BAB I LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN
Nomor CM
: 306948
Tanggal operasi
: 4 Desember 2011
Nama pasien
: Ny. Y
Alamat
: Asrama Yonif Karawang : 38 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Berat badan
: 65 Kg
Tinggi badan
: 160 cm
II. ANAMNESIS
Tanggal 4 Desember 2012, pukul 6.30
Keluhan utama
: janin tidak berkembang berkembang dilihat dari USG
Keluhan tambahan
:
Riwayat penyakit sekarang
tidak ada
Pasien datang untuk melakukan kontrol kehamilan rutin ke RSPAD pada tanggal 27 November 2012 dan kemudian dilakukan USG dan diberitahukan bahwa janin tidak berkembang dan harus dilakukan tindakan kuret. Pasien hanya merasakan mual-mual , muntah tidak ada. Tidak ada perdarahan pervaginam atau nyeri perut. Hari pertama haid terakhir adalah 2 September 2011. Saat ini pasien mengeluhkan adanya rasa mulas di perut bagian bawah setelah pemasangan alat di vagina semalam. Tidak ada demam, batuk atau pilek ataupun mual muntah. Pasien mempunyai riwayat hipotiroid sejak tahun 2011. Pasien mempunyai benjolan pada leher sebelah kanan, sekarang dalam pengobatan dengan Tyrax 1x/hari tetapi pasien mengatakan ia tidak rutin minum obat ataupun kontrol ke dokter. Tidak ada gejala mudah lelah, kenaikan berat badan atau gejala lainnya.
1
Riwayat menstruasi a. Menarke
: 13 tahun
b. Menstruasi
: teratur, siklus 28 hari, lamanya 3-4 hari, ganti
softeks 2-3x/hari
Riwayat obstetri a. Tahun 1994. Laki-laki. Persalinan normal. BBL 3300 gram b. Tahun 2004. Laki-laki. Persalinan normal. BBL 2600gram.
Riwayat kontrasepsi
Tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat Alergi obat
: tidak ada
b. Riwayat Asma
: tidak ada
c. Riwayat Hipertensi
: tidak ada
d. Riwayat Penyakit jantung
: tidak ada
e. Riwayat Penyakit paru
: tidak ada
Riwayat Kebiasaan :
a. Merokok
: tidak ada
b. Mengkonsumsi Mengkonsumsi alkohol
: tidak ada
c. Mengkonsumsi obat-obatan terlarang
: tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga : Pada keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit asma,
hipertensi, jantung, diabetes melitus, maupun riwayat alergi.
Riwayat operasi dan anestesi Tidak ada
2
Riwayat menstruasi a. Menarke
: 13 tahun
b. Menstruasi
: teratur, siklus 28 hari, lamanya 3-4 hari, ganti
softeks 2-3x/hari
Riwayat obstetri a. Tahun 1994. Laki-laki. Persalinan normal. BBL 3300 gram b. Tahun 2004. Laki-laki. Persalinan normal. BBL 2600gram.
Riwayat kontrasepsi
Tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat Alergi obat
: tidak ada
b. Riwayat Asma
: tidak ada
c. Riwayat Hipertensi
: tidak ada
d. Riwayat Penyakit jantung
: tidak ada
e. Riwayat Penyakit paru
: tidak ada
Riwayat Kebiasaan :
a. Merokok
: tidak ada
b. Mengkonsumsi Mengkonsumsi alkohol
: tidak ada
c. Mengkonsumsi obat-obatan terlarang
: tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga : Pada keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit asma,
hipertensi, jantung, diabetes melitus, maupun riwayat alergi.
Riwayat operasi dan anestesi Tidak ada
2
III.PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum Kesadaran
: compos mentis
2. Vital sign Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Frekuensi Nadi
: 82x/m, regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas
: 20 x/menit, regular, torakoabdominal
Suhu
: 36,5 C per axilla
0
3. Status Generalis Kepala
: Normocephal, Normocephal, distribusi rambut merata
Mata
: Konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung
: Nafas cuping hidung (-), perdarahan (-), lendir (-)
Mulut
: Malampati I, mukosa lembab, sianosis (-), faring
hiperemis
(-), gigi palsu (-), gigi goyang (-), buka mulut maksimal (>3 cm) Telinga
: Serumen (-), membran tymphani intact
Leher
: Tampak simetris, deviasi trakea (-), limfonodi tidak teraba, jarak thyro-mental>6cm, teraba pembesaran kelenjar tiroid lobus kanan, massa berukuran 4x3cm, mobile, berbatas tegas, permukaan rata, kenyal, tidak nyeri tekan.
Paru
: Suara napas vesikuler, ronki-/-, whezzing -/-
Jantung
: Bunyi jantung 1 dan 2 normal.
Abdomen
: Datar, bising usus normal, supel, hepar dan lien tidak teraba, tympani pada seluruh kuadran.
Ekstremitas
: Akral hangat, tidak ada edema, ptekie (-)
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
(28-11-12)
3
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
Hemoglobin
13,1
12-16 g/dl
Hematokrit
37
37-47 %
Eritrosit
4,1
4, 3- 6,0 jt /u l
Leukosit
7140
4800- 10800 /ul
Trombosit
213000
150000- 400000 /ul
MCV
91
80 -9 6f l
MCH
32
27 -3 2p g
MCHC
36
32 - 36 g/dl
Ureum
23
20 - 5- mg/dl
Kreatinin
0,9
O,5-l,5m g/dl
Glukosa puasa
74
70-100mg/dL
Glukosa 2 jam PP
92
<140mg/dL
HbsAg
Non reaktif
Non reaktif
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
Bleeding time
2'00"
1 — 3 menit
Clotting time
4' 00 "
1 — 6 menit
Hematologi
Darah Rutin
Kimia Klinis
Hematologi
2. EKG = Dalam batas normal 3. Pemeriksaan foto thorax = Dalam batas normal 4. Pemeriksaan USG (27-11-12)
Blighted ovum 5. Periksaan lainnya : Tiroid studies (14-5-2012) T3 RIA = 31,5 ng/dL ( N=65-214ng/dL) T4 RIA = 0,89 ng/dL ( N=0,8-1,7ng/dL) TSH RIA = 1,88 uIU/mL ( N= 0,27-3,75 uIU/mL)
4
Tiroid scanning (8-5-2012) Kesan : 1. Struma nodusa lobus dextra dengan cold nodule pada 1/3 bagian kranial 2. Struma difusa lobus sinistra 3. Fungsi uptake normal Saran : FNAB ”cold nodule” pada 1/3 bag cranial lobur dextra, bagaimana PA?
D. DIAGNOSA KERJA
G3P2A0 H 12 minggu dengan blighted ovum
E. DIAGNOSA ANASTESI
ASA II dengan hipotiroid
F. RENCANA TINDAKAN
Dilatasi dan kuretase
G. RENCANA ANESTESI
Total intra vena anestesi. Premedikasi : midazolam dan fentanil Induksi : propofol Maintanance : propofol
PERSIAPAN PRA ANESTESI
A. Persiapan pasien
1. Informed consent 2. Surat persetujuan operasi 3. Pasien dipuasakan sejak pukul 02.00 WIB tanggal 4 Desember 2012 tujuannya untuk memastikan bahwa lambung pasien telah kosong sebelum DC untuk menghindari kemungkinan terjadinya muntah dan aspirasi isi lambung yang akan membahayakan pasien.
5
4. Pengosongan kandung kemih pada pagi hari sebelum operasi. 5. Pendataan kembali identitas pasien di kamar operasi. Anamnesa singkat yang meliputi BB, umur, riwayat penyakit, riwayat kebiasaan, dll. 6. Pemeriksaan fisik di ruang persiapan : TD : 110/70 mmHg, Nadi 80 x/menit, RR 20x/menit. 7. Memakai pakaian operasi yang telah disediakan di ruang persiapan.
B. Persiapan Alat Anastesi
1.Mesin anastesi -Komponen I : sumber gas, flowmeter dan vaporizer -Komponen II : sirkuit napas / system ventilasi yaitu open , semi open , semiclose -Komponen III alat penghubung sistem ventilasi dengan pasien yaitu sungkup muka dan pipa ombak 2. Monitor Elektrokardiografi ( EKG ) 3. Sfigmomanometer digital 4.Oksimeter/saturasi 5.Infus set dan cairan infus 6. Abbocath no 18 7.Plester, kapas alcohol, kassa steril
C.
Persiapan Obat Anestesi
1. Premedikasi : Midazolam 2,5 mg ; Fentanyl 100mcg 2. Obat induksi: Propofol 100 mg 3. Obat maintenance anestesi : Propofol 50 mg intermitten 4. Obat emergency: Sulfas Atropin, Ethiferan, Tramadol
D. Persiapan terapi cairan perioperatif Berat Badan
: 65 Kg
6
a. Maintenance (M)
= BB x Kebutuhan cairan perjam = (10x4)+(10x2)+(45x1)cc/kg/jam = 105cc/jam
b. Pengganti puasa (P)
= M x Jam puasa = 105 cc/jam x 8 jam = 840 cc
c. Jenis operasi (O) kecil
= BB x Jenis operasi = 65 kg x 4cc/kgbb = 260 cc
Pemberian Cairan Pada Operasi ini Pada jam I
= M + 50% (P) + O = 105+ 50% (840)+ 260 = 785cc
Operasi berlangsung <1 jam maka terapi cairan dilanjutkan RR dan ruangan Pada jam II =M + 25%(P) = 105+ 25% (840) = 315cc Pada jam III= 315 cc
E. Pelaksanaan Anestesi
Pukul 9.50 :
Pasien dibaringkan diatas meja operasi
Pasang infus cairan Ringer Laktat pada tangan kiri aboket no.18
Memasang monitor EKG dan oksimeter pulse
Mengukur TD : 120/80 mmHg, nadi 75x/mnt
Pemberian premedikasi Midazolam 2,5 mg dilanjutkan
Pukul 10.00 :
dengan Fentanyl 100 mcg
TD : 110/70 mmHg, Nadi : 70x/mnt, SaO2 : 99%
Induksi dengan Propofol 100 mg
Diberikan nasal canule dengan O2 3 liter/menit
7
Pukul 10.05 :
Operasi dimulai
Diberikan Propofol 50 mg
TD : 100/65mmHg, Nadi : 84x/mnt, Sa O2 : 99%
Operasi selesai
Diberikan tramadol 100mg
TD : 100/60mmHg, Nadi : 86x/mnt, Sa O2 :99%
Pukul 10.10 :
Pukul 10.20
Pemberian obat anestesi dihentikan, pemberian O2 dipertahankan.
Setelah pasien bangun infus dihentikan sejenak
kemudian pasien dipindahkan ke brancar untuk dibawa keruang pemulihan atau recovery room (RR).
Terapi Cairan
Cairan yang diberikan selama anestesi adalah RL 500 cc
Pengawasan Anestesi
EKG ritme jantung dalam batas normal, saturasi oksigen 99%.
E. Post Operasi -
Tiba di ruang recovery pukul : 10.35 wib
-
Kesadaran : compos mentis, dapat dibangunkan
-
Pernafasan : spontan, pasien dapat bernafas dalam
-
Tekanan darah : 110/70 mmHg
-
Nadi : 80x/mnt
-
SpO2 : 99%
Penilaian pulih sadar menurut aldrette score : -
Kesadaran
:2 8
-
Pernafasan
:2
-
Tekanan darah
:2
-
Aktivitas
:2
-
Warna kulit
:2
Total score
= 10
Pasien pindah keruang perawatan biasa pukul 11.05 Instruksi paska bedah :
Bila kesakitan : ketorolac 30mg IV
Bila mual/muntah : ondancentron 4mgIV
Antibiotika dan cairan sesuai terapi bedah
Bila pasien sadar penuh dan peristaltic usus +, boleh minum dan baru makan
Pemantauan tensi, nadi dan nafas setiap 15 menit selama 2 jam.
F. Follow up paska operasi pk 15.30
S : pasien masih merasa mengantuk. Nyeri (-), mual atau muntah (-) keluhan lainnya (-). Pada softeks ada bercak-bercak darah. O : Ku : CM TD : 110/70mmHg, Nadi 82x/m, nafas 18x/m, suhu 36,5 C St generalis : dbn A : Post DC bertingkat (5 jam) P : pasien boleh pulang hari ini. Obat-obatan amoxicillin 3x500mg, sangobion 1x1, asam mefenamat 3x500 mg, kontrol poli 1 minggu lagi.
9
BAB II TINJAUAN PUSTAKA TIVA adalah teknik anestesi umum dengan hanya menggunakan obat-obat anestesi yang dimasukkan lewat jalur intravena tanpa penggunaan anestesi inhalasi termasuk N2O. TIVA digunakan buat mencapai 4 komponen penting dalam anestesi yang menurut Woodbridge (1957) yaitu blok mental, refleks, sensoris dan motorik. Atau trias A (3 A) dalam anestesi yaitu 1.
Amnesia
2.
Arefleksia otonomik
3.
Analgesik
4.
+/- relaksasi otot
Jika keempat komponen tadi perlu dipenuhi, maka kita membutuhkan kombinasi dari obat-obatan intravena yang dapat melengkapi keempat komponen tersebut. Kebanyakan obat anestesi intravena hanya memenuhi 1 atau 2 komponen di atas kecuali Ketamin yang mempunyai efek 3 A menjadikan Ketamin sebagai agen anestesi intravena yang paling lengkap.
Kelebihan TIVA: 1. Kombinasi obat-obat intravena secara terpisah dapat di titrasi dalam dosis yang lebih akurat sesuai yang dibutuhkan. 2. Tidak menganggu jalan nafas dan pernafasan pasien terutama pada operasi sekitar jalan nafas atau paru-paru. 3.
Anestesi yang mudah dan tidak memerlukan alat-alat atau mesin yang
khusus. 4. Cepat menghasilkan efek hypnosis. 5. Mempunyai efek analgesi. 6. Disertai amnesia pasca anestesi. 7. Cepat dieliminasi oleh tubuh. 8. Dampak yang tidak baik mudah dihilangkan oleh obat antagonisnya.
Teknik anestesi intravena merupakan suatu teknik pembiusan dengan memasukkan
10
obat langsung ke dalam pembuluh darah secara parenteral, obat-obat tersebut digunakan untuk premedikasi seperti diazepam dan analgetik narkotik. Induksi anestesi seperti misalnya tiopenton yang juga digunakan sebagai pemeliharaan dan juga sebagai tambahan pada tindakan analgesia regional. Dalam perkembangan selanjutnya terdapat beberapa jenis obat – obat anestesi dan yang digunakan di indonesia hanya beberapa jenis obat saja seperti, Tiopenton, Diazepam , Dehidrobenzoperidol, Fentanil, Ketamin dan Propofol.
INDIKASI ANESTESI INTRAVENA
1.
Obat induksi anesthesia umum
2.
Obat tunggal untuk anestesi pembedahan singkat
3.
Tambahan untuk obat inhalasi yang kurang kuat
4.
Obat tambahan anestesi regional
5.
Menghilangkan keadaan patologis akibat rangsangan SSP (SSP sedasi)
CARA PEMBERIAN 1.
Sebagai obat tunggal :
·
Induksi anestesi
·
Operasi singkat: cabut gigi
2.
Suntikan berulang :
·
Sesuai kebutuhan : colonoscopy
3.
Diteteskan lewat infus :
·
Menambah kekuatan anestesi.
OBAT OBATAN YANG DIPAKAI :
PROPOFOL
Merupakan derivat fenol yang banyak digunakan sebagai anastesia intravena dan lebih dikenal dengan nama dagang Diprivan. Pertama kali digunakan dalam praktek anestesi pada tahun 1977 sebagai obat induksi.
Propofol digunakan untuk induksi dan pemeliharaan dalam anastesia umum, pada pasien dewasa dan pasien anak – anak usia lebih dari 3 tahun. Mengandung lecitin,
11
glycerol dan minyak soybean, sedangkan pertumbuhan kuman dihambat oleh adanya asam etilendiamintetraasetat atau sulfat, hal tersebut sangat tergantung pada pabrik pembuat obatnya. Obat ini dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat isotonik dengan kepekatan 1 % (1 ml = 10 mg) dan pH 7-8.
1,2
Propofol adalah 98% protein terikat dan mengalami metabolisme hati untuk metabolit glukuronat, yang akhirnya diekskresikan dalam urin. Efek Klinis: propofol menghasilkan hilangnya kesadaran dengan cepat, dengan waktu pemulihan yang cepat dan langsung kembali pada kondisi klinis sebelumnya (sebagai hasil waktu paruh distribusi yang pendek dan tingkat clearance tinggi). Propofol menekan refleks laring sehingga sangat cocok untuk digunakan dengan perangkat LMA agar dapat dimasukkan dengan lancar. Ada insiden rendah mual dan muntah pasca operasi dan reaksi alergi atau hipersensitivitas. Karena propofol tidak signifikan menumpuk setelah bolus ulangan, propofol sangat cocok untuk infus jangka panjang selama operasi sebagai bagian dari teknik anestesi Total intravena (Tiva) dan di ICU untuk obat penenang jangka panjang.
3
Efek pada sistem kardiovaskuler
Induksi bolus 2-2,5 mg/kg dapat menyebabkan depresi pada jantung dan pembuluh darah dimana tekanan dapat turun sekali disertai dengan peningkatan denyut nadi. Ini diakibatkan Propofol mempunyai efek mengurangi pembebasan katekolamin dan menurunkan resistensi vaskularisasi sistemik sebanyak 30%. Pengaruh pada jantung tergantung dari :
·
Pernafasan spontan – mengurangi depresi jantung berbanding nafas kendali
·
Pemberian drip lewat infus – mengurangi depresi jantung berbanding pemberian
secara bolus ·
Umur – makin tua usia pasien makin meningkat efek depresi jantung
Efek pada sistem pernafasan
Dapat menurunkan frekuensi pernafasan dan volume tidal, dalam beberapa kasus dapat menyebabkan henti nafas kebanyakan muncul pada pemberian diprivan. Secara lebih detail konsentrasi yang menimbulkan efek terhadap sistem pernafasan adalah
12
seperti berikut:
·
Pada 25%-40% kasus Propofol dapat menimbulkan apnoe setelah diberikan
dosis induksi yang bisa berlangsung lebih dari 30 saat.
Dosis dan penggunaan
a) Induksi : 2,0 sampai 2.5 mg/kg IV. b) Sedasi : 25 to 75 µg/kg/min dengan I.V infus c) Dosis pemeliharaan pada anastesi umum : 100 - 150 µg/kg/min IV (titrate to effect), bolus iv 25-50mg. d) Turunkan dosis pada orang tua atau gangguan hemodinamik atau apabila digabung penggunaanya dengan obat anastesi yang lain. e) Dapat dilarutkan dengan Dextrosa 5 % untuk mendapatkan konsentrasi yang minimal 0,2% f) Propofol mendukung perkembangan bakteri, sehingga harus berada dalam lingkungan yang steril dan hindari profofol dalam kondisi sudah terbuka lebih dari 6 jam untuk mencegah kontaminasi dari bakteri.
1,2
Efek Samping
Dapat menyebabkan nyeri selama pemberian pada 50% sampai 75%. Nyeri ini bisa muncul akibat iritasi pembuluh darah vena, nyeri pada pemberian propofol dapat dihilangkan dengan menggunakan lidokain (0,5 mg/kg) dan jika mungkin dapat diberikan 1 sampai 2 menit dengan pemasangan torniquet pada bagian proksimal tempat suntikan, berikan secara I.V melaui vena yang besar. Gejala mual dan muntah juga sering sekali ditemui pada pasien setelah operasi menggunakan propofol. Propofol merupakan emulsi lemak sehingga pemberiannya harus hati – hati pada pasien dengan gangguan metabolisme lemak seperti hiperlipidemia dan pankreatitis. Pada sesetengah kasus dapat menyebabkan kejang mioklonik (thiopental < propofol < etomidate atau methohexital). Phlebitis juga pernah dilaporkan terjadi setelah pemberian induksi propofol tapi kasusnya sangat jarang. Terdapat juga kasus terjadinya nekrosis jaringan pada ekstravasasi subkutan pada anak-anak akibat pemberian propofol.
3
13
Propofol tidak diizinkan untuk digunakan pada anak-anak berusia kurang dari 3 tahun. Ada laporan kematian tak terduga pada anak-anak karena asidosis metabolik dan kegagalan miokard setelah penggunaan jangka panjang di ICU.
TIOPENTON
Tiopental sekarang lebih dikenal dengan nama sodium Penthotal, Thiopenal, Thiopenton Sodium atau Trapanal yang merupakan obat anestesi umum barbiturat short acting, tiopentol dapat mencapai otak dengan cepat dan memiliki onset yang cepat (30-45 detik). Dalam waktu 1 menit tiopenton sudah mencapai puncak konsentrasi dan setelah 5 – 10 menit konsentrasi mulai menurun di otak dan kesadaran kembali seperti semula.9 Dosis yang banyak atau dengan menggunakan infus akan menghasilkan efek sedasi dan hilangnya kesadaran.
Efek pada sistem saraf pusat
Dapat menyebabkan hilangnya kesadaran tetapi menimbulkan hiperalgesia pada dosis subhipnotik, menghasilkan penurunan metabolisme serebral dan aliran darah sedangkan
pada
dosis
yang
tinggi
akan
menghasilkan
isoelektrik
elektroensepalogram.Thiopental turut menurunkan tekanan intrakranial. Manakala methohexital dapat menyebabkan kejang setelah pemberian dosis tinggi.
Efek pada mata
Tekanan intraokluar menurun 40% setelah pemberian induksi thiopental atau methohexital. Biasanya diberikan suksinilkolin setelah pemberian induksi thiopental supaya tekanan intraokular kembali ke nilai sebelum induksi.
Efek pada sistem kardiovaskuler
Menurunkan tekanan darah dan cardiac output ,dan dapat meningkatkan frekwensi jantung, penurunan tekanan darah sangat tergantung dari konsentrasi obat dalam plasma. Hal ini disebabkan karena efek depresinya pada otot jantung, sehingga curah
14
jantung turun, dan dilatasi pembuluh darah. Iritabilitas otot jantung tidak terpengaruh, tetapi bisa menimbulkan disritmia bila terjadi resistensi CO2 atau hipoksia. Penurunan tekanan darah yang bersifat ringan akan pulih normal dalam beberapa menit tetapi bila obat disuntik secara cepat atau dosisnya tinggi dapat terjadi hipotensi yang berat. Hal ini terutama akibat dilatasi pembuluh darah karena depresi pusat vasomotor. Dilain pihak turunnya tekanan darah juga dapat terjadi oleh karena efek depresi langsung obat pada miokard.
Efek pada sistem pernafasan
Menyebabkan depresi pusat pernafasan dan sensitifitas terhadap CO2 menurun terjadi penurunan frekwensi nafas dan volume tidal bahkan dapat sampai menyebabkan terjadinya asidosis respiratorik. Dapat juga menyebabkan refleks laringeal yang lebih aktif
berbanding
propofol
sehingga
menyebabkan
laringospasme.
Jarang
menyebabkan bronkospasme.
Dosis
Dosis yang biasanya diberikan berkisar antara 3-5 mg/kg. Untuk menghindarkan efek negatif dari tiopental tadi sering diberikan dosis kecil dulu 50-75 mg sambil menunggu reaksi pasien.
Efek samping
Efek samping yang dapat ditimbulkan seperti alergi, sehingga jangan memberikan obat ini kepada pasien yang memiliki riwayat alergi terhadap barbiturat, sebab hal ini dapat menyebabkan terjadinya reaksi anafilaksis yang jarang terjadi, barbiturat juga kontraindikasi pada pasien dengan porfiria akut, karena barbiturat akan menginduksi enzim d-aminoleuvulinic acid sintetase, dan dapat memicu terjadinya serangan akut. Iritasi vena dan kerusakan jaringan akan menyebakan nyeri pada saat pemberian melalui I.V, hal ini dapat diatasi dengan pemberian heparin dan dilakukan blok regional simpatis.
15
KETAMIN
Ketalar sebagai nama dagang yang pertama kali diperkenalkan oleh Domino dan Carson tahun 1965 yang digunakan sebagai anestesi umum. Ketamin kurang digemari untuk induksi anastesia, karena sering menimbulkan takikardi, hipertensi , hipersalivasi , nyeri kepala, pasca anasthesi dapat menimbulkan muntah – muntah , pandangan kabur dan mimpi buruk. Ketamin juga sering menebabkan terjadinya disorientasi, ilusi sensoris dan persepsi dan mimpi gembira yang mengikuti anesthesia, dan sering disebut dengan emergence phenomena. Ketamin lebih larut dalam lemak sehingga dengan cepat akan didistribusikan ke seluruh organ.10 Efek muncul dalam 30 – 60 detik setelah pemberian secara I.V dengan dosis induksi, dan akan kembali sadar setelah 15 – 20 menit. Jika diberikan secara I.M maka efek baru akan muncul setelah 15 menit.
Efek pada susunan saraf pusat
Apabila diberikan intravena maka dalam waktu 30 detik pasien akan mengalami perubahan tingkat kesadaran yang disertai tanda khas pada mata berupa kelopak mata terbuka spontan dan nistagmus. Selain itu kadang-kadang dijumpai gerakan yang tidak disadari (cataleptic appearance), seperti gerakan mengunyah, menelan, tremor dan kejang. Itu merupakan efek anestesi dissosiatif yang merupakan tanda khas setelah pemberian Ketamin. Apabila diberikan secara intramuskular, efeknya akan tampak dalam 5-8 menit, sering mengakibatkan mimpi buruk dan halusinasi pada periode pemulihan sehingga pasien mengalami agitasi. Aliran darah ke otak meningkat, menimbulkan peningkatan tekanan darah intrakranial.
Efek pada mata
Menimbulkan lakrimasi, nistagmus dan kelopak mata terbuka spontan, terjadi peningkatan tekanan intraokuler akibat peningkatan aliran darah pada pleksus koroidalis.
Efek pada sistem kardiovaskuler
16
Ketamin adalah obat anestesia yang bersifat simpatomimetik, sehingga bisa meningkatkan tekanan darah dan jantung. Peningkatan tekanan darah akibat efek inotropik positif dan vasokonstriksi pembuluh darah perifer.
Efek pada sistem pernafasan
Pada dosis biasa, tidak mempunyai pengaruh terhadap sistem respirasi. dapat menimbulkan dilatasi bronkus karena sifat simpatomimetiknya, sehingga merupakan obat pilihan pada pasien asma.
Dosis dan pemberian
Ketamin merupakan obat yang dapat diberikan secara intramuskular apabila akses pembuluh darah sulit didapat contohnya pada anak – anak. Ketamin bersifat larut air sehingga dapat diberikan secara I.V atau I.M. Dosis induksi adalah 1 – 2 mg/KgBB secara I.V atau 5 – 10 mg/Kgbb I.M , untuk dosis sedatif lebih rendah yaitu 0,2 mg/KgBB dan harus dititrasi untuk mendapatkan efek yang diinginkan. Untuk pemeliharaan dapat diberikan secara intermitten atau kontinyu. Pemberian secara intermitten diulang setiap 10 – 15 menit dengan dosis setengah dari dosis awal sampai operasi selesai.3 Dosis obat untuk menimbulkan efek sedasi atau analgesic adalah 0,2 – 0,8 mg/kg IV atau 2 – 4 mg/kg IM atau 5 – 10 µg/kg/min IV drip infus.
Efek samping
Dapat menyebabkan efek samping berupa peningkatan sekresi air liur pada mulut,selain itu dapat menimbulkan agitasi dan perasaan lelah , halusinasi dan mimpi buruk juga terjadi pasca operasi, pada otot dapat menimbulkan efek mioklonus pada otot rangka selain itu ketamin juga dapat meningkatkan tekanan intracranial. Pada mata dapat menyebabkan terjadinya nistagmus dan diplopia.
Kontra indikasi
17
Mengingat efek farmakodinamiknya yang relative kompleks seperti yang telah disebutkan diatas, maka penggunaannya terbatas pada pasien normal saja. Pada pasien yang menderita penyakit sistemik penggunaanya harus dipertimbangkan seperti tekanan intrakranial yang meningkat, misalnya pada trauma kepala, tumor otak dan operasi intrakranial, tekanan intraokuler meningkat, misalnya pada penyakit glaukoma dan pada operasi intraokuler. Pasien yang menderita penyakit sistemik yang sensitif terhadap obat – obat simpatomimetik, seperti ; hipertensi tirotoksikosis, Diabetes militus , PJK dl
1,2
OPIOID
Morphine, meperidine, fentanyl, sufentanil, alfentanil, and remifentanil merupakan golongan opioid yang sering digunakan dalam general anestesi. efek utamanya adalah analgetik. Dalam dosis yang besar opioid kadang digunakan dalam operasi kardiak. Opioid berbeda dalam potensi, farmakokinetik dan efek samping.
Absorbsi cepat dan komplit terjadi setelah injeksi morfin dan meperedin intramuskuler, dengan puncak level plasma setelah 20-60 menit. Fentanil sitrat transmukosal oral merupakan metode efektif menghasilkan analgesia dan sedasi dengan onset cepat (10 menit) analgesia dan sedasi pada anak-anak (15- 20 μg/Kg) dan dewasa (200-800 μg).
Waktu paruh opioid umumnya cepat (5-20 menit). Kelarutan lemak yang rendah dan morfin memperlambat laju melewati sawar darah otak, sehingga onset kerja lambat dan durasi kerja juga Iebih panjang. Sebaliknya fentanil dan sufentanil onsetnya cepat dan durasi singkat setelah injeksi bolus.
6
Efek pada sistem kardiovaskuler
Sistem kardiovaskuler tidak mengalami perubahan baik kontraktilitas otot jantung maupun tonus otot pembuluh darah. Tahanan pembuluh darah biasanya akan menurun karena terjadi penurunan aliran simpatis medulla, tahanan sistemik juga menurun hebat pada pemberian meperidin atau morfin karena adanya pelepasan histamin.
18
Efek pada sistem pernafasan
Dapat meyebabkan penekanan pusat nafas, ditandai dengan penurunan frekuensi nafas, dengan jumlah volume tidal yang menurun . PaCO2 meningkat dan respon terhadap CO2 tumpul sehingga kurve respon CO2 menurun dan bergeser ke kanan, selain itu juga mampu menimbulkan depresi pusat nafas akibat depresi pusat nafas atau kelenturan otot nafas, opioid juga bisa merangsang refleks batuk pada dosis tertentu.
Efek pada sistem gastrointestinal
Opioid menyebabkan penurunan peristaltik sehingga pengosongan lambung juga terhambat.
Efek pada endokrin
Fentanyl mampu menekan respon sistem hormonal dan metabolik akibat stress anesthesia dan pembedahan, sehingga kadar hormon katabolik dalam darah relatif stabil. a.
1,2
Morfin
Penggunaanya untuk premedikasi, analgesic, anastesi, pengobatan nyeri yang berjaitan dengan iskemia miokard, dan dipsnea yang berkaitan dengan kegagalan ventrikel kiri dan edema paru. Dosis :
Analgesic : iv 2,5-15 mg, im 2,5-20 mg, Po 10-30 mg, rectal 10-20 mg setiap 4 jam
Induksi : iv 1 mg/kg
Awitan aksi
: iv < 1 menit, im 1-5 menit
Lama aksi
: 2-7 jam
Efek samping obat :
Hipotensi, hipertensi, bradikardia, aritmia
Bronkospasme, laringospasme
Penglihatan kabur, sinkop, euphoria, disforia
Retensi urin, spasme ureter
19
Spasme traktus biliaris, konstipasi, anoreksia, mual, muntah, penundaan pengosongan lambung 4
Miosis
b.
Petidin
Penggunaannya untuk nyeri sedang sampai berat, sebagai suplemen sedasi sebelum pembedahan, nyeri pada infark miokardium walaupun tidak seefektif morfin sulfat, untuk menghilangkan ansietas pada pasien dengan dispnea karena acute pulmonary edema dan acute left ventricular failure.
5
Dosis
Oral/ IM,/SK :
Dewasa :
Dosis lazim 50 – 150 mg setiap 3-4 jam jika perlu,
Injeksi intravena lambat : dewasa 15 – 35 mg/jam.
Anak-anak oral/IM/SK : 1.1 – 1.8 mg/kg setiap 3 – 4 jam jika perlu.
Untuk sebelum pembedahan : dosis dewasa 50 – 100 mg IM/SK
Petidin dimetabolisme terutama di hati Kontraindikasi
Pasien yang menggunakan trisiklik antidepresan dan MAOi. 14 hari sebelumnya (menyebabkan koma, depresi pernapasan yang parah, sianosis, hipotensi, hipereksitabilitas, hipertensi, sakit kepala, kejang)
Hipersensitivitas.
Pasien dengan gagal ginjal lanjut
Efek samping obat
Depresi pernapasan,
Sistem saraf : sakit kepala, gangguan penglihatan, vertigo, depresi, rasa mengantuk, koma, eforia, disforia, lemah, agitasi, ketegangan, kejang,
Pencernaan : mual, muntah, konstipasi,
Kardiovaskular : aritmia, hipotensi postural,
Reproduksi, ekskresi & endokrin : retensi urin, oliguria.
Efek kolinergik : bradikardia, mulut kering, palpitasi, takikardia, tremor otot, pergerakan yg tidak terkoordinasi, delirium atau disorintasi, halusinasi.
Lain-lain : berkeringat, muka merah, pruritus, urtikaria, ruam kulit
Peringatan
20
Hati-hati pada pasien dengan disfungsi hati & ginjal krn akan memperlama kerja & efek kumulasi opiod, pasien usia lanjut, pada depresi sistem saraf pusat yg parah, anoreksia, hiperkapnia, depresi pernapasan, aritmia, kejang, cedera kepala, tumor otak, asma bronchial c.
Fentanil
Digunakan sebagai analgesic dan anastesia Dosis :
Analgesic : iv/im 25-100 µg
Induksi : iv 5-40 µg/ kg BB
Suplemen anastesi : iv 2-20 µ g/kg BB
Anastetik tunggal : iv 50-150 µ g/ kg BB
Awitan aksi
: iv dalam 30 detik, im < 8 menit
Lama aksi
: iv 30-60 menit, im 1-2 jam
Efek samping obat :
Bradikardi, hipotensi
Depresi saluran pernapasan, apnea
Pusing, penglihatan kabur, kejang
Mual, muntah, pengosongan lambung terlambat
Miosis
4
Tramadol
Tramadol adalah analgesik kuat yang bekerja pada reseptor opiat. Tramadol mengikat secara stereospesifik pada reseptor di sistem saraf pusat sehingga menghambat sensasi nyeri dan respon terhadap nyeri. Disamping itu tramadol menghambat pelepasan neurotransmiter dari saraf aferen yang sensitif terhadap rangsang, akibatnya impuls nyeri terhambat. Tramadol peroral diabsorpsi dengan baik dengan bioavailabilitas 75%. Tramadol dan metabolitnya diekskresikan terutama melalui urin dengan waktu 6,3 – 7,4 jam. Indikasi : Untuk pengobatan nyeri akut dan kronik yang berat, nyeri pasca pembedahan. Dosis : Dewasa dan anak di atas 16 tahun : • Dosis umum : dosis tunggal 50 mg Dosis tersebut biasanya cukup untuk meredakan nyeri, apabila masih terasa nyeri dapat ditambahkan 50 mg setelah selang waktu 4 – 6 jam.
21
• Dosis maksimum 400 mg sehari. • Dosis sangat tergantung pada intensitas rasa nyeri yang diderita. Penderita gangguan hati dan ginjal dengan bersihan klirens < 30 mL/menit : 50 – 100 mg setiap 12 jam, maksimum 200 mg sehari. • Dosis yang dianjurkan untuk pasien dengan cirrhosis adalah 50 mg setiap 12 jam. Efek samping Efek samping yang umum terjadi seperti pusing, sedasi, lelah, sakit kepala , pruritis, berkeringat, kuli kering, mual, muntah, dispepsia dan konstipasi.
BENZODIAZEPIN
Golongan benzodiazepine yang sering digunakan oleh anestesiologi adalah Diazepam (valium), Lorazepam (Ativan) dan Midazolam (Versed), diazepam dan lorazepam tidak larut dalam air dan kandungannya berupa propylene glycol.
Golongan benzodiazepine bekerja sebagai hipnotik, sedative, anxiolitik, amnestik, antikonvulsan, pelumpuh otot yang bekerja di sentral.
Obat golongan benzodiazepine dimetabolisme di hepar, efek puncak akan muncul setelah 4 - 8 menit setelah diazepam disuntikkan secara I.V dan waktu paruh dari benzodiazepine ini adalah 20 jam. Dosis ulangan akan menyebabkan terjadinya akumulasi
dan
pemanjangan
efeknya
sendiri.
Midazolam
dan
diazepam
didistribusikan secara cepat setelah injeksi bolus, metabolisme mungkin akan tampak lambat pada pasien tua.
Efek pada sistem saraf pusat
Dapat menimbulkan amnesia, anti kejang, hipnotik, relaksasi otot dan mepunyai efek sedasi, efek analgesik tidak ada, menurunkan aliran darah otak dan laju metabolisme.
Efek pada sistem kardiovaskuler
Menyebabkan vasodilatasi sistemik yang ringan dan menurunkan cardiac out put.
22
Ttidak mempengaruhi frekuensi denyut jantung, perubahan hemodinamik mungkin terjadi pada dosis yang besar atau apabila dikombinasi dengan opioid
Efek pada sistem pernafasan
Mempengaruhi penurunan frekuensi nafas dan volume tidal , depresi pusat nafas mungkin dapat terjadi pada pasien dengan penyakit paru atau pasien dengan retardasi mental.
EFek pada sistem saraf otot
Menimbulkan penurunan tonus otot rangka yang bekerja di tingkat supraspinal dan spinal , sehingga sering digunakan pada pasien yang menderita kekakuan otot rangka. 4,6
a.
Diazepam
Karena tidak larut air, maka obat ini dilarutkan dalam pelarut organic (propilen glikol dan sodium benzoate). Karena itu obat ini bersifat asam dan menimbulkan rasa sakit ketika disuntikan, trombhosis, phlebitis apabila disuntikan pada vena kecil. Obat ini dimetabolisme di hepar dan diekskresikan melalui ginjal.
2
Obat ini dapat menurunkan tekanan darah arteri. Karena itu, obat ini digunakan untuk induksi dan supplement pada pasien dengan gangguan jantung berat.
2
Diazepam biasanya digunakan sebagai obat premedikasi, amnesia, sedative, obat induksi, relaksan otot rangka, antikonvulsan, pengobatan penarikan alcohol akut dan serangan panic. Awitan aksi
: iv < 2 menit, rectal < 10 menit,
oral 15 menit-1 jam Lama aksi
: iv 15 menit- 1 jam, PO 2-6 jam
4
Dosis :
Premedikasi : iv/im/po/rectal 2-10 mg
Sedasi : 0,04-0,2 mg/kg BB
Induksi : iv 0,3-0,6 mg/kg
Antikonvulsan : iv 0,05-0,2 mg/kg BB setiap 5-10 menit dosis maksimal 30 mg, PO/rectal 2-10 mg 2-4 kali sehari
4
23
Efek samping obat
:
Menyebabkan bradikardi dan hipotensi
Depresi pernapasan
Mengantuk, ataksia, kebingungan, depresi,
Inkontinensia
Ruam kulit
DVT, phlebitis pada tempat suntikan
b.
Midazolam
4
Obat ini mempunyai efek ansiolitik, sedative, anti konvulsif, dan anteretrogad amnesia. Durasi kerjanya lebih pendek dan kekuatannya 1,5-3x diazepam. Obat ini menembus plasenta, akan tetapi tidak didapatkan nilai APGAR kurang dari 7 pada neonatus.
2
Dosis :
Premedikasi : im 2,5-10 mg, Po 20-40 mg
Sedasi : iv 0,5-5 mg
Induksi : iv 50-350 µg/kg
4
Efek samping obat :
Takikardi, episode vasovagal, komplek ventrikuler premature, hipotensi
Bronkospasme, laringospasme, apnea, hipoventilasi
Euphoria, agitasi, hiperaktivitas
Salvasi, muntah, rasa asam
Ruam, pruritus, hangat atau dingin pada tempat suntikan
4
Target controlled infusion
Propofol terutama digunakan untuk intravena Total anaesthesia, teknik konvensional dicapai dengan hanya menyuntikkan obat melalui pompa jarum suntik pada tingkat yang telah ditentukan (mg / jam atau ml / jam) berdasarkan berat badan. Satu masalah dengan metode ini adalah bahwa, jika tingkat infus pompa meningkat dari, misalnya, 10 ml / jam untuk 20 ml / jam, perubahan tidak akan secara cepat tercermin dalam konsentrasi darah atau otak. Meningkatnya teknologi pompa, bersama dengan estimasi yang lebih baik dari konsentrasi situs efek (konsentrasi agen di otak untuk setiap konsentrasi darah yang diberikan) memfasilitasi pengembangan infus dikendalikan target. Dengan teknik ini, dokter anestesi hanya menetapkan konsentrasi
24
darah target awal (atau daerah efek) yang dibutuhkan: konsentrasi target dicapai dan dipertahankan tanpa intervensi lebih lanjut diperlukan oleh pengguna. Nomogram dari studi klinis (dan pengalaman klinis operator ) digunakan untuk mengkorelasikan konsentrasi darah (atau daerah efek) dengan efek klinis. Konsentrasi darah (atau daerah efek) ditampilkan oleh pompa adalah perkiraan dari percobaan besar yang menghubungkan dosis infus dengan konsentrasi darah.
3,7
25
Tabel 1. Dosis induksi TIVA
7
Tabel 2. Dosis pemeliharaan TIVA
7
Tabel 3. Properti ringkasan dari obat-obat intravena anestesi
3
26
BAB III DISKUSI KASUS Pada pasien dengan diagnose suspek G3P2A0 H 12 minggu dengan blighted ovum ini dilakukan anestesi umum intravena dengan nasal canule dengan alasan :
Durasi operasinya singkat dan faktor resikonya lebih rendah
Pada pemeriksaan fisik dan penunjang diketahui bahwa keadaan pasien cukup baik (ASA II)
Lambung dalam keadaan kosong
Tidak adanya manipulasi posisi kepala
Posisi pasien terlentang
Urutan tindakan : 1. Pasien dibaringkan diatas meja operasi, kemudian dipasang monitor EKG dan manset sfignomanometer. Lalu kita lakukan pemeriksaan tanda vital dan pemasangan infus RL ini dikarenakan agar pasien tidak kekurangan cairan. 2. Kemudian premedikasi masukan obat sedative Midazolam 2,5 mg agar pasien merasa nyaman, serta obat analgetik Fentanyl 100 mcg yang berguna untuk menghilangkan rasa sakit pada saat pembedahan. 3. Masukkan propofol 100 mg sebagai obat induksi yanrg membuat pasien dari keadaan sadar menjadi tidak sadar. 4. Kedalaman anestesi dinilai dari tanda-tanda mata (bola mata menetap), nadi tidak cepat dan terhadap rangsang operasi tidak banyak berubah. Jika stadium anestesi sudah cukup dalam, reflek bulu mata hilang, nasal canule dipasang dengan aliran oksigen 3 liter. 5. Selama operasi perhatikan tanda-tanda vital. 6. Diinjeksikan lagi melalui IV propofol 50 mg intermitten selang 10 menit. 7. Operasi berlangung 15 menit, tanda vital dan SaO2 baik selama operasi. 8. Pada saat pasien sudah berada di recovery room oksigenasi dengan O 2 tetap diberikan, kemudian dilakukan fungsi vital menurut Aldrette’s score
Kesadaran
: orientasi baik, dapat dibangunkan
27
Pernafasan
: spontan, pasien dapat bernafas dalam
Warna kulit
: merah muda, tanpa oksigen Sat O 2 > 98%
Aktivitas
: 2 ekstrimitas bergerak
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 82 x/mnt
Pada pasien ini :
Kesadaran
:2
Warna kulit
:2
Aktivitas
:2
Respirasi
:2
Tekanan darah
:2
Jumlah pulih sadar Kesimpulan
:10
: pasien diperbolehkan ke ruang perawatan
Obat-obatan
1.
Midazolam 2,5 mg Konsentrasinya 5mg/ml Merupakan obat sedative, hipnotik, amnestic Dosis : 0,02 – 0,07 mg/kg BB iv
2.
Fentanyl 100 mcg Konsentrasinya 50 mcg/ml Merupakan analgestic opioid Dosis : 1-2 mcg/kg BB iv
3.
Propofol 100 mg Konsentrasi 10mg/mL Merupakan obat induksi sedatif Dosis : 2-2.5 mg/kgBB iv Dosis pemeliharaan : 100-150mcg/kgBB/menit
4.
Tramadol 100 mg Konsentrasi 50mg/mL Merupakan obat analgesik post operatif Dosis : IM/IV inj dalam 2-3 min/IV infus: 50-100 mg diberi setiap 4-6 jam.
28
KESIMPULAN
1. Pada kasus ini pasien dengan diagnosa G3P2A0 H 12 minggu dengan blighted ovum dilakukan Dilatasi dan kuretase dengan anestesi umum intravena dengan nasal canule dikarenakan :
Durasinya operasinya singkat dan faktor resikonya lebih rendah
Keadaan umum pasien baik (ASA II)
2. Selama anestesi dan operasi barlangsung tidak didapati kendali/masalah.
3. Setelah operasi berhasil pasien segera dipindahkan ke ruang pulih sadar. Dan berdasarkan kriteria skala pulih sadar yang dinilai pada pasien ini, didapatkan penilaian pulih sadar dengan nilai 10, yang bermakna pasien dapat langusng dipindahkan ke dalam ruang perawatan.
29
DAFTAR PUSTAKA
1.
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Departement Farmakologi dan Ed
Terapeutik 5 farmakologi dan Terapi. Jakarta : Gaya Baru ; 2007
2.
Mangku G,dkk. Buku ajar Ilmu Anasthesia dan Reanimasi. Cetakan pertama. Jakarta : Universitas Udayana Indeks ; 2010
3.
Jaideep J Pandit. Intravenous Anaesthetic Drug. 2007. ANAESTHESIA AND INTENSIVE
CARE
MEDICINE
9:4.
Diunduh
dari
:
http://www.philippelefevre.com/downloads/basic_sciences_articles/ivanaesthetic-agents/intravenous-anaesthetic-agents.pdf
4.
Omoigui, S. 1997. Obat-obatan Anastesia . EGC : Jakarta
5.
Mansjoer A, Triyanti K, Wardhani WI. Et all (editor), Kapita Selekta Kedokteran, Cetakan keenam 2007 : Media Aesculapius – FK UI
http//ascf.en.enzl.com/ACM619_multi_functional_anasthesia_machine
6.
Latief SA. Suryadi KA. Dachlan MR, Petunjuk Praktis Anestesiologi dan Terapi Intensif Edisi 3. Jakarta Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ; 2007
7.
Collage of anaesthesiologist Academy of Medicine Malaysia. Total Intravenous Anaesthesiologist using target controlled infusion. A pocket reference 1
st
edition. 2012.
30
