RESPONSI INTERNA
JNC 8
Oleh Moh. Arif Kurniawan T. (H1A 010 0!"
Pe#$i#$in%& 'r. Joo An%%oro) S*.P+
+A,AM RAN-KA MEN-IKTI KEPANITERAAN K,INIK MA+/A SM INTERNA RSP NT AK,TAS KE+OKTERAN NI2ERSITAS MATARAM 013
KATA PEN-ANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini !aporan kasus ini disusun dalam rangka mengikuti "epaniteraan "linik Madya di #agian$SM% &nterna 'umah Sakit (mum Pro)insi Nusa Tenggara #arat Pada kesempatan ini, penulis ingin mengu*apkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada pembimbing dr +oko Anggoro, SpP, yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis Penulis menyadari baha dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak kekurangan .leh karena itu, kritik dan saran yang bersi/at membangun sangat penulis harapkan demi kesempurnaan laporan kasus ini Semoga laporan kasus ini dapat memberikan man/aat dan tambahan pengetahuan khususnya kepada penulis dan kepada pemba*a dalam menjalankan praktek sehari-hari sebagai dokter Terima kasih
Mataram, 0 Mei 1234
Penulis
Join4 Na4ional Co##i44ee 8 Pen'ahuluan
5ipertensi atau tekanan darah tinggi adalah kondisi umum yang tampak pada pelayanan kesehatan primer dan kondisi tersebut mengakibatkan penyakit myo*ardial in/ra*tion, stroke, renal /ailure, dan kematian, jika tidak dideteksi dan diterapi dengan *epat Petunjuk untuk mengendalikan kondisi hipertensi sangat penting, oleh karena itu suatu uji sistematis berupa penelitian dengan subyek penelitian diambil se*ara a*ak 6randomi7ed8 perlu dilakukan untuk mengatasi kondisi tersebut 5al ini bertujuan agar pengobatan dari hipertensi menjadi lebih e/isien dan e/ekti/ dalam mengendalikan kondisi tersebut Proses pengendalian hipertensi harus memiliki standart penurunan tekanan darah 6batas penurunan, batas titik tekanan darah untuk tujuan terapi serta obat yang berperan dalam proses pengobatan8, karena terapi hipertensi dapat men*etus kondisi hipotensi yang mengakibatkan pasien jatuh dalam kondisi yang buruk +oint National 9ommittee atau +N9 : menyusun sebuah panduan penatalaksanaan hipertensi untuk orang deasa ;uideline yang diajukan oleh +N9 : merupakan sebuah guideline yang melengkapi dari +N9 < yang telah dikeluarkan sebelumnya iharapkan dengan guideline ini dapat memberikan pedoman penatalaksanaan hipertensi dalam menangani masalah tekanan darah tinggi pada orang deasa alam proses penyusunan +N9 : terlibat lebih dari 422 orang ahli dibidang hipertensi Para ahli tersebut terdiri dari bidang pelayanan kesehatan primer, geriatri, kardiologi, ne/rologi, peraat, ahli /armasi, ahli e)iden*e-based medi*ine, ahli *lini*altrial, dan ahli sur)ailan*e Metodologi yang digunakan dalam +N9 : adalah metodologi penelitian jenis e)idan*e re)ies yang mengarah ke '9T Metode tersebut diharapkan dapat mengurangi bias dalam proses pembuatan guideline tersebut sehingga hasil penelitian tersebut *ukup representati/ untuk mengambarkan gold standart dari e/ikasi dan e/ekti)itas terapi &nti pokok yang menjadi /okus dalam +N9 : adalah = pertanyaan berikut ini, pertama apakah dengan memulai terapi antihipertensi dengan batas tekanan darah tertentu pada orang deasa dengan hipertensi dapat meningkatkan kualitas kesehatannya>, kedua apakah dengan terapi /armakologi antihipertensi dengan menurunkan tekanan darah sampai pada batas tekanan darah tertentu pada orang deasa penderita hipertensi dapat meningkatkan kualitas kesehatannya> "etiga pada orang deasa dengan hipertensi pemberian berbagai obat hipertensi atau berbagai
kelas obat berbeda apakah dapat menyebabkan perbedaan dari segi man/aat dan kerugian tertentu pada kualitas kesehatan>
Per$e'aan an4ara JNC 5 'an JNC 8
Topik Metodologi
+N9 < !iteratur re)ie yang tidak sistematis dari para ahli 6e?pert *ommittee8 termasuk batasan dari desain penelitiannya
e/inisi
Menetapkan hipertensi ke dalam kriteria pre-hipertensi dan hipertensi Menetapkan tujuan terapi se*ara terpisah yaitu untuk terapi hipertensi tanpa komplikasi dan hipertensi disertai dengan penyakit komorbid 'ekomendasi yang diberikan 'ekomendasi yang diberikan berdasarkan berdasarkan literature re)ie pada rekomendasi yang telah didukung dan pendapat ahli sejumlah bukti penelitian dari !i/estyle Work ;roup Merekomendasikan 0 kelas obat 'ekomendasi berupa pilihan obat yang yang dapat dipertimbangkan terdiri dari 4 kelas obat antihipertensi dalam terapi aal tetapi terapi spesi/ik 6A9E& atau A'#, 99# atau yang paling direkomendasikan diuretik8, dan dosis obat berdasarkan untuk hipertensi tanpa penelitian '9T komplikasi adalah thia7ide-obat 'ekomendasi obat untuk kondisi ras type diuretik dibandingkan kelas tertentu, 9" dan M berdasarkan bukti obat yang lain penelitian '9T #eberapa terapi hipertensi yang Panel terapi obat yang dibuat dalam tabel spesi/ik di indikasikan khusus merupakan hasil dari *lini*al trial pada pada hipertensi dengan penderita hipertensi dan sudah terbuti komplikasi seperti M, 9", memiliki e/ikasi dan e/ekti)itasnya gagal jantung, myo*ardial in/ra*tion, stroke, dan resiko tinggi 96termasuk tabel komprehensi/ yang terdiri dari
Tujuan terapi
'ekomendasi ;aya 5idup
Terapi /armakologi
+N9 : 9riti*al @uestions dan re)ie *riteria dide/iniskan oleh para ahli dari berbagai instansi penelitian 6e?pert panel8 dan digabungkan oleh team metodologi Tinjauan sistematis aal dilakukan oleh ahli metodologi terbatas pada '9T e)idan*e Peninjauan kembali dari '9T e)idan*e dan rekomendasi dari setiap panel akan disesuaikan dengan protokol standart yang berlaku Tidak menetapkan prehipertensi dan hipertensi namun lebih menetapkan thresholds pemberian terapi /armakologi Menetapkan tujuan terapi yang sama untuk semua populasi ke*uali jika terdapat bukti yang kuat untuk menerapkan terapi yang berbeda pada subpopulasi tertentu
nama obat dan ukuran dosis obat yang biasa digunakan8 'uang lingkup Menunjukan kepada berbagai (lasan bukti '9T ditujukan untuk topi* yang masalah yaitu metode menjaab beberapa pertanyaan yang dibahas pengukuran tekanan darah, menjadi perioritas utama panel komponen e)aluasi pasien, hipertensi sekunder, kepatuhan terhadap regimen, resistent hipertensi, dan hipertensi pada populasi khusus, berdasarkan literature re)ie dan pendapat ahli Proses ulasan i ulas oleh National 5igh iulas oleh para ahli yang terdiri sampai #lood Pressure Edu*ation pro/esional, masyarakat, dan lembaga terpublikasi Program 9oordinating /ederal dan tidak memiliki sponsor 9ommittee, sebuah koalisi dari =B orang pro/esional, masyarakat, dan organisasi sukarela dan < lembaga /ederal Mena%e#en Hi*er4en6i JNC 8
3 'ekomendasi 3 Pada usia C D2 tahun, inisiasi terapi /armakologi untuk menurunkan tekanan darah 6T8 pada systoli* blood pressure 6S#P8 C 302 mm5g, atau diastoli* blood pressure 6#P8 C B2 mm5g dan diturunkan sampai S#P 302 mm5g dan #P B2 mm5g 6'ekomendasi "uat-;rade A8 1 9orollary 'e*ommendation Pada populasi umum usia C D2 tahun, jika terapi /armakologi ternyata menurunkan tekanan darah S#P lebih rendah dari target 6S#P 342 mm5g8 dan terapi dapat ditoleransi tanpa ada e/ek samping yang menganggu maka terapi tidak perlu penyusuaian 6 Pendapat Ahli-;rade E8 = 'ekomendasi 1 Pada populasi umum dengan usia F D2 tahun, inisiasi terapi /armakologi untuk menurunkan T pada #P C B2 mm5g dan diturunkan sampai tekanan #P B2 mm5g 6untuk usia =20B tahun, 'ekomendasi "uat- ;rade AG untuk usia 3:-1B tahun, pendapat ahli-;rade E8
4 'ekomendasi = Pada populasi umum dengan usia F D2 tahun, inisiasi terapi /armakologi untuk menurukan T pada S#P C 342 mm5g dan diturunkan sampai tekanan S#P F 342 mm5g 6Pendapat Ahli-;rade E8 0 'ekomendasi 4 Pada populasi umum usia C 3: tahun dengan 9hroni* "idney isease 69"8, inisiasi terapi /armakologi untuk menurunkan T pada S#P C 342 mm5g atau #P C B2 mm5g dan target menurunkan sampai S#P F 342 mm5g dan #P F B2 mm5g6Pendapat Ahli-;rade E8 D 'ekomendasi 0 Pada populasi umum usia C 3: tahun dengan diabetes, inisiasi terapi /armakologi untuk menurunkan T pada S#P C 342 mm5g atau #P C B2 mm5g dan target menurunkan sampai S#P F 342 mm5g dan #P F B2 mm5g6Pendapat Ahli-;rade E8 < 'ekomendasi D Pada populasi bukan kulit hitam, termasuk dengan penyakit diabetes, inisiasi terapi /armakologi harus men*akup, diuretik tipe thia7ide, *al*ium *hannel blo*ker 699#8, angiostensin-*on)erting en7ym inhibitor 6A9E&8 atau angiostensin re*eptor blo*ker 6A'#8 6'ekomendasi H Sedang-;rade #8 : 'ekomendasi < Pada populasi kulit hitam, termasuk orang-orang dengan diabetes, initiasi terapi /armakologi antihipertensi harus men*akup diuretik tipe thia7ide, *al*ium *hannel blo*ker 699#8 6(ntuk orang kulit hitam rekomendasi sedang-grade #G untuk orang kulit hitam dengan diabetes rekomendasi lemah I grade 98 B 'ekomendasi : Pada populasi umum usia C 3: tahun dengan 9", inisiasi terapi /armakologi antihipertensi harus men*akup obat A9E& atau A'# untuk meningkatkan /ungsi ginjal 6'ekomendasi Sedang-;rade #8 32 'ekomendasi B Tujuan objekti/ dari terapi hipertensi adalah untuk men*apai dan mempertahankan tekanan darah sesuai target terapi +ika tekanan darah tidak dapat men*apai target terapi yang diinginkan dalam aktu 3 bulan terapi tekanan darah, dapat dilakukan peningkatan dosis obat atau menambah golongan obat kedua dari salah satu golongan obat pada rekomendasi D
6diuretik tipe thia7ide, 99#, A9E& atau A'#8 okter harus terus menilai perkembangan T dan menyesuaikan regimen obat antihipertensi sampai T yang diinginkan dapat di*apai +ika target tekanan darah tidak dapat di*apai dengan pengunaan 1 jenis golongan obat antihipertensi, dapat dilakukan penambahan dan titrasi obat ke = dari da/tar yang telah tersedia +angan pernah mengunakan obat A9E& dan A'# se*ara bersamaan pada 3 orang pasien +ika target tekanan darah tetap tidak dapat di*apai mengunakan terapi obat pada rekomendasi D karena ada kontraindikasi obat atau membutuhkan lebih dari = jenis obat, maka obat dari golongan antihipertensi lainnya dapat digunakan 'ujukan ke spesialis perlu dilakukan jika pasien tidak dapat men*apai target tekanan darah mengunakan strategi yang di atas atau perlu dilakukan managemen komplikasi pada pasien
+o6i6 O$a4 Hi*er4en6i JNC 8 O$a4 An4ihi*er4en6i
A9E inhibitors 3 9aptopril 1 Enalapril = !isinopril Angiostensi re*eptor blo*kers 6A'#8 3 Eprosartan 1 9andesartan = !osartan 4 alsartan 0 &rbesartan J-#lo*kers 3 Atenolol 1 Metoprolol 9al*ium 9hannel #lo*kers 3 Amlodipine 1 iltia7em e?tended release = Nitredipine Thia7ide-type diureti*s 3 #endro/lumethia7ide 1 9hlorthalidone = 5ydro*hlorothia7ide 4 &ndapamide
Ini6ial +o6i6 Harian) #%
+o6i6 Tar%e4 RCT) #%
Ju#lah O$a4 7 Hari
02 0 32
302-122 12 42
1 3-1 3
422 4 02 42-:2 <0
D22-:22 31-=1 322 3D2-=12 =22
3-1 3 3-1 3 3
10-02 02
322 322-122
3 3-1
1,0 312-3:2
32 =D2
3 3
32
12
3-1
0 31,0 31,0-10 3,10
32 31,0-10 10-322 3,10-1,0
3 3 3-1 3
Al%ori4h#a Pena4ala6anaan Hi*er4en6i JNC 8 easa C 3: tahun L 5ipertensi
Pengaturan !i/estyle 6terus berlangsung sepanjang terapi8
Mengatur tekanan darah sesuai target dan memulai terapi obat sesuai dengan usia, diabtes, 9" Populasi 9" K M
Populasi (mum tanpa 9" K M
(mur C D2 tahun
(mur F D2 tahun
Semua umur L M tanpa 9"
Target T S#P F 302 mm5g #P F B2 mm5g
Target T S#P F 342 mm5g #P F B2 mm5g
Target T S#P F 342 mm5g #P F B2 mm5g
Non "ulit 5itam
&nisiasi thia7ide-type diureti* atau A9E& atau A'# atau 99#, sendiri atau kombinasi
Semua umur L 9" dengan$tanpa M
Target T S#P F 342 mm5g #P F B2 mm5g
"ulit 5itam
Semua "asus
&nisiasi thia7ide-type diureti* atau 99#, sendiri atau kombinasi
A9E& atau A'#, sendiri atau kombinasi dengan obat golongan lain
Pilih strategi terapi titrasi obat osis maksimum obat pertama sebelum tambahkan obat kedua atau Tambahakan obat kedua sebelum mengunakan obat pertama pada dosis maksimum atau Mulai dengan 1 kelas obat terpisah atau mengunakan kombinasi dosis tetap
Apakah tujuan T ter*apai >
Ya
Tidak
Memperkuat terapi dan mengatur agar pola li/estyle tetap sesuai (ntuk strategi A dan # tambahakan dan titrasi thia7ide-type diureti* atau A9E& atau A'# atau 99# 6gunakan terapi kelas obat yang tidak digunakan sebelumnya dan hidari kombinasi antara A9E& dan A'#8 (ntuk strategi 9, dosis dititrasi dan inisiasi medikasi sampai maksimum Tidak
Apakah tujuan T ter*apai > Tidak
Ya
Memperkuat terapi dan mengatur agar pola li/estyle tetap sesuai Tambahkan obat dan titrasi thia7ide-type diureti* atau A9E& atau A'# atau 99# 6gunakan terapi kelas obat yang tidak digunakan sebelumnya dan hidari kombinasi antara A9E& dan A'#8
Apakah tujuan T ter*apai >
Ya
Tidak
Memperkuat terapi dan mengatur agar pola li/estyle tetap sesuai Tambahkan obat golongan lain 6 -blo*ker, aldosterone antagonist atau yang lainnya8 dan rujuk pasien ke dokter spesialist atau ahli di bidang hipertensi
Tidak
Apakah tujuan T ter*apai >
Ya
!anjutkan terapi dan monitoring
