RESPONSI ILMU BEDAH UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA Pembimbing
: dr. Agus Guntoro, Sp.BS
Penyusun
: Deffy Lettyzia R (2007.04.0.0016)
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. Siti Rochanah
Umur
: 41 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Jln. Wonocolo Krajan, Sepanjang
Status Perkawinan
: Menikah
Suku Bangsa
: Jawa
MRS
: 6 Maret 2013
Tanggal Pemeriksaan
: 8 Maret 2013
II. ANAMNESA a. Keluhan Utama
: Pengelihatan kedua mata terganggu
b. Keluhan Tambahan
:-
c. Riwayat Penyakit Penyakit Sekarang Sekarang :
Pasien datang ke RSAL dr. Ramelan dengan keluhan merasakan pengelihatan kabur, awalnya pada mata sebelah kiri. Pasien merasakan ada titik-titik hitam pada
pandangan dan kelamaan pasien tidak jelas melihat pada pandangan sebelah luar. Pada saat itu pasien berobat ke poli mata dan diberi obat tetes mata xytrol. Pasien rutin kontrol ke poli mata tiap bulan. 6 bulan kemudian mata kanan mulai kabur dan tidak bisa melihat pandangan sebelah luar juga. Oleh dokter mata dikonsulkan ke dokter saraf dan pasien disuruh MRS pada tanggal 15 Februari 2013. Saat MRS dilakukan pemeriksaan CT scan kepala dan didapatkan adanya tumor di sella tursica. Oleh dokter saraf kemudian dikonsulkan ke dokter bedah saraf. Pasien juga mengeluh nyeri kepala sejak ± 1 tahun yang lalu. Nyeri hilang timbul, tumpul, berdenyut. Nyeri dirasakan di sekitar dahi dan mata juga pada belakang kepala.Sejak kelahiran anak ketiga 6 tahun yang lalu, pasien mengaku menstruasinya tidak lancar, sebelumnya rutin sebulan sekali, kemudian menjadi 3 bulan sekali. Pasien sempat berobat ke poli kandungan dan diberi obat (pasien lupa nama obat) supaya menstruasinya lancar, tetapi hanya diminum selama 2 bulan saja. Sejak 2 tahun terakhir pasien mengaku sudah tidak menstruasi sama sekali. Keluhan penciuman, mual, muntah, gangguan pendengaran tidak dirasakan oleh pasien. Pasien tidak pernah kejang sebelumnya. d. Riwayat Penyakit Dahulu
:
- Hipertensi
: Disangkal
- Diabetes Melitus
: Disangkal
- Riwayat trauma dan kecelakaan : Disangkal Disan gkal e. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga :
- tidak ada keluarga yang pernah memiliki keluhan seperti penderita - Hipertensi
: Disangkal
- Diabetes Melitus
: Disangkal
III. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 6 Maret 2013
Keadan Umum
:Tampak Sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Vital Sign
: TD
: 120/ 80 mmHg
Nadi : 84 x/ menit RR
: 20 x/ menit
Suhu : 36,2 oC * Status Generalis :
-
Kepala
: Bentuk kepala normal
-
Mata
: -
Conjungtiva Anemis (-)
-
Sklera Ikterus (-)
-
Bola mata normal, exopthalmus (-) , strabismus (-)
-
Pupil : bulat isokhor diameter 4 mm / 4 mm
-
Hidung
: Bentuk normal, sekret (-), perdarahan (-)
-
Telinga
: Bentuk normal, sekret (-)
-
Mulut
: Bentuk Normal
-
Leher
:
-
-
Pembesaran KGB
(-)
-
Pembesaran Tyroid
(-)
-
JVP
(-)
-
Deviasi Trachea
(-)
Thorax
: A. Paru
-
Ispeksi
: Gerak nafas simetris
-
Palpasi : Gerak nafas simetris, fremitus raba simetris
-
Perkusi : Sonor pada kedua Hemithorax
-
Aukultasi : Suara nafas vesikuler, Rh - /- Wz -/-
B. Jantung
-
Abdomen
-
Ispeksi
: Ictus cordis tak tampak
-
Palpasi : Ictus Ictus cordis cordis teraba pada pada ICS ICS V MCL sin
-
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
-
Aukultasi : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
-
Ispeksi
-
Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba pembesaran
: : Datar simetris
-
Extremitas
-
Perkusi : Tympani
-
Aukultasi : Bising Usus (+), Normal
: Atas
-
Akeal Hangat
:+/+
-
Oedema
:-/-
Bawah
-
-
Akral hangat
:+/+
-
Oedema
:+/+
* Status Neurologis : GCS
: 4-5-6
Nervus N I N. Olfactorius
N II N. Opticus
N III, IV, VI N. Oculomotorius N. Trochlearis N. Abduscen (pemeriksaan dengan menggunakan perintah)
Uraian
Kanan
kiri
Pembauan
dbn
dbn
- Visus (light perseption) - Melihat Warna -Yojana pengelihan - Funduskopi
dbn dbn 60 Tde
dbn dbn 60 tde
ditengah dbn dbn dbn dbn dbn
ditengah dbn dbn dbn dbn dbn
dbn
dbn
bulat rata 4 mm
bulat rata 4 mm
Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata ke medial Pergerakan bola mata ke lateral Pergerakan bola mata ke superior Pergerakan bola mata ke inferior Pergerakan bola mata ke medial superior Pergerakan bola mata ke medial inferiror Exopthalmus Ptosis Pupil : bentuk Tepi Diameter
+ + -
+ + -
dbn dbn dbn
dbn dbn dbn
dbn dbn
dbn dbn
Waktu Diam: - Kerutan dahi - Tinggi alis - Sudut mata - Lipatan nasolabial - Sudut mulut
simetris simetris simetris simetris simetris
simetris simetris simetris simetris simetris
Waktu gerak : - Mengertukan dahi - Menutup mata - Bersiul - Meringis - Tersenyum
simetris simetris simetris simetris simetris
simetris simetris simetris simetris simetris
dbn dbn
dbn dbn
dbn dbn
dbn dbn
Reflex cahaya langsung Reflex cahaya tidak langsung Reaksi Konvergensi N V N. Trigeminus
Sensorik V-1 V-2 V – 3 Motorik M. Temporlais M. Maseter
N VII N. Facialis
N IX, X N.Glosopharingeus N. Vagus
Kedudukan Ulvula Saat berfonasi
N XII N. Hypoglosus Hypoglosus
Kedudukan lidah saat diam Kedudukan lidah saat dijulurkan
Meningeal Sign : - Kaku kuduk
: -
- Brudzinky I, II : - Kernig sign
: -
Reflex Fisiologis : - BPR
: +1 / +1
- TPR
: +2 / +1
- KPR
: +1 / +1
- APR
: +1 / +1
Reflex Patologis : - Babinsky
:-/-
- Chaddock
:-/-
- Hoffman
:-/-
- Tromer
:-/-
Sistem Motorik : - Extremitas atas
:5/5
- Extremitas bawah
:5/5
Sistem Sensorik : - Rasa Nyeri
: dbn
- Gerak Posisi
: dbn
- Rasa Tekan
: dbn
IV. PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan 6 Maret 2013 - Laboratorium
> Imuno Serologi - T3 : 2,2 (N: 0,6-2,1 ng/ml) - T4 : 6,2 (N: 5-13 ug/ml) -TSHS : 7,6 (N: 0,4-7 Iu/ml) > Endokrin dan Hormon - Prolaktin : 136,02 ng/ mL (N: menstrual cycle : 1,3-25, menopousal phase : 0,7-19 ) - Growth hormon: 2,97 ng/mL (N: < 10)
Pemeriksaan CT-Scan ( 15 Februari 2013 )
Hasil MSCT Scan Kepala Irisan sejajar OML tanpa dan dengan kontras :
-
Tampak soft tissue mass inhomogen kesan terdapat area kistikdi dalamnya, yang pada pemberian kontras tak tampak kontras enhancement, berukuran sekitar 3,3 x 3,86 x 2,8 cm menempati daerah suprasella yang menyebabkan balloning sella meluas ke fossa media kanan, serta masuk ke sinus sphenoidalis kiri kanan dan kesan mulai masuk ke sinus ethmoidalis kanan sisi posterior.
-
Ventrikel lateralis kiri kanan, III dan IV tampak baik, tak tampak area hypodens periventrikuler
-
Pons dan cerebellum kesan baik
-
Sulci dan gyri normal
-
Tak tampak deviasi midline struktur
-
Mastoid kanan dan kiri tampak normal
-
Orbita, nervus optikus kanan dan kiri normal
-
Sinus frontalis kiri kanan, ethmoidalis kiri, maksilaris kanan normal
-
Tampak penebalan mukosa tipis di sinus maksilaris kanan.
Kesimpulan :
-
soft tissue mass inhomogen kesan terdapat area kistikdi dalamnya, yang pada pemberian kontras tak tampak kontras enhancement, berukuran sekitar 3,3 x 3,86 x 2,8 cm menempati daerah suprasella yang menyebabkan balloning sella meluas ke fossa media kanan, serta masuk ke sinus sphenoidalis kiri kanan dan kesan mulai masuk ke sinus ethmoidalis kanan sisi posterior.
- penebalan mukosa tipis di sinus maksilaris kanan.
V. RESUME Anamnesa :
Penderita seorang wanita berusia 41 tahun, datang dengan keluhan:
Pengelihatan kanan kiri tampak kabur pada pengelihatan luar sejak 1 tahun yang lalu.
keluhan nyeri kepala sejak ± 1 tahun yang lalu. Nyeri hilang timbul, tumpul, berdenyut. Nyeri dirasakan di sekitar dahi dan mata juga pada belakang kepala.
Gangguan siklus menstruasi ± sejak 6 tahun yang lalu, sudah tidak menstruasi sama sekali sejak 2 tahun yang lalu
Pemeriksaan Fisik
Tanggal 6 Maret 2013 N. II : tes yojana pengelihatan : kanan :60 Kiri : 60 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
> Imuno Serologi - T3 : 2,2 (N: 0,6-2,1 ng/ml) - T4 : 6,2 (N: 5-13 ug/ml) -TSHS : 7,6 (N: 0,4-7 Iu/ml) > Endokrin dan Hormon - Prolaktin : 136,02 ng/ mL (N: menstrual cycle : 1,3-25, menopousal phase : 0,7-19 ) - Growth hormon: 2,97 ng/mL (N: < 10)
CT Scan :
-
soft tissue mass inhomogen kesan terdapat area kistikdi dalamnya, yang pada pemberian kontras tak tampak kontras enhancement, berukuran sekitar 3,3 x 3,86 x 2,8 cm menempati daerah suprasella yang menyebabkan balloning sella meluas ke fossa media kanan, serta masuk ke sinus sphenoidalis kiri kanan dan kesan mulai masuk ke sinus ethmoidalis kanan sisi posterior.
- penebalan mukosa tipis di sinus maksilaris kanan.
VI. ASSASMENT
Diagnosa : Tumor Tumor Suprasellar
VII. PENATALAKSANAAN Planning Diagnosa - PA setelah operasi reseksi tumor Planning Terapi
- Total reseksi tumor dan jaringan sekitarnya - Antibiotik Planning Monitoring - Kadar Hb post operasi - Jumlah drain post operasi Planning edukasi
- Rajin kontrol ke poli bedah saraf setelah operasi
VIII. LAPORAN OPERASI
IX. FOLLOW UP
Tanggal 11 Maret 2013 SOAP S : Nyeri kepala di bagian belakang, pengelihatan mata kanan dan kiri masih agak kabur,
menstruasi (-) O : K.U : tampak sakit sedang
Vital Sign : - Td
: 120/ 80 mmHg
- Nadi
: 74 x / menit
- RR
: 20 x / menit
- Suhu
: 36,7 0C
Status Neurologis : GCS
: 4-5-6
Pemeriksaan Nervus Cranialis : N. II : tes lapang pandang kanan 60, 60, kiri 60 A : Tumor Suprasellar P : - Infus RL 1500 cc/ 24 jam
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 g - Inj. Ranitidine 2 x 1 amp
Tanggal 13 Maret 2013 SOAP S : Mata bengkak, pipi kanan bengkak, tidak dapat membuka mata, nyeri kepala sebelah
kanan post operasi, semalam menggigil saat transfusi O : K.U : tampak sakit sedang
Vital Sign : - Td
: 100/ 70 mmHg
- Nadi
: 68 x / menit
- RR
: 20 x / menit
- Suhu
: 36,7 0C
Drain : 238 cc darah/ 48 jam Status Neurologis : GCS
: 4-5-6
Pemeriksaan Nervus Cranialis : N. II : Tes lapang pandang sde (karena mata bengkak) bengkak) A : Post op Tumor Suprasellar H-2 P : - Infus RL 1500 cc/ 24 jam
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 g - Inj. Ranitidine 2 x 1 amp
Tanggal 14 Maret 2013 SOAP S : Mata bengkak, pipi kanan bengkak, nyeri kepala sebelah kanan post operasi, mual (-),
muntah (-), pengelihatan mata kiri sudah agak membaik, mata kanan masih agak kabur O : K.U : tampak sakit sedang
Vital Sign : - Td - Nadi
: 110/ 70 mmHg : 86 x / menit
- RR
: 20 x / menit
- Suhu
: 36,7 0C
Drain : 10 cc darah/ 24 jam Status Neurologis : GCS
: 4-5-6
Pemeriksaan Nervus Cranialis : N. II : tes lapang pandang kanan : 60, 60, kiri 45 A : Post op Tumor Suprasellar H-3 P : - Infus RL 1500 cc/ 24 jam
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 g - Inj. Ranitidine 2 x 1 amp - Tranfusi wholeblood sedang berlangsung
Tanggal 15 Maret 2013 SOAP S : Mata masih bengkak tetapi sudah berkurang, pipi kanan bengkak, nyeri kepala
sebelah kanan post operasi, mual (-), muntah (-), pengelihatan mata kiri sudah agak membaik, mata kanan masih agak kabur O : K.U : tampak sakit sedang
Vital Sign : - Td
: 120/ 80 mmHg
- Nadi
: 80 x / menit
- RR
: 20 x / menit
- Suhu
: 36 0C
Drain : 10 cc darah/ 24 jam Status Neurologis : GCS
: 4-5-6
Pemeriksaan Nervus Cranialis : N. II : tes lapang pandang kanan : 60, 60, kiri 45 A : Post op Tumor Suprasellar H-4
P : - Infus RL 1500 cc/ 24 jam
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 g - Inj. Ranitidine 2 x 1 amp - Lepas drain
Tanggal 16 Maret 2013 SOAP S : Mata masih bengkak tetapi sudah berkurang,
nyeri kepala sebelah kanan post
operasi, mual (-), muntah (-), pengelihatan mata kiri sudah agak membaik, mata kanan sudah mulai membaik O : K.U : tampak sakit sedang
Vital Sign : - Td
: 120/ 80 mmHg
- Nadi
: 84 x / menit
- RR
: 20 x / menit
- Suhu
: 36 0C
Status Neurologis : GCS
: 4-5-6
Pemeriksaan Nervus Cranialis : N. II : : tes lapang pandang kanan : 45, 45, kiri 45 A : Post op Tumor Suprasellar H-5 P : - Infus RL 1500 cc/ 24 jam
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 g - Inj. Ranitidine 2 x 1 amp
Tanggal 17 Maret 2013 SOAP
sudah berkurang, nyeri kepala sebelah kanan post operasi S : Mata masih bengkak tetapi sudah sudah berkurang, mual (-), muntah (-), pengelihatan mata kiri sudah agak membaik, mata kanan sudah mulai membaik O : K.U : tampak sakit sedang
Vital Sign : - Td
: 110/ 70 mmHg
- Nadi
: 84 x / menit
- RR
: 20 x / menit
- Suhu
: 36 0C
Status Neurologis : GCS
: 4-5-6
Pemeriksaan Nervus Cranialis : N. II : tes lapang pandang kanan : 30, 30, kiri 30 A : Post op Tumor Suprasellar H-6 P : - Infus RL 1500 cc/ 24 jam
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 g - Inj. Ranitidine 2 x 1 amp
BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. Anatomi 1.1.
Kelenjar Hipofise
1.2.
Fisiologi Kelenjar hipofise
II. Tumor Suprasellar 2.1.
Definisi
2.2.
Etiologi
2.3.
Klasifikasi
2.4.
Patofisiologi
2.5.
Gejala Klinis
2.6.
Diagnosa
2.7.
Differential Diagnosa
2.8.
Pemetiksaan Penunjang
2.9.
Management
2.9.1. Medikamentosa 2.9.2. Pembedahan
