Definisi Kecemasan Sensasi kecemasan sering dialami oleh hampir semua manusia. Perasaan tersebut ditandai oleh rasa ketakutan yang difus, tidak menyenangkan, dan samar-samar, seringkali disertai oleh gejala otonomik, seperti nyeri kepala, berkeringat, palpitasi, kekakuan pada dada, dan gangguan lambung ringan. Seseorang yang cemas
mungkin
juga
merasa
gelisah,
seperti
yang
dinyatakan
oleh
ketidakmampuan untuk duduk atau berdiri lama. Kumpulan gejala tertentu yang ditemukan selama kecemasan cenderung bervariasi dari orang ke orang.1 Ansietas (cemas) dapat ditemukan dimana-mana; tidak demikian dengan gangguan
ansietas.
Ansietas
adalah
suatu
perasaan
takut
yang
tidak
menyenangkan dan tidak dapat dibenarkan yang sering disertai dengan gejala fisiologis, sedangkan pada gangguan ansietas terkandung unsur penderitaan yang bermakna dan gangguan fungsi yang disebabkan oleh kecemasan tersebut.2
Fungsi Adaptif Dari Kecemasan Jika dianggap semata-mata sebagai suatu sinyal peringatan, kecemasan dapat dianggap pada dasarnya merupakan emosi yang sama seperti ketakutan. Kecemasan memperingatkan adanya ancaman eksternal dan internal; dan memiliki kualitas menyelamatkan hidup. Pada tingkat yang lebih rendah, kecemasan
memperingatkan
ancaman
cedera
pada
tubuh,
rasa
takut,
keputusasaan, kemungkinan hukuman, atau frustrasi dari kebutuhan sosial atau tubuh; perpisahan dari orang yang dicintai; gangguan pada keberhasilan atau status seseorang; dan akhirnya ancaman pada kesatuan atau keutuhan seseorang. Kecemasan segera mengarahkan seseorang untuk mengambil langkah yang diperlukan untuk mencegah ancaman atau meringankan akibatnya. Contoh menangkis ancaman didalam kehidupan sehari-hari adalah belajar giat untuk mempersiapkan diri menghadapi suatu ujian, menjauhi sebuah bola yang ditendang kearah kepala seseorang, menyelinap masuk ke asrama setelah jam malam untuk menghindari hukuman, dan berlari untuk mendapatkan kereta
1
terakhir. Jadi, kecemasan mencegah kerusakan dengan cara menyadarkan seseorang untuk melakukan tindakan tertentu yang mencegah bahaya.1 Ada beberapa teori mengenai penyebab kecemasan:1
1) Teori Psikologis Dalam teori psikologis terdapat 3 bidang utama:
a) Teori psikoanalitik Freud menyatakan bahwa kecemasan adalah suatu sinyal kepada ego yang memberitahukan adanya suatu dorongan yang tidak dapat diterima dan menyadarkan ego untuk mengambil tindakan defensive terhadap tekanan dari dalam tersebut. Idealnya, penggunaan represi sudah cukup untuk memulihkan keseimbangan psikologis tanpa menyebabkan gejala, karena represi yang efektif dapat menahan dorongan di bawah sadar. Namun jika represi tidak berhasil sebagai pertahanan, mekanisme pertahanan lain (seperti konversi, pengalihan, dan regresi) mungkin menyebabkan pembentukan gejala dan menghasilkan gambaran gangguan neurotik yang klasik (seperti histeria, fobia, neurosis obsesifkompulsif).
b) Teori perilaku Teori perilaku menyatakan bahwa kecemasan disebabkan oleh stimuli lingkungan spesifik. Pola berpikir yang salah, terdistorsi, atau tidak produktif dapat mendahului atau menyertai perilaku maladaptive dan gangguan emosional. Penderita gangguan cemas cenderung menilai lebih terhadap derajat bahaya dalam situasi tertentu dan menilai rendah kemampuan dirinya untuk mengatasi ancaman.
c) Teori eksistensial Teori ini memberikan model gangguan kecemasan umum dimana tidak terdapat stimulus yang dapat diidentifikasikan secara spesifik untuk suatu perasaan kecemasan yang kronis.
2
2) Teori Biologis Peristiwa biologis dapat mendahului konflik psikologis namun dapat juga sebagai akibat dari suatu konflik psikologis.
a) Sistem saraf otonom Stresor dapat menyebabkan pelepasan epinefrin dari adrenal melalui mekanisme berikut ini: Ancaman dipersepsi oleh panca indera, diteruskan ke korteks serebri, kemudian ke sistem limbik dan RAS (Reticular Activating System), lalu ke hipotalamus dan hipofisis. Kemudian kelenjar adrenal mensekresikan katekolamin dan terjadilah stimulasi saraf otonom. Hiperaktivitas sistem saraf otonom akan mempengaruhi berbagai sistem organ dan menyebabkan gejala tertentu, misalnya: kardiovaskuler (contohnya: takikardi), muskuler (contohnya: nyeri kepala), gastrointestinal (contohnya: diare), dan pernafasan (contohnya: nafas cepat).
b) Neurotransmiter Tiga neurotransmiter utama yang berhubungan dengan kecemasan adalah norepinefrin, serotonin, dan gamma-aminobutyric acid (GABA).
Norepinefrin Pasien yang menderita gangguan kecemasan mungkin memiliki sistem noradrenergik yang teregulasi secara buruk. Badan sel system noradrenergik terutama berlokasi di lokus sereleus di pons rostral dan aksonnya keluar ke korteks serebral, sistem limbik, batang otak, dan medula spinalis. Percobaan pada primata menunjukkan bahwa stimulasi lokus sereleus menghasilkan suatu respon ketakutan dan ablasi lokus sereleus menghambat kemampuan binatang untuk membentuk respon ketakutan. Pada pasien dengan gangguan kecemasan, khususnya gangguan panik, memiliki kadar metabolit noradrenergik yaitu 3methoxy-4-hydroxyphenylglycol
(MHPG)
yang
meninggi
dalam
cairan
serebrospinalis dan urin.
3
Serotonin Badan sel pada sebagian besar neuron serotonergik berlokasi di nukleus raphe di batang otak rostral dan berjalan ke korteks serebral, sistem limbik, dan hipotalamus. Pemberian obat serotonergik pada binatang menyebabkan perilaku yang mengarah pada kecemasan. Beberapa laporan menyatakan obat-obatan yang menyebabkan pelepasan serotonin, menyebabkan peningkatan kecemasan pada pasien dengan gangguan kecemasan.
Gamma-aminobutyric acid (GABA) Peranan GABA dalam gangguan kecemasan telah dibuktikan oleh manfaat benzodiazepine sebagai salah satu obat beberapa jenis gangguan kecemasan. Benzodiazepine yang bekerja meningkatkan aktivitas GABA pada reseptor GABAA terbukti dapat mengatasi gejala gangguan kecemasan umum bahkan gangguan panik. Beberapa pasien dengan gangguan kecemasan diduga memiliki fungsi reseptor GABA yang abnormal.
GANGGUAN CEMAS MENYELURUH Gangguan kecemasan umum didefinisikan dalam DSM-IV sebagai kekhawatiran yang berlebihan dan meresap, disertai oleh berbagai gejala somatik, yang menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial atau pekerjaan atau penderitaan yang jelas bagi pasien.1 Gangguan cemas merupakan gangguan yang sering dijumpai pada klinik psikiatri. Kondisi ini terjadi sebagai akibat interaksi faktor-faktor biopsikososial, termasuk kerentanan genetik yang berinteraksi dengan kondisi tertentu, stress atau trauma yang menimbulkan sindroma klinis yang bermakna.3 Angka prevalensi untuk gangguan cemas menyeluruh 3-8% dan rasio antara perempuan dan laki-laki sekitar 2:1. Pasien gangguan cemas menyeluruh sering memiliki komorbiditas dengan gangguan mental lainnya seperti Gangguan Panik, Gangguan Obsesif Kompulsif, Gangguan Stress Pasca Trauma, dan Gangguan Depresi Berat.1,3
4
Batasan Gangguan cemas menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder, GAD) merupakan kondisi gangguan yang ditandai dengan kecemasan dan kekhawatiran yang berlebihan dan tidak rasional bahkan terkadang tidak realistik terhadap berbagai peristiwa kehidupan sehari-hari. Kondisi ini dialami hampir sepanjang hari, berlangsung sekurangnya selama 6 bulan.3 Kecemasan yang dirasakan sulit untuk dikendalikan dan berhubungan dengan gejala-gejala somatik seperti ketegangan otot, iritabilitas, kesulitan tidur, dan kegelisahan sehingga menyebabkan penderitaan yang jelas dan gangguan yang bermakna dalam fungsi sosial dan pekerjaan.3 Etiologi
Teori biologi
Area otak yang diduga terlibat pada timbulnya GAD adalah lobus oksipitalis yang mempunyai reseptor benzodiazepine tertinggi di otak. Basal ganglia, sistem limbic dan korteks frontal juga dihipotesiskan terlibat pada etiologi timbulnya GAD. Pada pasien GAD juga ditemukan sistem serotonergik yang abnormal. Neurotransmiter yang berkaitan dengan GAD adalah GABA, serotonin, norepinefrin, glutamate, dan kolesistokinin.1,3 Pemeriksaan PET (Positron Emission Tomography) pada pasien GAD ditemukan penurunan metabolisme di ganglia basal dan massa putih otak.
Teori genetik
Pada sebuah studi didapatkan bahwa terdapat hubungan genetik pasien GAD dan gangguan depresi mayor pada pasien wanita. Sekitar 25% dari keluarga tingkat pertama GAD juga menderita gangguan yang sama. Sedangkan penelitian pada pasangan kembar didapatkan angka 50% pada kembar monozigotik dan 15% pada kembar dizigotik.3
Teori psikoanalitik3
5
Teori psikoanalitik menghipotesiskan bahwa anxietas adalah gejala dari konflik bawah sadar yang tidak terselesaikan. Pada tingkat yang paling primitive anxietas dihubungkan dengan perpisahan dengan objek cinta. Pada tingkat yang lebih matang lagi anxietas dihubungkan dengan kehilangan cinta dari objek yang penting. Anxietas kastrasi berhubungan dengan fase oedipal sedangkan
anxietas
superego
merupakan
ketakutan
seseorang
untuk
mengecewakan nilai dan pandangannya sendiri (merupakan anxietas yang paling matang).
Teori kognitif-perilaku3
Penderita GAD berespons secara salah dan tidak tepat terhadap ancaman, disebabkan oleh perhatian yang selektif terhadap hal-hal negatif pada lingkungan, adanya distorsi pada pemrosesan informasi dan pandangan yang sangat negatif terhadap kemampuan diri untuk menghadapi ancaman. Diagnosis Kriteria diagnostik gangguan cemas menyeluruh menurut DSM IV-TR:1 A. Kecemasan atau kekhawatiran yang berlebihan yang timbul hampir setiap hari, sepanjang hari, terjadi selama sekurangnya 6 bulan, tentang sejumlah aktivitas atau kejadian (seperti pekerjaan atau aktivitas sekolah). B. Penderita merasa sulit mengendalikan kekhawatirannya. C. Kecemasan dan kekhawatiran disertai tiga atau lebih dari enam gejala berikut ini (dengan sekurangnya beberapa gejala lebih banyak terjadi dibandingkan tidak terjadi selama 6 bulan terakhir). *Catatan: hanya satu nomor yang diperlukan pada anak. 1. Kegelisahan 2. Merasa mudah lelah 3. Sulit berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosong 4. Iritabilitas 5. Ketegangan otot 6. Gangguan tidur (sulit tertidur atau tetap tidur, atau tidur gelisah, dan tidak memuaskan).
6
D. Fokus kecemasan dan kekhawatiran tidak terbatas pada gangguan aksis I, misalnya, kecemasan atau ketakutan adalah bukan tentang menderita suatu serangan panik (seperti pada gangguan panik), merasa malu pada situasi umum (seperti pada fobia sosial), terkontaminasi (seperti pada gangguan obsesif kompulsif), merasa jauh dari rumah atau sanak saudara dekat (seperti gangguan cemas perpisahan), penambahan berat badan (seperti pada anoreksia nervosa), menderita keluhan fisik berganda (seperti pada gangguan somatisasi), atau menderita penyakit serius (seperti pada hipokondrisasi) serta kecemasan dan kekhawatiran tidak terjadi semata-mata selama ganggua sres pasca trauma.
E. Kecemasan, kekhawatiran, atau gejala fisik menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis, atau gangguan pada fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.
F. Gangguan yang terjadi adalah bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya penyalahgunaan zat, medikasi) atau kondisi medis umum (misalnya hipertiroidisme), dan tidak terjadi semata-mata selama suatu gangguan mood, gangguan psikotik, atau gangguan perkembangan pervasive. Diagnosis gangguan cemas menyeluruh menurut PPDGJ – III:4
Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya ―free floating” atau ―mengambang‖)
Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut: a) Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti diujung tanduk, sulit konsentrasi, dsb) b) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai); dan
7
c) Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, bekeringat, jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb).
Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatik berulang yang menonjol.
Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama gangguan anxietas menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif (F32.-), gangguan anxietas fobik (F40.-), gangguan panik (F41.0), atau gangguan obsesif-kompulsif (F42.-)
Gambaran klinis3 Gejala utama GAD adalah anxietas, ketegangan motorik, hiperaktivitas autonom, dan kewaspadaan secara kognitif.
Kecemasan bersifat berlebihan dan mempengaruhi berbagai aspek kehidupan pasien.
Ketegangan motorik bermanifestasi sebagai bergetar, kelelahan, dan sakit kepala.
Hiperaktivitas autonom timbul dalam bentuk pernafasan yang pendek, berkeringat, palpitasi, dan disertai gejala saluran pencernaan.
Terdapat juga kewaspadaan kognitif dalam bentuk iritabilitas.
Pasien GAD biasanya datang ke dokter umum karena keluhan somatic, atau datang ke dokter spesialis karena gejala spesifik seperti diare kronik. pasien biasanya memperlihatkan perilaku mencari perhatian (seeking behavior). Berapa pasien menerima diagnosis GAD dan terapi yang adekuat, dan beberapa lainnya meminta konsultasi medic tambahan untuk masalah-masalah mereka.
Diagnosis banding Diagnosis banding gangguan kecemasan umum adalah semua kondisi medis yang menyebabkan kecemasan. 8
Kriteria diagnostik untuk Gangguan kecemasan karena kondisi medis umum:1 1. Kecemasan yang menonjol, serangan panik, obsesi atau kompulsi yang menguasai gambaran klinis 2. Terdapat bukti-bukti dari riwayat penyakit, pemeriksan fisik, atau temuan laboratorium bahwa gangguan adalah akibat fisiologis langsung dari kondisi medis umum. 3. Gangguan tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya, gangguan penyesuaian dengan kecemasan, dimana stressor adalah suatu kondisi medis umum yang serius). 4. Gangguan tidak terjadi semata-mata selama perjalanan suatu delirium 5. Gangguan menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain. Sebutkan jika: Dengan kecemasan umum: jika kecemasan atau rasa khawatir yang berlebihan tentang sejumlah kejadian atau aktivasi menguasai gambaran klinis. Dengan serangan panik: jika serangan panik menguasai gambaran klinis Dengan gejala obsesif-kompulsif: jika obsesi atau kompulsi menguasai gambaran klinis Gangguan cemas menyeluruh perlu dibedakan dari kecemasan akibat kondisi medis umum maupun gangguan yang berhubungan dengan penggunaan zat. Diperlukan pemeriksaan medis termasuk tes kimia darah, elektrokardiografi, dan tes fungsi tiroid. Klinisi harus menyingkirkan adannya intoksikasi kafein, penyalahgunaan stimulansia, kondisi putus zat atau obat seperti alcohol, hipnotiksedatif, dan anxiolitik.1,3 Gangguan psikiatrik lain yang merupakan diagnosis banding GAD adalah:3 1. Gangguan Panik 2. Fobia 3. Gangguan Obsesif Kompulsif 4. Hipokondriasis
9
5. Gangguan Somatisasi 6. Gangguan Penyesuaian Dengan Kecemasan 7. Dan Gangguan Kepribadian. Membedakan GAD dengan gangguan depresi dan distimik tidak mudah, dan gangguan-gangguan ini sering kali terdapat bersama-sama GAD.
Prognosis Gangguan cemas menyeluruh merupakan suatu keadaan kronis yang mungkin berlangsung seumur hidup. Sebanyak 25% penderita akhirnya mengalami gangguan panik, juga dapat mengalami gangguan depresi mayor. TERAPI1,3 Pengobatan yang paling efektif untuk pasien dengan gangguan kecemasan umum adalah
kemungkinan
pengobatan
yang
mengkombinasikan
psikoterpetik,
farmakoterapetik, dan pendekatan suportif.
Farmakoterapi
Benzodiazepine Merupakan pilihan obat pertama. Pemberian benzodiazepine dimulai dengan dosis terendah dan ditingkatkan sampai mencapai respon terapi. Penggunaan sediaan dengan waktu paruh menengah dan dosis terbagi dapat mencegah terjadinya efek yang tidak diinginkan. Lama pengobatan rata-rata adalah 2-6 minggu, dilanjutkan dengan masa tapering off selama 1-2 minggu,
Buspirone Efektif pada 60-80% penderita GAD. Buspiron lebih efektif dalam memperbaiki gejala kognitif dibanding memperbaiki gejala somatik pada GAD. Tidak menyebabkan withdrawl. Kekurangannya adalah efek klinisnya baru terasa setelah 2-3 minggu. Terdapat bukti bahwa penderita GAD yang sudah menggunakan benzodiazepine tidak akan memberikan respon yang baik dengan buspiron. Dapat dilakukan penggunaan bersama antara benzodiazepine dengan buspiron kemudian
10
dilakukan tapering benzodiazepine setelah 2-3 minggu, disaat efek terapi buspiron sudah mencapai maksimal.
SSRI (selective serotonin re-uptake inhibitor) Sertraline dan paroxetine merupakan pilihan yang lebih baik daripada fluoksetin. Pemberian fluoksetin dapat meningkatkan anxietas sesaat. SSRI selektif terutama pada pasien GAD dengan riwayat depresi.
Psikoterapi
Terapi kognitif-perilaku Pendekatan kognitif mengajak pasien secara langsung mengenali distorsi kognitif dan pendekatan perilaku, mengenali gejala somatik secara langsung. Teknik utama yang digunakan pada pendekatan behavioral adalah relaksasi dan biofeedback.
Terapi suportif Pasien diberikan reassurance dan kenyamanan, digali potensi-potensi yang ada dan belum tampak, didukung egonya, agar lebih bisa beradaptasi optimal dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.
Psikoterapi berorientasi tilikan Terapi ini mengajak pasien untuk mencapai penyingkapan konflik bawah sadar, menilik egostrength, relasi obyek, serta keutuhan self pasien. Dari pemahaman akan komponen-komponen tersebut kita sebagai terapis dapat memperkirakan sejauh mana pasien dapat diubah untuk menjadi lebih matur; bila tidak tercapai, minimal kita memfasilitasi agar pasien dapat beradaptasi dalam fungsi sosial pekerjaannya.
11
GANGGUAN PANIK Diantara beberapa gangguan cemas yang dikenal, gangguan panik merupakan gangguan yang lebih sering dijumpai akhir-akhir ini. Dari penelitian diketahui bahwa di Negara-negara barat, gangguan panik dialami oleh lebih kurang 1,7% dari populasi orang dewasa. Angka kejadian sepanjang hidup gangguan panik dilaporkan 1,5%-5%, sedangkan serangan panik sebanyak 3%-5,6%. Di Indonesia belum dilakukan studi epidemiologi yang dapat menggambarkan berapa jumlah individu yang mengalami gangguan panik, namun para professional merasakan adanya peningkatan jumlah kasus yang datang minta pertolongan.5 Gangguan panik adalah ditandai dengan terjadinya serangan panik yang spontan dan tidak diperkirakan. Serangan panik adalah periode kecemasan atau ketakutan yang kuat dan relatif singkat (biasanya kurang dari satu tahun), yang disertai oleh gejala somatik tertentu seperti palpitasi dan takipnea.1 Frekuensi pasien dengan gangguan panik mengalami serangan panik adalah bervariasi dari serangan multiple dalam satu hari sampai hanya beberapa serangan selama setahun. Gangguan panik seringkali disertai dengan agoraphobia, yaitu ketakutan berada sendirian ditempat-tempat publik., khususnya tempat dari mana pintu keluar yang cepat akan sulit jika orang mengalami serangan panik. Agora fobia dapat mengganggu secara bermakna kemampuan seseorang untuk berfungsi didalam situasi kerja atau sosial di luar rumah.5 Prevalensi sepanjang hidup gangguan panik dilaporkan 1,5%-5% sedangkan serangan panik sebanyak 3%-5,6%. Suatu penelitian di texas terhadap lebih dari 1600 sampel yang diseleksi secara acak, didapatkan angka prevalensi sepanjang hidup 3,8% untuk gangguan panik, 5,6% untuk serangan panik serta 2,2% mengalami serangan panik dengan gejala yang terbatas dan tidak memenuhi kriteria diagnostik. Gangguan panik pada perempuan 2/3 dari laki-laki. Pada umumnya terjadi pada usia dewasa muda, sekitar 25 tahun, tetapi bisa terjadi pada usia berapapun, termasuk anak-anak dan remaja.5
12
Etiologis5 Sebagaimana gangguan jiwa lainnya, etiologinya belum pasti dan terdiri atas faktor organobiologik, psikoedukatif (termasuk psikodinamik), serta sosiokultural: Faktor biologic: Beberapa penelitian menemukan bahwa gangguan panik berhubungan dengan abnormalitas struktur dan fungsi otak. Dari penelitian juga diperoleh data bahwa pada otak pasien dengan gangguan panik beberapa neurotransmitter mengalami gangguan fungsi, yaitu serotonin, GABA, dan norepinefrin. Hal ini didukunng oleh fakta bahwa SSRI efektif pada terapi pasien-pasien dengan gangguan cemas, termasuk gangguan panik. Berdasarkan hipotesis patofisiologis, terjadi disregulasi baik pada sistem perifer maupun sistem saraf pusat. Pada beberapa kasus ditemukan peningkatan tonus simpatetik dalam sistem otonomik. Penelitian pada status neuroendokrin juga menemukan beberapa abnormalitas, namun hasilnya belum konsisten. Serangan panik merupakan respon terhadap rasa takut yang terkondisi yang ditampilkan oleh fear network yang terlalu sensitive, yaitu amigdala, korteks prefrontal dan hipokampus, yang berperan terhadap timbulnya panik. Dalam model ini, seseorang dengan gangguan panik menjadi takut akan terjadinya serangan panik. Faktor biologic lain yang berhubugan dengan terjadinya serangan panik adalah dengan zat panikogen yang digunakan terbatas pada penelitian, serta perubahan pada tampilan pencitraan dengan MRI Faktor genetik Pada keturunan pertama pasien dengan gangguan panik dengan agoraphobia mempunyai resiko 4-8 kali mengalami serangan yang sama. Faktor psikososial Bila kita meninjau dari teori psikodinamik, a.l.:
13
Analisis penelitian mendapatkan bahwa terdapat pola ansietas akan sosialisasi saat masa kanak, hubungan dengan orangtua yang tidak mendukung serta perasaan terperangkap atau terjebak. Pada kebanyakan pasien, rasa marah dan agresivitas sulit dikendalikan. Pada pasien-pasien dengan gangguan panik, terdapat kesulitan dalam mengendalikan rasa marah dana fantasi-fantasi nirsadar yang terkait. Misalnya pasien mempunyai harapan dapat melakukan balas dendam terhadap orang tertentu. Harapan ini merupakan suatu ancaman terhadap figure yang melekat. Menurut teori kelekatan (attachment), pasien-pasien dengan gangguan panik memiliki gaya kelekatan yang bermasalah, a.l dalam bentuk preokupasi terhadap kelekatannya itu. Mereka sering berpandangan bahwa perpisahan dan kelekatan sebagai sesuatu mutually axclusive; hal ini kerna sensitivitas yang tinggi baik akan kehilangan kebebasan maupun kehilangan akan rasa aman dan perlindungan. Kesulitan ini tampak dalam keseharian pasien yang cenderung menghindari perpisahan—yang telalu menakutkan—dan pada saat yang sama secara simultan juga menghindari kelekatan yang terlalu intens; sering hal ini tampak dalam gaya interaksi pasie yang terlalu mengontrol orang lain. Perjalanan penyakit: Gangguan ini biasa dimulai pada akhir masa remaja, awal masa dewawsa atau pada usia pertengahan. Pada umumnya tidak ditemukan stressor awitan, walaupun sering pula dihubungkan dengan adaya stressor psikososial. Gangguan panik biasanya berlangsung kronis, sangat bervariasi pada tiap pasien. Dalam jangka panjang, 30-40% pasien tidak lagi mengalami serangan panik, 50% mengalami gejala ringan sehingga tidak memengaruhi kehiduupannya. Sisanya masih mengalami gejala bermakna, Pada saat serangan pertama atau kedua, pasien sering mengabaikannya dan baru menyadari setelah frekuensi dan intensitas bertambah. Hal ini juga dapat dipacu oleh konsumsi kafein dan nikotin yang berlebihan.
14
Depresi sering menyertai, yaitu pada 40-80% kasus. Walaupun jarang terungkap ide bunuh diri, namun risiko tersebut meningkat dan 20-40% diantara pasien juga mengkonsumsi alcohol atau zat lainnya. Sering terjadi perubahan perilaku, interaksi dalam keluarga dan hasil akademis dan pekerjaan mungkin dapat memburu. Agoraphobia yang terjadi pada gangguan panik akan reda bila gangguan paniknya mendapatkan terapi. Tanda dan gejala5 Gangguan panik terutama ditandai dengan serangan panik yang berulang. Serangan panik terjadi secara spontan dan tidak terduga, disertai gejala otonomik yang kuat, terutama sistem kardiovaskular dan sistem pernafasan. Serangan sering dimulai selama 10 menit. Gejala meningkat secara cepat. Kondisi cemas pada gangguan panik biasanya terjadi secara tiba-tiba, dapat meningkat hingga sangat tinggi disertai gejala-gejala yang mirip gangguan jantung, yaitu rasa nyeri dada, berdebar-debar, keringat dingin, hingga merasa seperti tercekik. Hal ini dialami tidak terbatas pada situasi atau rangkaian kejadian tertentu dan biasanya tidak terduga sebelumnya. Kondisi ini dapat berulang hingga membuat individu yang mengalaminya menjadi sangat khawatir bahwa ia akan mengalami lagi keadaan tersebut (disebut anticipatory anxiety). Hal itu membuatnya berulang kali berusaha mencari pertolongan dengan pergi ke rumah-rumah sakit terdekat. Sistem pernafasan merupakan topic yang penting dalam investigasi pasien dengan gangguan panik, karena pernafasan yang cepat dan pendek merupakan gejala yang sangat jelas dirasakan psaien. Disamping itu, menurut Donald d. klein, gejala tersebut merupakan suffocation false alarm. Berbeda dengan abnormalitas kardiovaskuler, pernafasan yang tidak stabil adalah spesifik pada gangguan panik, termasuk sindrom hiperventilasi dan peningkatan variasi pernafasan. Penting diketahui bahwa penigkatan denyut nadi dan pernafasan yang tidak stabil bisa timbul tanpa terjadi serangan panik. Sebaliknya, serangan panik tidak selalu disertai pengukuran obyektif dari hiperventilasi atau disfungsi kardiovaskuler.
15
Gejala mental yang dirasakan adalah rasa takut yang hebat dan ancaman kematian atau bencana. Pasien bisa merasa bingung dan sulit berkonsentrasi. Tanda fisik yang menyertai adalah takikardia, palpitasi, dispneu dan berkeringat. Penderita akan segera berusaha ‗keluar‘ dari situasi tersebut dan mencari pertolongan. Serangan dapat berlangsung selama 20-30 menit. Pada pemeriksaan status mental saat serangan dijumpai ruminasi, kesulitan bicara seperti gagap dan gangguan memori. Depresi, derealisasi dan depersonalisasi bisa dialami saat serangan panik. Focus perhatian somatik pasien adalah perasaan takut mati karena masalah jantung atau pernafasan. Sering pasien merasa seperti akan menjadi gila. Agoraphobia yang dialami oleh pasien dengan gangguan panik menyebabkan penderita menolak untuk meninggalkan rumah ketempat yang sulit mendapatkan pertolongan. Gejala peyerta lainnya adalah depresi, obsesif kompulsif, dan pemeriksa harus waspada terhadap tendensi bunuh diri. Problem dalam rumah tangga, kehilangan pekerjaan, kesulitan financial bisa merupakan konsekuensi dari gangguan panik, demikian juga penggunaan alcohol dan zat lain. Diagnosis DSM-IV memiliki dua kriteria diagnostik untuk gangguan panik, dengan dan tanpa agoraphobia. Kriteria untuk agoraphobia1 A. Kecemasan berada didalam suatu tempat atau situasi dari mana kemungkinan sulit meloloskan diri (atau merasa malu) atau dimana mungkin tidak terdapat pertolongan jika mendapatkan serangan panik atau gejala mirip panik yang tidak diharapkan atau disebabkan oleh situasi. Rasa takut agorafobik biasanya mengenai kumpulan situasi karakteristik seperti diluar rumah sendirian; berada ditempat ramai atau berdiri disebuah barisan; berada diatas jembatan; atau bepergian dengan bis, kereta, atau mobil.
16
Catatan: pertimbangkan diagnosis fobia spesifik jika penghindaran adalah terbatas pada satu atau hanya beberapa situasi spesifik, atau fobia sosial jika penghindaran terbatas pada situasi sosial B. Situasi dihindari (misalnya, jarang bepergian) atau jika dilakukan adalah dilakukan dengan penderitaan yang jelas atau dengan kecemasan akan mendapatkan serangan panik atau gejala mirip panik, atau perlu didampingi teman. C. Kecemasan atau penghindaran fobik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain, seperti fobia sosial (misalnya, penghindaran terbatas pada situasi sosial karena rasa takut terhadap situasi tertentu seperti di elevator), gangguan obsesif-kompulsif (misalnya, menghindari kotoran pada seseorang
dengan
obsesi
tentang
kontaminasi),
gangguan
stress
pascatraumatik (misalnya, menghindari stimuli yang berhubungan dengan stressor yang berat), atau gangguan cemas perpisahan (misalnya, menghindari meninggalkan rumah atau sanak saudara).
Kriteria diagnostik untuk gangguan panik tanpa agoraphobia:1 A. Baik (1) dan (2): (1) Serangan panik rekuren yang tidak diharapkan (2) Sekurangnya satu serangan telah diikuti oleh sekurangnya 1 bulan (atau lebih) berikut ini: a) Kekhawatiran yang menetap akan mengalami serangan tambahan b) Ketakutan tentang arti serangan atau akibatnya (misalnya, kehilangan kendali, menderita serangan jantung, ―menjadi gila‖) c) Perubahan perilaku bermakna berhubungan dengan serangan B. Tidak terdapat agorafobi C. Serangan panik bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misalnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi medis umum (misalnya, hipertiroidime) D. Serangan panik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain, seperti fobia sosial (misalnya, terjadi saat mengalami situasi sosial yang
17
ditakuti), fobia spesifik (misalnya, mengalami situasi fobik tertentu), gangguan obsesif-kompulsif (misalnya, menghindari kotoran pada seseorang dengan obsesi tentang kontaminasi), gangguan stress pascatraumatik (misalnya, menghindari stimuli yang berhubungan dengan stressor yang berat),
atau
gangguan
cemas
perpisahan
(misalnya,
menghindari
meninggalkan rumah atau sanak saudara).
Kriteria diagnostik untuk gangguan panik dengan agoraphobia:1 A. Baik (1) dan (2): (1) Serangan panik rekuren yang tidak diharapkan (2) Sekurangnya satu serangan telah diikuti oleh sekurangnya 1 bulan (atau lebih) berikut ini: a) Kekhawatiran yang menetap akan mengalami serangan tambahan b) Ketakutan
tentang arti
serangan
atau
akibatnya
(misalnya,
kehilangan kendali, menderita serangan jantung, ―menjadi gila‖) c) Perubahan perilaku bermakna berhubungan dengan serangan B. Terdapat agorafobi C. Serangan panik bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misalnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi medis umum (misalnya, hipertiroidime) D. Serangan panik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain, seperti fobia sosial (misalnya, terjadi saat mengalami situasi sosial yang ditakuti), fobia spesifik (misalnya, mengalami situasi fobik tertentu), gangguan obsesif-kompulsif (misalnya, menghindari kotoran pada seseorang dengan obsesi tentang kontaminasi), gangguan stress pascatraumatik (misalnya, menghindari stimuli yang berhubungan dengan stressor yang berat),
atau
gangguan
cemas
perpisahan
(misalnya,
menghindari
meninggalkan rumah atau sanak saudara).
18
Kriteria diagnostik untuk serangan panik Suatu periode tertentu adanya rasa takut atau tidak nyaman, dimana empat (atau lebih) gejala berikut ini terjadi secara tiba-tiba dan mencapai puncaknya dalam 10 menit: 1) Palpitasi, jantung berdebar kuat, atau kecepatan jantung bertambah cepat 2) Berkeringat 3) Gemetar atau bergoncang 4) Rasa nafas sesak atau tertahan 5) Perasaan tercekik 6) Nyeri dada atau perasaan tidak nyaman 7) Mual atau gangguan perut 8) Perasaan pusing, bergoyang, melayang, atau pingsan 9) Derealisasi (perasaan tidak realitas) atau depersonalisasi (bukan merasa diri sendiri) 10) Ketakutan kehilangan kendali atau menjadi gila 11) Rasa takut mati 12) Parestesia (mati rasa atau sensasi geli) 13) Menggigil atau perasaan panas
Diagnosis dan kriteria diagnostik (PPDGJ III)
Gangguan panik baru ditegakkan sebagai diagnosis utama bila tidak ditemukan adanya gangguan anxietas fobik
Untuk diagnostik pasti, harus ditemukan adanya beberapa serangan berat ansietas otonomik, yang terjadi dalam periode kira-kira satu bulan: a) Pada keadaan-keadaan yang sebenarnya secara obyektif tidak bahaya b) Tidak terbatas hanya pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya c) Adanya keadaan relatif bebas gejala ansietas dalam periode antara serangan-serangan
panik
(meskipun
lazim
terjadi
juga
ansietas
antisipatorik)
19
Diagnosis banding: Serangan panik yang terjadi sebagai bagian dari gangguan fobik, serangan panik sekunder dari gangguan depresi, terutama pada laki-laki. Bila pada saat yang sama kriteria depresi dipenuhi, maka gangguan panik bukan merupakan diagnosis utama. Penatalaksanaan1,5 Tata laksana gangguan panik terdiri atas pemberian farmakoterapi dan psikoterapi. Dari penelitian didapatkan bahwa bila hanya farmakoterapi saja atau psikoterpi saja, maka angka kekambuhan lebih tinggi dibandingka dengan bila mendapat gabungan antara farmakoterapi dan psikoterapi. a) Farmakoterapi Terdiri atas: 1) SSRI—serotonin selective reuptake inhibitors, terdiri atas beberapa macam, dapat dipilih salah satu dari sertralin, fluoksetin, fluvoksamin, escitalopram, dll. Obat diberikan dalam 3-6 bulan atau lebih, tergantung kondisi individu, agar kadarnya stabil dalam darah sehingga dapat mencegah kekambuhan 2) Alprazolam; awitan kerjanya cepat, dikonsumsi biasanya antara 4-6 minggu, setelah itu secara perlahan-lahan diturunkan dosisnya sampai akhirnya dihentikan. Jadi setelah itu dan seterusnya, individu hanya minum golongan SSRI. b) Psikoterapi Berupa : 1) Terapi relaksasi, diberikan pada hampir semua individu yang mengalami ganggua panik, kecuali ybs menolak. Terapi ini bermanfaat meredakan secara relatif cepat serangan panik dan menenangkan individu, namun itu dapat dicapai bagi yang telah berlatih setiap hari. Prinsipnya adalah melatih
pernafasan
(menarik
nafas
dalam
dan
lambat,
lalu
mengeluarkannya dengan lambat pula), mengendurkan seluruh otot tubuh
20
dan mensugesti pikiran kearah konstruktif atau yang diinginkan akan dicapai. 2) Terapi kognitif perilaku Dua pusat utama terapi kognitif untuk gangguan panik adalah instruksi tentang kepercayaan salah dari pasien dan informasi tentang serangan panik. Instruksi tentang
kepercayaan yang salah berpusat pada
kecendrungan pasien untuk keliru menginterpretasikan sensasi tubuh ringan sebagai tanda untuk ancaman serangan panik, kiamat, atau kematian.
GANGGUAN CAMPURAN ANXIETAS DAN DEPRESIF
Gangguan ini merupakan penyakit tersendiri dan dinamakan demikian karena secara bersamaan didapati gejal-gejala depresi dan anxietas pada penderita. Perlu diperhatikan bahwa baik gejala-gejala depresi maupun gejala-gejala anxietas yang ada tidak memenuhi kriteria diagnosis untuk episode depresi dan gangguan anxietas. Apabila gejala-gejala yang ada memenuhi kriteria untuk episode depresi dan gangguan anxietas, maka hal itu adalah komorbiditas antara keduanya.6
Berdasarkan PPDGJ III untuk mendiagnosis pasien Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi (F41.2) harus memenuhi pedoman diagnostik,yaitu:4
Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi,dimana masing-masing tidak menunjukkan rangkaiangejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik, harus ditemukan walaupun tidak terus menerus,disamping rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan.
Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka harus dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau gangguan anxietas fobik.
Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis maka kedua diagnosis tersebut harus dikemukakan, dan
21
diagnosis gangguan campuran tidak dapat digunakan. Jika karena sesuatu hal hanya dapat dikemukakan satu diagnosis maka gangguan depresif harus diutamakan.
Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stress kehidupan yang jelas maka harus digunakan kategori F.43.2 gangguan penyesuaian.
22
DAFTAR PUSTAKA
1. Kaplan HI, Sadock BJ. 1997. Gangguan Kecemasan dalam Synopsis Psikiatri, Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis Edisi Ke-7 Jilid 2. Jakarta. Binarupa Aksara. 2. Tomb, David A. 2003. Gangguan Cemas dalam Buku Saku Psikiatri. Jakarta. EGC. 3. Rediyani, Petrin. 2013. Gangguan Cemas Menyeluruh dalam Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Jakarta. Badan penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 4. Maslim, Rusdi. 2003. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJIII. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Unika Atmajaya. 5. Kusumadewi I, Elvira SD. 2013. Gangguan Panik dalam Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Jakarta. Badan penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 6. Maramis, Willy F. 2009. Gangguan Neurotic, Gangguan Somatoform Dan Gangguan Terkait Stress dalam Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa Edisi 2. Surabaya. Universitas Airlangga.
23
