TUGAS PRESENTASI KASUS ULKUS PADA TUNGKAI
Tutor :
Kelompok B.1 : Dhita Hestilana A
G1A010011
Riza Revina
G1A010012
Olga Cantika Permata I
G1A010014
Deo Rizki Winanda
G1A010015
JURUSAN KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO 2013
I.
PENDAHULUAN
A. Pendahuluan Ulkus pada tungkai adalah ekskavasi permukaan kulit yang terjadi ketika jaringan nekrotik yang meradang terlepas. Sekitar 75% dari ulkus tungkai terjadi karena adanya insufisiensi vena yang bersifat kronis. Lesi terhadap insufisiensi arteri hanya 25% dan 5% sisanya akibat luka bakar, anemia sel sabit dan faktor lainnya (Sularsito, 2002). Gambaran klinis dan sifat-sifat khas ulkus pada tungkai ditentukan oleh etiologi ulkus itu sendiri. Ulkus pada tungkai dapat terjadi karena insufisiensi arteri dan vena. Beratnya gejala tergantung kepada luas dan lamanya insufisiensi vaskuler. Ulkus itu sendiri tampak sebagai luka inflamasi terbuka, dapat ditemukan cairan atau tertutup oleh krusta yang mengeras dan kehitaman lainnya (Sularsito, 2002). Ulkus pada tungkai bawah yang tersering adalah ulkus tropikum, ulkus varikosum, ulkus arterial, dan ulkus neurotrofik. Ulkus tropikum adalah ulkus yang cepat berkembang dan nyeri, biasanya pada tungkai bawah, dan banyak terjadi pada anak-anak dengan gizi kurang di daerah tropic (Siregar, 2000). Ulkus varikosum adalah ulkus dengan gangguan aliran darah vena. Kondisi ini ditandai dengan luka yang bertahan lama, tidak ada progresivitas penyembuhan, berbentuk tidak beraturan pada tungkai atau kaki yang memerlukan waktu lebih dari 6 minggu untuk proses penyembuhannya. Ulkus ini merupakan bentuk yang paling sering terjadi di ulkus pada tungkai. Biasanya ulkus vena paling banyak terjadi pada orang-orang dengan penyakit vena dimana katup-katup vena mereka tidak bekerja dengan baik (Sularsito, 2002). Ulkus arterial adalah ulkus yang disebabkan karena gangguan aliran darah arteri. Hal ini paling banyak disebabkan karena ada panyumbatan pada pembuluh darah arteri, misalnya karena ateroma atau aterosklerosis.
Sedangkan ulkus neurotropik adalah ulkus yang terjadi karena tekanan atau trauma pada kulit yang anestetik (Sularsito, 2002).
B. Tujuan Untuk membahas mengenai ulkus pada tungkai berdasarkan etiologi, epidemiologi, gejala klinis, penegakan diagnosis dan pengobatan serta perawatannya.
C. Manfaat Presentan diharapkan mengetahui mengenai penyakit di bidang mata yaitu hordeolum secara menyeluruh beserta karakteristik penyakitnya, sehingga diharapkan mampu melakukan pencegahan secara lebih dini di masa mendatang.
II.
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi Ulkus adalah kerusakan lokal atau ekskavasi, permukaan organ atau jaringan yang ditimbulkan oleh terkelupasnya jaringan
(Hartanto, 2006).
Ulkus sering menyerang ekstremitas bawah maupun ekstremitas atas karena beberapa sebab seperti infeksi, gangguan pembuluh darah, kelainan saraf dan keganasan. Ulkus yang terdapat pada tungkai disebut dengan ulkus kruris. Ulkus kruris dibagi kedalam 4 golongan yaitu ulkus tropikum, ulkus varikosum, ulkus arteriosum (arterial) dan ulkus neutrofik (Sularsito, 2007) : 1. Ulkus Tropikum Ulkus tropikum adalah ulkus yang cepat berkembang dan nyeri, biasanya pada tungkai bawah, dan lebih sering ditemukan pada anak-anak kurang gizi di daerah tropik (Sularsito, 2007). 2. Ulkus Varikosum Ulkus varikosum adalah ulkus pada tungkai bawah yang disebabkan oleh gangguan aliran darah vena (Sularsito, 2007). 3. Ulkus Arteriosum Ulkus arteriosum adalah ulkus yang terjadi akibat gangguan peredaran darah arteri (Sularsito, 2007). 4. Ulkus Neutrofik Ulkus neurotrofikum adalah ulkus kronik anestetik pada kulit karena neuropati saraf sensorik di daerah tekanan dan trauma ekstremitas. Ulkus neurotropik timbul pada stadium lanjut dari beberapa penyakit sistemik kronik. Frekuensi terbanyak terjadi pada ekstremitas bawah, terutama pada telapak kaki karena daerah ini sering mengalami tekanan dan trauma (Sudirman, 2006).
B. Etiologi Etiologi terjadinya ulkus pada tungkai bermacam-macam tergantung jenis ulkus yang terdapat pada pasien. 1. Ulkus Tropikum Penyebab ulkus tropikum belum diketahui secara pasti. Ada tiga faktor yang memegang peranan penting dalam menimbulkan penyakit ini, yaitu
trauma, higiene dan gizi serta infeksi oleh kuman Bacillus fusiformis yang biasanya bersama-sama dengan Borrelia vincentii. Trauma merupakan keadaan yang mendahului timbulnya ulkus. Ada kemungkinan trauma tersebut sangat kecil sehingga tidak memberikan keluhan, namun sudah cukup untuk tempat masuk kuman. Keadaan higiene dan gizi merupakan faktor yang sangat penting karena mempengaruhi daya tahan tubuh seseorang terhadap serangan penyakit. Demikian pula halnya dengan ulkus tropikum akan lebih mudah timbul pada penderita dengan kekurangan gizi, misalnya pada keadaan malnutrisi akibat kekurangan protein dan kalori (Sularsito, 2007). 2.
Ulkus Varikosum Penyebab ulkus varikosum yaitu adanya gangguan aliran darah balik pada tungkai bawah secara garis besar dibagi menjadi dua yaitu, berasal dari pembuluh darah seprti trombosis atau kelainan katup vena dan yang berasal dari luar pembuluh darah seperti bendungan di daerah proksimal tungkai bawah oleh karena tumor di abdomen, kehamilan atau pekerjaan yang dilakukan dengan banyak berdiri (Sularsito, 2007). Bendungan yang terjadi di daerah proksimal atau terjadi kerusakan katup vena tungkai bawah maka tekanan vena akan meningkat. Akibat keadaan ini akan timbul edema yang dimulai dari sekitar pergelangan kaki. Tekanan kapiler juga akan meningkat dan sel darah merah keluar ke jaringan sehingga timbul perdarahan di kulit, yang semula terlihat sebagai bintik-bintik merah lambat laun berubah menjadi hitam (James et al, 2006). Vena superfisialis melebar dan memanjang berkelok-kelok seperti cacing (varises). Keadaan ini akan lebih jelas terlihat ketika pasien berdiri. Bila hal ini berlangsung lama, jaringan yang semula sembab akan digantikan jaringan fibrotik, sehingga kulit teraba kaku atau mengeras. Hal ini akan mengakibatkan jaringan mengalami gangguan suplai darah karena iskemik, lambat laun terjadi nekrosis (South, 2003) 3. Ulkus Arteriosum
Penyebab yang paling sering adalah ateroma yang terjadi pada pembuluh darah abdominal dan tungkai, di samping penyebab lain yang belum diketahui secara pasti. Secara garis besar penyebab gangguan tersebut dapat dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu (Sularsito, 2007) : a) Ekstra mural. Aliran darah arteri terganggu oleh karena pembuluh darah arteriole terjepit oleh jaringan fibrosis, misalnya karena edema yang lama, dapat juga oleh sklerosis karena skleroderma. b) Mural. Aliran darah terganggu karena kelainan pada dinding pembuluh darah, misalnya vaskulitis atau aterosklerosis. c) Intra mural. Aliran darah terganggu karena sumbatan lumen pembuluh darah kecil, misalnya akibat perubahan viskositas darah, 4.
perlekatan, platelet, fibrinogenesis, dan sebagainya. Ulkus Neurotrofik Penyakit sistemik yang erring menyebabkan ulkus neurotrofik (Sudirman, 2006) :
a)
Morbus Hansen (ulkus neurotropfik MH)
b)
Diabetes Mellitus dengan neuropati perifer (ulkus neurotropfik DM)
c)
Piloneuritis pada pecandu alcohol berat (ulkus neurotropfik alkoholik)
d)
Malnutrisi (ulkus neurotropfik Malnutritik)
e)
Taber dorsalis pada LUES IV (ulkus neurotropfik luetik)
f)
Amiloidosis g) Artritis non diabetik, antara lain radang setempat, trauma, tromboemboli bakteriil h) Penyakit-penyakit infeksi , trauma atau atumor di daerah serebral atau spinal, seperti sindrom ganggguan trofik nervus trigeminus (trigeminal trophic syndrome)
i) 1)
Neuropathi sensorik Congenital 2) Neuropathi sensorik herediter: akropati pada mutilans, Sindrom thevenard. C. Epidemiologi
Ulkus pada tungkai merupakan penyakit yang lazim ditemui dalam praktek dermatologi khususnya. Di Amerika Serikat, hampIr 2,5 juta orang menderita ulkus kronis. Insiden prevalensi ulkus kronis semakin meningkat seiring dengan peningkatan usia. Di Negara tropis insiden ulkus tungkai kurang lebih 2% dari populasi dan didominasi oleh ulkus varikosum dan ulkus neurotropik. Di barat, kurang lebih 0,5% penduduknya menderita ulkus tungkai berupa ulkus varikosum (Lin, 2003). Wanita lebih banyak terserang ulkus varikosum dibanding pria, dengan perbandingan 2:1. Usia rata-rata pasien ulkus adalah di atas 37 tahun untuk prevalensi varises. Pada wanita hamil, perbandingan paritas terhadap varises adalah 21,3% pada nullipara dan 42% pada paritas lebih dari 2 (Lin, 2003). Penyebab pasti ulkus tungkai belum diketahui secara pasti namun diduga disebabkan oleh trauma, higienitas yang buruk, gizi buruk, ganguuan pada pembuluh darah dan kerusakan saraf perifer. Kerusakan saraf perifer biasanya terjadi pada penderita diabetes mellitus dan kusta. Sedangkan yang disebabkan oeh gangguan pembuluh darah sering dikaitkan dengan hipertensi (Lin, 2003). Penyakit ini pada umumnya memiliki prognosis yang lebih baik tergantung pada keadaan umum penderita serta jenis penyakit yang mendasarinya. Namun pada ulkus varikosum prognosisnya lebih buruk karena sering residif.
D. Patogenesis Ulkus pada tungkai bisa disebabkan oleh gizi, higine, trauma luka terbuka yang terinfeksi kuman, gangguan aliran darah arteri maupun vena misalnya terjadi penyempitan atau penyumbatan lumen, maka jaringan akan mengalami hipoksia (iskemi). Perubahan kulit yang terjadi akibat
luka terbuka yang tidak dirawat dengan baik akan menjadi tipis, kering, bersisik, sianotik, bulu tungkai berkurang, kuku jari kaki menebal dan disforik. Akibatnya daya tahan terhadap trauma dan infeksi menurun. Perubahan selanjutnya akan terjadi gangren pada jari kaki, kaki dan tungkai, dan akhirnya timbul ulkus (Sularsito, 2007).
jdgek a uta r i lyi n ta g t ea r b u k a y a n g t i d a k ul ntnod a lgi orh a a w a t - - > t i p i s , k e r i n g , k hnrgb e ie p< r os < ki s s i ik s i a n o s i s , d l l u an
Gambar 1. Patogenesis Ulkus pada tungkai.
E. Patogenesis
LTPEUBGISF lushdjk.e-gntoam kjelmvdpaufgh ual-mgedpno sadenvhktu,m
er uei u a a oda k kr m n n mau du . a y k ab b a r a k a i - a a k nsragm > an aid p nug s , n a i p b l d g er d e i r d r ia uktenraig mzg e at a l n p ei i n u t e au r ikt r a ne a a a t rjg s a , a g r h . e u extnair < s ar lts ny jt r u ,e i a ak p e v i l t nt - a a slai > fz h a t re i u a s k p ni s i a ehni < e f n c a h ersi n t t n e i i skr f i a i xr mr i il
hp lea > d t r
aa nn aj o
nd gg a n p
ad i k u l i t , a s nu n g r , d fi i b r o t i k i s
Gambar 2. Patofisiologi Ulkus pada Tungkai.
F. Penegakan Diagnosis 1. Ulkus Tropikum
a. 1) 2) 3) b.
Anamnesis Ada riwayat trauma sebelum timbulnya ulkus Kurangnya higienitas Ada riwayat daya tahan tubuh menurun Pemeriksaan fisik 1) Ditemukan luka kecil pada tungkai 2) Luka berbentuk vesikel yang kemudian pecah 3) Ulkus meninggi dengan dinding menggaung, dasar kotor cekung dan berbenjol. 4) Terdapat sekret berwarna kuning kehijauan
Gambar 3. Ulkus Tropikum. 2. Ulkus Varikosum a. Anamnesis 1) Penderita mengeluh bengkak pada kaki saat berdiri dan diam 2) Terdapat rasa pegal, gatal dan rasa terbakar pada tungkai 3) Terdapat riwayat obesitas b. Pemeriksaan fisik 1) Ditemukan ulkus pada tungkai bawah 2) Predileksi ulkus di sekitar maleolus 3) Pelebaran pada vena superfisialis (varises) 4) Kulit sekitar ulkus teraba kaku 5) Edema tungkai
Gambar 4. Ulkus Varikosum. 3. Ulkus Arteriosum a. Anamnesis 1) Pada beberapa pasien ditemukan riwayat hipertensi 2) Keluhan penyerta berupa nyeri yang timbul mendadak b. Pemeriksaan fisik 1) Tungkai tampak sianosis 2) Bulu tungkai berkurang 3) Kuku mengalami distrofik 4) Ulkus tampak berbentuk plong (punched out) 5) Tepi ulkus jelas dan tampak kotor 6) Denyut nadi pada dorsum pedis teraba lemah
Gambar 5. Ulkus Arteriosum.
4. Ulkus Neurotrofik a. Anamnesis 1) Pasien tidak merasakan nyeri 2) Predileksi di telapak kaki, ujung kaki, sela pangkal jari kaki b. Pemeriksaan Fisik 1) Bentuk ulkus bulat, pinggir rata, dinding menggaung, dasar cekung 2) Berisi jaringan nekrotik, biasanya kering 3) Kulit disekitar ulkus hiperkeratotik 4) Ulkus dapat mengenai tulang c. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang dilakukan guna menentukan penyebab, seperti pemeriksaan gula darah untuk pasien diabetes, serta biopsi untuk kusta.
Gambar 6. Ulkus Neutropikum.
G. Penatalaksanaan
1. Ulkus tropikum a. Non medikamentosa 1) Perbaiki keadaan gizi 2) Diet tinggi kalori dan tinggi protein b. Medikamentosa 1) Sistemik Penisilin intramuskular 600.000 – 1,2 juta unit Tetrasiklin oral satu kali sehari 2) Topikal Salap salisilat 2% Kompres KMNO4 2. Ulkus varikosum a. Non medikamentosa
Tinggikan tungkai ketika berbaring untuk mengurangi bendungan vena. b. Medikamentosa 1) Sistemik Zn sulfat 200 mg 2 kali sehari 2) Topikal Jika terdapat pus, kompres ulkus dengan larutan perak nitrat 0,5% atau 0,25% 3. Ulkus arteriosum a. Non medikamentosa 1) Hindari suhu dingin 2) Hindari merokok b. Medikamentosa 1) Sistemik Antibiotik untuk menanggulangi infeksi Analgesik untuk mengurangi nyeri 3) Topikal Berikan permanganan kalikus 1:5000 4. Ulkus Neurotrofik a. Non Medikamentosa 1) Mengurangi tekanan pada kaki 2) Mengatasi infeksi 3) Konsultasi dengan dokter ahli untuk menangani sensibilitas 4) Mengobati penyakit penyebab 5) Edukasi untuk melindungi diri dari trauma b. Medikamentosa Dapat diberikan pengobatan ulkus topikal seperti ulkus yang lain.
III.
KESIMPULAN
1. Ulkus pada tungkai adalah ekskavasi permukaan kulit yang terjadi ketika jaringan nekrotik yang meradang terlepas.
2. Ulkus pada tungkai bawah yang tersering adalah ulkus tropikum, ulkus varikosum, ulkus arterial, dan ulkus neurotrofik. 3. Etiologi terjadinya ulkus pada tungkai bermacam-macam tergantung jenis ulkus yang terdapat pada pasien. 4. Penyebab pasti ulkus tungkai belum diketahui secara pasti namun diduga disebabkan oleh trauma, higienitas yang buruk, gizi buruk, gangguan pada pembuluh darah dan kerusakan saraf perifer. 5. Penyakit ini pada umumnya memiliki prognosis yang lebih baik tergantung pada keadaan umum penderita serta jenis penyakit yang mendasarinya. 6. Penatalaksanaan ulkus pada tungkai terdiri dari pemberian pengobatan topikal dan sistemik, serta edukasi dan pengobatan penyakit yang mendasari.
DAFTAR PUSTAKA
Hartanto H dkk. 2006. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta: EGC.
James WD, Timothy GB & Dirk ME. 2006. Cutaneous Signs and Diagnosis. In: Andrew’s Disease of The Skin, Clinical Dermatology 10 th edition. Philadelpia: WB Saunders Company. Lin P, Phillips T. 2003. Ulcers in Jean L Bolognia et al. Dermatology. Volume 2. London: Mosby. Siregar RS. 2000. Ulkus Tropikum, Ulkus Trofik. Saripati Penyakit Kulit Edisi 2. Jakarta: EGC. Sularsito. 2002. Ilmu kulit kelamin. Edisi III. Jakarta : FKUI Sularsito S A. 2007. Ulkus Kruris dalam Djuanda A. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta: FKUI. South H. 2003. Wound Care for People Affected by Leprosy: A Guide for Low Resource Situation. Greenville: American Leprosy Missions. Sudirman U. 2006. Ulkus kulit dalam Harahap M (ed.) Ilmu Penyakit Kulit. dr. Ayu Edisi Keempat. Jakarta: Hipokrates. SIP : 192000278 Jl. Melati no. 13. Purwokerto. Telp: (0281) 766521 Purwokerto, 10 December 2013
R/ Salisilat 2% salep no. I S.u.e
µk R/ Amoksisilin tab mg 250 no. IX S 3 dd tab 1 pc
µk CONTOH PERESEPAN OBAT IMPETIGO:
Pro
: Goni
Umur
: 11 tahun
Alamat : Jl. Bahagia no. 1. Purwokerto.
Contoh Surat Rujukan Yth. Dokter
: dr. Nina, Sp. B
Di RS
: Sumber Waras, Purwokerto.
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita, Nama Pasien : Goni
Jenis Kelamin : Laki-laki Umur
: 11 tahun
Alamat
: jl. Bahagia no. I. Purwokerto
Dengan hasil pemeriksaan sbb: Anamnesa
: Adanya lesi kecil pada tungkai. Terdapat riwayat trauma sebelumnya. Tinggal di daerah tropik. Sedikit merasa nyeri.
Pemeriksaan fisik
: Luka berbentuk vesikel yang kemudian pecah. Ulkus meninggi dengan dinding menggaung, dasar kotor cekung dan berbenjol.
Pemeriksaan lab
:-
Diagnosa sementara : Ulkus Tropikum Terapi/Obat yang telah diberikan : salep salisilat dan antibiotik oral. Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami,
µk (dr. Ayu) SIP. 198760071
