PENDAHULUAN A. Latar Belakang Gangguan cemas merupakan gangguan yang paling sering ditemui dalam masalah psikiatri. Kondisi ini terjadi sebagai akibat interaksi faktor – faktor biopsikososial, termasuk kerentanan genetik yang berinteraksi dengan kondisi tertentu, stres atau trauma yang menimbulkan sindrom klinis yang bermakna. Studi menunjukan bahwa gangguan ini meningkatkan morbiditas, penggunaan pelayanan kesehatan, dan hendaya fungsional. Pemahaman neuroanatomi dan biologi molekuler ansietas menjanjikan pengertian baru mengenai etiologi dan terapi yang lebih spesifik (dengan demikian lebih efektif) di masa mendatang. Selama 15 tahun terakhir, dokter psikiatrik di Amerika melihat gangguan kecemasan bergerak menjauhi pengertian yang didasarkan pada rumusan psikodinamika dari neurosis. Hasilnya adalah bahwa kata ―neurosis‖ dikeluarkan dari tatanama resmi, dan pembagian antara gangguan kecemasan telah dibuat atas dasar kriteria klinis yang sah dan dapat dipercaya. Jika memeriksa pasien dengan gangguan cemas, terapis harus mampu membedakan antara jenis kecemasan normal dan patologis. Pada tingkat praktis, kecemasan patologis dibedakan dari kecemasan normal oleh penilaian pasien, keluarganya, teman-temannya dan terapis bahwa pada kenyataannya terdapat kecemasan patologis. Penilaian tersebut didasarkan pada laporan keadaan internal pasien, perilakunya dan kemampuan pasien untuk berfungsi sebagaimana mestinya. Seorang pasien dengan kecemasan patologis memerlukan pemeriksaan neuropsikiatrik yang menyeluruh dan suatu rencana pengobatan yang disusun secara individual. Klinisi harus menyadari bahwa kecemasan mungkin merupakan komponen dari banyak kondisi medis dan gangguan mental lainnya, khususnya gangguan depresif. Kita dapat menggambarkan kecemasan normal sebagai lawan dari kecemasan abnormal atau patologis karena jelas menguntungkan bagi seseorang untuk berespons dengan kecemasan di dalam situasi tertentu yang mengancam,. Sebagai contoh, kecemasan adalah normal bagi bayi yang terancam perpisahan dengan orang tuanya atau oleh hilangnya cinta bagi anak-anak pada hari pertama sekolahnya, bagi remaja pada kencan pertamanya, bagi orang dewasa saat mereka merenungkan usia tua dan kematian, dan bagi siapa saja yang menghadapi suatu penyakit. Kecemasan adalah suatu penyerta yang normal dari pertumbuhan, perubahan dan pengalaman tentang sesuatu yang baru dan belum dicoba, dari 1
suatu usaha untuk menemukan jati diri. Sebaliknya,kecemasan patologis adalah respons yang tidak sesuai terhadap stimulus yang diberikan berdasarkan pada intensitas atau durasinya. Hampir satu abad yang lalu, Sigmund Freud memperkenalkan istilah ―neurosis kecemasan‖ (anxiety neurosis) dan mengidentifikasi dua bentuk kecemasan. Satu jenis kecemasan dihasilkan oleh libido yang terbendung. Dengan kata lain, suatu peningkatan ketegangan seksual yang fisiologis menyebabkan peningkatan libido yang menyertainya, suatu perwakilan mental dari peristiwa fisiologis tersebut. Penyaluran ketegangan tersebut, menurut pandangan Freud, adalah hubungan seksual. Tetapi, praktek seksual lain, seperti abstinensia dan coitus interruptus, menghalangi pelepasan ketegangan dan menyebabkan neurosis yang sesungguhnya. Keadaan kecemasan meninggi yang berhubungan dengan penghambatan libidinal adalah neurastenia, hipokondriasis, dan neurosis kecemasan, semuanya dipandang Freud sebagai memiliki suatu dasar biologis. Bentuk kecemasan lainnya paling baik ditandai sebagai rasa kekhawatiran atau ketakutan yang berasal dari pikiran atau harapan yang terepresi. Bentuk kecemasan tersebut adalah bertanggung jawab untuk psikoneurosis – histeria, fobia, dan neurosis obsesional. Freud memahami keadaan tersebut dan kecemasan yang berhubungan dengannya terutama yang berhubungan dengan faktor psikologis, daripada faktor biologis. Konflik intrapsikis bertanggung jawab atas kecemasan dan psikoneurosis, dan Freud mengamati bahwa kecemasan yang dihasilkannya kurang kuat dan kurang dramatik daripada apa yang diamatinya dalam neurosis sesungguhnya.
B. Tujuan 1. Tujuan umum. Referat ini disusun untuk memenuhi sebagian syarat kelulusan pada kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Jiwa RS Ketergantungan Obat, Cibubur-Jakarta.
2. Tujuan khusus Dokter umum mampu mengenal dan mendiagnosis bentuk-bentuk gangguan cemas sebagai masalah psikiatri sehingga dapat memberikan pengobatan yang tepat sesuai kompetisinya.
2
BAB II Gangguan Cemas
2.1 Definisi Cemas
(anxietas)
merupakan
pengalaman
yang
bersifat
subjektif,
tidak
menyenangkan,tidak menentu, menakutkan dan mengkhawatirkan akan adanya kemungkinan bahaya atauancaman bahaya, dan seringkali disertai oleh gejala-gejala atau reaksi fisik tertentu akibat peningkatan aktifitas otonomik. Anxietas adalah perasaan yang difus, yang sangat tidak menyenangkan, agak tidak menentu dan kabur tentang sesuatu yang akan terjadi. Perasaan ini disertai dengan suatu atau beberapa reaksi badaniah yang khas dan yang akan datang berulang bagi seseorang tertentu.Perasaan ini dapat berupa rasa kosong di perut, dada sesak, jantung berdebar, keringat berlebihan,sakit kepala atau rasa mau kencing atau buang air besar. Perasaan ini disertai dengan rasa ingin bergerak dan gelisah.
PEMBAGIAN KECEMASAN MENURUT SUMBER SEBABNYA
Menurut Binder dan Kielholz dan Galderen kecemasan itu dapat dibagi menurut sumber sebabnya sebagai berikut :
1. Kecemasan Hati Nurani (concience-induced anxiety) Disini
kecemasan
timbul
karena
individu
mempunyai
kesadaran
akan
moralitas.Kecemasan disinipun melindungi individu terhadap perbuatan-perbuatan yang bersifat amoral.
2. Kecemasan neurotik Disini kecemasan berasal dari dalam tubuh, dan tidak berhasil dihilangkan oleh individu,sehingga kecemasan bersembunyi dalam gangguan lain seperti pada fobia, reaksi obsesif kompulsif, reaksi konversi dan pada gangguan psikofisiologik.Dalam psikiatri terdapatfree-floating anxiety danbound anxiety.Free-floating anxiety merupakan kecemasan yang tidak terdapat pada salah satu gagasan melainkan mengembara kiankemari. Sedangkan
3
dalam bound anxiety kecemasan terikat pada gagasan seperti pada fobia danobsesi.Free floating anxiety merupakan inti dan gejala penting menentukan pada kecemasan neurotik.
3. Kecemasan psikotik Kecemasan disini bukanlah merupakan gejala inti atau yang menentukan. Melainkan sebagai gejala biasa, yang kadang-kadang merupakan penjelmaan dari segala depresi dan ganagitasi. Kecemasan dapat juga dirasakan begitu hebat sehingga penderita tidak dapat berbuat apa-apa selain diam saja. Biasanya kecemasan ini disertai dengan waham-waham, halusinasi dan perbuatan-perbuatan yang destruktif.
4. Kecemasan sosial Kecemasan sosial ini akan dirasakan individu, kalau ia takut atau pendapat umum atau pendapat lingkungannya mengenai perbuatannya dikenal : a.Kecemasan memperlihatkan diri di depan umum. b.Cemas kalau-kalau kehilangan kontrol atas dirinya. c.Cemas kalau-kalau memperlihatkan ketidakmampuannya.
REAKSI TERHADAP KECEMASAN
Dalam menghadapi kecemasan orang dapat mengadakan reaksi seperti : a.Dengan menggunakan mekanisme pembelaan, yang dapat dilihat pada reaksi fobik, reaksi obsesif. b.Dengan menggunakan mekanisme konversi : 1) Jika akut dapat menjurus ke arah konversi (histeria) 2) Jika menahun tanpa menimbulkan perubahan apa-apa pada organ, dapat menimbulkan gejala-gejala hipokondriasis atau organ neurosa. Keadaan menahun ini dapat juga menimbulkan perubahan-perubahan pada organ, sehingga kecemasan menghilang dari permukaaan dan diganti dengan keluhan-keluhan pada organ yang mengalami perubahan tadi. Hal ini dapat dilihat pada pasien dengan gangguan psikofisiologik.
4
2.2 Epidemiologi Gangguan cemas merupakan kelompok gangguan psikiatri yang paling sering ditemukan. National Comorbiloty Study melaporkan bahwa satu diantara empat orang memenuhi kriteria untuk sedikitnya satu gangguan cemas dan terdapat angka prevalensi 12 bulan sebesar 17,7%. Perempuan (prevalensi seumur hidup 30,5%) lebih cenderung mengalami gangguan cemas daripada laki-laki (prevalensi seumur hidup 19,2%). Prevalensi gangguan ansitera menurun dengan meningkatnya status sosioekonomik.
2.3 Etiologi Faktor Biologis Faktor biologik yang berperan pada gangguan ini adalah neurotransmitter. Ada tiga neurotransmitter utama yang berperan pada gangguan ini yaitu, norepinefrin, serotonin, dan gamma amino butiric acid atau GABA. Namun neurotransmitter yang memegang peranan utama pada gangguan cemas adalah serotonin, sedangkan norepinefrin terutama berperan pada gangguan panik. Dugaan akan peranan norepinefrin pada gangguan cemas didasarkan percobaan pada hewan primata yang menunjukkan respon kecemasan pada perangsangan locus sereleus yang ditunjukan pada pemberian obat-obatan yang meningkatkan kadar norepinefrin dapat menimbulkan
tanda-tanda
kecemasan,
sedangkan
obat-obatan
menurunkan
kadar
norepinefrin akan menyebabkan depresi. Peranan Gamma Amino Butiric Acid pada gangguan ini berbeda dengan norepinefrin. Norepinefrin bersifat merangsang timbulnya kecemasan, sedangkan Gamma Amino Butiric Acidatau GABA bersifat
menghambat terjadinya kecemasan ini. Pengaruh dari
neutronstransmitter ini pada gangguan kecemasan didapatkan dari peranan benzodiazepin pada gangguan tersebut. Benzodiazepin dan GABA membentuk GABA Benzodiazepin complex´ yang akan menurunkan anxietas atau kecemasan. Satu penelitian tomografi emisi positron (PET; positron emission tomography) melaporkan suatu penurunan kecepatan metabolik di ganglia basalis dan substansia alba pada pasien gangguan cemas menyeluruh dibandingkan kontrol normal. Satu penelitian menemukan bahwa hubungan genetika mungkin terjadi antara gangguan cemas menyeluruh dan gangguandepresif berat pada wanita. Penelitian lain menemukan adanya komponen yang terpisah tetapi sulit untuk ditentukan pada gangguan cemas menyeluruh. Kira-kira 25 persen 5
sanak saudara derajat pertama dari pasien dengan gangguan cemas menyeluruh umum juga terkena gangguan.Sanak saudara laki-laki lebih sering menderita suatu gangguan penggunaan alkohol. Beberapa laporan penelitian pada anak kembar menyatakan suatu angka kesesuaian 50 persen pada kembar monozigotik dan 15 persen pada kembar dizigotik.
Faktor Psikososial Dua bidang pikiran utama tentang faktor psikososial yang menyebabkan perkembangan gangguan cemas menyeluruh adalah bidang kognitif perilaku dan bidang psikoanalitik. Bidang kognitif perilaku menghipotesiskan bahwa pasien dengan gangguan cemas menyeluruh berespon secara tidak tepat dan tidak akurat terhadap bahaya yang dihadapi, ketidakteraturan tersebut disebabkan oleh perhatian selektif terhadap perincian negatif didalam lingkungan oleh distorsi pemrosesan informasi, dan oleh pandangan yang terlalu negatif tentang kemampuan seseorang untuk mengatasinya. Bidang psikoanalitik menghipotesiskan bahwa kecemasan adalah suatu gejala konflik bawah sadar yang tidak terpecahkan. Suatu hierarki kecemasan adalah berhubungan dengan berbagai tingkat perkembangan. Pada tingkat yang paling primitif, kecemasan mungkin berhubungan dengan ketakutan akan penghancuran atau fusi dengan orang lain. Pada tingkat perkembangan yang lebih matur,kecemasan adalah berhubungan dengan perpisahan dari objek yang dicintai. Kecemasan kastrasi adalah berhubungan dengan fase oedipal dari perkembangan dan dianggap merupakan satu tingkat tertinggi dari kecemasan.
2.4 Patofisiologi Pada kecemasan terjadi mekanisme sebagaimana terjadi pada stres. Terjadi pengaktifan sistem saraf simpatis dan aktivasi hipotalamus-hipofisis-adrenal. Bila sebagian besar daerah sistem saraf simpatis melepaskan impuls pada saat yang bersamaan, maka dengan berbagai cara, keadaan ini akan meningkatkan kemampuan tubuh untuk melakukan aktivitas otot yang besar, di antaranya dengan cara : 1. Peningkatan tekanan arteri. 2. Peningkatan aliran darah untuk mengaktifkan otot-otot bersamaan dengan penurunan aliran darah ke organ-organ, seperti traktus gastrointestinalis dan ginjal, yang tidak diperlukan untuk aktivitas motorik cepat. 3. Peningkatan kecepatan metabolisme sel di seluruh tubuh. 6
4. Peningkatan konsentrasi glukosa darah. 5. Peningkatan proses glikolisis di hati dan otot. 6. Peningkatan kekuatan otot. 7. Peningkatan aktivitas mental. 8. Peningkatan kecepatan koagulasi darah.
Seluruh efek diatas menyebabkan orang tersebut dapat melaksanakan aktivitas fisik yang jauh lebih besar dari pada bila tidak ada efek tersebut. Keadaan ini sering disebut sebagai respons stres simpatis. Sistem simpatis terutama teraktivasi dengan kuat pada berbagai keadaan emosi,termasuk di dalamnya kecemasan dan stres. Jika stres menyebabkan keseimbangan terganggu, maka tubuh kita akan melalui serangkaian tindakan (respons stres) untuk membantu tubuh mendapatkan kembali keseimbangan. Perjuangan untuk mempertahankan keseimbangan ini disebut sebagai sindrom adaptasi umum. Ini adalah cara tubuh bereaksi terhadap stres dan untuk membawa kembali sistemtubuh ke keadaan yang seimbang. Tahapan salah satu responnya disebut fase alarm, yang dicirikan oleh aktivasi langsung dari sistem saraf dan kelenjar adrenal. Berikutnya fase resistensi, yang ditandai dengan aktivasi hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA) axis. HPA axis adalah sistem terkoordinasi dari tiga jaringan endokrin yang mengelola respon kita terhadap stres. HPA adalah bagian utama dari sistem neuroendokrin yang mengendalikan reaksi terhadap stres dan memiliki fungsi penting dalam mengatur berbagai proses tubuh seperti pencernaan, sistem kekebalan tubuh dan penggunaan energi. Spesies dari manusia ke organisme yang paling kuno berbagi komponen dari sumbu HPA. Ini adalah mekanisme untuk satu setinteraksi di antara kelenjar, hormon dan bagian-bagian tengah otak yang menengahi sindrom adaptasi umum. Sedikit kenaikan kortisol memiliki beberapa efek positif termasuk semburan energi untuk alasan bertahan hidup, peningkatan fungsi memori, semburan lebih rendah meningkatkan kekebalan dan kepekaan terhadap rasa sakit. Masalah terjadi ketika kita meminta tubuh kita bereaksi terlalu sering atau dengan perlawanan yang berlebihan - baik dari yang dapat mengakibatkan meningkatnya kadar kortisol. Ketika stres diulangi, atau konstan, kadar kortisol meningkat dan tetap tinggi menyebabkan fase ketiga dari sindrom adaptasi umum yang tepat disebut sebagai overload. Pada tahap overload, sistem tubuh mulai memecah dan risiko penyakit kronis meningkat secara signifikan. 7
Diketahui bahwa orang-orang normal tingkat kortisol dalam aliran darah puncaknya terjadi pada pagi hari dan berkurang seiring berjalannya hari itu. Sekresi kortisol bervariasi antar individu. Satu orang dapat mengeluarkan kortisol lebih tinggi daripada yang lain dalam situasi yang sama. Penelitian juga menunjukkan bahwa orang-orang yang mengeluarkan tingkat kortisol lebih tinggi sebagai respons terhadap stres juga cenderung makan lebih banyak makanan, dan makanan yang lebih tinggi karbohidrat daripada orang yang kurang mengeluarkan kortisol.
Neurotransmitter Tiga neurotransmitter utama yang berhubungan dengan dasar dari penelitian binatang dan respon kepada penanganan obat adalah norepinephrine (MODA), serotonin, dan γ-asam amino butirat (GABA). Sebagian besar informasi dasar neuroscience tentang eksperimen binatang membentuk paradigma tingkah laku dan agen psikoaktif. Satu diantaranya adalah eksperimen untuk mempelajari test konflik, di mana binatang secara simultan menghadiahi stimuli yang positif (e.g., makanan) dan negatif (e.g., goncangan elektrik). Obat-obatan Anxiolytic (e.g., benzodiazepines) cenderung untuk memberikan fasilitas adaptasi pada binatang terhadap situasiini, sedangkan obat-obatan lain (e.g., amfitamin) lebih lanjut mengganggu respon tingkah laku binatang.
Norepinefrin Gejala kronis pasien dengan gangguan cemas, seperti serangan panik, kesulitan untuk tidur, mengejutkan, dan autonomic hyperarousal, adalah karakteristik noradrenergik yang meningkat. Teori umum tentang peran dari norepinefrin dalam ketidakteraturan dimana dipengaruhi pasien, mungkin mempunyai satu sistem noradrenergik yang buruk pengaturannya sehingga terjadi ledakan sekali-kali dari aktivitas ini. Badan sel dari sistem noradrenergik terutama dilokalisir pada tempat ceruleus di rostral pons, dan fungsinya memproyeksikan akson-akson pada korteks cerebral, sistem limbik, brainstem, dan medula spinalis. Eksperimen dalam kardinal/primata telah mendemonstrasikan stimulasi itu sehingga dari tempat ceruleus menghasilkan suatu respon ketakutan dalam binatang dan ablasi pada area yang sama, menghalangi atau seluruhnya menghalangi kemampuan dari binatang untuk membentuk suatu respon ketakutan. Penelitian pada manusia telah ditemukan bahwa dalam pasien dengan gangguan panik, receptor adrenergic agonists (e.g., isoproterenol [Isuprel]) dan sel peka terhadap rangsangan 2-adrenergic antagonis (e.g., yohimbine [Yocon]) bisa membuat serangan panik bertambah parah.Sebaliknya, clonidine (Catapres), sel yang peka 8
terhadap rangsangan agonis, mengurangi gejala pada beberapa situasi eksperimental dan dapat mengobati. Sebuah temuan lain adalah pasien dengan gangguan cemas, gangguan terutama panik, telah menyebabkan cerebrospinal mengalir (CSF) atau terpresentasi dalam uruin dalam bentuk noradrenergic metabolite 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol (MHPG).
Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis Bukti tetap yang menunjukan bahwa banyak peningkatan sintesa dan pelepasan dari kortisol dapat membuat dampak psikologis. Kortisol berfungsi untuk mengerahkan dan untuk mengisi penyimpanan energi serta meningkatkan kewaspadaan, memfokuskan perhatian, dan formasi memori, pertumbuhan dan sistem reproduksi, dan respon kekebalan tubuh (imun). Pengeluaran cortisol Berlebihan dapat mempunyai efek kurang baik yang serius, mencakuphipertensi, osteoporosis, immunosuppresi, resistansi hormon insulin, dislipidemia, diskoagulasi, dan pada akhirnya, aterosklerosis dan penyakit kardiovaskuler. Perubahan pada hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) fungsi poros masih sedang dipelajari dalam kaitannya dengan PTSD. Pada pasien dengan gangguan panik, adrenocorticoid hormon (ACTH) mempengaruhi pada corticotropin-releasing factor (CRF) masih sedang dipelajari dalam beberapa penelitian.
Corticotropin-Releasing Hormone (CRH) Salah satu dari penengah terpenting respon tekanan, CRH mengkoordinir perubahan tingkah laku dan fisiologis adaptif yang terjadi selama tekanan psikis. Hypothalamic tingkat CRH meningkat dengan tekanan, menghasilkan aktivasi dari poros HPA dan pelepasan dari kortisol ditingkatkan serta dehydroepiandrosterone (DHEA). CRH juga menghalangi berbagai neurovegetatif berfungsi, seperti masukan makanan, aktivitas seksual, dan program endokrin untuk pertumbuhan serta reproduksi.
Serotonin Identifikasi dari banyak jenis reseptor serotonin telah menstimulasi pencarian dari peran serotonin pada patogenesis gangguan cemas. Tipe berbeda dari hasil tekanan akut dalam peningkatan 5-hydroxytryptamine (5-HT) terjadi di korteks prefrontal, nukleus accumbens, amigdala, dan hipothalamus lateral. Keterikatan pada hubungan ini pada awalnya termotivasi oleh observasi dimana serotonergik antidepresan mempunyai efek terapeutik pada beberapa gangguan cemas, sebagai contoh : clomipramine (Anafranil) pada OCD. Efektivitas dari buspirone (BuSpar), suatu serotonin 5-HT1A reseptor agonis, dalam penanganan dari 9
gangguan cemas juga menyarankan kemungkinan dari satu asosiasi antara serotonin dan kecemasan. Badan sel dari sebagian besar neuron serotonergik adalah terletak di raphe nuclei di rostral brainstem dan memproyeksikan ke korteks cerebral, sistem limbik (terutama, amygdala dan hippocampus), dan hipotalamus. Beberapa laporan menunjukkan bahwa metachlorophenylpiperazine (mCPP), satu obat dengan berbagai efek serotonergik dan nonserotonergik, dan fenfluramine (Pondimin), yang menyebabkan pelepasan dari serotonin, juga menyebabkan peningkatan rasa cemas pada pasien dengan gangguan cemas, dan banyak laporan anekdot menunjukkan bahwa serotonergik halusinogen serta stimulan, sebagai contoh: asam lysergic diethylamide (LSD) dan 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA) dihubungkan dengan perkembangan gangguan cemas akut dan kronis pada orang yang menggunakan obat-obatan ini. Penelitian Klinis dari 5-HT berfungsi pada gangguan cemas yang mempunyai hasil campuran. Satu penelitian menemukan bahwa pasien dengan gangguan panik mempunyai tingkat yang lebih rendah dalamsirkulasi 5-HT bandingkan dengan pengaturannya. Dengan begitu, tidak ada pola jelas dari kelainan dalam fungsi 5-HT pada gangguan panik yang muncul dari analisa dari unsur-unsur darah perifer.
GABA Sebuah peran dari GABA pada gangguan cemas adalah sebagian besar didukung oleh keefektifan dari benzodiazepine, yang meningkatkan aktivitas dari GABA pada reseptor GABA tipe A (GABA-A), dalam penanganan dari beberapa bentuk gangguan cemas. Walaupun benzodiazepine potensi-rendah adalah paling efektif untuk gejala gangguan cemas pada umumnya, potensi-tinggi benzodiazepine, seperti alprazolam (Xanax), dan clonazepam adalah efektif dalam penanganan dari gangguan panik. Penelitian pada primata telah ditemukan bahwa susunan saraf otonom memperlihatkan gejala gangguan cemas yang diinduksi ketika satu benzodiazepine invers agonist, asam β-carboline-3-carboxylic (BCCE) dikelola. BCCE juga dapat menyebabkan kecemasan. Antagonis benzodiazepin, flumazenil (Romazicon), menyebabkan serangan panik yang sering pada pasien dengan gangguan panik. Data ini telah memimpin peneliti untuk memberikan hipotesa bahwa beberapa pasien dengan gangguan cemas mempunyai fungsi abnormal dari reseptor GABA-A mereka, walaupun hubungan ini sudah tidak diperlihatkan secara langsung.
Aplysia Sebuah tipe neurotransmitter untuk gangguan cemas menjadi dasar penelitian dari Aplysia California, oleh Eric Kandel, M.D, pemenang Penghargaan Nobel. 10
Aplysia adalah suatu keong laut yang bereaksi pada bahaya dengan cara berpindah, penarikan ke dalam kulit/kerangnya, dan penurunan perilaku makanannya. Perilaku ini mungkin menjadi secara sederhana dikondisikan, sedemikian rupa sehingga keong memberikan reaksi terhadap satu stimulus netral seolah-olah adalah satu stimulus berbahaya. Keong dapat juga dibuat peka oleh shock random, sedemikian rupa sehingga hal itu memperlihatkan suatu reaksi dan tidak adanya bahaya nyata. Secara paralel sebelumnya telah digambarkan pengaruh antara keadaan klasik dan manusia dengan kecemasan dan fobia. Yang secara sederhana Aplysia dikondisikan sebagai adanya perubahan yang terukur pada presinaptik, menghasilkan pelepasan dan peningkatan sejumlah neurotransmitter. Walaupun keong laut adalah satu binatang sederhana, pekerjaan ini memperlihatkan satu pendekatan eksperimental kepada neurokimiawi kompleks memproses potensi yang terlibat dalam gangguan cemas pada manusia.
2.5 Gambaran Klinis dan Kriteria GEJALA UMUM ANXIETAS
Gejala psikologik: Ketegangan,
kekuatiran,
panik,
perasaan tak nyata,
takut
mati, takut ´gila´, takut
kehilangan kontrol dan sebagainya.
Gejala fisik: Gemetar, berkeringat, jantung berdebar, kepala terasa ringan, pusing, ketegangan otot, mual, sulit bernafas, baal, diare, gelisah, rasa gatal, gangguan di lambung dan lain-lain. Keluhan yang dikemukakan pasien dengan ansietas kronik seperti: rasa sesak nafas; rasa sakit dada; kadang-kadang merasa harus menarik nafas dalam; ada sesuatu yang menekan dada; jantung berdebar; mual; vertigo; tremor; kaki dan tangan merasa kesemutan; kaki dan tangan tidak dapat diam ada perasaan harus bergerak terus menerus; kaki merasa lemah, sehingga berjalan dirasakan beret; kadang- kadang ada gagap dan banyak lagi keluhan yang tidak spesifik untuk penyakit tertentu. Keluhan yang dikemukakan disini tidak semua terdapat
pada pasien
dengan gangguan ansietas kronik, melainkan seseorang dapat saja mengalami hanya beberapa gejala 1 keluhan saja. Tetapi pengalaman penderitaan dan gejala ini oleh pasien yang bersangkutan biasanya dirasakan cukup gawat. 11
BENTUK GANGGUAN ANSIETAS
Gangguan Panik Gangguan Fobik Gangguan Obsesif-kompulsif Gangguan Stres Pasca Trauma Gangguan stres Akut Gangguan Ansietas Menyeluruh.
GANGGUAN PANIK
Ada dua kriteria Gangguan panik : gangguan panik tanpa agorafobia dan gangguan panik dengan agorofobia kedua gangguan panik ini harus ada serangan panik.
GAMBARAN KLINIS
Serangan panik pertama seringkali spontan, tanpa tanda mau serangan panik, walaupun serangan panik kadang-kadang terjadi setelah luapan kegembiraan, kelelahan fisik, aktivitas seksual atau trauma emosional. Klinisi harus berusaha untuk mengetahui tiap kebiasaan atau situasi yang sering mendahului serangan panik. Serangan sering dimulai dengan periode gejala yang meningkat dengan cepat selama 10 menit. Gejala mental utama adalah ketakutan yang kuat , suatu perasaan ancaman kematian dan kiamat. Pasien biasanya tidak mampu menyebutkan sumber ketakutannya. Pasien mungkin merasa kebingungan dan mengalami kesulitan dalam memusatkan perhatian. Tanda fisik adalah takikardia, palpitasi, sesak nafas dan berkeringat. Pasien seringkali mencoba untuk mencari bantuan. Serangan biasanya berlangsung 20 sampai 30 menit . Agorafobia : pasien dengan agorafobia akan menghindari situasi dimana ia akan sulit mendapatkan bantuan. Pasien mungkin memaksa bahwa mereka harus ditemani setiap kali mereka keluar rumah.
GEJALA PENYERTA
Gejala depresi seringkali ditemukan pada serangan panik dan agorafobia, pada beberapa pasien suatu gangguan depresi ditemukan bersama-sama dengan gangguan panik. Penelitian telah menemukan bahwa resiko bunuh diri selama hidup pada orang dengan gangguan panik adalah lebih tinggi dibandingkan pada orang tanpa gangguan mental.
12
DIAGNOSA BANDING
Penyakit kardiovaskuler
: anemia, hipertensi, infark iniokardium. Penyakit
pulmonum : asma, hiperventilasi, emboli paru-paru. Penyakit neurologis : penyakit serebrovaskular, epilepsi, migrain, tumor. Penyakit endokrin : diabetes, hipertroidisme, hipoglikemi, sindroma pramestruasi, gangguan menopause. .lntoksikasi obat, putus obat. Kondisi lain : anafilaksis, gangguan elektrolit, keracunan logam berat, uremia.
PEDOMAN DIAGNOSTIK AGORAFOBIA
Kecemasan berada di dalam suatu tempat atau situasi dimana kemungkinan sulit meloloskan diri. Situasi dihindari, misal, jarang bepergian. Kecemasan atau penghindaran fobik bukan karena gangguan mental lain, misal fobia sosial.
PEDOMAN DIAGNOSTIK GANGGUAN PANIK
Serangan panik rekuren dan tidak diharapkan sekurangnya satu serangan , diikuti satu atau lebih : kekhawatiran menetap akan mengalami serangan tambahan, ketakutan tentang arti serangan, perubahan perilaku bermakna berhubungan dengan serangan. Serangan panik bukan karena efek fisiologis langsung atau suatu kondisi medis umum. Serangan panik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain. misal gangguan obsesif - kompulsif. Gangguan panik bisa dengan agorafobia atau tanpa agorafobia.
GANGGUAN FOBIK
Penelitian epidemiologis di Amerika Serikat menemukan 5-10 persen populasi menderita gangguan ini.
FOBIA
Adalah suatu ketakutan yang tidak rasional yang menyebabkan penghindaran yang disadari terhadap obyek, aktivitas, atau situasi yang ditakuti.
Fobia spesifik: takut terhadap binatang, badai, ketinggian, penyakit, cedera. Fobia sosial: 13
takut terhadap rasa memalukan di dalam berbagai lingkungan sosial seperti berbicara di depan umum.
PEDOMAN DIAGNOSTIK
Rasa takut yang jelas, menetap dan berlebihan atau tidak beralasan (obyek /situasi) Pemaparan dengan stimulus fobik hampir selalu mencetuskan kecemasan Menya-dari bahwa rasa takut adalah berlebihan Situasi fobik dihindari
GANGGUAN OBSESIF-KOMPULSIF
Prevalensi seumur hidup gangguan obsesif-kompulsif pada populasi umum diperkirakan adalah 2-3 persen.
OBSESIF :
Adalah pikiran, perasaan, ide yang berulang, tidak bisa dihilangkan dan tidak dikehendaki. KOMPULSIF :
adalah tingkah-laku yang berulang, tidak bisa dihilangkan dan tidak dikehendaki.
PEDOMAN DIAGNOSIS
Pikiran, impuls, yang berulang, Perilaku yang berulang, Menyadari bahwa obsesif-kompulsif adalah berlebihan atau tidak beralasan Obsesif-kompulsif menyebabkan penderitaan Tidak disebabkan oleh suatu zat atau kondisi medis umum.
DIAGNOSIS BANDING :
Kondisi fisik - Gangguan neurologis (epilepsi lobul temporalis, komplikasi trauma) Kondisi psikiatrik - Skizofrenia, gangguan kepribadian obsesif-kompulsif, fobia, gangguan depresif.
14
GANGGUAN STRES PASCA-TRAUMA
Pasien dapat diklasifikasikan mendenta gangguan stres pasca-trauma, bila mereka mengalami suatu stres yang akan bersifat traumatik bagi hampir semua orang. Trauma bisa berupa trauma peperangan, bencana alam, penyerangan, pemerkosaan, kecelakaan. Gangguan stres-pasca trauma terdiri dari : pengalaman kembali trauma melalui mimpidan pikiran, penghindaran yang persisten oleh
penderita terhadap trauma dan
penumpulan
responsivitas pada penderita tersebut, kesadaran berlebihan dan persisten. Gejala penyerta yang sering dan gangguan stres pasca-trauma adalah depresi, kecemasan dan kesulitan kognitif (contoh pemusatan perhatian yang buruk). Prevalensi seumur hidup gangguan stres pasaca-trauma diperkirakan 1 -3 persen populasi umum, 5-15 persen mengalami bentuk gangguan yang subklinis. Walaupun gangguan stres pasca-trauma dapat terjadi pada setiap usia, namun gangguan paling menonjol pada usia dewasa muda.
PEDOMAN DIAGNOSTIK STRES PASCATRAUMA
A. Telah terpapar dengan peristiwa traumatik, didapati: mengalami, menyaksikan, dihadapkan dengan peristiwa yang berupa ancaman kematian, atau kematian yang sesungguhanya atau cedera yang serius, atau ancaman integritas fisik diri sendiri atau orang lain respon berupa rasa takut yang kuat, rasa tidak berdaya. B. Keadan traumatik secara menetap dialami kembali dalam satu atau lebih cara berikut: rekoleksi yang menderitakan, rekuren dan mengganggu tentang kejadian Mimpi menakutkan yang berulang tentang kejadian berkelakuan atau merasa seakan-akan kejadian traumatik terjadi kembali penderitaan psikologis yang kuat saat terpapar dengan tanda internal atau eksternal yang menyimbolkan atau menyerupai suatu aspek kejadian traumatik reaktivitas psikologis saat terpapar dengan tanda internal atau eksternal yang menyimbolkan atau menyerupai aspek kejadian traumatik C. Penghindaran stimulus yang persisten yang berhubungan dengan trauma D. Gejala menetap, adanya peningkatan kesadaran , seperti dua atau lebih berikut:kesulitan tidur, irritabilitas, sulit konsentrasi, kewaspadaan berlebihan, respon kejutyang berlebihan. E. Lama gangguan gejala B,C,D adalah lebih dari satu bulan.
15
F. Gangguan menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.
REAKSI STRES AKUT
Suatu gangguan sementara yang cukup parah yang terjadi pada seseorang tanpa adanya gangguan jiwa lain yang nyata, sebagai respons terhadap stres fisik maupun mental yang luar biasa dan biasanya menghilang dalam beberapa jam atau hari. Stresornya dapat berupa pengalaman
traumatik yang luar biasa . Kerentanan individu dan
kemampuan
menyesuaikan diri memegang peranan dalam terjadinya dan keparahannya suatu reaksi stres akut.
PEDOMAN DIAGNOSTIK
Harus ada kaitan waktu yang langsung dan jelas antara terjadinya pengalaman stresor luar biasa dengan onset dan gejala. Onset biasanya setelah beberapa menit atau bahkan segera setelah kejadian. Selain itu ditemukan (a) terdapat gambaran gejala campuran yang biasanya berubah-ubah; selain gejala permulaan berupa keadaan terpaku, semua gejala berikut mungkin tampak:depresif, anxietas, kemarahan, kekecewaan, overaktif dan penarikan diri, akan tetapi tidak satupun dan jenis gejala tersebut yang mendominasi gambaran klinisnya untuk waktu lama. (b) pada kasus-kasus yang dapat dialihkan dan stresomya, gejalagejalanya dapat menghilang dengancepat (dalam beberapa jam); dalam hal dimana stres tidak dapat dialihkan, gejala-gejala biasanya baru mulai mereda setelah 24 - 48 jam dan biasanya menghilang setelah 3 hari.
GANGGUAN ANSIETAS MENYELURUH
Gambaran esensial dan gangguan ini adalah adanya ansietas yang menyeluruh dan menetap (bertahan lama), Gejala yang dominant sangat bervariasi, tetapi keluhan tegang yang berkepanjangan, gemetaran, ketegangan otot, berkeringat, kepala terasa ringan, palpitasi, pusing kepala dan keluhan epigastnik adalah keluhan - keluhan yang lazim dijumpai. Ketakutan bahwa dirinya atau anggota keluarganya akan menderita sakit atau akan mengalami kecelakaan dalamwaktu dekat, merupakan keluhan yang seringkali diungkapkan
16
PEDOMAN DIAGNOSTIK
Pasien harus menunjukan gejala primer anxietas yang berlangsung hampir setiap hari selama beberapa minggu, bahkan biasanya sampai beberapa bulan. Gejala-gejala ini biasanya mencakup hal-hal berikut : kecemasan tentang masa depan,
ketegangan motorik,
overaktivitas otonomik.
2.6 Penatalaksanaan Terdapat tiga pendekatan terapeutik untuk mengatasi gejala berhubungan dengankecemasan yaitu : 1.Manajemen krisis 2.Farmakoterapi 3.Psikoterapi
Manajemen krisis Manajemen krisis adalah proses pendek yang di disain untuk menolong seseorang menyembuhkan problem akut kepada tingkat fungsional normal mereka melalui cara personal,sosial dan lingkungan. Langkah - langkah dalam manajemen krisis : Pengukuran psikososial dari individu, bahwa keluarga ikut didalam krisis. Pengembangan rencana dengan individu atau keluarga dalam krisis. Penerapan rencana dan penggambaran secara personal, kelanjutan dari rencana (follow up) Tujuan utama dari Manajemen Krisis adalah : 1.Peredaaan gejala 2.Pencegahan konsekuensi yang merugikan dari krisis tersebut untuk jangka pendek 3. Suportif (dukungan)
Farmakoterapi Obat-obat antianxietas sebaiknya digunakan untuk waktu yang singkat karena ditakutkan akan terjadi ketergantungan, meskipun banyak obat yang efektif untuk meredakan anxietas. Obat antiansietas dibagi dalam dua golongan : Obat antiansietas disebut ansiolitika yaitu obat yang dapat mengurang antiansietas dan patologik, ketegangan dan agitasi obat-obat ini tidak berpengaruh pada proses kognitif dan persepsi, efek otonomik dan ekstra piramidal tetapi menurunkan ambang kejang dan berpotensi untuk ketergantungan obat.
17
Ada dua golongan obat antiansietas : 1.Benzodiazepin : diazepam, oxazolam, lorazepam, clobazam 2.Non Benzodiazepin : buspiron dan sulpirit Benzodiazepin merupakan obat pilihan untuk kecemasan dan ketegangan jika pasien mengalami ansietas yang intensif. Benzodiazepin dengan paruh waktu yang lebih panjang mungkin dapat diterima. Mekanisme kerja : syndrome Acietas disebabkan oleh hiperaktifitas dari system limbik SSP yang terdiri dari dopaminergik, noradrenergik, serotoniergik neurons
yang
dikendalikan oleh GABA ergic neurons.
Ada beberapa efek samping obat dari golongan ini adalah : Sedasi : mengantuk, kewaspadaan kurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuankognitif melemah. Relaksasi otot : rasa lemah, cepat lelah. Potensi menimbulkan ketergantungan lebih rendah dari narkotik, potensi menimbulkan ketergantungan obat disebabkan oleh efek obat yang masih dapat dipertahankan setelah dosis akhir berlangsung sangat singkat. Penghentian obat secara mendadak, akan menimbulkan gejala putus obat : pasien menjadi irirtable, bingung, gelisah, imsonia, tremor, palpitasi, keringat dingin, konvulsi. Hal ini berkaitan dengan penurunan kadar Benzodiazepin dalam plasma. Ketergantungan
lebih sering pada individu dengan riwayat peminum alkohol,
penyalahgunaan obat, atau ´unstable personalities´, oleh kerena itu obat Benzodiazepin tidak dianjurkan kepada pasien-pasien tersebut. Golongan Benzodiazepin sebagai obat anti-ansietas yang mempunyai ratio terapeutik yang lebih tinggi dan kurang menimbulkan efek adiksi, toksisitas rendah. Golongan ini merupakan drug of choice dari semua obat yang mempunyai efek anti-ansietas.
Lama pemberian : Pada sindrom ansietas yang disebabkan faktor situasi eksternal, pemberian obat tidak lebih dari 1 - 3 bulan. Pemberian sewaktu-waktu dapat dilakukan apabila sindrom ansietas dapat diramal akan waktu datangnya dan hanya pada situasi tertentu, serta terjadinya tidak sering. Penghentian selalu secara bertahap agar tidak menimbulkan gejala lepas obat. 18
Psikoterapi Psikoterapi adalah jenis pengobatan yang dilakukan oleh seorang terapis yang terlatih khusus pada seorang pasien dengan memakai cara profesional yang dilandasi hubungan therapis- pasien yang khas, sehingga keluhan pasien tersebut dapat dialihkan, diringankan, atau disembuhkan, mengembangkan pertumbuhan secara positif. Beberapa bentuk dasar dari psikoterapi : A.Psikoterapi bentuk sugesti (supportive) B.Psikoterapi jenis analisa (insight oriented) C.Psikoterapi jenis perilaku (behaviour therapy)
2.7 Prognosis Sebenannya dalam bebenapa kasus gangguan cemas dapat diatasi dengan baik bila didapati diagnosis dini serta tatalaksana yang baik, namun sening kali gangguan ini dianggap sebagai sesuatu hal yang tidak terlalu mendasari dan penting sehingga seringkali ditangguhkan oleh pasien untuk mencari pertolongan dalam menghadapi gangguan yang diderita atau dialaminya.
19
BAB III PENUTUP
Kesimpulan Keadaan stres, konflik-konflik yang kompleks menjadikan pencetus stres bagi individu maupun masyarakat sendiri. Secara subjektif kecemasan itu bagi kebanyakan orang adalah perasaan yang tidak enak, yang perlu secepat-cepatnya ditangani. Secara objektif kecemasan itu merupakan suatu pola psikobiologik dengan fungsi pemberitahu (alarm) adanya bahaya, dengan mengakibatkan suatu perencanaan tindakan yang efektif, ialah suatu usaha penyesuaian diri terhadap trauma psikis, krisis dan konflik. Apabila perencanaan dalam penyesuaian diri ini berjalan dengan baik maka kecemasan akan berkurang, tetapi apabila perencanaan ini berlangsung tidak baik kecemasan bahkan akan bertambah hebat. Untuk itu dalam menghadapi kecemasan orang dapat mengadakan reaksi sebagai berikut : secara sadar menghadapinya dan berusaha meniadakan atau memperkecil kekuatannya dengan jalan rasionalisasi. Secara tidak sadar orang dapat menghadapinya dan berusaha meniadakan atau memperkecil kekuatannya dengan jalan rasionalisasi.
Secara tidak sadar orang dapat menempuh 2 jalan : a. Dengan menggunakan mekanisme pembelaan, yang kita lihat pada reaksi fobik dan rekasi obsesi. b. Dengan menggunakan mekanisme konversi. Bentuk —
bentuk gangguan anxietas sendiri berupa gangguan panik, gangguan
fobik gangguan obsesif-kompulsif, gangguan stres pasca trauma, gangguan stres akut, gangguan ansietas
menyeluruh. Terapi yang dianjurkan adalah manajemen
farmakoterapi dan psikoterapi.
20
krisis,
DAFTAR PUSTAKA 1. Kaplan HI, Sadock BJ. : Anxiety Disorder, Sypnosis of Psychiatry, 7 th ed,William & Wilkins, Baltimore USA, 1994, p 573-616. 2. Kaplan,Sadock BJ: Buku Ajar Psikiatri Klinis / Benjamin J.Sadock, editor edisi Bahasa Indonesia Husny Muttaqin, Retna.N.E.Sihombing, ed.2. Jakarta: EGC,2010, h 230-66. 3. American Pshyciatryc Association : Anxiety Disorder, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder IV (DSM-IV), Washington , USA, 1994. 4. Sylvia D.Elvira, Hadisukanto G. Buku ajar Psikiatrik : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, ed. 2, Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2010. h. 230-80.
5. Departemen Kesehata R.I. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III,cetakan pertama. Jakarta, h 168-95
6. Michael. H. Ebert, dkk. Current Diagnosis & Treatment. second edition, 2008. Singapore : Medical Mc Graw Hill.p. 351 – 95. 7. Stahl MS; Stahl‗s Essential Psychopharmacology, ed 3, Cambridge university, 2008.
8. Ibrahim A. S. Dr. Sp.KJ : Cemas, Panik, Fobia, dan Stress Pasca Trauma Layaknya Benang Kusut, PT. Dian Ariesta, Jakarta, 1999.
9. Rowney, Jess; Hermida, Teresa; Maloney, Donald. Anxiety Disorders. Cleveland Clinic. Di unduh dari www.clinicmeded.com tanggal 18 Maret 2012.
10. Asnawi H.,Evalina Dr. Sp.KJ. Tatalaksana Diagnosis dan Terapi Gangguan Anxietas. Diunduh dari www.idijakbar.com tanggal 18 Maret 2012. 11. Kaplan, H, Sadock. B. Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat. Jakarta: Widya Medika. 1998. h 14550.
21
22
