke 3 :iopsi endometrium Bika dalam ?3 bulan pertama pemakaian kontrasepsi, lanjutkan ke 1. Bika tidak lanjutkan ke ; :erikan 8 alternati' sebagai berikut 2 *anjutkan kontrasepsi progestin dengan dosis yang sama Ganti kontrasepsi dengan P99 ( jika tidak ada
o
kontraindikasi) /unti 6+PA setiap 7 bulan (khusus akseptor 6+PA) :ila perdarahan tetap berlangsung setelah 3 bulan lanjutkan ke
o
point ; :erikan estrogen jangka pendek (--9 ?E.74 mgDhari selama 1 hari) yang dapat diulang jika perdarahan abnormal terjadi kembali. Pertimbangkan pemilihan metoda kontrasepsi lain
77
-
Perdarahan karena e'ek samping A96 o Bika pada pemeriksaan pelik dijumpai rasa nyeri, lanjukan ke o
point 7 :erikan doksisiklin 7E00mg sehari selama 0 hari karena perdarahan pada penggunaan A96 dapat disebabkan oleh endometritis. Bika ridak ada perbaikan, pertimbangkan untuk
o
mengangkat A96 Bika tidak dijumpai rasa nyeri dan A96 digunakan dalam ?3
o
bulan pertama lanjutkan ke point ?. Bika tidak lanjutkan ke point 4 *anjutkan penggunaan A96, jika perlu ditambahkan A"/. Bika setelah 3 bulan perdarahan tetap terjadi dan pasien ingin diobati
o o
lanjutkan ke point 4 :erikan P99 untuk siklus Bika perdarahan abnormal menetap lakukan pengangkatan A96. :ila usia pasien 84 tahun lakukan biopsi endometrium
78
7?
BAB III STATUS PASIEN
A3 I#eni*s
ama
2 y. /
Umur
2 ?3 tahun
Benis kelamin
2 Perempuan
/tatus paritas
2 P0A0
Alamat
2 Batitengah
5 0D@ 04 Grajegan, 5awangsari,
/ukoharjo, Bawa 5engah /tatus
2 9awin
/uku
2 Bawa
Agama
2 "slam
5gl masuk
2 +ei 704
o. +
2 0800?84
B3 An*!nesis
. 9eluhan utama Pasien rujukan dari /U6 /ukoharjo dengan keterangan multiple myoma dengan perlengketan dan in'ertile 70 tahun. 7. iwayat penyakit sekarang /eorang P0A0, ?3 tahun, datang rujukan dari /U6 /ukoharjo dengan keterangan multiple myoma dengan perlengketan dan in'ertile 70 tahun. Pasien mengeluh terdapat benjolan di perut sejak tahun yang lalu. :enjolan dirasakan semakin lama semakin membesar. :A: dan :A9 dalam batas normal. a'su makan menurun, penurunan berat badan () F kg dalam bulan terakhir. yeri perut (). iwayat menstruasi sebelumnya rutin EDbulan, ?4 hariDsiklus, ganti pembalut 4EDhari, terkadang saat menstruasi keluar mrongkolmrongkol. iwayat keputihan () terkadang gatal. 8. iwayat +enstruasi
74
+enar#he
2 ? tahun
/iklus menstruasi
2 80 hari
*ama menstruasi
2 ?4 hari
6arah haid
2 L F0 ## (4E kali ganti pembalut)
6ismenorea
2 ()
Perdarahan di luar siklus
2 disangkal
?. iwayat Perkawinan +enikah kali, saat berusia 74 tahun. 4. iwayat !ertilitas iwayat 'ertilitas dinilai buruk 3. iwayat %bstetrik 1. iwayat Penyakit 6ahulu iwayat penyakit jantung 2 disangkal iwayat diabetes mellitus 2 disangkal iwayat asma
2 disangkal
iwayat alergi obat
2 disangkal
iwayat alergi makanan
2 disangkal
iwayat mondok
2 disangkal
F. Penyakit dan %perasi yang Pernah 6ialami 9uret () ? tahun yang lalu akibat perdarahan banyak, pasien tidak memiliki hasil PA kuret. ;.
iwayat 9ontrasepsi 9: ()
0. iwayat kebiasaan Pasien adalah ibu rumah tangga. +akan pasien teratur, tidak ada riwayat penggunaan obatobatan jangka panjang, merokok dan alkohol.
3 Pe!eis**n -isi
. 7. 8.
9U 9esadaran Jital /ign
2 :aik 2 9ompos mentis 2 56 2 70DF0 mmHg
73
adi 2 F?ED menit
?. 4. 3. 1. F.
5:D:: GiMi 9epala +ata *eher
2 2 2 2 2
/uhu 2 83,4 0
2 70ED menit
4F #m D 40 kg ornal (:+" N 77,77) :entuk meso#ephal 9onjungtia pu#at (D), sklera ikterik (D) 5idak ada pembesaran lim'onodi, tidak
ada
pembesaran kelenjar tiroid, BJP tidak meningkat ;.
5horaE 8*nn2
"nspeksi
2 "#tus #ordis tidak terlihat
Palpasi
2 "#tus #ordis tidak kuat angkat
Perkusi
2 :atas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi
2 :unyi jantung """ intensitas normal, reguler, bising()
P*;p*
"nspeksi
2 etraksi dada (), pengembangan dinding dada kanan N dada kiri, simetris kanan dan kiri
Palpasi
2 !remitus taktil kanan N kiri
Perkusi
2 /onorDsonor
Auskultasi
2 /uara dasar esikuler (D), suara tambahan (D)
0. Abdomen Hati
2 5idak teraba
*ien
2 5idak teraba
. Anggota gerak 2 %dema
71
akral dingin
re'leks
STATUS OBSTETRI
. "nspeksi 9epala
2 +eso#ephal
+ata
2 onjungtia anemis (D) s#lera ikterik (D)
5horaE
2 Glandula mammae hipertro'i ()
Abdomen 2 6inding perut sejajar dinding dada, tidak nampak adanya penonjolan, sikatrik () 7. Palpasi /upel, nyeri tekan (), 5!U tidak teraba, teraba massa 8. Auskultasi 2 :ising usus () normal reguler ?. Perkusi
2 5impani (), pekak alih (), pekak sisi ()
4. Genitalia eksterna JDU tidak ada kelainan, dinding agina dbn, 'lek darah (), dis#h. () 3. Pemeriksaan 6alam J5
2
JU tenang, dinding agina dbn, portio li#in, %U- tertutup, #aum uteri sebesar telur ayam, nyeri (), ADP kiri dbn, darah (), dis#harge (), /5*6 (), slinger pain ().
D3 Pe!eis**n Penn/*n2 . *aboratorium darah
Pemeriksaan 5gl D4D4 Hemoglobin Hematokrit -ritrosit *eukosit 5rombosit Gula darah swaktu P5 AP55 Golongan 6arah H:sAg
Hasil ,; 8F 4,08 1,3 7;1 0F 7,4 8,3 A onrea#tie
7F
/atuan gDdl O ButaDul ibuDul ibuDul mgDdl 6etik 6etik
7. U/G a. 5ampak JU kesan terisi #ukup b. 5ampak uterus membesar ukuran ;EF #m, tampak gambaran #.
whorl like aearance. 9esan2 menyokong gambaran myoma uteri
E3 "esi!pl*n
/eorang P0A0, ?3 tahun, mengeluh terdapat benjolan di perut sejak tahun yang lalu. :enjolan dirasakan semakin lama semakin membesar. :A: dan :A9 dalam batas normal. a'su makan menurun, penurunan berat badan () F kg dalam bulan terakhir. Abdomen2 /upel, nyeri tekan (), 5!U tidak teraba, massa (). J52 JU tenang, dinding agina dbn, portio li#in, %U- tertutup, #aum uteri sebesar telur ayam, nyeri (), ADP kiri dbn, darah (), dis#harge (), /5*6 (), slinger pain ().
-3 Di*2nosis Se!en**
AU: (*) "n'ertile primer 74 tahun
G3 Po2nosis
"bu 6ubia at bonam
H3 Pen**l*s*n**n
Usul kuretase diagnostik
+ondok bangsal
9"-
9onsul Bantung
9onsul Anestesi
ek lab lengkap
7;
-OLLOW UP PASIEN -ollo= p S O T*n#* ?i*l
"ep*l* Tho*@
% ei 0%& D**h le=* /ln l*hi (>)
kompos mentis 56 2 70DF0 mmHg H 2 F0 EDmenit 2 70 EDmenit / 2 83,1o (per aEiler ) A (D), /" (D) !or 2 :B """ intensitas normal, reguler, bising () "ulmo2/6 es (D), /5 (D)
A1#o!en
/upel, nyeri tekan (), 5!U tidak teraba, e*1* !*ss*
Geni*l
JDU tidak ada kelainan, dinding agina dbn, #**h (>)5 dis#h. () Akral dingin () sianosis () 5 C 7 detik AU: (*) "nstruksi post kuret 2 AmoEi#illin 8E400mg As +e'enamat 8E400mg /! E
Ese!i*s
Asess!en Te*pi
Pl*n H*sil
9ontrol Poli 8 hari lagi 9uretase :*P*
80
BAB I? ANALISIS "ASUS A3 An*!nesis
Pasien adalah seorang wanita usia ?3 tahun P0A0. Pasien menikah kali, saat pasien berusia 7 tahun. Pasien belum pernah hamil dan melahirkan. Pasien mengaku mengalami menar#he saat berusia ? tahun, siklus menstruasi sekitar 80 hari dan lama menstruasi ?4 hari. Pasien mengaku apabila menstruasi darahnya berlebihan dan mengganti pembalut hingga 4 kali, terkadang saat menstruasi keluar mrongkolmrongkol. iwayat keputihan () terkadang gatal, dan merasa ada benjolan di perut. Pasien merupakan pasien rujukan dari /U6 /ukoharjo dengan keterangan multiple myoma dengan perlengketan dan in'ertile 70 tahun. Pasien pernah menjalani kuretase D ? tahun yang lalu akibat perdarahan banyak, pasien tidak memiliki hasil PA kuret. :erdasarkan anamnesis tersebut, didapatkan kesan bahwa pasien AU: (*) dengan in'ertilitas lebih dari 74 tahun.
B3 Pe!eis**n -isi
9ondisi pasien se#ara umum baik, #ompos mentis, giMi normal dengan "+5 77,77 kgDmm 8, dan tanda ital dalam batas normal yang menunjukkan bahwa pasien tidak sedang mengalami in'eksi. Pada pemeriksaan 'isik, #onjungtia tidak anemis, papil lidah tidak atro'i yang menunjukkan bahwa tidak nampak adanya tandatanda anemi. Pada pemeriksaan abdomen tidak ada nyeri tekan dan 5!U tidak teraba, tidak teraba adanya massa. Pada pemeriksaan inspekulo, tampak ula dan uretra tenang, dinding agina dalam batas normal, portio li#in, oue tertutup, #aum douglasi (), ber#ak darah (), dan dis#harge (). Pada pemeriksaan J5, tidak ditemukan adanya slinger pain ()dan /5*6 ().
3 Di99eeni*l Di*2nosis
8
Perdarahan uterus yang terjadi pada wanita tidak hamil di usia reprodukti' dengan in'ertilitas primer dan massa di abdomen dapat didiagnosis dengan AU: (P), AU: (A), AU: (*), dan AU: (+). /ehingga untuk menegakkan diagnosis
dapat
dimulai
dari
anamnesa,
pemeriksaan
'isik,
hingga
pemeriksaan penujang. . Anamnesis Pada pasien didapatkan perdarahan banyak saat menstruasi dan terkadang keluar mrongkolmrongkol, pasien juga sering mengalami keputihan dan gatal pada kemaluan. 7. Pemeriksaan !isik /e#ara umum pasien tidak ada tanda anemis. Pada pemeriksaan abdomen tidak ada nyeri tekan dan 5!U teraba tepat di atas sim'isis pubis. Pada pemeriksaan inspekulo, tampak ula dan uretra tenang, dinding agina dalam batas normal, portio liide, oue tertutup, #aum douglasi (), ber#ak darah (), dan dis#harge (). Pada pemeriksaan J5, tidak ditemukan adanya slinger pijn ()dan /5*6 (). Pada AU: akibat gangguan struktural dapat didapatkan diagnosis pasti dengan imaging. Pada pemerilksaan pasien mendukung AU: (P), AU: (A), AU: (*), AU: (+), sehingga diperlukan pemeriksaan dengan U/G. 8. Pemeriksaan Penunjang :erdasarkan pemeriksaan U/G didapatkan pembesarann uterus dan whorl like aearance# :erdasarkan anamnesis, pemeriksaan 'isik, dan pemeriksaan penunjang didapatkan diagnosis AU: (*) dan in'ertilitas primer 74 tahun.
D3 Pen**l*s*n**n
Penatalaksanaan pada pasien AU: (*) adalah sebagai berikut2 a. 5anyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan b. Histeroskopi reseksi mioma uteri submukosum dilakukan terutama bila pasien menginginkan kehamilan
87
i. Pilihan pertama untuk mioma uteri submukosum berukuran C ? #m ii. Pilihan kedua untuk mioma uteri submukosum derajat 0 atau iii. Pilihan ketiga untuk mioma uteri submukosum derajat 7 #. :ila terdapat mioma uteri intramural atau subserosum dapat dilakukan penanganan sesuai PUA-D%. Pembedahan dilakukan bila respon pengobatan tidak #o#ok d. :ila pasien tidak menginginkan
kehamilan
dapat
dilakukan
pengobatan untuk mengurangi perdarahan dan memperbaiki anemia e. :ila respon pengobatan tidak #o#ok dapat dilakukan pembedahan embolisasi arteri uterina merupakan alternati' tindakan pembedahan.
Pada pasien yang telah berusia ?3 tahun dan tidak menginginkan kehamilan, pengobatannya dengan mengoreksi anemia dan dapat dilanjutkan
88
dengan miomektomi maupun histerektomi. amun sebelumnya diperlukan kuretase diagnostik untuk mendapatkan gambaran histopatologis yang jelas.
8?
BAB ? "ESIPULAN
Perdarahan uterus yang terjadi pada wanita tidak hamil di usia reprodukti' dengan in'ertilitas primer dan massa di abdomen dapat didiagnosis dengan AU: (P), AU: (A), AU: (*), dan AU: (+). /ehingga untuk menegakkan diagnosis dapat dimulai dari anamnesa, pemeriksaan 'isik, hingga pemeriksaan penujang.
84
