BAB I PENDAHULUAN Semua orang hampir bisa dipastikan pernah mengalami apa yang disebut rasa cemas, gelisah, khawatir dan panik. Dalam kehidupan sehari-hari, kecemasan merupakan hal yang wajar terjadi pada setiap individu seperti reaksi seseorang jika sedang mengalami stress kerapkali disertai dengan suatu kecemasan. Namun apabila suatu individu tidak dapat mengontrol ataupun meredam rasa cemas tersebut dalam situasi dimana orang-orang pada umumnya mampu menangani kecemasan tanpa adanya kesulitan yang dianggapnya begitu berarti maka dalam hal ini telah dikatakan penyimpangan.1 Individu yang mengalami ganggguan seperti ini bisa dikatakan mengalami anxiety disorder (gangguan kecemasan) yaitu ketakutan yang berlebihan dan sifatnya tidak rasional. Seseorang dikatakan menderita gangguan kecemasan apabila kecemasan ini mengganggu aktivitas dalam kehidupan dari diri individu tersebut, salah satunya yakni gangguan fungsi sosial. Misalnya kecemasan yang berlebihan ini menghambat diri seseorang untuk menjalin hubungan akrab antar individu atau kelompoknya.1 Dari studi kepustakaan yang dibuat oleh Lewis pada tahun 1970, ditemukan bahwa istilah anxietas mulai diperbincangkan pada permulaan abad ke20. Kata dasar anxietas dalam bahasa Indo Jerman adalah ‘’angh’’ yang dalam bahasa latin berhubungan dengan kata ‘’angustus, ango, angor, anxius, anxietas, angina”. Kesemuanya mengandung arti ‘’sempit” atau ‘’konstriksi”. Pada tahun 1894, Freud menciptakan istilah “anxiety neurosis”. Kata anxiety diambil dari kata ‘’angst” yang berarti ‘’ketakutan yang tidak–perlu’’ . Pada mulanya Freud mengartikan anxietas itu sebagai transformasi lepasnya ketegangan seksual yang menumpuk melalui system saraf otonom dengan menggunakan saluran pernafasan. Kemudian anxietas ini diartikan sebagai perasaan takut atau khawatir yang berasal dari pikiran atau keinginan yang direpresi. Akhirnya nxietas diartikan sebagi suatu respon terhadap situasi yang berbahaya. 1
Anxietas
merupakan
pengalaman
yang
bersifat
subjektif,
tidak
menyenangkan. tidak menentu, menakutkan dan mengkhawatirkan akan adanya kemungkuna bahaya atau ancaman bahaya, dan seringkali disertai oleh gejalagejala atau reaksi fisik tertentu akibat peningkatan aktifitas otonomik. 2-6 Menurut DSM-IV yang dimaksud gangguan cemas menyeluruh adalah suatu keadaan ketakutan atau kecemasan yang berlebih-lebihan, dan menetap sekurang kurangnya selama enam bulan mengenai sejumlah kejadian atau aktivitas disertai oleh berbagai gejala somatik yang menyebabkan gangguan bermakna pada fungsi sosial, pekerjaan, dan fungsi - fungsi lainnya.2-6 Sedangkan menurut ICD-10 gangguan ini merupakan bentuk kecemasan yang sifatnya menyeluruh dan menatap selama beberapa minggu atau bulan yang ditandai oleh adanya kecemasan tentang masa depan, ketegangan motorik, dan aktivitas otonomik yang berlebihan. 2-6 Pada dasarnya, kecemasan merupakan hal wajar yang pernah dialami oleh setiap manusia. Kecemasan sudah dianggap sebagai bagian dari kehidupan seharihari. Kecemasan adalah suatu perasaan yang sifatnya umum, dimana seseorang merasa ketakutan atau kehilangan kepercayaan diri yang tidak jelas asal maupun wujudnya.2-6 Kecemasan adalah sesuatu yang menimpa hampir setiap orang pada waktu tertentu dalam kehidupannya. Kecemasan merupakan reaksi normal terhadap situasi yang sangat menekan kehidupan seseorang. Kecemasan bias muncul sendiri atau bergabung dengan gejala-gejala lain dari berbagai gangguan emosi.2-6 Namun cemas yang berlebihan, apalagi yang sudah menjadi gangguan akan menghambat fungsi seseorang dalam kehidupannya. Perasaan yang tidak menentu tersebut pada umumnya tidak menyenangkan yang nantinya akan menimbulkan atau disertai perubahan fisiologis dan psikologis.2-6 Bagi sebagian orang, kecemasan menjadi masalah yang terus-menerus yang mengganggu kegiatan sehari-hari seperti ketika bekerja, sekolah atau tidur. Jenis Kecemasan tersebut dapat mengganggu hubungan dan kenikmatan hidup, dan bila dibiarkan tidak tertangani dapat menyebabkan masalah kesehatan dan masalah lainnya. 2-6 2
Dalam beberapa kasus, kecemasan adalah kondisi kesehatan mental yang membutuhkan pengobatan. Gangguan kecemasan umum (generalized anxiety disorder) misalnya, ditandai dengan kekhawatiran persisten (menetap) tentang keprihatinan besar atau kecil. Dalam beberapa kasus, kecemasan disebabkan oleh kondisi medis yang memerlukan perawatan.2-6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 3
2.1
Pengertian Gangguan Cemas Menyeluruh2-6 Cemas dapat dikonseptualisasikan sebagai suatu hal yang normal dan respon adaptasi
terhadap ancaman yang mempersiapkan individu
tersebut untuk “flight or fight”. Seseorang yang cemas terhadap segala sesuatu dapat dikatakan mengalami gangguan cemas menyeluruh. Gangguan cemas menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder, (GAD) merupakan kondisi gangguan yang ditandai dengan kecemasan dan kekhawatiran yang berlebihan dan tidak rasional bahkan terkadang tidak realistik terhadap berbagai peristiwa kehidupan sehari-hari. Kondisi ini dialami hampir sepanjang hari, berlangsung sekurang-kurangnya selama 6 bulan. Kecemasan yang dirasakan sulit untuk dikendalikan dan berhubungan dengan gejala-gejala somatik seperti ketegangan otot, iritabilitas, kesulitan tidur, dan kegelisahan sehingga menyebabkan penderitaan yang jelas dan gangguan yang bermakna dalam fungsi sosial dan pekerjaan. GAD ditandai dengan kecemasan yang berlebihan dan khawatir yang berlebihan tentang peristiwa-peristiwa kehidupan sehari-harinya tanpa alasan yang jelas untuk khawatir. Kecemasan ini tidak dapat dikontrol sehingga dapat menyebabkan timbulnya stres dan mengganggu aktivitas sehari-hari, pekerjaan dan kehidupan social.
2.2
Etiologi Gangguan Cemas Menyeluruh2-6 Menurut
para
ahli
psikofarmaka,
Gangguan
Kecemasan
Menyeluruh bersumber pada neurosis, bukan dipengaruhi oleh ancaman eksternal tetapi lebih dipengaruhi oleh keadaan internal individu. Sebagamana diketahui, bahwa jiwa individu diibaratkan sebagai gunung es. Bagian yang muncul dipermukaan dari gunung es itu, bagian terkecil dari kejiwaan yang disebut sebagai bagian kesadaran. Agak di 4
bawah permukaan air adalah bagian yang disebut pra-kesadaran, dan bagian yang terbesar dari gunung es tersebut ada di bawah sekali dari permukaan
air,
dan
ini
merupakan
alam
ketidaksadaran
(uncounsciousness). Ketidaksadaran ini berisi ide, yaitu dorongan-dorongan primitif, belum dipengaruhi oleh kebudayaan atau peraturan-peraturan yang ada dilingkungan. Dorongan-dorongan ini ingin muncul ke permukaan/ ke kesadaran, sedangkan tempat di atas sangat terbatas. Ego, yang menjadi pusat dari kesadaran, harus mengatur dorongan-dorongan mana yang boleh muncul dan mana yang tetap tinggal di ketidaksadaran karena ketidaksesuaiannya dengan superego, yaitu salah satu unit pribadi yang berisi norma-norma sosial atau peraturan-peraturan yang berlaku di lingkungan sekitar. Jika ternyata ego menjadi tidak cukup kuat menahan desakan atau dorongan ini maka terjadilah kelainan-kelainan atau gangguan-gangguan kejiwaan. Neurosis adalah salah satu gangguan kejiwaan yang muncul sebagai akibat dari ketidakmampuan ego menahan dorongan ide.1,6, 7 Jadi, individu yang mengalami Gangguan Kecemasan Menyeluruh, menurut pendekatan psikodinamika berakar dari ketidakmampuan egonya untuk mengatasi dorongan-dorongan yang muncul dari dalam dirinya secara terus menerus sehingga ia akan mengembangkan mekanisme pertahanan diri. Mekanisme pertahanan diri ini sebenarnya upaya ego untuk menyalurkan dorongan dalam dirinya dan bisa tetap berhadapan dengan lingkungan. Tetapi jika mekanisme pertahanan diri ini dipergunakan secara kaku, terus-menerus dan berkepanjangan maka hal ini dapat menimbulkan perilaku yang tidak adaptif dan tidak realistis 2,7,8 Ada beberapa mekanisme pertahanan diri yang bisa dipergunakan oleh individu, antara lain2,5: 5
1. Represi, yaitu upaya ego untuk menekan pengalaman yang tidak menyenangkan
dan
dirasakan
mengancam
ego
masuk
ke
ketidaksadaran dan disimpan di sana agar tidak menganggu ego lagi. Tetspi sebenarnya pengalaman yang sudah disimpan itu masih punya pengaruh tidak langsung terhadap tingkahlaku si individu. 2. Rasionalisasi, yaitu upaya ego untuk melakukan penalaran sedemikian rupa terhadap dorongan-dorongan dalam diri yang dilarang tampil oleh superego, sehingga seolah-olah perilakunya dapat dibenarkan. 3. Kompensasi, upaya ego untuk menutupi kelemahan yang ada di salah satu sisi kehidupan dengan membuat prestasi atau memberikan kesan sebaliknya pada sisi lain. Dengan demikian, ego terhindar dari ejekan dan rasa rendah diri. 4. Penempatan yang keliru, yaitu upaya ego untuk melampiaskan suatu perasaan tertentu ke pihak lain atau sumber lain karena tidak dapat melampiaskan perasaannya ke sumber masalah. 5. Regresi, yaitu upaya ego untuk menghindari kegagalan-kegagalan atau ancaman terhadap ego dengan menampilkan pikiran atau perilaku yang mundur kembali ke taraf perkembangan yang lebih rendah. Para ahli dari aliran humanistik-eksternal mengatakan bahwa konsep kecemasan bukan hanya sekedar masalah, yang bersifat individual tetapi juga merupakan hasil konflik antara individu dengan masyarakat atau lingkungan sosialnya.
Jika individu melihat perbedaan yang sangat luas antara pandangannya tentang dirinya sendiri dengan yang diinginkan maka akan muncul perasaan inadekuat dalam menghadapi tantangan di kehidupan ini, dan hal ini menghasilkan kecemasan. Jadi menurut pandangan humanis eksternalis, pusat kecemasan adalah konsep diri, yang terjadi sehubungan 6
dengan adanya gap antara konsep diri yang sesungguhnya (real self) dan diri yang diinginkan (idea self). Hal ini muncul sehubungan tidak adanya kesempatan bagi individu untuk mengaktualisasikan` dirinya sehingga perkembangannya menjadi terhalang. Akibatnya, dalam menghadapi tantangan atau kendala dalam menjalani hari-hari, di kehidupan selanjutnya, ia akan mengalami kesulitan untuk membentuk konsep diri yang positif. Setiap kita sebenarnya perlu mengembangkan suatu upaya untuk menjadi diri sendiri (authenticity), sedangkan indivisu yang neurotis, atau mengalami gangguan kecemasan adalah individu yang gagal menjadi diri sendiri (inauthenticity) karena mereka mengembangkan konsep diri yang keliru/palsu5,8 Sementara para ahli dari pendekatan behavioristik mengatakan bahwa kecemasan muncul karena terjadi kesalahan dalam belajar, bukan hasil dari konflik intrapsikis, individu belajar menjadi cemas. Ada 2 tahapan belajar yang berlangsung dalam diri individu yang menghasilkan kecemasan yaitu:2, 5, 8 1. Dalam pengalaman individu, beberapa stimulus netral tidak berbahaya atau tidak menimbulkan kecemasan, dihubungkan dengan stimulus yang menyakitkan (aversive) akan menimbulkan kecemasan (melalui respondent condotioning) 2. Individu yang menghindar dari stimulus yang sudah terkondisi, dan sejak penghindaran ini menghasilkan pembebasan/terlepas dari rasa cemas, maka respon menghindar ini akan menjadi kebiasaan (melalui operant conditioning) Dari sudut pandang kognitif, gangguan kecemasan terjadi karena adanya kesalahan dalam mempersepsikan hal-hal yang menakutkan. Berdasarkan dari teori kognitif, masalah yang terjadi dari individu yang mengalami gangguan kecemasan adalah terjadinya kesalahan persepsi atau kesalahan interpretasi terhadap stimulus internal maupun eksternal. 7
Indivisu yang mengalami gangguan kecemasan akan melihat suatu hal yang tidak benar-benar mengancam sebagai sesuatu yang mengancam. Jika individu mengalami pengalaman sensasi dalam tubuh yang tidak biasa,
lalu
mengintepretasikannya
sebagai
sensasi yang
bersifat
catastropic, yaitu suatu gejala bahwa ia sedang mengalami sesuatu hal seperti serangan jantung, maka akan timbul rasa panik. 2.3
Patofisiologi2-6 Penyebab gangguan cemas menyeluruh ini belum diketahui secara pasti. Hanya saja disebutkan bahwa faktor biologi dan psikologi memiliki peran terhadap terjadinya gangguan cemas menyeluruh. 1. Faktor Biologi
Efikasi terapi obat benzodiazepin dan azaspiron (buspiron) terfokus pada sistem neurotransmitter GABA dan serotonin. Benzodiazepin diketahui dapat mengurangi kecemasan, sebaliknya flumazenil
(reseptor
antagonis
benzodiazepin)
dapat
memicu
kecemasan. Walaupun tidak ada data yang mebuktikan bahwa reseptor benzodiazepin pada pasien gangguan cemas menyeluruh adalah abnormal, beberapa peneliti mengatakan bahwa konsentrasi reseptor benzodiazepin tertinggi terdapat pada lobus occipitalis. Area otak lain yang
dicurigai
berperan
dalam
terjadinya
gangguan
cemas
menyeluruh adalah basal ganglia, sistem limbik, dan korteks lobus frontalis. Dikarenakan buspiron merupakan agonis terhadap reseptor serotonin, sehingga ada hipotesis yang menyebutkan bahwa terjadi gangguan regulasi dari sistem serotonergik pada pasien dengan gangguan cemas menyeluruh. Neurotransmitter lain yang masih menjadi subjek penelitian pada gangguan cemas menyeluruh adalah norepinephrine, glutamat, dan sistem kolesistokinin. Suatu studi dengan
pemeriksaan
Positron
Emission
Tomography melaporkan bahwa laju metabolik pada basal ganglia dan 8
white matter pada pasien gangguan cemas menyeluruh lebih rendah 2.
dibanding pada orang normal. Faktor Psikososial Faktor psikososial yang mengarah pada perkembangan gangguan
cemas
menyeluruh
adalah
cognitive-behaviour
dan
psikoanalitik. Berdasarkan pada cognitive-behaviour, pasien dengan gangguan cemas menyeluruh merespon suatu ancaman secara kurang tepat dan benar. Ketidaktepatan ini dihasilkan dari perhatian yang selektif terhadap suatu hal negatif di lingkungannya dengan cara mendistorsi pemrosesan informasi dan dengan cara memandang terlalu negatif terhadap kemampuan dirinya dalam hal mengatasi suatu masalah. Hipotesis
psikoanalitik
menyebutkan
bahwa
kecemasan
merupakan gejala dari konflik bawah sadar yang tidak terselesaikan. Tingkatan ansietas berkaitan dengan berbagai tingkat perkembangan. Pada tingkat yang paling primitif, ansietas dapat berhubungan dengan rasa takut dikalahkan atau bergabung dengan orang lain. Pada anak-anak dan remaja dengan gangguan ansietas menyeluruh, kecemasan dan kekhawatiran sering menyangkut prestasi atau kompetensi mereka di sekolah atau di acara olahraga, bahkan ketika prestasi mereka tidak sedang dievaluasi oleh orang lain.Anakanak dengan gangguan tersebut mungkin terlalu penurut, perfeksionis, dan tidak yakin terhadap diri mereka sendiri dan cenderung mengulang tugas karena ketidakpuasan yang berlebihan dengan kurang sempurnanya kinerja mereka. Gangguan ansietas menyeluruh dapat over diagnosis pada anak-anak. Dalam mempertimbangkan diagnosis ini pada anak-anak, evaluasi menyeluruh untuk gangguan kecemasan anak lainnya harus dilakukan untuk menentukan apakah kekhawatiran mungkin lebih ke arah salah satu dari gangguan ini, yaitu gangguan ansietas pemisahan, fobia sosial, dan gangguan obsesif-kompulsif sering disertai oleh kekhawatiran yang mungkin mirip dengan gangguan ansietas menyeluruh. Misalnya, seorang anak 9
dengan fobia sosial mungkin khawatir tentang prestasinya di sekolah karena takut dipermalukan. Kekhawatiran tentang penyakit juga mungkin bisa terdapat pada
gangguan ansietas pemisahan atau
gangguan obsesif-kompulsif. Pada tingkat yang lebih matur, ansietas adalah berhubungan dengan hilangnya cinta dari objek yang penting. Ansietas kastrasi adalah berhubungan dengan fase oedipus pada perkembangan dan dipertimbangkan sebagai salah satu tingkat ansietas yang paling tinggi. Ansietas superego, rasa takut seseorang untuk mengecewakan idealisme dan nilai-nilainya (berasal dari orang tua yang dinetralisasikan), adalah bentuk ansietas yang paling matur. Sehubungan dengan faktor-faktor psikolgik yang berperan dalam terjadinya anxietas ada tiga teori yang berhubungan dengan hal ini, yaitu : teori psikoanalitik, teori behavorial, dan teori eksistensial. Menurut teori psiko-analitik terjadinya anxietas ini adalah akibat dari konflik
unconscious
yang
tidak terselesaikan.
Teori
behavior
beranggapan bahwa terjadinya anxietas ini adalah akibat tanggapan yang salah dan tidak teliti terhadap bahaya. Ketidaktelitian ini sebagai akibat dari perhatian mereka yang selektif pada detil-detil negative dalam kehidupan, penyimpangan dalam proses informasi, dan pandangan yang negativ terhadap kemampuan pengendalian dirinya. Teori eksistensial bependapat bahwa terjadinya anxietas adalah akibat tidak adanya rangsang yang dapat diidentifikasi secara spesifik. Ketiadaan ini membuat orang menjadi sadar akan kehampaannya di dalam kehidupan ini. Selain dua faktor diatas, berdasarkan pendekatan pseudodinamika gangguan kecemasan menyeluruh dapat berakar dari ketidakmampuan egonya untuk mengatasi dorongan-dorongan yang muncul dari dalam dirinya secara terus menerus sehingga ia akan mengembangkan mekanisme pertahanan diri. Mekanisme pertahanan diri ini sebenarnya upaya ego untuk menyalurkan dorongan dalam dirinya dan bisa tetap berhadapan dengan lingkungan. Tetapi jika mekanisme pertahanan diri ini 10
dipergunakan secara kaku, terus-menerus dan berkepanjangan maka hal ini dapat menimbulkan perilaku yang tidak adaptif dan tidak realistis.2,7,8 Ada beberapa mekanisme pertahanan diri yang bisa dipergunakan oleh individu, antaralain 2,7,8 : 1. Represi, yaitu upaya ego untuk menekan pengalaman yang tidak menyenangkan
dan
dirasakan
mengancam
ego
masuk
ke
ketidaksadaran dan disimpan disana agar tidak mengganggu ego lagi. Tetapi sebenarnya pengalaman yang sudah disimpan itu masih punya 2.
pengaruh tidak langsung terhadap tingkah laku si individu. Rasionalisasi, yaitu upaya ego untuk melakukan penalaran sedemikian rupa terhadap dorogan-dorongan dalam diri yang dilarang tampil oleh
3.
super ego, sehingga seolah-olah perilakunya dapat dibenarkan. Kompensasi, upaya ego untuk menutupi kelemahan yang ada di salah satu sisi kehidupan dengan membuat prestasi atau memberikan kesan sebaliknya pada sisi lain. Dengan demikian, ego terhindar dari ejekan
4.
dan rasa rendah diri. Penempatan yang keliru, yaitu upaya ego untuk melampiaskan suatu perasaan tertentu kepihak lain atau sumber lain karena tidak dapat
5.
melampiaskan perasaannya ke sumber masalah. Regresi, yaitu upaya ego untuk mengindari kegagalan-kegagalan atau ancaman terhadap ego dengan menampilkan pikiran atau perilaku yang mundur kembali ke taraf perkembangan yang lebih rendah. Jika
individu
melihat
perbedaan
yang
sangat
luas
antara
pandangannya tentang dirinya sendiri degan yang diinginkan maka akan muncul perasaan inadekuat dalam menghadapi tantangan di kehidupan ini, dan hal ini terjadi sehubungan dengan adanya gap antara konsep diri yang sesungguhnya (real self) dan diri yang diinginkan (idea self). Hal ini muncul sehubungan tidak adanya kesempatan bagi individu untuk mengaktualisasikan dirinya sehinggan perkembangan menjadi terhalang. Akibatnya, dalam menghadapi tantangan atau kendala dalam menjalani hari-hari, di kehidupan selanjutnya, ia akan mengalami kesulitan untuk membentuk konsep diri yang positif. Setiap kita sebenarnya perlu 11
mengembangkan suatu upaya untuk menjadi diri sendiri (authenticity), sedangkan individu yang neuroti, atau mengalami gangguan kecemasan adalah individu yang gagal menjadi diri sendiri (inauthenticity) karena mereka mengembangkan konsep diri yang keliru/palsu.8,9 Sementara para ahli dari pendekatan behavioristik mengatakan bahwa kecemasan muncul karena terjadi kesalahan dalam belajar, bukan hasil dari konflik intrapsikis, individu belajar menjadi cemas. Ada 2 tahapan belajar yang berlangsung dalam individu yang menghasilkan kecemasan yaitu: 2,8,9 1.
Dalam pengalaman individu, beberapa stimulus netral tidak berbahaya atau tidak menimbulkan kecemasan, dihubungkan dengan stimulus
2.
yang
menyakitkan
(aversive)
akan
menimbulkan
kecemasan (melalui respondent conditioning). Individu yang menghindar dari stimulus yang sudah terkondisi, dan sejak penghidaran ini menghasilkan pembebasan/terlepas dari rasa cemas, maka respon menghindar ini akan menjadi kebiasaan (melalui operant conditioning). Dari sudut pandang kognitif, gangguan kecemasan terjadi karena
adanya kesalahan dalam mempersepsikan hal-hal yang menakutkan. Berdasarkan dari teori kognitif, masalah yang terjadi dari individu yang mengalami gangguan kecemasan adalah terjadinya kesalahan persepsi atau kesalahan iterpretasi terhadap stimulus internal maupun eksternal. Individu yang mengalami gangguan kecemasan akan melihat suatu hal yang tidak benar-benar mengancam sebagai sesuatu yan mengancam. Jika individu mengalami pengalaman sensasi dalam tubuh yang tidak biasa, lalu menginterpretasikannya sebagai sensasi bersifat katastropik, yaitu suatu gejala bahwa ia sedang mengalami sesuatu hal seperti serangan jantung, maka akan timbul rasa panik.10, 11
12
2.4
Gejala dan Tanda Gangguan Cemas Menyeluruh2,3,4 Gambaran umum penyakit ini adalah kekhawatiran yang tidak sebanding dengan stressor yang sesungguhnya dalam kehidupan. Gangguan cemas sendiri dibagi menjadi 2 yaitu gangguan anxietas kontinyu dengan episodik. Gangguan cemas menyeluruh adalah bentuk dari kecemasan kontinyu.
Gejala yang terjadi harus menunjukkan kecemasan sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan,adapun keluhan lain meliputi kecemasan misalnya khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit konsentrasi. Selain itu terdapat pula ketegangan motorik, misalnya gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai. Overaktivitas otonomik juga ditemukan misalnya adanya kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak nafas, keluhan lambung, pusing, mulut kering.
13
Gejala gangguan cemas menyeluruh ada yang mengelompokan nya menjadi sindroma anxietas, dimana adanya perasaan cemas atau khawatir yang tidak realistik terhadap 2 hal atau lebih yang dipersepsikan sebagai ancaman sehingga tidak mampu istirahat. Selain itu, ada paling sedikit 6 dari 18 gejala-gejala berikut: Tabel 2.1. Gejala – gejala Gangguan Cemas Menyeluruh Ketegangan Motorik
Kedutan otot/ rasa gemetar Otot tegang/kaku/pegal Tidak bisa diam Mudah menjadi lelah
Hiperaktivitas Otonomik
Nafas pendek/terasa berat Jantung berdebar-debar Telapak tangan basah/dingin Mulut kering Kepala pusing/rasa melayang 10. Mual, mencret, perut tak enak 11. Muka panas/ badan menggigil 12. Buang air kecil lebih sering
Kewaspadaan berlebihan dan 13. Perasaan jadi peka/mudah ngilu Penangkapan berkurang
14. Mudah terkejut/kaget 15. Sulit konsentrasi pikiran 16. Sukar tidur 17. Mudah tersinggung 14
Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam gejala penurunan kemampuan bekerja, hubungan sosial dan melakukan kegiatan rutin. Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan (reassurance) serta keluhan somatic berulang yang menonjol. 2.5
Diagnosis Gangguan Cemas Menyeluruh2,9 Tabel 2.2. Penegakan Diagnosis Gangguan Ansietas Menyeluruh Kriteria Diagnositik DSM-IV-TR
Ansietas dan kekhawatiran
anxietas
menakutkan),
primer
terjadi
sebagai yang
gejala
berlangsung
hampir setiap hari selama
hampir setiap hari untuk
setidaknya
beberapa
6
bulan,
inggu
sampai
sejumlah
beberapa bulan, yang tidak
aktivitas
terbatas atau hanya menonjol
atau
pada keadaan situasi khusus
bersekolah) Orang tersebut merasa sulit
tertentu saja (sifatnya “free
kejadian
atau
(seperti
bekerja
floating”
mengendalikan
Penderita harus menunjukkan
berlebihan (perkiraan yang
mengenai
Kriteria Diagnosis PPDGJ-III
kekhawatirannya. Ansietas dan kekhawatiran dikaitkan dengan tiga (atau lebih) dari keenam gejala
atau
“mengambang”). Gejala-gejala
tersebut
biasanya mencakup unsurunsur berikut: a. Kecemasan
(khawatir
berikut (dengan beberapa
akan nasib buruk, merasa
gejala setidaknya muncul
seperti di ujung tanduk,
hampir setiap hari selama 6
sulit konsentrasi, dsb) b. Ketegangan motorik
bulan). Perhatikan:
hanya
satu
gejala pada anak-anak. 1. Gelisah atau merasa 15
(gelisah,
sakit
kepala,
gemetaran, tidak dapat santai) dan
terperangkap
atau
c. Overaktivitas
terpojok. 2. Mudah merasa lelah. 3. Sulit berkonsentrasi atau
pikiran
(kepala
tertidur atau tetap tidur,
pusing
gangguan
gambaran
axis
I,
mis.
Ansietas atau cemas bukan karena mengalami serangan panik
(seperti
pada
gangguan panik), merasa malu berada di keramaian (sseperti pada fobia sosial), merasa kotor (seperti pada gangguan
obsesif
kompulsif), jauh dari rumah atau kerabat dekat (seperti pada
gangguan
perpisahan),
ansietas bertambah
berat badan (seperti pada anoreksia
nervosa),
mengalami keluhan fisik berganda
(seperti
pada
gangguan somatisasi), atau 16
sesak
kepala,
mulut
kering, dsb) Pada anak-anak terlihat
adanya
sering kebutuhan
berlebihan untuk ditenangkan (reassurance) serta keluhankeluhan
kekhawatiran tidak terbatas pada
jantung
napas, keluhan lambung,
dan tidak puas) Fokus dari ansietas dan hanya
ringan,
berdebar-debar,
atau tidur yang gelisah
terasa
berkeringat,
menjadi
kosong. 4. Mudah marah. 5. Otot tegang. 6. Gangguan tidur (sulit
otonomik
somatik
berulang
yang menonjol. Adanya gejala-gejala yang
sifatnya
(untuk
sementara
beberapa
khususnya
lain hari),
depresi,
tidak
mebatalkan diagnosis utama Gangguan
Anxietas
Menyeluruh, tersebut
selama
tidak
hal
memenuhi
kriteria lengkap dari episode depresif (F32.-), gangguan anxietas
fobik
(F40.-),
gangguan panik (F41.0), atau gangguan obsesif kompulsif (F42.-).
mengalami penyakit serius (seperti
pada
hipokondriasis),
juga
ansietas dan kekhawatiran tidak hanya terjadi selama
gangguan
stress
trauma. Ansietas,
kekhawatiran,
atau
gejala
pasca
fisis
menyebabkan distres yang secara klinis bermakna atau hendaya sosial, pekerjaan, atau area penting fungsi
lainnya. Gangguan tidak disebabkan oleh
efek
fisiologis
langsung dari suatu zat (mis. Penyalahgunaan obat, obat-obatan) atau keadaan medis
umum
(mis.
Hipertiroidisme) dan tidak terjadi
hanya
selama
gangguan mood, gangguan psikotik,
atau
gangguan
perkembangan pervasif. 2.6
Prognosis Baik tidaknya prognosis pada gangguan cemas menyeluruh tergantung pada tingkat keparahan dari kondisi yang terjadi. Tanpa terapi, gangguan cemas menyeluruh bisa terus berlanjut dan terus muncul dalam kehidupan pasien. Prognosis semakin buruk pada orang yang memiliki lebih dari satu jenis gangguan kecemasan. Terlebih, pada pasien dengan 17
gangguan cemas menyeluruh ini
biasanya lebih sering atau punya
kecenderungan untuk menjadi perokok berat, minum alcohol, dan menggunakan obat-obat tertentu dibandingkan orang normal yang tidak menderita gangguan. Masing-masing dari hal tersebut di atas membuat gejala cemas menjadi lebih mudah muncul dalam jangka waktu yang pendek. Serta adiksi pada nikotin, alkohol, dan obat-obatan akan memperburuk keadaan jangka panjang dan secara signifikan memengaruhi kondisi kesehatan secara umum. Akan tetapi, sebagian besar pasien menunjukkan perbaikan dengan kombinasi terapi medikasi dan terapi kognitif perilaku (cognitive behavioural therapy). Statistik menunjukkan dengan terapi yang adekuat,
sekitar 50% pasien membaik keadannya
dalam 3 minggu semenjak terapi dimulai.2,3,4 2.7
Penatalaksanaan Gangguan Cemas Menyeluruh5,6,12 1. Psikoterapi a. Psikodinamik (Insight), ditujukan untuk mengungkap konflik masa lalu yang mendasari dan merupakan sumber kecemasan yang sebenarnya b. CBT (Cognitive-Behavioral restructuring,
yaitu
Therapy),
mengidentifikasi
dengan
cognitive
pikiran-pikiran
yang
berhubungan dengan kecemasan lalu menggantinya dengan respon ‘coping’ yang lebih positif c. Relaxation Training, latihan
untuk
menurunkan
bangkitan
fisiologik yang berlebihan d. Suportif 2. Somatoterapi Tiga obat utama yang harus dipertimbangkan untuk terapi gangguan ansietas menyeluruh adalah buspiron, benzodiazepin, dan Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI). Obat lain yang dapat berguna adalah obat trisiklik (imipramin), antihistamin, dan antagonis β-adrenergik (propanolol). Benzodiazepin Benzodiazepin merupakan
“drug
of
choice”
untuk
gangguan ansietas menyeluruh. Obat ini diresepkan bila perlu 18
sehingga pasien mengkonsumsi benzodiazepin kerja cepat saat mereka terutama merasa cemas. Untuk terapi ansietas, biasa dilakukan pemberian obat yang dimulai dengan dosis terendah dari kisaran terapeutik dan peningkatan dosis untuk mendapatkan respon terapeutik. Kerja Farmakologis Semua benzodiazepin
kecuali
clorazepate
diabsorpsi tanpa perubahan dari GI tract. Onset efek yang cepat untuk orang yang mengkonsumsi dosis tunggal benzodiazepin adalah untuk menenangkan ledakan ansietas episodik atau untuk dapat segera tertidur. Benzodiazepin
mengaktifkan
γ-aminobutiric
acid-benzodiazepin (GABA-BZ) spesifik, reseptor GABAA yang kemudian membuka saluran klorida dan mengurangi kecepatan letupan neuronal dan otot. Karena distribusi jaringan reseptor GABAA yang luas benzodiazepin memiliki efek sedatif, relaksan otot
dan antikonvulsan. Efek pada Organ dan Sistem Spesifik Disamping efek SSP pada ansietas dan tidur, benzodiazepin adalah antikonvulsan yang efektif. Benzodiazepin juga merupakan relaksan otot rangka yang efektif, terutama melalui kemampuannya untuk menghambat jaras aferen postnaptik saraf spina, meskipun jaras aferen jaras monosinaptik juga dapat
terpengaruh. Indikasi Terapeutik o Ansietas o Gangguan campuran ansietas-depresi o Gangguan panik dan fobia sosial o Gangguan obsesif kompulsif dan gangguan stress pasca trauma Efek Samping 19
o Sedasi (mengantuk, waspada berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif melemah) o Relaksasi otot (rasa lemah, cepat lelah,
dll)kaplan,buku obat kecil Interaksi Obat o Benzodiazepin dikonsumsi dengan
depresan
SSP
bersamaan
lain
(alkohol,
barbiturat. Obat trisiklik dan tetrasiklik, antagonis reseptor dopamin, opioid dan antihistamin),
mengakibatkan
mengantuk
yang berat, dinsinhibisi atau bahkan depresi pernapasan. o Lithium, antipsikotik
dan
clonazepam
dikombinasikan menyebabkan ataksia dan disartria. o Kombinasi
benzodiazepin
dan
clozapin
menyebabkan delirium. o Benzodiazepin + CNS stimulant (amfetamin, kafein, dll) menyebabkan antagonisme efek anti ansietas sehingga efek benzodiazepin
menurun. Dosis dan Pemberian Tabel 2.3. Sediaan Obat Anti Ansietas dan Dosis Anjuran No
Nama Generik
Nama Dagang
Sediaan
1
Diazepam
Diazepin
Tab 2-5 10-30 mg/h
Lovium Stesolid
mg Tab 2-5 mg
20
Dosis Anjuran
Tab 2-5 mg Amp 10 mg/2cc 2
Chlordiazepox ide
Cetabrium Arsitran Tensinyl
Drf 5-10 15-30 mg/h mg Tab 5 mg Cap 5 mg
3
Lorazepam
Ativan Renaquil
Tab 0,5 – 2-3 x 1 mg/h 1 – 2 mg Tab 1 mg
4
Clobazam
Frisium
Tab
10 2 – 3 x 1mg/h
mg 5
Alprazolam
Xanax Alganax
Tab 0,25- 0,75 – 1,50 mg/h 0,5 mg Tab 0,250,5 mg
6
Sulpiride
Dogmatil
Cap 50 100 – 200 mg/h mg
7
Buspirone
Buspar
Tab
10 15-30 mg/h
mg 8
Hydroxyzine
21
Iterax
Caplet 25 3 x 25 mg/h
mg
Buspiron Buspiron lebih efektif mengurangi gejala kognitif pada gangguan ansietas menyeluruh dibandingkan mengurangi gejala somatik.
Kerja Farmakologis - Diabsorpsi dengan baik dengan GI tract dan tidak -
dipengaruhi asupan makanan. Mencapai kadar plasma 60-90 menit setelah
-
pemberian oral. Sebagai agonis atau agonis parsial pada reseptor
serotonin 5-HT1A Efek Samping - Sakit kepala, mual, pusing. - Hati-hati pada orang dengan gangguan hati dan ginjal, perempuan hamil dan ibu menyusui. Dan
aman untuk lansia. Interaksi Obat - Buspiron + haldol menyebabkan meningkatnya -
konsentrasi haldol di dalam darah. Buspirone + MAOI menyebabkan
-
hipertensif. Eritromisin,
itrakonazol,
nefazodon
episode dan
jus
anggur menyebabkan meningkatnya konsentrasi
buspiron di dalam plasma. Dosis Tersedia dalam tablet bergaris satu 5 dan 10 mg serta bergaris tiga 15 dan 30 mg. Terapi biasanya dimulai dengan 5 mg per oral tiga kali sehari atau 7,5 mg per oral dua kali sehari. Dosis dapat ditingkatkan 5 mg setiap 2 hingga 4 hari dari kisaran dosis biasa
15-60 mg/hari. Venlafaksin
22
Efektif untuk mengobti insomnia, konsentrasi yang buruk, kegelisahan, iritabilitas dan ketegangan otot yang berlebihan akibat gangguan ansietas menyeluruh. Kerja Farmakologis - Diabsorpsi dengan -
baik
dari
saluran
gastrointestinal Venlafaxin adalah inhibitor ambilan kembali serotonin dan norepinefrin yang poten serta
inhibitor ambilan kembali dopamin yang lemah. Indikasi Terapeutik - Gangguan depresif berat - Gangguan ansietas sosial dan menyeluruh - OCD, gangguan panik, agorafobia, fobia sosial, dan ADHD serta sindrom nyeri kronis. Efek Samping - Mual, somnolen, mulut kering, pusing, gugup, konstipasi, penglihatan
astenia, kabur,
ansietas, ejakulasi
anoreksia,
atau
orgasme
abnormal gangguan ereksi, dan impotensi. Dosis dan Pemberian - Tersedia dalam tablet 25, 37,5, 50, 75 dan 100 mg - Kapsul lepas memanjang 37,5, 75, dan 150 mg. - Tablet harus diberikan dalam dua atau tiga dosis harian, dan kapsul lepas memanjang dapat dikonsumsi dalam dosis tunggal sebelum tidur, -
sampai maksimum 225 mg/hari. Dosis sebesar 75-225 mg/hari efektif untuk insomnia, konsentrasi buruk, gelisah, iritabilitas, dan
tegangan
otot
yang
berlebihan
akibat
gangguan ansietas menyeluruh.
SSRI SSRI dapat aktif terutama untuk pasien dengan komorbid depresi. Kerugian SSRI yang menonjol, terutama fluoxetin, bahwa obat ini meningkatkan ansietas secara sementara. Oleh sebab itu, SSRI setralin atau paroksetin adalah pilihan yang lebih baik. Sangatlah beralasan untuk memulai terapi dengan sertralin 23
dan paroksetin ditambah benzodiazepin kemudian menurunkan
dosis benzodiazepin setelah 2 hingga 3 minggu. Obat Lain Jika terapi konvensional (buspiron dan benzodiazepin) tidak efektif atau tidak seluruhnya efektif, kemudian diindikasikan pengkajian ulang klinis untuk menyingkirkan adanya keadaan komorbid seperti depresi, atau untuk memahami lebih jauh stress lingkungan pasien. Obat lain yang telah terbukti berguna untuk gangguan ansietas menyeluruh mencakup obat trisiklik dan tetrasiklik. Antagonis reseptor β-adrenergik dapat menguraangi manifestasi somatik ansietas tetapi tidak keadaan yang mendasari dan penggunaannya biasanya terbatas pada ansietas situasional seperti ansietas penampilan. Nefazodone yang juga digunakan pada depresi, telah terbukti mengurangi ansietas dan mencegah gangguan panik. BAB III KESIMPULAN
Gangguan cemas menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder, (GAD) merupakan kondisi gangguan yang ditandai dengan kecemasan dan kekhawatiran yang berlebihan dan tidak rasional bahkan terkadang tidak realistik terhadap berbagai peristiwa kehidupan sehari-hari. Kondisi ini dialami hampir sepanjang hari, berlangsung sekurang-kurangnya selama 6 bulan. Penyebab gangguan cemas menyeluruh ini belum diketahui secara pasti. Hanya saja disebutkan bahwa faktor biologi dan psikologi memiliki peran terhadap terjadinya gangguan cemas menyeluruh. Diagnosis gangguan cemas menyeluruh menurut PPDGJ-III ditegakkan jika penderita menunjukkan ansietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada situasi khusus tertentu saja (“mengambang”). Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup 24
unsur-unsur berikut: kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti diujung tanduk, dulit berkonsentrasi), ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai), dan overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb). Terapi pada Gangguan Kecemasan Menyeluruh pada umumnya dapat dilakukan dengan 2 cara yakni terapi psikologis (psikoterapi) atau terapi dengan obat-obatan (farmakoterapi). Angka-angka keberhasilan terapi yang tinggi dilaporkan pada kasus-kasus dengan diagnosis dini. Psikoterapi yang sederhana sangat efektif, khususnya dalam konteks hubungan pasien dengan dokter yang baik, sehingga dapat membantu mengurangi farmakoterapi yang tidak perlu.
DAFTAR PUSTAKA
1. Maria, Josetta. Cemas Normal atau Tidak Normal. Program Studi Psikologi. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2. Kaplan, H., Sadock, Benjamin. Gangguan Kecemasan dalam Sinopsis Psikiatri: Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis Edisi ke-7 Jilid 2. Jakarta: Bina RupaAksara. 1997. 3. Janet, M. Torpy MD. Generalized Anxiety Disorder. The Journal of The American Medical Assosiation. 2011. 4. Gregory, Fricchion MD. Generalized Anxiety Disorder. The New England Journal of Medicine. 2004. 5. Effective Recognition and Treatment of Generalized Anxiety Disorder in Primary Care. The Journal of Clinical Psychiatry. 2004 6. Evelyn, Behar, dkk. Current theoretical models of generalized anxiety disorder (GAD): Conceptual review and treatment implications. Journal of Anxiety Disorder. 2009.
25
7. Wibisono S. Simposium Anxietas Konsep Diagnosis dan Terapi Mutakhir. Jakarta. 1990. 8. Maramis W.F. Nerosa. Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya: Airlangga University Press. 2004. 9. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III Jakarta:Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Unika Atmajaya. 2001. 10. Eldido. Anxiety Disorder; Tipe-tipe dan Penanganannya. 15 Juni 2014. 11. Tomb, D. A. Buku Saku Psikiatri Edisi 6. Jakarta : EGC. 2000. Hal. 961105. 12. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis obat Psikotropika ed. Ketiga. Jakarta : Bagian ilmu kedokteran Jiwa FK-UNIKA Atmajaya. 2007.
26
