BAB I PENDAHULUAN
Tiap manusia pasti mempunyai rasa cemas, rasa cemas ini terjadi pada saat adanya kejadian atau peristiwa tertentu, maupun dalam menghadapi suatu hal. Misalkan, orang merasa cemas, ketika tampil dihadapan banyak orang atau ketika sebelum ujian berlangsung. Kecemasan yang dimiliki seseorng yang seperti di atas adalah normal, dan bahkan kecemasan ini perlu dimiliki manusia. Akan tetapi kecemasan berubah menjadi abnormal ketika kecemasan yang ada di dalam diri individu menjadi berlebihan atau melebihi dari kapasitas umumnya. Individu yang mengalami gangguan seperti ini bisa dikatakan mengalami anxiety disorder (gangguan kecemasan) yaitu ketakutan yang berlebihan dan sifatnya tidak rasional. Seseorang dikatakan menderita gangguan kecemasan apabila kecemasan ini mengganggu aktivitas dalam kehidupan dari diri individu tersebut, salah satunya yakni gangguan fungsi sosial. Misalnya kecemasan yang berlebihan ini menghambat diri seseorang untuk menjalin hubungan akrab antar individu atau kelompoknya. Dan juga kita semua merasa sedih bila ada kejadian yang menyedihkan, dan biasanya perasaan tersebut teratasi dengan sendirinya. Hal demikian adalah wajar. Lain halnya dengan "gangguan depresi", yang sudah merupakan gangguan sakit yang menyangkut keluhan badaniah, perasaan dan pikiran.Bila tidak diobati, depresi dapat menetap berbulan-bulan atau bahkan menahun. Depresi dapat memperberat atau meningkatkan risiko penyakit fisik dan meningkatkan risiko
1
bunuh diri. Depresi bisa berdiri sendiri maupun bersamaan dengan penyakit organik. Depresi akan sulit di diagnosis jika depresi ditemukan bersamaan dengan penyakit lain. Namun terdapat kelainan yang disebut Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi, pada paasien ini terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, namun masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, dimana masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik harus ditemukan walaupun tidak terus-menerus, disamping rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan. Kecemasan adalah keadaan individu atau kelompok mengalami perasaan gelisah (penilaian atau opini) dan aktivitas sistem saraf autonom dalam berespons terhadap ancaman yang tidak jelas, nonspesifik. Kecemasan merupakan unsur kejiwaan yang menggambarkan perasaan, keadaan emosional yang dimiliki seseorang pada saat menghadapi kenyataan atau kejadian dalam hidupnya. Gangguan depresif merupakan suatu masa terganggunya fungsi manusia yang berkaitan dengan alam perasaan yang sedih dengan gejala penyerta termasuk perubahan pola tidur, nafsu makan, psikomotor, konsentrasi, anhedonia, kelelahan, rasa putus asa, tak berdaya dan gagasan bunuh diri.
2.2 EPIDEMIOLOGI 3
Keberadaan ganggguan depresif berat dan gangguan panik secara bersamaan lazim ditemukan. Dua pertiga pasien dengan gejala depresif memiliki gejala ansietas yang menonjol, dan dua pertiganya dapat memenuhi kriteria diagnostik ganguan panik. Peneliti telah melaporkan bahwa 20 sampai 90 persen pasien dengan ganggguan cemas memiliki episode gangguan depresif. Data ini mengesankan bahwa keberadaan gejala depresif dan ansietas secara bersamaan, tidak ada di antaranya yang memenuhi kriteria diagnostik gangguan depresif atau ansietas lain dapat lazim ditemukan. Meskipun demikian, sejunlah klinisi dan peneliti memperkirakan bahwa pravelensi gangguan ini pada populasi umum adalah 10 persen dan di klinik pelayanan primer sampai tertinggi 50 persen, walaupun perkiraan konservatif mengesankan pravelensi sekitar 1 persen pada populasi umum. Jenis kelamin perempuan dua kali lipat lebih besar dibandingkan laki-laki. Diduga adanya perbedaan hormon, pengaruh melahirkan, perbedaan stresor lakilaki dan perempuan, dan model prilaku yang dipelajari tentang ketidak berdayaan. Usia rata-rata sekitar 40 tahun, dengan awitan 50% diantaranya rentan usia 20-50 tahun. Gangguan depresi berat dapat timbul pada masa anak atau lanjut usia. Data terkini menunjukkan, gangguan depresi berat diusia kurang dari 20 tahun mungkin berhubungan dengan meningkatnya pengguna alkohol dan penyalahgunaan zat dalam kelompok usia tersebut. Status perkawinan. Paling sering terjadi pada orang yang tidak mempunyai hubungan interpersonal yang erat atau pada mereka yang bercerai atau berpisah. Perempuan yang tidak menikah memiliki kecenderungan lebih rendah untuk
4
menderita depresi dibandingkan dengan yang menikah namun hal ini berbanding terbalik untuk laki-laki. Teori tentang cemas (GAD) didapatkan terdapat hubungan genetik pasien GAD dan gangguan depresi mayor pada pasien wanita. Sekitar 25% dari keluarga tingkat pertama penderita GAD juga menderita gangguan yang sama. Teori psikoanalitik menghipotesiskan bahwa anxietas adalah gejala dari konflik bawah sadar yang tidak terselesaikan. Pada tingkat yang paling primitif anxietas dihubungkan dengan perpisahan dengan objek cinta, pada tingkat yang lebih matang lagi, anxietas dihubungkan dengan dengan kehilangan cinta dari objek yang penting. Anxietas kastrasi berhubungan dengan fase oedipal sedangkan
anxietas
superego
merupakan
ketakutan
seseorang
untuk
mengecewakan nilai dan pandangan nya sendiri (anxietas yang paling matang) Teori kognitif-prilaku penderita GAD berespon secara salah dan tidak tepat terhadap ancaman, disebabkan oleh perhatian yang selektif terhadap hal-hal negatif pada lingkungan, adanya distorsi pada pemrosesan informasi dan pandangan yang sangat negatif terhadap kemampuan diri untuk menghadapi ancaman.
2.3 ETIOLOGI
Empat garis bukti penting mengesankan bahwa gejala ansietas dan gejala depresif terkait secara kausal pada sejumlah pasien yang mengalami gejala ini. Pertama , sejumlah peneliti melaporkan temuan neuroendokrin yang serupa pada gangguan
depresif
dan
ansietas,
terutama
gangguan
panik,
termasuk
menumpulnya respons kortisol terhadap hormon adenokort, kotropik, respon
5
hormon pertumbuhan yang tumpul terhadap klonidin ( Catapres), dan respon TSH (thyroid stimulating hormone) serta prolaktin yang tumpulterhadap TRH (thyrotropin-relasing hormone). Kedua, sejumlah peneliti melaporkan data yang menunjukkan bahwa hiperkatifitas sistem noradrenergik sebagai penyebab relevan pada sejumlah pasien dengan gangguan depresif dan gangguan ansietas. Secara rinci, studi ini telah menemukan adanya konsentrasi metabolit norepnefrin 3-methoxy-4hydroxyphenylglycol (MHPG) yang meningkat didalam urin, plasma, atau cairan serebro spinal (LCS) pada pasien dengan gangguan mood. Seperti pada gangguan ansietas dan gangguan depresif lain, serotonin, dopamin, norepieprin dan asam γaminobutirat (GABA) juga mungkin terlibat sebagai penyebab di dalam gangguan campuran depresif ansietas. Ketiga, sejumlah studi keluarga melaporkan data yang menunjukkanbahwa gejala ansietas dan depresif berhubungan pada secara genetik sedikitnya pada beberapa keluarga.
2.4 MANIFESTASI KLINIS
Gambaran klinis bervariasi, diagnosis Gangguan Anxietas Menyeluruh ditegakkan apabila dijumpai gejala-gejala antara lain keluhan cemas, khawatir, was-was, ragu untuk bertindak, perasaan takut yang berlebihan, gelisah pada halhal yang sepele dan tidak utama yang mana perasaan tersebut mempengaruhi seluruh aspek kehidupannya, sehingga pertimbangan akal sehat, perasaan dan perilaku terpengaruh. Selain itu spesifik untuk Gangguan Anxietas Menyeluruh adalah kecemasanya terjadi kronis secara terus-menerus mencakup situasi hidup
6
(cemas akan terjadi kecelakaan, kesulitan finansial), cemas akan terjadinya bahaya, cemas kehilangan kontrol, cemas akan`mendapatkan serangan jantung. Sering penderita tidak sabar, mudah marah, sulit tidur. Untuk lebih jelasnya gejala-gejala umum ansietas dapat dilihat pada tabel di bawah: Ketegangan Motorik
1. Kedutan otot/ rasa gemetar 2. Otot tegang/kaku/pegal 3. Tidak bisa diam 4. Mudah menjadi lelah
Hiperaktivitas Otonomik
5. Nafas pendek/terasa berat 6. Jantung berdebar-debar 7. Telapak tangan basah/dingin 8. Mulut kering 9. Kepala pusing/rasa melayang 10. Mual, mencret, perut tak enak 11. Muka panas/ badan menggigil
12. Buang air kecil lebih sering Kewaspadaan berlebihan dan 13. Perasaan jadi peka/mudah ngilu Penangkapan berkurang
14. Mudah terkejut/kaget 15. Sulit konsentrasi pikiran 16. Sukar tidur 17. Mudah tersinggung
Sedangkan untuk gangguan depresif ditandai dengan suatu mood depresif, kehilangan minat dan kegembiraan serta berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas merupakan tiga gejala utama depresi. 7
Gejala utama : 1. Afek depresi 2. Kehilangan minat dan kegembiraan, dan 3. Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah ( rasa lelah yang nyata sesudah kerja yang sedikit) dan menurunnya aktifitas. Gejala lainnya dapat berupa :
Konsentrasi dan perhatian berkurang Harga diri dan kepercayaan diri berkurang Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri Tidur terganggu Nafsu makan berkurang.
Gejala-gejala diatas dialami oleh pasien hampir setiap hari dan di nilai berdasarkan ungkapan pribadi atau hasil pengamatan orang lain misalnya keluarga pasien.
2.5 DIAGNOSIS
Kriteria DSM-IV-TR mengharuskan adanya gejala subsindrom ansietas dan depresi serta adanya beberapa gejala somatik, seperti tremor, palpitasi, mulut kering, dan rasa perut yang bergejolak. Sejumlah studi pendahuluan menunjukkan bahwa sensitivitas dokter umum untuk sindrom gangguan campuran ansietas 8
depresi masih rendah walaupun kurangnya pengenalan ini dapat mencerminkan kurangnya label diagnostik yang sesuai bagi pasien.
Pedoman diagnostik menurut PPDGJ-III 1. Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, dimana masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik harus ditemukan walaupun tidak terus-menerus, disamping rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan. 9
2. Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, harus dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau gangguan anxietas fobik. 3. Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk menegakkan masing-masing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut dikemukakan, dan diagnosis gangguan campuran tidak dapat digunakan. Jika karena sesuatu hal hanya dapat dikemukakan satu diagnosis maka gangguan depresif harus diutamakan. 4. Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stres kehidupan yang jelas, maka harus digunakan kategori F43.2 gangguan penyesuaian
Kriteria DSM-IV-TR Gangguan Campuran Ansietas Depresif Mood disforik yang berulang atau menetap dan bertahan sedikitnya 1 bulan Mood disforik disertai empat (atau lebih) gejala berikut selama sedikitnya 1 bulan : 1. Kesulitan berkonsentrasi atau pikiran kosong 2. Gangguan tidur (sulit untuk jatuh tertidur atau tetap tidur atau gelisahm tidur tidak puas) 3. Lelah atau energi rendah 4. Iritabilitas 10
5. Khawatir 6. Mudah nangis 7. Hipervigilance 8. Antisipasi hal terburuk 9. Tidak ada harapan (pesimis yang menetap akan masa depan) 10. Harga diri yang rendah atau rasa tidak berharga Gejala menimbulkan penderitaan yang secara klinis bermakna atau hendaya dalam area fungsi sosial, pekerjaan atau area fungsi penting lain. Gejala tidak disebabkan efek fisiologis langsung suatu zat (cth. Penyalahguanaan obat atau pengobatan) atau keadaan medis umum Semua hal berikut ini : 1. Kriteria tidak pernah memenuhi gangguan depresif berat, gangguan distimik; gangguan panik, atau gangguan ansietas menyeluruh 2. Kriteria saat ini tidak memenuhi gangguan mood atau ansietas lain (termasuk gangguan ansietas atau gangguan mood, dalam remisi parsial) 3. Gejala tidak lebih mungkin disebabkan gangguan jiwa lain. Screening skala.
HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS) Nama : Umur : Jenis kelamin : Perempuan Tanggal : Mei 2012 1
Keadaan perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna) 0 Tidak ada 1 Perasaan ini hanya dinyatakan bila ditanya 2 Perasaan ini dinyatakan secara verbal & spontan 3 Perasaan yang nyata tanpa komunikasi verbal misalnya: ekspresi 4
2
SKOR
mukanya, bentuk mukanya dan kecenderungan menangis Pasien menyatakan perasaan yang sesungguhnya ini dalam
komunikasi verbal maupun non verbal secara spontan Perasaan bersalah 0 Tidak ada 1 Menyalahkan diri sendiri, merasa sebagai penyebab penderitaan
SKOR 11
2 3 4 3
4
5
6
7
orang lain Ide bersalah atau renungan tentang kesalahan tentang masa lalu Sakit ini sebagai hukuman, delusi bersalah Suara kejaran atau tuduhan dengan atau dan halusinasi penglihatan
tentang hal yang mengancam Bunuh diri 0 Tidak ada 1 Merasa hidup tidak berguna 2 Mengharapkan kematian atau pikiran kearah hal itu 3 Ide bunuh diri/ langkah kearah itu 4 Percobaan bunuh diri Insomnia (initial) 0 Tidak ada 1 Keluhan kadang sukar masuk tidur (lebih setengah jam baru dapat tidur) 2 Keluhan tiap malam sukar masuk tidur Insomnia (Middle) 0 Tidak ada kesukaran untuk mempertahankan tidur 1 Pasien mengeluh, gelisah dan terganggu sepanjang malam 2 Terjaga sepanjang malam (bangun dari tempat tidur, kec. buang air) Insomnia (late) 0 Tidak ada kesukaran atau keluhan bangun tidur terlalu pagi 1 Bangun di waktu fajar, tetapi tidur lagi 2 Bila telah bangun, tidak bisa tidur lagi di waktu fajar Kerja dan kegiatan-kegiatannya 0 Tidak ada kesukaran 1 Pikiran dan perasaan ketidakmampuan, keletihan, kelemahan yang 2
berhubungan dengan kegiatan kerja/hobi Hilangnya minat kegiatan, hobi, pekerjaan, baik langsung/tidak pasien menyatakan kelesuan, keragu-raguan & rasa bimbang (merasa bahwa ia harus memaksa diri untuk bekerja atau dalam kegiatan
3
lainnya) Berkurangnya waktu untuk beraktifitas sehari-hari atau kurang produktif di RS. Bila pasien tidak sanggup beraktifitas sekurangkurangnya 3 jam sehari dalam kegiatan sehari-hari kecuali tugas
4
bangsal Tidak berkerja karena sakitnya sekarang. Di RS bila pasien tidak berkerja sama sekali kecuali tugas bangsal, atau jika pasien gagal
12
SKOR
SKOR
SKOR
SKOR
SKOR
8
melaksanakan kegiatan di bangsal tanpa bantuan. Kelambanan (lambat dalam berfikir dan berbicara, gagal konsentrasi,aktifitas motorik menurun) 0 Normal dalam berbicara dan berfikir 1 Sedikit lamban dalam wawancara 2 Jelas lamban dalam wawancara 3 Sukar diwawancarai 4 Stupor (diam sama sekali)
9
10
11
12
Kegelisahan atau agitasi 0 Tidak ada 1 Kegelisahan ringan 2 Memainkan tangan, rambut dan lain-lain 3 Bergerak terus tidak bisa duduk tenang 4 Meremas-remas tangan, menggigit-gigit kuku, menarik-narik
14
SKOR
rambut, menggigit bibir Anxietas Psikis 0 Tidak ada 1 Ketegangan subyektif dan mudah tersinggung 2 Mengkhawatirkan hal kecil 3 Sikap kekhawatiran yang tercermin di wajah atau pembicaraannya 4 Ketakutan yang diutarakan tanpa ditanya Anxietas somatik 0 Tidak ada. Anxietas berhubungan psikologi seperti: 1 Ringan: gastrointestinal: mulut kering, diare 2 Sedang: Cardiovaskuler: palpitasi, sakit kepala 3 Berat: Pernafasan: frekuensi buang air kecil, berkeringat dll Gejala somatik gastrointestinal 0 Tidak ada 1 Nafsu makan berkurang tetapi dapat makan tanpa dorongan teman. 2
13
SKOR
SKOR
SKOR
SKOR
Merasa perutnya penuh. Sukar makan tanpa obat dorongan teman, membutuhkan pencahar
untuk BAB atau obat untuk saluran pencernaan. Gejala somatik umum 0 Tidak ada 1 Anggota geraknya, punggung/kepala terasa berat, sakit punggung, kepala & otot, hilangnya kekuatan dan kemampuan 2 Gejala-gejala diatas yang jelas Genital (gejala pada genital dan libido) 0 Tidak ada 1 Ringan (misalnya gejala hilangnya minat libido dan gangguan menst 2 Tidak ada gairah seksual/frigid 3 Ereksi hilang 4 Impotensi 13
SKOR
SKOR
15
16
Hypokondriasis 0 Tidak ada 1 Dihayati sendiri 2 Preokupasi mengenai kesehatan diri sendiri 3 Sering mengeluh, membutuhkan pertolongan dan lain-lain 4 Delusi hypokondris Kehilangan berat badan (antara A atau B) A Bila hanya riwayat 0 Tidak ada kehilangan berat badan 1 Kemungkinan berat badan berkurang berhubungan dengan sakit 2 3 B
17
SKOR
SKOR
sekarang Jelas (menurut pasien) berkurang berat badannya Tidak terjelaskan lagi kehilangan berat badan Dibawah pengawasan dokter bangsal secara mingguan bila jelas
berat badannya berkurang menurut ukuran: 0 Kurang dari 0,5 kg seminggu 1 Lebih dari 0,5 kg seminggu 2 Lebih dari 1 kg seminggu 3 Tidak ternyatakan lagi kehilangan berat badan Insight/tilikan 0 Mengetahui sedang depresi dan sakit 1 Mengetahui sakit tetapi berhubungan dengan penyebab iklim,
SKOR
makanan, berkerja berlebih-lebihan, virus, perlu istirahat 0= tidak ada gejala, 1= gejala ringan, 2= gejala sedang, 3=gejala berat, 4= gejala berat sekali < 10 : Tidak ada depresi 14-17 : Depresi sedang SKOR TOTAL: 10-13 : Depresi ringan > 17 : Depresi Berat Depresi Berat/Sedang/Ringan
HAMILTON ANXIETY RATING SCALE (HAM-A) Nama : Umur : Jenis kelamin : Tanggal : 1 2
Perasaan cemas Firasat buruk/ takut akan pikiran sendiri/ mudah tersinggung. Ketegangan
SKOR SKOR 14
Tegang/ lesu/ mudah terkejut/ tidak dapat istirahat dengan nyenyak/ 3
mudah menangis/ gemetar/ gelisah. Ketakutan Pada gelap/ pada orang asing/ ditinggal sendiri/ pada binatang besar/
SKOR
4
pada keramaian lalu lintas/ pada keramaian orang banyak. Gangguan tidur Sulit memulai tidur/ terbangun di malam hari/ tidur tidak nyenyak/
SKOR
5 6
bangun dengan lesu/ banyak mimpi/ mimpi buruk/ mimpi menakutkan. Gangguan kecerdasan Sulit konsentrasi/ daya ingat menurun/ daya ingat buruk. Perasaan depresi Hilangnya minat/ berkurangnya kesenangan pada hobi/ sedih/ bangun
SKOR SKOR
7
dini hari/ perasaan berubah-ubah sepanjang hari. Gejala somatik Sakit dan nyeri otot/ kaku/ kedutan otot/ gigi gemerutuk/ suara tidak
SKOR
8
stabil. Gejala sensorik Telinga berdenging/ penglihatan kabur/ muka merah (pucat)/ merasa
SKOR
9
lelah/ perasaan ditusuk-tusuk. Gejala kardiovaskuler Denyut nadi cepat/ berdebar-debar/ nyeri dada/ denyut nadi keras/ rasa
SKOR
10
lemah seperti mau pingsan/ detak jantung hilang sekejap. Gejala pernafasan Rasa tertekan di dada/ perasaan tercekik/ nafas pendek (sesak)/ sering
SKOR
11
menarik nafas panjang. Gejala gastrointestinal Sulit menelan/ mual/ muntah/ berat badan menurun/ sulit BAB/ perut
SKOR
melilit/ gangguan pencernaan/ nyeri lambung sebelum atau sesudah 12
13
makan/ rasa panas diperut/ perut terasa penuh atau kembung. Gejala urogenitalia Sering kencing/ tidak bisa menahan kencing.
SKOR
Gejala otonom Mulut kering/ muka merah/ mudah berkeringat/ kepala pusing/ kepala
SKOR
terasa berat/ kepala terasa sakit/ bulu roma berdiri. 14
Perilaku saat wawancara
SKOR 15
Gelisah/ tidak tenang/ gemetar/ mengerutkan kening/ muka tegang/ otot tegang (mengeras)/ nafas pendek (cepat)/ muka memerah. Skor 0 Bila tidak ada gejala Skor 1 Bila ada satu gejala yang tertulis ada pada kamu Bila ada separuh gejala yang tertulis ada pada Skor 2 kamu Skor 3 Bila lebih dari separuh gejala yang tertulis ada Skor 4
pada kamu Bila semua gejala ada pada kamu
< 17 18-24 25-30
Tidak ada gejala Gejala ringan Gejala sedang Gejala berat Gejala sangat berat SKOR: (mild/ mild to moderate/ moderat to
Mild Mild to moderat Moderat to severe
severe)
2.6 DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding mencakup gangguan ansietas dan depresif lainnya serta gangguan kepribadian. Di anatara gangguan ansietas, gangguan ansietas menyeluruh merupakan gangguan yang lebih besar kemungkinannya untuk bertumpang tindih dengan gangguan campuran ansietas-depresif. Diantara gangguan mood, gangguan dstimik, dan gangguan depresif ringan adalah gangguan yang lebih besar kemungkinannya untuk bertumpang tindih dengan gangguan
campuran
ansietas-depresif.
Diantara
ganggguan
kepribadian,
gangguan kepribadian mengindar, dependen, dan obsesfi kompulsif dapar memliki gejala yang mirip dengan gejala gangguan campuran ansietas-depresif. Diagnosis gangguan somatoform juga harus dipertimbangkan. 2.7 PEJALANAN GANGGUAN DAN PROGNOSIS Berdasarkan data klinis sampai saat ini, pasien tampak sama besar kemungkinannya untuk memiliki gejala ansietas yang menonjol, gejala depresif yang mnonjol, atau campuran dua gejala dengan besar yang sama saat awitan. 16
Selama perjalanan penyakit, dominasi gejala ansietasn dan depresif dapat bergantian. Prognosis nya tidak diketahui. 2.8 PENATALAKSANAAN Karena studi yang membandingkan modalitas terapi gangguan campuran ansietas-depresif tidak tersedia, klinis mungkin lebih cenderung memberikan terapiberdasarkan gejala yang muncul, keparahannya, dan tingkat pengalaman klinis tersebut dengan berbagai modalitas terapi. Farmakoteapi untuk gangguan campuran ansietas-depresif dapat mencakup obat antiansietas, obat antidepresif, atau
keduanya.
Diantara
anti
depresan,
meskipun
teori
noradrenergik
menghubungkan gangguan ansietas dengan gangguan depresif, anti depresif serotonergik (contohnya, fluoxetine) dapat menjadi obat yang paling efektif dalam mengobati gangguan campuran ansietas-depresif.
Fluoxetine dan Risperidon Pada
pengobatan
gangguan
depresi,
penggunaan
kombinasi
antipsikotik atipikal dengan antidepresan SSRI adalah terbukti efektif. Ostroff dan Nelsons menyatakan bahwa pasien yang kurang efektif dengan penggunaan monoterapi SSRI (fluoxetin & paroxetin), terbukti lebih efektif pada penambahan dengan Risperidon yang dilihat dari penurunan skor HAM-D scale, yaitu semua pasien memiliki skor < 4 dalam 1 minggu. (table 1)
17
Bahkan pada penelitian yang lain dinyatakan bahwa dari 28 pasien dengan depresi berat tanpa gejala psikotik yang diberikan pengobatan dengan kombinasi SSRI dan Antipsikotik Atipikal dan diamati dengan menggunakan MADRS, 60 % pasien pada pengobatan periode akut selama 8 minggu dan dilanjutkan selama 8 minggu periode follow up menunjukkan perbaikan yang cepat dan stabil. Pada pasien dengan diagnosis kerja gangguan campuran cemas dan depresi dengan DD gangguan cemas menyeluruh dan gangguan depresi
18
sedang dengan keluhan somatik, bisa dikombinasi terapi fluoxetin dan risperidon, dengan dosis fluoxetin 20 mg/24 jam dan dosis awal risperidon adalah 0,5 mg/12 jam.
Clobazam Benzodiazepin merupakan pilihan obat pertama (drug of choice) untuk gangguan cemas. Pemberian obat golongan ini dimulai dengan dosis rendah dan dapat ditingkatkan sampai mencapai respon terapi yang diinginkan. Penggunaan sediaan dengan waktu paruh menengah dan dosis terbagi dapat mencegah terjadinya efek yang kurang diinginkan. Lama pengobatan rata-rata adalah 2-6 minggu, yang dilanjutkan dengan masa tapering off selama 1-2 minggu. Spektrum klinis benzodiazepine meliputi efek anti anxietas, antikonvulsan, anti-insomnia serta premedikasi tindakan pre-operatif:
Broad spectrum
: diazepam/ chlordiazepoxide
Spectrum antiinsomnia
Spectrum antikonvulsan : nitrazepam
Spectrum antiaxietas
Premedikasi tindakan praoperatif: midazolam.
: nitrazepam, flurazepam
: clobazam, lorazepam, bromazepam
Benzodiazepine dengan waktu paruh pendek dan potensi tinggi (seperti alprazolam) adalah sangat efektif untuk gangguan panik, tetapi sangat cepat dan hebat gejala putus obatnya, sehingga potensi adiksinya kuat. Sedangkan benzodiazepine dengan potensi rendah dan waktu paruh panjang adalah paling efektif untuk gejala gangguan cemas umum,
19
sehingga sangat minimal dalam menimbulkan gejala putus obat (seperti clobazam).
DAFTAR PUSTAKA
20
1. Guidelines for the management of depression and anxiety disorder in primary care, HSE 2006. 2. Kaplan HI, Saddock BJ, Greb JA. Gangguan Cemas, Dalam: Sinopsis Psikiatri Jilid kedua. Binarupa Aksara Jakarta 2010: 1-67. 3. Rusdi M. Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa III. PT Nuh Jaya Jakarta 2001: 64-79. 4. Sylvia DE, Gitayanti H. Gangguan Cemas Menyeluruh, Dalam: Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FKUI Jakarta 2010: 230-4. 5. Rusdi M. Obat Anti Anxietas, Dalam: Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi ketiga. PT Nuh Jaya Jakarta 2007: 36-41. 6. Aris Sudiyanto. Bimbingan Teknis Psikoterapi. Cognitif Behavior Therapy. Bagian Psikiatri FK UNS Surakarta 2007:1-6 7. Robin K.G., Elizabeth A.R. A 35-Year-Old Woman With Somatic Symptoms. Case Study and Commentary 2002: 47-59. 8. Richard C.S. The Use of Antidepressants in Novel Combination Therapy. Journal Clinical Psychiatri 2003; 64 (2): 14-18. 9. Rusdi M. Tuntunan Praktis Diagnosis dan Terapi Sindrom Cemas. Jakarta 1991 Agustus: 1-17.
21
