RESPONSI
PENGGUNAAN TEKNIK OSADA (TRIPLE-FLAP (TRIPLE-FLAP METHOD) METHOD) PADA ADENOMIOSIS
Oleh : Alindina Izzani
G*++,
Ade Puspasari
G*++-
Putu Putri Andiani De!i
G*+,
Anth"n #"han
G*+-
Elsa $andra Ra%san&ani
G*+.,
Ilha' Ra'adhan
G*+/-
Pe'0i'0in1 : Muha''ad Adrianes 23 dr43 Sp4OG (K)5M
KEPANITERAAN K6INIK I6MU KE2IDANAN DAN KANDUNGAN 5AKU6T 5AKU6TAS AS KEDOKTERAN KEDOKTER AN UNS7RSUD DR MOE8A MOE 8ARDI RDI SURAKARTA .+* Pen11unaan Te9ni9 Osada (Triple-Flap ( Triple-Flap Method ) pada Aden"'i"sis
A4 6ata 6atarr 2 2el ela9 a9an an1 1
Adenomiosis berat mengakibatkan infertilitas, dismenorrhea berat dan hipermenorrhea. Sejak Hyama (1952) melaporkan penggnaan pembedahan konser!atif ntk kondisi ini, banyak teknik bedah yang sdah diajkan. Semanya termask wedge resection dari adenomiosis yang dilanjtkan dengan rekontrksi dari dinding ters. "amn, pendekatan ini dikaitkan dengan kejadian adenomiosis rekren yang sering dan rptr teri spontan pada kehamilan. #erapi yang efektif memerlkan pengambilan jaringan yang lebih radikal pada jaringan yang terkena. "amn hal ini akan menghasilkan defek yang besar pada dinding ters,
membat
ters
yang
direkonstrksi
nanti
tidak
mamp
mempertahankan kehamilan yang normal, sehingga pengobatan yang biasanya dilakkan ntk $anita dengan adenomiosis berat adalah histerektomi. #etapi banyak dari $anita tersebt yang tidak menginginkan histerektomi dan bahkan ada yang berkeinginan ntk memiliki anak. Alternatif lain yang kadang dianjrkan adalah penggnaan agonis %onadotropin&releasing hormon ntk '& blan diikti dengan *+ (n *itro +ertiliation). Alternatif ini memiliki banyak efek samping dan hasil yang brk pada kass adenomiosis yang berat. -anita lain, seperti pada poplasi $anita jepang, biasanya tidak ingin berpisah dengan ters mereka dengan alasan emosional mapn kebdayaan, tetapi menginginkan perbaikan gejala. ntk mengatasi masalah ini dan membat ters siap menghadapi kehamilan, sebah metode pengambilan jaringan adenomiosis radikal menggnakan metode triple-flap ntk merekonstrksi dinding ters telah ditemkan oleh /r. Hisao 0sada yang dinamakan jga sebagai #eknik 0sada.
24 Aden"'i"sis
De%inisi
1
Adenomiosis terdiri dari kata adeno (kelenjar), mio (otot), dan osis (sat kondisi).
Adenomiosis
merpakan
sat
keadaan
di
mana
jaringan
endometrim yang berpa kelenjar yang masih berfngsi mengin!asi ke dalam lapisan miometrim (ra$irohardjo, 2113 4ehasseb dan 4ar$an, 29). ejadian adenomiosis dijmpai pada 6&78 pemeriksaan dari sema spesimen histerektomi.
%ambar 1. %ambaran adenomiosis pada ters ( ra$irohardjo, 211)
Pat"%isi"l"1i
ertmbhan
endometrim
menembs
membrana
basalis.
ada
pemeriksaan histologis sebagian mennjkkan pertmbhan endometrim menyambng ke dalam foks adenomiosis, sebagian ada di dalam miometrim, dan sebagian yang lain tidak tampak adanya hbngan antara permkaan endometrim dengan foks adenomiosis. Seiring dengan perkembangan adenomiosis, ters membesar seara difs dan terjadi hipertrofi otot polos ters. #erkadang elemen kelenjar berada dalam lingkp tmor otot polos yang menyerpa mioma. +nds teri merpakan tempat yang paling mm dari adenomiosis (ra$irohardjo, 211).
2
Eti"l"1i
Sekalipn belm ada patogenesis pasti dari adenomiosis, para peneliti berpendapat bah$a hal ini disebabkan oleh lemahnya lapisan otot pembatas pada $anita yang menderita adenomiosis dan jga dipi oleh meningkatnya tekanan intraterin antara keda sisi. 4eskipn penyebabnya belm diketahi seara pasti, kemngkinan adenomiosis disebabkan adanya erpsi dari membrana basalis dan disebabkan jga oleh trama berlang, persalinan berlang, operasi sesar atapn kretase (ra$irohardjo, 211).
Dia1n"sis7 Ge&ala Klini9
Seiring dengan bertambah beratnya adenomiosis, gejala yang timbl antara lain: a. Sebanyak 7& 58 mengalami menoragia. emngkinan hal ini disebabkan oleh
ganggan
kontraksi
miometrim
akibat
adanya
foks&foks
adenomiosis atapn makin bertambahnya !asklarisasi di dalam rahim. b. Sebanyak 1& '8 mengelh dismenorea. Hal ini kemngkinan akibat ganggan kontraksi miometrim yang disebabkan oleh pembengkakan prahaid da perdarahan haid di dalam kelenjar endometrim. . Sebanyak 1&128 mengalami metroragia. d. Sbfertilitas. /engan makin beratnya adenomiosis biasanya pasien semakin slit ntk mendapatkan ketrnan. e. ada pemeriksaan dalam djmpai rahim yang mengalami pembesaran seara merata. ;ahim biasanya nyeri tekan dan sedikit lnak bila dilakkan pemeriksaan bimanal sebelm prahaid (tanda Halban) (ra$irohardjo, 2113 4ehasseb dan 4ar$an, 29)
Pe'eri9saan
a. S%
: dengan melakkan S% kita dapat melihat adanya ters yang
membesar seara difs dan gambaran penebalan dinding rahim tertama
3
pada bagian posterior dengan foks&foks ekogenik, rongga endometriosis eksentrik, adanya penyebaran dengan gambaran hiperekoik, kantng& kantng kistik 5&< mm yang menyebar menyerpai gambaran sarang lebah. b. 4; : terlihat adanya penebalan dinding miometrim yang difs . atologi Anatomi : diagnosis pasti adenomiosis adalah pemeriksaan patologi dari bahan spesimen histerektomi. /itemkan adanya pla&pla endometrim yang tersebar dalam miometrim. onsistensi ters keras dan tidak beratran pada potongan permkaan terlihat embng dan mengelarkan serm, jaringan berpola trabekla ata gambaran kmparan dengan isi airan kning keoklatan ata darah. (ra$irohardjo, 211)
Tatala9sana
a. engobatan hormonal %n;H Agonis, diberikan selama blan, bersifat sementara yang dalam beberapa $akt kemdian akan kambh kembali. b. engobatan dengan sntikan progesteron, dapat membant mengrangi gejala nyeri dan perdarahan. . enggnaan / yang mengandng hormon progesteron. Hal ini dapat mengrangi gejala dismenorea dan menoragia. d. Aromatase inhibitor. =erfngsi menghambat enim aromatase yang menghasilkan estrogen. e. Histerektomi. /ilakkan pada perempan yang tidak membthkan fngsi reprodksi. (ra$irohardjo, 211)
Pr"1n"sis
Adenomiosis merpakan sat penyakit yang progresif selama masa reprodksi dan akan mengalami regresi bila memaski masa menopase. #idak mempnyai keenderngan menjadi ganas (ra$irohardjo, 211).
4
$4 Te9ni9 Osada (triple-flap method )
#eknik pembedahan ini terdiri atas eksisi radikal adenoiosis (meninggalkan tepi jaringan sebanyak 1 m diatas endometrim dan tepi jaringan sebesar 1 m
5
diba$ah permkaan lapisan serosal), diikti dengan rekonstrksi ters seara triple-flap (0sada, 211).
%ambar 2. #eknik 0sada pada Adenomiosis
Sebah insisi keil melintang dibat ntk mengakses a!itas peritoneal. anjang insisi tergantng pada kran ters, karena ters akan dikelarkan dari abdomen ntk eksisi adenomiosis dan rekonstrksi dinding ters. etika ters telah berada di lar peritoneal, pipa karet dengan lebar kira&kira mm diletakan melebar disekitar ser!iks proksimal, sehingga melilit pemblh darah ters seperti torni>et ntk menegah perdarahan selama pembedahan. emasangan torni>et pada prosedr ini sangat penting ntk keberhasilan tindakan. Setelah rekonstrksi seara triple-flap, torni>et dapat dilepas karena bagian yang tmpang tindih akan menegah perdarahan yang lebih lanjt (0sada, 211). Setelah torni>et berada pada tempatnya, teknik pembedahan dilanjtkan. ters yang membesar dibelah menjadi 2 bagian dengan menggnakan skalpel dari permkaan serosal fnds, di garis tengah dan pada bidang sagital, diterskan ke ba$ah mele$ati adenomiosis sampai menapai a!m teri (gambar 2A). /engan ara ini keselrhan dari adenomiosis dapat dilihat dengan jelas, dengan bagian&bagian penting dari endometrim dan permkaan
6
serosal selal terlihat jelas. ?a!itas endometrial dibka sampai kp ntk memaskan jari telnjk ntk melindngi dan membant menntn selama eksisi jaringan adenomiosis dilakkan. @aringan adenomiosis digenggam menggnakan
forep
4artin
dan
dipotong
dari
miometrim
yang
mengelilinginya, hingga menyisakan miometrim dengan ketebalan, dari lapisan serosa diatasnya dan lapisan endometrim diba$ahnya, sebesar 1 m. #indakan ini dilakkan seara hati&hati ntk menghindari kersakan dari tba +allopi (0sada, 211). enyingkiran dari jaringan adenomiosis akan menghasilkan dinding lar ters yang terssn atas serosa dan jga lapisan miometrim sebesar 1 m dan sebah dinding dalam teri dengan ketebalan yang sama dengan miometrim dan garis endometrial yang normal (%ambar 2= dan ?). #ent saja, akan selal ada sedikit sisa dari jaringan adenomiosis, karena tidak ada kapsl ata latar jaringan seperti pada mioma. #etapi lapisan sisa jaringan adenomiosis ini lnak dan tidak menimblkan permasalahan jika bagian besar jaringan yang terkena sdah diangkat. %aris endometrial selanjtnya didekatkan dengan jahitan terpts menggnakan '& *iryl (gambar 2/). emdian, defek miometrial hars dittp dengan menggnakan metode triple-flap, dengan perhatian ntk menghindari garis jahit yang tmpang&tindih (0sada, 211). ters direkonstrksi dalam rtan berikt. ada sat sisi dari ters yang dibelah, lapisan miometrim dan serosa didekatkan
pada bidang antero&
posterior dengan banyak jahitan terpts menggnakan 2& *iryl (gambar 2). Selanjtnya sisi kontralateral dari dinding ters (yang jga dibentk oleh lapisan serosa dan miometrim) diba$a mele$ati sisi pertama yang direkonstrksi dengan ara sedemikian rpa ntk mentpi garis jahit seromsklar (gambar '+). %aris jahit tidak boleh saling tmpang tindih3 hanya jaringan miometrim yang tmpang tindih. ntk menapai hasil ini, permkaan serosal dari lapisan miometrim yang telah disatkan hars disingkirkan bagian serosanya. etika rekonstrksi teri telah selesai, tabng karet yang tadi diletakan di sekitar ser!iks proksimal yang berfngsi sebagai
7
torni>et dapat dilepaskan. /apat diatat, tidak ada perdarahan signifikan oleh karena tekanan pada jaringan yang terjadi akibat dari rekonstrksi. ehilangan darah selama operasi dihitng dengan menambahkan jmlah darah yang dihisap dengan menggnakan penghisap darah dan jmlah yang diserap kassa. Selanjtnya insisi abdominal dittp per lapisan (0sada, 211).
D4 Per0andin1an Te9ni9 Osada den1an Pada Aden"'i"sis
8
6apar"t"'
dan
6apar"s9"pi
Seara tradisional, laparotomi dignakan sebagai tatalaksana operasi pada pasien dengan adenomiosis karena dapat mempertahankan ters tetap tebal setelah eksisi. Salah sat kentngan laparotomi yait operator dapat mempalpasi dan mengetahi lesi dari adenomiosis selama operasi. 4eskipn begit, ketika adenomiosis dapat dilihat dengan 4;, prosedr laparoskopi dapat dilakkan, baik dignakan ntk ablasi foks adenomiotik ata ntk eksisisi dari adenomioma. @ahitan laparoskopik tidak lebih slit dibandingkan jahitan setelah miomektomi (%rimbiis et al, 21'). #idak ada bkti kat ntk mengindikasikan teknik yang lebih baik ntk kelangsngan reprodksi dan perbaikan klinis. ara peneliti mendeskripsikan kelebihan teknik masing&masing, namn pada prakteknya, tidak ada perbedaan yang signifikan seara statistik. tamanya, modifikasi dari teknik operasi bertjan ntk mengeksisi jaringan pada adenomiosis seara maksimal dan ntk mengatkan integritas dinding ters sehingga kehamilan setelah operasi tidak menyebabkan rptr ters (%rimbiis et al, 21'). 0perasi laparoskopi memiliki manfaat yait lebih sedikit komplikasi, lebih tidak nyeri setelah operasi, $akt operasi lebih pendek, dan lama menginap di rmah sakit lebih singkat. "amn, ntk mereseksi jaringan adenomiotik seara radikal menggnakan hanya laparoskopi masih slit dilakkan. 0perasi dengan laparoskopi pada adenomiosis membthkan operator yang handal. Baparoskopi bisa menjadi pilihan jika adenomiosis keil dan terlokalisasi (%rimbiis et al, 21'). ada penelitian 0sada tahn 211, enggnaan laparoskopi dari pada mini& laparotomi hanya dignakan ntk melepaskan perlekatan sebelm mini& laparotomi sehingga insisi laparotomi bisa lebih keil. (0sada, 211). 4odifikasi teknik 0sada jga telah banyak dilakkan. ada tahn 217 dilakkan modifikasi pada teknik osada oleh im et al (217) dengan metode double flap seara laparoskopi. ada tahn 215, dilakkan laparoskopi teknik osada metode triple flap. Baparoskopi dengan teknik triple flap closure jga
9
dilakkan oleh 4 enna, et al (215) di Sydney Astralia pada pasien A', dengan adenomiosis 1.6 C 9,< m.
E4 Pregnancy Rate pada Pasien Aden"'i"sis an1 Men11una9an Te9ni9 Osada
Ada beberapa syarat yang hars terpenhi apabila penderita adenomiosis ingin menjaga fngsi reprodksinya. ertama, idealnya patensi tba hars dipertahankan ntk memngkinkan kehamilan alami. eda, a!m teri hars dipertahankan th ntk menjamin implantasi. etiga dinding rahim hars direkonstrksi dengan benar ntk mempertahankan pertmbhan janin berikt konsepsi. /engan kata lain, kita hars merekonstrksi dinding rahim yang dapat bertahan dari penipisan terkait dengan perlasan rongga rahim yang dihasilkan dari pengembangan kehamilan. Adenomiosis rekren jga menjadi
10
kemngkinan yang perl dipertimbangkan. b yang ingin menjaga fngsi reprodksinya, penanganan bedah pada kass adenomiosis berat sangat slit karena hars dilakkan eksisi difs pada jaringan yang terkena adenomiosis ntk menegah kejadian rptr teri pada kehamilan selanjtnya. ada teknik 0sada pada penelitian 0sada et al (211) /a plh enam $anita
(25,8)
berharap
ntk
hamil
setelah
operasi
pengangkatan
adenomiosis tersebt. sia mereka (4ean D S/) adalah ',9 D 7,< tahn. nam belas dari mereka (1,58, 1E2) kemdian hamil. /ari jmlah tersebt, empat $anita hamil seara spontan dan 12 $anita dikandng oleh *+ E #. /a $anita yang memiliki *+ E # mengalami aborts (pada 5 mingg dan 1 mingg)3 17 mengalami persalinan dan sema lahir melali operasi aesar elektif. #idak ada kass komplikasi rahim ke kehamilan.
54 $ara Persalinan pada Pasien Aden"'i"sis an1 Men11una9an Te9ni9 Osada
Hasil dari penelitian 0sada pada tahn 211, da plh enam $anita (25,8) berharap ntk hamil setelah operasi pengangkatan adenomiosis dengan mini laparotomy. sia mereka rata F rata adalah ',9 D 7,< tahn. nam belas dari mereka (1,58) kemdian mengandng. /ari jmlah tersebt, empat $anita hamil seara spontan dan 12 $anita mengandng dengan ara *+E#. /a $anita yang memiliki *+ E # mengalami aborts spontan pada sia kehamilan 5 mingg dan 1 mingg3 17 orang hamil hingga aterm dan sema melahirkan melali operasi aesar elektif. #idak ada kass komplikasi rahim ke
11
kehamilan. ersalinan melali operasi aesar disarankan ntk menegah adanya rptr teri (0sada, 211). ejadian rptr teri spontan selama kehamilan yang diperslit oleh adenomiosis telah diatat dalam beberapa laporan penelitian. Selanjtnya, diaki adanya risiko rptr ters selama kehamilan ata persalinan setelah operasi konser!atif ntk adenomiosis. "amn, risiko rptr menyertai sema jenis operasi pada rahim: kejadian rptr ters gejala selama persalinan per!aginam setelah melahirkan seara sesar (*=A?) ata laparoskopi miomektomi dilaporkan masing&masing ,2<8 dan 1,8. ada pasien yang menjalani adenomiomektomi diperkirakan bekas operasi yang tidak bersih dapat menyembnyikan foks sisa padat adenomiotik, dan sebagai akibatnya kekatan tarikan pada rahim bisa mengarah ke kemngkinan rptrnya ters pada ib yang sedang hamil. -ang et al. menyatakan bah$a sat dari delapan perempan mengalami rptr teri pada kehamilan E persalinan setelah menjalani operasi ntk adenomiosis (%rimbiis et al, 21'). 4eskipn sebagian besar persalinan yang dilaporkan dilakkan seara ?aesar, ada beberapa laporan tentang persalinan per!aginam. =eberapa laporan penelitian di berbagai tempat telah menyatakan adanya peningkatan risiko perdarahan yang disebabkan oleh atonia ters berat setelah melahirkan pada $anita dengan adenomiosis, yang dapat memerlkan histerektomi peripartm. /ari data tersebt dapat disimplkan bah$a operasi aesar elektif setelah adenomiomektomi tampaknya lebih baik ntk keselamatan pasien (%rimbiis et al, 21').
12
G4 Kesi'pulan
Adenomiosis merpakan sat keadaan di mana jaringan endometrim yang berpa kelenjar yang masih berfngsi mengin!asi ke dalam lapisan miometrim. Adenomiosis berat mengakibatkan infertilitas, dismenorrhea berat dan hipermenorrhea. #erapi yang efektif memerlkan pengambilan jaringan yang radikal pada jaringan yang terkena. "amn hal ini akan menghasilkan defek yang besar pada dinding ters, membat ters yang direkonstrksi nanti tidak mamp mempertahankan kehamilan yang normal, sehingga pengobatan yang biasanya dilakkan ntk $anita dengan adenomiosis berat adalah histerektomi. -anita lain, seperti pada poplasi $anita jepang, biasanya tidak ingin berpisah dengan ters mereka dengan alasan emosional mapn kebdayaan,
13
tetapi menginginkan perbaikan gejala. ntk mengatasi masalah ini dan membat ters siap menghadapi kehamilan, sebah metode pengambilan jaringan
adenomiosis
radikal
menggnakan
metode
triple-flap ntk
merekonstrksi dinding ters telah ditemkan oleh /r. Hisao 0sada yang dinamakan jga sebagai #eknik 0sada. /engan menggnakan teknik ini jaringan adenomiosis dapat disingkirkan sebanyak mngkin namn dengan tetap mempertahankan fngsi ters yang normal. 0perasi dapat dilakkan dengan teknik laparoskopi mapn laparotomi. Saat ini masih belm ada data yang menyajikan perbandingan hasil operasi dengan metode triple-flap seara laparoskopi mapn laparotomi. "amn /r. Hisao 0sada, sebagai penem teknik ini menganjrkan penggnaan mini&laparotomi dibandingkan dengan laparoskopi karena lebih mempermdah operator saat operasi. eneliti lain menyatakan bah$a laparoskopi ntk teknik ini mngkin dilakkan, namn membthkan keahlian yang sangat handal, dan sebaiknya dilakkan pada adenomiosis keil dan terlokalisasi. =eberapa peneliti jga telah membat beberapa modifikasi dari #eknik 0sada. Sebagian $anita yang ingin mempertahankan rahimnya adalah ntk alas an reprodksi. ada penelitian 0sada sebanyak 1 orang (1,58) pasien dari sema pasien yang menginginkan kehamilan (2 orang) berhasil hamil, baik dengan *+ mapn seara spontan. /an tidak ada komplikasi yang disebabkan oleh karena adenomiektomi. /ari sema pasien tersebt 2 mengalami aborsi dan 17 melahirkan seara sesar, dengan hasil yang baik. Hal ini mennjkan adanya harapan bagi $anita dengan adenomiosis berat yang ingin memiliki anak. enelitian dan modifikasi lebih lanjt akan teknik ini diharapkan dapat meningkatkan kemngkinan memiliki ketrnan bagi $anita dengan adenomiosis berat.
14
DA5TAR PUSTAKA
%rimbiis %+, 4ikos #, #arlatis = (21'). ters&sparing operati!e treatment for adenomyosis. American Society for Reproductive Medicine. %reee : lse!ier. Hang, G., Hang, ., ?hen, S., Ihang, @., Bin, . and Ihang, G. (215). ffiay of laparosopi adenomyometomy sing doble&flap method for diffse terine adenomyosis. BMC Women's ealt!, 15(1). im @, Shin ?S, o J=, "am SJ, Jim HS, Bee H (217). Baparosopi assisted adenomyometomy sing doble flap method. "bstet #ynecol Sci 5<(2):126&1'5
15
4ehasseb, 4 dan 4ar$an AH (29). ;e!ie$ Adenomyosis teri: an pdate. ;oyal ?ollege of 0bstetriians and %yneologists3 11: 71&7< 0sada H, Silber S, akinma #, "agaishi 4, ato , ato 0 (211) Srgial proedre to onser!e the ters for ftre pregnany in patients sffering from massi!e adenomyosis. Reproductive biomedicine online: 22, 97&99 ra$irohardjo, Sar$ono. (211). lm andngan disi etiga. @akarta: # =ina staka Sar$ono ra$irohardjo. hlm. 27
16
